The drivers of HTA decisions

Decision making by NICE: examining the inuences of evidence, process and context

Two reductionists views can be avoided. There is one that puts all the eggs in one basket of QALYs, the opposite that considers that QALYs are flawed and the solution is far away. Beyond such extremes, there is the need to assess new techonogies, and this is precisely what NICE does. An interesting article revisits the current drivers used by NICE to take decisions. These are the conclusions:

The results suggest that the variability in decisions observed can be explained by a combination of clinical, economic, process and socio-economic factors. The analysis showed that the proportion of restrictions and non-recommendations issued by NICE are increasing over time relative to recommendations. The analysis also confirmed that the demonstration of clinical and economic value is central to NICE decisions.

New factors not previously reported to have an effect on NICE decision making were identified, including the effect of clinical superiority on NICE decision making, the effect of the ICER on the likelihood of both restriction and recommendation and that NICE decision making was sensitive to process variables as well as socioeconomic factors.

Interesting guide to convince those that already have a reductionist mind. The evidence, the process and the context has to be taken into account.

El principi del final

NICE to lose powers to decide on new drugs

Sempre cal tenir present els senyals que ens mostren el que pot canviar en la política sanitària. I si bé encara ens cal esperar decisió ferma, el senyal arriba ara des del Guardian. Segons el que diu, el NICE perdria la capacitat d'influir decisivament en el racionament dels medicaments segons efectivitat. Separar de si és informació de part interessada o si és objectiva queda a les mans de cadascú
Si fos tal com diu, tots aquells que s'han emmirallat en el NICE perdrien la referència clau. Sempre he pensat que la contribució del NICE ha estat d'interès, però sobretot ho va ser al principi. L'impacte que han tingut algunes de les seves decisions i contra-decisions ha restat força institucional.
En qualsevol cas l'alternativa "value based pricing" (p. 26 del document) es possiblement pitjor si el que fa finalment és diluir l'avaluació del NICE a caràcter indicatiu, caldrà veure-ho. L'anunci es va fer el passat juliol, però no és altra cosa que això.
L'experiència ens mostra que les negociacions de preu dels medicaments es fan a les fosques i si no hi ha capacitat d'introduir llum, esdevindrà més preocupant encara que el NICE.

Judicis de valor

En David Eddy va explicar molt bé al JAMA les dues parts d'una decisió clínica: conèixer l'evidència sobre l'efectivitat d'un tractament i establir les preferències. I deia, la medicina basada en l'evidència no fa judicis de valor, només tracta de la primera part. El NICE tracta de mostrar quin és el cost efectivitat dels tractaments i recomana o denega accés a prestacions, aleshores inevitablement entra en el domini de les preferències. La qüestió és si s'han definit prou bé socialment per tal que pugui dur a terme la tasca amb comoditat.
Ara en un paper recent de York podeu trobar quins són els judicis de valor subjacents en el NICE. S'analitza la preocupació per l'equitat -en relació a l'accés basat en la necessitat, com a no discriminació, i com contribueix a la reducció de les desigualtats-.
El resum:

Our central finding is that, although NICE advisory bodies are authorised to depart from the social value judgement that „a QALY is a QALY is a QALY‟ on grounds of equity, they have in practice been extremely reluctant to do so explicitly except in the special case of life-extending end of life treatments. However, advisory bodies have taken into account a range of equity considerations in more implicit ways, without explicitly setting additional weight on QALY gains arising in particular circumstances to individuals with particular characteristics.

PS. A ISPOR es va mostrar el que alguns sabíem. Tots aquells que s'emmirallen en el NICE haurien de saber que hi ha fins a tres opcions des del 2009 per a resoldre l'accés a una prestació denegada i passar de llarg: Patient access schemes, Cancer Drug Funds i End of life treatment. Algú s'ho hauria de fer mirar tot plegat. A qué juguem?

Aquí no ens estem de res

U.K. Panel Balks at Drug Payments

El rebuig del NICE a tres medicaments per a leucèmia mieloide crònica és un testimoni dels temps que viuen a l'illa britànica. Tasigna, Sprycel i dosis elevades de Glivec no podran ser administrades als pacients britànics, per ara. El Glivec és considerat un dels grans èxits en el tractament del càncer i ja fa una dècada que es va introduir com a teràpia. I ara el NICE diu per als altres dos que la magnitud dels beneficis és incerta per aquells pacients resistents al Glivec. I tot al preu mòdic de 34.000 euros tant un com l'altre per pacient i any. Aquí i aquí no ens estem de res, ho introduïm al catàleg de prestacions i ningú piula. I qui dia passa any empeny. El que no sabem és quan queda per arribar al penya-segat. Em temo que cada dia hi som més aprop.


PD. La cronologia dels esdeveniments posteriors al rebuig del NICE poden ser aquests. (1) les companyies contacten les associacions de pacients. (2) les associacions de pacients reclamen la inclusió a la cartera de prestacions (3) la denegació de les prestacions porta a les associacions a denunciar el NICE als tribunals (4)  enmig de tot plegat hi hagi algú que ha perdut la vida per la manca de medicaments i apareixerà com a tal a la premsa (5)el govern aprovarà un sistema de regulació de medicaments nou, que no s'entèn per part dels ciutadans i que es basa en el valor (diuen) i que finalment incorpora les prestacions rebutjades. Aquí ho deixo escrit i em pregunto si tot plegat té sentit i si és democràtic, suposant que els esdeveniments acabin d'aquesta manera, tal i com han acabat les altres vegades.

PD. Per cert en Cameron segueix els passos. Crea una comissió que l'assessora directament a ell a la vista de la situació crítica creada per en Lansley.

PD. Els trens espanyols de rodalies s'han espatllat novament i ja ningú no ens rescatarà. Només ens resta dir-los adeu per sempre. Ahir vaig quedar atrapat a l'estació sense trens que circulessin per tornar a casa. Aquestes són pèrdues reals de benestar fruit de ser catalans dins el regne d'espanya.

Hem de parlar

We need to talk about values: a proposed framework for the articulation of normative reasoning in health technology assessment 

The normative grounds for NICE decision-making: a narrative cross-disciplinary review of empirical studies

Un dels moments més creatius del programa de TV "Persones Humanes" era quan sortia el Dr. Soler amb la secció "Hem de parlar". No era pas cap doctor, el seu germà si, però ell se'n deia i donava consells per a l'apassionant món de la parella. "Hem de parlar" és una frase que forma part del sistema 2 que diria Kahneman. En un món presidit per la immediatesa i les dreceres mentals per a la presa de decisions, aturar-se a reflexionar és molt recomanable.

Un primer article al que vull referir-me fa una revisió dels factors pels quals el NICE pren les decisions, i diu:

1. Cost-efectivitat
2. Incertesa
3. Impacte pressupostari
4. Necessitat clínica
5. Innovació
6. Raresa
7. Edat
8. Causa de la malaltia
9. Impacte social
10. Influència de les parts implicades
11. Procés

i la conclusió és:

In conclusion, this review demonstrates that though NICE decision-making has historically been strongly influenced by concern for cost-effectiveness, this is by no means the only consideration. Many other factors have also been observed to play a substantive role in decision-making, interacting with each other in ways that appear complex and are yet to be fully understood.

Missatge d'interès per tots aquells que es focalitzen en excés en el cost-efectivitat normatiu sense modular com el regulador el duu a la pràctica. 

Llegeixo també un segon article que comença amb la frase, "Hem de parlar" i aquesta vegada és sobre els valors que incorpora l'avaluació de tecnologies sanitàries. Comença amb definicions, bona forma d'iniciar un debat:

i un esquema:

i conclou:

Decisions about which health care interventions to provide, and to whom, have substantial implications for the health and wellbeing of society and are fundamentally grounded in normative considerations about which reasonable people will disagree. These decisions must, therefore, be transparently reported and morally justified if they are to be seen as legitimate. At present, limitations in the language used to articulate normative reasoning are likely to undermine both perceived legitimacy and fairness.

The proposed framework provides a tool for more clearly articulating the rationale on which priority-setting decisions are based and allows decision-makers to be more explicit about how the available evidence has been evaluated, and the role that it has played in guiding them towards their conclusions. As such, it constitutes an attempt to strengthen the legitimacy of HTA as a tool for healthcare priority-setting and is offered for further debate and development by those in the academic and policy communities.

La legitimitat de l'avaluació de tecnologies com eina de priorització està en hores baixes. Ho vaig explicar no fa massa. Introduir elements com els que s'assenyalen pot ser d'interès, ara bé, convindria  abans desfer el camí de crear fons específics per malaltia que ha fet el NICE. Altrament es construiria sobre fonaments inconsistents. A Catalunya, tot plegat no afecta a res de res, l'avaluació de les tecnologies es troba a terra de ningú (no-man's land). I sabent-ho, encara n'hi ha que s'omplen la boca del mots sostenibilitat i accés i alhora no hi ha capacitat de definir instruments que ho farien possible.

Ara toca (prioritzar) (2)

La decisió d'ahir del NICE suposa tot un repte per a d'altres governs europeus. Va considerar que el fingolimod per a esclerosi múltiple no havia de ser finançat pel NHS. Destaco dos paràgrafs clau de la resolució:

In summary, the Committee believed that the manufacturer’s base case ICER for fingolimod of £55,600 per QALY gained compared with Avonex for population 1b was subject to considerable uncertainty and an underestimation of the most plausible ICER for the following reasons:

• Avonex is not an appropriate comparator for population 1b. Using more appropriate comparators such as best supportive care or Rebif-44 for population 1b increased the ICERs substantially. To establish the most plausible ICERs for population 2, a comparison with natalizumab would need to be considered.
• More plausible assumptions regarding the long term treatment effectiveness increased the ICERs.
• Inaccuracies in the administration costs employed in the model are likely to have led to an underestimation of the ICERs.
• Data chosen to model the natural history of disease progression were derived from a population that was unrepresentative of the current UK population with multiple sclerosis. This led to uncertainty in the model results.
• Utility data from the clinical trials should have been used in the model and supplemented by published sources only for estimates for higher EDSS scores not represented by the populations in the trials. This led to uncertainty in the model results.

The Committee concluded that an analysis that relied on a combined set of plausible assumptions (see section 4.17) would be certain to produce ICERs that substantially exceed the range it could consider to represent a cost-effective use of NHS resources. The most plausible ICERs for fingolimod for the treatment of relapsing–remitting multiple sclerosis in the base case population (population 1b) is likely to be above £94,000 per QALY gained compared with best supportive care and above £79,000 per QALY gained in the subgroup of population 1b in which people with rapidly evolving severe disease were excluded. Therefore fingolimod cannot be recommended as a cost-effective use of NHS resources.

Cal llegir el document sencer perquè esdevé més interessant comprendre l'avaluació de l'efectivitat abans que el cost-efectivitat. Les notícies que en sorgiran poden contenir biaixos interessats. Observo una preocupació per l'efectivitat que aporta i en canvi les notícies se centraran en el cost-efectivitat. Ara hi ha unes setmanes per avaluar aquesta decisió i després hi haurà la resolució definitiva.
El medicament ja està aprovat al mercat tant a UK com aquí i podria suposar un nou serial com va succeir amb Tysabri, si bé en aquell cas centrat en qüestions de seguretat.
L'esclerosi múltiple és una malaltia que demana noves teràpies però que hi ha dificultats fonamentals per l'abordatge. El NICE va mantenir un conflicte important amb els interferons ja fa uns anys. Ara amb aquesta decisió pot ser un pròleg de nova controvèrsia. Aquest conflicte es podria resoldre en primer lloc aportant dades sobre efectivitat o també canviant el preu, de fet el preu britànic és un terç inferior al dels USA, però no n'hi hauria prou. Podria ser que aquí la propera reunió de la comissió interministerial de preus ho aprovés sense cap anàlisi similar (preu aprox. tractament anual 22.000 euros). En definitiva, ara tocaria prioritzar sobre bases fonamentades i tinc la impressió que ho deixarem per un altre moment. Crec que per al regulador d'aquí tant li fa la decisió del NICE. Ara bé, i als ciutadans?.

Reading suggestions

Christmas reading suggestions:

'The Humble Economist' by Tony Culyer is now available to download for free in PDF, Kindle and epub formats

Waste, Economists and American Healthcare by Robert G. Evans

Hospital Board Oversight of Quality and Patient Safety: A Narrative Review and Synthesis of Recent Empirical Research

The Healthy NHS Board. A review of guidance and research evidence

Health Policy Basics: Health Insurance Marketplaces

The Optimal Practice of Evidence-Based Medicine Incorporating Patient Preferences in Practice Guidelines

 Fee Increases and Target Income Hypothesis: Data from Quebec on Physicians’ Compensation and Service Volumes

 The influence of cost-effectiveness and other factors on NICE decisions

 NHS Productivity from 2004/5 to 2010/1

 Methods for the estimation of the NICE cost effectiveness threshold

Effectiveness of Medicines and Therapies

 Elaboració d’un sistema universal de priorització de pacients en llista d’espera

La pràctica de la medicina clínica: art i ciència

La mort i l’imperatiu de recerca 

Can Mobile Health Technologies Transform Health Care?

Idoctor. NBC News

Should The Cochrane Collaboration be producing reviews of efficiency?
Mike Drummond, Ian Shemilt & Luke Vale, on behalf of the Campbell and Cochrane Economic Methods Group 

A new stream of work from NICE - Medtech Innovation Briefings

La infinita estupidesa

Si Einstein deia que hi havia dues coses infinites: l'univers i l'estupidesa humana, ara cal afegir-hi una tercera, l'estupidesa de la política sanitària espanyola del moment. Einstein fins i tot dubtava que l'univers fora infinit. Ara, després de l'aprovació de nous medicaments sense pressupost, ja podem confirmar que el cas de la política sanitària no té remei. Un estat de dret que acabava de reformar la constitució sense cap referèndum i que deia que s'havia de posar límits a la despesa pública, just la setmana següent ja se saltava el criteri, tot acceptant noves prestacions sense assenyalar quines es deixaven de pagar. I el que és pitjor, aprovava un medicament que altres països  han posat en dubte la seva efectivitat i per això han deixat en suspens la seva aplicació.
I la cosa va a més. Mentre a Catalunya hi ha retallades de tota mena, el dimarts el ministeri es va tornar a despatxar a gust amb una nota de premsa on aprovava encara més medicaments sense pressupost. I no estem parlant de qüestions menors, em refereixo per exemple a un tema complicat com és l'Hepatitis C. Afecció crònica amb seqüel.les molt greus i costoses que pot afectar al 1,5-2% de la població. Mireu per exemple el cas extrem de prevalença a la població encarcerada a Catalunya, 21% (!).
Aquí ho introduim sense avaluar-ne el cost-efectivitat, cap problema, ens creiem rics!. Al NICE  mentrestant es prenen temps i ho revisen. Totes aquestes actituds em confirmen que aquí encara no ha arribat la crisi i ens trobarem tot d'una amb la catàstrofe.

PS. Si busqueu l'acta de la comissió de preus, no la trobareu (per ara). El ministeri a més encara no ha entès que si s'aprova el preu no significa que sigui finançat i la pífia en la seva nota de premsa.

PS. Tancament de la nota de premsa, (evito comentaris, simplement constatació de l'estupidesa infinita adobada amb cinisme):

La aprobación de estos medicamentos es un ejemplo de la política del Ministerio de Sanidad para reforzar la eficiencia de la prestación farmacéutica, generando ahorros en los presupuestos de las Comunidades Autónomas pero sin dañar la calidad de la prestación al incorporar al sistema público todas aquellas innovaciones terapéuticas que aportan ventajas sustanciales para los pacientes.

PS. No us penseu que el boceprevir és l'únic que es va aprovar, quan llegiu veureu que el fingolimod i el belilumab van passar sense problemes. Altres països abans ho han avaluat i per exemple el NICE ha desaconsellat la seva inclusió al NHS, ho vaig explicar en aquest blog fa unes setmanes (a, b). I encara més, i més fort, dabigatran per indicació de prevenció d'ictus (i jo em pregunto per què la nota de premsa mostra ara una extensió d'indicacions que va fer l'agència AEMPS el passat abril? i com és que el NICE encara ho està revisant i aquí tirem pel dret?)

PS. DCVB. Estupidesa, qualitat d'estúpid  :Propi de gran curtor d'enteniment.

Statistical vs. identifiable lives

Do We Really Value Identified Lives More Highly Than Statistical Lives?

The recent Ebola evacuated case exemplifies the concept created by Shelling a long time ago, the difference of how a society allocates resources according to 2 different rules:

In 1968, in a paper about valuing ways to reduce the risk of death, Thomas Schelling1 distinguished between “identified lives” and “statistical lives.” Identified lives are the miners trapped in a mine or the child with a terminal disease—specific people who need help now. Statistical lives are those people, unidentifiable before the fact and often after as well, who will be saved by a new safety regulation, public health program, or environmental standard. Schelling observed that people seem to be willing to pay more to save an identified life: “Let a six-year-old girl with brown hair need thousands of dollars for an operation that will prolong her life until Christmas, and the post office will be swamped with nickels and dimes to save her. But let it be reported that without a sales tax the hospital facilities of Massachusetts will deteriorate and cause a barely perceptible increase in preventable deaths—not many will drop a tear or reach for their checkbooks.

Really such a case goes beyond Shelling insight because of uncertainty and unavailability of effective treatment. Bioethics field has argued over what they called "rule of rescue", a different perspective of the same issue. In this respect, NICE statement helps to understand both views:

When there are limited resources for healthcare, applying the ‘rule of rescue’ may mean that other people will not be able to have the care or treatment they need. NICE recognises that when it is making its decisions it should consider the needs of present and future patients of the NHS who are anonymous and who do not necessarily have people to argue their case on their behalf. NICE considers that the principles provided in this document are appropriate to resolve the tension between the needs of an individual patient and the needs of present and future users of the NHS. The Institute has not therefore adopted an additional ‘rule of rescue.

The article by Louise B. Rusell reflects precisely the theoretical and practical controversy and ends with this paragraph:

Adjustments and controversies aside, the evidence provided by VSL estimates suggests that people’s willingness to pay for statistical lives may be consistent with their willingness to pay for identified lives. The apparent existence of 2 different decision rules may have been no more than an artifact of the economic method for valuing statistical lives in use at the time the distinction was proposed. Now that economists’ methods more fully reflect “the interests, preferences and attitudes to risk of those who are likely to be affected by the decisions,” their estimates of the value of a statistical life support the idea that there just may be a single rule: Identified and unidentified lives may be equally valuable. This is good news for decision makers who use cost-benefit and cost-effectiveness analysis to inform decisions.

The theoretical suggestion sounds good, nowadays the political decision making reality goes in the opposite way, at least close.

PS. A must read post on GCS blog about the same topic.

PS. Ebolanomics, the economics of ebola at the New Yorker. Nothing new, prizes instead of patents to promote R&D, a good idea with difficult implementation.

PS. How much would you pay for a quality adjusted life year?

Walt  Khun.  From Tita Cervera  St. Feliu exhibition

Ignoramitocràcia

El cas de Donald Berwick traspassa la realitat nordamericana i ha de ser motiu de reflexió. Després de molts mesos d'incertesa ha hagut de plegar un any després de ser nomenat com a Director de Medicare i Medicaid perquè el senat l'ha vetat. En un moment on es necessiten els més preparats per afrontar càrrecs de responsabilitat, la política utilitza el veto ideològic per eliminar-los. I aquest no és pas el primer cas. En Krugman va escriure una columna fa temps referint-s'hi que es titulava "Ignoramitocràcia".Trobo encertat el terme, reflecteix un sistema on la política ignora els mèrits professionals, on els mecanisme d'adhesió incondicional és el que preval. Cal anar en compte amb aquest sistema que en el futur dissuadeix a qualsevol com en Berwick de passar per aquest calvari anual i que s'utilitzi el seu nom.Els que avui al senat nordamericà festegen el triomf polític no s'adonen del que tots plegats hi perden.
Els que no el conegueu, val la pena consultar la història que va motivar Escape Fire i la trobareu al Boston Globe de fa 7 anys..

PS. El document inicial del Pla de Salut de Catalunya, el podeu consultar aquí.

PS. Confirmo novament que l'aixeta de la despesa segueix oberta. Noves prestacions incorporades a la Comissió Interministerial de Preus dels Medicaments de la setmana passada: Botox (per migranya crònica, no avaluat pel NICE, fins mitjans de l'any que ve), Zytiga (no avaluat pel NICE fins maig 2012), Incivo (no avaluat pel NICE), etc., etc., etc. I van?

PS. Skidelsky, tant encertat com sempre a PS, també publicat a LV ahir. Comparteixo l'opinió i les seves conclusions.

Lab tests and biomarkers regulation: a pending topic

La regulació de proves diagnòstiques i biomarcadors: una assignatura pendent

Pere Ibern

Centre de Recerca en Economia i Salut. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

ANNALS DE MEDICINA: VOLUM 98, NÚMERO 4, octubre / novembre / desembre 2015

http://www.acmcb.es/Portal/academia/Publicacions/Annals/Article/_eUM6Y0IFwOjYx8pCJ5Bx15ay5J1m7qc6wEtj4brzgoIIUpHpSJRmF06atHkGpIiX2pkBCC6HLMLzC5Sk3H_dIR1o3PfH30UE

Introducció

A partir de l’any 2010, a Europa va augmentar la preocupació per la seguretat i l’eficàcia dels subministraments mèdics i proves diagnòstiques. Les alertes relatives a la seguretat de les pròtesis mamàries PIP (Poly Implant Prothèse) van ser-ne el detonant. El Parlament europeu va iniciar una revisió de la regulació existent perquè la considerava desfasada i insatisfactòria per assolir els objectius que pretenia. L’any 2012 es van publicar les propostes de nova regulació, però malauradament el cicle electoral no va permetre la seva aprovació. Recentment, el mes de juny de 2015 s’ha publicat la nova proposta que conté múltiples esmenes i tracta d’arribar a un consens definitiu. Si tenim en compte que la regulació actual relativa a proves diagnòstiques és de 1998, i que es proposa un termini de 5 anys per a la seva aplicació, hauran passat efectivament més de vint anys sense adaptar-ne la regulació en un context d’innovació tecnològica accelerada.

La medicina estratificada

La regulació per a protegir la salut dels ciutadans hauria de seguir un procés paral·lel al canvi tecnològic i la innovació, però sabem que es produeixen retards notables en la presa de decisions públiques. Així, per exemple, en aquestes dues darreres dècades hem estat testimonis de l’eclosió de la medicina estratificada¹. Entenem per medicina estratificada aquella que millora els resultats de salut i la capacitat predictiva mitjançant la utilització de biomarcadors. Les condicions necessàries per desenvolupar la medicina estratificada són tres: un mecanisme biològic singular que aporti respostes diferencials dels pacients a la teràpia, unes opcions terapèutiques múltiples que ofereixin respostes heterogènies i un biomarcador clínic que relacioni les teràpies amb una subpoblació de pacients que probablement mostrarà una resposta diferencial. L’aparició de proves diagnòstiques complementàries (companion diagnostics), una de les modalitats de biomarcadors, permet l’estratificació de pacients i la selecció de medicaments i dosi; així augmenta l’eficàcia i es redueixen els efectes adversos.

L’Agència Europea del Medicament (EMA, sigla de l’anglès European Medicines Agency) havia autoritzat fins a 20 medicaments oncològics a principis de 2014 que inclouen un biomarcador farmacogenòmic (Tau1a 1)². L’aplicació acurada de la medicina estratificada té la singularitat de reduir la mida del mercat potencial de la medicina empírica, quan s’administra als pacients que presenten una característica determinada. Aquest fet té implicacions múltiples en relació al preu i el retorn de la investigació, qüestions que ara són de gran actualitat.

TAULA 1. Medicaments oncològics autoritzats per l’Agència Europea del Medicament a principis de 2014 que inclouen un biomarcador farmacogenòmic²

Abreviacions: UE: Unió Europea; DCI: Denominació comuna internacional; ACA: Assaigs clínics aleatoritzats.

La dificultat essencial rau en l’avaluació de les proves diagnòstiques complementàries en la mesura que presenten nous reptes desconeguts fins el moment³. Els tres àmbits on el regulador ha d’oferir resposta són: validesa analítica (la fiabilitat i precisió per detectar la variació genètica d’interès), validesa clínica (fiabilitat i precisió per detectar pacients amb la malaltia d’interès) i utilitat clínica (possibilitat que aporti una millora en la salut). Tradicionalment, l’enfoc de l’avaluació de les proves diagnòstiques ha estat en la validesa analítica; amb la medicina estratificada cal anar més enllà i relacionar-ho conjuntament amb l’opció terapèutica.

Actualment, els biomarcadors són considerats per la regulació europea de diagnòstic in vitro com de baix risc i, per tant, no calen dades d’eficàcia clínica o utilitat clínica per a la seva adopció. A la proposta de nova regulació hi ha un canvi de classificació i es consideren classe C, és a dir, que tenen un risc moderat per a la salut pública o un alt risc individual. En aquests casos, el procediment actual d’autocertificació ja no serà suficient; caldrà aportar informació precisa de validesa analítica i clínica i d’utilitat clínica a les entitats certificadores. El procés de coordinació amb l’EMA encara no està definit i aquesta és una mancança important. Les diferències entre la regulació europea i la dels Estats Units són notables. La Unió Europea ha optat per autoregulació i certificació en l’àmbit privat, amb empreses certificadores, mentre que als Estats Units hi ha regulació directa des de l’àmbit públic. Ara bé, la darrera proposta europea assenyala un nivell d’intervenció superior que implica major control directe sobre les entitats certificadores i sobre els requeriments d’informació. Es trobaria, per tant, a mig camí. Atesa la complexitat dels biomarcadors, la garantia d’aplicació d’un procés d’avaluació homogeni pot quedar en dubte quan no hi ha un organisme central que ho verifica, com és el cas de l’EMA per als medicaments. És llavors quan, a posteriori, les agències d’avaluació de tecnologies previsiblement acabaran tenint un paper clau en aquest àmbit.

L’experiència d’avaluació de tecnologies sanitàries per a les proves diagnòstiques complementàries és encara molt primerenca. L’aplicació de l’anàlisi cost-efectivitat a aquestes proves planteja reptes metodològics nous que han estat descrits per part de l’agència britànica NICE (National Institute for Health and Care Excellence)⁴. La diferència clau sorgeix si la prova diagnòstica s’ha desenvolupat en el marc de l’assaig clínic del medicament o no i, per tant, quin és el seu impacte per estratificar subpoblacions. En aquest sentit, la guia del NICE suggereix avaluar l’impacte diferencial d’una prova diagnòstica complementària en el cost-efectivitat del medicament. El programa d’avaluació de proves diagnòstiques dins el NICE ha anat prenent forma i publica els informes corresponents una vegada els medicament tenen l’autorització de comercialització.

Allò que les agències d’avaluació de tecnologies prendran com a punt de partida són uns biomarcadors que han estat aprovats per ser aplicats conjuntament amb un possible medicament segons la indicació establerta per l’EMA. Però cal tenir en compte que la definició dels punts de tall (cut off) de la prova diagnòstica i aquesta definició la duu a terme el fabricant. En la mesura que la sensibilitat i l’especificitat no siguin del 100%, hi ha proves diagnòstiques que mostraran falsos negatius i falsos positius. És llavors quan la definició del punt de tall té a veure amb la mida del mercat potencial per al medicament. Per exemple, si el punt de tall és alt això comportaria una elevada especificitat i pocs falsos positius i s’obtindrien els millors resultats clínics. Però, alhora, el fabricant obtindria menors ingressos degut al sistema de preus vigents, que no té en compte el valor en salut que aporten els medicaments. Hi ha, per tant, implicacions múltiples de la definició del punt de tall, tant per a pacients com per a empreses, regulador i finançador. Per ara, aquesta decisió recau en les empreses, però caldria avaluar-ne possibles alternatives i que les agències hi tinguessin un paper. Segons Trusheim i Berndt⁵, amb l’actual sistema de preus dels medicaments, l’estratègia preferida per fabricants i pacients seria la d’un punt de tall baix o mitjà —que aporta més tractaments a més pacients i també amb més falsos positius. Però això els portaria a una situació tipus “dilema del presoner”, on cadascú fent el millor per ell mateix acaba obtenint el pitjor resultat, lluny de l’eficiència òptima.

Hi ha almenys dues qüestions diferencials de caràcter regulador en la medicina estratificada: l’avaluació conjunta de medicament i prova diagnòstica complementària i la fixació del preu. Tant la US Food and Drug Administration (FDA) com l’EMA han publicat les seves guies d’avaluació sobre aquest tema, si bé la qüestió dels punts de tall comentada resta pendent de clarificació. De fet, planteja problemes pràctics perquè més enllà d’exigir que la prova diagnòstica s’inclogui a l’assaig clínic —que no passa sempre—, cal també establir diferents escenaris per calibrar millor l’impacte de la sensibilitat i l’especificitat en els resultats en salut.

En relació a les alternatives a la fixació de preus, en certa mesura, els acords de risc compartit serien una opció a tenir en compte si els indicadors fisiològics de la malaltia són clars i unívocs. Sabem que no sempre és així i aquest és el motiu pel qual no es poden dur a terme o que aquells que ho fan acabin essent imperfectes. Les decisions de prioritats terapèutiques de recerca i previsions de facturació a la indústria farmacèutica es fan amb caràcter global. Els preus acaben essent locals; cada país o cada finançador té els seus. L’opció pràctica a considerar és que si es mantenen els preus com a mecanisme i no hi ha o no són possibles contractes de risc compartit, les agències del medicament també haurien de tenir veu a l’hora de decidir el punt de tall que maximitza el valor en salut.

La medicina de precisió

Al llarg d’aquest article s’ha utilitzat el terme medicina estratificada. Recentment, el terme medicina de precisió ha estat objecte de gran ressò per la inversió multimilionària en recerca anunciada pel govern nord-americà. La definició que s’estableix és pròxima: són aquells tractament dirigits a les necessitats de pacients individuals a partir de característiques genètiques, epigenètiques i biomarcadors que els distingeixen d’altres pacients similars. Aquesta definició ens situa més enllà dels biomarcadors farmacogenòmics dels que hem parlat abans.

Ens trobem doncs en un moment de confluència d’aplicació de tecnologies a la medicina que obliga a estar atents a la seva adopció en funció del valor que aporten. La comprensió de la seva complexitat exigeix, a més a més, millor coneixement i formació per part dels diferents actors en el sistema de salut.  Entre ells destacaria també els organismes reguladors. Les proves diagnòstiques són una peça clau d’aquest desenvolupament tecnològic i, a data d’avui, la seva regulació encara és una assignatura pendent de resoldre.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES

1. Trusheim MR, Berndt ER, Douglas FL. Stratified medicine: strategic and economic implications of combining drugs and clinical biomarkers. Nat Rev Drug Discov. 2007;6(4):287-93.
2. Pignatti F, Ehmann F, Hemmings R, Jonsson B, Nuebling M, Papaluca-Amati M, et al. Cancer drug development and the evolving regulatory framework for companion diagnostics in the European Union. Clin Cancer Res. 2014;20(6):1458-68.
3. Ibern P. The hole for genetic testing market entry. Bloc Econsalut, 25 de febrer de 2014. Consultable a:http://econsalut.blogspot.com/2014/02/the-hole-for-genetic-testing-market.html. Accés el 9 d’octubre de 2015.
4. Byron SK, Crabb N, George E, Marlow M, Newland A. The health technology assessment of companion diagnostics: experience of NICE. Clin Cancer Res. 2014;20(6):1469-76.
5. Trusheim MR, Berndt ER. An overview of the stratified economics of stratified medicine. Working Paper No. w21233. National Bureau of Economic Research; 2015.

Overvaluing expensive drugs

A research from University of York has concluded that NICE is overvaluing expensive treatments because its cost threshold - the price at which a treatment is deemed good value for the NHS - is set too high. The threshold value per quality-adjusted life year (QALY) - a measure of the health benefits of a treatment - should be lowered from £30,000 to just £18,317, their analysis found. It suggests the NHS may be wasting money on treatments that are not as good value as first thought. Professor Sculped said:

It is crucial that the cost effectiveness threshold is seen as representing health forgone as the additional costs of new technologies are imposed on the fixed budgets of local commissioners. For decisions made by NICE and many policy options considered by the NHS and DH, this is the key to establishing the value for money of new services.

This is a strong criticism against QALYs, let's see if it has some impact in the near future. Fortunately, the British have the opportunity to debate on it. Nearer here, the press is saying now that 30% of drugs requested for approval were rejected (7 out of 24). No details available, no website, no transparent process. That's alleged democracy, southern style. NTA=Nothing to add.

PS. If you don't want to read the article, have a look at this presentation. I suggest you save it, it may be useful for the future.

PS. As you can see from my blog, in one week, two officials have said different numbers of rejected drugs for public funding (2 vs 7). Does this make any sense? Is there anybody asking for an explanation in Parliament?

PS. Follow the controversy on DSM-5 at BBC News.

PS. Check here how our drug prices have converged to the european average.

PS. Must read: Uwe Reinhardt blog.

PS. Interesting article on 20 years of economic evaluations of cancer.

Khan el-Khalili based drug pricing

When is it too expensive? Cost-effectiveness thresholds and health care decision-making

In one week of difference, the same technology: CAR T-cells has had two different options for drug pricing. Last week, under NICE review the answer was no to Gilead, and yesterday was yes to Novartis. The first paradigm applied to Yescarta is well known: marginal effectiveness should be acceptable at an affordable cost (NICE). The second one applied to Kymriah is based on preferences and willingness to pay under confidential prices. It is also a well known system specially at bazaars like Khan el-Khalili in Cairo.
This is an example of how two systems are applied in practice and nobody cares about it. I'm concerned about transparency, and that's why I can't understand why with public money the expenditure is confidential. I would agree if somebody explain the budget impact that have been agreed, otherwise with public money Kahn el-Khalili system is not acceptable. After more than four decades, Torrance would ask himself if all this effort on cost-effectiveness analysis has had any sense to arrive at this point.
Anyway, the remaining question is: when is too expensive? This is precisely what this editorial asks. And the and the answer (?) is:

For deciding whether something is too expensive, thresholds are crucial. Depending on which perspective is taken, the word ‘threshold’ may either refer to the consumption value of health or the marginal cost-effectiveness of current spending. 

This is a standard health economics perspective that no health politician nowadays will buy. Right now they are not buying the idea, and I think that they prefer confidential prices. It allows to reflect power,  discretionality, or even worse arbitrariness. Khan el-Khalili system has won.

Quan l'excepcionalitat promou la discrecionalitat a l'avaluació econòmica

 The Innovative Medicines Fund: a universal model for faster and fairer access to new promising medicines or a Trojan horse for low-value creep?

Ja fa anys que es va iniciar un mecanisme per capgirar l'avaluació de tecnologies al NICE. El 2010 es va constituir el Cancer Drug Fund amb 50m £ que al 2015 s'havia multiplicat gairebé per 7 i segueix així en 340m. Molts vam veure aquella operació com una forma de crear l'excepcionalitat dins l'avaluació econòmica, el cost-efectivitat podia quedar tocat i enfonsat a partir d'aquell moment. I si es començava pel càncer doncs ja no hi hauria argument per altres malalties. I si això passava al NICE, doncs també podia passar a altres països. 

Tal dit tal fet, en plena pandèmia, el 2021 es va crear el Innovative Medicines Fund pel mateix import que el de càncer 340m. Ara l'excepcionalitat total és de 680m  £. Els criteris d'assignació estan descrits sota del gràfic:

Un article recent ho comenta i al final diu:

In conclusion, the IMF, like the CDF, should be an exceptional route to patient access while providing the requisite evidence (mainly from RCTs) for reducing uncertainty about a drug’s clinical and cost effectiveness. Potential inclusion in the IMF should be limited to those cases where the major uncertainties can be addressed within the defined time frame. The notion of opportunity cost must not be ignored as IMF funding could always be used for other health services and technologies with strong evidence on effectiveness and value for money, which could improve overall population health.

Doncs bé, ja ho tenim. L'excepcionalitat creix i tinc la impressió que no té aturador, font de discrecionalitat o arbitrarietat?. Mals temps per a criteris objectius d'assignació social de recursos, mals temps per a l'avaluació econòmica. Recordeu sempre que la discrecionalitat és una font de poder polític i econòmic fantàstica (i font de corrupteles). Qui prova la discrecionalitat no la deixa, és addictiva.

PS. Tot això de moment no passa aquí aprop, els polítics consideren que no cal l'avaluació de tecnologies. 

PS. La meva opinió breu sobre avaluació econòmica a p.24 d'aquest document

On NICE and QALYs

It is quite relevant what's going on with value based pricing by NICE. Recent documents are raising greater controversy and a blog post asks if this is the end of the proposal. Today I suggest you have a look at James Raftery contribution to understand the moment (at least in the UK). No politician is interested in such issues.

Opacitat i martingales: pharma confidential

Hi ha països que consideren que cal avaluar les innovacions, n'hi ha d'altres que ho diuen i no ho fan -ja sabeu de qui parlo-. Als primers, quan apareix un nou medicament cal mostrar que supera un llindar de cost-efectivitat admisible. Altrament només pot finançar-se pel ciutadà i no pel pressupost públic. La meva hipòtesi és que els llindars de cost-efectivitat pel finançament públic han portat a situar els nous preus en els límits 20.000-30.000 lliures per QALY. En alguns casos les farmacèutiques han intentat sobrepassar-lo i ho han aconseguit amb excepcions, però recentment s'ha complicat.
La novetat és que ara ha començat la carrera pels "descomptes comercials confidencials". A Bloomberg ho expliquen:

Pharmaceutical companies have dropped prices by as much as half to convince the body that advises the U.K. health system that their products help patients enough to justify the cost, the agency’s chairman said.
Companies have offered the state-run National Health Service “commercially confidential” price cuts when the National Institute for Health and Clinical Excellence has considered whether their medicines are cost-effective, NICE Chairman Michael Rawlins said in an interview. The number of treatments discounted in the past few years is in the double- digits, he said.

El que no s'imaginen és que amb això obren la caixa dels trons. Més d'un es pot preguntar si cal que prevalgui la transparència per sobre el descompte confidencial. Personalment encara algú m'ha d'explicar què vol dir descompte confidencial, si algú vol saber el preu final que s'ha pagat amb diners públics ho sabrà. Em temo que l'estratègia va dirigida a aquells països que encara no han introduït mecanismes d'avaluació de medicaments com el nostre. Els preocupa que es faci públic el preu final que es paga a països com el Regne Unit perquè aleshores demanaríem el mateix descompte. Però aquesta és tant sols una hipòtesi entre moltes altres. Prefereixo mercats transparents a opacitat i martingales.

PS. Estigueu atents al darrer moviment d'Amgen. Es mereix una entrada al blog.

Encongir o eliminar la malària

El Lancet avui mostra l'estat de situació de la malària i què cal fer: eliminació vs control. Explica avantatges i inconvenients. El resum del que hi ha:

In the past 150 years, roughly half of the countries in the world eliminated malaria. Nowadays, there are 99 endemic countries—67 are controlling malaria and 32 are pursuing an elimination strategy. This four-part Series presents evidence about the technical, operational, and financial dimensions of malaria elimination. The first paper in this Series reviews definitions of elimination and the state that precedes it: controlled low-endemic malaria. Feasibility assessments are described as a crucial step for a country transitioning from controlled low-endemic malaria to elimination. Characteristics of the 32 malaria-eliminating countries are presented, and contrasted with countries that pursued elimination in the past. Challenges and risks of elimination are presented, including Plasmodium vivax, resistance in the parasite and mosquito populations, and potential resurgence if investment and vigilance decrease. The benefits of elimination are outlined, specifically elimination as a regional and global public good. Priorities for the next decade are described.

Més d'una vegada he pensat que a l'hora d'establir prioritats a l'ajuda al desenvolupament, afrontar la malària hauria d'haver estat al capdamunt, al costat de la nutrició, aigua i clavagueram. Malauradament no ha estat així i el que ha fet el Global Fund amb en Richard Feachem va fer tot el que va poder fins que es va adonar que també la corrupció i el frau havien entrat a casa seva. Complicat. En Feachem fa una crida ara des del Lancet per a l'eliminació de la malària, tant de bo se l'escoltin.

PS. Sobre el NICE, actualització a Pharmexecutive

El focus en els resultats

Toward an Outcomes-Based Health Care System. A View From the United Kingdom

Al JAMA resulta inusual trobar articles sobre altres sistemes de salut que no sigui el nordamericà. Aquesta setmana hi ha una reflexió sobre l'enfoc que ha d'adoptar el NICE davant les noves propostes. És un article curt amb referències desiguals i amb l'oblit als estils de vida. Però em quedo amb aquesta frase:

Over the next 20 years, improving the organization of health care will have more effects on health status than new drug or technology discoveries. The potential to drive step changes in results through better organization of care (by systematically linking reliable processes to techniques of change management) is now well described. However, better organization of care in particular communities is a further frontier—demanding a multidisciplinary approach of a different order not only across all specialties of health care professionals, but going beyond biomedicine to include disciplines as diverse as anthropology, sociology, and engineering.

 

A la Mediterrània ,el sol ha eixit aixina hui

Controversies on QALYs

The Limitations of QALY: A Literature Review

After 50 years, valuing health using QALYs is still a daunting task. Basically the debate over ethical considerations, methodological issues and theoretical assumptions, and context or disease specific considerations is still alive. And I would add that it will remain as an open issue. Those that would like a simple metric for a complex issue will fail forever. And this pitfalls are translated to decision making when QALYs are the reference for resource allocation.
I'm unsure about what will be the next step. A recent article explains current limitations, but unfortunately I can't foresee alternative options for the future:

Debate continues to exist on whether QALYs should serve as the central means of health economics analysis. This review examines the potential shortfalls of QALYs, spanning current ethical, methodological, and contextual domains in addition to examining their suitability for regenerative medicine and future technologies. In the UK, NICE currently stipulates a threshold of £20 000 - £30 000 per QALY  when evaluating new therapeutics and/or technologies for NHS adoption, and has used this tool to apply a rational and transparent process to technological adoption for over ten years. Calculating QALY or cost effectiveness thresholds is particularly complex and debate has previously been publicized on whether the value of a QALY should be dictated by first proposing the worth of a QALY and setting the healthcare budget at or below that value, or alternatively, proposing a healthcare budget and then allowing the cost of a QALY to declare itself following purchasing decisions. With the advent of cellular based therapeutics and their comparably high upfront costs, the QALY calculation methodology may need refinement to realise the financial advantages and opportunity costs such interventions may convey – particularly considering the degree of uncertainty associated with them.

Meanwhile we should focus on improving comparative effectiveness of current and new technologies, specially those that are related to precision medicine.

 



 

Dr. Heisenberg's Magic Mirror of Uncertainty, 1998

Duan Michals exhibition in Barcelona

 

The Voltaire of health economics

MAYNARD MATTERS
Critical Thinking on Health Policy

For any health economist, Alan Maynard is a reference. We've been reading his contributions for decades and now we can read a book (free to download) that has two parts. The first shows different views of his role on health economics and policy,  while the second is a selected collection of articles and book chapters.
I would like today to highlight what Rudolf Klein says about what he calls "The Voltaire of Health Economics":

I am sceptical about some of the claims to special policy wisdom of economists operating in
the health field. Too many, I find, seem to have a naive faith in QALYs, reflecting methodological innocence and an unreflective utilitarianism. Too many, in my view, appear to think that evidence should guide policy action in situations where only policy action can produce the evidence. Too
often I find myself bemused by statistical wizardry, wondering whether the inevitable simplifications required by modelling don’t exclude crucial dimensions of a complex world

The reasons for my admiration stem from Alan’s specialcombination of energy, moral drive and irreverence.  

Alan is a moralist. For him a failure to act on – or, if need be, generate – the evidence for a policy intervention is an ethical failure. So identifying what interventions give the “biggest bang for the buck” is the moral obligation of all policy makers. He sees a reform of the NHS, or indeed of any health care system, “as an experiment on fellow citizens”, which has to be justified and undertaken responsibly, and not on some ideological whim.

I agree absolutely on Rudolf Klein views.
In chapter 13 you'll find a book chapter "Health Economics: Has it fulfilled its
potential?" that is abstracted by the editor's with this words:

Whilst Maynard argued strongly for the importance of generating and using cost-effectiveness data in decision making, he was concerned that this had encouraged an industry of health economists rolling out economic evaluations. The victory of the health economics perspective in how to ration health care resources led to health economics becoming the slave of the cost-effectiveness industry, feeding regulators such as NICE and also the pharmaceutical and device manufacturers seeking to get their products approved and funded. This distorted the role of health economics and only used a small part of the full repertoire of perspectives and techniques that economics could apply to health and healthcare problems. He argued here that health economists need to keep a strong link with economics as a discipline and apply themselves to a wider range of problems such as supply and demand, the workforce, incentives and behaviour change, pricing and equity.

 As the front page says:

Brilliant, irreverent and almost always right – essays by a sceptical health economist who changed the way we think about policy

A must read.

PS. The best books of 2016 by FT