La regulació farmacèutica als USA (3)

Lessons for the United States from Pharmaceutical Regulation Abroad

Resumit amb IA

Aquí teniu un resum detallat de l'article "Lessons for the United States from Pharmaceutical Regulation Abroad", basat en els fragments proporcionats:

L'article analitza l'economia de les regulacions farmacèutiques, centrant-se en les lliçons que els Estats Units poden aprendre d'altres països d'ingressos alts. Comença assenyalant que els preus dels medicaments als EUA, especialment els de productes amb patents, són significativament més alts que en països com França, Alemanya, Japó o el Regne Unit. Aquesta disparitat de preus alimenta el debat sobre la necessitat d'intervenció governamental als EUA.

Per què cal la intervenció governamental en els mercats farmacèutics? L'article argumenta que els mercats farmacèutics no operen sota les condicions d'un mercat competitiu ideal a causa de diverses particularitats:

• Béns de credibilitat ("Credence Goods"): És difícil per als consumidors avaluar la qualitat i els efectes dels medicaments abans i fins i tot després de consumir-los. La regulació d'entrada per part d'agències com la FDA (als EUA) o l'EMA (a Europa) busca reduir aquesta asimetria d'informació, assegurant la seguretat i l'eficàcia, però al mateix temps, significa que no hi ha lliure entrada al mercat.
• Alts costos de desenvolupament i facilitat d'imitació: El desenvolupament d'un nou fàrmac és molt car. No obstant això, un cop establerta la seva seguretat i eficàcia, la imitació és relativament fàcil. Les patents i altres formes d'exclusivitat regulatòria protegeixen els innovadors, que d'altra manera no podrien recuperar la inversió, però això és una altra raó per la qual no hi ha lliure entrada.
• Assegurança i risc moral: L'existència d'assegurances sanitàries redueix la sensibilitat dels pacients al preu real, podent portar a un consum excessiu (risc moral). Això augmenta els costos per als asseguradors. Quan els proveïdors tenen poder de mercat gràcies a les patents, poden fixar preus encara més alts.
• Prescriptors com a agents: Els metges, com a experts, medien la demanda de medicaments, però sovint no coneixen els preus relatius ni són sensibles a ells. La separació entre prescripció i dispensació, si bé ajuda a evitar problemes d'agència relacionats amb el lucre directe, limita l'elasticitat-preu dels prescriptors.
• Persistència de la informació asimètrica: Encara que la regulació redueix l'asimetria, no l'elimina. És difícil avaluar l'efecte causal d'un tractament en un individu concret. Els metges poden no estar ben informats sobre els nous desenvolupaments. La publicitat també pot influir en la demanda amb efectes ambigus. Els descomptes secrets redueixen la transparència dels preus.

Aquestes condicions creen un entorn propici per a preus molt alts en els medicaments patentats, generant desafiaments pressupostaris per als pagadors. Si els preus no reflecteixen el valor terapèutic, el mercat no envia els senyals adequats per a la direcció de la innovació. Teòricament, la intervenció governamental en la fixació de preus pot millorar els resultats.

El context dels EUA vs. altres països: Els EUA són una excepció entre els països desenvolupats per tenir un paper més limitat del govern en l'assistència sanitària i la fixació de preus de medicaments. Tot i que els preus dels medicaments són més alts, la despesa total en salut als EUA també és molt més alta. De fet, la proporció de la despesa farmacèutica dins de la despesa total en salut és la més baixa als EUA. Això suggereix que altres components de l'assistència sanitària als EUA (com els salaris de metges i infermeres) són relativament més cars.

Desafiaments de la intervenció governamental: Dissenyar un mercat centralitzat eficient és complex. La fixació de preus de medicaments és inherentment una eina de política d'innovació. Les patents, per si soles, són insuficients si els preus només busquen maximitzar el benestar estàtic; cal alinear el valor social i les recompenses privades per guiar la innovació cap a productes socialment valuosos. Mesurar el valor social d'un fàrmac és molt difícil; els assajos clínics mostren seguretat i eficàcia sota condicions controlades, no el valor terapèutic global.

Externalitats internacionals: Els medicaments són productes globalment comercialitzats. L'arbitratge de preus (comerç paral·lel/reimportació) pot fer que les empreses decideixin no llançar productes en mercats petits amb preus baixos per protegir els beneficis en països grans. Els incentius a la innovació d'un país beneficien a d'altres (efecte "spillover"). Els mercats petits tenen poc incentiu a pagar preus alts, ja que la seva contribució als ingressos globals és petita. Els mercats grans com els EUA estan subjectes al problema del "free-riding" per part d'altres països.

Tipus d'intervencions en altres països: Els governs, com a compradors monopsonistes, tenen un poder considerable. Les polítiques per controlar els preus dels medicaments patentats varien:

• Basades en costos: Regulacions de "cost-plus" o "taxa de retorn". Busquen limitar els beneficis percebuts com excessius. L'esquema del Regne Unit és un exemple de regulació de taxa de retorn a nivell de cartera. Els economistes són generalment escèptics amb aquests mètodes, especialment a nivell de producte, ja que poden recompensar la despesa en R+D ineficient i no lliguen el preu al valor terapèutic. Requereixen dades internes detallades de les empreses, que són difícils d'obtenir.
• Basades en valor: Propugnades per la indústria, on els preus es basen en el valor terapèutic (superioritat terapèutica) sense tenir en compte els costos de R+D o fabricació. Això requereix Avaluacions de Tecnologies Sanitàries (HTA) que van més enllà dels requisits d'autorització de mercat. Les HTA són costoses i consumeixen temps. La manca de coordinació entre països porta a conclusions diferents sobre el valor d'un fàrmac. Encara que s'estableixi la superioritat, queda determinar quant està disposat a pagar el pagador per aquesta millora clínica. França utilitza el SMR (servei mèdic prestat) i l'ASMR (millora del servei mèdic prestat) com a inputs per a la negociació de preus.
• Llindars de cost-efectivitat: Els pagadors utilitzen el seu poder per rebutjar la cobertura si el preu per unitat de benefici per a la salut (com un QALY - Quality-Adjusted Life Year) supera la seva disposició a pagar. El Regne Unit i Alemanya utilitzen avaluacions de cost-efectivitat com a instrument principal. Això també requereix HTA i consens sobre el valor d'una vida estadística.

Punts de referència i comerç paral·lel: Les intervencions sovint utilitzen altres preus com a referència.

• Preus de referència interns: Estableixen el nivell de reemborsament d'un nou producte igual al d'un producte competidor dins del mateix país. Permeten que els pacients paguin una prima per productes preferits, introduint certa sensibilitat al preu. L'eficiència depèn de la informació dels pacients/prescriptors i de l'elecció del producte de referència.
• Preus de referència externs: Comparen el preu del mateix producte en altres països. Molts països europeus l'utilitzen. La motivació principal sembla ser la percepció d'equitat. Un argument en contra important és que incentiva els fabricants a endarrerir el llançament (o no llançar) en els països de preus baixos que s'utilitzen com a referència, ja que el preu en aquests països afecta el preu en els països referenciadors.
• Comerç paral·lel o reimportació: Permet importar medicaments venuts a preus més baixos en altres països. Aquest arbitratge limita la capacitat de les empreses per discriminar preus entre països, la qual cosa els economistes sovint consideren relativament eficient, especialment per facilitar l'accés en països més pobres. Tant els preus de referència externs com el comerç paral·lel no han eliminat completament les diferències de preus entre països. Els preus reals reflecteixen polítiques, preferències i poder de negociació, no només el PIB per càpita.

Possibilitat d'importar polítiques als EUA: El paper més gran del sector privat i la manca de cobertura universal als EUA fan que un mateix fàrmac tingui preus molt diferents per a diferents compradors. Els PBM (Pharmacy Benefit Managers) negocien preus i col·locació al formulari, controlant l'accés a grans poblacions de pacients. A diferència dels pagadors governamentals, els PBM busquen maximitzar beneficis, no el benestar social, i poden no internalitzar els beneficis a llarg termini de la innovació. El govern federal dels EUA, tot i ser un gran pagador, va tenir un paper limitat en la negociació de preus fins recentment.

• Inflation Reduction Act (IRA) de 2022: Va introduir el Programa de Negociació de Preus de Medicaments de Medicare. Estableix un preu màxim just (MFP) per a certs fàrmacs basat en els anys des de l'aprovació, no el valor. Es temen conseqüències no desitjades, com l'endarreriment de llançaments o el "product hopping" (introduir noves versions abans que expiri la patent per evitar la negociació). Atesa la gran mida del mercat dels EUA, les seves polítiques poden afectar significativament la R+D global.
• Propostes per vincular preus als EUA amb els d'altres països: La reimportació des del Canadà s'ha proposat i fins i tot aprovat a nivell estatal per la FDA recentment. No obstant això, és probable que tingui efectes modestos en els preus globals dels EUA a causa de la petita mida del mercat canadenc, i podria reduir l'accés al Canadà. Els preus de referència externs també tenen suport bipartidista, però la indústria s'hi oposa. L'experiència europea suggereix que portaria a respostes estratègiques com l'endarreriment de llançaments i l'ús de descomptes secrets. Aquests preus no públics dificulten les avaluacions econòmiques.

En general, l'adopció de reimportació o preus de referència externs als EUA tindria efectes modestos en els preus dels EUA, però podria reduir l'accés o la transparència en altres països. La negociació de preus de Medicare (IRA) té un potencial més gran per afectar els preus als EUA i la R+D global, però el seu efecte depèn de si es basa en avaluacions de valor fiables.

Enfocaments alternatius: Davant la insatisfacció amb l'statu quo i els reptes pressupostaris que presenten teràpies molt valuoses (com Sovaldi per a l'Hepatitis C o els nous fàrmacs per a l'obesitat), s'estan considerant o experimentant alternatives:

• Contractació abans de la innovació (Ex Ante): Separar les recompenses per la innovació de les vendes amb alt marge, utilitzant pagaments fixos per a la innovació exitosa. Exemples inclouen premis o compromisos de mercat anticipats (AMCs). Els AMCs ofereixen més certesa pressupostària i clars incentius a la innovació. Exemples reals inclouen la vacuna contra el pneumococ finançada per la Fundació Gates i l'Operació Warp Speed per a les vacunes de la COVID-19. Requereixen fer moltes suposicions sota incertesa, cosa que n'explica la raresa. Pateixen del mateix risc de "free-riding" internacional.
• Contractació després de la innovació: Més fàcils d'implementar ja que mantenen el sistema de patents.
  • Subhastes: S'utilitzen per a genèrics. Possible per a productes patentats si hi ha substituts propers. Les "patent buyouts" (compra de patents per part del govern per posar la propietat intel·lectual en domini públic) s'han proposat, però la seva aplicació és incerta, especialment a nivell global. Els drets de "march-in" als EUA rarament s'exerceixen.
  • Preus de subscripció ("Model Netflix"): Un pagament fix al fabricant per subministrar qualsevol quantitat demandada a un preu zero o proper a zero. Proporciona certesa pressupostària i redueix l'incentiu del fabricant a comercialitzar el producte de manera inapropiada. Els desafiaments inclouen la rigidesa davant nova informació o competidors i la reducció de l'incentiu per trobar nous usos. Austràlia i alguns estats dels EUA l'han implementat per a l'Hepatitis C amb resultats mixts.
  • Contractes basats en resultats ("Pay-for-performance", "Risk-sharing"): Vinculen els pagaments a la realització de fites clíniques futures. Aborden la informació imperfecta al llançament sense endarrerir l'accés i alineen els incentius del fabricant amb els resultats del pacient. No obstant això, la seva adopció es veu limitada per la dificultat de negociar-los, la manca d'evidència sobre els resultats, la infraestructura de dades insuficient i els desafiaments de mesura.

Context més ampli de la despesa sanitària: L'article conclou que, tot i l'atenció que reben els preus dels medicaments, no semblen ser el principal impulsor de l'augment total dels costos sanitaris als EUA o altres països d'ingressos alts. La competència de genèrics als EUA és generalment robusta, amb ràpida entrada i caigudes de preus després de l'expiració de patents. Els marges baixos en molts genèrics han portat a l'abandonament de fabricants i escassetats, especialment per a injectables. Els preus dels genèrics als EUA són més baixos que en països similars.

Les grans companyies farmacèutiques als EUA tenen marges de benefici i despesa en R+D significativament més alts que altres indústries. Aquesta R+D es fa amb l'expectativa de beneficis futurs. Les polítiques que redueixen els beneficis esperats disminueixen la R+D i la innovació. La mida del mercat dels EUA fa que les seves decisions polítiques siguin molt més influents en la innovació global. Les polítiques que recompensen específicament la innovació més important (com els fàrmacs orfes) semblen més exitoses. Les pròpies empreses tenen dificultats per identificar els productes més rendibles a causa del risc tècnic i de mercat, i la manca de claredat dels pagadors pot contribuir a la incertesa.

Per millorar els resultats, els responsables polítics haurien de centrar-se no només a reduir el preu mitjà o la despesa total, sinó també a acceptar preus més alts per a fàrmacs efectius, reduint les recompenses per teràpies ineficaces, i valorant els beneficis a llarg termini. Abordar les friccions i imperfeccions del mercat és crucial per augmentar l'eficiència.

Manual per als assessors de ministres de salut (2)

Public Health Care

Llibre resumit amb IA

Aquest llibre, titulat "Public Health Care", escrit per Luigi Siciliani, Kurt Brekke, Mathias Kifmann i Odd Rune Straume, analitza el paper del govern en el finançament i la provisió de l'assistència sanitària pública. Se centra en resumir el coneixement i les troballes principals de la literatura econòmica, oferint una visió actualitzada de l'assistència sanitària pública.

El llibre s'estructura en diverses seccions principals:

• Introducció: Estableix el context del llibre, destacant que la major part de la despesa sanitària en països d'alta renda és pública.
• Finançament dels Sistemes de Salut: Aquesta secció examina les justificacions polítiques per a l'assegurança mèdica pública, basades en arguments d'equitat i eficiència. També aborda la coexistència de l'assegurança mèdica pública i privada, com els sistemes de salut gestionen la demanda excessiva, i l'efecte de l'expansió de l'assegurança mèdica. Es discuteixen diferents models de finançament, com els sistemes finançats per impostos i l'assegurança mèdica social (model bismarckià). També s'analitza la redistribució de recursos que duen a terme els sistemes de salut públics, la progressivitat o regressivitat de les diferents formes de finançament (impostos directes, indirectes, contribucions a la seguretat social, pagaments directes), i els arguments d'eficiència per a la intervenció governamental, relacionats amb la selecció adversa en els mercats d'assegurances privades. Finalment, s'exploren els mecanismes per prevenir la selecció de riscos i els esquemes d'ajust de riscos.
• Provisió d'Assistència Sanitària: Aquesta secció tracta la provisió d'assistència sanitària i l'efecte de les intervencions polítiques destinades a millorar la qualitat i l'eficiència. Inclou la discussió sobre els mecanismes de reemborsament, la competència entre proveïdors, la combinació públic-privada de proveïdors, i l'atenció integrada. S'analitzen els incentius financers i el comportament dels proveïdors, incloent-hi els sistemes de pagament basats en tarifes fixes com els Grups Relacionats amb el Diagnòstic (DRG) i el pagament per rendiment (Pay for Performance - P4P). També s'examina l'efecte de la competència entre hospitals i l'elecció del pacient, així com les diferències entre hospitals públics, privats sense ànim de lucre i privats amb ànim de lucre en termes de qualitat i eficiència. Finalment, s'aborda el tema de l'atenció integrada com una alternativa o coexistència amb la competència.
• Productes Farmacèutics: Aquesta secció se centra en el mercat dels productes farmacèutics, discutint els reptes de la regulació dels mercats de medicaments amb patent i sense patent, i analitzant els principals incentius per a la innovació farmacèutica. Es distingeixen els mercats de medicaments amb patent i sense patent (genèrics), que presenten reptes regulatoris diferents. Per als medicaments amb patent, es discuteixen la regulació de preus (màxims de preu, preus basats en el valor, preus de referència internacionals), la discriminació de preus entre països, les importacions paral·leles, i la protecció de patents com a incentiu per a la innovació. Per als medicaments sense patent, s'examina l'efecte de la competència dels genèrics sobre els preus i els esquemes de reemborsament basats en preus de referència. Finalment, s'analitzen els incentius per a la innovació farmacèutica, incloent-hi el paper del sector públic i privat en la recerca, la relació entre la regulació de preus i la innovació, i els incentius per al desenvolupament de medicaments innovadors en comparació amb els "me-too drugs".
• Conclusió: Resumeix els principals temes tractats al llarg del llibre, destacant el paper del govern en el finançament i la provisió de l'assistència sanitària pública i la diversitat d'intervencions per a la regulació dels mercats farmacèutics. Subratlla la tensió entre garantir l'accés a medicaments nous i efectius i mantenir els incentius per a la innovació, d'una banda, i gestionar el creixement de la despesa i implementar mesures reguladores per al control de preus i la contenció de costos, de l'altra.

En resum, "Public Health Care" ofereix una anàlisi exhaustiva de les qüestions econòmiques clau relacionades amb l'assistència sanitària pública, des del seu finançament i provisió fins a la regulació del mercat farmacèutic. Utilitza la teoria econòmica i l'evidència empírica per examinar una àmplia gamma de temes i polítiques rellevants per als sistemes de salut públics en diversos contextos.

El disseny de sistemes de pagament

 A Framework for the Design of Risk-Adjustment Models in Health Care Provider Payment Systems

A partir d'avui aquest blog es trasllada a Substack. Durant unes setmanes serà accessible simultàniament per blogger i per substack. Anoteu l'adreça: econsalut.substack.com

Article resumit amb IA.

Aquest article presenta un marc conceptual integral per al disseny de models d'ajust de risc (RA) en el context de models de pagament prospectiu a proveïdors d'assistència sanitària. L'objectiu és desenvolupar un marc que expliciti les opcions de disseny i les compensacions associades per tal de personalitzar el disseny de l'RA als sistemes de pagament a proveïdors, tenint en compte els objectius i les característiques del context d'interès.

Introducció (1-3): Durant les últimes dècades, els reguladors i els responsables polítics de la salut han fet esforços per millorar l'eficiència de la prestació d'assistència sanitària mitjançant la reforma dels sistemes de pagament a proveïdors. Específicament, l'eficiència s'ha perseguit mitjançant la introducció d'elements prospectius en els models de pagament, donant lloc a diversos Models de Pagament Alternatius (MPA) com els acords de qualitat alternatius i els pagaments agrupats. Aquests MPA tenen com a objectiu incentivar l'eficiència traslladant (part de) la responsabilitat financera dels pagadors als proveïdors. Una característica típica dels pagaments prospectius a proveïdors és que es basen en un "nivell de despesa normatiu" per a la prestació d'un conjunt predefinit de serveis a una determinada població de pacients. El nivell de despesa normatiu es refereix al nivell de despesa que "hauria de ser" depenent de la població de pacients d'un proveïdor, en lloc de la despesa observada. Un element clau en la determinació dels nivells de despesa normatius és la correcció de les diferències sistemàtiques en les necessitats d'assistència sanitària de les poblacions de pacients dels proveïdors, comunament coneguda com a ajust de risc (RA). L'RA és crucial per garantir un terreny de joc igualitari per als proveïdors i per evitar incentius per a comportaments no desitjats, com la selecció de riscos.

Nova Contribució (8-10): Tot i les contribucions conceptuals existents sobre el disseny de l'RA, actualment no hi ha un marc integral per adaptar el disseny de l'RA al pagament de proveïdors i a les característiques essencials del context. Aquest article desenvolupa aquest marc sintetitzant, ampliant i aplicant coneixements de la literatura existent. La metodologia va incloure una revisió de la literatura combinada amb consultes a experts en el camp de l'RA i els sistemes de pagament. La informació recopilada es va sintetitzar per desenvolupar el marc, del qual van sorgir tres criteris per al disseny de models d'RA i es van agrupar les opcions i les compensacions en dues dimensions principals: (a) la tria dels ajustadors de risc i (b) la tria de les ponderacions de pagament.

Definicions de Conceptes Clau (11-13): Els models de pagament prospectiu i els MPA traslladen la responsabilitat financera dels pagadors als proveïdors per tal d'incentivar el control de costos i l'eficiència. Qualsevol trasllat de responsabilitat financera requereix que el pagador determini el nivell de despesa normatiu, que reflecteix el nivell de despesa apropiat donades les necessitats d'assistència sanitària d'una població i els objectius dels MPA. El nivell de despesa normatiu no fa referència necessàriament al nivell de despesa absolut o òptim, sinó al nivell considerat apropiat donat el nivell/objectius d'eficiència perseguits pel MPA.

Fonts de Variació de la Despesa i el Paper de l'RA i la Mancomunació de Riscos (14-19): Quan s'estableixen nivells de despesa normatius, és important considerar tres fonts de variació de la despesa: (a) variació sistemàtica impulsada per factors fora del control dels proveïdors (variables C o "factors de compensació"), (b) variació sistemàtica impulsada per factors que els proveïdors poden influir (variables R o "factors de responsabilitat"), i (c) variació aleatòria. Per evitar que els proveïdors assumeixin riscos excessius que no poden influir, els MPA solen aplicar alguna forma de mancomunació de riscos. L'RA prospectiu s'utilitza per compensar la variació de la despesa deguda a les variables C. La naturalesa i el grau en què s'ha de compensar la variació de la despesa resultant de les variables C forma el punt de partida d'un model d'RA.

Tres Criteris per al Disseny de Models d'RA (19-26): L'objectiu general de l'RA en els MPA és compensar els proveïdors per la variació de la despesa deguda a les variables C, alhora que els manté responsables de la variació de la despesa deguda a les variables R. Això implica dos criteris clau: (a) compensació adequada per a les variables C i (b) cap compensació per a les variables R. Un tercer criteri important és la viabilitat.

• Criteri 1: Compensació Adequada per a les Variables C (20-26): Per evitar problemes de selecció, l'RA hauria de compensar adequadament les variables C que són rellevants a la llum de les possibles accions de selecció de riscos per part dels proveïdors (atraure/dissuadir pacients sans/no sans). També hauria de compensar les variables C que varien entre les poblacions de proveïdors per evitar la participació selectiva en el MPA.
• Criteri 2: Cap Compensació per a les Variables R (26-29): Per evitar ineficiències, l'RA no hauria de compensar les variables R. La compensació per la variació de la despesa de les variables R pot donar lloc a problemes d'eficiència, com la perpetuació de les ineficiències existents ("biaix d'status quo") i la creació d'incentius per a noves ineficiències (reducció dels incentius per al control de volum i preu, codificació ascendent).
• Criteri 3: Viabilitat (29-30): Un tercer criteri crucial és la viabilitat, que inclou la disponibilitat de dades i l'acceptació per part de totes les parts interessades (pacients, proveïdors, pagadors, reguladors).

Un Marc per al Disseny de Models d'RA (30-31): Aquest marc distingeix entre preguntes de disseny, opcions associades i consideracions i compensacions clau pel que fa a (a) la tria dels ajustadors de risc i (b) la tria de les ponderacions de pagament.

La Tria dels Ajustadors de Risc (31-47): Aquesta secció aborda tres preguntes principals de disseny:

• Quin tipus d'informació es basa els ajustadors de risc? (32-38): Les opcions inclouen informació demogràfica, socioeconòmica, subjectiva (de salut), diagnòstica, d'utilització, clínica, de despesa (retardada) i del costat de l'oferta. L'ús d'informació endògena (diagnòstics, utilització, despesa) és altament predictiu de la despesa de tipus C, però pot perpetuar ineficiències i introduir nous incentius perversos per al volum i el preu. L'ús d'informació exògena (demogràfica, socioeconòmica) no manté ni introdueix incentius perversos relacionats amb el volum o el preu, però el seu poder predictiu és generalment baix.
• A quin període de temps (període base) pertany la informació? (38-45): Es pot distingir entre ajustadors concurrrents i prospectius. Els efectes d'incentiu relatius d'aquestes opcions no estan clars a priori.
• Com dissenyar els ajustadors de risc? (46-47): Això inclou l'especificació de l'escala de mesura, l'operacionalització dels ajustadors (considerant condicions, jerarquies, restriccions) i les interaccions entre ajustadors.

La Tria de les Ponderacions de Pagament (48-60): Per trobar ponderacions de pagament apropiades, els responsables de la presa de decisions s'enfronten a tres decisions principals de disseny:

• Quina mostra d'estimació? (49-52): Es requereix una mostra d'estimació representativa de la població d'interès i dels nivells de despesa normatius. En la pràctica, sovint s'utilitzen dades històriques i poblacions de pacients similars.
• Quines intervencions de dades? (52-58): Quan la mostra d'estimació no és representativa, s'han de considerar intervencions de dades sobre la població de pacients i/o les dades de despesa per millorar la coincidència amb la població d'interès i el nivell de despesa normatiu. Això pot incloure correccions per biaixos i inequitats.
• Com derivar les ponderacions de pagament? (59-60): Això implica decidir quins ajustadors de risc incloure (considerant el biaix de la variable omesa) i quin criteri d'optimització utilitzar per estimar aquestes ponderacions. Les opcions van des de criteris d'optimització estàndard (OLS, GLM) fins a criteris personalitzats (regressió restringida, aprenentatge automàtic).

La Interconnexió Entre les Opcions de Disseny per als Ajustadors de Risc i les Ponderacions de Pagament (61-62): Les decisions de disseny dins i entre aquests dos temes estan altament interrelacionades. Per exemple, la tria de la informació en què es basen els ajustadors de risc afectarà la seva especificació i operacionalització. De la mateixa manera, les decisions sobre com es deriven les ponderacions de pagament depenen tant de la tria dels ajustadors de risc com de la tria de la mostra d'estimació (modificada).

Discussió (63-68): No hi ha un enfocament únic per al disseny de models d'RA, i el disseny adequat pot variar segons la configuració i les evolucions al llarg del temps. És crucial la decisió normativa sobre quines variables es consideren C i quines R. L'abast de la preocupació pels possibles incentius de selecció i control de costos pot variar segons el context. Les consideracions de viabilitat, com la disponibilitat de dades i l'acceptació de les parts interessades, també són importants.

Consideracions Més Amplies per al Disseny de l'RA en el Finançament de l'Assistència Sanitària (69-70): Tot i que aquest article se centra en el pagament a proveïdors, el marc proposat també podria beneficiar altres reformes de finançament, com les iniciatives de participació del consumidor, tot i que es necessita més recerca.

Conclusió (71): El disseny de models d'RA per a sistemes de pagament prospectiu a proveïdors és un exercici complex que requereix una consideració explícita de moltes preguntes, opcions i compensacions difícils. El procés de disseny ha de guiar-se per tres criteris clau: compensació adequada de les variables C, cap compensació de les variables R i viabilitat. Les diverses preguntes i opcions de disseny es poden classificar en la tria dels ajustadors de risc i la tria de les ponderacions de pagament. Es necessita més recerca per donar suport a les decisions normatives sobre les variables C i R, així com per desenvolupar mètriques d'avaluació integrals per a la valoració dels efectes dels incentius.

Referències

A continuació es mostren les referències citades en les fonts:

• Adams Dudley, R., Medlin, C. A., Hammann, L. B., Cisternas, M. G., Brand, R., Rennie, D. J., & Luft, H. S. (2003). The best of both worlds? Potential of hybrid prospective/concurrent risk adjustment. Medical Care, 41(1), 56–69.
• American Medical Association. (2019). Improving Risk adjustment in alternative payment models.
• Andersen, R., & Newman, J. F. (2005). Societal and individual determinants of medical care utilization in the United States. The Milbank Memorial Fund Quarterly. Health and Society, 83(4), 1468-0009.2005.00428.x.
• Anderson, G. F., & Weller, W. E. (1999). Methods of reducing the financial risk of physicians under capitation. Archives of Family Medicine, 8(2), 149–155.
• Anthun, K. S. (2021). Predicting diagnostic coding in hospitals: Individual level effects of price incentives. International Journal of Health Economics and Management, 22(2), 129–146.
• Arrow, K. J. (2004). Uncertainty and the welfare economics of medical care. Bulletin of the World Health Organization, 82(2), 141–149.
• Ash, A. S., & Ellis, R. P. (2012). Risk-adjusted payment and per-formance assessment for primary care. Medical Care, 50(8), 643–653.
• Ash, A. S., Mick, E. O., Ellis, R. P., Kiefe, C. I., Allison, J. J., & Clark, M. A. (2017). Social determinants of health in managed care payment formulas. JAMA Internal Medicine, 177(10), 1424–1430.
• Bäuml, M. (2021). How do hospitals respond to cross price incen-tives inherent in diagnosis-related groups systems? The impor-tance of substitution in the market for sepsis conditions. Health Economics, 30(4), 711–728.
• Bergquist, S. L., Layton, T. J., McGuire, T. G., & Rose, S., & National Bureau of Economic Research. (2018). Intervening on the data to improve the performance of health plan pay-ment methods (Ser. NBER working paper series, no. w24491). National Bureau of Economic Research.
• Brown, J., Duggan, M., Kuziemko, I., & Woolston, W. (2014). How does risk selection respond to risk adjustment? New evi-dence from the Medicare Advantage Program. The American Economic Review, 104(10), 3335–3364.
• Buchner, F., Wasem, J., & Schillo, S. (2017). Regression trees iden-tify relevant interactions: Can this improve the predictive per-formance of risk adjustment? Health Economics, 26(1), 74–85.
• Cattel, D., Eijkenaar, F., & Schut, F. T. (2020). Value-based pro-vider payment: Towards a theoretically preferred design. Health Economics, Policy and Law, 15(1), 94–112.
• Chang, H.-Y., Lee, W.-C., & Weiner, J. P. (2010). Comparison of alternative risk adjustment measures for predictive modeling: High risk patient case finding using Taiwan’s national health insurance claims. BMC Health Services Research, 10, 343– 343. https://doi.org/10.1186/1472-6963-10-343.
• Chernew, M. E., Mechanic, R. E., Landon, B. E., & Safran, D. G. (2011). Private-payer innovation in Massachusetts: The “alter-native quality contract.” Health Affairs, 30(1), 51–61.
• Chien, A. T., Newhouse, J. P., Iezzoni, L. I., Petty, C. R., Normand, S.-L. T., & Schuster, M. A. (2017). Socioeconomic background and commercial health plan spending. Pediatrics, 140(5).
• Constantinou, P., Tuppin, P., Gastaldi-Ménager, C., & Pelletier-Fleury, N. (2022). Defining a risk-adjustment formula for the introduction of population-based payments for primary care in France. Health Policy, 126(9), 915–924.
• Dafny, L. S. (2005). How do hospitals respond to price changes? The American Economic Review, 95(5), 1525–1547.
• Douven, R., McGuire, T. G., & McWilliams, J. M. (2015). Avoiding unintended incentives in ACO payment models. Health Affairs, 34(1), 143–149.
• Douven, R., Remmerswaal, M., & Mosca, I. (2015). Unintended effects of reimbursement schedules in mental health care. Journal of Health Economics, 42, 139–150.
• Dowd, B. E., Huang, T-y, & McDonald, T. (2021). Tiered cost-sharing for primary care gatekeeper clinics. American
• Duan, N., Manning, W. G., Morris, C. N., & Newhouse, J. P. (1983). A comparison of alternative models for the demand for medical care. Journal of Business & Economic Statistics, 1(2), 115–126.
• Durfey, S. N. M., Kind, A. J. H., Gutman, R., Monteiro, K., Buckingham, W. R., DuGoff, E. H., & Trivedi, A. N. (2018). Impact of risk adjustment for socioeconomic status on Medicare advantage plan quality rankings. Health Affairs, 37(7), 1065–1072.
• Eijkenaar, F., van Vliet, R. C. J. A., & van Kleef, R. C. (2018). Diagnosis-based cost groups in the Dutch risk-equalization model: Effects of clustering diagnoses and of allowing patients to be classified into multiple risk-classes. Medical Care, 56(1), 91–96.
• Einav, L., Finkelstein, A., Ji, Y., & Mahoney, N. (2022). Voluntary regulation: Evidence from Medicare payment reform. The Quarterly Journal of Economics, 137(1), 565–618.
• Ellis, R. P. (1998). Creaming, skimping and dumping: Provider competition on the intensive and extensive margins. Journal of Health Economics, 17(5), 537–555.
• Ellis, R. P., Martins, B., & Rose, S. (2018). Risk adjustment for health plan payment. In T. G. McGuire & R. C. van Kleef (Eds.), Risk adjustment, risk sharing and premium regu-lation in health insurance markets: Theory and practice (pp. 55–104). Elsevier.
• Epstein, A. M., & Cumella, E. J. (1988). Capitation payment: Using predictors of medical utilization to adjust rates. Health Care Financing Review, 10(1), 51–69.
• García-Goñi, M., Ibern, P., & Inoriza, J. M. (2009). Hybrid risk adjustment for pharmaceutical benefits. The European Journal of Health Economics, 10(3), 299–308.
• Geruso, M., & Layton, T. (2020). Upcoding: Evidence from Medicare on squishy risk adjustment. Journal of Political Economy, 128(3), 984–1026.
• Geruso, M., & McGuire, T. G. (2016). Tradeoffs in the design of health plan payment systems: Fit, power and balance. Journal of Health Economics, 47, 1–19.
• Gilmer, T., Kronick, R., Fishman, P., & Ganiats, T. G. (2001). The Medicaid Rx model: Pharmacy-based risk adjustment for pub-lic programs. Medical Care, 39(11), 1188–1202.
• Glazer, J., & McGuire, T. G. (2002). Setting health plan premiums to ensure efficient quality in health care: Minimum variance optimal risk adjustment. Journal of Public Economics, 84(2), 153–173.
• Gravelle, H., Sutton, M., Morris, S., Windmeijer, F., Leyland, A., Dibben, C., & Muirhead, M. (2003). Modelling supply and demand influences on the use of health care: Implications for deriving a needs-based capitation formula. Health Economics, 12(12), 985–1004.
• Hayen, A. P., van den Berg, M. J., Meijboom, B. R., Struijs, J. N., & Westert, G. P. (2015). Incorporating shared savings pro-grams into primary care: From theory to practice. BMC Health Services Research, 15, Article 580.
• Heckman, J. J., & Honoré, B. E. (1990). The empirical content of the Roy model. Econometrica, 58(5), 1121–1149.
• Hildebrandt, H., Hermann, C., Knittel, R., Richter-Reichhelm, M., Siegel, A., & Witzenrath, W. S. (2010). Gesundes Kinzigtal Integrated Care: Improving population health by a shared health
• Hollenbeak, C. S. (2005). Functional form and risk adjustment of hospital costs: Bayesian analysis of a Box-Cox random coef-ficients model. Statistics in Medicine, 24(19), 3005–3018. https://doi.org/10.1002/sim.2172.
• Horn, S. D., Horn, R. A., & Sharkey, P. D. (1984). The severity of illness index as a severity adjustment to diagnosis-related groups. Health Care Financing Review, 1984, 33–45.
• Hughes, J. S., Averill, R. F., Eisenhandler, J., Goldfield, N. I., Muldoon, J., Neff, J. M., & Gay, J. C. (2004). Clinical risk groups (CRGs): A classification system for risk-adjusted capitation- based payment and health care management. Medical Care, 42(1), 81–90.
• Humbyrd, C. J., Hutzler, L., & DeCamp, M. (2019). The ethics of success in bundled payments: Respect, beneficence, and social justice concerns. American Journal of Medical Quality, 34(2), 202–204.
• Jha, A. (2014) The Health Care Blog. https://thehealthcareblog. com/blog/2014/09/29/changing-my-mind-on-ses-adjustment/
• Iezzoni, L. I. (2012). Risk adjustment for measuring health care outcomes (3rd ed.). Health Administration Press.
• Iommi, M., Bergquist, S., Fiorentini, G., & Paolucci, F. (2022). Comparing risk adjustment estimation methods under data availability constraints. Health Economics, 31(7), 1368–1380.
• Isaksson, D., Blomqvist, P., Pingel, R., & Winblad, U. (2018). Risk selection in primary care: A cross-sectional fixed effect analysis of Swedish individual data. BMJ Open, 8(10), Article e020402.
• Jones, A. (2010). Models for health care [Working papers]. HEDG, c/o Department of Economics, University of York, Health, Econometrics and Data Group (HEDG).
• Kapur, K., Tseng, C. W., Rastegar, A., Carter, G. M., & Keeler, E. (2003). Medicare calibration of the clinically detailed risk information system for cost. Health Care Financing Review, 25(1), 37–54.
• Lamers, L. M. (1998). Risk-adjusted capitation payments: Developing a diagnostic cost groups classification for the Dutch situation. Health Policy, 45(1), 15–32.
• Lamers, L. M. (1999). Pharmacy costs groups. Medical Care, 37(8), 824–830.
• Lamers, L. M., & van Vliet, R. C. J. A. (2003). Health-based risk adjustment; Improving the pharmacy-based cost group model to reduce gaming possibilities. European Journal of Health Economics, 4(2), 107–114.
• Layton, T. J., McGuire, T. G., & van Kleef, R. C. (2018). Deriving risk adjustment payment weights to maximize efficiency of health insurance markets. Journal of Health Economics, 61, 93–110.
• Lemke, K. W., Pham, K., Ravert, D. M., & Weiner, J. P. (2020). A revised classification algorithm for assessing emergency department visit severity of populations. American Journal of Managed Care, 26(3), 119–125. https://doi.org/10.37765/ ajmc.2020.42636.
• Levy, S., Bagley, N., & Rajkumar, R. (2018). Reform at risk— mandating participation in alternative payment plans. The New England Journal of Medicine, 378(18), 1663–1665.
• Liao, J. M., Pauly, M. V., & Navathe, A. S. (2020). When should Medicare mandate participation in alternative payment mod-els? Health Affairs, 39(2), 305–309.
• Martinussen, P. E., & Hagen, T. P. (2009). Reimbursement sys-tems, organisational forms and patient selection: Evidence from day surgery in Norway. Health Economics, Policy, and Law, 4(Pt. 2), 139–158.
• McGuire, T. G. (2000). Physician agency. In A. J. Culter & J. P. Newhouse (Eds.), Handbook of health economics (1st ed., Vol. Volume 1a, Handbooks in economics, p. 17). Elsevier.
• McGuire, T. G. (2011) Physician agency and payment for primary medical care. In S. Glied & P. C. Smith (Eds), Chapter 9: The Oxford handbook of health economics (online ed., pp. 462– 528). Oxford Academic.
• McWilliams, J. M., Hatfield, L. A., Landon, B. E., Hamed, P., & Chernew, M. E. (2018). Medicare Spending after 3 years of the Medicare shared savings program. The New England Journal of Medicine, 379(12), 1139–1149.
• McWilliams, J. M., Weinreb, G., Ding, L., Ndumele, C. D., & Wallace, J. (2023). Risk adjustment and promoting health equity in population-based payment: Concepts and evidence: Study examines accuracy of risk adjustment and payments in promoting health equity. Health Affairs, 42(1), 105–114.
• Newhouse, J. P. (1994). Patients at risk: Health reform and risk adjustment. Health Affairs, 13(1), 132–146.
• Newhouse, J. P., Price, M., McWilliams, J. M., Hsu, J., & McGuire, T. G. (2015). How much favorable selection is left in Medicare advantage? American Journal of Health Economics, 1(1), 1– 26. https://doi.org/10.1162/ajhe_a_00001.
• Politzer, E. (2024). Utilization thresholds in risk adjustment sys-tems. American Journal of Health Economics, 10(3), 470–503.
• Pope, G. C., Kautter, J., Ellis, R. P., Ash, A. S., Ayanian, J. Z., Lezzoni, L. I., Ingber, M. J., Levy, J. M., & Robst, J. (2004). Risk adjustment of Medicare capitation payments using the CMS-HCC model. Health Care Financing Review, 25(4), 119–141.
• Pope, G. C., Kautter, J., Ingber, M. J., Freeman, S., Sekar, R., & Newhart, C. (2011). Evaluation of the CMS-HCC Risk Adjustment Model [Prepared by RTI]. Centers for Medicare & Medicaid Services, Medicare Plan Payment Group, Division of Risk Adjustment and Payment Policy.
• Porter, M. E., & Kaplan, M. S. (2016). How to pay for health care? Harvard Business Review, 94(7/8), 88–102.
• Robinson, J. C., Whaley, C., Brown, T. T., & Dhruva, S. S. (2020). Physician and patient adjustment to reference pricing for drugs. JAMA Network Open, 3(2), Article e1920544.
• Rose, S. (2016). A machine learning framework for plan payment risk adjustment. Health Services Research, 51(6), 2358–2237.
• Rose, S., Zaslavsky, A. M., & McWilliams, J. M. (2016). Variation in accountable care organization spending and sensitivity to risk adjustment: Implications for benchmarking. Health Affairs, 35(3), 440–448.
• Schokkaert, E., & Van de Voorde, C. (2004). Risk selection and the specification of the conventional risk adjustment formula. Journal of Health Economics, 23, 1237–1259.
• Schokkaert, E., & Van de Voorde, C. (2006). Incentives for risk selection and omitted variables in the risk adjustment formula. Annales d’economie et de Statistique, 83-84, 327–352.
• Struijs, J. N., de Vries, E. F., Baan, C. A., van Gils, P. F., & Rosenthal, M. B. (2020). Bundled-payment models around the world: How they work and what their impact has been [Issue brief]. The Commonwealth Fund.
• van Barneveld, E. M., Lamers, L. M., van Vliet René, C. J. A., & van de Ven, W. P. M. M. (2001). Risk sharing as a supplement to imperfect capitation: A tradeoff between selection and effi-ciency. Journal of Health Economics, 20(2), 147–168.
• van de Ven, W. P. M. M., & Ellis, R. P. (2000). Risk adjustment in competitive health plan markets. In A. J. Collyer & J. P. Newhouse (Eds.), Handbook of health economics (pp. 1003– 1092). Elsevier Science.
• van de Ven, W. P. M. M., & van Vliet, R. C. J. A. (1992). How can we prevent cream skimming in a competitive health insur-ance market? The great challenge for the ‘90’s. In P. Zweifel & H. E. French (Eds.), Health economics worldwide (pp. 23–46). Kluwer Academic Publishers.
• van Kleef, R. C., Eijkenaar, F., van Vliet René, C. J. A., & Nielen, M. M. J. (2020). Exploiting incomplete information in risk adjustment using constrained regression. American Journal of Health Economics, 6(4), 477–497.
• van Kleef, R. C., McGuire, T. G., van Vliet René, C. J. A., & van de Ven, W. P. P. M. (2017). Improving risk equalization with constrained regression. The European Journal of Health Economics: Health Economics in Prevention and Care, 18(9), 1137–1156.
• van Kleef, R. C., & Reuser, M. (2021). How the covid-19 pan-demic can distort risk adjustment of health plan payment. The European Journal of Health Economics, 22(7), 1005–1016.
• van Kleef, R. C., & van Vliet René, C. J. A. (2012). Improving risk equalization using multiple-year high cost as a health indicator. Medical Care, 50(2), 140–144.
• Veen, S. H. C. M., Kleef, R. C., Ven, W. P. M. M., & Vliet, R. C. J. A. (2018). Exploring the predictive power of interaction terms in a sophisticated risk equalization model using regres-sion trees. Health Economics, 27(2), 12.
• Vermaas, A. (2006). Agency, managed care and financial-risk sharing in general medical practice [Dissertation]. Erasmus Universiteit.
• Werbeck, A., Wübker, A., & Ziebarth, N. R. (2021). Cream skim-ming by health care providers and inequality in health care access: Evidence from a randomized field experiment. Journal of Economic Behavior and Organization, 188, 1325–1350.
• Withagen-Koster, A. A., van Kleef, R. C., & Eijkenaar, F. (2020). Incorporating self-reported health measures in risk equaliza-tion through constrained regression. The European Journal of Health Economics, 21(4), 513–528.

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (6)

The crisis of democratic capitalism 

En aquest blog he escrit anteriorment sobre reimaginar el capitalisme i realment fa molts anys que se'n parla però qui dia passa any empeny. Ara en Martin Wolf, cap d'opinió de FT acaba de publicar un llibre il·lustrador. Ho és perquè explica amb tot detall com hem arribat fins aquí, i què caldria fer per avançar en les institucions democràtiques i econòmiques, i evitar així més d'un ensurt.

Aquest llibre argumenta que quan la gent no veu cap esperança i perd la confiança en les institucions democràtiques, tant la democràcia com els mercats poden fallar i fallaran. En resum, cal una reforma radical i valenta de l'economia capitalista i hem d'enfortir els vincles econòmics de la ciutadania alhora que s'aprofundeix la cooperació internacional.

El llibre es llegeix magníficament, està molt ben escrit. Destaco alguns paràgrafs clau:

A market economy that operates under trustworthy rules, rather than the whims of the powerful, underpins prosperity and lowers the stakes of politics. In turn, a competitive democracy induces politicians to offer policies that will improve the performance of the economy and so the welfare of the people. Beyond these practical reasons for the marriage of liberal democracy and market economy, there is also a moral one: both are founded on a belief in the value of human agency—people have a right to do the best they can for themselves; people have a similar right to exercise a voice in public decisions. At bottom, both are complementary aspects of human freedom and dignity.

Els objectius de reforma del capitalisme democràtic haurien de ser:

• Un nivell de vida creixent, àmpliament compartit i sostenible
• Bona feina per a aquells que poden treballar i estan preparats per fer-ho
• Igualtat d'oportunitats
• Seguretat per a qui ho necessiti
• Acabar amb privilegis especials per a uns pocs

Removing harms, not universal happiness, is the objective. The approach to reform is that of “piecemeal social engineering,” as recommended by Karl Popper, not the revolutionary overreach that has so often brought calamity.

Behind these specific proposals is a wider perspective. A universal suffrage democracy will insist on a citizenship that is both economic and political. This means that business cannot be free to do whatever it wishes. It means that taxes must be paid, including by the economically powerful. It means that the state must be competent and active, yet also law-governed and accountable. All of this was the clear lesson of the twentieth century.

I sobre el concepte de ciutadania, el que no és i el que és:

Here are things this does not mean.

It does not mean that democratic states should have no concern for the welfare of noncitizens. Nor does it mean that it sees the success of its own citizens as a mirror image of the failures of others. On the contrary, it must seek mutually beneficial relations with other states.

It does not mean that states should cut themselves off from free and fruitful exchange with outsiders. Trade, movement of ideas, movement of people, and movement of capital, properly regulated, can be highly beneficial.

It does not mean that states should avoid cooperating closely with one another to achieve shared goals. This applies above all to actions designed to protect the global environment.

Yet there are things it clearly does mean.

It means that the first concern of democratic states is the welfare of their citizens. If this is to be real, certain things must follow.

Every citizen should have the reasonable possibility of acquiring an education that would allow them to participate as fully as possible in the life of a high-skilled modern economy.

Every citizen should also have the security needed to thrive, even if burdened by the ill luck of illness, disability, and other misfortunes.

Every citizen should have the protections needed to be free from abuse, physical and mental.

Every citizen should be able to cooperate with other workers in order to protect their collective rights.

Every citizen, and especially successful ones, should expect to pay taxes sufficient to sustain such a society.

Those who manage corporations should understand that they have obligations to the societies that make their existence possible.

Citizens are entitled to decide who is allowed to come and work in their countries and who is entitled to share the obligations and rights of citizenship with them.

Politics must be susceptible to the influence of all citizens, not just the wealthiest.

Policy should seek to create and sustain a vigorous middle class, while ensuring a safety net for everybody.

All citizens, whatever their race, ethnicity, religion, or gender are entitled to equality of treatment by the state and the law.

The West cannot go back to the 1960s. It cannot go back to a world of mass industrialization, where most educated women did not work, where there were clear ethnic and racial hierarchies, and where the Western countries still dominated the globe.

Missatge contundent pels qui el vulguin sentir, no podem tornar als 60s, i de vegades penso que hi anem de camí.

I per aquells que no els agrada el capitalisme i el voldrien fer desaparèixer, unes paraules de recordança: 

There are, it is true, alternative ways to seek power under democratic capitalism. All will fail. One extreme is to offer a fully socialized economy. But the economy will founder, and the rulers will be forced out of power or seize it undemocratically, as happened most recently in Venezuela. An opposite extreme is to marry laissez-faire economics to a populism founded on anti-intellectualism, racism, and cultural conservatism. Such pluto-populism is also likely to end in an autocracy in which even plutocrats are insecure. A still faster route to autocracy is via a blending of the two extremes in nationalist socialism (or national socialism). This combines a welfare state with arbitrary rule by demagogues. This, too, will ultimately ruin both the economy and democracy, as the unaccountable gangster in charge rewards cronies and punishes opponents.

 Human beings must act collectively as well as individually. Acting together, within a democracy, means acting and thinking as citizens.

If we do not do so, democracy will fail, and our freedoms will evaporate.

It is our generation’s duty to ensure it does not. It took too long to see the danger. Now it is a moment of great fear and faint hope. We must recognize the danger and fight now if we are to turn the hope into reality. If we fail, the light of political and personal freedom might once again disappear from the world.

L'alerta és clara per qui la vulgui sentir, és el deure de la nostra generació, ens hi juguem la llibertat. Ho diu ben clar. Actuar depèn de cadascú de nosaltres i de tots nosaltres col·lectivament. 

Per tant, si que és possible reimaginar el capitalisme i en Martin Wolf dona algunes pistes. Molt recomanable la lectura i relectura pausada. Malauradament em temo que a molts dirigents els passarà per alt i ni se'n adonaran que s'ha publicat.

 

La necessària consideració als professionals de la salut

 Paying Respect

L'argument següent és d'aplicació als metges i a qualsevol professió. Ara bé tenint en compte l'anunci de vagues continuades en els propers dies ens centrarem en els metges, en un sentit ampli de professionals de la salut. Fa anys, un article al Journal of Economic Perspectives es preguntava per què treballa la gent. La resposta elemental és per a rebre una compensació i els economistes ho han enfocat principalment cap a la perspectiva dels incentius. Però evidentment és una resposta parcial. I els autors deien:

We will argue that while economists have been right to focus on incentives, they have been wrong to focus so exclusively on material incentives. While workers appreciate monetary rewards, they also get utility from what (they believe that) others think about them. Thus, employers can pay their workers with a combination of monetary rewards and respect. Employers can help to fulfill employees’ desire for respect in at least four ways, each of which sheds some light on observed practices: First, attention from an employer can enhance the employee’s sense of being respected for good performance. Second, a manager or the employer can increase the value of respect by proving to be a worthy audience; for example, hard-working employees appreciate the respect of hard-working managers, and idealistic workers appreciate the respect of an idealistic employer. Third, the employer can influence the norms of respectability—that is, what traits gain respect in a certain workplace. Fourth, employers can affect what information about an employee is available to others, and therefore, the respect or esteem that the employee receives from others.

El missatge és prou clar, cal tenir en consideració als professionals, no és només una qüestió de compensació acurada. Hi hauria moltes més coses a dir, però just avui que a les notícies sortia una comparació dels salaris dels metges, el relat és precisament un altra, el focus se sitúa només en la quantia de la remuneració. El problema esdevé encara més gros si a més a més tenim en compte que estem davant una maniobra col.losal de desinformació sobre la qüestió. Senzillament, el que han dit és fals i interessat. Les dades de l'OCDE de comparació del salari/ingressos dels metges respecte el salari mitjà de cada país són aquestes:

1. Physicians in training included (resulting in an underestimation). 2. Practice expenses included (resulting in an overestimation).

Source: OECD Health Statistics 2021 and OECD Employment Database 2021.

Convé assenyalar que no és pot comparar les dades amb els metges autònoms perquè les despeses administratives hi són incorporades. Els especialistes d'aquí estarien millor que Suècia, Noruega, Itàlia, Islàndia, França, Bèlgica, etc. I si algú no està d'acord amb l'OCDE aleshores que mostri dades comparables acreditades internacionalment.

Quan comparem només aquestes dades aleshores ens oblidem de la consideració als professionals, el respecte com a variable clau de la compensació. I és que allò que és difícil de mesurar, deixem sovint de gestionar-ho, però no per això no deixa de ser important.

PD. Avui toca llegir en Martin Wolf sobre el pensament màgic a la política sanitària a FT. Magnífic, per guardar.

 

 

The roots of good governance (2)

 The Handbook of Board Governance: A Comprehensive Guide for Public, Private, and Not-for-Profit Board Members

Contents:

1 The Handbook of Board Governance: An Introduction and Overview 1

Richard Leblanc

I The Board’s First Responsibility: The Right CEO 43

2 CEO Succession Planning Trends and Forecast 45

Gary Larkin

3 CEO Succession Planning 58

David F. Larcker and Brian Tayan

4 CEO Succession: Lessons from the Trenches for Directors 77

Mark B. Nadler

Appendix 1 Model CEO Succession Planning Charter 98

Richard Leblanc

Appendix 2 Model CEO Position Description 105

Richard Leblanc

II The Board’s Second Responsibility: The Right Board Chair 111

5 The Nonexecutive Chairman: Toward a Shareholder Value Maximization Role 113

Henry D. Wolfe

6 Great Boards Don’t Exist Without Great Chairs 148

Elizabeth Watson and Heather Kelsall

7 What’s in a Name? The Lead Director Role at U.S. Public Companies 164

Richard Fields and Anthony Goodman

Appendix 3 Model Board Chair Position Description 192

Richard Leblanc

III Who is at the Board Table? Board Composition, Dynamics, and Decision-Making 197

8 Director Independence, Competency, and Behavior 199

Richard Leblanc

9 Board Behaviors: How Women Directors Influence Decision Outcomes 233

Dr. Mary Halton

10 The State of Gender Diversity in Boardrooms 253

Dr. Nancy Gianni Herbert

11 Every Seat Matters 269

Annie Tobias and Lina Pallotta

12 The Art of Asking Questions as a Director 283

J. Lyn McDonell

13 Board Succession, Evaluation, and Recruitment: A Global Perspective 301

Jakob Stengel

Appendix 4 Model Individual Director Position Description 319

Richard Leblanc

Appendix 5 Model Conflict of Interest Policy for Directors 323

Richard Leblanc

IV The Work of the Board 333

A. Climate governance 333

14 Climate Change and Directors’ Duties: Closing the Gap Between Legal Obligation and Enforcement Practice 335

Ellie Mulholland, Sarah Barker, Cynthia Williams, and Robert G. Eccles

15 Board Oversight and Climate Change: What Directors Need to Know 369

Patricia A. Koval

16 Responsible Boards for a Sustainable Future 398

Dr. Yilmaz Argüden

17 Corporate Governance to Advance Business and Society 434

Alice Korngold

B. Technology Governance 467

18 Technology and the Corporate Board 2020 and Beyond 469

Dr. Gary L. Evans

19 Responsive Governance in a Digital World: The Need to Up-Skill 492

Dr. Elizabeth Valentine, Dr. Steven De Haes, and Dr. Anant Joshi

20 The Impact of Blockchain Technology for Corporate Governance 526

Jack J. Bensimon

21 Blockchain: An Introduction for Boards of Directors 556

Dr. Elizabeth Valentine, Dr. Greg Timbrell, Lachlan Feeney, and Dr. John Puttick

22 Reflections of a Board Chair on the Christchurch Massacre: Governing Social Media 578

Drew Stein

C. Risk and Financial Governance 595

23 Financial Literacy and Audit Committees: A Primer for Directors and Audit Committee Members 597

Jason Masters

24 Corporate Governance in an Age of Populism 624

John Zinkin

25 A Call to Action for Geopolitical Governance 641

Sean West and Rohitesh Dhawan

26 Governing Boards, Risk Management, and Deliberative Thinking 655

Michael Useem

27 Lawyers’ Advice to Directors on Overseeing Executive Pay 672

Howard Levitt and Allyson Lee

28 Accountant’s Advice to Company Directors: Directors’ Obligations to Detect Top-10 Frauds 687

Dr. L. S. (Al) Rosen

29 Ten Tell-Tale Signs ofPossible Fraud: A Director’s Primer 704

James Hunter

30 100 Questions Directors Should Ask When Assessing the Effectiveness of Risk Systems 713

F. Edward “Ted” Price

31 Risk Oversight for Directors: A Practical Guide 719

Stephen J. Mallory

32 Risk Governance: Leading Practice and Demographic Impacts 739

Ingrid Robinson

D. Strategic Governance 759

33 Agile Governance 761

Scott Koerwer and Joseph Perfetti

34 The Three Dilemmas for Creating a Long-Term Board 786

Ariel Fromer Babcock, Robert G. Eccles, and Sarah Keohane Williamson

35 Strategic Blindspots in the Boardroom 815

Estelle Métayer

E. Human Capital and Compensation Governance 839

36 Winter is Coming: The Approaching Human Capital Management Storm 841

Solange Charas and Michael Young

37 The Effective Compensation Committee 861

Steven Hall and Steven Hall Jr

38 Compensation Governance and Performance-Based Executive Compensation 889

Paul Gryglewicz

39 Measuring and Improving Pay for Performance: Board Oversight of Executive Pay 906

Stephen F. O’Byrne

40 Designing Performance for Long-Term Value: Aligning Business Strategy, Management Structure, and Incentive Design 930

Mark Van Clieaf

41 Mind the Gap: How Human Resources Can Become More Integral to the Corporate Boardroom Agenda 953

Jay A. Conger and Edward E. Lawler III

F. Legal and Governance Responsibilities of Directors 967

42 Board Risk and Responsibility Under Regulatory and Criminal Law 969

Norm Keith

43 Riding Between Cars: The Position of the Corporate Secretary 987

Douglas K. Chia

44 Ensuring Good Governance and Business Success in International Subsidiaries 1004

Thomas C. Sears

V Shareholder Engagement and Board Accountability 1021

45 The Rise of Investor Stewardship 1023

Stephen Davis

46 Director/Shareholder Meetings 1049

Stephen Erlichman

47 Dual-Class Share Firms in Developed Market Economies 1066

Anita I. Anand

48 For Directors: The Long-Term Relationship Between Directors, Companies, and Institutional Investors 1088

Carol Nolan Drake

49 Proxy Scorecards Will Empower Investors 1111

James McRitchie

VI Not-For-Profit Governance 1127

50 Charitable and Not-for-Profit Organization Governance 1129

Donald J. Bourgeois

51 The Best of Boards, the Worst of Boards: The Not-for-Profit Experience 1145

Adam Quinton

52 Fundraising Best Practices for Not-for-Profit Boards of Directors 1164

Stephanie Cory

VII Small and Medium Company Governance 1179

53 Governance of Small and Medium-Sized Entities 1181

Jo Iwasaki

54 Private Versus Public Company Governance: Top-13 Questions for Board Members to Consider 1197

Carol Nolan Drake and Sally J. Curley

55 Cannabis Governance: Advice for Current and Prospective Directors in This Emerging Industry 1220

Steve Chan

VIII Global Corporate Governance 1229

56 Cross-Border Corporate Governance 1231

Hari Panday

57 Corporate Governance in Asia-Pacific 1260

John Zinkin

58 Boards of Directors of Chinese Companies 1287

David H. Zhu, Wei’An Li, and Yaowei Zhang

59 The Russian Corporate Governance Story 1316

Alexander A. Filatov

60 CARICOM (Caribbean Community) Governance 1333

Ronaele Dathorne-Bayrd

61 King IV: Taking Corporate Governance to the Next Level 1343

Parmi Natesan and Dr. Prieur Du Plessis

Efficient health insurance as a first best

 Sick Insurance: Adverse Selection and Regulation of Health Insurance Markets

When heterogeneity in consumer tastes and needs, and in cost and quality of products, are publically observable, markets can price, sort, and match these variations, and product choices made by consumers yield demand signals that foster efficient resource allocation. These conditions hold, roughly, for a broad swath of economic activity, allowing lightly regulated private markets to successfully approximate allocative efficiency. However, in health care systems around the globe today, participants do not necessarily see the big picture of lifetime health costs and quality of life, and in many systems the incentives that consumers and providers face do not promote efficient allocation of health care resources. Information asymmetries are the fundamental source of difficulties in health insurance markets and in efficient provision of health services. Additional factors contributing to poor performance of health markets include (1) government regulation that is intended to protect the disadvantaged and promote equity, but creates incentives antagonistic to allocative efficiency, (2) inefficient provider organizations and non-competitive conduct, sometimes sheltered by government policies, and (3) behavioral shortcomings of consumers in promoting their own self-interest, including inconsistent beliefs regarding low-probability future events, myopia, and inconsistent risk assessment.

The seminal contributions to economic analysis of Kenneth Arrow, George Akerlof, Joe Stiglitz, Mike Spence, Mike Rothschild, and John Riley establish that when there are information asymmetries between buyers and sellers, adverse selection, moral hazard, and counter-party risk can result, causing markets to operate inefficiently or unravel. Asymmetric information between buyers and sellers, or market regulations that restrict competitive underwriting and force common prices for disparate products, can induce adverse selection. Moral hazard occurs when effort to avoid risks cannot be observed by sellers and stipulated in insurance contracts, and buyers have less incentive for risk-reducing effort when some of their potential losses are covered. When the productivity and cost of medical interventions is not known to all parties, then buyers and third-party-payers may not make informed decisions on therapies. Counter-party risk occurs when sellers evade payment of benefits for losses, or fail as agents to respect the interests of the consumers who are their principals. Adverse selection of buyers with high latent risk or low risk-reducing effort, or sellers with high counter-party risk, make insurance less attractive to buyers, and may cause insurance markets to unravel. Administrative overhead will induce less than full insurance. By itself, this does not make insurance market outcomes inefficient, but increasing returns to scale in administrative costs may lead to an inefficient concentrated market.

In principle, the problems of asymmetric information can be overcome by government operation or regulation of health services; in practice, there remains a major mechanism design problem of designing incentives that handle the asymmetries; e.g., “single payer” systems permit additional levers of control, but information asymmetries cause principal-agent problems even in command organizations. Legal mandates and regulations can make adverse selection worse. Government policy on private health insurance markets often reflects a social ethic that individuals should not be denied health care because of inability to pay, expressed for example in requirements that hospitals admit uninsured patients with life-threatening conditions, and a social ethic that insurance contract underwriting should not be based on risk factors such as gender, race, and pre-existing conditions. When these requirements are not publically financed, they are implicit taxes on insurers and providers that are at least in part passed through to consumers as higher premiums that increase the effective load for low-risk consumers. Both the higher loads and the prospect of public assistance as a last resort reduce the incentive for consumers to buy insurance and to pay (or copay) for preventative care.

The United States has, more than any other developed country, relied on private markets for health insurance and health care delivery. These markets have performed poorly. Denials and cancellations, exclusion of pre-existing conditions, and actuarially unattractive premiums have left many Americans with no insurance or financially risky gaps in coverage. Administrative costs for health insurance in the United States are seven times the OECD average. These are symptoms of adverse selection. Delayed and inconsistent preventative and chronic care, arguably induced by incomplete coverage, have had substantial health consequences: the United States ranks 25th among nations in the survival rate from age 15 to age 60. This impacts the population of workers and young parents whose loss is a substantial cost to families and to the economy. If the U.S. could raise its survival rate for this group to that of Switzerland, a country that has mandatory standardized coverage offered by private insurers, this would prevent more than 190,000 deaths per year.

Given the damage that information asymmetries can inflict on private market allocation mechanisms, the obvious next question is what regulatory mechanisms can be used to blunt or eliminate these problems. This involves examining closely the action of adverse selection and moral hazard, and the tools from principal-agent theory and from regulatory theory that can blunt these actions. There is an extensive literature relevant to this analysis that can be focused on the regulatory design question. Less well investigated are the impacts of consumer behavior, particularly mistaken beliefs. This paper examines these issues, and studies the impacts of regulations intended to promote equity and efficiency. More practically, this paper investigates these issues with reference to the private market in the United States for prescription drug coverage for seniors, introduced in 2006 and subsidized and regulated as part of Medicare.

The efficient regulatory design is mandatory universal insurance, this is the answer. But it has to be eficient, otherwise appears duplicate insurance, paying twice for the same. This is the worst second best, a combined failure of mandatory and private coverage.

The right to healthcare access

 Population Health and Human Rights

From NEJM article:

The study of population health encompasses two main objects of analysis: the health conditions affecting a population (the frequency, distribution, and determinants of diseases and risk factors) and the organized social response to those conditions, particularly the way in which that response is articulated in the health system, including the principles and rules that determine who has access to which services and at what cost to whom. These services include both clinical and public health interventions. Since the 19th century, national health systems have sought to provide health services to an increasing proportion of the population, using four eligibility principles: purchasing power, poverty, socially defined priority, and social rights. Reliance on purchasing power means that access is  determined by ability to pay, with governments limiting their role to basic regulation. Because this principle excludes many people, governments have historically intervened to expand access, either through public assistance programs covering families with incomes below a predetermined level or through social insurance schemes for prioritized groups (e.g., the armed forces, industrial workers, civil servants, or older adults). All these eligibility principles result in only  partial coverage, but the ideal of universality has influenced public policy in most countries, though the design and performance of health systems vary widely.

Dual practice regulation

Dual practice regulatory mechanisms in the health sector A systematic review of approaches and implementation 

Dual practice refers to physicians concurrent activity, public and private. The conflicts of incentives arise and some regulatory mechanisms are needed.

The regulatory mechanisms that have been employed across countries can be divided into three categories: those that advocate for total banning of DP, those that allow it with restrictions and those that allow it without restriction. Countries that attempted total banning of dual practice, as in Portugal and Greece, could not easily stamp it out. DP continued to exist on a wide scale in Portugal until the ban was lifted in 1993 (Oliveira and Pinto, 2005). Similarly, the ban in Greece from 1983 to 2002 did not prevent public doctors from practising privately (Mossialos et al., 2005). Efforts to ban dual practice failed because of lack of capacity to enforce it. The resources needed to enforce it may not be commensurate with the benefits a country gets from banning it. Moreover, banning dual practice has in some countries been associated with the migration of health workers, especially specialists, from the public to the private sector as well as an international brain drain (Buchan and Sochalski, 2004; Mossialos et al., 2005). In LMIC settings where health workers are underpaid and members of the general population are willing to pay for more convenient and possibly better services, this option might not be viewed as legitimate or even feasible.

 The second category is allowing dual practice with restrictions. This was the most frequent approach used by countries. Financial and licensure restrictions as well as promotional incentives were employed. Financial restrictions included limiting private sector earnings, providing incentives to limit private sector activities, salary increases for public sector workers and performance-based payments. All financial restrictions intrinsically require well-established and adequate health financing systems to fund and monitor public and private sector activity. A combination of tax-based public financing, mandatory health insurance and private insurance might be necessary to counter the financial resource demands of this approach, while supervision, monitoring systems and transparent bureaucracies would be necessary to ensure that private sector activities and earnings are indeed limited and payments are matched by performance.

 Allowing DP without restrictions was noted in countries like Indonesia and Egypt, where DP is routine and accepted. An interesting point to note is that in both countries, the productivity of physicians far exceeded the capacity of the public sector to employ them. Because of the low salaries offered in the public sector, physicians are allowed to supplement their incomes with private sector earnings. This approach is unlikely to be feasible in countries with health worker shortages. Considering the three options of total ban, allowing dual practice with restrictions and allowing it without restrictions, the most feasible for the LMICs is allowing it with restrictions. With health workers who are underpaid, in short supply and working in areas with a high burden of disease, they will scarcely be able to satisfy the demands of the public or the private sector alone.

Hockney

 

On being honest in politics

 Eliciting preferences for truth-telling in a survey of politicians

From PNAS: 

Voters who would like to accurately evaluate the performance of politicians in office often rely on incomplete information and are uncertain whether politicians’ words can be trusted. Honesty is highly valued in politics because politicians who are averse to lying should in principle provide more trustworthy information. Despite the importance of honesty in politics, there is no scientific evidence on politicians’ lying aversion. We measured preferences for truth-telling in a sample of 816 elected politicians and study observable characteristics associated with honesty. We find that in our sample, politicians who are averse to lying have lower reelection rates, suggesting that honesty may not pay off in politics.

Therefore, in this case, truth-telling is a dominant non-rational strategy in politics. We still do need more evidence. Maybe the next presidential election will provide us a confirmation of this article.

Fact-Checker from WP

Bill Brandt at KBR-Mapfre Barcelona

How technology may reduce the compensation of health professionals

THE IMPACT OF TECHNOLOGICAL ADVANCEMENTS ON HEALTH
SPENDING - A LITERATURE REVIEW

Six years ago I said that the argument of continous growth of health care expenditures due to techonology and ageing was flawed. Bob Evans explained long time ago that politicians sya that costs are inevitable to avoid responsibilities.
I demonstrated that it was possible to constrain health expenditures having both effects: technology innovation and ageing. Right now, it seems that OECD has not seen these patterns and publishes a review and says that according to:

Historical growth rates across OECD countries (1995-2015), we can estimate a historical contribution of around 1% yearly health care expenditure growth. Looking at projections in the next decades, health expenditure is projected to grow at a slightly lower pace compared to the previous period, with 2.7% estimated yearly growth . On average, this would mean a contribution of 0.9% per year to total health expenditure coming from technological change.

And...what happens if there is no growth in per capita health expenditures as has happened in our country in the last decade? which is the contribution of technology?. The answer is easy. If technology has been applied in fact, there has been a reduction in the cost of other inputs (!!!). And I can guess that there is only one factor that explains the growth in technology costs, the reduction in human resources costs. Salaries have decreased in real terms and there is no prospect for recover. I think that this result is the worst of any potential scenario. Physicians and professionals have to be compensated according to effort, responsibility and performance. Reducing its relative compensation is not an option. If you want innovation you have to pay for it.

 Guido Guidi. In Sardegna: 1974, 2011, an exhibition at the MAN museum (Museo d’Arte Provincia di Nuoro)

Incentives and behavior

THE MORAL ECONOMY
WHY GOOD INCENTIVES ARE NO SUBSTITUTE FOR GOOD CITIZENS

For those interested in pay for performance, the book by Samuel Bowles will open their minds to new perspectives. The rationale behind the Homo economicus needs to be adjusted to ethical and altruistic motives, professionalism in other words. This explanation of the prisoner's dilemma is helpful.

In the Prisoner’s Dilemma game, defecting rather than cooperating with one’s partner maximizes a player’s payoff, irrespective of what the other player does. Defecting in this game is what game theorists call a dominant strategy, and the game is extremely simple; it does not take a game theorist to figure this out. So, assuming that people care only about their own payoffs, we would predict that defection would be universal.

But when the game is played with real people, something like half of players typically cooperate rather than defect. Most subjects say that they prefer the mutual cooperation outcome over the higher material payoff they would get by defecting on a cooperator, and they are willing to take a chance that the other player feels the same way (and is willing to take the same chance.

When players defect, it is often not because they are tempted by the higher payoff that they would get, but because they know that the other player might defect, and they hate the idea that their own cooperation would be exploited by the other. We know this from what happens when the Prisoner’s Dilemma is not played simultaneously, as is standard, meaning that each person decides what to do not knowing what the other will do, but instead is played sequentially (one person chosen randomly moves first). In the sequential game, the second mover usually reciprocates the first player’s move, cooperating if the first has done so, and defecting otherwise. Keep in mind the fact that avoiding being a chump appears to be the motive here, not the prospect of a higher payoff. 

Stanton at Galeria Barnadas

Provider payment strategies to improve health

Value-based provider payment: towards a theoretically preferred design

The case for improving health is related, among many things, with the incentive structure of the whole system (people, professionals and providers). If we focus our aim towards providers, then we need to reassess current flaws in the system, and ask what do we have to do. A new article tries to address these issues.

In order to tackle the problems related to current payment methods, worldwide, policymakers and purchasers of care are exploring alternative payment strategies to help steering health care systems towards value . A well-known endeavour in this regard is pay-for-performance (P4P), in which providers are explicitly rewarded for ‘doing a better job’. Although P4P is an appealing idea, explicit financial incentives for value should in principle be used only modestly in provider payment methods because of the multitasking problem. Therefore, it is not surprising that in practice, the majority of provider revenues (typically referred to as the base payment) is not explicitly linked to value. This base payment, however, does create implicit (dis)incentives for value, because each payment method influences providers’ behaviour through incentives.

The article reflects a conceptual framework of key components and design features of a theoretically preferred Value Based Payment method. And the key message is:

We conclude that value is ideally conceptualised as a multifaceted concept, comprising not only high quality of care at the lowest possible costs but also efficient cooperation, innovation and health promotion. Second, starting from these value dimensions, we derived various design features of a theoretically preferred VBP model. We conclude that in order to stimulate value in a broad sense, the payment should consist of two main components that must be carefully designed. The first component is a risk-adjusted global base payment with risk-sharing elements paid to a multidisciplinary provider group for the provision of (virtually) the full continuum of care to a certain population. The second component is a relatively low-powered variable payment that explicitly rewards aspects of value that can be adequately measured.

I fully agree with what they say. Close politicians and officials should take this message into consideration regarding the next primary care physicians' strike, and forget the current confusing approach.

Norman Rockwell 

TIRED SALESGIRL ON CHRISTMAS EVE

Estimate $5,000,000 — 7,000,000

(It may be yours, upcoming auction at Sotheby's)

Behavioral provider payment systems: the next step

Impact of Provider Incentives on Quality and Value of Health Care

Experimenting with incentives for quality is a risky task. The variable requires a precise measure and it must indicate the appropriate signal to the provider to have impact in decisions and behaviour. Usually, rational behaviour is assumed int the models. A recent review highlights this is issue:

Advocates of pay-for-performance in health care maintain that its early failures are the result of inadequate design, a failure to incorporate a more sophisticated understanding of provider motivation into program design (26). On the basis of evidence from early schemes and readings of economic and psychological theory, several researchers have produced blueprints for secondgeneration pay-for-performance frameworks. Their recommendations for designers include making rewards large enough to be meaningful; using penalties in addition to rewards; aligning incentives to professional priorities; using absolute rather than relative performance targets; providing frequent, discrete rewards or punishments; and making an explicit long-term commitment to incentives

But the authors admit that: " Some of these solutions are difficult to implement, are contradictory, or introduce further unintended consequences". And this paves the way to a pessimist view:

Programs are slowly becoming more sophisticated, but unless clear evidence for cost-effectiveness emerges soon, the incentive experiment may have to be abandoned. Many commentators see this abandonment as inevitable, believing incentive programs to be fundamentally flawed. Some concerns are technical in nature and relate to the difficulty of accurately defining and measuring the most important aspects of quality with the greatest impacts on patient outcomes

My impression is that the unit of analysis is usually wrong. Until we are not able to measure patient focused episodes of care properly, in a holistic way, will miss something. This should be the first concern. Of course, this is an overwhelming task, not an easy one.

Camille Pissarro in Sant Feliu de Guixols right now