Transcripció-resum amb IA de la conferència que vaig fer a Arenys de Mar. Podeu escoltar-la aquí.
Tots estem molt familiaritzats amb els medicaments, ja que molts en prenem de manera habitual, i de fet, els medicaments han representat per a la humanitat un progrés extraordinari en millora de qualitat de vida i longevitat. Si ens imaginem el que va significar la introducció dels antibiòtics i la penicil·lina a mitjan segle passat, entenem que aquell moment va ser un canvi radical en la història de la salut poblacional. Els medicaments han aportat longevitat —la gent viu més anys—, han aportat qualitat de vida —la gent viu millor—, i, tot i així, també han comportat problemes de seguretat i casos desafortunats com el de la talidomida.
Avui, però, no parlaré del que aporten els medicaments, sinó del que costen. Parlaré del preu d’un medicament, de com es fixa, de qui ho decideix i amb quin criteri. Vull que al final d’aquesta xerrada tots tinguem una idea més clara de com es determina el preu d’un medicament, especialment d’aquells que són finançats públicament.
Per començar, em plantejo tres preguntes bàsiques: com es fixa el preu d’un medicament, qui el decideix i amb quin criteri? També vull abordar una qüestió que sovint es dóna per descomptada: és cert que els preus elevats dels medicaments innovadors es deuen al cost de la recerca? I, finalment, què passa quan no sabem el preu real d’un medicament? Perquè, efectivament, avui dia molts dels preus reals no es coneixen. Els preus que es fan públics són sovint “preus de llista”, però el preu efectivament pagat és confidencial.
Comencem amb un exemple concret. El medicament més car que es pot administrar actualment a un ciutadà espanyol té un preu que l’any 2022 s’acostava als 2,8 milions d’euros per una única dosi. Aquest medicament, destinat a una malaltia rara, va ser rebutjat inicialment per la Comissió Interministerial de Preus per ser considerat massa car, però finalment, un any després, es va aprovar. Tanmateix, el preu efectivament pagat no és aquest. Hi ha un descompte confidencial, sovint del 30% al 50%. Això vol dir que els preus que veiem publicats són, en realitat, una ficció parcial, un reflex distorsionat del que s’acaba pagant.
Els medicaments finançats públicament es poden dividir en dos grans grups: els que estan sota patent —els innovadors— i els que ja l’han perdut —els genèrics. Els primers tenen preus regulats per la Comissió Interministerial de Preus, formada per diversos ministeris i representants autonòmics. El laboratori proposa un preu, el Ministeri de Sanitat el revisa i negocia, i la comissió pot aprovar o rebutjar la proposta. Però tot aquest procés és opac. No se sap exactament què ofereix el laboratori ni quins criteris utilitza el govern per acceptar o rebutjar una proposta.
La pregunta clau és: per què són tan cars els medicaments innovadors? L’argument habitual és que la recerca costa molts diners. I és cert que és un procés llarg, costós i incert, que pot trigar entre 10 i 15 anys des del primer assaig clínic fins a la comercialització. Però hi ha un detall fonamental: prop del 90% dels assaigs clínics fracassen. Només un 10% arriben al mercat. Això vol dir que les empreses inverteixen molt sabent que la majoria dels seus intents fallaran. La patent —que els dona un monopoli de 20 anys— és, en teoria, la seva recompensa per assumir aquest risc. Però també és el que els permet fixar preus molt elevats sense competència.
Quan la Comissió Interministerial de Preus avalua un nou medicament, té en compte diversos criteris: l’eficàcia terapèutica, la innovació que aporta, la relació entre el benefici clínic i el preu, l’impacte pressupostari, la gravetat de la malaltia i la comparació internacional de preus. Aquest últim punt és clau. El primer que fa la comissió és mirar quant paguen altres països pel mateix medicament. Aquest mecanisme, conegut com a “preu de referència internacional”, fa que els països tendeixin a ajustar els seus preus dins d’un ventall més estret.
Ara bé, aquesta mateixa comparació fa que les farmacèutiques adoptin estratègies. Per exemple, mai llancen un medicament primer en països petits o de preus baixos. Prefereixen començar per mercats grans —com Alemanya, el Regne Unit o els Estats Units— per poder justificar preus elevats. Això provoca que els pacients d’altres països hagin d’esperar mesos o anys per accedir al medicament. Altres estratègies inclouen els descomptes confidencials o, fins i tot, la retirada del producte si el preu que ofereix un país és massa baix.
Quan Espanya mira altres països per fixar preus, utilitza una llista que inclou França, Alemanya, Itàlia, Portugal, Holanda i altres membres de la Unió Europea. Però tots aquests països volen el mateix: aconseguir el preu més baix possible dins del seu grup de referència. Aquí entra en joc la clàusula de “nació més afavorida”, aplicada recentment pels Estats Units. Aquesta clàusula fa que el país obtingui el mateix preu que el més baix disponible en qualsevol altre país. El resultat és que els preus nordamericans tendeixen a baixar i els europeus a pujar.
Hi ha exemples recents que mostren com la indústria farmacèutica utilitza aquestes estratègies per retardar l’accés als medicaments. El 2023, la meitat dels medicaments oncològics aprovats per l’Agència Europea del Medicament encara no havien sol·licitat preu a Espanya. Això vol dir que, mentre el medicament existeix, no és accessible per als pacients del sistema públic.
Un altre exemple molt revelador va ser la compra de vacunes de la Covid-19 per part de la Unió Europea. En plena pandèmia, una eurodiputada belga va filtrar per error —o potser no tant per error— els preus de les vacunes. AstraZeneca costava 1,78 euros per dosi; Pfizer, 12 euros; Moderna, 18 dòlars. Aquestes diferències van generar escàndol, especialment perquè moltes d’aquestes vacunes s’havien desenvolupat amb finançament públic. Si tots haguéssim estat vacunats amb AstraZeneca, el cost per a Catalunya hauria estat d’uns 12 milions d’euros. Amb Moderna, hauria estat de més de 100 milions.
Però darrere d’aquell episodi hi ha també el que es coneix com el “Pfizergate”: les converses directes entre la presidenta de la Comissió Europea, Ursula von der Leyen, i el director executiu de Pfizer, Albert Bourla. Els missatges d’aquella negociació, sol·licitats pel jutjat, han desaparegut. És un afer greu, encara obert, que mostra fins a quin punt les relacions entre política i indústria poden ser opaques.
Les xifres globals de finançament públic durant la pandèmia també són reveladores. El govern nord-americà va destinar més de 19.000 milions de dòlars a la recerca de vacunes. Pfizer i Moderna en van rebre prop de 6.000 milions cadascuna. Això planteja una pregunta incòmoda: si una part significativa de la recerca és pública, per què les patents i els beneficis són íntegrament privats? Potser les patents haurien de reflectir proporcionalment qui ha finançat la innovació.
A més, la recerca no sempre és eficient. Tot i que la despesa en R+D ha crescut fins als 80.000 milions de dòlars anuals, el nombre de nous medicaments aprovats cada any s’ha mantingut estable. És a dir, invertim més, però no obtenim més resultats. I tot i així, els beneficis del sector farmacèutic són extraordinaris. El marge de benefici de la indústria ronda el 25%, més del doble del marge del sector financer.
El 2021, un informe del Congrés dels Estats Units va revelar que les 14 principals empreses farmacèutiques havien gastat més diners recompensant els seus accionistes —577.000 milions de dòlars en recompra d’accions i dividends— que en recerca. És a dir, es destina més a enriquir els accionistes que a innovar.
Quan s’acaba la patent, la situació canvia. Apareixen els medicaments genèrics i el preu cau de manera dràstica. Per exemple, un medicament que valia 52 euros pot passar a costar-ne 13, una reducció del 74%, o fins i tot del 90% en alguns casos. Actualment, a Catalunya, més de la meitat de les receptes corresponen a medicaments genèrics, i en valor representen aproximadament el 25% de la despesa total.
També hi ha medicaments biosimilars, que són versions genèriques de medicaments biològics complexos, elaborats amb cèl·lules i proteïnes. Són més cars, però representen una part creixent del mercat.
D’altra banda, quan parlem del preu final d’un medicament, cal recordar que no tot va al laboratori. Aproximadament un 70% correspon al fabricant, un 7% al distribuïdor majorista, un 4% a la farmàcia i un altre 4% a l’IVA. És a dir, només una part del que es paga va realment a qui produeix el medicament.
Actualment hi ha un projecte de nova llei del medicament que pretén actualitzar una normativa de fa vint anys. Vol fomentar la competència entre genèrics, garantir el subministrament i ajustar els preus per evitar desabastiments en productes essencials com els antibiòtics. També vol donar més pes a l’avaluació econòmica i als estudis de cost-efectivitat. Malauradament, la situació política fa que probablement no tiri endavant.
Per acabar, voldria compartir una dada curiosa sobre la despesa farmacèutica local. A Arenys, la despesa mitjana anual per persona que consumeix receptes és d’uns 357 euros. Les persones d’entre 65 i 74 anys gasten uns 566 euros, les de 75 a 84 anys uns 758, i les majors de 85 anys prop de 900 euros. En total, la despesa conjunta dels dos Arenys supera els 6,4 milions d’euros anuals.
Aquestes xifres ens haurien de fer reflexionar. Els recursos que dediquem als medicaments són enormes i hauríem d’assegurar-nos que generen el màxim valor possible, en termes de salut i qualitat de vida per a tothom. No sempre és així, i caldria fer un esforç col·lectiu perquè aquesta relació fos més equilibrada.
