Quan s'està perdent el rumb de la política sanitària

 The Public/Private Sector Mix in Healthcare Delivery: A Comparative Study

Just ara que han sorgit noves iniciatives col·lectivitzadores del serveis de salut, emulant el que fa un segle va esdevenir un fet trist, erroni i abominable, -que la història ha hagut de corregir-, ara és el moment que algú llegeixi què passa al món. És només per verificar si justament hem perdut les cartes de navegar, no les sabem llegir, o potser cal comprar-ne unes altres. 

En un marc de finançament públic, la relació entre la propietat pública i privada a la provisió de serveis de salut és possible en un marc de regulació i contractació que busqui l'eficiència (creació de valor) i vetlli per una acurada distribució de valor entre totes les parts (l'extracció de valor que diu Mazzucato).

Mentrestant en tenim alguns que lluiten aferrissadament per recuperar la planificació soviètica dels serveis de salut, tota de propietat pública, tots funcionaris. I en el nostre context això resulta encara més sorprenent perquè tots ells posen al mateix sac la propietat privada que retribueix dividends i la no lucrativa. És sens dubte una opció interessada d'uns grups que el que volen es precisament colonitzar la política amb un interès de captura inadmisible del debat públic. Hi ha opcions que ja s'ha demostrat que hi perdrem tots, convé oblidar-les i no donar-hi més voltes.

A tots ells, avui és un dia per recomanar-los aquest llibre, és descriptiu, no hi trobaran ideologia, només per saber què passa al món. I aquest és l'índex:

Introduction: Comments on the Public/Private Sector Mix in Healthcare

1- United States: The Dominance of Public funding for Private Provision in the U.S. Healthcare System

2- Canada: Public and Private Interfaces in Canadian Healthcare: Health Equity and Quality of Healthcare Services Implications

3- Australia: Australia's Health Insurance System and Its Two-Level Hospital system —-a Result of Muddled and Contested Objectives

4- France: The Public/Private Sector Mix in France: Implications and Current Debates

5- Sweden: Sweden's Public/Private Sector Mix in the Financing and Delivery of Healthcare

Services: How it Relates to Health Equity and Quality of Healthcare Services

6- The Netherlands: The Changing Private Sector Role in the Netherlands' Public/Private Sector Healthcare System: Some considerations of Health Equity and Quality of Care

7- Italy: The Public/Private Sector Mix in the Italian Healthcare System: Some Issues of Equity and Quality of Care

8- Chile and Mexico: Healthcare Commodification, Equity and Quality in Chile and Mexico

9- Uruguay: Examining Improvement of Mixed Healthcare Services: Equity and Quality of Healthcare Services in Uruguay

10- Brazil: Public/Private Mix In Healthcare —- Inequities and Issues of Quality of Care:

The Case of Brazil

11- Russia: The Public/Private Mix in Healthcare in Russia: Some Impacts on Health Equity and Quality if Healthcare Services

 

PD. Ara fa una dècada vaig escriure els detalls del que va ser el començament d'aquest procés de col·lectivització. I allà vaig explicar els dos mecanismes subliminals que han permès crear el disbarat que ha arribat fins els nostres dies i continua. Són dos mecanismes que poden reconduir-se. Si algú vol fer-ho, que ho llegeixi.

PD. Més exemples de col·lectivització, aquí, aquí, aquí. Està passant davant els nostres ulls i som incapaços de veure-ho. A la p.1 d'aquest llibre Bertrand Rusell ho va explicar clarament en què consistia, ara fa un segle.

PD Sobre la col·lectivització dels hospitals

La col·lectivització dels serveis d'ambulàncies

The Quality and Efficiency of Public and Private Firms: Evidence from Ambulance Services

Des de l'economia s'ha explicat que la contractació de serveis a una entitat privada suposa uns elevats incentius a l'eficiència en costos però també pot tenir un efecte advers en la qualitat si no és verificable. La reducció de costos a costa de qualitat és més probable que es produeixi quan la competència és feble, l'elecció del consumidor és ineficient i els mecanismes de reputació són limitats (Schleifer). 

Per tant, si tenim un servei de transport sanitari finançat públicament contractat a un proveïdor privat, per mantenir aquest contracte caldrà més enllà del cost, veure quines són les clàusules que poden verificar explícitament la qualitat, i limitar aquelles que poden reduir-la unilateralment.

Això vol dir que el finançador públic actua de forma proactiva en el control i seguiment del contracte, i regula acuradament el context on es desenvolupen els serveis. Si enlloc d'això, hi ha deixadesa i despreocupació, previsiblement es generaran dinàmiques no desitjades i resultats francament millorables.

Imaginem que tenim una comarca i que disposem d'ambulàncies de propietat pública i privada totes finançades públicament públiques i volem saber quin és l'impacte en l'eficiència. Doncs això precisament és el que un article recent ens explica del Stockholm county (població de 2,5 milions). Les empreses privades van ser un 8% més ràpides en respondre a la petició i un 7% més ràpides en arribar el pacient. Atès que les empreses van ser compensades amb una quantia fixa en un contracte a 5 anys, aquests resultats no es van generar per incentius per servei realitzat.

Si ens mirem la qualitat, i un indicador clau com la mortalitat, resulta que va ser més alta en ambulàncies privades. Van estimar un efecte d'un augment de 0,42 punts percentuals en la mortalitat dels pacients amb servei privat, que suposa un 1,4% més de risc de morir en tres anys. Ara bé, quan és difícil de diagnosticar erròniament, com ara una aturada cardíaca, no hi ha diferències entre tipus de proveïdor. Possiblement caldria revisar l'ajust de risc aplicat a l'estudi amb més detall.

En qualsevol cas, aquest exemple que és fruit d'un context i un moment concret, dona pistes de les qüestions a vigilar d'aprop en la contractació pública. I precisament ara que hi ha un debat parlamentari obert sobre la col·lectivització de les ambulàncies seria el moment de fer una reflexió pausada en un sentit ben diferent. També cal afegir que obrir un debat no significa pressuposar-ne el resultat. Amb el títol d'internalització del servei, es veu clarament l'opció escollida. La comissió s'hauria hagut d'anomenar sobre el transport sanitari i les emergències.

La qüestió clau no és privatització o col·lectivització dels serveis sinó com es duu a la pràctica. Els problemes complexos no tenen solucions fàcils, i els dilemes difícilment son l'opció acurada d'anàlisi. El que caldria en primer lloc és un bon diagnòstic amb dades fiables, com aquest exemple de Stockholm, i després parlar en base als fet observats, no en base a la ideologia. Entre d'altres coses perquè si el debat sobre la gestió i l'eficiència dels serveis es basa en la ideologia, crec que no cal ni començar a parlar, ni crear comissions, només amb l'aplicació del resultat de les eleccions és suficient i no cal perdre el temps en debats. Cada vegada que canviïn les majories, canviem ideològicament tots els contractes?. La ciutadania es mereix que els recursos públics siguin utilitzats eficientment i això només vol dir gestió, no ens confonguem. La politització de la gestió es garantia de confusió deliberada.

PD. Lectura de referència: Ambulance Services. Leadership and Management Perspectives

Un disbarat rera l'altre (17)

Qui perd els orígens, perd identitat. Ho va dir i cantar en Raimon fa molts anys. I ara, el govern en funcions vol reescriure la història. Em refereixo a la història de fa gairebé 10 segles de l'hospital de la Seu d'Urgell per tal que passi d'una fundació arrelada a la comunitat on la va veure néixer, a ser una empresa pública controlada pel govern.

La responsabilitat d'aquest nyap és doble. Tant dels propis que esborren la història i el llegat de l'hospital, com dels que volen ocupar-ne el seu espai i controlar els drets de decisió. Les dues parts en són responsables davant la història. I seran recordats com els que van desdibuixar un patrimoni ciutadà creat fruit de llegats i gestionat sense cap ànim de lucre. No és una col·lectivització típica en temps de guerra, és una deixadesa descomunal per ambdues parts. És una gran vergonya, que s'afegeix a d'altres vergonyes anteriors com la de l'Hospital de Berga. I d'aquesta manera es va destruint la implicació de la societat civil per acabar essent absorbida per la "societat" política. Un canvi en els drets de decisió que no té reversió possible, no es podrà fer marxa enrere, n'estic segur. Han reescrit la història i han foragitat el llegat fundacional d'aquests hospitals per tal de conformar un sector públic monolític i així acumular més poder de decisió en contra de l'autonomia de decisió i la necessària flexibilitat d'adaptació a l'entorn. Algú hauria de denunciar l'incompliment dels fins del llegat fundacional, de tots aquells que van fer-ne donacions per tal que els marmessors mantinguessin aquell hospital. Malauradament, em temo que no hi haurà resposta. Definitivament, una vegada més, han contribuït a perdre els orígens i també la identitat.

PS. I si algú encara dubta de com la ciutadania va contribuir a la creació dels hospitals catalans, només cal que faci un cop d'ull a aquest llibre.

PS. Són temps de govern en funcions sense control parlamentari efectiu. Vigileu molt aquests dies, es produeixen fets insòlits. Per exemple, hem augmentat la despesa en gairebé un 5%,  en 1.850 milions € i qui ho ha aprovat és la Diputació Permanent, perquè no hi ha Parlament. Cal definitivament una llei que prohibeixi aquestes pràctiques en temps de descompte. Es inadmissible que el deute s'augmenti per un govern en funcions.

PS. Col·lecció de disbarats.

PS. No es tracta d'un fet aïllat. Hi ha més exemples de col·lectivització recent, el de Valls, enmig de la pandèmia va passar desapercebut davant els ulls de tothom. I amb connotacions diferents la clínica Plató que també es va absorbir pel sector públic. Som davant fusions per absorció. El client absorbeix el propietari amb finançament insuficient. I això va a més. S'acosta l'hora de defensar-nos.

Antoni Campañà. "Barricada de joguina, carrer Diputació", agost 1936

Defensem-nos dels entusiastes

Sanidad privada, aportando valor 2023

Ha sortit un informe sobre la sanitat privada que mostra anualment l'evolució de les dades clau. Aquest és el gràfic d'evolució de l'assegurança privada a Catalunya i diu:

Cataluña presenta una tasa de crecimiento anual compuesta del 2,5% en el número de asegurados para el período de 2017 a 2022, y una tasa de crecimiento del 4,4% en el volumen de primas

I després mostra les dades de l'evolució de la concertació a Catalunya i diu:

Cataluña destinó 3.373 millones de euros a conciertos en el 2021, que supone el 24,1% del gasto sanitario público. El gasto destinado a conciertos registra una tasa de crecimiento anual compuesta de 1,8% en el período de años del 2009 al 2021, y presenta un aumento del 2,6% en el último año del período. El porcentaje destinado a conciertos sobre el gasto sanitario total ha variado en -5,7 puntos porcentuales de 2009 a 2021

Aquesta és doncs l'evolució. N'hi ha que veuen privatització allà on no n'hi ha, i d'altres que apliquen la col·lectivització sense dir-ho (i sovint coincideixen). Sobretot d'aquests segons, els que apliquen la col·lectivització sense dir-ho, són els entusiastes dels que ens hem de defensar, dels primers també. Avís: n'hi ha molts a hores d'ara a llocs decisius. I mentrestant un 2,5% més cada any vota amb els peus cap a l'assegurança voluntària.