The AI Revolution in Medicine: GPT-4 and Beyond
Si voleu comprendre que és el GPT-4 i les seves implicacions a la medicina, aquest és el llibre que heu de llegir per ara.
Parla amb llenguatge clar de com pot ser utilitzat a la pràctica mèdica i com també els pacients poden extreure conclusions del llenguatge dels informes mèdics. Sorprenent. I també amb riscos de mala interpretació. Tot plegat ho trobareu dins amb molts exemples.
La salut mental i l’autonomia personal a Catalunya. Informe sectorial
Miro l'informe del govern i em diu que el sector de la salut mental mou 9.244 milions € a Catalunya cada any. El 3,79% del PIB català. I jo em pregunto, si el 2020 estàvem al 9,2% de despesa sanitària sobre PIB, això vol dir que més d'una tercera part es dedica a la salut mental?. Si fos així realment seria una xifra per reflexionar. I ho dic per a tots aquells que diuen que no es dediquen recursos a la salut mental.
Realment penso que no és així, no puc contrastar l'origen de les dades (falta de transparència) però aquí han sumat naps i cols. I després veig que la farmàcia és el 48% d'aquesta despesa, 4.457 milions €. I això ja no pot ser. Catalunya va gastar 4.592 milions € en farmàcia el 2021. No pot ser de cap manera. Hem gastat gairebé tant en farmàcia per la salut mental com el total que hem gastat per totes les malalties!!!. Bé llavors alguns diran que es la indústria catalana exportadora, però tampoc surten els números per enlloc.
No vull entrar en més detalls, només suggerir-vos que podeu estalviar-vos de llegir-lo. I que sobretot, que l'agència que fa aquests informes deixi de fer-los amb diner públic o els someti a una revisió profunda abans de publicar-los una altra vegada i a un exercici de transparència de les dades utilitzades.
Anastasia Samoylova al KBR
Why Managers Matter: The Perils of the Bossless Company
De la mateixa manera que el novelista s'enfronta a un moment crític davant un full en blanc, els que fan les revistes i llibres de gestió els passa el mateix. La diferència és que el primer pot crear i li agraïm, mentre que els segons acaben farcint de contingut divers i sovint poc consistent. El resultat el sabem, les revistes de gestió diuen una cosa i la contrària al mateix temps. Que si la jerarquia organitzativa està bé i que l'organització plana i líquida també. I d'aquí no en sortim.
Fa temps que intento esquivar les modes i tendències del moment que reflecteixen aquestes revistes. Cal accedir a treballs ben fonamentats per tal de fer-se una idea clara del que significa l'economia de l'organització. I en aquest sentit el llibre de Nicolai Foss i Peter Klein s'agraeix davant tant desori de gurús de la gestió. Jo en diria que és el llibre que necessitàvem per tal que els directius s'enfrontin a la tasca de trobar una millor coordinació i cooperació dins l'empresa.
El capítol 10 és especialment aclaridor, un paràgraf diu:
The message of thinkers from Max Weber to Chester Barnard, Ronald Coase, Alfred Chandler, Herbert Simon, and Oliver Williamson is that hierarchy and skilled managers coordinate work better than can be done with any other method, including unstructured, bottom-up, spontaneous coordination. But this conclusion does not lead to a call for super-powerful managers or micro-management. On the contrary, the basic thrust of these classic works is that the level and kind of management needed depends on various contingencies. The ability to figure out these contingencies and how best to respond by incentivizing and evaluating employees, delegating (or centralizing) decisions, making people work well together, and deciding whether to rely on fixed procedures or go with the flow, is what separates the good managers from the bad ones.
Doncs queda clar, missatge diàfan per qui el vulgui escoltar. I només un detall, s'obliden de les organitzacions on el professionalisme hi té un paper clau. És el cas de la sanitat. Convindria un capítol que posés un matís necessari sobre els mecanismes d'organització en aquests casos, és una contingència clara a considerar.
Integrating Care to Prevent and Manage Chronic Diseases
Ja fa 17 anys que vaig coordinar un llibre sobre la qüestió que ens ocupa. Ara l'OCDE també ha produït informació actualitzada de casos per saber on som. Al capítol 4 hi trobareu l'experiència d'hospitalització a domicili de Catalunya. Diu que aporta satisfacció als pacients, millora de la qualitat, i que estalvia 6 € a l'any per persona, el 0,004% diu. Jo del cert no ho sé. El que si sé és que la integració assistencial de la que parlàvem era una altra cosa. No es tracta de substituir hospital per casa, ja que si això és eficient és el que cal fer. Integració significa coordinació entre tots els que participen al procés assistencial i per això cal un model organitzatiu i uns incentius. I aquest encara és un camí molt llarg per recòrrer. Els recursos encara estan assignats per nivells, i les organitzacions integrades de veritat són molt poques. Els hospitals són hospitals i l'atenció primària lluita pel seu pressupost. I així continúa 17 anys després que vam dir que calia un canvi organitzatiu profund.
En qualsevol cas convé llegir l'informe i veure què se´'n pot aprofitar.
Reforma de la legislación farmacéutica de la UE Medicamentos asequibles, accesibles e innovadores
Ja ha aparegut la proposta de reforma de la regulació europea dels medicaments. Que es necessiten reformes és prou sabut, ara bé que qui fa les reformes no n'assumeixi els costos aleshores fa dubtar de moltes coses. Parlar de millor accés a medicaments també vol dir més recursos i això depèn de cada estat.
Cal llegir tots els documents en detall, i això suposa molta estona. Encara no ho he fet, però és una tasca pendent més.
A cyber resilient health and adult social care system in England: cyber security strategy to 2030
Enmig de la crisi de ciberseguretat hospitalària que vivim el goven ha anunciat una gran auditoria i mesures al respecte. Normal. La pregunta és com és possible que no hi hagués una estratègia al respecte. Hi havia petites peces però cap engranatge. Els britànics han publicat la seva estratègia no fa massa i crec que és bo fer-hi una ullada. Precisament ara és quan convé dedicar molts esforços a una qüestió que pot minar la confiança en el sistema de salut i en la privacitat de les dades que utilitza.
Contraprestació per resultats: programes, indicadors, component territorial i transversalitat
Llegeixo aquest informe sobre compensació per resultats i em pregunto, només fent una revisió sistemàtica es pot arribar a recomanacions?. Quan es revisa la literatura, el que es fa és conèixer com s'ha aplicat un tema i quins resultats ha obtingut. Però en aquesta qüestió hi ha una variable molt important, no pots analitzar els incentius sense entendre l'organització a la que s'apliquen. Els mateixos incentius a formes organitzatives i entorns diferents aportaran resultats diversos. És per això que recomanar és gratis, sembla. Però les implicacions posteriors potser no ho seran.
En aquest blog hi ha moltes entrades relatives a la qüestió. I em vaig oblidar de posar l'article de referència que encara que han passat els anys és prou il·lustrador: Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivos y el redireccionamiento de los incentivos. Informe SESPAS 2008. Cal dir que els autors d'aquest informe també se n'han oblidat de posar-ho a la revisió sistemàtica. Malgrat els anys que han passat cal rellegir-lo perquè té tots els ingredients que ha de tenir.
I després un apunt sobre la primera recomanació. Diu que cal incentivar a grups no a persones. Desconec d'on surt això, i si un pot imaginar uns resultats excel·lents de grup sense tenir en compte els individus i que dins d'ells es produeix el problema dels aprofitats (free-riders) quan es retribueix al grup. Es pot trobar a la primera lliçó d'un curs sobre organització i incentius, també en aquest llibre. I després més endavant no troben incentius territorials als articles revisats, és evident que no n'hi hagin perquè els territoris no es posen malalts són les persones (!). I aquí m'aturo.
En definitiva, suggereixo mirar un clàssic, i una revisió sobre incentius individuals a la OCDE, que serveixi per a una nova versió publicable i sobretot, que les recomanacions no siguin aplicades al sistema sanitari públic català.
PS. No comentaré res respecte aquest document.
PS. No comentaré res respecte aquest document.
PS. No comentaré res respecte aquest document.
PS. Us imagineu un sistema d'incentius que proposi com indicador: IRS_AP24: Percentatge de professionals dels equips que usen la eConsulta. Té sentit això?
PS. El més recent és a 2021.
Ens trobem en moments d'incertesa per la propera pèrdua de patents a la indústria farmacèutica. No és pas nou, fa una dècada ja en vaig parlar perquè va passar exactament el mateix. Ara caldrà veure quina és la reacció. I la millor forma de resoldre el futur, és comprar-lo. Així és. Si no has fet els deures en R+D o si els has fet i fracassat, aleshores el que et queda es comprar medicaments potencials en fase II que permetin sortir airosos de la situació. Elemental. Just això és el que alguns estan decidint i comprant a preus desmesurats ara mateix. La factura la pagarem després tots plegats.
A Catalunya hem decidit que el sistema de salut obligatori és fruit de les decisions públiques i no del mercat. En aquests casos el que cal és un instrument que substitueixi els preus, i aquest és la planificació sanitària. I en la mesura que cal planificar, llavors convé fer-ho bé. I per fer-ho bé cal començar pel principi, que és preguntar-nos quina és la població a oferir serveis ara i en el futur.
Doncs bé, si hi ha una cosa en la que tots podem estar d'acord és que les previsions de població han estat sistemàticament un desgavell, massa sovint s'han estimat a la baixa. I el resultat ja sabem quin és, tenim una infradotació d'equipaments, no pas en salut, sinó en tots els serveis públics.
Per exemple, agafem la previsió de Catalunya feta al 2013 per al 2026, a l'escenari màxim ens diu que serem 7,94 milions. A data d'avui ja som 7,74. I llavors el Departament de salut fa la seva estimació per a poder planificar i es troba que sistemàticament les persones que consten al Registre Central d'Assegurats difereixen de la població IDESCAT, per més o per menys. I llavors cal preguntar-se, en què quedem, qui té raó? Quants habitants som realment? Com podem planificar si no sabem ni els que som, i encara menys els que serem?
Doncs amb aquesta incertesa és amb la que ens movem. La incertesa sobre el futur és molt comprensible, ara bé, la incertesa sobre l'avui ja no la podem acceptar quant fa anys que passa sistemàticament. Que algú ho aclareixi si us plau.
El resum del desgavell en una taula (p68):
Mixed Signals. How Incentives Really Work
Els incentius envien senyals potents que pretenen influir en el comportament. Però sovint hi ha un conflicte entre el que diem i el que fem com a resposta a aquests incentius. El resultat: senyals equívocs.
He enllestit aquest llibre que té un to discursiu planer però que el fons és profund i consistent. Els missatges clau que he seleccionat són aquests:
The point is that very often, some level of expertise is needed when you’re trying to solve a problem. The same is true for when you’re designing incentives: when you face a problem that involves trying to get humans to change their behavior, you shouldn’t consult only yourself. Doing some research and learning from experienced people can help. Designing incentives requires knowledge that needs to be acquired. It’s not quite as difficult as, say, understanding string theory, but some knowledge and experience can help.
Llibre que ajuda a reflexionar sobre si els incentius que dissenyem per al nostre entorn són els acurats i què caldria fer per canviar-los. Per alguns semblarà elemental, però recordar allò que és bàsic és fonamental sovint. Recomanable.
Falling Insulin Prices — What Just Happened?
Es diu que als Estats Units, el preu dels medicaments s'estableix segons allò que el mercat pot suportar. I quan es diu mercat, es vol dir pacients i asseguradores. Doncs bé, sembla que hi ha senyals que aquest mecanisme trontolla i ens ho explica amb l'exemple de reducció de preu de la insulina a aquest article del NEJM. Cal llegir-lo sencer per entendre el detall de la qüestió.
El resum de l'article en una frase seria:
Reductions in insulin prices can therefore be explained by the impending market entry of manufacturers that don’t benefit from high prices, government regulation making it costlier for manufacturers to charge current prices, and yes, public shaming
Vull destacar l'últim element pel qual la indústria rebaixa el preu: la humiliació, vergonya, ignonímia pública. Ara bé, cal precisar que per aquest factor, com diu l'article, ja haurien d'haver baixat el preu de la insulina fa temps, és la combinació amb els altres factors el que explica perquè acaba sent crucial. Cal dir també que per vergonyes n'hi ha hagut i n'hi han moltes, recordem l'epidèmia d'opioides.
És en realitat l'entrada de biosimilars, un fet que als USA va en retard, el que determina canvis importants, en la meva opinió. I també l'amenaça creïble de producció pública de medicaments.
En definitiva, un cas d'estudi per guardar i analitzar que es resumeix en aquest gràfic:
Guiding principles for the responsible development of artificial intelligence tools for healthcare
Ara que es parla de moratòria a la IA i de la seva regulació està bé fer una ullada a aquest article que es resumeix en aquestes dues taules:
El tema de l'explicabilitat és un enigma sense solució. Els propis desenvolupadors afirmen que en moltes ocasions no saben perquè s'arriba a determinades respostes de l'algoritme. I jo dic, si això és així proclamar explicabilitat com a principi implica prohibir aquests algoritmes, altrament què es pot fer?
Informe sobre el benestar i el progrés social a Catalunya
Foundation models for generalist medical artificial intelligence
La revista Nature publica aquesta setmana un article de revisió que explica l'estat de situació de la Intel·ligència Artificial mèdica generalitzada GMAI. Fa unes setmanes explicava en una entrada els models multimodals, i ara anem més enllà. El concepte generalista ens condueix cap a models que van més enllà de tasques, i que aprenen del context, modelitzen el llenguatge i introdueixen l'aprenentatge contrastat. Per fer-nos una idea, fins ara tot els prop de 500 models d'IA que ha aprovat la FDA eren orientats a 1 o 2 tasques. El salt cap a la IA generalista suposa un canvi substancial. I això ha passat amb pocs mesos de diferència.
Les tres capacitats clau:
First, adapting a GMAI model to a new task will be as easy as describing the task in plain English (or another language). Models will be able to solve previously unseen problems simply by having new tasks explained to them (dynamic task specification), without needing to be retrained3,5. Second, GMAI models can accept inputs and produce outputs using varying combinations of data modalities (for example, can take in images, text, laboratory results or any combination thereof). This flexible interactivity contrasts with the constraints of more rigid multimodal models, which always use predefined sets of modalities as input and output (for example, must always take in images, text and laboratory results together). Third, GMAI models will formally represent medical knowledge, allowing them to reason through previously unseen tasks and use medically accurate language to explain their outputs.
a, A GMAI model is trained on multiple medical data modalities, through techniques such as self-supervised learning. To enable flexible interactions, data modalities such as images or data from EHRs can be paired with language, either in the form of text or speech data. Next, the GMAI model needs to access various sources of medical knowledge to carry out medical reasoning tasks, unlocking a wealth of capabilities that can be used in downstream applications. The resulting GMAI model then carries out tasks that the user can specify in real time. For this, the GMAI model can retrieve contextual information from sources such as knowledge graphs or databases, leveraging formal medical knowledge to reason about previously unseen tasks. b, The GMAI model builds the foundation for numerous applications across clinical disciplines, each requiring careful validation and regulatory assessment.
Tres aplicacions potencials:
a, GMAI could enable versatile and self-explanatory bedside decision support. b, Grounded radiology reports are equipped with clickable links for visualizing each finding. c, GMAI has the potential to classify phenomena that were never encountered before during model development. In augmented procedures, a rare outlier finding is explained with step-by-step reasoning by leveraging medical domain knowledge and topographic context. The presented example is inspired by a case report58. Image of the fistula in panel c adapted from ref. 58,
L'aplicació de la IA a la medicina representa una impuls transformador crucial, i encara no en sabem les conseqüències. L'article detalla alguns dels reptes, cal llegir-lo per fer-nos una idea de cap on va la cosa.
PS. Per entendre el context de l'article, Eric Topol al seu blog.