Cartilla de racionament (2)

 The Ethics of Health Care Rationing

El racionament és inevitable, vivim en un món de recursos finits. Però els nostres ulls i el nostre cervell fan com si no se n'adonessin. Passem de llarg del tema com a societat, mentre que com individus hi topem de sobte quan ens trobem a una llista d'espera o quan hem de pagar per una prestació.

En la reedició d'aquest llibre es tracten aquests temes:

• What sort of distributive principles should we rely on when thinking about health care rationing?
• What is the relation between ethics and cost-effectiveness in health care?
• How should we think about controversies surrounding discrimination over disability and age?
• How should we approach controversies surrounding rationing and the price of pharmaceutical drugs and medical therapies?Should patients be held responsible for their health?
• Why does the debate on responsibility for health lead to issues about socioeconomic status and social inequality?

El concepte:

Rationing, in its broadest sense, is the controlled allocation of some scarce resource or good. It implies that limits are placed on the good’s availability. People who need or want the rationed good are restricted to getting it in a certain quantity or size or at a certain time. They are not free to use or consume it in the way they want.

I l'objectiu del llibre:

 Our aim in this book is to show you that health care rationing not only can be ethical, but also it must be. Our case is very simple. We shall argue that the rationing of health care resources is inevitable. It takes place in all health care systems – public or private, rich or poor. It is not only inevitable, it is actually ubiquitous as well. So you might consider it a necessary evil. But then it is crucial that it is done as ethically as possible to reduce its evil effect. Hence, you should care about the ethics of  rationing health care. It is not an oxymoron.

 Two relevant, basic moral ideas are the maximization of the benefits from the use of health care resources and the fairness of the distribution of those benefits.

En definitiva, explica clarament moltes coses que els decisors no volen sentir, o que fan veure que no ho senten i així passen de llarg del tema. La política sanitària propera fa temps que prefereix la discrecionalitat a la transparència del cost-efectivitat. No és cap casualitat que no hi hagi cap CATNICE, una experiència catalana semblant al NICE. 

 

En què gastem els diners?

 Les dades de l'enquesta de pressupostos familiars diuen que gastem privadament el 4,15% de la renda disponible en salut i això són 560€.

Un disbarat rera l'altre (7)

 Llistes d'espera dels serveis de salut. Exercici 2019

Mentre hi ha alguns que es preocupen per les diferències en l'accés als serveis de salut finançats públicament -rics i pobres-, el problema de fons és que l'accés està complicat per a tothom, vull dir tothom que no tingui una pòlissa d'assegurança voluntària duplicada. Si, tal com ho sentiu, cal pagar dues vegades per les mateixes prestacions per saltar-se la llista d'espera pública.

El problema de fons de la llista d'espera és que és un factor clau de deslegitimació del sistema sanitari obligatori finançat amb impostos. L'obligatorietat de l'assegurança pública és un factor determinant per compartir el risc d'emmalaltir, però per que això sigui efectiu has de poder accedir al servei quan tens necessitat. Si no és així, el sistema perd credibilitat i fa que alguns cerquin alternatives.

Convé que algú es dediqui a donar resposta d'una vegada a les llistes d'espera descaradament exagerades que tenim any rera any. Selecciono el resum en un paràgraf de l'informe de la Sindicatura de Comptes:

El 2019 va augmentar el temps mitjà d’espera dels pacients atesos respecte al 2018, el nombre de pacients pendents de ser atesos a 31 de desembre de 2019 en relació amb l’any anterior i el temps mitjà d’espera d’aquests pacients. En conseqüència, la gestió del CatSalut de les llistes d’espera d’atenció especialitzada programada va empitjorar l’accessibilitat dels pacients a les prestacions sanitàries.

Aquestes són les dades:

 

Si sumeu tots els pacients que pacientment estaven esperant: 210.265+136.943+513.764 resulta que hi havia 860.972 persones en alguna llista d'espera per ser atesos pels serveis sanitaris.

Sou capaços d'imaginar la gent de 8,6 camps del barça, tots junts esperant per ser atesos? Us imagineu un país on l'11,3% de la població està esperant per ser atesa? Doncs si, això és Catalunya.

Llegiu l'informe i constatareu una vegada més el disbarat que per ser habitual no deixa de ser més greu. I després de la pandèmia no tenim un informe equivalent, possiblement seria pitjor que totes aquestes dades.

Ha calgut esperar a la Sindicatura de Comptes per a una informació que hauria de ser accessible habitualment sense esforç. Us deixo aquí el link i no en treureu l'aigua clara.

El més greu és que no passa res. En 15 anys s'ha multiplicat per quatre la llista d'espera i no passa absolutament res. I aquest embús encara seria més gran si no tinguéssim un 29% de la població amb assegurança voluntària duplicada (!). 

Això hauria de fer caure governs i posar en ridícul al seu responsable. Però no passa res. Som una societat anestesiada. El que caldria fer ho he explicat anteriorment a aquest blog i aquí hi ha un conjunt d'entrades al respecte. La Sindicatura també dona les recomanacions oportunes, però faran com si plou.

Vergonyós. I a més a més, algú ja s'ha preocupat que els mitjans públics evitin que aquesta informació es difongui (ja podeu imaginar qui és).

L'impacte d'aquest retard en les llistes d'espera no el sabrem amb precisió. Segur que hi ha baixes laborals que provoquen múltiples complicacions de tot ordre, dolor persistent mentre dura l'espera, limitacions a les activitats de la vida diària, mortalitat prematura i evitable, comorbiditats creixents, etc...

Si us plau, que algú hi posi remei.

PS. Més disbarats.

PS. El blog ha arribat a 400.000 visites!!! Gràcies.

PS. He donat per bones les dades de la Sindicatura, però fora bo tenir mecanismes per contrastar-ho.

PS. El nombre de persones en llista espera quirúrgica a desembre del 2003 era de 66.567.  

El valor de les proves diagnòstiques genètiques

Economic evaluation of next-generation sequencing techniques in diagnosis of genetic disorders: A systematic review

Supporting Biomarker-Driven Therapies in Oncology: A Genomic Testing Cost Calculator 

Aquest és un tema amb moltes singularitats i cal estar atents als detalls. Entendre el cost-efectivitat de les proves diagnòstiques obliga a precisar molt què es pretén i com la prova diagnòstica modifica la decisió clínica. És per això que s'hauria d'aplicar el cost per persona identificada correctament com a punt de referència clau. Ara bé això no és senzill de calcular.

Ara tots els ulls estan posats en seqüenciar l'exoma, i un article recent arriba a aquesta conclusió:

On the basis of the available evidence and present findings, exome sequencing as a cost-effective option could have the potential to be used as a genomic test to diagnose suspected genetic disorders. However, there is still no consensus among studies on performing the exome sequencing test as a first- or second-line diagnostic test. While NGS methods are usually implemented as the last diagnostic test by reason of their relatively high cost, a number of recent studies have indicated that when exome sequencing is  implemented as a first-line test, extra examinations avoided for diagnosed patients may amply compensate for the cost of the test.

Per tant deixa oberta la qüestió i no respon a la pregunta.  Jo crec que és qüestió de dies, seqüenciar l'exoma es convertirà en l'estandard.

PS. Més material.

El cost de seqüenciar el genoma i l'exoma

 Microcosting diagnostic genomic sequencing: A systematic review

La disminució del cost de les proves diagnòstiques genòmiques és una constant dels nostres dies. Ara bé, cal precisar, seqüenciació d'exoma o de genoma. Exoma és la part de l'ADN on hi ha els gens que expressen proteïnes i són rellevants per a la malaltia que s'estudia(ES). Genoma fa referència a la totalitat i esdevé complex d'analitzar(GS).

El resum del que costa en un paràgraf:

The cost of ES ranged from $716 to $4817 per patient for cancer testing. A detailed view of all included studies and their cost estimates is presented in Table 3. Cost estimates for GS ranged from $2236 for testing a patient with cancer to $9418 for rare disease trio-based testing

ara bé, aquesta revisió s'ha fet amb 7 publicacions, ja té uns dies i caldria actualitzar les xifres i tindríem la grata sorpresa que ha baixat molt, expecialment la seqüenciació de l'exoma (ES) .

Epidèmia tabàquica

 

Smoking: an avoidable health disaster explained

L'esperança de vida saludable: les percepcions i la realitat

 Understanding the drivers of healthy life expectancy: report

La gestió de la salut poblacional pretén assolir el nivell òptim d'anys de vida saludable. La qüestió immediata que sorgeix és: quins són els factors que hi contribueixen?. El govern britànic ha publicat un informe que va d'això.

I diu al principi:

• healthy life expectancy (HLE) can be defined as ‘a measure of the average number of years a person would expect to live in good health based on contemporary mortality rates and prevalence of self-reported good health’
• there are 2 components which determine the measure of HLE used: the prevalence of self-reported good health in the population and mortality rates

I si les premises per a mesurar l'esperança de vida són errònies, les conclusions seràn irrelevants. El motiu és el següent, la percepció individual de la salut no és la mateixa que la morbiditat registrada pels professionals. I les diferències són substancials, en aquest article queda explicat tot. Per exemple, un 27% de persones amb més de dues malalties cròniques importants diuen que tenien bona salut. I si això és així, llavors tota estimació basada en percepcions de salut trontolla. Aquest és un tema especialment rellevant perquè la percepció de la salut també s'utilitza com a punt de referència per a la planificació sanitària. 

I llavors quina seria l'alternativa? Doncs calcular les esperances de vida saludable basades en registres de morbiditat. Aquesta és la resposta per tractar d'aillar la subjectivitat de la mesura.

Joana Biarnés

 

La contribució de l'atenció primària a la salut poblacional

 Population health management in primary health care: a proactive approach to improve health and well-being

Vivim moments paradoxals. Per una banda la OMS i els governs insisteixen en la contribució decisiva de l'atenció primària a la salut poblacional, i per l'altra els metges catalans acabats de graduar no escullen l'especialitat i hi ha una mancança generalitzada de professionals, fora de tot control i planificació. Aquesta situació no és esclusiva de Catalunya, molts països es troben igual. I el més greu encara, no és preveu una solució a curt termini. I mentre es pretén posar pedaços a la situació, l'OMS publica un document idílic sobre el que hauria de ser. I és cert, ens ho creiem, però a la pràctica això no va, ni es pot aplicar a hores d'ara. Les tres consideracions importants:

1) Population health management is most effective within a holistic health system strengthening approach with PHC at its core. 

2) Investing in PHC is paramount since it is the best place to engage in population health management approaches. 

3) Achieving maximum impact requires synergistic action spanning over several or all PHC levers.

I llavors enfatitza en la gestió de la salut poblacional, que no és territori exclusiu de l'atenció primària,

 Population health management can substantially contribute to realizing some of PHC’s central attributes, including person-centeredness; accessibility; comprehensiveness; attention to health problems in their physical, mental, social, cultural and existential dimensions; continuity; coordination and community orientation

I qui ha de fer aquesta gestió? Doncs les organitzacions sanitàries integrades. Però malament anirem si els atributs previs de l'atenció primària no es compleixen. I l'altre dia ja vaig explicar com això de la continuitat s'està eliminant al nostre sistema de salut.

Aquest document de la OMS apunta molts elements que coneixem dispersos i els posa junts. A tenir en compte.

PD. Caldria tenir en compte que el 28% de la població té assegurança privada duplicada i que sovint la utilitza com accés inicial al sistema de salut. La paradoxa és que us costarà molt trobar un metge de família als quadres mèdics de les asseguradores privades, perquè venen el lliure accés a especialista. Això és just el contrari del que proposa aquest informe i és el que tenim per al 28%.

PD. Algun dia algú hauria de començar a demanar responsabilitats pels errors sistemàtics en la planificació del número de metges i les seves conseqüències.

 

Ciutats saludables, per viure i per treballar

 

Trobo a faltar Basilea...

https://www.shawview.com/post/as-easy-as-riding-a-bike-work-life-balance-in-the-21st-century

i les més saludables

https://www.lenstore.co.uk/eyecare/healthy-lifestyle-cities-report-2022

La competència a mercats farmacèutics protegits per patent

Enhancing competition in on-patent markets 

Algú pot pensar, si un producte farmacèutic està protegit per patent doncs llavors és un monopoli, doncs no. Pot haver-hi alternatives terapèutiques dins el mateix grup que es trobin en competència. I si això és així, llavors ens hem de preguntar quin és el nivell de competència que es produeix realment. 

L'OCDE acaba de donar resposta a la pregunta, i el missatge és que l'impacte en preus és molt limitat. Fins i tot es produeixen augments de preus en contextos on el nou producte no redueix quota de mercat dels anteriors ni el preu.

Aquestes són les conclusions:

 • There is mixed empirical evidence of the existence and impact of therapeutic competition in OECD countries. A review of the literature revealed only very limited evidence of the impact of competition between patented products on prices or market share, with a few studies reporting that the impact may not be discernible until several competing products have entered the market;

• No clear evidence of price competition was observed within those therapeutic classes in our sample with fewer than five therapeutic alternatives. In fact, over the period of the analysis the countries in our sample experienced significant price increases despite the market entry of multiple therapeutic alternatives within the selected drug classes, with prices of follow-on products often higher than those of the first-in-class. Later entrants were also observed to acquire market share without any decline in sales of the first-in-class product, regardless of whether they set a price higher or lower than that of the first-in-class. 

• Policies that define coverage, pricing, prescribing and procurement practices can theoretically shape the extent to which product alternatives compete. 

• While most countries assess comparative effectiveness of alternative products within a therapeutic class, the extent to which that assessment informs policy varies widely, and the extent to which these analyses are used to promote on-patent competition is unclear. 

• While tendering is increasingly used for procurement of medicines, few countries apply it to patented products in both inpatient and outpatient sectors;

• Price competition does not appear to be the default dynamic resulting from successive market entries. Policy settings around pricing, procurement and formulary management must therefore be designed to facilitate and promote competition between patented products.

I aquestes són les quatre recomanacions:

• Ensuring alignment of pricing and procurement policies to create a pro-competitive environment. 

• Optimising the use of formulary management. Payers and health insurers in only a few countries use formulary management to foster competition as leverage in price negotiations in exchange for preferred status on formularies or in clinical algorithms. Where therapeutic alternatives exist, preferred status can be used to encourage competitive pricing as it significantly impacts market share;

• Promoting the use of tendering by class or indication for the treatment of a particular condition; and,

• Utilising evidence of comparative effectiveness to build recognition among the clinical community and competent authorities of the potential value of therapeutic alternatives in driving on-patent competition.

El suggeriment a tenir en compte per al regulador-finançador: utilitzar licitacions enlloc de preus en grups terapèutics equivalents patentats. En un context de preus confidencials, aquesta recomanació encara pren més volada. Se li ha girat feina, si en vol tenir.

 

 

 

La creació d'un "nou" marc mental: el funcionament de la salut

 The human functioning revolution: implications for health systems and sciences

L'Amartya Sen als anys 80 va definir el concepte de capacitats i el diccionari Stanford de filosofia diu:

L'enfocament de capacitats és un marc teòric que comporta dues reivindicacions normatives: en primer lloc, l'afirmació que la llibertat per aconseguir el benestar té una importància moral primordial i, en segon lloc, que el benestar s'ha d'entendre en termes de capacitats i funcionament de les persones. Les capacitats són les accions i l'essència d'allò que les persones poden aconseguir si així ho volen: la seva oportunitat de fer o ser coses com ara estar ben alimentat, casar-se, ser educat i viatjar; el funcionament són capacitats que s'han realitzat. Que algú pugui convertir un conjunt de mitjans (recursos i béns públics) en un funcionament (és a dir, si té una capacitat particular) depèn de manera crucial de determinades condicions personals, sociopolítiques i ambientals, que, en la literatura de capacitats, s'anomenen "conversió". Les capacitats també s'han denominat llibertats reals o substantives, ja que denoten les llibertats que s'han eliminat de qualsevol obstacle potencial, en contrast amb els mers drets i llibertats formals.

La idea és potent i entre d'altres coses li ha valgut el premi Nobel. Doncs bé, ara aquesta perspectiva ja és a la OMS d'alguna manera i ho explica aquest article. Però no sé si tot ho hem de fiar a la International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) com fa l'article. El tema és més complex. I arriba a aquesta conclusió:

The conceptual and evidence base exists to support the implementation of human functioning as the third indicator of health, complementing morbidity and mortality. This requires coordinated action across health systems, including the scaling and extension of use cases. Significant challenges in  implementing this new paradigm exist.

I tant si n'hi ha de reptes. Entre d'altres, perquè subjectivament es valora el funcionament de forma diferent i pensar que un altre ho valorarà per tu pot dur a conclusions errònies.

Per tant no hi ha res de nou en aquest marc mental, i el que caldria seria tocar de peus a terra sobre allò que és possible i cal fer.

 L'article forma part d'un conjunt que es diu la revolució del funcionament humà, molt ambiciós el títol però jo no sé veure la revolució per enlloc, per ara.

Un clàssic de l'economia de la salut

 Health economics and policy : selected writings by Victor Fuchs

Trio un capítol del llibre escrit fa 23 anys i que es titula "El futur de l'economia de la salut".

I selecciono aquesta frase:

Economics is a necessary input to good health policy (macro or micro), but to be most effective it usually must be supplemented by insights from other disciplines and by explicit attention to values.

I em poso a pensar en la necessitat de rellegir els clàssics com aquest llibre fonamental de recopilació d'articles Victor Fuchs (que ja té 99 anys), i rellegir-lo tantes vegades com faci falta. I es que en economia de la salut la falta de multidisciplinarietat encara es manté, i l'atenció als valors s'oblida massa sovint, o no es fa explícita. 

La narrativa de l'assistència sanitària basada en el valor

 Innovative providers’ payment models for promoting value-based health systems: Start small, prove value, and scale up

S'ha parlat molt de l'assistència sanitària basada en el valor i des de fa molts anys. I jo em pregunto, quin sentit tornar a debatre allò que és elemental i fonamental? Si no aporta valor, doncs pleguem d'una vegada. El valor és el que ho justifica. 

I llavors entrem en els sistemes de pagament, que si quan paguem per quantitat no estem pagant pel valor que aportem. Elemental, novament. La dificultat rau en que no tenim mecanismes senzills de mesura de les dimensions que no siguin la quantitat. N'hi ha, però cal anar amb compte.

I així com fa uns dies vaig criticar un document que circula sobre la qüestió, avui vull comentar-ne un altre de l'OCDE que acaba de sortir. Per cert, document encertat amb conclusions semblants a les que feia jo aquí al blog.

El resum, molt resumit:

The publicly available empirical evidence points to modest efficiency and quality gains from value-based payment models. Impact on healthcare spending, outcomes and patient experience varies across programmes. Given the significant variation in the key features of value based payment models and the context-specific issues they address, those models do not offer a onesize- fits-all solution.

Doncs això, tota prudència és poca. Que la narrativa no s'endugui el missatge tot d'una.

 

Sa mar gran a Tossa de Mar, per Dora Maar

Els fonaments morals de la política

The righteous mind

Ara que s'acosten eleccions recupero el llibre de Jonathan Haidt, La ment dels justos, i miro el capítol 7 on repassa els cinc fonaments morals de la política: 

• El fonament de la Cura/Dany va evolucionar en resposta al desafiament adaptatiu de cuidar nens vulnerables. Ens fa sensibles als signes de patiment i necessitat; ens fa menysprear la crueltat i voler cuidar aquells que pateixen.

• El fonament de l'Equitat/Engany va evolucionar en resposta al desafiament adaptatiu de collir les recompenses de la cooperació sense ser explotat. Ens fa sensibles als signes que una altra persona sigui probablement un bon (o dolent) soci per a la col·laboració i l'altruisme recíproc. Ens fa voler rebutjar o castigar els tramposos.

• El fonament de la lleialtat/traïció va evolucionar en resposta al desafiament adaptatiu de formar i mantenir coalicions. Ens fa sensibles als senyals que una altra persona és (o no) un bon jugador d'equip. Ens fa confiar i recompensar aquestes persones, i ens fa voler ferir, aïllar o fins i tot matar els qui ens traeixen a nosaltres o al nostre grup.

• El fonament de l‟Autoritat/Subversió va evolucionar en resposta al desafiament adaptatiu d‟establir relacions que ens beneficien dins de les jerarquies socials. Ens fa sensibles als signes de rang o estatus, i als senyals que altres persones s'estan comportant adequadament (o no), segons la seva posició.

• El fonament de la Santedat/Degradació va evolucionar inicialment en resposta al desafiament adaptatiu del dilema de l'omnivor, i després al desafiament més ampli de viure en un món de patògens i paràsits. Inclou el sistema immunològic associat al comportament, que s'estén a una àmplia gamma d'objectes simbòlics i amenaces. Permet a les persones conferir a objectes valors irracionals i extrems, tant positius com negatius, que són importants per mantenir els grups units.

I Haidt diu que el pensament d'esquerres es concentra bàsicament en els dos primers fonaments morals. L'estat del benestar i la seva defensa en les polítiques antiretallades van per aquí –defensar-se del dany que puguin patir els individus. L'esquerra entén la justícia com igualtat, provant d'evitar que per exemple aquells que pateixen per algun motiu puguin quedar desprotegits, amb independència de si el patiment pot atribuir-se a la mala gestió dels propis afectats. La dreta entén la justícia com a  proporcionalitat: “reculls el que sembres.”

Segons Haidt, la dreta aprofita els cinc fonaments morals, mentre que l'esquerra no té discurs davant la crisi d'autoritat –la confon amb l'autoritarisme–, pretén anivellar premiant sovint els que no s'ho mereixen. 

A mi això de dreta i esquerra em cansa molt, moltíssim, tant com la polarització que patim i que ofega tot discurs sensat. Tot plegat, un llibre força opinable considerant que se centra als USA. En qualsevol cas una reflexió de psicologia i moralitat política amb alguns apunts suggerents per al moment.