Vasos comunicants (4)

 Entitats d’assegurança sanitària lliure de Catalunya 2022

S'ha publicat l'estadística d'assegurança voluntària de salut a Catalunya. No ho veureu als diaris perquè no ha interessat fer nota de premsa i perquè les dades són del 2022. Si voleu saber les del 2023, les han publicades a Madrid. I el resultat és destacable:

Hi ha 2.481.443 persones mantenen una doble cobertura sanitària, gairebé una de cada tres

I la tendència, creixement continuat, imparable :

I llavors ve quan torno a dir el que vaig dir el març passat:

La quantitat de gent que "vota amb els peus" segueix augmentant. Veig molt poca preocupació sobre aquesta realitat on un terç de la població ha de resoldre l'accés al servei de salut basat en la disponibilitat a pagar (pròpia o de l'empresa a la que treballa). Dades com aquestes haurien de fer reflexionar i prendre decisions. Ho veig molt difícil amb el panorama actual.

Els ulls d'un observador de política sanitària internacional es preguntarien, com és possible que tanta gent pagui dues vegades per les mateixes prestacions?. Doncs perquè les coses no funcionen a la primera (a l'assegurança obligatòria).

PS. Un exemple de preus. 

L'edició genètica i el regulador europeu

 Genome-editing medicinal products: the EMA perspective

En moments d'incertesa a la innovació, com és el cas de les plataformes d'edició genètica, convé establir relació entre el regulador i l'innovador. Això es fa mitjançant el consell científic, on l'innovador pregunta sobre aspectes clau d'avaluació, és el que s'anomena consell científic per part de l'EMA, SA. Al quadre següent hi ha el resum d'estat de situació. Per ara només hi ha un producte al mercat, Casgevy, però la cua per entrar és notable, podeu contrastar-ho vosaltres mateixos:

PS. Ahir tot veient Ifigènia a Àulide: CLITEMNESTRA diu — Ai filla! Quin déu t'ha raptat? Com em dirigiré a tu? Com assegurar que no refereix aquest un fals relat, perquè jo desisteixi del meu trist penar?

Les sospites de fake news ja eren presents al segle V abans de Crist. A hores d'ara el teatre fake també ha arribat fins a nosaltres.

El més fake va ser el final. Una invenció total que després d'aquesta frase comença, s'allunya d'Eurípides i se'n per camins insospitats, innecessaris, interessats, i erronis.

El negoci de les ciències de la salut

 From Breakthrough to Blockbuster. The Business of Biotechnology

En Gary Pisano va escriure el 2006 un llibre que es va convertir en referència obligada: Science business . The promise, the reality, and the future of biotech. Allà hi havia les claus per entendre l'estat de situació de com funcionava el mercat farmacèutic del moment. I deia:

“It was supposed to be the entrepreneurial biotechnology firms unshackled from tradition and bureaucracy, that would go where big pharmaceutical companies dared not.”

Esperava que les biotecnològiques capgiressin el funcionament de la R+D però malauradament arribava aquesta conclusió:

 “the economics have not worked out and biotechnology firms have moved from the frontier to less risky venues.

Per tant dipositava poques esperances a la biotec i encoratjava a la big pharma a continuar amb els seus esforços interns d'innovació. En realitat, els llibres de negocis hauries d'estalviar-se fer pronòstics perquè el més probable és que s'equivoquin. I així ha estat. Les empreses de biotecnologia són unes 5000 al món, i la majoria 86% no cotitzen a borsa, i estant fent el 70% dels productes en desenvolupament. Entre 1998 i 2016 hi va haver 237 fàrmacs en revisió prioritària fets per 137 empreses, 98 eren biotec i 48 farmacèutiques. La predicció de Pisano s'ha esvaït. Tot això queda explicat en un llibre nou amb dades actuals i que val molt la pena.

Els autors de  From Breakthrough to Blockbuster. The Business of Biotechnology mostren què és la biotecnologia, quines són les empreses i les aliances, com funciona el negoci, què són i fan els seus directius, i quin futur li espera. La biotecnologia es va construir sobretot fonamentada amb dues aportacions: els anticossos monoclonals i l'ADN recombinant. Dues troballes fetes fa 50 anys. Dels anticossos monoclonals en vaig parlar fa uns anys. Ara els grans temes del moment són CRISPR i la biologia sintètica. Però sorprenentment els autors se n'obliden d'aquestes dues aportacions i fan una reflexió sobre la necessària inversió pública en recerca i què s'espera que el sector privat complementi. En definitiva, el futur no està escrit i millor no fer prediccions. Tinc la impressió que separar en dos blocs: biotec i big pharma la innovació en ciències de la vida, ja no té massa sentit i les fronteres s'han difuminat a hores d'ara. El que passa és que cal explicar-ho i trobar un nou marc mental esdevé difícil per ara.

El llibre hauria de ser referència obligada als estudis de ciències de la vida i molt recomanable . 

PS. Fins i tot hi ha una guia docent disponible. 

PS. A The Economist, dades recents.

La teranyina que sosté la financialització dels medicaments, la salut i la vida (2)

 Sick with “Shareholder Value”: US Pharma’s Financialized Business Model During the Pandemic

Als USA, la Inflation Reduction Act ha obert la caixa dels trons. La possibilitat que el govern pugui negociar els preus dels medicaments finançats públicament ha desesperat a la indústria que ha engegat una campanya de lobby inusual. Es tracta de protegir els preus alts perquè altrament no hi haurà innovació, això diuen. Però malgrat aquesta campanya, fa pocs dies el WP ja deia que no se n'han sortit i que estem propers a grans canvis, que es resumeixen en aquests 6:

1) Drug price negotiation

2) A cap on out-of-pocket spending

3) Lower prices for insulin

4) Free vaccines

5) Inflation penalty for drug manufacturers. 

6) Extra help for the most vulnerable

El govern vol estalviar fins a 100.000 milions $ en aquests propers anys. I destacaria especialment, això de que si volen augmentar el preu més que la inflació (d'aquells medicaments ja en el mercat) hauran de fer descomptes al finançador públic. Dissuasió per tant de provocar preus excessius.

I aquí és on entra Wall Street que ho rebutja de dalt a baix i que ho veu com una amenaça al model de financialització que ha funcionat fins ara. Diuen que fins a 100 medicaments ja no arribaran al mercat. I aquesta amenaça no creïble no és certa perquè sabem això:

Data for the 474 corporations included in the S&P 500 Index in January 2022 and publicly traded from 2012 through 2021 reveal that these corporations distributed $5.7 trillion as share repurchases during the 2012-2021 fiscal years, representing 55 percent of net income, and $4.2 trillion as dividends, an additional 41 percent of net income.

Les recompres d'accions a la borsa per part de les companyies són un 13% superiors al que dediquen a la innovació.

As shown in Table 1, for the decade 2012-2021, distributions to shareholders by the 14 pharmaceutical companies that were among the 474 S&P 500 companies in the database represented 110 percent of net income,7 a larger proportion than the highly financialized 96 percent for all 474 companies. At 55 percent, the stock buybacks of the subset of pharmaceutical companies was the same proportion of net income as the 474 companies, but, at 54 percent versus 41 percent, pharmaceutical dividends as a proportion of net income far exceeded that of all the companies in the dataset. The 14 pharmaceutical companies accounted for 3.1 percent of the revenues of all 474 companies but 6.6 percent of the net income, 6.6 percent of the buybacks, and 8.8 percent of the dividends. The $747 billion that the pharmaceutical companies distributed to shareholders was 13 percent greater than the $660 billion that these corporations expended on research & development over the decade.

En aquest article de Lazonick hi trobareu molts més detalls sobre com ha canviat el model de negoci amb la biotecnologia. Si amb el model anterior el paper de la borsa era el típic de separació de propietat-control, en el nou les opas eren la forma de control per part de fons de capital-risc i després el paper del NASDAQ va oferir opcions d'entrada i sortida que abans no existien. L'article ho explica magníficament, no ho he vist enlloc més. La interacció de les recompres d'accions amb retribució escandalosa als directius de les companyies farmacèutiques esdevé una cosa mai vista a cap altra indústria.

Any 2021, el màxim directiu de Regeneron va ingressar 452 milions de $. No cal dir res més, tota la taula és una desmesura.

Què cal fer segons Lazonick?. El canvi en la regulació de preus és només el primer pas. Cal prohibir la recompra d'accions, deslligar el pagament dels directius dels valors de l'acció a borsa, posar representants dels accionistes al consell, reformar la fiscalitat de les empreses, encoratjar carreres professionals. 

Molta feina per endavant si es vol capgirar la tendència de financialització dels medicaments que vivim. Altrament, un avís, tot el que als USA es disminueixi com ingressos, voldran que sigui compensat amb fons provinents d'altres països. Per tant cal estar alerta als moviments propers i avançar-se als esdeveniments.

 

El cost d'oportunitat dels preus desmesurats dels medicaments pel càncer (2)

 Cancer medicines: a private vice for public benefit?

El que costa un medicament pel càncer:

Over 23 years of cancer medicine R&D the mean cost in USD of developing a cancer medicine to pharmaceutical companies has been around $4.4 billion. But this hides a huge range of costs from ‘just’ 276 million USD for Dinutuximab for post consolidation therapy for childhood high risk neuroblastoma to 13.4 and 15.8 billion USD, respectively, for Durvalumab (used to treat certain types of bladder, lung, and biliary tract cancer) and Isatuximab (used in treatment of blood cancer multiple myeloma).

I el retorn de la inversió (ROI):

 Overall, ROI for cancer medicines with sufficient maturity i.e., launched between 1997-2015 is between 435 to 551%. Again, this hides huge variation. A substantial number of cancer medicines to date have negative or flat ROI’s as low as minus 78-87% in some cases. However, some cancer medicines launched in late 1990’s to mid 2000 have generated astronomical ROIs; for example, Erlotinib (2794%) (pancreatic and lung cancer), Trastuzumab (3421%) (breast cancer), Rituximab (2523%) (Non Hodgkin’s Lymphoma) and Bevacizumab (3200%) (colon, lung, glioblastoma and renal cell cancers). This reflects the fact the the oncology business model is still driven by blockbusters.

I el missatge:

 The problem thus is that the entire structure and incentive framework governing the biotechnology and pharmaceutical industry are geared towards a specific type of behaviour. Short of completely reforming the entire capital-industrial market, starting in the USA, expecting industry to behave any differently from what it is doing right now is a dead end. It is an ideological and technical cul-de-sac. Arguing about the rights and wrongs of industry profits in oncology misses the point. The system is geared towards profit maximisation that is completely independent of R&D costs, it is insensitive to whether the drugs deliver meaningful therapeutic benefit, or whether the cancer medicines are priced ‘fairly’ for any given country.

Les opcions:

One is faced with two choices. Accept that progress is a private vice with public benefit. Essentially align with Bernard Mandeville’s position in Fable of the Bees (1705) that vicious greed, properly channelled by skilful politics, will lead to invisible co-operation and public benefit. Espousing any higher virtue is mere hypocrisy. In this world the only challenge is external. If, for example, China was to exercise its considerable biopharmaceutical muscle in oncology to massively undercut global prices. The other choice falls more in line with the Rawlsian idea of social justice. In this world a new social contract is constructed that truly reflects equitable value. Respective institutions all align along this common public good backbone. Prices truly reflect clinical benefit and are set to a fair level that maximises patient access. R&D is incentivised on societal worth and not profit.

Article per guardar i per reflexionar. El cost d'oportunitat dels medicaments pel càncer és precisament tot aquest valor social que som incapaços de capturar i que deixem de dedicar a altres usos més valuosos.

World Press Photo 2024

 

 

Polarització política (2)

 POLARIZADOS. La política que nos divide

Aquests dies de pluja he enllestit aquest llibre que amb el títol ho diu tot: Polarizados. El sociòleg Luis Miller disecciona el fenòmen que tots coneixem prou bé de la realitat que vivim. Les opinions extremes agafen força i arribar a acords costa cada vegada més.

Al principi quan parla de què és la polarització ens mostra que és una forma de tribalisme i és consubstancial als humans. Vivim en contextos de conflicte entre grups, som lleials al nostre i competim amb els adversaris. Per tant la polarització política és una expressió moderna de tribalisme. I afegeix:

El complemento a esta polarización basada en falsos dilemas es otro mecanismo psicológico: una vez que formamos parte de un grupo, sólo vemos lo bueno que tiene ese grupo y lo malo que tiene cualquier otra alternativa. Es uno de los mecanismos que nos hacen comprometernos con grupos o personas durante muchos años.

I després entra al detall sobre què està passant i quins són els països més polaritzats i com la desigualtat i l'atur ajuden decisivament.  Més endavant explica que cal fer per atenuar la polarització i com el consens com a concepte no ajuda. Reparteix tasques per a tothom, partits polítics, mitjans de comunicació, societat, etc. Són propostes només, no veig fàcil l'aplicació. I al llibre prediu que la polarització anirà a més. I ja ho estem veient. 

La polarització afecta a la política sanitària i arriba a impregnar-la d'un cinisme que era desconegut fins ara. A més d'un li caldria llegir aquest llibre aquests dies de campanya electoral per tal de mesurar les seves paraules i entendre exactament a què està contribuint amb els seus discursos. I no dic res més. La majoria dels polítics del moment es distingeixen per la seva aversió a la lectura. Ells no el llegiran, però per als seguidors d'aquest blog, és una bona recomanació de lectura.

PS. En temes catalans patina. Cal coneixer-ho d'aprop per comprendre-ho i anar més enllà dels tòpics.

Pharma, big pharma (20)

 Top companies and drugs by sales in 2023

Les grans companyies farmacèutiques de 2023 són les del gràfic. J&J ho encapçala en vendes i Merck en producte. Resulta interessant de veure el que ha aportat la vacuna a Pfizer durant el 2022, 38 mil milions $, i després se'ls ha gastat comprant Seagen per 43 mil milions $. 

Aquí aprop, els nous medicaments han estat presentats per al finançament al Sistema Nacional de Salut. Aquests han estat els acords de finançament públic de medicaments, un 42% han estat denegats:

I aquestes les mesures de control:

I aquests els acords especials, al 2023, només 19 dels 111 aprovats.

Ara bé, si voleu trobar algun document que expliqui com s'executen les mesures de control i acords especials, tindreu el silenci per resposta. L'opacitat és la norma.

PS. Avui aquest blog ha assolit una xifra de visites per a recordar i registrar: 500.000 visites (!). Aquesta és una xifra respectable que em porta a agrair a tots plegats la fidelitat i l'interès que mostreu. Moltes gràcies!

Què cal fer per desarriscar a la R+D farmacèutica? (3)

Biopharma dealmaking in 2023

Per a desarriscar en la recerca cal comprar l'actiu financer ben embolicat "prêt-à-porter", així de clar. Avui torno a insistir en aquest fet rellevant de la indústria farmacèutica actual. I el missatge va dedicat a tots aquells que parlen d'innovació sense mirar les dades del que està passant. Les grans empreses han decidit que és millor comprar actius financialitzats que invertir en la recerca, que és millor pagar per accedir a informació (aliances) que invertir directament en assaigs clínics. Per això el 2023 ha augmentat el cost de les operacions  un 84% en un any fins a 160 mil milions $ quan l'any 2022 van ser 87 mil milions $. Cal tenir en compte l'impacte en el conjunt de l'operació Pfizer-Seagen per comprar inmunoteràpia de càncer, els ADC, anticossos inmunoconjugats, per un import de 43 mil milions $. Oncologia ocupa 18% de les adquisicions i 35% de tots els acords i sabem que això té a veure amb la prima de 3 vegades el preu que tenen.

Aquí teniu la llista de les 10 adquisicions més importants:

I aquestes les aliances:

Amb tot això que ja sabem, cal esperar un impacte notable en els preus futurs dels medicaments. I qui diu futurs, pot dir actuals. El preu mitjà del nou medicament als USA s'ha situat en 300.000$, i aquesta és la llista (aquí aprop els preus són secrets i no podem fer aquesta llista):

Desarriscar és una estratègia efectiva (per a la gran indústria) que a la fi trasllada cost a la societat. La recerca arriscada acaba en petites empreses noves, que aspiren a una compensació exagerada que de vegades surt bé i moltes no. El 90% de fracàs dels assaigs clínics es converteix en 100% d'èxit quan es paga per l'actiu. Aquest és el resum, si la compensació per la innovació podia ser exagerada , per desarriscar ho serà encara més.

PS. Sense cap comentari addicional adjunto taula que mostra els més de 12 mil milions de  $ en pagaments de la indústria cap alguns metges als USA entre 2013 i 2022:

PS. Aquí trobareu el que ha pagat la indústria a cada professional d'aquí. 

PS. Sobre el paper de McKinsey en el cas dels opioides, Oxycontin.

Repassant temes de política sanitària

 Handbook on the Political Economy of Health Systems

Llibre suggerent, amb aquest índex:

PART I INTRODUCTION TO THE POLITICAL ECONOMY OF HEALTH SYSTEMS

1 An introduction to the Handbook on the Political Economy of Health Systems 2

PART II CONSTITUTIONAL DESIGN OF HEALTH CARE SYSTEMS

2 Health and healthcare as a human right 12

3 Do democratic regimes exhibit ‘better’ health outcomes? 27

4 Soviet communism and later-life health and health care 42

5 Federalism and tax-financed healthcare: economic advantages, dilemmas, and solutions 57

6 The coordination in European Union healthcare after Covid-19 70

7 Efficiency and equity effects of healthcare decentralization: evidence from Italy 85

8 Political economy of health care insurance expansion in Mexico 112

9 Weird health care for WEIRD societies? 130

PART III POLITICAL INSTITUTIONS, POLITICAL MARKETS AND HEALTH CARE DECISIONS

10 Medical composition of cabinets and the health care system 147

11 Women politicians and public health 157

12 Community and civic participation effects on health and well-being 177

13 Ideology and health spending 200

14 Lobbying, health, and healthcare 213

15 Healthcare corruption 236

16 Provider power and healthcare systems 247

17 Health effects of trade policy and corporate interest groups 270

18 Institutional quality and health outcomes 292

PART IV THE POLITICAL ECONOMY OF HEALTH CARE FINANCING AND POLICY REFORMS

19 Towards a general political economy of private supplementary health insurance 319

20 Political economy of public financing of health in low- and middle-income countries 339

21 Political economy of health system reform: evidence from Spain 370

22 The pharmaceutical patent system and access to medicines 380

PART V POLITICAL ECONOMY OF HEALTH CARE DURING COVID-19

23 Covid-19 and the interest group approach to government 397

24 Political preferences and nudging for healthcare: evidence from Covid certificates 412

25 Multilevel governance in the first wave of Covid-19 430

PART VI LESSONS FROM THE HANDBOOK

26 The political economy of health systems: research space, goals and lessons 447

Enciclopèdia de gestió sanitària

 Elgar Encyclopedia of Healthcare Management

 Una enciclopèdia amb aquest índex.

PART I SCENARIOS
1 Big data and artificial intelligence 2
2 Disruptive technology innovations 6
3 Genomics 8
4 Globalization 11
5 Medical tourism 13
6 Precision medicine 16
7 Robotics 19

PART II BASIC MODELS OF HEALTH SYSTEMS
8 Beveridge model 22
9 Bismarck model 24
10 Market-driven model 26

PART III EVOLUTION OF THE PHARMA AND MEDTECH INDUSTRY

11 Market access 30
12 Digital therapeutics 33
13 Biotech 36

PART IV FOUNDATIONS OF HEALTH ECONOMICS

14 Baumol’s cost disease 40
15 Disease mongering 42
16 Moral hazard in health insurance 44
17 Quasi-markets 46
18 Supplier-induced demand 48

PART V FUNDING

19 Payment mechanisms 51
20 Sources of funding 55
21 Tariff vs price 57

PART VI HEALTH POLICY PRINCIPLES

22 Equality and equity 60
23 Universalism 62
24 Well-being 64

PART VII INVESTMENT ANALYSIS

25 Business planning of healthcare services 69
26 Sources of funding for investments 71

PART VIII LEVELS OF CARE

27 Acute, sub-acute and post-acute care 77
28 Chronic care 79
29 Home care and community care 83
30 Hospital 86
31 Long term care 91
32 Prevention 93
33 Screenings 97
34 Primary healthcare 101
35 Secondary vs tertiary vs quaternary care 104

PART IX NEW PARADIGMS

36 Access to healthcare 108
37 Co-production 110
38 Demedicalization 113
39 Evidence-based medicine 115
40 From compliance to concordance 119
41 Gender medicine 121
42 Global health 123
43 Health literacy 125
44 Initiative medicine 127
45 Integrated care 130
46 Population health management 133
47 Skill mix and task shifting in healthcare 136
48 Value-based vs

PART X PLAYERS

49 Boundaryless hospital 142
50 Community and country hospital 144
51 Intermediate and transitional care settings 147
52 Primary care center 150
53 Research hospital 152
54 Teaching hospital 154

PART XI TRENDS

55 Business models 157
56 Decentralization and devolution in healthcare 159
57 Multidisciplinarity and inter- professionality 161
58 Telemedicine 164
59 Vertical and horizontal integration (hub and spoke network) 168

PART XII BEHAVIOURS:

CHALLENGES TO LEADING HEALTH ORGANIZATIONS

60 Accountability 173
61 Accountable care plan and organization 174
62 Iatocracy, professional bureaucracy and corporatization 177
63 Political arena 180
64 Professional vs managerial culture 182
65 Professionalism 184
66 Stakeholder management 186
67 Teamwork 187
68 Turf wars 189

PART XIII PRACTICES

69 Change management 193
70 Disaster management 195
71 Leadership and leadership styles 199

PART XIV ROLES

72 Case manager 203
73 Clinical engineer 205
74 Clinical leader 208
75 Controller 211
76 Family and community nurse 215
77 General practitioner 218
78 Hospitalist 220
79 Medical director 223
80 Operations manager 225
81 Pharmacist 228
82 Quality and risk manager 233

PART XV TOOLS SYSTEM AND

PROCESS: DISEASE MANAGEMENT

83 Clinical governance 237
84 Guidelines and protocols in healthcare systems 239

PART XVI INNOVATION MANAGEMENT

85 Clinical trial 243
86 Health technology assessment 246

PART XVII OPERATIONS

87 Electronic clinical records 251
88 Patient flow logistics 253
89 Patient management 256
90 Supply chain 258
91 Techniques for process and organizations improvement: lean management in healthcare 261

PART XVIII ORGANIZATION

92 Clinical service lines 264
93 Converging trends in hospital transformation 267
94 Divisionalization, clinical directorates and Troika model in healthcare 271
95 Organizational culture 273
96 Organizational design and development for healthcare organizations 276
97 Patient-centered hospital and health organization 281

PART XIX PEOPLE

98 Clinical and professional engagement 285
99 Great Place to Work® 288
100 Magnet hospital 291

PART XX PERFORMANCE

101 Balanced scorecard in healthcare organizations 294
102 Budgeting (financial vs operational) 298
103 Customer satisfaction 301
104 DRG and case mix index 303
105 Length of stay 305
106 Performance measurement and management systems 307
107 PROMs and PREMs 310
108 Strategic control 313

PART XXI PLANNING

109 Strategic planning 318
110 Strategy making 320

PART XXII PROCUREMENT

111 Centralized procurement 324
112 Innovation procurement 327
113 Managed entry agreements (MEA) 330
114 Value-based procurement 333

PART XXIII QUALITY

115 Accreditation in healthcare 337
116 Audit 340
117 Quality management 343

De què depèn el preu dels medicaments oncològics?

 Reporting reimbursement price decisions for onco-hematology drugs in Spain

Sabem que el 90% dels medicaments oncològics avaluats a Espanya són finançats amb fons públics, i tenen un preu 15 vegades superior al preu mitjà dels nous fàrmacs no relacionats amb el càncer. El 2021, els costos dels medicaments contra el càncer representaven el 16,9% del pressupost públic farmacèutic espanyol global, i el cost dels medicaments contra el càncer a nivell hospitalari ha crescut un 105,9% des del 2016. L'estudi de Miquel Serra a Lancet deia que era 3 vegades superior el preu, però es referia a altres països i medicaments, ben segur. Caldrà revisar-ho algun dia, de 3 vegades a 15 vegades hi va molt.

Ara en un interessant article (per guardar) es fa una revisió de quins són els factors a la pràctica que influeixen a la decisió de preu dels medicaments oncològics que es prenen a la Comissió Interministerial de Preus. I arriben a la conclusió que comparats amb el tractament standard, són més alts quan tenen una resposta més continuada, o són de duració fixa. I són més baixos quan tenen administració oral. Ho diuen així:

Higher prices were observed when the standard of care included for combinations, if there were references to long-lasting responses, for fixed duration treatment compared to treatment until progression and treatment with lower frequencies of administration; lower prices were observed for oral administration compared to other routes of administration. Statistically significant associations were observed between prices and the median duration of treatment, the impact on patient autonomy, the ease of use of the drug, and the recommendations of experts

I llavors em pregunto, el preu hauria de tenir alguna relació amb el valor que aporten oi? Indirectament d'alguna manera ho deuen considerar. Però cal dir que malgrat la retòrica dels preus basats en valor, la pràctica va pel seu compte. A l'article diuen: 

 Recent studies show that even in countries with well-established technology assessment processes (such as the UK, Germany, France, and Switzerland), prices may still be considered disconnected from value. In fact, in countries such as France, Australia, or the UK, prices are only weakly associated with drug clinical benefits

I si els països que tenen organitzada l'avaluació econòmica passa això, imagineu-vos els que no la tenen, com és el cas. En definitiva, que no sabem quins són els factors que fan que el preu sigui un o altre. Els autors de l'article proposen una metodologia, MCDA-Evidem, i jo crec que malauradament tot quedarà en no-res a curt termini. Sempre he pensat que el regulador és el primer interessat en la discrecionalitat de les seves decisions perquè això fa augmentar el seu poder. I que la fina línia que separa discrecionalitat d'arbitrarietat resulta molt difícil d'identificar. En una presumpte democràcia, la transparència a les decisions públiques hauria de ser la norma. Som lluny.

PS. I per aquí no tenim cap competència per decidir el preu, només ens toca pagar. Queda clar?

Ahir al Sant Jordi Club, Parov Stelar, magnífic, únic, indescriptible. El gran creador del moment.

La financialització com a determinant de la salut

The Financialization of Health in the United States 

Més d'una vegada he confrontat el professionalisme amb l'ineficàcia de l'Estat i els desequilibris del mercat al sector salut. El que es coneix com a tercera lògica que va dir Freidson. Les tres peces clau del professionalisme són: l'hegemonia del benestar del pacient, el principi d'autonomia del pacient i el principi de justícia social. La dinàmica dels incentius porta a conflictes d'interès on l'objectiu de benefici es contraposa als criteris anteriors, i especialment al primer.

A un article recent del NEJM podem veure com el professionalisme va de baixa als USA i es veu minoritzat fruit de la financialització de la salut, entesa com el procés d'influència dels mercats financers i les seves elits sobre el sector. La financialització implica la transformació d'empreses i productes sanitaris  en actius comercialitzables i transmissibles pels quals el sector financer pot acumular capital. La financialització representa una nova forma de propietat i control dels actius del sector sanitari en la mesura que els mercats financers demanen l'obtenció de beneficis a curt termini i la seva distribució a agents financers allunyats del sector salut.

Les dades que conté l'article demostren que la tendència ha estat i és creixent a hores d'ara. La financialització de la salut s'estén com una taca d'oli al USA. I alhora, això significa que hospitals, asseguradores i empreses farmacèutiques i biomèdiques es comporten com entitats financeres. Tal com vaig explicar, la teranyina que envolta la indústria farmacèutica ha convertit la innovació en noves molècules en actius financers, preocupa més l'extracció de valor que la seva creació. Allò que l'enyorat Uwe Reinhardt ja va apuntar sota el nom de "value shifting", quan el valor s'extrau dels membres d'una societat i és apropiat pels tenidors del capital.

Ho exemplificava amb aquest gràfic:

i ho explicava així:

In this exhibit, we assume that Acme Inc., possibly a pharmaceutical company, has developed a new product that is highly valued by the rest of society. Let us call that value “social value.” Measuring it is a methodological challenge. At the conceptual level, however, we may think of it as follows: Acme, Inc. can sell the new product to each individual, prospective customer at that individual’s maximum bid price – the monetary expression of the value that individual puts upon a unit of the product. That bid price naturally varies among individuals, because their income and wealth varies and also because their desire for the product—economists call it “taste” for the product—varies.

If we added up these maximum bid prices across all individuals potentially interested in the new product, we might call that sum the product’s “social value.” In the exhibit, it is shown as the value-flow in pipe A. In many instances, the true social value might even be higher, if there are spill-over effects from the individual user of the new product to other members of society. That would be the case, for example, if the products cured an infectious disease.

Usually, in the real world, firms cannot extract from society all of the social value their products create. Even drug companies with government-granted monopolies usually capture only a fraction of total social value in the form of the firms’ sales revenue. That captured value is shown in pipe B of the chart. The firm distributes that captured value to its employees (pipe C), to its suppliers of other productive inputs and of credit (pipe D), and to government in the form of taxes (pipe E). The residual that is left over accrues to the firm’s shareholders (pipe F). It is the source of the wealth the firm bestows on them.

A major point to take away from the preceding discussion and the accompanying exhibit is that a firm adds net social value to society as a whole only through pipe A. If a firm’s policies do not add net social value, but its shareholders nevertheless are enriched by the firm’s decisions, the firm merely has redistributed already existing value from some members of society (for examples, customers or employees) to its shareholders.

Normally, neither politicians, nor the media, nor the general public pay much attention to the fraction of total social value (pipe A) that firms can capture as revenue (pipe B). In health care, however, that fraction can be quite controversial, as was seen in the public’s reaction to the pricing of high-value specialty drugs such as Gilead Sciences Inc.’s new drugs Solvadi and Harvoni.

En Reinhardt ja apuntava el 2016 a que els preus excessius dels medicaments representaven una extracció de valor. Malgrat no citava el terme financialització com a causa, a hores d'ara podem afegir i confirmar que la financialització també és un determinant de la salut. Una financialització que esvaeix el professionalisme en la medicina. Cal estar-ne atent, entendre com actua i tractar de moderar el seu impacte. Malauradament, en sabem encara poca cosa del que passa per aquí a prop. Caldria una anàlisi en profunditat, i crec que ens trobaríem amb més d'una sorpresa.

PS. Aquí podeu trobar un exemple d'avui de com els lobbys treballen per la financialització de la salut.

El trilerisme pressupostari (6)

 A hores d'ara sabem que el pressupost d'enguany no es va aprovar i la maniobra mestra ha estat fer-lo créixer per la porta del darrera sense fer soroll. L'augment de 1.850 milions mitjançant un suplement de crèdit és troba al manual del trilerisme pressupostari. Com que la regulació diu que es poden aprovar suplements de crèdit per una necessitat financera urgent "d’una altra naturalesa", un calaix de sastre inadmisible, aleshores el triler diu: "aquesta és la meva".  I llavors augmenta el pressupost de l'any anterior en un 5% i ningú se n'adona. Es tracta de que no calgui passar pel control parlamentari i amb 23 diputats (membres de la Diputació Permanent) i una composició que no reflecteix els resultats electorals, el tema queda enllestit.

El pressupost no aprovat de 2024 contenia una altra maniobra addicional destacable del manual del triler. El govern va anunciar que destinaria el 30,5% del seu pressupost a l'atenció primària. L'argument era el següent:

L’OMS el desembre 2021 va publicar un estudi per normalitzar el càlcul de la despesa d’Atenció Primària a nivell mundial , donat que cada país té una forma diferent de prestar els serveis. En cap cas va fixar quin és el % que cal destinar a l’AP. D’acord amb aquest estudi, s’ha calculat el pressupost d’AP recollint totes les prestacions incloses a la cartera de serveis de l’APiC que van des de les activitats preventives, vacunes, procediments diagnòstics i terapèutics, atenció a la dona, atenció domiciliària, seguiment de pacients amb patologia crònica, salut bucodental, fàrmacs dispensats per recepta, pròtesis ambulatòries i les despeses de coordinació del sistema.

D'aquesta manera es passava de 2.101 milions € al 2023 destinats a l'atenció primària a 3.588 milions € al 2024, un augment del 70% !!!.  Això és màgia, com és possible?. Per quin motiu es volia això? Doncs per dir que ja havíem arribat al 30% de la despesa dedicada a l'atenció primària. Aquesta era una reivindicació sindical que se situava al 25%, i per tant com que 30% és més que 25%, així es pretenia satisfer els sindicats. No hi ha cap argument arreu del món que assenyali cap xifra ni percentatge a dedicar a l'atenció primària i si hi fos caldria desconfiar.

El truc del triler havia estat incorporar la farmàcia mitjançant recepta dins el pressupost d'atenció primària, entre d'altres coses. Una maniobra magistral de comptabilitat creativa. El que no es volia adonar al triler, és que amb aquesta maniobra quedàvem fora de la comptabilitat oficial per sempre, la que segueixen els països de l'OCDE. 

Desvetllat doncs el misteri, no hi ha màgia, només un truc de la comptabilitat creativa ben fàcil de detectar. Ja sabem on és la boleta, més motius per desconfiar del triler.

PS. Les maniobres del trilerisme pressupostari són transversals, ja les han apreses molts partits polítics. Aquí trobareu les del 2010. I recordeu sempre que allò que es gasta no té res a veure amb el pressupost, objectiu últim del triler. El pressupost és un miratge, una il·lusió òptica, que el triler domina a la perfecció i el ciutadà ni se n'adona.

Joana Biarnés

Un disbarat rera l'altre (17)

Qui perd els orígens, perd identitat. Ho va dir i cantar en Raimon fa molts anys. I ara, el govern en funcions vol reescriure la història. Em refereixo a la història de fa gairebé 10 segles de l'hospital de la Seu d'Urgell per tal que passi d'una fundació arrelada a la comunitat on la va veure néixer, a ser una empresa pública controlada pel govern.

La responsabilitat d'aquest nyap és doble. Tant dels propis que esborren la història i el llegat de l'hospital, com dels que volen ocupar-ne el seu espai i controlar els drets de decisió. Les dues parts en són responsables davant la història. I seran recordats com els que van desdibuixar un patrimoni ciutadà creat fruit de llegats i gestionat sense cap ànim de lucre. No és una col·lectivització típica en temps de guerra, és una deixadesa descomunal per ambdues parts. És una gran vergonya, que s'afegeix a d'altres vergonyes anteriors com la de l'Hospital de Berga. I d'aquesta manera es va destruint la implicació de la societat civil per acabar essent absorbida per la "societat" política. Un canvi en els drets de decisió que no té reversió possible, no es podrà fer marxa enrere, n'estic segur. Han reescrit la història i han foragitat el llegat fundacional d'aquests hospitals per tal de conformar un sector públic monolític i així acumular més poder de decisió en contra de l'autonomia de decisió i la necessària flexibilitat d'adaptació a l'entorn. Algú hauria de denunciar l'incompliment dels fins del llegat fundacional, de tots aquells que van fer-ne donacions per tal que els marmessors mantinguessin aquell hospital. Malauradament, em temo que no hi haurà resposta. Definitivament, una vegada més, han contribuït a perdre els orígens i també la identitat.

PS. I si algú encara dubta de com la ciutadania va contribuir a la creació dels hospitals catalans, només cal que faci un cop d'ull a aquest llibre.

PS. Són temps de govern en funcions sense control parlamentari efectiu. Vigileu molt aquests dies, es produeixen fets insòlits. Per exemple, hem augmentat la despesa en gairebé un 5%,  en 1.850 milions € i qui ho ha aprovat és la Diputació Permanent, perquè no hi ha Parlament. Cal definitivament una llei que prohibeixi aquestes pràctiques en temps de descompte. Es inadmissible que el deute s'augmenti per un govern en funcions.

PS. Col·lecció de disbarats.

PS. No es tracta d'un fet aïllat. Hi ha més exemples de col·lectivització recent, el de Valls, enmig de la pandèmia va passar desapercebut davant els ulls de tothom. I amb connotacions diferents la clínica Plató que també es va absorbir pel sector públic. Som davant fusions per absorció. El client absorbeix el propietari amb finançament insuficient. I això va a més. S'acosta l'hora de defensar-nos.

Antoni Campañà. "Barricada de joguina, carrer Diputació", agost 1936