Improving population health (2)

References of my speech

Carreras, Marc, et al. "Morbilidad y estado de salud autopercibido, dos aproximaciones diferentes al estado de salud." Gaceta Sanitaria (2019).

Postman, Neil. Amusing ourselves to death: Public discourse in the age of show business. Penguin, 2006.

Lakoff, George. The political mind: why you can't understand 21st-century politics with an 18th-century brain. Penguin, 2008.

Barer, Morris L., et al., eds. An Undisciplined Economist: Robert G. Evans on Health Economics, Health Care Policy, and Population Health. McGill-Queen's Press-MQUP, 2016.

 Pere Ibern, Jordi Calsina. Més enllà de la separació de funcions: organitzacions sanitàries integrades. Fulls econòmics del sistema sanitari, Nº 35, 2001, págs. 17-20

Harris, Jeffrey E. "The internal organization of hospitals: some economic implications." The Bell Journal of Economics (1977): 467-482.

Freidson, Eliot. Professionalism, the third logic: On the practice of knowledge. University of Chicago press, 2001.

Topol, Eric. The patient will see you now: the future of medicine is in your hands. Basic Books, 2015.

Kindig, David, and Greg Stoddart. "What is population health?." American journal of public health 93.3 (2003): 380-383.

Mateu i Serra, Antoni. "Salud en Todas las Políticas e intersectorialidad en la promoción de la salud: el Plan Interdepartamental de Salud Pública (PINSAP) de Cataluña." Medicina Clínica 145.Extr. 1 (2015): 34-37.

Verschuuren, Marieke, and Hans Van Oers, eds. Population Health Monitoring: Climbing the Information Pyramid. Springer, 2018.

Hansen, Pelle Guldborg. "BASIC: Behavioural Insights Toolkit and Ethical Guidelines for Policy Makers." (2018).

Kahneman, Daniel. Thinking, fast and slow. Macmillan, 2011.

Courtwright, David T. The Age of Addiction: How Bad Habits Became Big Business. Harvard University Press, 2019.

Kindig, David A. Purchasing population health: paying for results. University of Michigan Press, 1997.

Baciu, Alina, and Joe Alper, eds. Financing Population Health Improvement: Workshop Summary. National Academies Press, 2015.

Efectivitat en salut poblacional

Comparative Effectiveness—of What?

Segueixo en Kindig des de fa anys. Les seves aportacions sobre salut poblacional han estat recollides i incorporades per molts autors. Però encara resta molt camí per recórrer. Ara ens explica que amb l'èmfasi en l'efectivitat comparada, podem perdre l'objectiu, que és precisament el de la salut poblacional. Rescata una cita de Fuchs oportuna de l'any 1974 a Who Shall Live:

How much, then, should go for medical care and how much for other
programs affecting health, such as pollution control, fluoridation of
water, accident prevention and the like? There is no simple answer,
partly because the question has rarely been explicitly asked

On healthcare and its contribution to decline in mortality

 The (Still) Limited Contribution of Medical Measures to Declines in Mortality

The Questionable Contribution of Medical Measures to the Decline of Mortality in the United States in the Twentieth Century

 “Medical measures appear to have contributed little to the overall decline in mortality in the United States since about 1900.” Readers might assume that this statement is from a recent research article or policy report featuring the social determinants of health. But no, it is from the 1977 seminal Milbank Quarterly article by John and Sonja McKinlay titled “The Questionable Contribution of Medical Measures to the Decline of Mortality in the United States in the Twentieth Century.”

 In the section of Milbank Quarterly Classics, David Kindig explains his favourite topic while reviewing the McKinlays 1977 article:

 “if they [medical measures] were not primarily responsible for it [the decline in mortality], then how is it to be explained?” They did not answer this question themselves, but referred back to McKeown, who had concluded that “the main influences were: (a) rising standards of living, of which the most significant feature was a better diet; (b) improvements in hygiene; and (c) a favorable trend in the relationship between some micro‐organisms and the human host.”2 However, in their conclusion they magnified this point, stating that “profound policy implications follow from either a confirmation or a rejection of the thesis. 

 For many years, I taught a session of my population health course featuring the two contemporary papers that frame what we know today—the first by McGinnis and colleagues, based on CDC surveys, argues that medical care is responsible for about 10% of preventable mortality, and the second an econometric analysis by David Cutler argues that medical care was responsible for 50% improvement in certain causes of mortality over the period of 1960 to 2000. When students are shocked by this range, I remind them that, in a world that still predominantly assumes the pre‐McKinlay reality of medical care being close to fully responsible for preventing or curing disease and death, it is still a profound statement to many that much more than medical care goes into the production of health.

A must read. There are still many unanswered questions.

Hopper

Improving population health

My speech at Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears

Aspectos clave para la mejora de la salud poblacional, una agenda para la acción

Quisiera agradecer en primer lugar la oportunidad de ofrecerles hoy unas reflexiones sobre las cuestiones fundamentales para la mejora de la salud poblacional y algunas pistas para llevarlas a la práctica. La salud y el bienestar de una población toma como punto de referencia inicial la esperanza de vida. Tenemos buenas noticias en este sentido, en Balears en los últimos 15 años, la esperanza de vida ha aumentado una media de 3 años. Para los hombres se sitúa en 80,9 años y para las mujeres en 85,8. Sin embargo, el dato clave es la esperanza de vida en buena salud. Que para los hombres está en 69,2 y en las mujeres en 68,2 (con datos referidos a 2016). Es decir que los hombres pasan el 85%  y las mujeres un 79% de la vida en buena salud, es decir en sin limitaciones funcionales o discapacidad. Diez años antes, en 2006, los hombres vivían en buena salud 61 años, un 78% de su vida y las mujeres 60, un 72% de su vida. En 10 años se ha aumentado la vida en buena salud en 7 puntos. Este es un hito dificil de replicar en el futuro porque podemos esperar una tasa marginal de crecimiento más limitada.
Se confirma pues que en la pasada década el mayor aumento se ha producido en los años de vida en buena salud, casi 3 veces más que el aumento de la esperanza de vida al nacer. Este dato debemos recordarlo como fundamental. Interesa la longevidad pero todavía más la calidad de vida en términos marginales. Hasta aquí, he hablado de la media, sin embargo desconocemos como se distribuye este nivel de salud con precisión.
Además convendrá recordar que este cambio ha coincidido en buena parte con la gran recesión económica que hemos vivido. Una situación económica excepcional que en resumen y para referirnos a los mismos años anteriores (2006-2016) la renta per cápita aumentó tan sólo un 3% en Balears. Y además, el nivel de desigualdad económica de las familias se ha agravado como no habíamos conocido nunca en tan poco tiempo. La OCDE ha mostrado que si medimos la desigualdad mediante los cambios en renta disponible, el Estado Español encabeza el conjunto de los 30 países, con un fuerte diferencial. Esta ha sido una situación desconocida para toda nuestra generación que habíamos vivido en un proceso continuado de crecimiento económico. El resultado es que a fecha de hoy el peso de la clase media se ha reducido, mientras que el de las clases bajas ha crecido en la misma proporción. Aun así, la clase media todavía representa el 58% de la población de Balears en 2017.
Es cierto que en unos momentos de cambio económico y social acelerado, el sector salud se vea afectado de forma profunda dada su relevancia en los ciudadanos. Y también es bueno recordar que todos aquellos que anunciaban que el gasto sanitario crecería de forma natural porque la tecnología y el envejecimiento era imparables, es bueno recordarles precisamente que no ha sido así. Hemos tenido envejecimiento en esta década pasada, ha habido innovación tecnológica y hemos conseguido mejorar la esperanza de vida en buena salud con una restricción presupuestaria absoluta, desconocida por muchos de nosotros. Todos los que pregonaban que el gasto era inevitable ahora deberían analizar detenidamente lo que ha sucedido realmente, pero desafortunadamente las dinámicas coyunturales evitan tal reflexión. El gran economista de la salud, Bob Evans, en los años 90 ya había afirmado que la inevitabilidad del gasto sanitario era una falacia, la gran recesión ha tenido la ocasión de confirmarlo.
Conviene reflejar además que la satisfacción ciudadana con el sistema sanitario público se ha mantenido durante estos años. Este es un hecho más que notable, que hay que destacar en un contexto adverso.
Nos encontramos ante un sistema de salud que alcanza unos resultados buenos, más que notables con los recursos que dedicamos.  El gran periodista Antoni Bassas decía: Cualquiera que haya ido por el mundo, y no sólo para países más pobres que Cataluña, sino también para países de la Unión Europea, reconocerá que con recortes o sin, en materia de sanidad no sabemos lo que tenemos. Cientos de millones de personas en todo el mundo darían lo que no tienen para poder llevar en el bolsillo una tarjeta que los cubre como nos cubre a nosotros nuestra tarjeta sanitaria.
Estoy convencido de que la mayoría de los que estamos aquí compartimos sus palabras. Entonces, podemos preguntarnos qué justifica que la sanidad sea motivo de tanta controversia, que se nieguen los hechos y que se haga un uso partidista de los argumentos políticos. Esto tiene que ver con varios factores, pero dejadme que en destaque dos: "los medios" y "los marcos de referencia". Vivimos en un tiempo donde la política está secuestrada por lo que Neil Postman tildaba de "show business". Este gran sociólogo escribió en 1985 un libro premonitorio muy recomendable, titulado: "Divertirse hasta morir, el discurso público en la era del show business".
Decía al final del libro: Lo que yo sugiero es lo que decía también Aldous Huxley, estamos en una carrera entre la educación y el desastre, y necesitamos entender la política y la epistemología de los medios de comunicación. Lo que aquejaba a la gente del El mundo feliz no era que estuvieran riendo en lugar de pensar, sino que no sabían de qué estaban riendo y porqué habían dejado de pensar ". Este es un texto escrito antes de la existencia de internet y las redes sociales. No añadiré nada más. La banalización de la cultura y de la política se ha impuesto y nos conviene volver al espíritu crítico fundamentado y al debate respetuoso, aquel que nos hace progresar como sociedad y como personas.
La segunda cuestión que quería destacar proviene de la ciencia cognitiva, en concreto del profesor de Berkeley, George Lakoff y que ahora es conocido por su libro "No pienses en un elefante". Dice: Los marcos de referencia son estructuras mentales que conforman nuestro modo de ver el mundo, conforman los objetivos que nos proponemos, los planes que hacemos, nuestra forma de actuar y lo que cuenta como resultado bueno o malo de nuestras acciones. En política, los marcos conforman nuestras políticas sociales y las instituciones. Cambiar nuestros marcos es cambiar todo esto. Los marcos de referencia no pueden verse ni sentirse, forman parte del inconsciente cognitivo, estructuras de nuestro cerebro a las que no podemos acceder conscientemente, pero que conocemos por sus consecuencias: nuestra forma de pensar y lo que se entiende por sentido común.
Sigo los trabajos de George Lakoff desde hace años y estoy convencido de que nos puede proporcionar la clave para comprender qué está sucediendo en la política y la gestión sanitaria: nos encontramos ante un nuevo marco de referencia que lucha con lo que hemos convivido durante muchos años y que nos mantenía en lo que los psicólogos llaman "zona de confort".
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Hace tiempo un periodista me preguntaba, me decía Pere, qué crees que necesita el sistema de salud catalán: más financiación o mejor organización?. Yo le dije que la respuesta no era posible lo uno sin lo otro, necesitábamos ambas cosas. Él sin duda quería un titular, y eso ya no cabía. Hay que estar atento a los falsos dilemas y no dejarnos embaucar.
Necesitamos más financiación si somos capaces de demostrar cuál es el valor marginal obtenido de cada euro adicional gastado. De lo contrario me resisto a señalar cuál es el nivel de financiación necesario y cuidadoso. Sin embargo, ya sabemos que el debate sanitario pivota demasiado sobre cuánto dinero nos gastamos y demasiado poco en que obtenemos a cambio. Demasiado en la financiación y poco en la organización.
Por otro lado, hace más de tres décadas que una Constitución dijo que los ciudadanos éramos iguales ante la ley, pero en cambio podemos observar que cuando hay concierto económico, unos ciudadanos pueden gastar en sanidad pública un 40% más que nosotros en el marco de un mismo Estado de Derecho. Lo que tenemos desde entonces es un estado del revés, una chapuza. En un estado del revés nadie puede pensar seriamente en criterios objetivos, ni fijar prioridades, primero hay que ponerlo del derecho. Esto no ha sido posible desde hace muchas, muchas décadas.
Por lo tanto necesitamos mejor financiación en un marco donde podamos priorizar los recursos para alcanzar un valor mayor en salud, y esto sólo será posible en un marco político de referencia nuevo.
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Pero al mismo tiempo necesitamos mejor organización. Y permítanme una autocita, esta vez del 2001. En un artículo en la revista Fulls Económics del Sistema Sanitari, junto con el amigo Jordi Calsina, escribimos un artículo titulado: "Más allá de la separación de funciones: las organizaciones sanitarias integradas ". Hace dieciocho años que algunos ya nos habíamos dado cuenta de que había que cambiar de marco de referencia en el aspecto organizativo. Han pasado años y nos hemos mantenido en una "zona de confort". Había que ir más allá de la separación de funciones para que algunos vemos que era un concepto difuso, complicado de llevar a cabo en la práctica en un entorno donde la transferencia de riesgo sólo se sostiene sobre el papel. Y proponíamos las organizaciones sanitarias integradas en la medida que cambiaba la lógica de la compra de servicios por el compromiso con la salud de la comunidad por parte de todos los proveedores.
He estado siguiendo y todavía sigo de cerca el esfuerzo hecho desde Palamós por los Servicios Sanitarios Integrados del Baix Empordà, enfocado hacia una visión de servicio integradora. No es por casualidad que un residente distinguido como el novelista Tom Sharpe escribía con claridad en The Guardian sobre la calidad de servicio que recibió y consideraba que nunca el NHS lo hubiera tratado igual. Más allá de esta anécdota, si me preguntaran por un modelo organizativo apropiado sería este, evidentemente como siempre mejorable.
Tenemos un sistema público de salud con unas características organizativas singulares destacables, citaré dos solamente. La primera es la planificación de recursos, el mapa sanitario, la condición previa a cualquier desbarajuste inversor y al exceso de capacidad instalada que suele suceder en entornos privados. La segunda es la inexistencia del pago por acto médico, motivo de fragmentación, sobrediagnóstico y exceso de tratamiento a muchos sistemas de salud. Aquellos que aún lo aplican luchan por una alternativa.
Ahora bien, el ejercicio responsable de la gobernanza de las organizaciones ha sido posiblemente la pieza más olvidada del engranaje del sistema público de salud. Algunas de las controversias del momento nos las hubiéramos podido ahorrar si hubiéramos dedicado más esfuerzos a estructurar la función de gobierno. Como siempre generalizar tiene riesgos, y por lo tanto ha habido casos ejemplares de gobernanza pero que en mi opinión han sido aislados.
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Y llegados hasta aquí, hay que recordar las singularidades del entorno de la gestión sanitaria. En Jeffrey Harris, economista y médico, profesor del MIT y internista al Hospital General de Massachussets escribió en 1977 un extraordinario artículo titulado: "La organización interna de los hospitales, algunas implicaciones económicas". Tengo que confesar que fue uno de los primeros artículos de economía de la salud que leí y que me impactó. Pero no sólo a mí, es uno de los artículos más referenciados que hay a fecha de hoy. Esencialmente en Jeffrey Harris dijo en otras palabras, algunas cosas que sabemos los que hemos sido gerentes de hospital. Él sugería que el hospital en realidad son dos empresas: la administrativa y la médica. En esta organización dual hay un conjunto de reglas implícitas de asignación de recursos. La controversia se produce cuando la demanda médica supera la capacidad ofrecida por la administrativa. Nos enfocamos demasiado a analizar la parte administrativa y no tanto a la médica. Y terminaba señalando que hay una nueva organización interna de los hospitales.
Ahora si tuviera que reescribir el artículo seguro que iría más allá de los hospitales y pensaría en organizaciones sanitarias integradas. Considero que Harris acertó en el diagnóstico pero se quedó corto en la terapia, se quedó a medias. Hay que repensar muy seriamente la posición de los médicos dentro de la organización sanitaria. Estoy convencido de que el encaje actual chirría, y las propuestas para avanzar son limitadas. Después de observar modelos alternativos, he llegado al convencimiento de que la relación laboral de la profesión médica en un convenio colectivo difícilmente encaja con la realidad de la tarea, el talento y los resultados que se esperan. Si dentro de la relación laboral tengo dudas, imaginen los que tendré si hay una atribución funcionarial vitalicia, en propiedad, como lo llaman. A fecha de hoy todavía tengo pendiente de encontrar a alguien que me justifique que un médico debe ser funcionario con un argumento convincente.
Para enfocar una visión alternativa, es necesario comprender la profesión médica en el marco organizativo del sistema de salud con las coordenadas inherentes del profesionalismo.
Hay que ser precisos en lo que estamos hablando. Entiendo el profesionalismo más allá de la autonomía estricta y sesgada que algunos defienden. Para profesionalismo quiero decir: (1) altruismo, en caso de conflicto de interés entre intereses profesionales y los de los pacientes, hay que decantarse en favor de los pacientes, (2) un compromiso en la mejora, los profesionales deben actualizarse en el nuevo conocimiento y su incorporación a la práctica (3) revisión entre colegas, los médicos deben ser capaces de supervisar el trabajo de los colegas, para proteger a los pacientes y (4) los médicos deben incorporar el criterio de eficiencia social en las decisiones clínicas.
Si pensamos en una integración asistencial exitosa, necesitamos que la coordinación y motivación en el ámbito clínico sea máxima. En la actualidad, muchos de los avances obtenidos han tenido relación con la capacidad de liderazgo y la cultura organizativa, aunque los incentivos explícitos han sido escasos. La prueba definitiva de que puede llegar más allá en la integración es cuando los profesionales se implican porque más allá de los atributos del profesionalismo, sienten que su esfuerzo se ve compensado y respetado. Muy a menudo, la segunda cuestión toma más importancia que la primera, quiero decir que el respeto ocupa una posición superior a la compensación material. Valorar el trabajo bien hecho, reconocerlo, es fundamental en el entorno profesional. En esto, la sociedad profesional es capaz de hacerlo mejor que tal como lo hace la parte administrativa de la organización hoy en día.
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Estamos asistiendo a un cambio profundo en la "función de producción de salud". En el libro del cardiólogo Eric Topol titulado "El paciente te atenderá", quiere señalar las nuevas capacidades de decisión de los pacientes con su enfermedad. Evidentemente se trata de una provocación, en la medida que uno va avanzando en el libro, explica la importancia de la profesión médica ante la nueva complejidad de información y conocimiento ingente. La medicina estratificada o de precisión está empezando y no podemos quedar al margen, la tenemos entre nosotros y debemos preguntarnos si estamos dispuestos a que sea la tecnología la que cambie las organizaciones o si somos nosotros los que tenemos que mandar este cambio desde las propias organizaciones. Personalmente creo que necesitamos aplicarnos seriamente a identificar cuál es el mejor modelo organizativo para la nueva medicina, antes de que la nueva medicina nos haya condicionado a todos. Estamos a tiempo, pero vamos atrasados. Por ahora, soy incapaz de ver ninguna reflexión profunda en este sentido aquí cerca.
Lo que si que podemos hacer hoy es saber dónde estamos, y en qué marco de referencia queremos situarnos. Ya  hablé antes de cómo pasamos de las funciones de compra y provisión al marco de la integración asistencial. Ahora conviene entender qué significa el marco de la salud poblacional y cuál es el equipaje necesario para el trayecto. La cuestión fundamental detrás de todo debate de política sanitaria es como lograr un mejor nivel de salud para la población y cómo reducir las diferencias en salud existentes que sean evitables e injustas. Podríamos también llamarlo en términos estadísticos, como aumentar la media y reducir la varianza.
Cuando Stoddart y Kindig definieron el término salud poblacional querían ir más allá de la salud pública convencional. Y precisamente se referían a los resultados de salud de un grupo de personas incluendo la distribución de tales resultados en el grupo. Nos fijamos demasiado en la media y descuidamos la distribución. Ellos enfatizaban especialmente en lo segundo, en como reducir diferencias en salud. Y cual sería la diferencia de la salud poblacional con la salud pública? Mientras la salud pública trata de prevenir epidemias, limitar riesgos ambientales o impulsar comportamientos saludables (prevención y promoción de la salud), en la salud poblacional se parte de la aproximación de salud en todas las políticas para avanzar hacia nuevos instrumentos que tengan impacto real en la población. Hasta aquí uno diría que resulta familiar. En Catalunya por ejemplo el plan interdepartamental e intersectorial de salut pública (PINSAP) pretende precisamente este objetivo, o dentro de él el proyecto Comsalut, pretende orientar orientar el sistema de salut hacia la promoción de la salud y la salud comunitaria. La ejemplaridad del proyecto es indudable del mismo modo que lo es su infradotación de recursos que limita seriamente su impacto en la práctica.
Cuales serían los instrumentos a tener en cuenta para avanzar en la salud poblacional?
Fundamentalmente el punto de partida pasa necesariamente por monitorizar la salud de la población. Hemos basado fundmentalmente los planes de salud en la información de salud percibida a través de las encuestas de salud. La esperanza de vida en buena salud se basa en percepción subjetiva. Ahora bien, necesitamos contrastar si la percepción subjetiva se corresponde con la realidad objetiva de la enfermedad. En un estudio reciente que acabamos de finalizar en Palamós y que se publica en Gaceta Sanitaria mostramos como el 27% de las personas con 2 enfermedades crónicas o con condiciones de salud complejas afirman tener buena salud cuando son encuestados. Es decir informan parcialmente o distorsionadamente de su situación cuando son entrevistadas. Las implicaciones de este resultado son fundamentales para la gestión de la salud poblacional y sobre como las políticas sanitarias descansan sobre un sesgo informativo relevante.
Los registros de morbilidad han mejorado sustancialmente, sin embargo desaprovechamos las oportunidades que ofrece la agregación de información. La estratificación del riesgo a partir de la información de morbilidad es el punto de partida. Es a partir de tal categorización que es posible establecer la modelización predictiva tanto del curso de la enfermedad como de sus costes. En Palamós, una vez más hemos mostrado como una vez conocida la concentración de costes, lo fundamental es predecir la persistencia. Es decir si sabemos el 5% que acumula cerca del 45% del total de costes sanitarios, podemos predecir en qué medida seguiran estando en los siguientes años en este mismo grupo con un área bajo la curva de 0,89 el primer año.
La segunda cuestión es la monitorización de la asistencia. Cuando un médico ve a un paciente, sus resultados se relacionan con la evolución de este paciente o con el grupo de pacientes del médico. Necesitamos medir los episodios de enfermedad, entender como un paciente para un determinado episodio es tratado por distintos profesionales y cual es su resultado en una cohorte dinámica. Necesitamos agregar esta información para conocer el impacto, para mejorar la media y reducir la variación. Kaiser Permanente mostró en el caso de rofecoxib como un medicamento aprobado podía provocar riesgo cardiovascular y muerte y finalmente se retiró del mercado después de que posiblemente sucedieran 28.000 muertes. Esto fue posible por la agregación de información sobre resultados adversos sobre una población de un millón y medio de habitantes.   Se vio que los que recibían la dosis máxima de rofecoxib tenían tres veces más probabilidades de sufrir un infarto de miocardio o muerte súbita, en comparación con las personas que habían tomado antiinflamatorios. Otro ejemplo más próximo lo tenemos en el self-audit de la prescripción farmacéutica que puso en marcha Arantxa Catalán en el ICS. La agregación de la información farmacéutica permitió monitorizar pacientes crónicos polimedicados y prevenir efectos adversos. Todo ello empezó hace más de 10 años. En ambos casos no se hablaba de Big Data, pero en el fondo ya se estaba en ello.
La tercera cuestión es la monitorización de los determinantes de la salud. Si admitimos la perspectiva de salud en todas las políticas, necesitamos al mismo tiempo entender cual es el impacto y evolución de las decisiones y acciones sobre entorno físico (mediio ambiente), socioeconómico (educación, empleo, apoyo social y comunitario, vivienda). Pero asimismo convendría establecer programas para la evaluación del genoma poblacional. El ejemplo de Geisinger en Estados Unidos muestra como después de analizar a 200.000 personas, ha sido posible detectar un 4% de población que podía ser susceptible de tratamientos específicos y fundamentados.
La cuarta cuestión es la relativa al comportamiento individual frente a la salud y los riesgos para la salud. Recientemente la OCDE acaba de publicar un manual de instrucciones sobre la cuestión. Bien en realidad, se trata de una aproximación, un intento. Hace más de una década que se habla del pequeño empujón pero sabemos poco de cómo llevarlo a la práctica. Si lo fundamental es definir una arquitectura de elección, en entornos complejos esto resulta casi impracticable. Así pues que debemos estar atentos a lo que funciona y a lo que no. Resumiendo mucho, la salud depende de nuestras decisiones y comportamientos, de factores económicos y sociales, factores físicos y medioambientales, de la asistencia sanitaria y de la genética. ¿Qué parte corresponde a cada uno es compleja de averiguar. Un profesor de Wisconsin, David Kindig al que sigo habitualmente, sitúa el peso de los comportamientos en un 30% del total (decisiones individuales). Y sabemos que incluso, en la genética podemos influir en la medida que nuestros hábitos condicionan también generaciones futuras, la herencia epigenética es fuente de expresión del genoma de nuestros descendientes.
Si el nivel de salud es fruto de todos estos factores que a la vez dependen de cada uno de nosotros y de la colectividad, entonces el paradigma clásico de la producción, donde hay uno que ofrece los servicios -el productor, el sistema de salud- y uno que los recibe - el consumidor- se encuentra en lejos de lo que hay que tener en cuenta a fin de producir más salud.
El compromiso con la propia salud significa tomar decisiones que contribuyen a mantenerla y mejorarla. Hay riesgos que podemos evitar y está a nuestro alcance. La dificultad aparece en la medida en que "somos personas humanas".
La capacidad cognitiva humana viene impulsada por dos "sistemas": (Estos "sistemas" no existen físicamente, pero el modelo funciona bien para explicar y predecir fenómenos!)
- Sistema 1: funciona de forma automática y rápidamente, con poco o ningún esfuerzo y sin sentido de control voluntario (Operaciones automáticas) .La mayoría del tiempo, nuestra capacidad cognitiva viene impulsada por el sistema 1, y de forma bastante eficiente
- Sistema 2: dedica atención actividades mentales que requieren esfuerzo (Operaciones que requieren control). Aparece cuando las decisiones o acciones se vuelven complejas y necesitan atención, con exigencia de «concentración». Es mucho más lento.
Ambos sistemas están activos cuando estamos despiertos.
• El Sistema 1 se ejecuta automáticamente (sin esfuerzo)
• El Sistema 2 se encuentra en modo de bajo esfuerzo, y sólo se utiliza una pequeña parte
• El Sistema 1 genera impresiones, intuiciones, sentimientos, intenciones
• El Sistema 2 en general las acepta
• El Sistema 2 también controla continuamente el comportamiento.
Pero cuando el Sistema 1 se encuentra con una dificultad, pide al Sistema 2 que le ayude:
- Cuando se detecta un problema difícil
- Cuando se detecta algo inesperado o improbable
- El Sistema 1 no se puede detener. Funciona con una heurística determinada y presenta sesgos.
Todo ello puede representar un comportamiento alejado de la racionalidad que el sistema 2 no necesariamente detecte. Una de sus principales características es la pereza, el rechazo a invertir más esfuerzo que el estrictamente necesario. Mientras no se detecta algo raro, se limita a seguir las impresiones del Sistema 1.
Uno de los descubrimientos importantes de los psicólogos cognitivos en las últimas décadas es que cambiar de una tarea a otra representa esfuerzo, y especialmente bajo la presión de la inmediatez. Si así es como funcionamos, entonces las estrategias que presuponen la toma de decisiones racionales entran en contradicción. Siempre se ha pensado desde las estrategias de salud pública que un individuo bien informado, tratará de tomar decisiones que maximicen su beneficio de salud (y en esto se fundamentan las actuaciones en educación sanitaria y difusión de información, necesarias pero no suficientes ).
Las personas humanas tenemos muchos sesgos cognitivos en la toma de decisiones y la economía del comportamiento ha revisado el paradigma convencional del "consumidor racional" que satisface sus intereses, y busca explicar porque somos predictiblemente irracionales.  Ante ello considera que es posible diseñar una arquitectura de elección que nos permita superar tales sesgos. Tema controvertido al que no entraré en detalle. En cualquier caso entender el comportamiento individual ante la salud es fundamental incluso antes de hablar de determinantes sociales.
Por lo tanto, somos responsables de nuestra salud en cuanto a decisiones y comportamiento, somos responsables de exponernos a riesgos evitables, al tiempo necesitamos un pequeño empujón (aunque todavía no sabemos como formalizarlo con precisión).
La implicación familiar y comunitaria en la salud se encuentra también en el núcleo de la mejora de la salud. La adquisición de hábitos saludables comienza en la familia. El apoyo y afecto en caso de enfermedad o dependencia contribuye decisivamente. A la economía comportamental le preocupa el gregarismo, herd effect, porque se encuentra en el origen de muchas decisiones por defecto que tomamos. Somos responsables pues de contribuir a crear entornos saludables cercanos y de evitar riesgos extremos.
Precisamente nos encontramos en un contexto que David Courtright ha calificado de capitalismo límbico, en su último libro titulado “The age of addiction”. Explica que las historias de placer, vicio y adicción están relacionadas, y describe los fundametnos de la adicción. El capitalismo límbico se refiere a un entorno económico, tecnológicamente avanzado pero regresivo socialmente en el que las empresas impulsan el consumo excesivo y la adicción.  Y esto lo hacen enfocando al sistema límbico, a la parte del cerebro responsable de los sentimientos y la reacción rápida. Es allá donde las neuronas hacen posible el placer, motivación y funciones críticas para la supervivencia. El capitalismo límbico es un producto de la evolución cultural. Otros autores se han referido al mismo fenómeno hablando de determinantes comerciales de la salud. El libro lleva de subtítulo “como los malos hábitos son el origen de un gran negocio”. Y el índice uno ya puede imaginar que repasa alcohol, tabaco, drogas de abuso, alimentos, juego, adicción digital para terminar con una llamada contra los excesos. La sociedad necesita ser capaz de limitar el desarrollo del capitalismo límbico mediante una regulación adecuada. El caso de los opioides en Estados Unidos es desde mi punto de vista un ejemplo claro de capitalismo límbico que además cierra el círculo, crearon la adicción y además generaron negocio fraudulento curándola. Ambos aspectos han sido demostrados. Debemos estar atentos a que no haya contagio próximo de esta epidemia.
La quinta cuestión se refiere a la organización y el talento necesario para mejorar la salud poblacional. Los departamentos de salud pública han estado dirigidos por epidemiólogos. La orientación hacia la salud poblacional requiere multidisciplinariedad, atender a una combinación de capacidades y talento procedente de la Epidemiologia y Medicina, por supuesto, con el Derecho, la Economía, la Política y la Ética. La semana pasada en Catalunya con el impuesto sobre bebidas azucaradas en exceso hubo una acción clara, ante un recurso por defecto de forma se declaró nulo, pero el gobierno volver a aplicar del impuesto subsanando la cuestiones. Los aspectos regulatorios y legales tienen una importancia capital. Entender el impacto en términos del coste-efectividad de las medidas en salud poblacional obliga a análisis que han sido marginales hasta el día de hoy. O los aspectos éticos, igualmente relevantes. La gestión de la salud poblacional necesita permeabilizarse tanto dentro del sistema de salud como fuera y en este sentido hay que conseguir en términos del gobierno, la adecuada interacción que permita la salud en todas las políticas.
He resumido en cinco los aspectos por donde empezar: monitorización de la salud, monitorización de los determinantes de la salud, monitorización de la asistencia y prestaciones, comportamiento individual frente a la salud y los riesgos y la nueva organización para la salud poblacional. Pero hay más cuestiones, por ejemplo una vez resuelta la monitorización cabe pasar a las recomendaciones y la acción.
Kindig, el salubrista que promovió el concepto de salud poblacional, publicó un libro titulado “Purchasing population health” a finales de los 90. Sin duda, desde mi punto de vista lo más desacertado era el título porque enfatizaba una perspectiva mercantilista de la salud totalmente evitable. En realidad el libro y algunos artículos adicionales, se dirigían mostrar que los recursos económicos deberían asignarse con el criterio de mejora de la salud poblacional. Es decir, en lugar de financiar en base a servicios asistenciales recibidos, convendría asignar capitativamente los recursos a una entidad que gestionara la salud poblacional con un indicador último de referencia: la esperanza de vida en buena salud. La idea es sugerente, pero hay una distancia importante para llevarla a la práctica porque desconocemos todavía cuales son los factores que determinan marginalmente el resultado o que lo confunden y cuales son los incentivos que funcionan. Ahora bien, avanzar en la medida de la esperanza de vida en buena salud en areas geográficas pequeñas sería un primer paso.
El reto de la salud poblacional va más allá del sistema de salud y de la política sanitaria. En el parlamento debe confluir en un debate respetuoso, profundo, fundamentado, que busque el consenso y evite la polarización; el gobierno debe captar el mayor talento para una regulación y gestión de la salud poblacional; las organizaciones deben dar respuesta a la atención de calidad con un nuevo marco de referencia; los clínicos deben encajar a la organización guiados por el profesionalismo; los ciudadanos deben asumir la responsabilidad ante su salud y hacer sentir su voz para contribuir a la mejora del sistema.
Hasta aquí pues los mensajes clave que deseaba mostrarles. Esta conferencia ya está publicada en mi blog: econsalut, por si están interesados en revisar su contenido con detalle.
El escritor norteamericano Henry Mencken dijo: “Para cada problema complejo hay una solución que  es clara, sencilla y equivocada”. Cambiar hacia un marco de referencia tan complejo como la salud poblacional no puede resolverse con los mensajes de esta conferencia, pero si que espero haberles podido ofrecer pistas claras para que podamos avanzar hacia él.

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***
Muchas gracias.

El pi de Formentor

Integrated care and population health

Population health Systems: Going beyond integrated care

In this blog I have mentioned several times the works by Kindig on population health. If integrated care makes sense, it is because it improves population health. Otherwise we should talk about diferent things.
A new report by the King's Fund sheds some light on several experiences of integrated care. It's worth reading, because you'll see that there is not only one way to achieve the final goal, and the tool -better coordination- has to be suited to the specific setting.

The "recipe":

At a practical level, developing a population health systems perspective requires the following elements as a minimum:
• pooling of data about the population served to identify challenges and needs
• segmentation of the population to enable interventions and support to be targeted appropriately
• pooling of budgets to enable resources to be used flexibly to meet population health needs, at least between health and social care but potentially going much further
• place-based leadership, drawing on skills from different agencies and sectors based on a common vision and strategy
• shared goals for improving health and tackling inequalities based on an analysis of needs and linked to evidence-based interventions
• effective engagement of communities and their assets through third sector organisations and civil society in its different manifestations
• paying for outcomes that require collaboration between different agencies in order to incentivise joint working on population health.

FT on cancer drugs pricing

Our health and its determinants (2)

The Relative Contribution of Multiple Determinants to Health Outcomes

There are five major categories of health determinants: genetics, behavior, social circumstances, environmental and physical influences, and medical care. If this is so, do we know the relative importance of each factor?
Last February I posted in this blog a figure by Kindig that explains their contribution. Now a Health Affairs brief summarises different views. Check Exhibit 1, and you'll see there that behaviour represents 35-50% of health status according to different estimates.
The message is clear in our current evironment of mostly non-communicable diseases, we have to find better ways to change behaviour towards healthier people. Decisions and actions, short and long term, risk and responsibility, costs and benefits, trade-offs of every day life.

PS. Must read:  The Ethics of Ebola.

The first three doses of ZMapp were administered to the American medical missionaries Kent Brantly and Nancy Whitebol, who have recovered, and the Spanish priest Miguel Pajares, who has since died. Some offered a practical justification for the widely criticized selection of Brantly and Whitebol: It makes sense to treat health workers first, so that they can continue to help others. But this argument largely fell apart with the selection of the 75-year-old Pajares.

PS.  "Only four companies today make vaccines, compared to 26 companies 50 years ago.". My concerns about a future systemic drug industry are closer than expected (at least in vaccines).

L'esperança de vida en bona salut segons la morbiditat

LOS CAMBIOS EN LA SALUD POBLACIONAL, LA LONGEVIDAD Y EL COSTE DURANTE UNA DÉCADA

En David Kindig ja fa tres dècades va proposar l'esperança de vida en bona salut com a indicador fonamental per avaluar la salut poblacional. Des del grup de recerca dels Serveis Sanitaris del Baix Empordà hem dedicat esforços a la seva estimació. L'any 2014 ja ho vàrem fer i ho vaig explicar aquí. Ara 9 anys després hem refinat l'estimació i novament s'han presentat els resultats a les Jornades AES.

Els resultats mostren que les dones tenien el 2017 una esperança de vida de 85,8 anys, i els homes de 80,6. D'aquests anys, poblacionalment de mitjana es passen respectivament 39,8 anys i 42,9 en estat de salut sa. 

Què té de singular aquesta estimació? Doncs que està basada en la morbiditat poblacional i no en  la percepció subjectiva de la malaltia. Per tant si ens cal comparar poblacions per comprendre com evoluciona la salut en el temps i entre geografies ens ofereix una mesura menys esbiaixada que la percepció personal de la salut. El motiu i l'abast del biaix queda explicat en aquest article.

A Catalunya es diu que l'esperança de vida en bona salut segons el mètode de Sullivan (percepció subjectiva) es troba a 66,06 anys per a les dones i 66,82 per als homes. Les xifres no són comparables amb el que he mostrat.

I algú pot dir que la percepció subjectiva també és important. Jo també ho crec, però no esdevé útil com indicador per comparar el nivell de salut poblacional assolit. És per això que el meu suggeriment és tenir en compte les mesures de benestar que elabora l'OCDE i que en vaig parlar aquí. Convindria doncs fer una estimació de benestar seguint aquesta metodologia i en l'àmbit d'una organització sanitària integrada, i que alhora això permetés comparacions amb d'altres.

Tant de bo en un futur proper poguem disposar de dades com aquestes per poder entendre què està passant. Per ara podem veure que en una dècada s'han augmentat 2 anys de vida, però que la proporció en estat sa ha disminuït. Aquesta és la qüestió que requereix més anàlisi. Interessa saber els factors que han portat a la disminució de l'estat de salut sa en 8 anys durant una dècada. L'èxit de la longevitat es veu minvat per una major morbiditat. Ens calen respostes.

The successful recent trends in healthy life expectancy

Esperança de vida, lliure de discapacitat i en bona salut a Catalunya

If there is one measure to monitor continously in welfare policy, this is the case for healthy life expectancy. If somebody wants to track wether citizens, clinicians, health managers, politicians, firms, etc... are contributing to better life in the health arena, then this is the aggregate measure. If somebody were able to establish the right incentives for achieving the best benchmark, this would be great. Kindig suggested long time ago that "purchasing population health" should be valued according to healthy life expectancy.
Fortunately, new data about recent trends has been published and we can confirm that has increased over a period of 7 years, between 2005 and 2012 from 63 to 65.7 years for men and from 60.6 years  to 66.1 for women . In women the proportion of years lived in good health has gone up by 5 percentage points, from 72 to 77 % in men and has increased only one point from 81 to 82 %. In any case, in marginal and in absolute terms there is a substantial improvement . Nobody would have been able to foresee changes of this magnitude.
Some months ago I showed in this blog an alternative measure, the morbidity-adjusted life expectancy.  An alternative construct that allows easier geographic and temporal comparisons.
We are on the right track, contrary to those that thought with the crisis and cutbacks things would worsen. As you know and I have explained many times, there are lot of areas for improvement and we have not to reduce our effort to mantain this successful trend.

PS. My congratulations to the authors of the report. Excellent and helpful work.

My keynote speech at Pla de Salut #plasalut14

This is my speech at the conference on Pla de Salut, the health planning process 2011-2015:

Em demanen que parli de les tendències de futur, i quan em van encomanar de venir avui, fet que agraeixo sincerament, els vaig dir que només puc explicar el present, que el futur el construïm cada dia tots plegats i per tant depèn de tots els que som aquí i dels que no.

Tots aquells que alguna vegada s’han dedicat a predir el futur, al final mai no volen mirar l’hemeroteca perquè majoritàriament els posaria en ridícul. Els economistes almenys no ens dediquem a endevinar el futur.

Ningú no hauria pogut preveure que des del 2008 ja portem 6 anys de disminució en el PIB, de menor riquesa. O que el PIB per habitant del 2013 fos inferior al de 7 anys abans, el 2006. En Thomas Piketty diu que la taxa de creixement de l’economia a llarg termini és de l’1,5%, tardarem molts anys en recuperar aquesta mitjana.

La duresa d’aquestes dades, mai vistes excepte en períodes de convulsió social i guerres, ens han recordat novament que els recursos són escassos, que sempre hi ha un dia que els deutes s’han de pagar, que fer dèficit públic indefinidament no és possible sense hipotecar el benestar de les generacions futures.

Que els recursos són escassos per les necessitats i demandes socials existents, és un fet, no és així perquè ho diguin els economistes. Els temps recents ens ha recordat que cal prioritzar, una tasca que sovint és molt feixuga i que força a compromisos entre tots.

Tots aquells que parlaven que la despesa sanitària creixeria indefinidament perquè hi havia factors incontrolables com l’envelliment i la tecnologia, han pogut contrastar que el món no s’ha aturat, malgrat tenir menys recursos, hem envellit més i millor i que tenim més tecnologia.

L’esperança de vida en bona salut ha augmentat en un període de 7 anys, entre 2005 i 2012 de 63 anys a 65,7 en homes, i en dones de 60,6 anys a 66,1. I a més a més sabem que en les dones la proporció d’anys viscuts en bona salut ha augmentat 5 punts percentuals, de 72 a 77%, i que en homes només ho ha fet en un punt, de 81 a 82%. En qualsevol cas en termes marginals i en termes absoluts hi ha una millora substancial. Ningú no hauria estat capaç de preveure canvis d’aquesta magnitud. I fins i tot molts haurien associat amb lleugeresa la disminució del PIB a un menor nivell de salut. Per tant, jo avui no em dedicaré a fer previsions.

El que si que podem fer avui és saber on som, i comprendre millor quin és l’equipatge necessari per al trajecte cap a una millor salut poblacional i individual, cap a un major benestar. La qüestió fonamental al darrera de tot debat de política sanitària és com assolir un millor nivell de salut per a la població i com reduir les desigualtats en salut existents. Podríem també dir-ne en termes estadístics, com augmentar la mitjana i reduir la variança.

I davant del risc d’emmalaltir podem preguntar-nos fins a on arriba la responsabilitat individual i col.lectiva amb la salut. És possible atribuir-ne una responsabilitat?

Resumint-ho molt, la salut depèn de les nostres decisions i comportaments, de factors econòmics i socials, factors físics i mediambientals, de l’assistència sanitària i de la genètica. Quina part correspon a cadascun és complexa d’esbrinar. Un professor de Wisconsin, David Kindig al que segueixo habitualment, sitúa el pes dels comportaments en un 30% del total (decisions individuals). I sabem que fins i tot, en la genètica podem influir en la mesura que els nostre hàbits condicionen també generacions futures, l’herència epigenètica és font d’expressió del genoma dels nostres descendents.

Si el nivell de salut és fruit de tots aquests factors que alhora depenen de cadascú de nosaltres i de la col.lectivitat, aleshores el paradigma clàssic de la producció, on hi ha un que ofereix els serveis –el productor, el sistema de salut- i un que els rep – el consumidor- es troba en lluny del que cal tenir en compte per tal de produir més salut.

I aquí comença el meu relat que pren com a referència 3 preguntes:

-què puc fer jo per la meva salut, la salut dels meus familiars i dels que m’envolten?

-què pot fer el meu país per la meva salut?

-quines eines ha de tenir el meu país per fer-ho possible?

Vull situar un apunt de prudència abans de començar, aquests tres punts obligarien com a mínim a una conferència cadascun. Per tant us prego que m’excuseu la brevetat.

Què puc fer jo per la meva salut?

El compromís amb la pròpia salut significa prendre decisions que contribueixen a mantenir-la i millorar-la. Hi ha riscos que podem evitar i és al nostre abast. La dificultat apareix en la mesura que “som persones humanes”.

La capacitat cognitiva humana ve impulsada per dos "sistemes": (Aquests "sistemes" no existeixen físicament, però el model funciona bé per explicar i predir fenòmens!)

- Sistema 1: funciona de forma automàtica i ràpidament, amb poc o cap esforç i sense sentit de control voluntari (Operacions automàtiques) .La majoria del temps, la nostra capacitat cognitiva ve impulsada pel sistema 1, i de forma prou eficient

- Sistema 2: dedica atenció activitats mentals que requereixen esforç (Operacions que requereixen control). Apareix quan les decisions o accions es tornen complexes i necessiten atenció, amb exigència de «concentració». És molt més lent. Daniel Kahneman.Thinking fast and slow, Penguin, 2012

Ambdós sistemes estan actius quan estem desperts.

• El Sistema 1 s'executa automàticament (sense esforç)

• El Sistema 2 es troba en mode de baix esforç, i només s’utilitza una petita part

• El Sistema 1 genera impressions, intuïcions, sentiments, intencions

• El Sistema 2 en general les accepta

• El Sistema 2 també controla contínuament el comportament.

Però quan el Sistema 1 es troba amb una dificultat, demana al Sistema 2 que l’ajudi:

- Quan es detecta un problema difícil

- Quan es detecta alguna cosa inesperada o improbable

- El Sistema 1 no es pot aturar. Funciona amb una heurística determinada i presenta biaixos.

Tot plegat pot representar un comportament allunyat de la racionalitat que el sistema 2 no necessàriament detecti. Una de les seves principals característiques és la mandra, el rebuig a invertir més esforç que l'estrictament necessari. Mentre no es detecta alguna cosa estranya, es limita a seguir les impressions del Sistema 1.

 Un dels descobriments importants dels psicòlegs cognitius en les últimes dècades és que canviar d'una tasca a una altra representa esforç, i especialment sota la pressió de la immediatesa

Si així es com funcionem, aleshores les estratègies que presuposen la presa de decisions racionals entren en contradicció. Sempre s’ha pensat des de les estratègies de salut pública que un individu ben informat, tractarà de prendre decisions que maximitzin el seu benefici de salut (i en això es fonamenten les actuacions en educació sanitària i difusió d’informació, necessàries però no suficients).

Però les persones humanes tenim molts biaixos cognitius en la presa de decisions, en destacaré només tres, que us sonaran familiars:

• Aversió de pèrdua: És la tendència de les persones a preferir, en major mesura, evitar les pèrdues, en comparació a la possibilitat d‘obtenir guanys.

• Prejudici o biaix de confirmació: És la tendència a buscar o interpretar informació d'una manera que confirmi les nostres pròpies preconcepcions.

• Ancoratge és la tendència humana comuna a confiar massa en la primera peça d'informació que s'ofereix ("àncora") en prendre decisions.

L’economia del comportament ha revisat el paradigma convencional del “consumidor racional” que satisfà els seus interessos, i busca explicar perquè som predictiblement irracionals. Sunstein i Thaler van formular en un llibre controvertit, en diuen “La petita empenta”, i resumint-ho molt em centraria en el que es coneix com arquitectura de l’elecció:

Cada situació d'elecció té una opció per defecte, explícita o no

• El valor per defecte és el que un seleccionador té quan decideix no fer res

• Quan demanem a les persones que trïin un element d'una llista, sovint és útil si l'arquitecte de l’opció especifica una opció per defecte que seria la millor per a la majoria de les persones, especialment aquelles que necessiten ajuda en l'elecció. Exemple: Els menus infantils i les opcions més saludables.

És èticament controvertida aquesta actuació? és paternalisme? Estic convençut que necessitem que ens ajudin, i ens cal saber més sobre com fer-ho. Sols, possiblement no ens en sortirem.

I aquí vull referir-me a la importància de l’estratègia poblacional en un moment que es fa un gran èmfasi en l'estratificació individual del risc. Ens convé apostar per l'estratègia poblacional de reducció de la taxa d'incidència de les malalties, i ens cal fer-ho mitjançant una millor regulació i uns millors comportaments, ambdues qüestions sobre esquemes renovats.

 Recordem Geofrey Rose un moment, a la paradoxa de la prevenció ens diu que “una mesura preventiva que ofereix molts beneficis a la població n’ofereix pocs a cada individu”, malgrat això Rose diu que no podem oblidar-nos d’actuar sobre els determinants de la incidència de les malalties. L’estratègia individual és insuficient. I una vegada sabem les nostres limitacions cognitives, ens cal reconstruir les estratègies de salut poblacional atenent a aquests nous plantejaments.

Per tant, som responsables de la nostra salut pel que fa a decisions i comportament, som responsables d'exposar-nos a riscos evitables, i alhora necessitem una petita empenta.

- que puc fer jo per la salut de la meva família i dels que m’envolten?

La implicació familiar i comunitària en la salut es troba també en el nucli de la millora de la salut. L’adquisició d’hàbits saludables comença a la família. El suport i afecte en cas de malaltia o dependència contribueix decisivament. A l’economia comportamental li preocupa el gregarisme, herd effect, perquè es troba en l’origen de moltes decisions per defecte que prenem. Som responsables doncs de contribuir a crear entorns saludables propers i d’evitar riscos extrems

- què pot fer el meu país per a la meva salut?

No sabem el dia que ens posarem malalts, ni quant costarà l’assistència, ni quant temps durarà la nostra malaltia. Ningú s’imagina al segle XXI que aquest risc pugui ser assumit individualment. A mitjans del segle passat, la majoria de països van començar el procés d’assumir aquest risc financer col.lectivament, és el que coneixem com assegurança social, la cobertura universal. Aquesta és una solució eficient a un problema que altrament no té resposta satisfactòria. En la mesura que el 1% de la població incorre en el 20% de la despesa sanitària anual, o el 5% incorre en el 50%, podem comprendre facilment que posar-se malalt en aquests casos suposaria ser pobre de solemnitat per tota la vida, del malalt i la seva família. Però fins i tot sense pensar en que un any podem ser dels que més gastem en el sistema de salut, considerem el cas d’avui mateix que han nascut nens i nenes La despesa mitjana total d’assistència sanitària – pública i privada- al llarg de tota la seva vida serà de 153 mil euros per les dones i 112 mil euros pels homes (sense tenir en compte els canvis en tecnologia i costos unitaris, dades actualitzades a 2014). Aquesta motxilla tant pesada només la podem assumir de forma col.lectiva.

Per tant, el primer de tot és preservar l’equitat en el finançament, i això s’assoleix mitjançant el mecanisme de l’assegurança social finançat fiscalment.

El segon aspecte a considerar del que pot fer el meu país per a la meva salut és tenir en compte com es distribueix la salut entre la població i que podem fer per millorar-ho. Cal tenir present l’equitat en la provisió. Tenint en compte que tenim dos aspectes, equitat horitzontal, tractar igual a iguals en determinada dimensió rellevant, en una zona geogràfica, mateixa necessitat-mateix accés i tractament, i equitat vertical, tractar desigual a desiguals, una distribució de recursos serà equitativa si en aquella zona geogràfica s’en destinen més a aquells que tenen més necessitat. Amb risc de simplificació diria un exemple, equitat horitzontal: garantia de temps màxim de llista d’espera igual, equitat vertical: priorització de la llista d’espera d’acord amb criteris objectius de necessitat i capacitat de benefici.

Estarem prou d’acord que en aquestes qüestions encara hi ha un llarg camí per recórrer. Un camí que és plagat de paranys que ens posem nosaltres mateixos en algunes ocasions. Admetre la priorització de recursos en base a necessitat i/o capacitat de benefici obliga a prendre decisions compromeses, que en algunes ocasions són més facils i assumibles que en altres. Equitat per tant no és exactament sinònim d’igualtat, ni solidaritat, malgrat que algú ho assimila amb massa facilitat.

El tercer aspecte és l’eficiència en la producció de salut, o com conseguir el màxim valor amb els recursos disponibles. Per tots aquells que tenen alguna reticència al concepte us diria, que des de l’economia ser eficient vol dir assignar recursos allà on podem assolir el màxim valor, i això en alguns casos vol dir reduir i en d’altres augmentar. L’eficiència no es refereix estrictament als costos, es refereix al valor, i per tant no hi ha eficiència possible sense tenir en compte un nivell de qualitat desitjable i assumible.

L’eficiència sorgeix dins de l’organització amb les múltiples decisions clíniques que es prenen, i també de les decisions de gestió, és clar. Eficiència també que sorgeix de la innovació en la tecnologia mèdica i de la informació.

Voldria distingir doncs algunes qüestions clau, del que podem fer per millorar l’organització. Les dues peces són: coordinació i incentius.

Coordinació que evita fragmentació i duplicitats, que obliga a posar-se d’acord i comprometre’s. Coordinació que obliga a proveïdors diversos a establir guies i trajectòries clíniques. Els darrers 12 anys he sigut testimoni d’excepció de l’esforç d’integració assistencial en el cas del Baix Empordà on he col.laborat en la recerca sobre la salut poblacional. Hem pogut publicar com la tasca realitzada en la direcció correcta aporta elevadíssim valor en salut malgrat les mancances en recursos.

La segona peça són els incentius, que ens obliguen a tenir en compte que quan prenem decisions també acceptem riscos, alhora que ens esforcem per assolir uns resultats. Cal compensar l’esforç diferencial, la uniformitat produeix “regressió a la mitjana”, i per tant no reconeix l’excel.lència i redueix oportunitats de millora. Jo sempre m’he preguntat quin és el motiu pel que cal ser majoritàriament funcionari per treballar al sistema de salut. De tota Europa, només Itàlia, Portugal, Espanya, Finlàndia i Suècia desenvolupen l’atenció primària en centres majoritàriament públics segons l’OCDE.

Amb tot això estic assenyalant que cal afrontar dues qüestions:

- un nou marc de desenvolupament de l’activitat assistencial i de l’organització on l’implicació professional estigui a l’arrel de la presa de decisions, on hi hagi assumpció de risc i responsabilitat, no només participació. El risc i la responsabilitat van aparellades al costat de qui assumeix la gestió de les entitats que proveeixen els serveis.

- i un nou sistema retributiu dels professionals de la salut que estimuli l’excel.lència i ajusti per aquells riscos fora del control dels professionals. No podem incorporar variables de les quals un no se’n pot fer responsable.

Però més enllà d’això, els incentius també sorgeixen de:

- mecanismes com la capacitat d’elecció. Si som capaços d’admetre que ens trobem davant pacients cada vegada més informats, també hem d’admetre en determinats casos que l’elecció es una mostra de preferència i per tant que en la mesura que sigui possible i acceptable acabarà en una major satisfacció de pacient i de professional. Ara bé, això també cal ajustar-ho i compensar-ho, altrament es produeixen desajustos inadmissibles.

- competència per comparació. Les publicacions de la central de resultats ens mostren variacions excessives dels indicadors que haurien de provocar una reducció dels intervals fet que fins ara no ha passat. La simple difusió d’informació és insuficient, cal ser valents i introduir mecanismes que evitin compensar per reingressos evitables o atenció inacurada. La competència per comparació és la que es dona en dimensions no-preu, per tant qualitat, i que porta implícita capacitat d’elecció cosa que no hi és per ara.

- professionalisme. Massa gent contraposa amb lleugeresa els incentius que provenen d’estat i mercat (privatització) com dues forces excloents davant una reforma sanitària. Segons el senderi ideològic de cadascú, s’enroca en una o altra opció i no surt d’aquí. Malauradament, aquesta forma de pensar oblida el professionalisme3, al que Freidson atribueix “la tercera lògica”, més enllà de l’estat i el mercat. Qualsevol reforma sanitària que es plantegi al marge de la lògica del professionalisme restarà sense suport ampli. Un professionalisme entès més enllà de l’autonomia, considerant principis de comportament com els que Paul Starr i Paul Freidson han proposat:

- 1) altruisme: cal esperar dels professionals que en la resolució dels conflictes entre els seus interessos i els dels pacients es decantin a favor dels pacients

- 2) compromís de millora: cal esperar dels professionals l’aprenentatge i contribució als nous coneixements i la seva incorporació a la pràctica i

- 3) supervisió mútua; atesa l’especialització en el coneixement, els professionals cal que avaluïn el treball dels seus col·legues per protegir els pacients davant errors potencials.

- Aquesta perspectiva professionalista ens hauria d’obligar a reflexionar més enllà dels debats estèrils sovintejats. Fer les coses bé, i fer bé aquelles que cal fer, és la primera de les exigències i això obliga a un marc ètic professional que cal refermar. I cal refermar-lo perquè altrament el comercialisme fa via, i estic convençut que només més professionalisme evita més comercialisme.

L’eficiència que sorgeix de la innovació tecnológica en salut requeriria un capítol apart. Tant sols assenyalaré que malgrat els esforços en avaluació encara no som capaços de establir criteris clars sobre allò que aporta valor realment i quina quantia de recursos podem aplicar-hi. Més tecnologia no sempre és millor, i el sector salut acumula tecnologia i no la prioritza com caldria, és el que n’he dit recentment en un article el síndrome TMT, too much tecnology.

A les tecnologies de la informació hi hem dipositat moltes expectatives, però el sector salut és extraordinàriament lent en adoptar-les. El 2009 teníem 51,1 milions de visites d’atenció primària, el 2013: 45,1 milions, 6 milions menys, això és moltíssim. No podem atribuir total la reducció del 12% a la recepta electrònica però sens dubte hi ha contribuit. I les alternatives a la visita presencial haurien de ser objecte prioritari d’atenció. La forma com s’organitzen les tasques ha de tenir en compte tots aquest desenvolupaments, una altra forma de treballar. Per cert hem reduit 6 milions de visites sense cap copagament, no afegiré res més.

- quines eines ha de tenir el meu país per fer-ho possible?

Aquesta és una qüestió cabdal, de què ens servirà saber el que cal fer si no tenim les eines d’un estat per fer-ho?

Permeteu-me dir-vos que a mi no em fa por anar a l’hemeroteca, i vull mostrar-vos el que vaig dir ara fa una dècada, si l’any 2004 en un article a Annals de Medicina que es titulava, “D’on no n’hi ha no en pot rajar, repensant l’atenció i el finançament sanitaris”.

“La contradicció està servida. Si Catalunya té més renda que la mitjana espanyola, apareixerà una tensió social per gastar més recursos. Si els recursos es reben en funció de la població, és a dir la mitjana espanyola, aleshores no es pot tancar de cap manera el cercle. La despesa sanitària pública catalana no podrà augmentar si no es modifica el seu finançament autonòmic i, en la meva opinió, si no s’estableix un sistema equivalent al concert econòmic basc i navarrès. De no resoldre’s així, la sortida natural passarà per un progressiu deteriorament de les infrastructures, fallida econòmica i, per defecte, augment de la despesa sanitària privada. Provar qualsevol altra estratègia representa posar pedaços i propines, una estratègia que des de fa 23 anys s’arrossega i que s’ha mostrat insuficient. Cal un sargit profund d’aquesta situació, que només pot oferir el concert econòmic per a Catalunya.

Malauradament, la societat catalana no és encara prou conscient d’aquest fet. I els polítics reflecteixen aquest estat d’opinió. Molts pensen que la Generalitat hi ha de dedicar més recursos i que cal demanar més almoina (crèdits extraordinaris). El problema és molt més de fons i no observo la preocupació en aquesta direcció.

Els propers mesos seran decisius per a debatre la inclusió del concert econòmic en el marc del nou Estatut d’Autonomia. En la mesura que la despesa sanitària representa una tercera part del pressupost de la Generalitat, deixar d’incloure el concert econòmic com a mecanisme de finançament suposa equivocar-se com a mínim en un terç del problema.”

I així va ser, no hi va haver concert econòmic i som on som. Han passat deu anys, que haurien pogut ser molts menys i el benestar dels ciutadans hauria pogut millorar substancialment. Es el cost d’oportunitat que socialment hem de pagar per no haver encertat en un consens que alguns consideràvem imprescindible i que ara una majoria ja el situa en un altre entorn molt més fonamentat.

És per això que si ara hagués d’escriure novament l’article ho faria esperançat. “Encara que no n’hi ha, en pot rajar”, aquest seria el títol. Ho dic sincerament. El país s’ha adonat que la construcció del benestar col.lectiu i individual passa per un nou marc polític on ens permeti satisfer els nostres anhels i desitjos, que en salut passen al final per més esperança de vida en bona salut.

Les entitats clau del país representades al Consell del Servei Català de la Salut han fet un esforç per posar-se d’acord sobre el sistema sanitari que volem, el que vam anomenar Pacte Nacional de Salut, i que de bon grat vaig coordinar. El mes de març passat vam presentar-lo al Parlament. Si bé és cert que van desmarcar-se al darrer moment els grups polítics que no donaven suport al govern-se així com sindicats, també ho és que el document final incorpora elements seus perquè la majoria hi van contribuir decisivament.

Vull dir-vos la meva impressió: més enllà de l’escenificació política no vaig saber veure projectes ni propostes alternatives allunyades que no poguessin ser objecte de debat. És per això que crec que el consens és possible i és necessari. La ciutadania reclama que els serveis de salut estiguin a l’alçada del segle XXI, i per això seria un profund error que en un moment que ja tenim aprop on poguem decidir sobre el sistema de salut no arribéssim a un consens. Les reformes exitoses només són possibles amb consens, només quan la salut i benestar dels ciutadans es posa per davant de qualsevol lluita partidista.

Us convido que llegiu el document del Pacte Nacional de Salut aquells que no el conegueu, i com bé us podeu imaginar, alguns voldríeu més concreció i d’altres el trobareu insuficient. És tant sols un punt d’arrencada.

Hem viscut les passades tres dècades amb una ficció en la política sanitària, hem sentit a parlar sovint de que teníem competència plena en la sanitat. Tant sols un cop d’ull als detalls us pot convèncer que justament hem assolit molt millor salut sense tenir-ne la clau mestre que obre totes les portes. La clau mestre que no hem tingut té quatre vessants:

- la primera és la regulació del finançament. No hem pogut decidir sobre quants dediquem dels recursos fiscals al sector salut, la quantia ha vingut restringida per un sistema de finançament autonòmic premeditadament asfixiant, com diria Trias Fargas.

- la segona és la regulació de les professions. La pedra angular de tot sistema de salut resideix en professionals que en la seva quantia i la seva qualitat i talent són els que necessita un país. No hem pogut decidir sobre això en tots aquests anys, i hem anat a remolc d’un sistema desfasat, desplanificat i desajustat entre oferta i demanda. Avui ens trobem en un moment crític per resoldre-ho, el compte enrera s’ha iniciat i personalment vull dir-vos que de tot el que he dit és el que hem preocupa més. Només si som capaços de decidir sobre això podrem redefinir millor les tasques i papers dels professionals al sistema de salut.

- La tercera és la regulació de les prestacions. En tots aquests anys hem assumit amb el finançament existent la introducció de noves tecnologies, sense poder decidir sobre la seva oportunitat i valor. La incorporació de noves tecnologies s’ha produit en un entorn poc transparent. Si avui us pregunteu quin és el preu dels nous medicaments i com es fixa hi hauria motius per la preocupació.

- La quarta es la regulació de la salut pública, fonamentalment salut internacional i global, però també per exemple aspectes de política alimentària i mediambient. En un món globalitzat, el control del reglament sanitari internacional ha d’estar al nostre abast.

Podria detallar-ho més però, deixem-ho aquí. Hem construit la política sanitària i un nou sistema de salut sense la clau mestre, i això té molt de mèrit. Hem d’estar satisfets dels resultats en salut i alhora compromesos en la seva millora. Hem de conèixer els punts forts i febles que tenim, preservar allò que funciona, canviar tot allò que calgui en la mesura que augmentem l’eficiència i l’equitat del sistema de salut.

En el fons, ja ho he dit al principi, el futur el construim tots, cada dia que passa. Ens equivocaríem si pensessim que els reptes actuals de la política sanitària són cosa tant sols dels polítics, el compromís ciutadà i el compromís professional hi tenen molt a dir. És doncs el moment de compartir i aprendre de l’experiència de tots per tal d’afrontar un futur encoratjador.

What is population health?

What does improving population health really mean?

Population health means the health outcomes of a defined group of people, as well as the distribution of health outcomes within the group.
Therefore, measuring and understanding the reasons for differences in health is a key factor for tackling them.
Kindig paper is the most relevant, and this one reflects the begining.
From the post by Kings Fund :