La imprescindible planificació sanitària

 Health Services Planning

A aquest llibre hi trobareu els materials essencials per a la planificació sanitària. I aquests són els temes que tracta:

Introduction to Health Services Planning

An Overview of Health Planning

The Social and Health Systems Context for Health Services Planning

The Changing Environment for Health Planning

Health Services Demand and Utilization

The Planning Process

The New Community Assessment Process

The Planning Audit

Strategic Planning

Marketing Planning

Business Planning

Research Methods for Health Services Planning

Information Sources and Data Management

The Future of Health Services Planning

 

Els foscos intermediaris del sector salut

 The Healthcare Value Chain. Demystifying the Role of GPOs and PBMs

Un llibre que explica què fan els intermediaris del sector salut als USA. Avís, per aquí aprop també en tenim.

Índex:

Caution: Entering Dark Territory

The Challenge of Complexity: Chains, Channels, Customers (and Value Too)

Group Purchasing Organizations (GPOs)

Group Purchasing Organizations (GPOs): An Overview

The GPO Chronicle, Part I: 1910–2000—The Players, Market Structure, and Market Conduct

The GPO Chronicle, Part II: 2000–2010—New Judges of GPOs: The Press, the Senate, and the Courts

GPO Performance: A Review of the Literature

Summary: GPOs’ Pro-competitive and Welfare-Generating Benefits

GPOs: Differentiated or Commoditized?

Pharmacy Benefit Managers (PBMs)

PBMs and the Ecosystem of Prescription Drug Benefit Contracting

The PBM Chronicle in the Twentieth Century

PBM Tailwinds in the New Millennium: Specialty Drugs, Specialty Pharmacies, and Insurance Expansion

PBM Headwinds in the New Millennium: Court Challenges, Merger Scrutiny, and Congressional Hearings

Looking Under the Hood: PBM Contracts

S'acosten retallades, estrenyeu-vos el cinturó

Tots aquells que es van omplir la boca durant una dècada sobre les retallades i la seva necessària reversió estan apunt de ser testimonis i actors imprescindibles de les noves "retallades" que tenim ben a prop. Ho dic perquè va passar per alt que al final de la presidència espanyola el passat mes de desembre de 2023 es va arribar a un nou acord sobre regles fiscals a Europa. I què diu l'acord? doncs que tornem a la regla del 3% de dèficit respecte el PIB i 60% de deute respecte el PIB, i qui no hi arribi a sobre tindrà penalització. Aquest seria el resum dels resums. Quan entres a la lletra petita, llavors ja veus que això no pot ser d'avui per demà i que caldrà una transició. I que els pagaments per interessos tindran una consideració especial, i que les despeses de defensa també i...

I quan té efecte tot això? Doncs el 2025 comença de veritat. Però ja podem veure que l'onada que s'acosta té traducció a qüestions concretes. La disminució de 200 contractes eventuals a l'Hospital de Vall d'Hebron és el detonant de la situació. En conjunt cal reduir despesa per import 33 milions e d'un pressupost de 980, un 3,3% aquesta és la magnitud de la retallada a aquest hospital en concret. Però això és només el primer senyal, n'estic convençut.

I per què ara retallades? Doncs sobretot perquè l'expansió justificada de despesa de la pandèmia no s'ha corregit acuradament després de la pandèmia. I ja he explicat com el darrer any hem gastat un 30% més del que estava pressupostat. I en segon lloc perquè Europa ho exigeix, malgrat que ningú hi presta atenció per ara.

Per tant, l'onada de noves retallades només ha fet que començar. Encara que haurem de dir-ho d'una altra manera, no són retallades en realitat. Senzillament, haurem de gastar el que s'ha pressupostat i prou, tal com hauria d'haver estat sempre.

Antoni Campañà

Cal augmentar la dosi de competència als medicaments genèrics

 Sistema de precios de referencia en España y una propuesta para su reforma

Vaig assistir a un seminari d'interès sobre els preus de referència dels medicaments genèrics on es va explicar que caldria fer per millorar. I és clar, el primer que cal és un bon diagnòstic. Això és el que va aportar David Epstein amb claredat. Va insistir en aquesta frase escrita per Fèlix Lobo fa una dècada (!):

“los incentivos para las empresas para reducir los precios son bajos y el incentivo para la colusión explícita o tácita es alta”

Cal esperar una dècada en corregir aquesta situació?. L'afirmació és contundent i el que cal és comprovar si és així.  Diu:

"el mercado español es muy competitivo, pero los descuentos repercuten en el precio de adquisición negociado entre los fabricantes y las farmacias ambulatorias"

Que sigui competitiu vol dir aquí que hi ha rivalitat perquè hi ha molts competidors, no necessàriament que s'assoleixi el preu més baix. La reducció de preu als 2 anys d'entrar el genèric al mercat es manté en un 40%, mentre que a Suècia s'assoleix un 70% de reducció (dades de 2014). I amb dades més recents, agafant un índex de preu de genèric base 100 a Europa, Espanya és un 8 % superior a la mitjana, i Suècia un 55% inferior.

Què cal fer? Doncs en primer lloc admetre que el sistema no funciona. I això ho ha dit molta gent, moltes vegades. Que la transferència de rendes cap a intermediaris és poc transparent, que falten genèrics i presentacions concretes a les farmàcies, que hi ha algú que ho promou i no és per casualitat...tot això ho sabem.

I en segon lloc, el que cal és reformar-lo. No vull aquí apostar pel sistema suec, té aspectes controvertits també ("the winner takes it all" al medicament del mes). El que si cal és prendre decisions valentes i no només fer petits retocs mitjançant el decret d'octubre passat i així satisfer a la parròquia. Però no ha acabat aquí, ara hi ha en audiència pública un altre decret.  I queda molta feina per fer i no tenim cap competència per decidir.

PS. Al diari EP, un resum en una frase: "no deja de ser chocante que España sea el único país de nuestro entorno que obliga a todos los medicamentos equivalentes, ya sean genéricos (y biosimilares) o de marca, a venderse al mismo precio si quieren ser financiados por la sanidad pública. Esto da lugar a unas inercias perniciosas que evitan la competencia real". I l'article de context.

PS. I després només assenyalar que hi ha només un "economista" a la DG...

Però aquest no és pas el marge d'intermediació final. Cal conèixer els descomptes addicionals que obtenen els majoristes per part dels fabricants de genèrics, i cal afegir-lo sobretot a les farmàcies que majoritàriament són els darrers propietaris de majoristes en molts casos.

La despesa farmacèutica creix

La despesa farmacèutica pública en receptes va ser de 1.787 milions €, un 3,7% més. El nombre de receptes va augmentar un 3,5%, i el preu un 0,2%. La despesa farmacèutica dels hospitals va arribar als 1.894 milions € un 5,95% més que l'any anterior. Vam gastar 3.681 milions €, uns 462€ per habitant. Penseu que només en el joc online hi dediquem 3.000 milions€ 376 € per habitant. Aquest és el patró, la despesa hospitalària creix més i ja és superior en cost total a totes les receptes dispensades a les farmàcies.

Molta gent no n'és coneixedora d'aquesta realitat. Es pensa que la despesa farmacèutica és la de les farmàcies, i és cert que hi ha despesa hospitalària però no és tant rellevant. Tot plegat s'ha produït en la mesura que hi ha teràpies avançades que requereixen l'administració a l'hospital, i també en altres casos perquè s'ha preferit aquest canal per l'accés al medicament perquè no té els cost de distribució tant alt.

Si voleu més informació, vaig referir-m'hi fa temps aquí.

PS. Les dades de farmàcia hospitalària cal consultar-les a la part forana, no les trobareu pas per aquí.

Els nirvis de la indústria farmacèutica europea (2)

Reform of the EU pharmaceutical legislation

Ara fa un any la Unió Europea va proposar una nova directiva per a regular la indústria farmacèutica. A Data d'avui encara està en debat i s'espera que el plenari de la setmana que ve arribi a alguna conclusió. Però serà el nou Parlament que sorgirà de les eleccions de juny qui se n'haurà d'encarregar que arribi a bon port.

El debat amb la indústria s'ha centrat en la protecció del monopoli. Ara se'n diu protecció de l'exclusivitat però estem parlant del mateix. Diuen que han acostat posicions. Jo el detall concret el desconec i vull pensar que suposarà una millora per a tots els ciutadans de la regulació desfasada que hi ha ara.

Medicines for Europe, el lobby de genèrics, manté posicions enfrontades amb EFPIA, el lobby del monopoli. A data d'avui no sé qui en traurà més profit. Fa sis mesos hi havia nirvis, crec que a hores d'ara encara n'hi ha.

Joan Longas

CAR-T a preu assequible

Cutting-edge CAR-T cancer therapy is now made in India — at one-tenth the cost

Les teràpies CAR-T són una realitat i han modificat substancialment el curs de tractament del càncer. A la confrontació acadèmia-indústria s'hi afegeix ara un altre actor: Inmuno ACT, a Nature podeu trobar el detall del que representa: oferir el tractament a la desena part del seu cost. Després de l'acord amb l'hospital Clínic, amb Inmuneel (també de la Índia), ara aquesta empresa amb connexions amb el gegant industrial Tata, ofereix un salt rellevant.

NexCAR19 is similar to its US counterparts, yet distinct in key ways. Like four of the six CAR-T therapies approved by the US Food and Drug Administration (FDA), it is designed to target CD19, a marker found on B-cell cancers2. However, in existing commercial therapies, the antibody fragment at the end of a CAR is typically from mice, which limits its durability because the immune system recognizes it as foreign and eventually eliminates it. Therefore, in NexCAR19, Dwivedi and her colleagues added human proteins to the mouse antibody tips.

Tot plegat és l'anunci de la innovació que ve. Estem acostumats a que Índia i Xina siguin subministradors de principis actius genèrics. En realitat s'està teixint la base perquè els medicaments innovadors sorgeixin allà amb agilitat. I no només medicaments, també els subministraments mèdics.

 Joana Biarnés

Parlem en català a l'àmbit de la salut

Ensenya’m la llengua

VOCABULARI I LLENGUATGE POPULAR AL VOLTANT DE LA SALUT, LES MALALTIES I ELS REMEIS

Estem fotuts. Només llegiu una mica d'aquest llibre i veureu com el parlar català s'ha anat perdent en l'àmbit de la salut. Us encoratjo a llegir-lo i difondre'l. Tinc les dues edicions, la segona revisada i ampliada. El treball fet pel metge Antoni Beltran (Matadepera, 1955), canetenc i ganxó d’adopció, és extraordinari i tant de bo servís perquè ens adonéssim que cal parlar només en català quan anem al metge.

El lèxic del català referit a la salut i a les malalties està pioc i té unes quantes xacres derivades de l’estandardització de la llengua i de la influència del castellà. Els tirons i els desgarros guanyen presència a les consultes en detriment de les estrebades i carns esqueixades, i els chichons i sarpullits de mica en mica passen davant dels nyanyos i les granissades.

Aquest llibre, escrit per Antoni Beltran i amb il·lustracions de Josep M. Pous-Culí, vol ser una eina per recuperar un vocabulari popular i col·loquial que fins fa pocs anys era viu, explícit i completament natural; un llenguatge farcit de fogots, tropells i cobriments.

De la mateixa manera que s’han recuperat paraules com segell, bústia o vorera, hem de ser capaços de fer el mateix amb el ventre de la cama, encarcarat o rogall. Si els nostres avantpassats, que no van poder estudiar en català, van conservar els mots, seria una trista paradoxa que els joves d’avui els perdessin. «Doctor, només de pensar-ho ja em venen rimbomboris»

 

Dempeus sobre espatlles de gegants

Sid Mukherjee: On A.I., Longevity and Being A Digital Human

En aquest link a veritats fonamentals (ground truths) sobre longevitat, IA i els humans digitals https://open.substack.com/pub/erictopol/p/sid-mukherjee-on-ai-longevity-and?r=284kv6&utm_campaign=post&utm_medium=web trobareu una magnífica entrevista d'Eric Topol a Sid Mukherjee. Molt interessant i profund, tres quarts d'hora de podcast per a reflexionar.

Atenció al minut 35, i a tot el que diu després. En parlaré dilluns.

Al link hi trobareu també la transcripció que la podeu passar pel traductor si voleu.

El trilerisme pressupostari (5)

En un món connectat, difondre informació pública sense poder comprovar-ne la font hauria de ser considerat una falta, com a mínim. Ho dic perquè ja fa unes setmanes es va publicar que la despesa sanitària pública de 2023 va ser de 15.129 milions €. I en canvi, la informació pública oficial que ofereix l'Informe Mensual d'execució de desembre (p.77) diu que el 2023 es va gastar 14.351 milions €. 

On és la boleta? Algú ho sap millor que tots nosaltres, ciutadans sincers que paguem els impostos i nodrim el pressupost. Jo només sé que entre una xifra i l'altre hi ha una respectable diferència de 778 milions €.

També sé que l'any 2023 hi havia un pressupost de 11.637 milions €, i que la informació oficial em diu que s'ha gastat un 23,3% més del que es va pressupostar. I si hi afegeixo la informació extraoficial no contrastable citada al Parlament, llavors arribem a la impressionant xifra del 30%!!!

Un 30% de desviament pressupostari és una vergonya internacional de la gestió pública. És una xifra només superada en temps de pandèmia, on acceptaríem que hi havia justificació sobrada. Ara no, ens trobem davant el descrèdit màxim de la gestió pressupostària.

Com ja vaig explicar, el cercle del dèficit té un cost, no surt gratis. El dèficit es converteix en deute, el servei del deute són els interessos i amortització de préstecs que cal pagar i d'això no te n'escapes. La xifra total de la Generalitat  a hores d'ara és que tenim un 31% del PIB català en deute, 86.713 milions €. Al pressupost de 2023 s'havia previst per al programa de deute públic una quantitat equivalent gairebé al pressupost de salut de 2023, són venciments i interessos per import 11.417 milions € (p.301). Gastem tant en interessos, amortització de préstecs i despeses financeres del conjunt de la despesa pública, com el que gastem en salut!!! Aquestes són les prioritats socials.

El trilerisme pressupostari té un impacte directe en el benestar dels ciutadans. Tot el que va a despesa financera deixa d'anar a despesa real en prestacions de salut. És clar que la despesa financera és necessària per a la inversió. Però també caldria que el trilerisme amb la despesa corrent tingués conseqüències electorals, i em temo que això no acabarà passant factura als governants si els ciutadans no en tenen coneixement perquè els mitjans no ho difonen.

PS. Si us interessa el trilerisme com a fenòmen singular instal·lat a la nostra realitat, aquí hi ha més material.

PS. Tot això no ho veureu explicat als mitjans. Ningú no mossega la mà de qui li dona el menjar.

El mercat de fàrmacs genèrics ha petat

El mes de febrer passat vaig explicar el perquè falten alguns medicaments genèrics a les farmàcies. Miro avui FT i trobo un especial referit al mateix problema. Ens hem tornat dependents de dos països: Xina i Índia. Fa 4 anys ja m'hi vaig referir tot parlant dels subministraments sanitaris com actiu estratègic. Ja havia començat la pandèmia i llavors es feia evident. Ara no som en pandèmia i també és evident que no està solucionat.

FT diu que el mercat de genèrics ha petat. I que l'impacte en la salut és més rellevant del que ens pensem. Només cal veure els gràfics de USA, Holanda, França o UK. Pren com a punt de referència el metotrexat que s'utilitza per càncer i la probabilitat de desabastiment és del 89% als USA. Això és moltíssim, i de tots els medicaments  genèrics d'un 22%.

Explica l'argument de preu, que no surt a compte fabricar i per això ha acabat fabricant Xina i Índia. Però també que aquests països tenen problemes de qualitat i seguretat. I després parla dels foscos intermediaris dins la cadena, que també en tenim aquí aprop (majoristes que recullen comissions i fan que hi hagi subministrament o no). I justament ara i aquí estan parlant de més competència en preu en genèrics per rebaixar la factura i en canvi no parlen de modificar la cadena de subministrament i els seus incentius esbiaixats.

La solució no és fàcil, cal reconèixer-ho. Hi ha una opció que és garantia de fracàs: no fer res. I això és el que per ara s'està fent des de fa temps, quan va començar el desabastiment.

La OCDE acaba de publicar un informe que encara he de llegir i que ben segur dona pistes. En parlaré més endavant.

PS. És bo de veure a FT que prenen com font un investigador de HSJD de Barcelona, Scott Howard.

L'asfíxia premeditada del sistema públic de salut

El sistema sanitario: situación actual y perspectivas para el futuro

En aquest informe del Consell Econòmic i Social hi trobareu el quadre que els mitjans de comunicació no publiquen. Es tracta de la despesa sanitària pública segons el PIB per comunitat autònoma. Podeu comprovar vosaltres mateixos com Catalunya és a la cua, 6,1% del PIB (2021) deixant de banda el cas madrileny del qual no cal entrar en detalls.

Aquest és el desgavell descomunal que representa el dèficit fiscal. No som capaços de poder dedicar a salut ni tant sols la mitjana espanyola del que representa respecte el PIB (6,7%). I així és com es castiga als catalans, tinguin la ideologia que tinguin, pel sol fet de ser catalans es troben que no poden finançar dignament el sistema de salut amb els impostos que paguen.

I el resum, molt ben explicat per en Xavier Roig, el trobem en aquest senzill quadre:

On es mostra com s'esvaeix el PIB quan es converteix en renda disponible per habitant a Catalunya, sigui de la ideologia que sigui,...

Amb tot això, quin sentit té seguir dins un país que practica l'asfíxia premeditada sobre un 16% de població?. Hi ha algú que sigui capaç d'explicar-ho amb un argument convincent?

PS. Podeu anar al 2011 i veureu què deia de l'asfíxia premeditada. Seguim igual.

El valor monetari de la vida

EL VALOR MONETARIO DE UNA VICTIMA NO MORTAL Y DEL AÑO DE VIDA AJUSTADO POR LA CALIDAD EN ESPAÑA. ESTIMACIÓN EN EL CONTEXTO DE LOS ACCIDENTES DE  TRÁFICO

Resulta que hi ha una regulació des del 2011 (RD 345/2011) que obliga a a l'avaluació de l'impacte en la seguretat vial de les infraestructures viàries. Es requereix una anàlisi cost-benefici. Per fer-ho cal algun punt de referència i com no hi era, no s'ha fet en tots aquests anys. Ara llegeixo una notícia que m'informa  d'un estudi encomanat per la Direcció General de Trànsit per tal de donar-hi resposta.

L'objectiu de l'estudi és estimar el valor monetari d'una víctima no mortal i ho fa mitjançant la metodologia de la disponibilitat a pagar:

El Valor Monetario de una Víctima no Mortal (VVnM) en el contexto de las medidas de seguridad vial refleja la cantidad máxima de dinero que la población está dispuesta a pagar por reducir la tasa de heridos en accidentes de tráfico. Se trata, pues, del valor que se atribuye a las pérdidas de salud que las consecuencias no mortales de la siniestralidad vial imponen a la sociedad.

Abans es donava molta importància al valor d'una vida estadística, però ara la metodologia ha anat virant: 

El enfoque asumido en los primeros intentos de estimar el valor de las pérdidas de salud debidas a siniestros no mortales, esto es, el enfoque del capital humano, fue abandonado, en paralelo a lo ocurrido con la estimación del valor de la vida estadística (VVE), a favor de una nueva metodología basada en las preferencias de la sociedad: el método de la valoración contingente, basado en la disposición a pagar (DAP).

I el valor de prevenir un ferit és aquest:

I els resultats comparats són aquests: 

L'estudi aporta a més a més l'estimació del valor monetari d'un any de vida ajustat per qualitat que és de 53.600€ (amb el valor descomptat). Guardeu-vos aquesta xifra. 

En resum, un gran estudi de referència, de molta qualitat i que caldrà tenir en compte des d'ara.

Un disbarat rera l'altre (16)

EL SECTOR SALUT A CATALUNYA

 El Consell de Treball, Econòmic i Social acaba de publicar un informe que cal tenir en compte. Hi ha moltes dades que permeten agafar perspectiva. Allunyar-se del moment actual i veure més enllà d'una dècada.

La primera qüestió a analitzar és què ha passat amb la despesa sanitària. Si mirem al gràfic 29 veurem que només la pandèmia ha estat capaç d'augmentar el pes del sector salut dins el PIB català. Ho dic per a tots aquells que veien retallades i reversions de retallades i... més miratges. Només la pandèmia ho ha capgirat.

Som al 9% del PIB (segons l'informe), i altrament ben segur encara seríem al 7,4%. Però no ha estat per mèrits propis, és sobretot el PIB que va baixar i la despesa va augmentar. Si agafem les dades homogeneïtzades OCDE, en realitat ja som al 9,5% el 2021, un any on encara cueja la pandèmia. I no tenim dades de 2022 ni 2023.

Si mirem com es reparteix la despesa, veurem que l'impacte de la pandèmia va fer que la proporció de despesa pública tornés a nivells d'una dècada anterior:

Ara bé, l'informe té un quadre exquisit, per guardar. En dues taules es mostren indicadors que defineixen la magnitud de la tragèdia del sistema públic. La primera en valor absolut i la segona indexada a 2010 (A la pàgina 135 trobareu això):

i a la següent, la informació indexada base 2010. Al 2022, la població ha crescut un 2%, i la més gran de 80 anys un 23%. La llista d'espera de cirurgia ha crescut gairebé un 20%, la de proves diagnòstiques un 70%. De la satisfacció ja no es publiquen les dades darreres a mesura que anava baixant.

I la dada per guardar. Mireu com el desviament pressupostari, a la darrera fila, és la constant que explica el desgavell de la gestió econòmica. Mai s'ha gastat el que assenyala el pressupost, sempre s'ha gastat més. L'any darrer que hi ha informació, 2022, es va gastar un 27,4% més del que estava pressupostat per al Catsalut.

A la vista de tot això, hi ha dues opcions possibles:

- Cal fer desaparèixer el "cos" d'interventors de la despesa pública, perquè no afegeixen valor. Ens els podem estalviar. Estan aprovant despeses sense pressupost, són innecessaris. 

- No cal fer pressupost. Perquè el que es gasta és independent del pressupost que s'aprova. I no hi ha cap responsable que rendeixi comptes davant ningú, ni li passi res.

Com que això fa dècades que dura, a molta gent els sembla normal. Però a mi no m'ho sembla pas, i és per això que crec que ha arribat l'hora de demanar responsabilitats en la gestió pressupostària, i que si no és així, aleshores s'adopti una decisió sobre les opcions assenyalades anteriorment que no són en cap cas excloents.

Fa vergonya que després hi hagi gent que es posi a parlar amb molta eloqüència de la governança dels altres quan la pròpia casa està per endreçar. I si el problema és el finançament autonòmic, que ho és, aleshores el que cal es que tothom el vegi precisament amb la màxima claredat. No cal amagar-lo com es fa amb aquest mecanisme de dèficit-deute d'autoflagel·lació..

Això afecta a tots. I al marge de la ideologia de cadascú, cal entendre que no arriben els recursos necessaris de l'Estat malgrat que paguem els nostres impostos.

PS. Aquí vaig explicar com el 2023 es va acabar el pressupost a finals de novembre, i tot el desembre vam funcionar sense pressupost!!!

PS. El desgavell pressupostari afecta a tots els colors de la política. I els ciutadans ho veiem passar davant els nostres ulls i no diem res. És un disbarat més de la sèrie, i ja en portem 16.

PS. Aquí la presentació. I un quadre de detall: