La motxilla epigenètica (2)

 DNA Is Not Destiny

Llibre resumit amb IA.

D'acord, aquí teniu un resum detallat del llibre "DNA Is Not Destiny" de Steven J. Heine,

El llibre, titulat "DNA Is Not Destiny: The Remarkable, Completely Misunderstood Relationship between You and Your Genes", aborda la complexa relació entre els nostres gens i qui som realment, argumentant contra la idea del determinisme genètic [Títol del llibre]. L'autor, Steven J. Heine, es proposa explorar aquesta relació i desafiar la noció simplista que l'ADN dicta completament el nostre destí [Títol del llibre, 6].

El llibre comença contextualitzant els inicis de la genètica amb la història de Johann Mendel, un jove estudiant que aspirava a ser mestre però que, després de fallar en els seus exàmens orals a causa de l'ansietat, va esdevenir monjo. Des de l'Abadia de St. Thomas, va dur a terme els seus estudis pioners amb pèsols, que el van portar a descobrir els principis de l'herència. Va publicar els seus resultats el 1866, però la seva feina va ser àmpliament ignorada per la comunitat científica de l'època. Fins i tot Charles Darwin va rebre una còpia del seu article però sembla no haver-ne apreciat plenament la importància, tot i que arribava en un moment oportú quan Darwin estava sent desafiat per l'argument que l'evolució no podia ocórrer si els trets es barrejaven.

Una idea central que el llibre explora i critica és el pensament essencialista. Aquesta és la creença que les coses, incloses les persones i els seus trets, tenen una "essència" interna, profunda i immutable que determina qui o què són. El llibre mostra com, en el context de la genètica, aquesta essència s'ha associat sovint amb els gens. Exemples d'aquest pensament essencialista inclouen:

• La visió inquietant dels cossos al Mütter Museum, com l'esquelet retorçat de Harry Eastlack, que semblen evidenciar com "el cos humà pot sortir malament" d'una manera fonamental. La seva condició, la fibrodysplasia ossificans progressive (FOP), és una malaltia rara lligada a un gen específic.
• La sensació de les proves genètiques directes al consumidor (DTC) com la visita a un oracle que revela els possibles finals de les nostres "històries de vida", amb percentatges de risc per a nombroses malalties.
• La cobertura mediàtica (com el programa britànic Dead Famous DNA) que dona la impressió que l'ADN d'algú (com Elvis Presley) conté virtualment totes les respostes sobre la seva vida i destí (predisposició a glaucoma, migranyes, augment de pes i problemes cardíacs).
• El màrqueting elaborat dels donants d'esperma, que proporciona informació detallada amb la implicació subjacent que totes les característiques del donant es troben "enroscades" a l'ADN dels vials congelats en venda. L'acte de comprar un brindis de casament en línia és un exemple de com la mercantilització pot corrompre l'expressió d'amistat, suggerint que posar un preu a les coses bones de la vida les pot degradar [notes - no font principal].
• La idea que la intel·ligència és principalment quelcom innat amb el qual naixem.

L'autor descriu la seva pròpia experiència sotmetent-se a proves genètiques DTC amb tres empreses diferents (Genebase, 23andMe i Gentle) per explorar les seves reaccions psicològiques. Va analitzar haplotips al seu ADN mitocondrial i cromosoma Y (per a l'ascendència), SNP (per a riscos de salut i ascendència) i el seu exoma complet (per a riscos de malalties, el servei més car) [6, 72, 91, 92, 95, 140, 141, 142, 145, 148, 224n, 266]. Aquesta experiència va reforçar el seu fort convenciment que la gent no hauria de preocupar-se excessivament per les proves genètiques en gairebé tots els casos. Subratlla que els nostres milers de gens interactuants són només una part d'un sistema biològic complex que interactua contínuament amb les nostres experiències.

El llibre explora com la genètica s'entrellaça amb conceptes socials i personals:

• Raça i Ascendència: Es presenta el cas de Csanád Szegedi, un polític hongarès d'extrema dreta i antisemita que va canviar radicalment la seva vida en descobrir que tenia ancestres jueus, adoptant la fe i les pràctiques jueves. També s'explica la història de Wayne Joseph, un pilar de la comunitat afroamericana que, després de fer-se una prova genètica d'ascendència, va descobrir que tenia zero per cent d'ascendència africana, cosa que va trastocar completament el seu sentit de qui era. El llibre discuteix com la informació d'ascendència genètica pot generar un profund sentit de connexió amb el passat o, al contrari, capgirar completament la percepció d'un mateix.
• Proves Genètiques i Salut: Es detallen els diferents tipus de proves DTC i els costos. S'aborda la detecció de l'estat de portador de trastorns genètics recessius, especialment en comunitats aïllades com els jueus Ashkenazi, i es descriu la solució del programa Dor Yeshorim per reduir la incidència d'aquestes malalties sense estigmatitzar els portadors. Es parla de la por a les proves genètiques i l'impacte psicològic dels resultats de risc per a malalties com el càncer de mama (BRCA1) o l'Alzheimer.
• Intel·ligència: S'investiga la genètica de l'IQ, amb referència a figures com Robert Plomin i la possibilitat de predir el potencial intel·lectual a partir dels gens. Es menciona el Flynn Effect, que mostra augments generacionals en les puntuacions d'IQ, suggerint la influència ambiental .
• Comportament i Criminalitat: Es revisitenten idees històriques, com les de Cesare Lombroso, sobre la predisposició innata a la criminalitat basada en característiques físiques. Es discuteixen estudis moderns sobre gens com el MAOA i la seva possible relació amb el comportament antisocial, sovint en interacció amb l'entorn (maltractament infantil). El llibre esmenta l'error psicolegal fonamental, que sembla ser la tendència a sobreestimar la influència dels gens en el comportament legal .
• Eugenèsia: Es cobreix la història de l'eugenèsia, des dels seus inicis a finals del segle XIX i principis del XX als Estats Units, amb figures com Charles B. Davenport, promovent idees de "millora" de la raça humana mitjançant la selecció i l'esterilització forçada de persones considerades "feeble-minded" o criminals. El llibre toca les connexions entre les proves genètiques modernes, la selecció d'embrions (PGD), els bancs d'esperma i les preocupacions sobre la "nova era de l'eugenèsia" o la selecció de "millors" fills.
• Enginyeria Genètica: S'exploren els avenços en l'enginyeria genètica, des de la creació de plantes transgèniques amb trets millorats (com la resistència al fred o als herbicides) fins a la clonació d'animals (Dolly l'ovella, gats) i les noves tecnologies d'edició genòmica com CRISPR-Cas9. També es discuteix el diagnòstic prenatal mitjançant amniocentesi o proves d'ADN fetal lliure per detectar anomalies cromosòmiques (com la síndrome de Down) i les taxes de terminació d'embarassos associades. Es parla de la creació de "germans salvadors" per proporcionar teixits compatibles per a un germà malalt.

El llibre argumenta que el pensament determinista sobre els gens sovint porta a una mentalitat fatalista, on la gent pot sentir-se impotent davant les seves predisposicions genètiques. Tot i que les proves genètiques poden proporcionar informació valuosa (especialment per a malalties monogenètiques rares), la majoria dels trets complexos i malalties comunes són influïts per múltiples gens que interactuen entre ells i amb l'ambient. La comprensió pública de la genètica sovint és baixa, i el màrqueting de les empreses DTC pot ser enganyós, prometent un coneixement profund de qui ets basat únicament en els gens.

En contraposició al determinisme genètic, el llibre posa l'accent en la importància de la interacció gen-ambient i el paper de les experiències, el comportament i l'entorn en la configuració de qui som i la nostra salut. L'autor promou la idea de literacitat genètica i la necessitat d'una comprensió més matisada per evitar el "pensament d'interruptor" simplista (la idea que un gen s'activa o desactiva per determinar completament un tret).

En resum, "DNA Is Not Destiny" desafia la visió simplista que els nostres gens dicten el nostre destí. A través d'històries personals, exemples històrics i discussions sobre els avenços científics, el llibre explora com el pensament essencialista influeix en la nostra comprensió de la genètica, examina les implicacions de les proves genètiques i l'enginyeria genètica, i argumenta que els nostres gens són només un component en la complexa interacció amb el nostre entorn i les nostres experiències que ens fan ser qui som.

Les proves genètiques i l'oportunisme del moment

 Catálogo de pruebas genéticas de la Cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud

El Ministeri ha imposat un catàleg de noves prestacions sanitàries, de proves genètiques, que ocupa 90 pàgines de lletra minúscula, gairebé il·legible. I és una imposició perquè alhora que ho fa aprovar al Consell Interterritorial, el ministeri no ho paga. D'aquesta manera s'han augmentat les prestacions sense augmentar el finançament dels serveis de salut, una vegada més. I van...

No vull entrar en detalls, podeu consultar el llistat vosaltres mateixos. Em sembla inadmisible que es proposin biomarcadors per a medicaments que es troben pendents d'avaluació o inexistents. Han confós l'assistència amb la recerca. Mireu la columna observacions i veureu quins medicaments hi ha ara a la AEMPS pendents. I llavors jo em pregunto, estem creant més pressió a la demanda per tal que es doni accés als medicaments? Els genetistes estan dissenyant el seu propi territori? Els investigadors han de decidir quines són les prestacions assistencials? Cal fer-ho així?. La FDA ho fa diferent, com organisme regulador aproven els biomarcadors alhora que aproven la teràpia farmacològica (companion diagnostics). I això té sentit. 

A Europa (p.29), les coses van pel pedregar. Les proves diagnòstiques genètiques entren en terra de ningú perquè encara que es va aprovar una regulació, a la pràctica els professionals de la salut i les empreses fan com si no existís. La AEMPS ho diu, estem en la transició entre dues regulacions. La Unió Europea s'ha vist obligada a retardar l'aplicació de la norma i donar més temps perquè moltíssimes proves que s'estan utilitzant no tenen autorització de comercialització segons la nova regulació. Mireu la nota de premsa de fa pocs dies que confirma el que dic. Per tant, ara és el moment oportú per oportunistes, és la finestra d'oportunitat a aprofitar.

Totes les 90 pàgines de proves genètiques haurien de passar per aprovació regulatòria de la UE abans de ser aprovada la seva inclusió en el catàleg de prestacions del Sistema Nacional de Salud. Però aquí hi ha pressa, i ja ho tenim al catàleg encara que no s'apliqui la regulació vigent.

L'estratègia és clara: creació d'expectatives, inexistència de finançament, buit regulatori, i sobretot la foto. La foto d'una jornada de presentació del catàleg de prestacions és motiu de profunda satisfacció. A aquestes alçades ja malauradament no sorprèn res. No hi ha cap acord de govern que aprovi les noves prestacions, no hi ha cap decret ni ordre ministerial. Algun dia hi haurà de ser. Per ara només hi ha un acord forçat del Consell Interterritorial. És admisible això?

De fet ens trobem davant l'entrada al catàleg del gruix més gran de prestacions de cop sense cap anàlisi del valor que aporten, sense cap avaluació cost-efectivitat. Algú s'ho hauria de fer mirar.

La medicina del segle XXI es mereix una aproximació diferent, que s'allunyi de la caixa negra de la genètica recreativa, que sigui fonamentada (validesa i utilitat clínica), cost-efectiva i segura. Tal com s'ha aprovat aquest catàleg de proves diagnòstiques contribueix just al contrari. 

PS. Ara fa una dècada vaig impulsar un document que intentava posar ordre a l'estat de situació d'aleshores, el teniu aquí. I quin era l'acord del Consell Assessor de Salut Pública? Doncs aquest:

El Consell Assessor de Salut Pública,

- Demana que es revisi la disponibilitat de proves genètiques i d’expressió genètica en el moment actual, la informació relativa a la seva validesa i utilitat clínica. En especial cal tenir present aquelles que es refereixen al proves relacionades amb diagnòstic prenatal i salut mental.

- Considera que una vegada disponible la revisió de l’estat de la qüestió, cal establir la regulació pertinent per tal de facilitar informació acurada a la ciutadania i als professionals de la salut sobre la validesa i utilitat clínica.

Ho vam demanar fa una dècada, resta pendent a hores d'ara.

PS. La regulació al Catsalut ha quedat desfasada i el programa d'oncologia de precisió requerirà una revisió a la vista de les noves proves del catàleg. I ben segur, caldria reescriure'l de dalt a baix com a medicina de precisió i salut poblacional de precisió.

PS. Escrits sobre proves genètiques.

MCarthysme Genètic

Surreptitious Genetic Testing: WikiLeaks Highlights Gap in Genetic Privacy Law
Les proves genètiques encobertes poden convertir-se en un nou maldecap per alguns. Si hem de fer cas al que diu Wikileaksi el Guardian, el Departament d'Estat nordamericà mitjançant les representacións diplomàtiques hauria demanat informació biomètrica detallada (ADN, empremtes dactilars, iris) de responsables de les Nacions Unides i OMS, Ban ki-Moon i Margaret Chan inclosos. Aquesta petició d'informació a diplomàtics també va arribar alamenys a 33 embaixades.
I la qüestió és què n'han de fer amb aquestes dades? Els de Genomic Law Report especulen sobre el tema i adverteixen en general dels perills de les proves genètiques encobertes. La conclusió és que més enllà d'aquest fet, cal regular millor l'obtenció de proves genètiques. Alerta!

El nom dels diagnòstics

The Age of Diagnosis: How Our Obsession with Medical Labels Is Making Us Sicker 

Llibre resumit amb IA.

El llibre "The Age of Diagnosis: How Our Obsession with Medical Labels Is Making Us Sicker" de Suzanne O'Sullivan, publicat el 2025, explora com la nostra creixent obsessió amb les etiquetes mèdiques està impactant negativament la nostra salut.

L'"Author’s note" indica que totes les històries del llibre són reals, relatades tal com van ser explicades a l'autora, editades per la seva longitud però no pel seu contingut. 

La secció de "Contents" enumera els capítols del llibre:

• Introduction: Estableix el tema central del llibre, la nostra societat obsessionada amb el diagnòstic i les seves possibles conseqüències negatives.
• ONE Huntington’s Disease: Aquest capítol examina com se sent viure amb el coneixement d'una malaltia incurable i desafiarà la suposició que saber sempre és millor que no saber. Es menciona un millor test per a la malaltia de Huntington. Es parla de les actituds de les persones en risc envers les proves predictives. També s'aborda l'experiència del Consorci de Predicció de Huntington del Regne Unit. Es fa referència a la percepció dels símptomes des d'una perspectiva de processament predictiu. Es mencionen les directrius internacionals per al tractament de la malaltia de Huntington. També es tracta la depressió i la ideació suïcida després de les proves predictives. Es cita un cas innovador d'una dona que va heretar la malaltia i va demandar els metges. Finalment, es menciona la discriminació genètica per part de les companyies d'assegurances a Aotearoa Nova Zelanda.
• TWO Lyme Disease and Long Covid: Aquest capítol analitza la malaltia de Lyme i el Long Covid, destacant que ambdues van començar amb campanyes liderades per pacients i s'han vist envoltades de controvèrsia. La lliçó és que les proves no són tan precises com pensem i que el diagnòstic és subjectiu, susceptible a errors, explotació i pressió social. Es fa referència a la història d'una pionera de la malaltia de Lyme, Polly Murray. També es mencionen les directrius del NICE sobre la malaltia de Lyme. Es proporcionen dades de vigilància de la malaltia de Lyme dels CDC. Es discuteixen les "guerres de Lyme". Es parla del tractament i la intervenció per a la malaltia de Lyme segons els CDC i les directrius del NICE. Es destaca la importància de les directrius actuals per al diagnòstic de laboratori de la malaltia de Lyme. Es fa menció de la malaltia de Lyme al Regne Unit. Es cita un cas judicial relacionat amb la malaltia de Lyme. Es fa referència a un article de Forbes titulat "Lyme Inc.". Es menciona el sobrediagnòstic de la malaltia de Lyme i el tractament antimicrobià innecessari. També es posa en relleu la necessitat de tenir precaució amb els falsos positius en les proves diagnòstiques de la malaltia de Lyme. Es tornen a citar dades de vigilància dels CDC. Es parla de la malaltia associada a la picada de paparres a Austràlia. També es mencionen les estadístiques de l'Associació de la Malaltia de Lyme d'Austràlia. Es defineix la "malaltia de Lyme crònica" segons l'Institut Nacional d'Al·lèrgies i Malalties Infeccioses. Es fa una valoració crítica de la "malaltia de Lyme crònica" al New England Journal of Medicine. Es menciona un article de The Atlantic sobre la durada del Covid-19. També es fa referència a un article del British Medical Journal sobre el "Long Covid". Es cita un article de Social Science & Medicine sobre com i per què els pacients van crear el Long Covid. Es proporciona una visió general del Long Covid a Diabetology & Metabolic Syndrome. Es menciona una opinió sobre els orígens dubtosos del Long Covid. Es citen símptomes post-Covid-19 dos anys després de la infecció per SARS-CoV-2 a JAMA Network Open. Es fa referència a una avaluació post-Covid-19 en un servei clínic especialitzat al BMJ Open Respiratory Research i a factors de risc per al Long Covid a Nature Communications. També es parlen dels mecanismes, els factors de risc i la gestió del Long Covid al British Medical Journal. Es menciona un article de The Atlantic titulat "What Not to Ask Me About My Long Covid". Es defineix la condició post-Covid-19 (Long Covid) per l'OMS. Es cita la prevalença de símptomes persistents després de la infecció per coronavirus (COVID-19) al Regne Unit per l'Oficina d'Estadístiques Nacionals. Es menciona una estimació dels CDC sobre el nombre d'adults nord-americans que han tingut Long Covid. Es considera la hipòtesi dels mecanismes psicològics en el Long Covid al Journal of Psychosomatic Research i es proposa una nova hipòtesi sobre el Long Covid com a trastorn de símptomes somàtics funcionals. També s'exploren els símptomes del Long Covid en un estudi de cohort en línia a Open Forum Infectious Diseases i les associacions entre la depressió, l'ansietat i el risc de condicions post-COVID-19 a JAMA Psychiatry. Es fa referència als factors de risc associats a la condició post-COVID-19 en una revisió sistemàtica i metaanàlisi a JAMA Internal Medicine i a un anàlisi del NIH RECOVER program. S'estudia la prevalença i les característiques associades a la condició post-COVID-19 entre adolescents i adults joves no hospitalitzats a JAMA Network Open. S'explora retrospectivament la solitud en nens i joves durant la pandèmia de COVID-19 a Anglaterra en un estudi CLoCk. Es mencionen els factors de risc per a l'empitjorament de la càrrega de símptomes somàtics durant la pandèmia de COVID-19. Es qüestiona l'evidència que els "microcoàguls" causin la síndrome post-COVID-19 i si la plasmaferesi està justificada. Es discuteixen les possibles causes i conseqüències de la dispnea en la síndrome post-COVID després d'infeccions lleus per COVID-19. Es presenta un estudi longitudinal de les seqüeles i la immunitat de la COVID-19. S'explora la comorbiditat del Long Covid i els trastorns psiquiàtrics després d'una hospitalització per COVID-19 a Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. Es fa una metaanàlisi dels símptomes persistents després de la infecció per SARS-CoV-2 entre nens i joves a Journal of Infection. Es tornen a citar les associacions entre la depressió, l'ansietat i el risc de condicions post-COVID-19 a JAMA Psychiatry i es relaciona el Long Covid amb la malaltia mental a Slate.
• THREE Autism: Aquest capítol tracta sobre l'autisme. Es proporcionen dades i estadístiques sobre el trastorn de l'espectre autista dels CDC. Es cita un expert internacional que qualifica de "fantasia" la idea que el 5% dels nens d'Irlanda del Nord siguin autistes. Es fa referència a les edicions DSM-3 i DSM-4. Es discuteixen les implicacions dels criteris DSM-5 proposats per als trastorns de l'espectre autista. Es parla de la prevalença de l'autisme (inclosa la síndrome d'Asperger) en nens en edat escolar a Irlanda del Nord i es compara amb altres països. S'examina la relació home-dona en el trastorn de l'espectre autista a través d'una revisió sistemàtica i metaanàlisi. També s'explora qualitativament l'experiència femenina de l'autisme. Es presenta evidència d'un augment dels diagnòstics registrats de trastorns de l'espectre autista a Gal·les. Es menciona que Elon Musk va revelar que té Asperger a Saturday Night Live i que Sir Anthony Hopkins considera el seu diagnòstic d'autisme com una "etiqueta elegant". S'estudien els trets autistes a la població general en un estudi de bessons. Es torna a citar l'exploració qualitativa de l'experiència femenina de l'autisme. Es fa referència a l'article de Leo Kanner sobre les pertorbacions autístiques del contacte afectiu. Es parla de la notificació d'esdeveniments adversos en la investigació d'intervencions per a nens autistes petits. Es comparen l'autodeterminació entre estudiants amb autisme, discapacitat intel·lectual i dificultats d'aprenentatge. Es fa una revisió teòrica i integradora de les profecies autocomplertes. S'examina si l'autisme està sobrediagnosticat en un editorial del Journal of Child Psychology and Psychiatry. Es proporcionen dades sobre l'ansietat i la depressió en nens dels CDC. Es presenta un augment de la mala salut i la inactivitat econòmica a causa de malalties de llarga durada al Regne Unit. Es menciona que un de cada cinc nens i joves tenien un trastorn mental probable el 2023. Es parla de les llistes d'espera per a les avaluacions d'autisme i TDAH. Es torna a citar l'editorial sobre si l'autisme està sobrediagnosticat. Es revela que alguns centres del NHS tenen el doble de probabilitats de diagnosticar adults com a autistes. Es menciona un metge que va ajudar a ampliar l'espectre autista i que "lamenta molt" el sobrediagnòstic. S'analitza l'abast i la precisió de la informació sobre l'autisme a TikTok. Es revela el diagnòstic d'autisme de Tallulah Willis i Melanie Sykes diu que "celebra" el seu diagnòstic d'autisme. Es pregunta si Bill Gates té autisme. Es pregunta si Tim Burton té autisme o Asperger. Es mencionen persones famoses amb autisme. Robbie Williams "creu que té la síndrome d'Asperger". Es diu que l'augment de l'autisme fa que el diagnòstic sigui "sense sentit". Es mencionen les preocupacions sobre Spectrum 10K, un estudi sobre la genètica de variants comunes de l'autisme. Agatha diu que li frustra que el discurs sobre l'autisme estigui dominat per la veu suau, amb conseqüències en serveis i finançament per a nens com Elijah. S'esmenta que Elijah, severament autista i no verbal, va rebre suport en una escola ordinària, cosa que va agrair la seva família. Es distingeix entre dir a un nen amb dificultats lleus que té un cervell neurodesenvolupamentalment anormal i els adults que ja han après les seves fortaleses.
• FOUR The Cancer Gene: Aquest capítol se centra en els gens relacionats amb el càncer. Es proporcionen dades sobre el BRCA Exchange. S'explica que no totes les variants dels gens BRCA augmenten el risc de càncer. Es detallen els riscos per a les persones amb mutacions BRCA segons Ovarian.org.uk. Es parla de la cirurgia per reduir el risc de càncer de mama. S'analitzen les implicacions psicològiques immediates de les mastectomies de reducció de risc en dones amb alt risc de càncer de mama. Es presenta un marc de consell per a portadores de BRCA1/2 i PALB2 que consideren la mastectomia de reducció de risc. Es discuteixen els riscos no cancerosos en persones amb mutacions BRCA després de la salpingo-ooforectomia bilateral de reducció de risc. Es mencionen el sobrediagnòstic i el sobretractament en medicina. Es parla del sobrediagnòstic en atenció primària i del sobrediagnòstic de tumors de tiroide de baix risc amb imatges zeloses. S'analitza una anàlisi secundària de l'assaig clínic aleatoritzat CAP sobre el cribratge de l'antigen prostàtic específic i la mortalitat per càncer de pròstata a 15 anys. Es discuteix el sobrediagnòstic en el cribratge de melanoma. S'estima el sobrediagnòstic de càncer de mama després de la mamografia de cribratge en dones grans als Estats Units. Es fa referència a una revisió Cochrane sobre el cribratge de càncer de mama amb mamografia. S'avalua l'impacte del programa de cribratge de mama en la incidència de càncer de mama a Anglaterra. S'estima la vida guanyada amb les proves de cribratge de càncer en una metaanàlisi d'assaigs clínics aleatoritzats. Es mostren tendències internacionals en l'adopció d'estratègies de reducció del risc de càncer en dones amb una mutació BRCA1 o BRCA2. Es descriuen les mastectomies de reducció de risc i els resultats psicosocials després de diverses estratègies de gestió del risc en dones amb un risc familiar augmentat de càncer de mama. Es parla de la satisfacció reportada per les pacients després d'operacions profilàctiques de la mama. Es tornen a citar les tendències internacionals en l'adopció d'estratègies de reducció del risc de càncer en dones amb una mutació BRCA1 o BRCA2. S'avalua la patogenicitat, la penetrància i l'expressivitat de variants putatives causants de malalties en un context poblacional. Es descriu què són les proves d'ancestralitat genètica i per què són importants. Es mencionen qüestions ètiques associades a les proves genètiques directes al consumidor. Es fa referència a les proves genètiques directes al consumidor al British Medical Journal. Es diu que les expectatives realistes són clau per obtenir els beneficis de les puntuacions poligèniques. S'analitzen els canvis de comportament i les respostes psicològiques després de rebre resultats de proves genètiques directes al consumidor. Es pregunta si les proves genètiques són útils per predir el càncer al The Guardian. Es compara l'impacte de diferent terminologia per al carcinoma ductal in situ en la preocupació i les preferències de tractament de les dones. Es parla dels resultats de la vigilància activa per al carcinoma ductal in situ i de la vigilància activa per al càncer de pròstata. Es pregunta què ens fa tanta por del sobrediagnòstic al British Medical Journal. Judith va "fer clic, clic, clic" quan va enviar la seva mostra de saliva per a l'anàlisi genètica sense prestar atenció a la informació sobre la necessitat de buscar consell mèdic.
• FIVE ADHD, Depression and Neurodiversity: Aquest capítol examina el TDAH, la depressió i la neurodiversitat. Es proporciona la prevalença general del TDAH. Es qüestionen les tendències diagnòstiques del TDAH: augment de reconeixement o sobrediagnòstic?. S'analitzen els diagnòstics i les receptes de TDAH a l'atenció primària del Regne Unit entre 2000 i 2018. Es demana més atenció i suport i menys enfocament en el diagnòstic del trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat (TDAH) en nens. S'estudia la prevalença del TDAH en nens, adolescents i adults a la regió de l'Orient Mitjà i el nord d'Àfrica. Es calcula que aproximadament 1 de cada 20 adults podria tenir un trastorn normalment associat amb l'escola primària. Les sol·licituds d'avaluació de TDAH i autisme en adults són bloquejades pel sistema de cribratge del NHS. Es presenta una revisió sistemàtica i metaanàlisi sobre l'edat relativa en el trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat i el trastorn de l'espectre autista. Es diu que l'efecte de la data de naixement tardana en el trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat és comú en jurisdiccions internacionals amb alta i baixa prescripció. S'estudia la variació geogràfica en el TDAH: reflecteixen els diagnòstics els nivells de símptomes?. Es presenta la prevalença estatal del diagnòstic i el tractament del TDAH entre 2016 i 2019 segons els CDC. S'examina la comorbiditat psiquiàtrica en el trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat en adults. Es defineix què és el TDAH, els seus símptomes, subtipus i tractaments. Es proporciona informació general sobre què és el TDAH. Es discuteix la genètica del TDAH: què hauria de saber el metge?. Es menciona una entrevista amb Judy Singer sobre la neurodiversitat. Es presenta un augment de set vegades en les receptes de TDAH en adults en 10 anys. Malgrat un augment de deu vegades en les receptes de TDAH a Nova Zelanda, encara hi ha molts neozelandesos que no reben tractament. S'analitzen les tendències en les característiques dels destinataris de nous estimulants amb recepta entre 2010 i 2020 als Estats Units. Es pregunta si estem ajudant o perjudicant amb el trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat. Es revisa la metilfenidat d'alliberament prolongat per al trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat (TDAH) en adults. Es presenta una revisió sistemàtica de la teoria de la serotonina de la depressió. Una metaanàlisi mostra que la diferència entre els antidepressius i el placebo només és significativa en la depressió severa. Es proporciona una declaració de posició sobre els antidepressius i la depressió del Royal College of Psychiatrists. Es pregunta sobre l'eficàcia dels antidepressius. Es torna a citar que un de cada cinc nens i joves tenien un trastorn mental probable el 2023. S'observen patrons temporals en la incidència anual registrada de trastorns mentals comuns durant dues dècades al Regne Unit. Es discuteixen els pros i els contres de l'impacte de les xarxes socials en la salut mental. S'analitza l'ús de mitjans digitals i la salut mental dels adolescents durant la pandèmia de Covid-19. S'estudia l'impacte longitudinal de l'ús de les xarxes socials en la salut mental dels adolescents del Regne Unit. Es presenta una perspectiva de causalitat inversa sobre si l'ús de les xarxes socials augmenta els símptomes depressius. S'analitza la relació entre les xarxes socials i l'augment dels problemes de salut mental. S'entrevista a una investigadora de la Universitat de Cambridge sobre la salut mental i les xarxes socials. Es presenta el "power threat meaning framework" de la British Psychological Society. La identitat de la malaltia es considera un nou predictor de l'ús de l'atenció mèdica en adults amb cardiopaties congènites. Es fa una revisió de la literatura sobre la relació entre la identitat de la malaltia i els resultats de recuperació en adults amb malalties mentals greus. Es tornen a citar articles sobre el Long Covid. Es presenta una perspectiva del cicle vital del trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat. Es discuteixen les profecies autocomplertes en un article de Psychological Review. Es presenta una tesi doctoral sobre l'eficàcia i les percepcions de les adaptacions acadèmiques per a estudiants universitaris amb TDAH. S'analitzen les adaptacions educatives per a nens i adolescents amb trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat. S'avalua l'impacte dels programes de cribratge i intervenció precoç basats en l'escola per al TDAH en els resultats dels nens i l'accés als serveis. Es fa una metarevisió del tractament farmacològic i no farmacològic d'adults amb TDAH. Es discuteix el tractament del TDAH amb suggestió, neurofeedback i terapèutica amb placebo. S'estudia la gravetat del trastorn per dèficit d'atenció/hiperactivitat, el diagnòstic i el rendiment acadèmic posterior en una mostra nacional. Anna sent que la seva lluita amb el TDAH ha estat invalidada pel seu diagnòstic tardà i la percepció que només es diagnostiquen els casos severs.
• SIX Syndrome Without a Name: Aquest capítol tracta sobre les síndromes sense nom. Es menciona el Projecte 100.000 Genomes. Es tornen a citar dades del BRCA Exchange. Es fa referència a la història d'Abigail. Es parla de l'estudi GUARDIAN. Es proporciona informació sobre BabyScreen+ del Murdoch Children’s Research Institute. Es presenten perspectives d'experts en malalties rares sobre la seqüenciació del genoma neonatal. Es discuteix un diàleg públic per informar l'ús de proves genòmiques més àmplies com a part del cribratge neonatal per identificar la fibrosi quística. Es pregunta si el cribratge del genoma neonatal és un pas massa llunyà al Pharmaceutical Journal. Es proporciona informació sobre les proves prenatals no invasives (NIPT) del NHS Inform i la Cleveland Clinic. Es mencionen preocupacions ètiques sobre les proves prenatals no invasives (NIPT) en el sector sanitari privat i sobre les proves prenatals no invasives: qüestions ètiques. Es tornen a citar preocupacions sobre les proves prenatals no invasives (NIPT) en el sector sanitari privat. Es fa una verificació de fets sobre les proves prenatals no invasives (NIPT) per a la síndrome de Down. Es presenta la implementació nacional de les proves prenatals no invasives de genoma complet com a prova de cribratge de primer nivell als Països Baixos. Es tracta la cara canviant de les proves diagnòstiques invasives en l'era de l'ADN lliure de cèl·lules. Es presenta una enquesta sobre les polítiques de cribratge prenatal a Europa per a malformacions estructurals i anomalies cromosòmiques. Es pregunta si el 90% dels nadons amb síndrome de Down a Gran Bretanya són avortats. S'analitza l'associació entre les taxes de diagnòstic de síndrome de Down als estats amb lleis d'avortament més restrictives. Es torna a citar un article del New York Times sobre la manca de precisió de les proves prenatals que alerten de trastorns rars. La prova NIPT és ràpida, fàcil i més precisa que el cribratge combinat tradicional, però la seva reputació de rapidesa i seguretat preocupa les comunitats de persones amb discapacitat. L'amniocentesi, tot i ser lenta i arriscada, dóna temps als pares per reflexionar, mentre que la NIPT, com a anàlisi de sang ràpida i segura, podria convertir-se en una rutina mèdica difícil de refusar, amb el risc que la medicina elimini la diferència i estigmatitzi la discapacitat. Els resultats genètics són complexos i la seva interpretació no pot fer-se només per ordinador, depenent de la qualitat del metge. En la pràctica de l'autora amb trastorns cerebrals rars en adults, una variant d'incert significat no es comunica automàticament al pacient si es considera ininterpretable, mantenint-se en revisió periòdica. És possible que moltes persones estiguin rebent informació incerta com a fet. Quan es mira l'historial mèdic d'Henry, la seva variant genètica es llista com a diagnòstic amb tanta certesa que sembla que ha de ser declarada i afectarà la resta de la seva vida, tot i que el genetista no sabia què significava. L'autora sovint veu variants d'incert significat llistades com a diagnòstics en les notes mèdiques, on arrelen i poden no desaparèixer mai, fins i tot si es demostra que no tenen significat. Judith va admetre que no va prestar atenció a la recomanació de buscar consell mèdic abans de fer-se una prova genètica directa al consumidor, atreta per uns personatges "monos" i una aparença tecnològica nova.
• Conclusion: Aquesta secció torna a parlar dels pacients de l'autora i de la raó per la qual va voler escriure aquest llibre. Es menciona l'auge de nous diagnòstics en els darrers trenta anys, com la síndrome d'Ehlers-Danlos hipermòbil i la síndrome de taquicàrdia ortostàtica postural. Es pregunta d'on van sorgir aquests diagnòstics i si s'estan utilitzant per patologitzar canvis ordinaris en cossos en creixement. Estem desenvolupant sistemàticament etiquetes per explicar cada imperfecció i diferència corporal, fent que sigui difícil per a qualsevol persona a qualsevol edat considerar-se perfectament sana. Es presenta una enquesta sobre la hipermobilitat articular en estudiants universitaris. Es defineix què és la síndrome d'Ehlers-Danlos. Es presenta la prevalença diagnosticada de la síndrome d'Ehlers-Danlos i el trastorn de l'espectre d'hipermobilitat a Gal·les. Es fa referència a les síndromes d'Ehlers-Danlos i els trastorns de l'espectre d'hipermobilitat. Es diu que la Covid-19 augmenta la prevalença de la síndrome de taquicàrdia ortostàtica postural. Es presenta una actualització sobre la síndrome de taquicàrdia postural i el Long COVID. Es proporcionen dades clau sobre l'osteoartritis de l'Organització Mundial de la Salut. S'estudia la càrrega global de l'osteoartritis en adults de 30 a 44 anys. Es diu que dues cinquenes parts de les persones tenen dolor crònic als 40 anys. Es relaciona el condicionament per por com a mecanisme patogènic en la síndrome de taquicàrdia postural. Es fa referència a la idea de "fer persones" d'Ian Hacking. Es vincula la hipermobilitat articular amb la neurodivergència, la disautonomia i el dolor. Es relaciona l'autisme amb les síndromes d'Ehlers-Danlos/trastorns de l'espectre d'hipermobilitat. Es discuteix el tractament del TDAH amb suggestió. Es mencionen proves i procediments innecessaris en el sistema de salut. Es presenta una breu història de la medicina lenta. Es relaciona la renda amb el sobrediagnòstic de càncer. Es calculen els costos i els possibles estalvis del malbaratament en el sistema de salut dels EUA. Es presenta evidència de l'ús excessiu de serveis mèdics a tot el món. Es pregunta si el NHS està oferint massa coses equivocades. S'analitza l'ampliació de la definició de factor de risc o malaltia com a motor del sobrediagnòstic. Es torna a citar l'"epidèmia de prediabetis". Es qüestiona l'etiqueta de "prediabetis".

En resum, "The Age of Diagnosis" qüestiona la nostra creixent dependència de les etiquetes mèdiques, explorant com aquesta obsessió pot conduir al sobrediagnòstic, a la generació d'ansietat innecessària i a la patologització d'experiències humanes normals. A través d'una varietat d'històries de casos i anàlisis de diferents condicions mèdiques, el llibre convida els lectors a considerar els límits i els possibles perjudicis d'un enfocament excessivament medicalitzat de la salut.

Lab tests and biomarkers regulation: a pending topic

La regulació de proves diagnòstiques i biomarcadors: una assignatura pendent

Pere Ibern

Centre de Recerca en Economia i Salut. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

ANNALS DE MEDICINA: VOLUM 98, NÚMERO 4, octubre / novembre / desembre 2015

http://www.acmcb.es/Portal/academia/Publicacions/Annals/Article/_eUM6Y0IFwOjYx8pCJ5Bx15ay5J1m7qc6wEtj4brzgoIIUpHpSJRmF06atHkGpIiX2pkBCC6HLMLzC5Sk3H_dIR1o3PfH30UE

Introducció

A partir de l’any 2010, a Europa va augmentar la preocupació per la seguretat i l’eficàcia dels subministraments mèdics i proves diagnòstiques. Les alertes relatives a la seguretat de les pròtesis mamàries PIP (Poly Implant Prothèse) van ser-ne el detonant. El Parlament europeu va iniciar una revisió de la regulació existent perquè la considerava desfasada i insatisfactòria per assolir els objectius que pretenia. L’any 2012 es van publicar les propostes de nova regulació, però malauradament el cicle electoral no va permetre la seva aprovació. Recentment, el mes de juny de 2015 s’ha publicat la nova proposta que conté múltiples esmenes i tracta d’arribar a un consens definitiu. Si tenim en compte que la regulació actual relativa a proves diagnòstiques és de 1998, i que es proposa un termini de 5 anys per a la seva aplicació, hauran passat efectivament més de vint anys sense adaptar-ne la regulació en un context d’innovació tecnològica accelerada.

La medicina estratificada

La regulació per a protegir la salut dels ciutadans hauria de seguir un procés paral·lel al canvi tecnològic i la innovació, però sabem que es produeixen retards notables en la presa de decisions públiques. Així, per exemple, en aquestes dues darreres dècades hem estat testimonis de l’eclosió de la medicina estratificada¹. Entenem per medicina estratificada aquella que millora els resultats de salut i la capacitat predictiva mitjançant la utilització de biomarcadors. Les condicions necessàries per desenvolupar la medicina estratificada són tres: un mecanisme biològic singular que aporti respostes diferencials dels pacients a la teràpia, unes opcions terapèutiques múltiples que ofereixin respostes heterogènies i un biomarcador clínic que relacioni les teràpies amb una subpoblació de pacients que probablement mostrarà una resposta diferencial. L’aparició de proves diagnòstiques complementàries (companion diagnostics), una de les modalitats de biomarcadors, permet l’estratificació de pacients i la selecció de medicaments i dosi; així augmenta l’eficàcia i es redueixen els efectes adversos.

L’Agència Europea del Medicament (EMA, sigla de l’anglès European Medicines Agency) havia autoritzat fins a 20 medicaments oncològics a principis de 2014 que inclouen un biomarcador farmacogenòmic (Tau1a 1)². L’aplicació acurada de la medicina estratificada té la singularitat de reduir la mida del mercat potencial de la medicina empírica, quan s’administra als pacients que presenten una característica determinada. Aquest fet té implicacions múltiples en relació al preu i el retorn de la investigació, qüestions que ara són de gran actualitat.

TAULA 1. Medicaments oncològics autoritzats per l’Agència Europea del Medicament a principis de 2014 que inclouen un biomarcador farmacogenòmic²

Abreviacions: UE: Unió Europea; DCI: Denominació comuna internacional; ACA: Assaigs clínics aleatoritzats.

La dificultat essencial rau en l’avaluació de les proves diagnòstiques complementàries en la mesura que presenten nous reptes desconeguts fins el moment³. Els tres àmbits on el regulador ha d’oferir resposta són: validesa analítica (la fiabilitat i precisió per detectar la variació genètica d’interès), validesa clínica (fiabilitat i precisió per detectar pacients amb la malaltia d’interès) i utilitat clínica (possibilitat que aporti una millora en la salut). Tradicionalment, l’enfoc de l’avaluació de les proves diagnòstiques ha estat en la validesa analítica; amb la medicina estratificada cal anar més enllà i relacionar-ho conjuntament amb l’opció terapèutica.

Actualment, els biomarcadors són considerats per la regulació europea de diagnòstic in vitro com de baix risc i, per tant, no calen dades d’eficàcia clínica o utilitat clínica per a la seva adopció. A la proposta de nova regulació hi ha un canvi de classificació i es consideren classe C, és a dir, que tenen un risc moderat per a la salut pública o un alt risc individual. En aquests casos, el procediment actual d’autocertificació ja no serà suficient; caldrà aportar informació precisa de validesa analítica i clínica i d’utilitat clínica a les entitats certificadores. El procés de coordinació amb l’EMA encara no està definit i aquesta és una mancança important. Les diferències entre la regulació europea i la dels Estats Units són notables. La Unió Europea ha optat per autoregulació i certificació en l’àmbit privat, amb empreses certificadores, mentre que als Estats Units hi ha regulació directa des de l’àmbit públic. Ara bé, la darrera proposta europea assenyala un nivell d’intervenció superior que implica major control directe sobre les entitats certificadores i sobre els requeriments d’informació. Es trobaria, per tant, a mig camí. Atesa la complexitat dels biomarcadors, la garantia d’aplicació d’un procés d’avaluació homogeni pot quedar en dubte quan no hi ha un organisme central que ho verifica, com és el cas de l’EMA per als medicaments. És llavors quan, a posteriori, les agències d’avaluació de tecnologies previsiblement acabaran tenint un paper clau en aquest àmbit.

L’experiència d’avaluació de tecnologies sanitàries per a les proves diagnòstiques complementàries és encara molt primerenca. L’aplicació de l’anàlisi cost-efectivitat a aquestes proves planteja reptes metodològics nous que han estat descrits per part de l’agència britànica NICE (National Institute for Health and Care Excellence)⁴. La diferència clau sorgeix si la prova diagnòstica s’ha desenvolupat en el marc de l’assaig clínic del medicament o no i, per tant, quin és el seu impacte per estratificar subpoblacions. En aquest sentit, la guia del NICE suggereix avaluar l’impacte diferencial d’una prova diagnòstica complementària en el cost-efectivitat del medicament. El programa d’avaluació de proves diagnòstiques dins el NICE ha anat prenent forma i publica els informes corresponents una vegada els medicament tenen l’autorització de comercialització.

Allò que les agències d’avaluació de tecnologies prendran com a punt de partida són uns biomarcadors que han estat aprovats per ser aplicats conjuntament amb un possible medicament segons la indicació establerta per l’EMA. Però cal tenir en compte que la definició dels punts de tall (cut off) de la prova diagnòstica i aquesta definició la duu a terme el fabricant. En la mesura que la sensibilitat i l’especificitat no siguin del 100%, hi ha proves diagnòstiques que mostraran falsos negatius i falsos positius. És llavors quan la definició del punt de tall té a veure amb la mida del mercat potencial per al medicament. Per exemple, si el punt de tall és alt això comportaria una elevada especificitat i pocs falsos positius i s’obtindrien els millors resultats clínics. Però, alhora, el fabricant obtindria menors ingressos degut al sistema de preus vigents, que no té en compte el valor en salut que aporten els medicaments. Hi ha, per tant, implicacions múltiples de la definició del punt de tall, tant per a pacients com per a empreses, regulador i finançador. Per ara, aquesta decisió recau en les empreses, però caldria avaluar-ne possibles alternatives i que les agències hi tinguessin un paper. Segons Trusheim i Berndt⁵, amb l’actual sistema de preus dels medicaments, l’estratègia preferida per fabricants i pacients seria la d’un punt de tall baix o mitjà —que aporta més tractaments a més pacients i també amb més falsos positius. Però això els portaria a una situació tipus “dilema del presoner”, on cadascú fent el millor per ell mateix acaba obtenint el pitjor resultat, lluny de l’eficiència òptima.

Hi ha almenys dues qüestions diferencials de caràcter regulador en la medicina estratificada: l’avaluació conjunta de medicament i prova diagnòstica complementària i la fixació del preu. Tant la US Food and Drug Administration (FDA) com l’EMA han publicat les seves guies d’avaluació sobre aquest tema, si bé la qüestió dels punts de tall comentada resta pendent de clarificació. De fet, planteja problemes pràctics perquè més enllà d’exigir que la prova diagnòstica s’inclogui a l’assaig clínic —que no passa sempre—, cal també establir diferents escenaris per calibrar millor l’impacte de la sensibilitat i l’especificitat en els resultats en salut.

En relació a les alternatives a la fixació de preus, en certa mesura, els acords de risc compartit serien una opció a tenir en compte si els indicadors fisiològics de la malaltia són clars i unívocs. Sabem que no sempre és així i aquest és el motiu pel qual no es poden dur a terme o que aquells que ho fan acabin essent imperfectes. Les decisions de prioritats terapèutiques de recerca i previsions de facturació a la indústria farmacèutica es fan amb caràcter global. Els preus acaben essent locals; cada país o cada finançador té els seus. L’opció pràctica a considerar és que si es mantenen els preus com a mecanisme i no hi ha o no són possibles contractes de risc compartit, les agències del medicament també haurien de tenir veu a l’hora de decidir el punt de tall que maximitza el valor en salut.

La medicina de precisió

Al llarg d’aquest article s’ha utilitzat el terme medicina estratificada. Recentment, el terme medicina de precisió ha estat objecte de gran ressò per la inversió multimilionària en recerca anunciada pel govern nord-americà. La definició que s’estableix és pròxima: són aquells tractament dirigits a les necessitats de pacients individuals a partir de característiques genètiques, epigenètiques i biomarcadors que els distingeixen d’altres pacients similars. Aquesta definició ens situa més enllà dels biomarcadors farmacogenòmics dels que hem parlat abans.

Ens trobem doncs en un moment de confluència d’aplicació de tecnologies a la medicina que obliga a estar atents a la seva adopció en funció del valor que aporten. La comprensió de la seva complexitat exigeix, a més a més, millor coneixement i formació per part dels diferents actors en el sistema de salut.  Entre ells destacaria també els organismes reguladors. Les proves diagnòstiques són una peça clau d’aquest desenvolupament tecnològic i, a data d’avui, la seva regulació encara és una assignatura pendent de resoldre.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES

1. Trusheim MR, Berndt ER, Douglas FL. Stratified medicine: strategic and economic implications of combining drugs and clinical biomarkers. Nat Rev Drug Discov. 2007;6(4):287-93.
2. Pignatti F, Ehmann F, Hemmings R, Jonsson B, Nuebling M, Papaluca-Amati M, et al. Cancer drug development and the evolving regulatory framework for companion diagnostics in the European Union. Clin Cancer Res. 2014;20(6):1458-68.
3. Ibern P. The hole for genetic testing market entry. Bloc Econsalut, 25 de febrer de 2014. Consultable a:http://econsalut.blogspot.com/2014/02/the-hole-for-genetic-testing-market.html. Accés el 9 d’octubre de 2015.
4. Byron SK, Crabb N, George E, Marlow M, Newland A. The health technology assessment of companion diagnostics: experience of NICE. Clin Cancer Res. 2014;20(6):1469-76.
5. Trusheim MR, Berndt ER. An overview of the stratified economics of stratified medicine. Working Paper No. w21233. National Bureau of Economic Research; 2015.

DTC

Direct-to-Consumer Genetic Testing: Summary of a Workshop
Aquestes tres sigles potser d'entrada no us diuen res, però al darrera hi ha una polèmica considerable. "Direct to Consumer" es refereix sobretot en aquest moment a les proves genètiques. Els llibres de IOM-NAP ajuden a comprendre la realitat de la medicina i un de darrer va sobre proves genètiques.
El repàs als temes clau que deixa oberts és gran. Em centro en un que està sorgint aquí aprop com un bolet: el consell genètic. I què és això?

The process of helping people understand and adapt to the medical, psychological, and familial implications of genetic contributions to disease.” Counselors interpret family and medical histories; educate clients about inheritance, testing, management, prevention, resources and research; and counsel them to promote informed choices and adaptation to the risk or condition.

I sobre DTC assenyala:

Some DTC genetic testing companies offer genetic counseling—via telephone or the Internet, or sometimes in person—as part of their testing services. Some have counselors on staff, and others contract with specific counselors and refer clients to them. And at least one charges its customers for the service—$250 per hour.20 Several DTC testing companies currently offer genetic counseling services to their customers at no additional charge, so there is no cost barrier. It appears, however, that clients often are not aware that these services are available—or even what genetic counseling is—and thus do not always benefit from
them

Una mica d'ordre a les idees convé quan s'està en un moment emergent. Si qui ven la prova fa el consell genètic, ja tenim la demanda induïda. Si creem unitats de consell genètic, l'oferta crea demanda. Ara i aquí, és l'hora de la planificació, o potser hem fet tard?

El valor de l`anàlisi genòmica

Determining the value of genomics in healthcare 

L'article de revisió "Determining the value of genomics in healthcare" analitza de manera crítica la necessitat d'avaluar el valor de la seqüenciació genòmica a mesura que esdevé una pràctica sanitària generalitzada, destacant els reptes que plantegen els mètodes d'avaluació tradicionals i proposant enfocaments més flexibles i integrals. Aquesta avaluació és crucial per garantir el finançament sostenible i l'adopció equitativa de la genòmica en sistemes sanitaris amb recursos limitats.

Aquí teniu un resum detallat dels punts clau:

1. La Complexitat de Valorar la Genòmica

Desafiament de l'Avaluació Tradicional: La complexitat de les proves genòmiques, especialment la seqüenciació de l'exoma i del genoma complet, desafia els mètodes tradicionals d'avaluació del valor i la relació qualitat-preu. La genòmica té una àmplia gamma d'aplicacions clíniques que no encaixen fàcilment amb el paradigma habitual de l'atenció sanitària basada en el valor.

Ampliació del Concepte d'Utilitat Genòmica: El discurs sobre la utilitat de la genòmica ha evolucionat més enllà dels resultats diagnòstics i dels resultats clínicament accionables, cap a definicions més àmplies que engloben resultats clínics i personals rellevants per a individus, famílies, sistemes de salut i la societat.

• Valors Multi-dimensionals: Els dominis clau de la utilitat genòmica (que determinen el valor) es relacionen amb els resultats diagnòstics, clínics, personals per als pacients i les seves famílies, així com amb els resultats econòmics i per al sistema de salut.
• Valor Personal i Familiar: Aquest valor s'estén més enllà de l'individu, informant a la família i afectant el benestar psicosocial. A nivell personal, un diagnòstic específic pot tenir efectes psicològics, com ara empoderar els pacients, validar la seva experiència, o proporcionar certesa per prendre decisions sobre feina o fills. Tanmateix, també pot provocar ansietat o rebuig.
• Valor a Llarg Termini i Reanàlisi: Un aspecte clau és que les dades genòmiques, un cop generades, es poden reanaltizar amb el temps, proporcionant un valor addicional que és difícil de quantificar. Això pot incloure nous diagnòstics a mesura que milloren les proves analítiques, cribratges proactius, o informació farmacogenòmica per guiar la prescripció.

2. Mesurament i Valoració de la Utilitat Genòmica

Desenvolupament de Mesures Específiques: Inicialment, els estudis utilitzaven mesures genèriques (com la qualitat de vida) o instruments ad hoc, amb preocupacions sobre la validesa i la sensibilitat en el context de malalties rares. Això ha impulsat el desenvolupament d'instruments validats específics per a la genòmica, que capturen la utilitat des de diverses perspectives de les parts interessades.

• C-GUIDE (Clinician-reported Genetic Testing Utility Index): Un instrument de 30 ítems desenvolupat per capturar les perspectives dels clínics. Originalment per a malalties rares, s'han desenvolupat versions per a cures prenatals i crítiques.
• GENE-U (GENEtic Utility) Scale: Desenvolupada per avaluar la utilitat des de la perspectiva del pacient i la família, amb subescales d'utilitat informativa i utilitat emocional.
• PrU (Personal Utility) Scale: Avalua la utilitat personal de la genòmica, centrant-se en aspectes que es produeixen fora de l'atenció clínica, com el coneixement d'un mateix, la planificació reproductiva i els beneficis pràctics.

Valoració Monetària (Mètodes de Preferència Declarada): Per vincular la utilitat amb el valor monetari, s'utilitzen mètodes de preferència declarada, com els experiments d'elecció discreta (discrete choice experiments) o les valoracions contingents.

• Aquests estudis demostren que els pacients i el públic atorguen un alt valor tant als resultats de salut com als no relacionats amb la salut. Això és especialment cert per a les condicions genètiques d'inici en la infància.
• Aquesta valoració monetària s'ha utilitzat en avaluacions econòmiques (anàlisis de cost-benefici o cost-efectivitat) per determinar, per exemple, el cost-efectivitat per diagnòstic genòmic addicional.

3. Reptes en l'Avaluació de Tecnologia Sanitària (HTA)

Limitacions d'Evidència i Estudi: Els Assajos Controlats Aleatoris (RCTs) es consideren l'"estàndard d'or", però són poc freqüents en el context de les malalties rares i el càncer on s'aplica la genòmica, a causa de la manca de dades epidemiològiques i l'heterogeneïtat genètica.

• Inconsistència d'Informació: La manca de mesures de resultats validades ha dificultat el desenvolupament sistemàtic d'evidència. Mentre que tots els estudis reporten el rendiment diagnòstic, la utilitat clínica només es va reportar en el 40% de 161 cohorts analitzades en una metanàlisi recent.
• Costos Inestables: El cost de les proves genòmiques és una font important d'incertesa. Els estudis de microcostos han mostrat que els costos informats varien molt (per exemple, de 716 a 4.817 USD per a l'exoma i de 2.094 a 9.706 USD per a la seqüenciació del genoma), cosa que dificulta la presa de decisions informades.
• Avaluació Estàtica: Les avaluacions HTA solen ocórrer en un moment concret i no són objecte d'una reavaluació iterativa, cosa que suposa un repte per a una tecnologia que evoluciona ràpidament.

Solucions Pragmàtiques (Exemples Internacionals):

• Austràlia (MSAC): Ha modificat els marcs HTA per acomodar la genòmica, incloent l'avaluació de la utilitat per als familiars, i considerant el cost per diagnòstic, a més del cost per QALY (quality-adjusted life year).
• Regne Unit (NHS GMS): Va establir un procés i un marc separats per a l'avaluació, que es vincula a un Directori Nacional de Proves Genòmiques. Aquest directori s'actualitza anualment en funció dels resultats de l'aplicació en el món real (dades de seguiment del contracte a nivell de pacient), cosa que permet una estratègia de finançament nacional contínua.
• Estats Units: No té un procés centralitzat d'HTA. La cobertura varia segons el tipus de pagador (assegurança comercial o pública) i la indicació clínica. Les raons comunes per denegar el reemborsament inclouen la manca de "necessitat mèdica" o l'"estat experimental".

4. Implementació i Estratègies del Sistema Sanitari

L'adopció reeixida de la genòmica depèn d'un enfocament de sistema integral (whole-of-system approach).

• Organització dels Serveis Genòmics: Molts països han invertit en la creació de noves estructures organitzatives (per exemple, l'NHS GMS a Anglaterra) per impulsar el canvi, construir experiència i promoure la coherència a tot el sistema. L'accés precoç a les proves genòmiques ha demostrat augmentar la utilitat clínica i la rendibilitat.
• "Mainstreaming" (Generalització): El rol dels genetistes clínics està evolucionant cap a una implicació posterior en la via diagnòstica, ja que diversos clínics no genetistes estan incorporant les proves genòmiques en les seves especialitats. Això pretén promoure un accés més ampli i equitatiu.
• Infraestructura de Gestió de Dades: La inversió en plataformes d'intercanvi de dades és necessària per a la interpretació precisa i per permetre la reutilització periòdica de dades per a la reanàlisi. El model de l'NHS i Genomics England té una alta acceptació pública, i ha permès retornar més de 4.500 diagnòstics candidats mitjançant la reutilització de dades. Tanmateix, la majoria de les dades genòmiques romanen actualment aïllades en sistemes institucionals.
• Estratègies d'Implementació: Es requereixen enfocaments basats en la teoria i impulsats per dades per maximitzar el valor de la genòmica a mesura que s'escala.

5. Futurs Enfocaments: HTA de Cicle de Vida i RWE

L'article proposa el marc d'Avaluació de Tecnologia Sanitària de Cicle de Vida (Life-cycle HTA) com una solució més dinàmica per abordar la incertesa.

• Aquest enfocament avalua i reavalua contínuament l'impacte d'una tecnologia al llarg de la seva vida útil, guiant les decisions d'inversió i desinversió.
• El Life-cycle HTA es basa en la generació contínua d'Evidència del Món Real (Real-World Evidence, RWE). El RWE es recull de diverses fonts fora dels assajos controlats.
• Tot i que el RWE és prometedor, encara no hi ha consens sobre els estàndards metodològics per generar RWE de grau regulador i de reemborsament.

Impacte Econòmic Global: Més enllà del sistema sanitari, la genòmica té un impacte econòmic macro. Un informe als EUA va concloure que la inversió en genòmica humana va generar un retorn de 4,75 USD per cada dòlar invertit.

Conclusió: L'experiència col·lectiva ha creat un consens emergent sobre com mesurar el valor de la genòmica, però els sistemes de salut han de desenvolupar mecanismes per integrar contínuament aquests resultats en els processos de presa de decisions com a part dels sistemes sanitaris d'aprenentatge (learning healthcare systems), especialment a mesura que la genòmica s'escala a nivell poblacional.

El medicament fet a mida.

Pharmacogenomics in practice: a review and implementation guide

Ens trobem davant un moment de creació de demanda de proves genètiques considerable. Hem passat molts anys parlant de medicina de precisió i ara ja hi ha una part rellevant que ha agafat força a la pràctica, la farmacogenómica, l'estudi de les variacions interindividuals en la seqüència d'ADN relacionada amb l'eficàcia i la toxicitat del fàrmac. El mes de gener passat ja va sorgir el catàleg de proves al sistema públic. Si miro només les relatives a farmacogenòmica són 33 proves les que estan autoritzades, majoritàriament relacionades amb medicaments oncològics. Al darrera d'això hi ha una tecnologia que ho fa possible i és l'espectrometria de masses en tàndem, i també és clar els seqüenciadors.

Si mirem el llistat més actualitzat veurem que ja hi ha 217 medicaments on la FDA assenyala algun tipus d'informació genètica recomanada. Aquesta és la llista dels 50 medicaments que coincideixen amb el Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium i què cal fer:

La farmacogenètica està cridada a jugar un paper crucial a la teràpia. En el fons es tracta d'un canvi a la funció de producció on el valor final creat personalitzat és fruit de la precisió diagnòstica del laboratori, conjuntament amb l'administració del medicament, en la dosi i moment acurat. El medicament fet a mida. L'estimació de l'impacte econòmic relatiu d'aquesta estratègia respecte la inacció és absolutament rellevant, i alhora desconeguda per ara.

Qui tingui orelles que escolti

Effect of Direct-to-Consumer Genomewide Profiling to Assess Disease Risk

Definitivament, algú ha dipositat l'expectativa d'esborrar la incertesa sobre si tindrem una malaltia en la genòmica. En realitat sabem que les coses són més complicades. Tot i així algun diari com LV insisteix amb missatges a la població sobre un futur que voldrien predir completament. Evitaré discutir la sensibilitat i especificitat del test BRCA i tant sols convindrà recordar novament que més enllà de la genòmica hi ha l'epigenòmica i qui tingui orelles que escolti (com diu l'Apocalipsi) (O potser ha desembarcat Myriad per aquí?. Podeu consultar aquest llibre que "elabora" sobre el tema).
I ara a més a més, hauríem de dir, qui vulgui llegir que miri el NEJM. Fa unes setmanes ens parlava del desconeixement sobre l'impacte de les proves genètiques sense prescripció (jo afegiria a més quan el prescriptor manté conflictes d'interès seriosos, perquè pot tenir el mateix efecte o pitjor). El NEJM ens diu que un estudi sobre la població que va rebre aquestes proves, analitzant abans i després de rebre els resultats no van canviar el seu comportament envers la seva salut. Destaco una frase:

The uncertain validity and utility of genomewide testing also suggest that screening decisions that are based on the results of such tests may be ill considered

PD. Al darrera NEJM, les proves de Navigenics. No comment.

PD. Lectura necesspària del dia. Nature Biotechnology


PD. Urgent, que algú expliqui a qui correspon el significat de l'efectivitat i cost-efectivitat en medicina, i s'eviti crear alarma social.

PD. En Nick Mays informa d'un webinar interessant pel dilluns que ve. "Canadian Health Care Matters - A Webinar Series". The topic for our second edition... Health System Performance in Canada: What Can We Learn from Top Performing Countries? Our guest panelists are; from the UK, Nicholas Mays, Professor of Health Policy, Department of Health Services Research & Policy, the London School of Hygiene and Tropical Medicine, from the Netherlands, Dr. Jako Burgers, Senior Researcher with IQ Healthcare, Radboud University Nijmegen Medical Centre and from Switzerland, Dr. Monika Diebold, Head of Obsan, the Swiss Health Observatory. The webinar will be hosted by the CEO of the Health Council of Canada, John G. Abbott.

The long and bumpy road to CRISPR (4)

 The Genome Odyssey. Medical Mysteries and the Incredible Quest to Solve Them

El llibre "The Genome Odyssey: Medical Mysteries and the Incredible Quest to Solve Them" del Dr. Euan Angus Ashley narra els primers anys d'aventures després de la decisió d'explorar el món del genoma humà. A través de les seves pàgines, l'autor porta el lector a un viatge dins la ciència i la medicina del genoma humà, explicant històries de pacients la cura dels quals s'ha transformat pel coneixement del seu genoma. També presenta equips científics que l'autor ha liderat i admirat, i traça un camí des de les dades del genoma fins a l'acció mèdica.

El llibre està dividit en quatre parts principals:

Part I: Els primers genomes

Aquesta secció introdueix l'equip de l'autor i els seus esforços per desxifrar mèdicament alguns dels primers genomes seqüenciats. Comença amb la història d'un col·lega de Stanford que va examinar el seu propi genoma el 2009, un moment revelador que va portar l'equip a intentar aplicar totes les observacions genètiques humanes conegudes al seu genoma per comprendre millor els seus riscos de malaltia. L'autor també parla del fill del seu cosí, que va morir sobtadament a l'adolescència, i de com van utilitzar la seqüenciació genètica del seu teixit cardíac postmortem per intentar trobar respostes per a la seva família. Es descriu l'origen de la seqüència de referència humana a Buffalo, Nova York, i la història d'una estudiant de secundària que va portar les seqüències del genoma de tota la seva família a l'escola per a un projecte de ciències. L'autor explica com van estendre aquests esforços a les seves clíniques de Stanford i com van iniciar una empresa per ampliar l'impacte més enllà d'aquests murs. El primer capítol, "Patient Zero", presenta el cas de Parker, un nadó amb problemes d'alimentació, son i desenvolupament, la recerca del qual va iniciar un llarg viatge de proves sense diagnòstic clar. També es narra la trobada de l'autor amb Steve, un científic que estava analitzant el seu propi genoma, i el descobriment d'una variant en un gen relacionat amb la cardiomiopatia hipertròfica. Es destaca la importància de la història familiar com a eina diagnòstica. L'autor explica els components bàsics del genoma (ADN, bases ATGC, cromosomes) i la seva complexitat. També introdueix el concepte de gens i la part no codificant del genoma ("ADN escombraria") i la seva funció reguladora. Es descriuen les noves tecnologies de seqüenciació de genomes que permeten generar una gran quantitat de dades de manera ràpida i el procés bioinformàtic per organitzar aquestes dades comparant-les amb la seqüència de referència humana. L'equip va crear una base de dades de variants genètiques comunes i la va curar manualment per fer-la útil per a l'anàlisi. Es presenta PharmGKB, una base de dades de farmacogenòmica que relaciona variants genètiques amb la resposta als medicaments. La publicació del primer article de l'equip a The Lancet va ser un moment clau, i van abordar les qüestions ètiques i de consentiment relacionades amb la seqüenciació del genoma complet. Finalment, es discuteix l'ús de la seqüenciació del genoma en autòpsies moleculars per intentar comprendre les causes de la mort sobtada.

Part II: Detectius de malalties

En aquesta part, l'autor compara la medicina genòmica amb el treball de detectiu, on la lectura del genoma és la nova eina per resoldre "crims" diagnòstics. Es narren històries de pacients amb malalties no diagnosticades que han passat anys buscant respostes i les troben gràcies a la genòmica. Es descriu una xarxa nacional de detectius de malalties amb la missió d'acabar sistemàticament amb aquestes "odissees" diagnòstiques. Un cas destacat és el de Matt Might i el seu fill Bertrand, que va ser diagnosticat amb la deficiència de NGLY1, una malaltia rara descoberta gràcies a la col·laboració i la divulgació en línia. Es relata com la família Might va utilitzar un blog viral i la col·laboració amb altres científics per identificar altres casos i començar a buscar possibles tractaments. L'autor també parla de la creació de la Undiagnosed Diseases Network (UDN) i els seus èxits en el diagnòstic de malalties rares, que sovint condueixen a canvis importants en la cura dels pacients. S'explica el concepte de mosaicisme, on un individu té cèl·lules amb diferents composicions genètiques, i com això pot manifestar-se en malalties com la neurofibromatosi i en el cor d'una pacient anomenada Astrea.

Part III: Afers del cor

Aquesta secció se centra en els pacients cardíacs de l'autor. Es parla d'una aspirant a estrella de Broadway amb una cardiomiopatia dilatada i la perspectiva d'un trasplantament de cor. També es descriu com van intentar trencar rècords de velocitat de seqüenciació del genoma per diagnosticar i tractar una nounada el cor de la qual es va aturar cinc vegades el primer dia de la seva jove vida. Es relata la història d'un jove amb múltiples tumors creixent dins del seu cor i com van traçar la causa a una peça que faltava del seu genoma. També es parla d'una nena nascuda no amb un sinó amb dos genomes diferents. En aquesta secció, l'autor també introdueix la història de la nostra comprensió de les malalties del cor i la mort sobtada, les condicions que hi predisposen i els personatges destacats el treball dels quals va proporcionar les idees que ara utilitzem per tractar-les. Es descriu el descobriment del complex de Carney per Aidan Carney i la història del desenvolupament dels desfibril·ladors implantables (ICD) per Mordechai Mirowski. La secció inclou la història de Leilani, una pacient amb cardiomiopatia hipertròfica que va rebre un trasplantament de cor i el suport que va trobar en la Hypertrophic Cardiomyopathy Association (HCMA). També es menciona la recerca de Jim Spudich sobre la miosina i la seva rellevància per a la comprensió de la cardiomiopatia hipertròfica.

Part IV: Medicina de precisió acurada

En aquesta part final, l'autor mira cap al futur de la medicina. Discuteix com l'examen de superhumans (humans protegits de malalties pels seus genomes) pot ajudar a fer que la resta siguem una mica més "super". Descriu diversos dels nous i emocionants esforços per obtenir coneixements de la seqüenciació de milions d'humans, inclosa la Precision Medicine Initiative del president Obama i el Biobanc del Regne Unit. Es parla dels avenços en la curació i el tractament de malalties genètiques, inclosa la teràpia genètica, així com dels mètodes per desenvolupar fàrmacs tradicionals que es veuen impulsats per coneixements genòmics. Es narra la història d'Eric Dishman, la lluita contra el càncer i la seva defensa de la medicina de precisió. Es destaca la importància de les grans bases de dades genòmiques poblacionals, com gnomAD, per a la interpretació de variants genètiques i la comprensió de les malalties. L'autor conclou amb la història de Mila Makovec, una nena amb la malaltia de Batten per a la qual es va desenvolupar un tractament personalitzat basat en la comprensió del seu genoma.

Pharma, big pharma (46)

Il y a des alternatives : Une autre histoire des médicaments (XIXe-XXIe siècle) 

El llibre, titulat "Il y a des alternatives : Une autre histoire des médicaments (XIXe-XXIe siècle)", publicat a la col·lecció « Liber » fundada per Pierre Bourdieu, té com a objectiu principal recollir i documentar experiències i models alternatius a la propietat exclusiva de les invencions farmacèutiques des de finals del segle XVIII fins a l'actualitat, inclosa la pandèmia de la COVID-19. L'obra busca "reobrir l'espai dels possibles" i presentar "possibles reals" o "utopies reals" que s'han aplicat en diferents geografies i contextos històrics.

L'autor estructura el llibre en dues parts principals:

• La primera part (1790-1950) examina alternatives variades en un context on les patents de medicaments eren menys implantades o incompletes, sovint limitades als processos de fabricació.
• La segona part (1950-actualitat) explora alternatives sorgides en un context de creixent globalització de les patents, especialment des dels anys 90.

A continuació, es detalla el contingut de cada part i els seus capítols principals:

Introducció general - Nous n'avons jamais été propriétaires L'introducció estableix el marc teòric del llibre, fent referència a pensadors com Marx, Polanyi i Foucault. Destaca que l'enclosure (el tancament de l'espai de la còpia i la propietat exclusiva) no ha estat un procés inevitable, sinó que sempre hi ha hagut alternatives. La crisi de la pandèmia de COVID-19, per exemple, ha demostrat que el compartiment i la transferència de tecnologies per a béns essencials com vacunes, proves i medicaments són possibles. La confrontació entre els drets de propietat intel·lectual i l'interès de la salut pública és tan antiga com els mateixos drets intel·lectuals moderns.

Primera part - Inventar des alternatives (1790-1950)

1. El patronatge de les invencions per l'Estat (1790-1844):

   • Aquest capítol examina un mecanisme francès de principis del segle XIX on l'Estat imperial i més tard l'Académie de médecine compraven les fórmules de remeis "secrets" per divulgar-les al públic, assegurar-ne l'accessibilitat i la seguretat, i prevenir monopolis.
   • Malgrat la seva limitada eficàcia i les crítiques liberalistes que defensaven que el mercat valorés les invencions, aquest sistema subratlla el principi d'anti-monopoli per a béns essencials.
   • S'avaluaven els remeis no només per la novetat sinó també per la seva utilitat terapèutica i seguretat, amb un clar compromís amb la defensa del domini públic de la farmacopea. Els debats sobre el preu d'adquisició van ser intensos, i es va intentar conciliar l'interès públic amb la recompensa a l'inventor.

2. La invenció col·lectiva i el domini públic de la quinina (principis del segle XIX):

   • Pelletier i Caventou, descobridors de la quinina el 1820, van rebutjar la patent i van optar per la divulgació deliberada de la seva invenció en revistes científiques, creant un règim d'invenció col·lectiva.
   • Aquesta estratègia va fomentar una competència industrial oberta i el perfeccionament continu dels mètodes de fabricació per part de nombrosos químics i farmacèutics, sense el recurs a patents.
   • L'Acadèmia de Ciències va reconèixer el seu "desinterès" i va atorgar-los el premi Montyon, reforçant la norma de publicació i la concepció de la ciència com un bé comú.
   • Tot i que Pelletier va registrar una patent a Gran Bretanya més tard (1833) sobre un nou procés, això no va alterar la naturalesa altament competitiva de la indústria de la quinina.

3. Copiar les patents farmacèutiques alemanyes (França, 1900-1939):

   • A la primera meitat del segle XX, la legislació francesa excloïa els medicaments de la patentabilitat (fins el 1959), permetent la còpia lícita de les invencions estrangeres, particularment les alemanyes, que dominaven la química farmacèutica mundial.
   • Aquesta "economia de la còpia" va ser crucial per al desenvolupament de la indústria farmacèutica francesa, inclosa la firma Rhône-Poulenc en col·laboració amb l'Institut Pasteur.
   • Ernest Fourneau, de l'Institut Pasteur, va ser una figura clau en aquesta estratègia, no només reproduint sinó també millorant les molècules alemanyes, com en el cas del "sulfamide blanc", superior al "sulfamide vermell" patentat per IG Farben.
   • La no-patentabilitat del sulfamide blanc va afavorir la seva ràpida difusió i una forta competència en el mercat, posant en qüestió la idea que no hi ha innovació sense exclusivitat de mercat.

4. El pool de patents de la insulina (anys 20-50):

   • Els descobridors de la insulina a la Universitat de Toronto (anys 20) van decidir patentar-la no per establir un monopoli, sinó per prevenir-lo i garantir-ne la qualitat i l'accessibilitat.
   • La Universitat de Toronto esdevingué la titular de la patent i va crear un "pool de patents" que atorgava llicències no exclusives a una pluralitat de fabricants a nivell mundial.
   • Aquest model incloïa el control de la qualitat, la regulació dels preus (basats en el cost de producció més un marge controlat) i l'obligació dels llicenciataris de compartir les seves millores amb el pool, fomentant així la innovació col·lectiva.
   • El Comitè de la Insulina de Toronto va establir un dispositiu de control mundial, col·laborant amb comitès locals i governs per assegurar la bona explotació de la insulina.

Segona part - Échapper au monde clôturé par des brevets (1950 a nos jours)

5. Defensar una genètica mèdica pública (1994-2016):

   • Aquest capítol documenta la resistència mèdica, política i jurídica a les patents de Myriad Genetics sobre els gens del càncer de mama (BRCA1/2) a Europa.
   • Laboratoris públics europeus (com l'Institut Curie) i governs (Bèlgica, Països Baixos, Àustria) es van oposar a les pretensions de monopoli de Myriad, argumentant en favor de l'accés universal als tests genètics.
   • La "rebel·lió dels clínics europeus" va incloure la continuïtat de l'oferta pública de tests malgrat les patents pendents, la identificació d'errors en les seqüències patentades per Myriad, i la constitució de bases de dades col·lectives de mutacions.
   • La Cancer Research UK va utilitzar una "patent de defensa" sobre el gen BRCA2 i va atorgar llicències gratuïtes a laboratoris públics europeus, subratllant el paper de les institucions públiques i les coalicions de metges i pacients en la creació de "béns comuns".
   • Canadà també va resistir els brevets de Myriad, amb el govern d'Ontario finançant programes públics de proves genètiques i un hospital públic que va aconseguir una llicència no exclusiva i gratuïta de Transgenomic per a proves de malalties cardiovasculars.

6. El Brasil al temps del VIH i les hepatitis virals (1992-2019):

   • El Brasil va desenvolupar una "medicina social" per combatre el VIH/sida, basada en la còpia de medicaments antiretrovirals (ARV) per laboratoris farmacèutics públics (com Farmanguinhos).
   • Aquesta estratègia va trencar amb els monopolis de les multinacionals, reduint significativament els preus dels ARV.
   • El model brasiler inclou la mobilització de laboratoris públics, la creació de consorcis i "partenariats de desenvolupament de producte" (PDP) entre sectors públic i privat per assegurar la producció local, i la intervenció d'associacions de pacients per contestar patents mitjançant oposicions legals i llicències obligatòries.
   • Es defensa la "profitabilitat social" dels inversions públiques, en oposició a la maximització del benefici del capital privat.

7. Els comuns mundials contra la malària (principis dels anys 2000 en endavant):

   • Aquest capítol examina les iniciatives globals per a les malalties tropicals desateses, com la malària, que impliquen l'Organització Mundial de la Salut (OMS) i Metges Sense Fronteres (MSF).
   • Es descriu el paper de partenariats públics-privats (PPP) en el desenvolupament de noves teràpies, especialment basades en artemisinina, amb un desplaçament de la innovació i la producció cap als països del Sud (Xina, Índia, Brasil).
   • L'OMS ha desenvolupat una política de patents per promoure l'accessibilitat, buscant la disponibilitat de les invencions al preu més baix possible i negociant acords que regulen els preus per al sector públic.
   • El capítol detalla acords de cooperació amb empreses com Novartis (Coartem) i Sanofi (ASAQ), on l'OMS i DNDi (Drugs for Neglected Diseases initiative, fundada per MSF) regulen els preus, els estàndards de qualitat i els termes de transferència de tecnologia, fins i tot en absència de patents per a certes formulacions.

8. El comú mundial dels virus i les vacunes (1948-):

   • Es traça la història de la xarxa global de vigilància de la grip de l'OMS, un "comú mundial" per al compartiment de virus i el desenvolupament de vacunes. Aquesta xarxa es basa en la col·laboració internacional, el compartiment de soques i tecnologies, i la no-reivindicació d'exclusivitat per a la salut pública.
   • Es relata la crisi amb Indonèsia (2006-2007), que va suspendre l'enviament de soques virals arran del patentament de seqüències víriques per una empresa australiana sense la seva autorització, i la posterior reforma de l'OMS per establir mecanismes de "compartiment de beneficis" i acords de transferència de material (SMTA).
   • Finalment, s'analitzen les alternatives sorgides durant la pandèmia de COVID-19, com la proposta de suspensió global dels drets de propietat intel·lectual a l'OMC (TRIPS waiver), la creació del COVID-19 Technology Access Pool (C-TAP) per a la mutualització voluntària de tecnologies, i el desenvolupament de centres de transferència de tecnologia d'ARNm al Sud global. Això inclou el projecte del Baylor College of Medicine de desenvolupar una vacuna de codi obert.

En la seva conclusió, l'autor reitera que les alternatives estudiades són "experiències ja fetes" (Lévi-Strauss) que es poden avaluar i reformular en noves circumstàncies. Subratlla que la construcció de béns públics i comuns sovint conjuga la participació de l'Estat, laboratoris públics i privats, i associacions de pacients, en contra de les lògiques purament capitalistes.

Obsessió

Personal genome testing: Test characteristics to clarify the discourse on ethical, legal and societal issues

Algú hauria de dir-los qualque cosa. Dia si i dia també ens despertem amb una notícia que han seqüenciat un tros d'ADN i això ens permetrà predir el risc de malalties futures. En general, el periodisme s'alimenta de fonts que necessiten alhora més capital i més recursos per generar més cash-flow. El periodisme seriós ha de ser capaç de separar allò que té fonament i utilitat per a tots, d'allò que és pur interès de part. Si algú es llegeix l'entrada que vaig fer al blog fa uns dies, entendrà que les coses són més complicades, que el genoma és tant sols una part. Però això no es vol veure perquè es desmuntaria el paradigma de la predestinació en el que alguns es troben immersos i en el que d'altres tant sols n'esperen cash-flow.
Tot això ho dic a la vista del que llegeixo al diari i que sembla que hi hagi una obsessió per confondre deliberadament a la població. El que no diu el diari és que el cost d'una prova genómica prenatal com aquesta al mercat és de 3.916 euros (no pas el preu) i el que pretén és aplanar el camí.
Cal dir que a la vista de la gravetat de la crisi actual, totes aquestes innovacions poden restar en un calaix. I lluny de pensar-ho com un error, és una gran oportunitat per revisar el valor que aporten.
És per tot això que convé llegir l'article que cito al principi per tal de clarificar el discurs. La ciència és ciència, la seva aplicació depèn de molts factors, però en l'ambit que estem parlant, bàsicament cal que afegeixi salut i qualitat de vida a un cost assumible. Avui, tal com ho veig a la premsa, sembla que algú vol canviar l'ordre de les coses.

PS. Suposo que a aquestes alçades no us ha passat per alt que les proves genètiques "predictives" s'enfoquen a dos moments de la vida especialment vulnerables, al principi i al final; diagnòstic prenatal i alzheimer, per exemple. Per què serà?

PS. El cost de ser català a Espanya té a veure també amb la inspecció fiscal. Vergonyant. Més raons per fugir corrents.

PS. Per tal de comprendre les implicacions ètiques de les proves prenatals podeu fer un cop d'ull  a aquest llibre Genomics and Public Health. Només cal anar al primer capítol i a la secció de sobrediagnòstic, per entendre les precaucions que cal introduir..

Tossa, de Joaquim Mir. Pot ser vostre a partir de 12k GBP a Sothebys el dilluns. Encara hi sou a temps.