Els horitzons del professionalisme en medicina

Almenys hi ha dos autors clau, al meu entendre, per a iniciar-se en la comprensió del fenòmen del professionalisme mèdic: Paul Starr i Eliot Freidson. El primer ho tracta a: The Social Transformation of American Medicine, i el segon a Professionalism: The Third Logic. 

Més enllà d'altres consideracions, m'ha interessat la qüestió des de fa temps en la mesura que massa gent contraposa amb lleugeresa Estat i Mercat (privatització) com dues forces excloents davant una reforma sanitària. Segons el senderi ideològic de cadascú, s'enroca en una o altra opció i no en surt d'aquí. Malauradament aquesta forma de pensar oblida el professionalisme, al que Freidson li atribueix "la tercera lògica", més enllà de l'Estat i el Mercat. 

En David Blumenthal escrivia precisament sobre això el 1994 a HA, en ple debat de la reforma sanitària d'en Clinton, destaco:

In most national health care debates the topic has been raised principally by opponents of reform–often organized medicine–and has been used for the explicit purpose of obstructing progress and protecting the self-interested prerogatives of the medical profession. Whatever the reform proposal, it is decried as a threat to medical professionalism and implicitly, therefore, a threat to the quality of care and the satisfaction of patients. This use of the professionalism issue is a great misfortune whose dimensions become apparent if one examines the true role and significance of professionalism in health care reform. The simple fact is that health care reform cannot succeed-politically or substantively–unless it preserves and bolsters the professionalism of physicians and other health care providers.

It should be clear that I am defining professionalism somewhat differently than it is defined in much political discourse. Many doctors equate professionalism with autonomy-to be left alone to do what they want, not only medically but financially. Autonomy, however, is not a divine right of medical or other professionals. Rather, as Paul Starr and Paul Friedson have pointed out, it is a legal, institutional, and moral privilege that is granted by society and that must be earned by health care providers through observing certain standards of behavior, including at least the following.1 (1) Altruism: Professionals are expected to resolve conflicts between their interests and their patients’ interests in favor of the patients. (2) A commitment to self Improvement: Professionals are expected to master new knowledge about their trade and to incorporate it continually into their practice. They also are expected to contribute individually to the knowledge base that informs their discipline. (3) Peer review: Because of their specialized knowledge, professionals are uniquely positioned to supervise the work of their peers, to protect consumers against failures of professionalism.

Aquesta referència hauria d'obligar a pensar a més d'un. Fer les coses bé, és la primera de les exigències, i això obliga a un marc ètic que cal refermar. Però també hi ha més coses a tenir en compte en el professionalisme.
En un article crític, Arnold Relman explicava a JAMA la seva visió sobre la decadença del professionalisme als USA:

This undermining of professional values was an inevitable result of the change in the scientific, economic, legal, and social environment in which medicine is now being practiced. A major reason for the decline of medical professional values is the growing commercialization of the US health care system.

Endangered are the ethical foundations of medicine, including the commitment of physicians to put the needs of patients ahead of personal gain, to deal with patients honestly, competently, and  compassionately, and to avoid conflicts of interest that could undermine public trust in the altruism of medicine.

Si us interessa aprofundir més en el tema, acaba de publicar-se per part del consell britànic de les professions sanitàries un informe que mostra les perspectives de la qüestió mitjançant focus grups amb estudiants. Hi ha detalls suggerents, però l'abast de l'estudi és limitat. Trobo interessant que obrissin el ventall de professions analitzades.
Mentrestant, ara com ara i aquí, el professionalisme és una matèria optativa a la carrera de medicina.
Quant sonen vents de reforma, alguns ho consideren una amenaça al professionalisme mèdic, una amenaça a la qualitat, com deia Blumenthal. Res més lluny quan es fan bé les coses, convé resituar el professionalisme en el seu lloc amb una perspectiva oberta.

PS. Per cert, en Paul Starr acaba de publicar: Remedy and Reaction The Peculiar American Struggle over Health Care Reform. Must-read.

PS. Per a conèixer el sistema sanitari suís aneu a OECD. I sobre Canadà, Indicadors de Salut.

El professionalisme en la seva màxima expressió

Choosing Wisely. Helping Physicians and Patients Make Smart Decisions About Their Care
Fa poc em demanaven que m'expliqués millor sobre el professionalisme. Els que llegiu aquest blog ja sabeu que em refereixo a tres grans opcions per a millorar l'eficiència: Estat, mercat i professionalisme. Es tracta d'opcions no excloents, sino que són complementàries, només cal triar tant sols la dosi acurada. I precisament en la dosi és on ens podem passar de frenada o quedar-nos curts.
I en referència al professionalisme, ara fa 10 anys que l'American Board of  Medicine va publicar Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter. Cal recordar el que diu al principi:

Professionalism is the basis of medicine's contract with society. It demands placing the interests of patients above those of the physician, setting and maintaining standards of competence and integrity, and providing expert advice to society on matters of health. The principles and responsibilities of medical professionalism must be clearly understood by both the profession and society. Essential to this contract is public trust in physicians, which depends on the integrity of both individual physicians and the whole profession.

At present, the medical profession is confronted by an explosion of technology, changing market forces, problems in health care delivery, bioterrorism, and globalization. As a result, physicians find it increasingly difficult to meet their responsibilities to patients and society. In these circumstances, reaffirming the fundamental and universal principles and values of medical professionalism, which remain ideals to be pursued by all physicians, becomes all the more important.

The medical profession everywhere is embedded in diverse cultures and national traditions, but its members share the role of healer, which has roots extending back to Hippocrates. Indeed, the medical profession must contend with complicated political, legal, and market forces. Moreover, there are wide variations in medical delivery and practice through which any general principles may be expressed in both complex and subtle ways. Despite these differences, common themes emerge and form the basis of this charter in the form of three fundamental principles and as a set of definitive professional responsibilities.

I els tres principis:

Principle of primacy of patient welfare. This principle is based on a dedication to serving the interest of the patient. Altruism contributes to the trust that is central to the physician–patient relationship. Market forces, societal pressures, and administrative exigencies must not compromise this principle.

Principle of patient autonomy. Physicians must have respect for patient autonomy. Physicians must be honest with their patients and empower them to make informed decisions about their treatment. Patients' decisions about their care must be paramount, as long as those decisions are in keeping with ethical practice and do not lead to demands for inappropriate care.

Principle of social justice. The medical profession must promote justice in the health care system, including the fair distribution of health care resources. Physicians should work actively to eliminate discrimination in health care, whether based on race, gender, socioeconomic status, ethnicity, religion, or any other social category.

Doncs bé, ara més que mai crec que el professionalisme ha de suplir l'ineficàcia de l'Estat i els desequilibris del mercat per tal de resoldre les dificultats del sistema de salut. Ho ha de fer ajustant-se a aquests principis i cal aplicar-los en totes les seves implicacions. Quan el dilluns a Els Matins de TV3 preguntaven sobre els pacients que demanen als metges que els precriguin medicaments, la resposta ha de ser només una, aplicar els tres principis, i si no afegeix salut, no cal prescriure perquè ja s'ha saltat el primer. Una actitud condescendent o que hi ha poc temps per visita, esdevenen excuses allunyades d'aquests principis.
Des del JAMA, m'han donat la pista per aquesta reflexió, i aquest primer paràgraf el podeu aplicar també per al nostre país, encaixa la mar de bé:

The polarizing political environment makes it difficult to conduct rational public discussions about this issue, but clinicians and consumers can change the nature of this debate to the potential benefit of patients, the medical profession, and the nation. The initial focus should be on overuse of medical resources, which not only is a leading factor in the high level of spending on health care but also places patients at risk of harm.

PS. En economia de la salut aquest tema del professionalisme es tracta malauradament d'esquitllada. L'econometria cau lluny i per parlar d'eficiència és més còmode pensar en metodologies (DEA et al.) que en decisions clíniques professionals que resulten difícils de modelitzar. Ens caldrà fer un esforç a tots plegats per canviar la situació.

PS. Per tal de conèixer millor què són les Health Insurance Exchanges, mireu aquest blog, el dels estudiants de la BGSE.

PS. Aquells que no vau poder seguir la meva intervenció a Els Matins de TV3, la trobareu aquí.

La financialització com a determinant de la salut

The Financialization of Health in the United States 

Més d'una vegada he confrontat el professionalisme amb l'ineficàcia de l'Estat i els desequilibris del mercat al sector salut. El que es coneix com a tercera lògica que va dir Freidson. Les tres peces clau del professionalisme són: l'hegemonia del benestar del pacient, el principi d'autonomia del pacient i el principi de justícia social. La dinàmica dels incentius porta a conflictes d'interès on l'objectiu de benefici es contraposa als criteris anteriors, i especialment al primer.

A un article recent del NEJM podem veure com el professionalisme va de baixa als USA i es veu minoritzat fruit de la financialització de la salut, entesa com el procés d'influència dels mercats financers i les seves elits sobre el sector. La financialització implica la transformació d'empreses i productes sanitaris  en actius comercialitzables i transmissibles pels quals el sector financer pot acumular capital. La financialització representa una nova forma de propietat i control dels actius del sector sanitari en la mesura que els mercats financers demanen l'obtenció de beneficis a curt termini i la seva distribució a agents financers allunyats del sector salut.

Les dades que conté l'article demostren que la tendència ha estat i és creixent a hores d'ara. La financialització de la salut s'estén com una taca d'oli al USA. I alhora, això significa que hospitals, asseguradores i empreses farmacèutiques i biomèdiques es comporten com entitats financeres. Tal com vaig explicar, la teranyina que envolta la indústria farmacèutica ha convertit la innovació en noves molècules en actius financers, preocupa més l'extracció de valor que la seva creació. Allò que l'enyorat Uwe Reinhardt ja va apuntar sota el nom de "value shifting", quan el valor s'extrau dels membres d'una societat i és apropiat pels tenidors del capital.

Ho exemplificava amb aquest gràfic:

i ho explicava així:

In this exhibit, we assume that Acme Inc., possibly a pharmaceutical company, has developed a new product that is highly valued by the rest of society. Let us call that value “social value.” Measuring it is a methodological challenge. At the conceptual level, however, we may think of it as follows: Acme, Inc. can sell the new product to each individual, prospective customer at that individual’s maximum bid price – the monetary expression of the value that individual puts upon a unit of the product. That bid price naturally varies among individuals, because their income and wealth varies and also because their desire for the product—economists call it “taste” for the product—varies.

If we added up these maximum bid prices across all individuals potentially interested in the new product, we might call that sum the product’s “social value.” In the exhibit, it is shown as the value-flow in pipe A. In many instances, the true social value might even be higher, if there are spill-over effects from the individual user of the new product to other members of society. That would be the case, for example, if the products cured an infectious disease.

Usually, in the real world, firms cannot extract from society all of the social value their products create. Even drug companies with government-granted monopolies usually capture only a fraction of total social value in the form of the firms’ sales revenue. That captured value is shown in pipe B of the chart. The firm distributes that captured value to its employees (pipe C), to its suppliers of other productive inputs and of credit (pipe D), and to government in the form of taxes (pipe E). The residual that is left over accrues to the firm’s shareholders (pipe F). It is the source of the wealth the firm bestows on them.

A major point to take away from the preceding discussion and the accompanying exhibit is that a firm adds net social value to society as a whole only through pipe A. If a firm’s policies do not add net social value, but its shareholders nevertheless are enriched by the firm’s decisions, the firm merely has redistributed already existing value from some members of society (for examples, customers or employees) to its shareholders.

Normally, neither politicians, nor the media, nor the general public pay much attention to the fraction of total social value (pipe A) that firms can capture as revenue (pipe B). In health care, however, that fraction can be quite controversial, as was seen in the public’s reaction to the pricing of high-value specialty drugs such as Gilead Sciences Inc.’s new drugs Solvadi and Harvoni.

En Reinhardt ja apuntava el 2016 a que els preus excessius dels medicaments representaven una extracció de valor. Malgrat no citava el terme financialització com a causa, a hores d'ara podem afegir i confirmar que la financialització també és un determinant de la salut. Una financialització que esvaeix el professionalisme en la medicina. Cal estar-ne atent, entendre com actua i tractar de moderar el seu impacte. Malauradament, en sabem encara poca cosa del que passa per aquí a prop. Caldria una anàlisi en profunditat, i crec que ens trobaríem amb més d'una sorpresa.

PS. Aquí podeu trobar un exemple d'avui de com els lobbys treballen per la financialització de la salut.

The key piece of gear

La peça clau de l'engranatge

This is the original version of my abridged op-ed in El Punt Avui published last Sunday. (in catalan, you may use Google translator)

Tots aquells que han intentat definir les característiques determinants d’un sistema de salut eficient acaben observant que la coordinació assistencial esdevé una peça cabdal. Això vol dir que la presa de decisions clíniques és més acurada quan diferents professionals i organitzacions treballen en la mateixa direcció, la de millorar la salut i qualitat de vida de les persones. Dit així sembla força elemental, però la realitat és més complexa. Davant d’un procés d’atenció calen moltes aportacions diferents, des de molts àmbits diferents, amb un nivell de qualitat determinat. L’engranatge ha de funcionar sense grinyolar ni una mica.

Hayek fa 70 anys explicava en un article clàssic -“The use of knowledge in society”- com el mecanisme de preus és un instrument extraordinari per coordinar les decisions econòmiques, i com una peça d’informació tant limitada era capaç d’orientar les accions dels que produeixen i dels que consumeixen. En realitat, sabem que és va quedar curt i per tant sense desmerèixer el potencial del mecanisme hi ha prou evidència de les seves mancances si el prenem de forma aïllada.

El sector salut és un exemple de com la formació dels preus és controvertida per la pròpia naturalesa  de l’activitat.  L’oferta i la demanda de serveis assistencial no es coordinen majoritàriament pel mecanisme de preus, són els prescriptors que determinen quins altres professionals i organitzacions han de prendre part en la cadena de valor. És el criteri professional el que guia les decisions en el marc d’unes organitzacions sanitàries que tenen les seves regles de funcionament. I aquesta peça clau de l’engranatge és la fonamental: la de l’organització sanitària integrada que és capaç de definir rutes assistencials davant problemes de salut. Es tracta de definir qui fa què, quan i com. I això esdevé encara més rellevant en el cas de les malalties cròniques, motiu pel qual el Pla de Salut a Catalunya hi ha situat tot l’èmfasi de forma molt encertada.

Substituïm doncs els preus pel professionalisme en la coordinació i assignació de recursos, però no n’hi ha prou. Tota organització té un disseny d’incentius, d’allò que motiva l’acció per part dels seus membres, el professionalisme n’és una part però n’hi ha d’altres. La cultura organitzativa i els valors que la sustenten són determinants del comportament dels diferents actors. El valor que s’atorga al mèrit professional, a l’esforç, i a la qualitat esdevé singular de cada organització. Quan una organització és incapaç de enaltir l’excel·lència i reconèixer-la, aleshores hi ha dues possibilitats: aquells que s’han esforçat no es consideren reconeguts i se’n van – encara que algunes vegades ho fan parcialment-, o tots plegats acaben al que se’n diu regressió a la mitjana. En ambdós casos, hi ha una pèrdua potencial per a tothom. Cal dir que no em refereixo a una qüestió estricta del que se’n diu incentius tipus “pal o pastanaga”, de resposta a un estímul concret. Cal triar entre el context de “mediocràcia” o meritocràcia que és el que defineix l’actitud, el contracte implícit.

Per tal d’assolir la integració assistencial de forma exitosa cal garantir uns incentius acurats. L’enfoc professionalista és necessari però no suficient. I aquests incentius inacurats és precisament la història del que s’ha esdevingut a Catalunya des del 2003, quan va començar la prova pilot de compra poblacional en el sistema sanitari públic.  En aquell moment, determinades zones geogràfiques van assajar d’impulsar organitzacions sanitàries integrades a canvi d’una compensació de l’activitat de forma capitativa. Es trencava doncs des d’aquell moment el criteri de volum, quan més fas més gran és la compensació. S’entrava en una nova dinàmica on el conjunt de serveis de salut poblacionals de proximitat es compensaven pel nombre d’habitants. La innovació era extraordinària i de nivell, anava en la direcció correcta. En alguns casos va mostrar uns resultats excepcionalment bons. Però com sempre, una bona idea aplicada a mitges o sense calibratge fi en el temps, es dilueix. Lluny de reconèixer les mancances en l’aplicació, fins i tot sortien aquells que assenyalaven el desencert del pagament capitatiu.

Ens cal un exercici d’humilitat i aprendre de les realitats recents. El sistema sanitari català té un elevat potencial per desenvolupar l’atenció integrada però té males peces al teler. La primera de totes és el disseny institucional. L’obsessió per la controvèrsia “públic-privat” ens ha fet perdre el guió de la pregunta clau, quins són els valors i quins resultats volem. Si el principi que pretenem preservar és que no hi hagi distribució dels beneficis quan el finançament és públic, aleshores el problema està acotat i no cal donar-hi més voltes. Afecta molt marginalment al conjunt. La segona peça és la següent: si l’objectiu que pretenem és assolir el millor nivell de salut amb els recursos disponibles, aleshores ens hem de preguntar quins són els resultats relatius de les diferents organitzacions i professionals, i  admetre que cal compensar  diferencialment l’esforç per l’excel·lència i la qualitat. Si a tots els professionals i organitzacions se’ls assigna un criteri homogeni de compensació sense ajustar pel valor, aleshores cal alertar la ciutadania que no val queixar-se, tindrem el sistema de salut que no motivarà prou l’assoliment d’objectius. L’equitat s’haurà aigualit en l’igualitarisme. Al final, els incentius sempre treballen en la seva pròpia direcció. Quan algú interpreta uns resultats d’un sistema com erronis, insuficients o millorables, cal que pensi també que són la conseqüència dels incentius. És a dir, que els incentius dissenyats han conduït a un resultat perfectament equivocat.

Ara tenim davant nostre el repte de la integració social i sanitària al costat de la transformació digital del sistema de salut. No es tracta tant sols de la integració assistencial, ara més que mai cal incentivar l’excel·lència i la qualitat en un entorn d’estancament pressupostari profund. El sistema de pagament dels serveis assistencials que s’ha aplicat d’ençà del decret de 2014 i la compensació dels professionals requereix una revisió en profunditat que no es resoldrà amb tímids ajustos segons entorn socioeconòmic. L’entorn està canviant massa ràpid i la regulació ha de refer-se des dels seus fonaments. Altrament tothom resta avisat, tindrem el resultat d’acord amb  els incentius que hem dissenyat. Som a temps d’escollir entre apostar per la “mediocràcia”, un sistema de qualitat mitjana, o d'excel.lència si incorporem la meritocràcia a les organitzacions sanitàries. Tindrem un resultat justet, o un resultat excel·lent, tot depèn de l’opció escollida.

Next Thursday at Llibreria Jaimes, presentation of love poems by Marcel Riera

A selection of:

LI BAI, DU FU, ONO NO KOMACHI, BEATRIU DE DIA, DANTE ALIGHIERI, FRANCESCO PETRARCA, GEOFFREY CHAUCER, AUSIÀS MARCH, PIERRE DE RONSARD, CHRISTOPHER MARLOWE, WILLIAM SHAKESPEARE, JOHN DONNE, FRANCISCO DE QUEVEDO, ANNE BRADSTREET, WILLIAM BLAKE, LORD BYRON, JOHN KEATS, HEINRICH HEINE, ALEKSANDR PUIXKIN, ELIZABETH BARRETT BROWNING, EDGAR ALLAN POE, CHRISTINA GEORGINA ROSSETTI, ALGERNON CHARLES SWINBURNE, THOMAS HARDY, PAUL VERLAINE, ÀNGEL GUIMERÀ, ROBERT LOUIS STEVENSON, W.B. YEATS, PAUL LAURENCE DUNBAR, RAINER MARIA RILKE, EDWARD THOMAS, LOUISE BOGAN, SARA TEASDALE, D.H. LAWRENCE, EDNA ST. VINCENT MILLAY, CARLES RIBA, JOAN SALVAT-PAPASSEIT, VICENTE ALEIXANDRE, JOHN BETJEMAN, W.H. AUDEN, MÀRIUS TORRES, JOSEP PALAU I FABRE, GABRIEL FERRATER, VICENT ANDRÉS ESTELLÉS, JOAN VERGÉS, FELIU FORMOSA, JOSEPH BRODSKY, PERE ROVIRA, MARIA-MERCÈ MARÇAL i JOSEP PEDRALS

Consensus in health policy

Some months ago I posted on the same topic. Now you can read my short article in the annual report of the Col.legi de Metges.(text in catalan)

El consens en la política sanitària: el Pacte Nacional de Salut

La política sanitària i els valors socials. La immediatesa i dinamisme del món en que vivim ens porta massa sovint a considerar la política sanitària com el fruit de la decisió puntual, anecdòtica i controvertida del moment. Ens cal una mirada més panoràmica per comprendre que darrera tota política sanitària hi trobarem uns valors socials que li donen fonament. És a dir judicis de valor sobre allò que és bo per a la societat. En ocasions es referiran als objectius o resultats finals i en d’altres als mitjans per assolir-los. Si bé la seva rellevància és determinant per als objectius, en relació als mitjans cal tenir present a més a més la seva efectivitat, i per tant un judici expert sobre allò que de veritat funciona.

L’objectiu final de tota política sanitària descansa sobre la millora de la salut poblacional però va més enllà. L’any 2006 la Unió Europea va considerar que els sistemes de salut són un pilar de la protecció social, de la cohesió i de la justícia social, i assenyala que la universalitat, l’ accés a l’assistència de qualitat, l’ equitat i solidaritat són els valors europeus compartits[i]. En aquest marc i en el seu desenvolupament és on es fonamenta la política sanitària.

El consens en política sanitària. L’adopció de decisions públiques en relació a aquests valors essencials requereix d’un consens polític. Pertoca al parlament i al govern assenyalar què signifiquen exactament aquests valors compartits (objectiu) i quines decisions cal adoptar per assolir-los (mitjans). L’existència d’un consens social sobre aquestes qüestions esdevé una peça clau de l’engranatge. Més enllà de l’acord polític parlamentari, cal que tots els actors que participen en el sistema de salut remin en la mateixa direcció. Precisament un dels elements que es consideren factor d’èxit d’un sistema sanitari és el consens social[ii]. Ens cal doncs una política sanitària basada en el màxim consens possible per tal de tenir un sistema eficient i equitatiu.

La política sanitària basada en l’evidència. Distingir aquells mitjans que poden ser efectius per assolir objectius d’aquells que no ho són, esdevé una prioritat. Disposar d’evidència per tal de contrastar aquelles decisions que produiran el millor resultat és crucial, però alhora complex. La complexitat prové de les singularitats i del context on es desenvolupa cada política. Allò que ha funcionat en un lloc i moment determinat, pot ser difícil de ser reproduït en un altre. Malgrat aquest atenuant, saber allò que funciona amb un criteri expert i objectiu ha d’ajudar a millorar les decisions. Molts informes d’experts sobre reforma sanitària han tractat d’adoptar aquesta perspectiva, si bé amb impacte força limitat. La falta d’aplicació del consell expert té a veure almenys amb les dificultats d’establir consensos amplis i la comprensió del procés polític[iii].

El pacte nacional de salut i els àmbits de consens. La Comissió de Salut del Parlament de Catalunya va acordar el febrer de 2013 impulsar el treballs per assolir un acord per a la salut a Catalunya en el marc d’un model propi. En aquest acord es defineixen les bases del sistema sanitari català, estables i consensuades per tots els agents implicats. Es va precisar que els membres de la comissió serien els representants dels diversos grups parlamentaris i els agents que formen part del Consell Català de la Salut. Els treballs de la comissió es van desenvolupar en vuit grans àmbits temàtics. Es va prendre com a referent els 6 blocs inicials que segons l’Organització Mundial de la Salut han de constituir un sistema sanitari, i s’hi van afegir dos àmbits identificats com a claus pel sistema (la recerca i innovació, i el compromís ciutadà). Els àmbits han estat doncs: finançament i cobertura, professionals, prestacions i catàleg de serveis, model de serveis, avaluació i transparència, recerca i innovació, compromís ciutadà, i governança.

Entrar en el detall del contingut dels 83 acord va més enllà del que es pretén en aquest article, tant sols es farà una breu referència als 2 primers. En l’àmbit de finançament i cobertura s’assenyala amb claredat l’opció per un accés universal de la ciutadania al Sistema Nacional de Salut i alhora s’estableix un criteri de nivell de finançament públic en salut suficient i sostenible, que es relacioni amb el nivell de riquesa del país i que convergeixi amb la despesa de països amb producte interior brut per càpita equivalent i sistema sanitari similar.
En l’àmbit dels professionals s’ha considerat que la planificació de necessitats de professionals, les competències i capacitats acreditades han de ser objecte reconsideració atenent als canvis sociodemògràfics, econòmics i tecnològics. S’explicita l’èmfasi en el professionalisme com a criteri que guia la relació entre professionals amb la ciutadania, amb el sistema sanitari i els proveïdors, i la necessitat d’establir mecanismes per tal de fer efectiva la participació dels professionals en l’elaboració de polítiques i la gestió.

El nivell de consens i els propers passos. El procés per arribar a aquest conjunt d’acords ha estat fruit d’una elevada participació. Diversos motius van impedir que la totalitat dels representants confirmessin el seu acord al darrer moment. Cal assenyalar que en l’elaboració del document hi ha contribucions de tots, també d’entitats i grups polítics que no han pogut donar finalment el seu suport. Cal fer efectiu aquest consens que desitja la ciutadania, les bases perquè això sigui possible hi són, només cal teixir-les acuradament i amb generositat. El Parlament de Catalunya va donar l’opció de mostrar el sistema sanitari que desitgem a una àmplia representació social, ara ja hi ha les bases per a que això pugui transformar-se en realitat.

---

[i] Council Conclusions on common values and principles in European Union  health systems, OJ 2006 No. C146/1.

[ii] Balabanova D, Mills A, Conteh L, et al. Good Health at Low Cost 25 years on: lessons for the future of health systems strengthening. Lancet 2013;381:2118-2133

[iii] Black, Nick. "Evidence based policy: proceed with care." BMJ: British Medical Journal 323.7307 (2001): 275.

Confiança (2)

Trust in Medicine, the Health System & Public Health

Segueixo llegint Daedalus i em trobo un article de Bob Blendon sobre confiança en el sistema de salut. Ell és el gran expert. Fa dècades que publica sobre aquest tema i en aquest article resumeix la situació dels darrers 40 anys. Explica com ha disminuït la confiança als USA, com el declivi ha estat més intens que a altres institucions, i com els esforços per millorar no han donat resultats. En un gràfic:

Observeu l'impacte de la pandèmia l'any 2020-2021. Canvia la tendència momentàniament per als demòcrates a 50% mentre republicans 36%. 

Els autors expliquen que és diferent la confiança en el sistema de la confiança en el propi metge, està clar. Expliquen que la confiança en els líders polítics ha minvat substancialment en la mesura que no enfoquen les qüestions clau de política sanitària, deixant de banda la pandèmia. Als USA preocupen qüestions diferents que aquí, allà el cost els serveis i de la farmàcia és el que els afecta més.

Després entra al detall del perquè de la desconfiança, situant al capdamunt al govern en general i als científics mèdics en particular, tot això banyat per la polarització.

Com es pot recuperar la confiança? Dona algunes pistes genèriques. Però pel que fa a la polarització política assenyala sobretot estratègies comunicatives força clares i la importància del professionalisme en salut pública per tal d'evitar la politització dels càrrecs públics.

En resum, que es un article que malgrat està enfocat als USA serveix plenament per aquí aprop. El missatge és clar, generar confiança és un procés que no s'acaba mai, però cal posar-hi els fonaments i la persistència necessària. El que està passant per aquí aprop és just el contrari (min 45).

Moments determinants en la política sanitària

 Moments determinants en la política sanitària

My article in Valors magazine, January issue (in catalan):

La immediatesa i el dinamisme del món en que vivim ens porta massa sovint a considerar la política sanitària com el fruit de la decisió puntual, fruit d’una resposta a un problema o controvèrsia del moment. Pensem en polítics reactius i poc proactius, i massa sovint encertem. Ens cal una mirada més panoràmica per comprendre que darrera tota política sanitària cal trobar-hi uns valors socials que li donen fonament. És a dir, uns criteris sobre allò que considerem bo i just per a la societat. En ocasions es referiran als objectius o resultats finals i en d’altres als mitjans per assolir-los. Si bé la rellevància d’aquests criteris és determinant per als objectius, en relació als mitjans cal tenir present a més a més la seva efectivitat, i per tant un judici expert sobre allò que de veritat funciona.

L’objectiu final de tota política sanitària descansa sobre la millora de la salut poblacional però alhora va més enllà, alguns hi podríem afegir el benestar com a concepte. La resposta dels governs per assolir-ho és diversa segons les prioritats que mostren.  L’any 2006 la Unió Europea va considerar que els sistemes de salut són un pilar de la protecció social, de la cohesió i de la justícia social, i va assenyalar que la universalitat, l’ accés a l’assistència de qualitat, l’ equitat i solidaritat són els valors europeus compartits[i]. És en aquest marc i en el seu desenvolupament, on es fonamenta la política sanitària.

L’adopció de decisions públiques en relació a aquests valors essencials requereix d’un consens polític. Pertoca al parlament i al govern assenyalar què signifiquen exactament aquests valors compartits (objectiu) i quines decisions cal adoptar per assolir-los (mitjans). L’existència d’un consens social sobre aquestes qüestions esdevé una peça clau de l’engranatge. Més enllà de l’acord polític parlamentari, cal que tots els actors que participen en el sistema de salut s’orientin cap a la mateixa direcció. I precisament un dels elements que es consideren factor d’èxit d’un sistema sanitari és el consens social. Ens cal doncs una política sanitària basada en el màxim consens possible per tal de tenir un sistema eficient i equitatiu que perduri.

Distingir aquells mitjans que poden ser efectius per assolir objectius d’eficiència i equitat d’aquells que no ho són, esdevé una prioritat. Disposar d’evidència per tal de contrastar aquelles decisions que produiran el millor resultat és crucial, però alhora complex. La complexitat prové de les singularitats i del context on es desenvolupa cada política. Allò que ha funcionat en un lloc i moment determinat, pot ser difícil de ser reproduït en un altre. Malgrat aquest atenuant, saber allò que funciona amb un criteri expert i objectiu ha d’ajudar a millorar les decisions. Molts informes d’experts sobre reforma sanitària han tractat d’adoptar aquesta perspectiva, si bé amb impacte força limitat. La falta d’aplicació del consell expert té a veure almenys amb les dificultats d’establir consensos amplis i la comprensió del procés polític.

La Comissió de Salut del Parlament de Catalunya va acordar el febrer de 2013 impulsar el treballs per assolir un acord per a la salut a Catalunya en el marc d’un model propi. Aquest acord es va traduir en el Pacte Nacional de Salut on es van definir les bases del sistema sanitari català, estables i consensuades per tots els agents implicats. Dins la comissió de treball hi havia els representants dels diversos grups parlamentaris i els agents que formen part del Consell Català de la Salut. Els treballs de la comissió es van desenvolupar en vuit grans àmbits temàtics. Es va prendre com a referent els 6 blocs inicials que segons l’Organització Mundial de la Salut han de constituir un sistema sanitari, i s’hi van afegir dos àmbits identificats com a claus pel sistema (la recerca i innovació, i el compromís ciutadà). Els àmbits van ser doncs: finançament i cobertura, professionals, prestacions i catàleg de serveis, model de serveis, avaluació i transparència, recerca i innovació, compromís ciutadà, i governança.

Entrar en el detall del contingut dels 83 acord va més enllà del que es pretén en aquest article, tant sols es farà una breu referència als 2 primers. En l’àmbit de finançament i cobertura s’assenyala amb claredat l’opció per un accés universal de la ciutadania al Sistema Nacional de Salut i alhora s’estableix un criteri de nivell de finançament públic en salut suficient i sostenible, que es relacioni amb el nivell de riquesa del país i que convergeixi amb la despesa de països amb producte interior brut per càpita equivalent i sistema sanitari similar.

En l’àmbit dels professionals es considera que la planificació de necessitats de professionals, les competències i capacitats acreditades han de ser objecte reconsideració atenent als canvis sociodemògràfics, econòmics i tecnològics. S’explicita l’èmfasi en el professionalisme com a criteri que guia la relació entre professionals amb la ciutadania, amb el sistema sanitari i els proveïdors, i la necessitat d’establir mecanismes per tal de fer efectiva la participació dels professionals en l’elaboració de polítiques i la gestió.

El procés per arribar a aquest conjunt d’acords va ser fruit d’una elevada participació. Diversos motius singulars van impedir que la totalitat dels representants confirmessin el seu acord al darrer moment. Va ser aprovat per tots els membres excepte partits a l’oposició i sindicats. Cal assenyalar que en l’elaboració del document hi van haver contribucions de tots, també d’entitats i grups polítics que van donar finalment el seu suport. 

En el moment actual cal fer èmfasi novament en aquest consens que desitja la ciutadania, i les bases perquè això sigui possible hi són, només cal teixir-les acuradament i amb generositat. On són les dificultats per avançar doncs. Des del meu punt de vista, la polarització política fa perdre el nord sobre quins són els valors autèntics de la política sanitària. Quan es discuteix sobre els valors sovint hi ha més acord que conflicte. En canvi, la perspectiva partidista sobre els mitjans i decisions per assolir els objectius finals de millora de la salut poblacional fa confondre (intencionadament) el que es pretén amb la forma d’assolir-ho. I aleshores entra el tercer element, que és la necessitat d’eines i metodologies tècniques i expertes que en moltes ocasions obliguen a un esforç de comprensió major del que alguns acceptarien com a normal. 

Novament el parlament ha demanat ara un nou pacte nacional de salut, sense fer cap referència al que ja es va fer. No som capaços ni d’aprendre del passat. El risc de confluir en els mateixos paranys és elevat i caldria un esforç seriós que permetés evitar-los. El moment en que es proposa tampoc ajuda, ens trobem a finals d’una legislatura i començament d’una altra. El context de la pandèmia ha fet veure a molts les mancances que ja coneixiem i havíem explicat anteriorment. Ara bé, insistir en un pacte sense cap capacitat de disposar de nous mitjans i recursos diferents als actuals pot comportar clarament un nova paràlisi de la política sanitària. Només un canvi substancial mitjançant una sobirania fiscal permetrà apalancar un nou sistema de salut d’acord amb els valors, expectatives i nivell de desenvolupament econòmic de Catalunya.

The organizational challenge of our health system

My speach today at Foment del Treball Nacional, general assembly of Unió Catalana d'Hospitals:

Honorable Conseller, President de la Unió, Socis i Directius,
Voldria agraïr en primer lloc l’oportunitat d’oferir-vos avui unes reflexions sobre el repte organitzatiu del nostre sistema de salut. És ben cert que en uns moments de canvi econòmic i social accelerat, el sector salut se’n vegi afectat de forma profunda atesa la seva relevància en els ciutadans. Des de dins, un pot pensar que les dificultats es troben al sector salut i jo voldria situar només per un moment el context, per entendre on som i com això influeix.
El desenvolupament econòmic d’un país es reflecteix mitjançant el producte interior brut. Sabem que el PIB per càpita del 2014 és un 0,6% més alt, si només un 0,6%, que el que hi havia fa 8 anys, el 2006, 168 euros més (26.996 €). Aquest és una situació desconeguda per tota la nostra generació que havíem viscut en un procés continuat de creixement econòmic.
Durant aquests anys l’Estat espanyol ha acumulat un dèficit públic de 568 mil milions d’euros. Això vol dir que de mitjana anualment durant els darrers 8 anys s’ha tingut un dèficit del 13,6% de la despesa pública. Qualsevol dels que som aquí, si a casa nostra gastéssim un 13,6% anual més d’allò que ingressem tindríem problemes molt seriosos que ben segur acabaríem traslladant als nostres fills i a les generacions futures. Ens trobem doncs davant d’un problema de gestió pressupostària irresponsable d’elevada magnitud.
El nivell de desigualtat econòmica de les famílies s’ha agreujat com no havíem conegut mai en tant poc temps. L’OCDE ha mostrat que si mesurem la desigualtat en els canvis en renda disponible, l’Estat Espanyol encapçala el conjunt dels 30 països, amb un fort diferencial.
La despesa sanitària per càpita pública a Catalunya el 2015, 1.120€ és equivalent a la del 2006, 1.118€.
És bo de saber que la satisfacció ciutadana amb el sistema sanitari públic ha crescut notablement, ha passat del 79% el 2006, al 88% el 2013. Aquest és un fet més que notable, que cal destacar .
I si ens fixem en els canvis en l’esperança de vida en bona salut entre 2005 i 2012 hem passat de 63 a 65,7 anys en els homes i de 60,6 anys a 66,1 per a les dones. La proporció d’anys viscuts en bona salut ha passat de 72 % a 77% a les dones i del 81 al 82% als homes. L’esperança de vida de les dones encapçala el ranking d’Europa. Aquest és un fet més que notable, un èxit ciutadà, dels seus hàbits i comportaments saludables, i del nostre sistema de salut. Aquest resultats no s’obtenen per l’atzar.
Malgrat tot això que us mostro, i que difícilment veureu reflectit acuradament als mitjans, el mantra que s’ha establert és exactament el contrari, el de les retallades i el seu efecte nociu per a la salut. Jo us parlaré d’una altra cosa avui, però volia deixar ben clar el context per evitar qualsevol confusió sobre on som.
Ens trobem davant d’un sistema de salut que assoleix uns resultats bons, més que notables amb els recursos que hi dediquem. L’excel.lent periodista Antoni Bassas ho recordava la setmana passada, deia: un país es pot definir per la seva llengua, la seva cultura, la seva història, però també pel funcionament dels serveis bàsics que presta als seus ciutadans. I això, la sanitat catalana és la joia de la corona: eficient, de qualitat i universal. Respon a un pacte social no escrit pel qual el 40% del pressupost de la Generalitat es gasta en sanitat.
I afegia: Qualsevol que hagi anat pel món, i no només per països més pobres que Catalunya, sinó també per països de la Unió Europea, reconeixerà que amb retallades o sense, en matèria de sanitat no sabem el que tenim. Centenars de milions de persones a tot el món donarien el que no tenen per poder portar a la butxaca una targeta que els cobrís com ens cobreix a nosaltres la nostra targeta sanitària.
Estic convençut que la majoria dels que som aquí compartim les seves paraules. Aleshores, podem preguntar-nos què justifica que la sanitat sigui motiu de tanta controvèrsia, que es neguin els fets i que se’n faci un ús partidari dels arguments polítics. Això té a veure amb diversos factors, però deixeu-me que en destaqui dos: “els mèdia” i “els marcs de referència”. Vivim en un temps on la política està segrestada pel que en Neil Postman titllava de “show business”. Aquest gran sociòleg ja traspassat, va escriure l’any 1985 un llibre premonitori molt recomanable titulat: “Divertim-nos fins a morir, el discurs públic a l’era del show business”.
Deia al final del llibre: El que jo suggereixo és el que deia també Aldous Huxley , estem en una cursa entre l'educació i el desastre, i necessitem entendre la política i l’epistemologia dels mitjans de comunicació. El que afligia a la gent del El món feliç no era que estiguessin rient en lloc de pensar, sino que no sabien de què estaven rient i perquè havien deixat de pensar”. Aquest és un text escrit abans de l’existència d’internet i les xarxes socials. No afegiré res més. La banalització de la cultura i de la política s’ha imposat i ens convé retornar a l’esperit crític fonamentat i al debat respectuós, aquell que ens fa progressar com societat i com a persones.
La segona qüestió que volia destacar prové de la ciència cognitiva, en concret del professor de Berkeley, George Lakoff i del seu llibre “No pensis en un elefant”. Diu: Els marcs de referència són estructures mentals que conformen la nostra manera de veure el món, conformen els objectius que ens proposem, els plans que fem, la nostra forma d’actuar i allò que compta com a resultat bo o dolent de les nostres accions. En política, els marcs conformen les nostres polítiques social i les institucions. Canviar els nostres marcs és canviar tot això. Els marcs de referència no poden veure’s ni sentir-se, formen part de l’inconscient cognitiu, estructures del nostre cervell a les que no podem accedir conscientment, però que coneixem per les seves conseqüències: la nostra forma de pensar i el que s’entén per sentit comú.
Segueixo els treballs de George Lakoff des de fa anys i estic convençut que ens pot proporcionar la clau per comprendre què està succeint en la política i la gestió sanitària: ens trobem davant un nou marc de referència que lluita amb el que hem conviscut durant molts anys i que ens mantenia en allò que els psicòlegs en diuen “zona de confort”.

***

Fa temps un periodista em preguntava, em deia Pere, què creus que necessita el sistema de salut català: més finançament i millor organització?. Jo li vaig dir que la resposta no era ni una cosa ni l’altra, sino totes dues. Ell sens dubte volia un titular, i això ja no hi cabia. Cal estar atent als falsos dilemes i no deixar-nos entabanar.
Necessitem més finançament si som capaços de demostrar quin és el valor marginal obtingut de cada euro addicional gastat. Altrament em resisteixo a assenyalar quin és el nivell de finançament necessari i acurat. Malgrat tot, ja sabem que el debat sanitari pivota massa sobre quants diners ens gastem i massa poc en què n’obtenim a canvi. Massa en el finançament i poc en l’organització.
Per altra banda, fa més de tres dècades que una Constitució va dir que els ciutadans erem iguals davant la llei, però en canvi podem observar que quan hi ha concert econòmic, uns ciutadans poden gastar en sanitat pública un 40% que nosaltres en el marc d’un mateix Estat de Dret. El que tenim des d’aleshores és un estat del revés, un nyap. En un estat del revés ningú no pot pensar seriosament en criteris objectius, ni fixar prioritats, primer cal posar-lo del dret. Això no ha estat possible des de fa molts, massa anys.
El 2004 vaig escriure un article a Annals de Medicina titulat: “D’on no n’hi ha no en pot rajar, repensant l’atenció i el finançament sanitari”. En bona part, som on érem aleshores, i el que vaig preveure, va succeïr. Ara bé, a data d’avui hi ha una gran diferència, la perspectiva d’un nou Estat de dret, un Estat de veritat que sigui capaç de donar resposta a les preferències ciutadanes. I ara també és el moment de recordar que cal desconfiar de venedors de fum, aquells que proposen polítiques socials sense finançament en un estat del revés. Siguem-ne conscients.
Per tant necessitem millor finançament en un marc on puguem prioritzar els recursos per assolir un valor més gran en salut, i això només serà possible en un marc polític de referència nou.
***
Però alhora necessitem millor organització, molt millor organització. I permeteu-me una nova autocita, aquesta vegada del 2001. En un article a la revista Fulls Econòmics del Sistema Sanitari, juntament amb l’amic Jordi Calsina, vam escriure un article titulat: “Més enllà de la separació de funcions: les organitzacions sanitàries integrades”. Fa quinze anys que alguns ja ens havíem adonat que calia canviar de marc de referència en l’aspecte organitzatiu. Han passat anys i ens hem mantingut en la “zona de confort” a la que em referia abans. Calia anar més enllà de la separació de funcions perquè alguns veiem que era un concepte difús, complicat de portar a terme a la pràctica en un entorn on la transferència de risc només s’aguanta sobre el paper. I proposavem les organitzacions sanitàries integrades en la mesura que capgirava la lògica de la compra de serveis pel compromís amb la salut de la comunitat per part de tots els proveïdors.
He estat seguint d’aprop l’esforç fet des de Palamós, als Serveis Sanitaris Integrats del Baix Empordà, enfocat cap una visió de servei integradora. No és per casualitat que un foraster distingit com en Tom Sharpe escrivia amb claredat al The Guardian sobre la qualitat de servei que hi va rebre. Més enllà d’aquesta anècdota, si em preguntessin per un model organitzatiu acurat seria aquest, evidentment com sempre millorable.
Tenim un sistema públic de salut amb unes característiques organitzatives singulars destacables, en citaré dues només. La primera és la planificació de recursos, el mapa sanitari, la condició prèvia a qualsevol desgavell inversor i a l’excés de capacitat instal.lada que acostuma a succeïr en entorns privats. La segona és la inexistència del pagament per acte mèdic, motiu de sobrediagnòstic i tractament a molts sistemes de salut. Aquells que encara l’apliquen lluiten per fugir-ne.
Tota organització descansa sobre tres pilars: l’assignació de drets de decisió i tasques, la compensació de l’esforç i l’avaluació del rendiment. Les decisions a les organitzacions sanitàries integrades tenen tres nivells: governança, gestió i decisió clínica. Els drets de propietat són els que assenyalen qui ha d’assumir la funció de govern de les institucions. La governança de l’organització s’entén com el conjunt de mecanismes de control que s’adopten per tal que els conflictes d’interès representin una pèrdua de valor. Aquí cal assenyalar que la perspectiva de valor és social (no és el cas del valor per l’accionista a una empresa privada) i aquesta perspectiva social apunta a una responsabilitat envers la comunitat.
L’exercici responsable de la governança de les organitzacions ha estat possiblement la peça més oblidada de l’engranatge del sistema públic de salut. Algunes de les controvèrsies del moment ens les hauríem pogut estalviar si haguéssim dedicat més esforços a estructurar la funció de governança. Com sempre generalitzar té riscos, i per tant hi ha hagut casos exemplars de governança però que al meu entendre han estat aïllats.
Una condició inicial per a una bona governança és que la selecció de membres del consell d’administració s’enfoqui cap a les capacitats i el talent, i eviti al màxim determinats conflictes d’interès. En aquest sentit, sóc de l’opinió que a les empreses convé representants que vetllin pels resultats en salut exigint l’estricte compliment pressupostari i evitar conflictes d’interès per part dels directius. Si es tracta d’una empresa pública, aleshores cal evitar que “el client”- “el finançador” segui al consell, i en canvi cal que la representació del propietari últim que és Economia resti garantida.
Cal tenir present doncs la separació entre el que és la propietat dels actius públics que depenen al final d’Economia, i la gestió dels serveis que correspon a l’empresa a qui s’assignen com a concessió. En el cas que els actius siguin privats no lucratius, el compromís en una bona governança obliga a vetllar igualment per als objectius finals de creació de valor.
La tasca dels consellers ha de tenir un caràcter professional, l’exigència i responsabilitat ha de ser màxima. Al nostre entorn, això no s’assoleix en un entorn voluntarista com podíem imaginar fa dècades. Si volem un esforç acurat cal compensar-lo acuradament tant a les empreses públiques com a les no lucratives.
Com podeu imaginar, tractar del tema de governança ens portaria a una conferència sencera i per tant no m’estendré més en això.

***

Els drets de decisió sobre la gestió provenen de l’encàrrec que des del govern de l’empresa es fa als màxims directius i per tant són ells qui decideixen quin és el nivell de descentralització posterior de les decisions i tasques a dur a terme. I quan arribem aquí cal recordar les singularitats de l’entorn sanitari. En Jeffrey Harris, economista i metge, professor del MIT i internista al Hospital General de Massachussets va escriure l’any 1977 un extraordinari article titulat: “L’organització interna dels hospitals, algunes implicacions econòmiques”. He de confesar que va ser un dels primers articles d’economia de la salut que vaig llegir i que em va impactar. Però no tant sols a mi, és un dels articles més referenciats que hi ha a data d’avui. Essencialment en Jeffrey Harris va dir en altres paraules, algunes coses que sabem els que hem estat gerents d’hospital. Ell suggeria que l’hospital en realitat són dues empreses: l’administrativa i la mèdica. En aquesta organització dual hi ha un conjunt de regles implícites d’assignació de recursos. La controvèrsia es produeix quan la demanda mèdica supera la capacitat oferta per l’administrativa. Ens enfoquem massa a analitzar la part administrativa i no tant a la mèdica. I acabava assenyalant que cal una nova organització interna dels hospitals.
Ara si hagués de reescriure l’article ben segur que aniria més enllà dels hospitals i pensaria en organitzacions sanitàries integrades. Considero que en Harris va encertar en el diagnòstic però es va quedar curt en la teràpia, es va quedar a mitges. Cal repensar molt seriosament la posició dels metges dins l’organització sanitària. Estic convençut que l’encaix actual grinyola força, i les propostes per avançar són limitades. Després d’observar models alternatius, he arribat al convenciment que la relació laboral de la professió mèdica dins un conveni col.lectiu difícilment encaixa amb la realitat de la tasca, el talent i els resultats que se n’esperen. Si dins la relació laboral en tinc dubtes, imagineu els que tindré si hi ha una atribució funcionarial vitalícia, en propietat, com en diuen. A data d’avui encara tinc pendent de trobar algú que em justifiqui que un metge ha de ser funcionari amb un argument convincent.
Per tal d’enfocar una visió alternativa, cal comprendre la professió mèdica en el marc organitzatiu del sistema de salut amb les coordenades inherents del professionalisme.
Cal ser precisos en el que estem parlant. Entenc el professionalisme més enllà de l’autonomia estricta i esbiaxada que alguns defensen. Per professionalisme vull dir: (1) Altruïsme, en cas de conflicte d’interès entre interessos professionals i els dels pacients, cal decantar-se en favor dels pacients, (2) un compromís en la millora, els professionals han d’actualitzar-se en el nou coneixement i la seva incorporació a la pràctica (3) revisió entre col.legues, els metges han de ser capaços de supervisar el treball dels col.legues, per protegir els pacients i (4) els metges han d’incorporar el criteri d’eficiència social a les decisions clíniques.
És aquí on l’argument de l’organització dual d’en Harris em sembla oportuna. Què succeiria si en el marc d’una organització sanitària integrada o d’una regió sanitària, s’establís una societat professional que contracta exclusivament realitzar l’activitat dins els seus centres?. Aleshores, tindríem l’organització dual formalitzada, la societat professional rebria els seus ingressos en un pagament capitatiu anual, part del capitatiu total que reb l’organització sanitària integrada, qui alhora mantindria la seva relació laboral per als altres llocs de treball. La societat professional contractaria metges i els assignaria llocs de treball amb salaris competitius, que més enllà de la base, es compensés per la qualitat clínica i satisfacció. L’organització sanitària integrada compartiria informació amb la societat professional per avaluar els resultats en salut.
I un pot dir, això existeix?. És el cas d’algunes organitzacions no lucratives com Group Health o Kaiser Permanente. Més aprop també tenim exemples parcials. Estic convençut que el model de relació actual està caducat i que això que proposo necessita calibratge fi, en termes legals i d’avaluació de cada context. Cal tenir present a més, que seguir com ho tenim ara consolida una altra realitat que també coneixem prou bé, la pràctica dual públic-privada, la pluriocupació.
Si pensem en una integració assistencial exitosa, ens cal que la coordinació i motivació en l’àmbit clínic sigui màxima. A l’actualitat, molts dels avenços obtinguts han tingut relació amb la capacitat de lideratge i la cultura organitzativa, malgrat que els incentius explícits han estat escassos. La prova definitiva que pot arribar-se més enllà en la integració és quan els professionals s’impliquen perquè més enllà dels atributs del professionalisme, senten que el seu esforç es veu compensat i respectat. Molt sovint, la segona qüestió pren més importància que la primera, vull dir que el respecte ocupa una posició superior a la compensació material. Valorar el treball ben fet, reconèixer-lo, esdevé fonamental en l’entorn professional. En això, la societat professional és capaç de fer-ho millor que tal com ho fa la part administrativa de l’organització avui en dia.
L’atenció centrada en la persona fruit del treball professional en equip ha de focalitzar a presa de decisions. Segurament aquesta atenció haurà d’anar acompanyada d’una petita empenta, el nudging que diu Cass Sunstein. Aquells que vau sentir el meu discurs el desembre passat a la sessió sobre el Pla de Salut ja sabeu al que em refereixo. Altrament, el podeu trobar en el meu blog, Econsalut.
***
Fins aquí sobre drets de decisió i incentius. Ens resta un capítol fonamental sobre avaluació dels resultats, el tercer fonament de l’organització. Recordeu allò de “només es gestiona allò que és mesura”, i jo hi afegiria, que en algunes vegades ni així. El sector salut disposa avui d’una quantitat extraordinària de dades que permeten mostrar-ne els resultats. Hi ha més dades que la capacitat cognitiva per comprendre el que diuen. L’exercici de transparència des de la Central de Resultats hi ajuda encara més. La qüestió fonamental no és tenir dades, és comprendre quin impacte poden tenir, com fan canviar les decisions i la pràctica. I per això necessitem lligar una vegada més amb els incentius. Si no som capaços de donar senyals que cal un aprenentatge i millora continuada en la línia dels capdavanters en excel.lència, pot passar que l’exercici de transparència no tingui impacte. Les implicacions per tant són de cadascú, cada òrgan de govern, cada directiu, cada clínic. Tothom hi té una part en la tasca de transformar l’avaluació dels resultats en millora continuada.
Tot el que he estat assenyalant fins ara es troba en un entorn determinat, que és el de la regulació, de la tecnologia i dels mercats. Hem de comprendre i fer que aquest entorn ajudi a la transformació organitzativa. En l’aspecte regulatori, hem viscut sovint amb una ficció que teníem competències plenes en sanitat. Sabem que la regulació laboral, la regulació professional, i tantes altres s’escapen de la nostra capacitat de decisió. És més, limiten seriosament els possibles avenços que caldrien per situar l’organització sanitària al segle XXI. Un Estat nou ha de prendre en consideració molt seriosament aquestes qüestions.
La tecnologia ens podria ocupar molta estona i només hi faré una breu referència. Estem assistint a un canvi profund en la “funció de producció de salut”. El darrer llibre del cardiòleg Eric Topol es titula “El pacient t’atendrà”, vol assenyalar les noves capacitats de decisió dels pacients amb la seva malaltia. Evidentment es tracta d’una provocació, en la mesura que un va avançant en el llibre, explica la importància de la professió mèdica davant la nova complexitat d’informació i coneixement ingent. La medicina estratificada o de precisió està començant i no podem restar-ne al marge, la tenim entre nosaltres i cal que ens preguntem si estem disposats a que sigui la tecnologia la que canviï les organitzacions o si som nosaltres els que hem de comandar aquest canvi des de les pròpies organitzacions. Personalment crec que ens cal aplicar-nos seriosament per identificar quin és el millor model organitzatiu per a la nova medicina, abans que la nova medicina ens hagi condicionat a tots plegats. Hi som a temps, però anem endarrerits. Per ara, sóc incapaç de veure cap reflexió profunda en aquest sentit aquí aprop.
Els mercats és una paraula que desperta passió en alguns, aquells que hi posen connotacions morals. Per als economistes és tant sols un lloc on es troba el que compra i el que ven, l’oferta i la demanda. I així tenim, mercats de treball, mercats de productes i serveis, mercats de capital. Voldria fer esment del mercat de treball de directius. Captar i retenir el més gran talent ha de ser un objectiu clar del sistema de salut i més en concret pels òrgans de govern. Hem sofert una forta erosió, fruit de la interferència polititzada en la presa de decisions directives i també d’una pèrdua de salaris competitius. Aquest fet dissuadeix determinat talent i finalment tots hi perdem. La reflexió seriosa obliga a que els òrgans de govern facin el seu paper per cercar el talent i s’eviti completament altra tipus d’interferència.
Fins ara he parlat del repte organitzatiu en la provisió dels serveis. Seria un error, oblidar que convé un canvi organitzatiu profund en el nivell del parlament i del govern. Algunes de les dificultats que observem, sorgeixen del trasllat de problemes en cascada cap avall. La forma com s’organitza la presa de decisions col.lectives en un parlament em preocupa perquè estem davant d’un model desfassat. La “funció de producció” de lleis i de controlar el govern actual és lluny de ser la més eficient. Només cal observar el butlletí del parlament per comprendre com es confon allò que és política i el que és gestió i que correspon als órgans de govern. I aquesta confusió és deliberada per tal d’obtenir-ne rèdits personals i de partit, titulars als mitjans que apareixen sovint volgudament distorsionats. Alhora el govern necessita repensar la seva “funció de producció”, cercar la simplificació administrativa i concentrar-se en nous mecanismes de coordinació i incentius més efectius que els actuals.
Aquí voldria assenyalar la importància dels sistemes de pagament i de la seguretat jurídica a les empreses públiques. Les formes de compensació a les organitzacions sanitàries integrades i dins d’elles a cada proveïdor són un element cabdal de disseny organitzatiu. Però alhora els sistemes d’incentius ha de preservar determinats principis. El més important de tots és que ha de garantir que el rescat dels ineficients no surti de franc. És allò que els economistes en diem moral hazard. Quan hi ha una cobertura última de qualsevol desgavell financer, sense cap responsabilitat assignada, aleshores hi ha un incentiu al dèficit. O vist d’una altra manera, quan aquells que són molt eficients, cada vegada s’els augmenta més el nivell d’exigència, i no tenen contrapartida favorable aleshores el sistema esdevé pervers (en economia en diem efecte ratchet). Tots sabem que tenim exemples del primer cas i del segon. Estic convençut que us venen al cap. I això no és admissible i ha durat massa anys. Ens ha afeblit el sistema.
El sistema de pagament ha de ser capaç d’aliniar les decisions i comportaments de tots els actors cap un objectiu de salut col.lectiva. Dit altrament, cal contractar la millora de la salut poblacional. Personalment em preocupa la proposta actual, perquè no observo que els comportaments i decisions dels actors es puguin aliniar convenientment. És una proposta difusa, complexa, però ara no puc entrar en més detalls.
El govern ha de ser capaç de limitar la incertesa del model jurídic de les empreses públiques. L’impacte de les normes comptables europees SEC-2010 ha estat enorme. Mai no hauria pogut imaginar que la comptabilitat fos capaç de canviar un model sanitari. I ha estat així. I això no s’ha acabat. La directiva europea sobre contractació pública del 2014, sitúa a abril 2016 com el moment de l’aplicació generalitzada de concursos. Un fet que ha aixecat profunda preocupació a Gran Bretanya, fins el punt que els laboristes han dit que demanaran l’exempció si guanyen les eleccions avui.
Algunes de les qüestions que assenyalo, són abordables des d’un Estat nou, d’altres són possibles avui. Les més crucials es refereixen estrictament a un Estat nou, i esdevé una condició necessària per a poder avançar.
Condició necessària però no suficient, que diríem. Perquè ens cal consens. Ens cal consens polític, professional i ciutadà. Ho dic senzillament com una observació que sorgeix dels sistemes sanitaris d’èxit, aquells on el consens és ampli. Sabeu que em va correspondre de coordinar el Pacte Nacional de Salut. I voldria assenyalar-vos que aquesta va ser una història d’èxit, si, una història d’èxit. Molts es van dedicar a explicar el contrari i van reeixir en l’intent. Va ser d’èxit perquè aquells que van desertar no van mostrar un argument convincent dels motius de la fugida i la majoria d’actors van mantenir-se ferms. Mireu, uns es van retirar per temes que no havien estat tractats, uns altres per acords que mai no es van prendre, fins i tot fa unes setmanes ho tornava a llegir astorat a la premsa. Va ser un èxit perquè totes les organitzacions presents, excepte una patronal, els sindicats i els partits que no donen suport al govern se’n van desentendre i excepcionalment només algú va oferir un argument fonamentat. Tenim un problema de responsabilitat, participació i representativitat. Cal admetre-ho i ens cal resoldre’l per tal que el consens sigui possible quan abans millor.
Donar resposta als reptes organitzatius que he esmentat requereix un consens profund i ens cal llaurar el terreny per tal que això sigui novament possible ben aviat.
La Unió va tenir un paper destacat en el marc del Pacte Nacional de Salut, i us vull agrair sincerament la vostra contribució. Encara que us pugui semblar rar, estic convençut que en algun moment reprendrem la tasca i serem capaços d’anar més enllà.
Arribats aquí algú em diria, Pere, no has parlat de privatització. Us puc dir que no puc parlar d’allò que no existeix. En economia privatitzar significa vendre els actius públics a empreses privades, però no cal anar a l’economia, només mireu la wikipedia. I com que això no s’ha produït, ni intueixo que es produeixi, aleshores és irrellevant. En George Lakoff, el del llibre “No pensis en un elefant”, em diria: Pere has caigut a la trampa. Quan dius que no en parles de privatització, ja n’estàs parlant. La supressió del terme privatització en aquest moment en el nostre cervell esdevé impossible. Tots hi esteu pensant. Hi ha un problema d’engany i segrest interessat de les paraules per a un interès particular que condiciona la percepció general de la població i hem de ser capaços de pensar críticament en tot moment i no caure en els paranys cognitius que ens posen al davant.
El repte organitzatiu que tenim davant va més enllà del sistema de salut. El parlament ha de confluir en un debat respectuós, profund, fonamentat, que busqui el consens i eviti la polarització; el govern ha de captar el més gran talent per a una regulació i gestió del conjunt del sistema; les organitzacions han de donar resposta a l’atenció de qualitat amb un nou marc de referència; els clínics han d’encaixar a l’organització guiats pel professionalisme; els ciutadans han d’assumir la responsabilitat davant la seva salut i fer sentir la seva veu per tal de contribuir a la millora del sistema.
Aquesta conferència ja la podeu trobar al meu blog: econsalut, que precisament ara s’acaba de penjar.

***

El món del jazz va tenir un gran clarinetista i director d’orquestra, l’Artie Shaw aquell que va popularitzar el “Beguin the beguine”. El vam tenir uns anys vivint ben aprop, a Begur. Tenia molt bon gust i sabia on s’havia d’anar els anys 50. El títol del documental on s’evocava la seva vida es titulava “Temps és tot el que tens”. Toca doncs aprofitar l’oportunitat, el moment.
Moltes gràcies. 

Referències
http://www.datosmacro.com/pib/espana-comunidades-autonomas/cataluna
http://catsalut.gencat.cat/web/.content/minisite/catsalut/coneix_catsalut/informacio_economica/documents/arxius/despesa_sanitaria.pdf
http://www.ara.cat/firmes/antoni_bassas/Protegim-sanitat-catalana-Leditorial-Bassas_0_1348065333.html
http://webs.academia.cat/pages/academ/vidaacad/publica/Annals/2004/A4/debat2.htm
http://www.mit.edu/people/jeffrey/Harris_Internal_Org_Hospitals_Bell_J_1977.pdf
http://pubs.aeaweb.org/doi/pdfplus/10.1257/jep.21.4.135

The foundations of a Health Policy consensus

Last Friday in Parliament, a document reflecting the foundations of a health policy consensus was presented. As a coordinator I gave a short speech highlighting salient features of the agreement. This is what I said:

Molt Honorable Presidenta del Parlament de Catalunya, Honorable Conseller, Il.lustríssims diputats, autoritats i membres de la comissió.El fet que ens reuneix avui aquí és donar resposta a la Moció 3/X adoptada en aquest Parlament per la qual s’instava al Govern a lliurar un document de bases que definís com havia de configurar-se el Sistema Nacional de Salut . El Govern de la Generalitat va aprovar el 21 de maig passat la creació de la Comissió amb aquest objectiu formada per representats del grups parlamentaris i els membres del Consell Català de la Salut.
És per això doncs que venim a presentar-vos els resultats dels treballs que hem realitzat en aquests mesos i són la mostra d’un consens entorn de vuit àmbits clau del sistema públic de salut: el finançament i la cobertura, els professionals, les prestacions i el catàleg de serveis, el model de serveis, l’avaluació, rendiment de comptes i transparència, compromís ciutadà, recerca i innovació i governança.En cadascun d’ells hem mantingut un debat ampli i obert. Hem volgut concretar principis i criteris que cal respectar i tenir en compte. Hem evitat entrar en els instruments concrets que cal utilitzar per a dur-los a terme, en la mesura que vam considerar que corresponia als responsables polítics i gestors de cada moment. Hem tractat de fixar-nos en aquells aspectes que més preocupen a la ciutadania.
La salut es troba al capdamunt de les prioritats de tota persona i sabem que al costat de compromís individual convé que els poder públics siguin capaços de d’oferir respostes col·lectives per una millor salut poblacional. És en aquest sentit que voldria seleccionar i destacar algunes de les 83 propostes que es mostren al document.
En l’àmbit de Finançament i cobertura s’assenyala amb claredat l’opció per un accés universal de la ciutadania al Sistema Nacional de Salut i alhora s’estableix un criteri de nivell de finançament públic en salut suficient i sostenible, que es relacioni amb el nivell de riquesa del país i que convergeixi amb la despesa de països amb producte interior brut per càpita equivalent i sistema sanitari similar.
En l’àmbit dels professionals s’ha considerat que la planificació de necessitats de professionals, les competències i capacitats acreditades han de ser objecte reconsideració atenent als canvis sociodemògràfics, econòmics i tecnològics. S’explicita l’èmfasi en el professionalisme com a criteri que guia la relació entre professionals amb la ciutadania, amb el sistema sanitari i els proveïdors, i la necessitat d’establir mecanismes per tal de fer efectiva la participació dels professionals en l’elaboració de polítiques i la gestió.
En l’àmbit relatiu a prestacions, s’ha considerat que cal un catàleg bàsic que respecti els criteris de seguretat, evidència científica, cost-efectivitat i avaluació d’impacte pressupostari, que és rellevant tenir en compte tant l’atenció sanitària com les intervencions comunitàries de salut pública. La garantia d’equitat d’accés a les prestacions amb qualitat cal preservar-la davant tota necessitat de salut.
En l’àmbit de model de serveis es té en compte quins han de ser els elements clau, en primer lloc les estratègies de promoció, protecció de la salut i prevenció de la malaltia, integrar las salut pública i comunitària en el model assistencial. Es mostra la rellevància de l’accessibilitat, de la gestió de casos i de la integració assistencial, així com el reforç a l’atenció primària dotant-la de més capacitat resolutiva.
En aquest àmbit també s’explicita la necessitat de respectar un conjunt de criteris en la relació contractual entre el finançador i el proveïdor, com per exemple explicitar l’orientació als resultats de salut i qualitat assistencial, la transparència interna i externa dels contractes i resultats, i els incentius a l’eficiència. Es demana d’elaborar i aplicar una normativa reguladora de la provisió d’activitat privada en els centres del SISCAT que ha de contemplar un codi ètic, una regulació de preus de prestacions complementàries, i mecanismes de controls i transparència.
En l’àmbit sobre rendiment de comptes es mostren un conjunt de mesures per tal de fer efectiva la difusió d’informació que contribueixi a la generació de coneixement i millors presa de decisions.
En l’àmbit de compromís ciutadà es destaca el paper del ciutadà com agent actiu del sistema de salut, sobre la presa de decisions compartides en tots els processos de malaltia i en especial al final de la vida.
En l’àmbit de recerca s’assenyala la importància d’optimitzar els recurs i alhora promoure noves fonts de finançament per a projectes.
En l’àmbit de governança es revisen les funcions entre diferents organismes i les seves responsabilitats, el paper del Departament cm a responsable de les polítiques sanitàries, el Servei que garanteix la cobertura i assigna els recursos i els avalua, les entitats proveïdores que ofereixen serveis sanitaris a la població. Es demana l’elaboració d’un codi de governança per a les institucions sanitàries i s’estableixen criteris per la designació d’integrants dels òrgans de govern de les institucions.
Cal dir doncs que aquestes 83 propostes mereixen una lectura detallada. El treball de col·laboració esmerçat ha estat ampli i exemplar. Avui donant resposta al mandat unànime del Parlament de Catalunya, els representants de pacients i usuaris, dels col·legis professionals, d’associacions empresarials, entitats municipalistes, societats científiques, universitats, i grups parlamentaris de CiU i ERC, us presentem aquest document de bases que considerem el fonament per tal que des d’aquest Parlament es faci efectiu un Pacte Nacional de Salut.
Si abans he assenyalat la salut com prioritat humana, el consens de les forces polítiques sobre el sistema de salut esdevé imprescindible. Precisament fa poques setmanes en un article al New England Journal of Medicine, Anne Mills revisava les característiques que tenen els sistemes sanitaris més exitosos: el consens polític n’esdevé una d’elles. I jo diria la primera de totes.
En l’elaboració d’aquest document hi ha una contribució de tots els que han participat a la comissió, també d’entitats i grups polítics que avui no han pogut donar suport a aquestes propostes. He de dir-vos que pertoca a aquesta cambra el poder fer efectiu aquest consens que desitja la ciutadania, les bases perquè això sigui possible hi són només cal teixir-les acuradament i amb generositat.
Permeteu-me que com a coordinador expressi un sentiment compartit, aquest Parlament ens ha donat l’opció de mostrar el sistema sanitari que desitgem i volem agrair-ho. Això no passa cada dia, avui és un moment singular. El país es troba en un moment singular, tots ho sabem. Algunes de les respostes al  sistema sanitari que desitgem rauen precisament en una capacitat d’autogovern. És així doncs que la política i la política sanitària han d’anar de bracet. Aquest és el moment de la política en majúscules, aquell on cal deixar de banda aspectes menors i concentrar-nos en allò que ens uneix.
Vull agrair al Govern la confiança dipositada en la meva persona per tal de coordinar aquesta comissió. Vaig acceptar de bon grat i vull dir-vos que n’estic molt satisfet de com hem estat capaços de dur-ho a bon terme. Crec que ha estat exemplar, a l’alçada d’un país modern i avançat. Alhora vull agrair sincerament la col.laboració i suport tècnic que he rebut des del Departament de Salut que això ha estat clau per tal que operativament funcionés.
Als membres de la comissió, dir-vos que ha estat una experiència memorable, que personalment hem trabat nous llaços d’amistat i relació i això fa un país més fort.
És amb un esperit constructiu que sabrem afrontar els reptes de la salut de la ciutadania. Desitjo que des d’aquest Parlament s’encomani d’aquest esperit, i entenc que aquestes paraules són compartides pel conjunt de membres de la comissió, per tant esperem que d’aqui en sorgeixi un proper Pacte Nacional de Salut.

I'm really convinced about the relevance of such consensus. From now on, Parliament will have to achieve a final agreement among the parties. Let's wait for a successful closing.

PS. Afterwards I was interviewed at 8TV.

La necessària jerarquia dins l'organització

 Why Managers Matter: The Perils of the Bossless Company

De la mateixa manera que el novelista s'enfronta a un moment crític davant un full en blanc, els que fan les revistes i llibres de gestió els passa el mateix. La diferència és que el primer pot crear i li agraïm, mentre que els segons acaben farcint de contingut divers i sovint poc consistent. El resultat el sabem, les revistes de gestió diuen una cosa i la contrària al mateix temps. Que si la jerarquia organitzativa està bé i que l'organització plana i líquida també. I d'aquí no en sortim.

Fa temps que intento esquivar les modes i tendències del moment que reflecteixen aquestes revistes. Cal accedir a treballs ben fonamentats per tal de fer-se una idea clara del que significa l'economia de l'organització. I en aquest sentit el llibre de Nicolai Foss i Peter Klein s'agraeix davant tant desori de gurús de la gestió. Jo en diria que és el llibre que necessitàvem per tal que els directius s'enfrontin a la tasca de trobar una millor coordinació i cooperació dins l'empresa.

El capítol 10 és especialment aclaridor, un paràgraf diu:

The message of thinkers from Max Weber to Chester Barnard, Ronald Coase, Alfred Chandler, Herbert Simon, and Oliver Williamson is that hierarchy and skilled managers coordinate work better than can be done with any other method, including unstructured, bottom-up, spontaneous coordination. But this conclusion does not lead to a call for super-powerful managers or micro-management. On the contrary, the basic thrust of these classic works is that the level and kind of management needed depends on various contingencies. The ability to figure out these contingencies and how best to respond by incentivizing and evaluating employees, delegating (or centralizing) decisions, making people work well together, and deciding whether to rely on fixed procedures or go with the flow, is what separates the good managers from the bad ones.

Doncs queda clar, missatge diàfan per qui el vulgui escoltar. I només un detall, s'obliden de les organitzacions on el professionalisme hi té un paper clau. És el cas de la sanitat. Convindria un capítol que posés un matís necessari sobre els mecanismes d'organització en aquests casos, és una contingència clara a considerar.

Quis custodiet ipsos custodes?

Alchian i Demsetz van escriure fa 40 anys un article crucial en l'economia de l'organització: "Production, Information Costs, and Economic Organization". En l'organització de l'activitat econòmica apareix la necessitat d'una jerarquia, algú específic que vigili que fan els treballadors davant la possibilitat que s'escaquegin. És aleshores que es pregunten, "qui vigila el vigilant?", la resposta la troben en el mecanisme d'incentius que sorgeix de compensar-los amb drets de propietat sobre part dels beneficis residuals generats. En Gary Miller ho explica molt bé al seu llibre "Managerial Dilemmas". I diu que el vigilant ha de ser capaç de revisar els termes del contracte i els incentius existents, aquesta autoritat és fonamental per tal de reconduir l'escaqueig potencial.
Han passat molts anys i la qüestió roman d'actualitat. També la podem aplicar als directius d'empresa i als òrgans de govern. Sabem ara que hi ha tres mecanismes: el mercat de productes, el mercat de capitals i el de la reputació. Tots tres poden funcionar per tal de disciplinar als directius. Si una empresa no ofereix un producte competitiu, serà expulsada del mercat. Si una empresa no ofereix els resultats esperats, els propietaris decidiran invertir en un altre lloc. I si un directiu s'allunya del comportament esperable, tindrà una pèrdua reputacional. Quan això ho apliquem al sector salut, on no hi tenim mercats competitius i la propietat és majoritàriament pública o no lucrativa, tot plegat trontolla una mica. Els incentius que proposaven Alchian i Demsetz s'esvaeixen en bona part i ens trobem desamparats. Només ens resta el professionalisme i la reputació, vull creure que la política es manté al marge de la gestió.
Ahir vam conèixer que la Generalitat ha intervingut l'Hospital de Sant Pau i que espera mantenir-lo sota intervenció els propers tres anys. Es tracta d'una Fundació Pública, d'acord amb Codi Civil (reformat el 2008, art. 331.2), on 4 dels seus 6 patrons són de l'Administració. Per tant, resulta complicat etiquetar d'intervenció quan es tracta d'una fundació pública que el seu òrgan de govern és majoritàriament públic, i l'Administració ja s'ha encarregat en anys anteriors de canviar el seu caracter i desplaçar els representants privats.
Aquesta operació tracta senzillament de canviar al gerent, malgrat es vulgui vestir d'intervenció. Sobre la gestió tant sols podem tenir una dada dels resultats, els 18 milions de dèficit del 2011. Posada així la xifra sona forta, i ho és, però si tenim en compte que el pressupost era de 310 milions, després d'una reducció de 20 milions, estem parlant del 5,8%. Això resulta fins i tot compatible amb el dèficit que ha tingut la pròpia conselleria, que és el mateix, un fet igualment preocupant. I si tenim en compte que els tribunals van impedir l'aplicació d'un ERO, aleshores ja hi ha un altre element addicional a considerar.
El concepte d'intervenció té sentit en el marc d'entitats regulades, però resulta de difícil aplicació quan és la pròpia administració que ocupa les cadires del consell d'administració. N'hauríem de dir una auto-intervenció. L'Alchian i Demsetz potser s'haurien de preguntar ara: qui intervé a l'interventor?.

PS. La resposta de Plató a aquesta pregunta de Sòcrates és que els vigilants es cuidaran a si mateixos. Afirma que s'ha de dir als vigilants una "mentida pietosa". Aquesta consistirà en fer-los creure que són millors que aquells a qui presten el seu servei i que, per tant, és la seva responsabilitat vigilar i protegir els inferiors. Afirma que cal inculcar en ells una aversió pel poder o els privilegis, i ells governaran perquè creuen que és just que així sigui, i no per ambició.

PS. Darrer Baròmetre Sanitari i dades 2011, una reducció pressupostària del 14%, que ha suposat una  reducció en una proporció equivalent el nombre d'intervencions, ha comportat un augment del 42% del nombre de pacients en llista d'espera.

PS. Si algú es pregunta perquè volen posar un casino a Barcelona, i perquè no els volen a Miami, podeu trobar la resposta a FT . Em costa entendre com hi ha gent que no veu el desgavell que pot produir.

d' Irma Stern

 Ja s'ha venut a Bonhams, heu arribat tard