La necessària jerarquia dins l'organització

 Why Managers Matter: The Perils of the Bossless Company

De la mateixa manera que el novelista s'enfronta a un moment crític davant un full en blanc, els que fan les revistes i llibres de gestió els passa el mateix. La diferència és que el primer pot crear i li agraïm, mentre que els segons acaben farcint de contingut divers i sovint poc consistent. El resultat el sabem, les revistes de gestió diuen una cosa i la contrària al mateix temps. Que si la jerarquia organitzativa està bé i que l'organització plana i líquida també. I d'aquí no en sortim.

Fa temps que intento esquivar les modes i tendències del moment que reflecteixen aquestes revistes. Cal accedir a treballs ben fonamentats per tal de fer-se una idea clara del que significa l'economia de l'organització. I en aquest sentit el llibre de Nicolai Foss i Peter Klein s'agraeix davant tant desori de gurús de la gestió. Jo en diria que és el llibre que necessitàvem per tal que els directius s'enfrontin a la tasca de trobar una millor coordinació i cooperació dins l'empresa.

El capítol 10 és especialment aclaridor, un paràgraf diu:

The message of thinkers from Max Weber to Chester Barnard, Ronald Coase, Alfred Chandler, Herbert Simon, and Oliver Williamson is that hierarchy and skilled managers coordinate work better than can be done with any other method, including unstructured, bottom-up, spontaneous coordination. But this conclusion does not lead to a call for super-powerful managers or micro-management. On the contrary, the basic thrust of these classic works is that the level and kind of management needed depends on various contingencies. The ability to figure out these contingencies and how best to respond by incentivizing and evaluating employees, delegating (or centralizing) decisions, making people work well together, and deciding whether to rely on fixed procedures or go with the flow, is what separates the good managers from the bad ones.

Doncs queda clar, missatge diàfan per qui el vulgui escoltar. I només un detall, s'obliden de les organitzacions on el professionalisme hi té un paper clau. És el cas de la sanitat. Convindria un capítol que posés un matís necessari sobre els mecanismes d'organització en aquests casos, és una contingència clara a considerar.

La integració assistencial pendent

 Integrating Care to Prevent and Manage Chronic Diseases

Ja fa 17 anys que vaig coordinar un llibre sobre la qüestió que ens ocupa. Ara l'OCDE també ha produït informació actualitzada de casos per saber on som. Al capítol 4 hi trobareu l'experiència d'hospitalització a domicili de Catalunya. Diu que aporta satisfacció als pacients, millora de la qualitat, i que estalvia 6 € a l'any per persona, el 0,004% diu. Jo del cert no ho sé. El que si sé és que la integració assistencial de la que parlàvem era una altra cosa. No es tracta de substituir hospital per casa, ja que si això és eficient és el que cal fer. Integració significa coordinació entre tots els que participen al procés assistencial i per això cal un model organitzatiu i uns incentius. I aquest encara és un camí molt llarg per recòrrer. Els recursos encara estan assignats per nivells, i les organitzacions integrades de veritat són molt poques. Els hospitals són hospitals i l'atenció primària lluita pel seu pressupost. I així continúa 17 anys després que vam dir que calia un canvi organitzatiu profund.

En qualsevol cas convé llegir l'informe i veure què se´'n pot aprofitar.

La regulació farmacèutica a Europa

Reforma de la legislación farmacéutica de la UE Medicamentos asequibles, accesibles e innovadores

Documents

Ja ha aparegut la proposta de reforma de la regulació europea dels medicaments. Que es necessiten reformes és prou sabut, ara bé que qui fa les reformes no n'assumeixi els costos aleshores fa dubtar de moltes coses. Parlar de millor accés a medicaments també vol dir més recursos i això depèn de cada estat.

Cal llegir tots els documents en detall, i això suposa molta estona. Encara no ho he fet, però és una tasca pendent més.

La nova amenaça a la confiança en el sistema de salut

A cyber resilient health and adult social care system in England: cyber security strategy to 2030

Enmig de la crisi de ciberseguretat hospitalària que vivim el goven ha anunciat una gran auditoria i mesures al respecte. Normal. La pregunta és com és possible que no hi hagués una estratègia al respecte. Hi havia petites peces però cap engranatge. Els britànics han publicat la seva estratègia no fa massa i crec que és bo fer-hi una ullada. Precisament ara és quan convé dedicar molts esforços a una qüestió que pot minar la confiança en el sistema de salut i en la privacitat de les dades que utilitza.

Ilse Bing al KBR. Paris en una capsa 1952

Recomanar és gratis

 Contraprestació per resultats: programes, indicadors, component territorial i transversalitat

Llegeixo aquest informe sobre compensació per resultats i em pregunto, només fent una revisió sistemàtica es pot arribar a recomanacions?. Quan es revisa la literatura, el que es fa és conèixer com s'ha aplicat un tema i quins resultats ha obtingut. Però en aquesta qüestió hi ha una variable molt important, no pots analitzar els incentius sense entendre l'organització a la que s'apliquen. Els mateixos incentius a formes organitzatives i entorns diferents aportaran resultats diversos. És per això que recomanar és gratis, sembla. Però les implicacions posteriors potser no ho seran.

En aquest blog hi ha moltes entrades relatives a la qüestió. I em vaig oblidar de posar l'article de referència que encara que han passat els anys és prou il·lustrador: Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivos y el redireccionamiento de los incentivos. Informe SESPAS 2008. Cal dir que els autors d'aquest informe també se n'han oblidat de posar-ho a la revisió sistemàtica. Malgrat els anys que han passat cal rellegir-lo perquè té tots els ingredients que ha de tenir.

I després un apunt sobre la primera recomanació. Diu que cal incentivar a grups no a persones. Desconec d'on surt això, i si un pot imaginar uns resultats excel·lents de grup sense tenir en compte els individus i que dins d'ells es produeix el problema dels aprofitats (free-riders) quan es retribueix al grup. Es pot trobar a la primera lliçó d'un curs sobre organització i incentius, també en aquest llibre. I després més endavant no troben incentius territorials als articles revisats, és evident que no n'hi hagin perquè els territoris no es posen malalts són les persones (!). I aquí m'aturo.

En definitiva, suggereixo mirar un clàssic, i una revisió sobre incentius individuals a la OCDE, que serveixi per a una nova versió publicable i sobretot, que les recomanacions no siguin aplicades al sistema sanitari públic català.

PS. No comentaré res respecte aquest document.

PS. No comentaré res respecte aquest document.

PS. No comentaré res respecte aquest document.

PS. Us imagineu un sistema d'incentius que proposi com indicador: IRS_AP24: Percentatge de professionals dels equips que usen la eConsulta.  Té sentit això?

PS. El més recent és a 2021.

El penya-segat de les patents

Ens trobem en moments d'incertesa per la propera pèrdua de patents a la indústria farmacèutica. No és pas nou, fa una dècada ja en vaig parlar perquè va passar exactament el mateix. Ara caldrà veure quina és la reacció. I la millor forma de resoldre el futur, és comprar-lo. Així és. Si no has fet els deures en R+D o si els has fet i fracassat, aleshores el que et queda es comprar medicaments potencials en fase II que permetin sortir airosos de la situació. Elemental. Just això és el que alguns estan decidint i comprant a preus desmesurats ara mateix. La factura la pagarem després tots plegats. 

Un disbarat rera l'altre (5)

 Projeccions de població per a la planificació sanitària 2021-2046. Adequació de les projeccions de població de l’Idescat a les distribucions territorials sanitàries

A Catalunya hem decidit que el sistema de salut obligatori és fruit de les decisions públiques i no del mercat. En aquests casos el que cal és un instrument que substitueixi els preus, i aquest és la planificació sanitària. I en la mesura que cal planificar, llavors convé fer-ho bé. I per fer-ho bé cal començar pel principi, que és preguntar-nos quina és la població a oferir serveis ara i en el futur.

Doncs bé, si hi ha una cosa en la que tots podem estar d'acord és que les previsions de població han estat sistemàticament un desgavell, massa sovint s'han estimat a la baixa. I el resultat ja sabem quin és, tenim una infradotació d'equipaments, no pas en salut, sinó en tots els serveis públics.

Per exemple, agafem la previsió de Catalunya feta al 2013 per al 2026, a l'escenari màxim ens diu que serem 7,94 milions. A data d'avui ja som 7,74. I llavors el Departament de salut fa la seva estimació per a poder planificar i es troba que sistemàticament les persones que consten al Registre Central d'Assegurats difereixen de la població IDESCAT, per més o per menys. I llavors cal preguntar-se, en què quedem, qui té raó? Quants habitants som realment? Com podem planificar si no sabem ni els que som, i encara menys els que serem?

Doncs amb aquesta incertesa és amb la que ens movem. La incertesa sobre el futur és molt comprensible, ara bé, la incertesa sobre l'avui ja no la podem acceptar quant fa anys que passa sistemàticament. Que algú ho aclareixi si us plau.

El resum del desgavell en una taula (p68):

PS. I després em pregunto, com podem planificar els serveis de 134.733 persones que les tenim registrades com assegurades si no sabem el domicili i any rera any són més?. Podeu contrastar aquesta dada aquest document oficial (p.30).

Paga i senyal

 Mixed Signals. How Incentives Really Work

Els incentius envien senyals potents que pretenen influir en el comportament. Però sovint hi ha un conflicte entre el que diem i el que fem com a resposta a aquests incentius. El resultat: senyals equívocs.

He enllestit aquest llibre que té un to discursiu planer però que el fons és profund i consistent. Els missatges clau que he seleccionat són aquests: 

• Signals are a credible way to inform others about values, abilities, and preferences.
• Signals change how people feel about themselves (self-signaling) and how others perceive them (social signaling). To enhance signaling, consider both signal size and type.
•  If you incentivize quantity, make sure that quality is not compromised
• If you want innovation and risk-taking, don’t send a mixed signal by punishing failures—reward them!
• If you want to motivate long-term success, don’t incentivize (only) short-term success
• Make sure the balance between team and individual incentives is in line with your goals.
• Bad incentives could be worse than no incentives. Make sure to align your signals.
• Audience, scarcity, status of the award givers, and selection process affect the award’s signaling value and can promote identification with the organization.
•  Present bias and dynamic inconsistency make behavior change difficult. When possible, make your rewards immediate to increase their effectiveness.
• Incentives can help remove barriers to behavior change. Using incentives to reduce switching costs makes activity take-up easier.
•  Incentives can change the culture by changing the payoffs.
• Price signals quality. Make sure to make the right impression.
• Consider the signaling value of your first offer in negotiation. It can help you anchor the negotiation, create a contrast effect, increase the perceived value, and invite reciprocity.

The point is that very often, some level of expertise is needed when you’re trying to solve a problem. The same is true for when you’re designing incentives: when you face a problem that involves trying to get humans to change their behavior, you shouldn’t consult only yourself. Doing some research and learning from experienced people can help. Designing incentives requires knowledge that needs to be acquired. It’s not quite as difficult as, say, understanding string theory, but some knowledge and experience can help. 

Llibre que ajuda a reflexionar sobre si els incentius que dissenyem per al nostre entorn són els acurats i què caldria fer per canviar-los. Per alguns semblarà elemental, però recordar allò que és bàsic és fonamental sovint. Recomanable.

 

Allò que el mercat ja no pot suportar

 Falling Insulin Prices — What Just Happened?

Es diu que als Estats Units, el preu dels medicaments s'estableix segons allò que el mercat pot suportar. I quan es diu mercat, es vol dir pacients i asseguradores. Doncs bé, sembla que hi ha senyals que aquest mecanisme trontolla i ens ho explica amb l'exemple de reducció de preu de la insulina a aquest article del NEJM. Cal llegir-lo sencer per entendre el detall de la qüestió. 

El resum de l'article en una frase seria:

Reductions in insulin prices can therefore be explained by the impending market entry of manufacturers that don’t benefit from high prices, government regulation making it costlier for manufacturers to charge current prices, and yes, public shaming

Vull destacar l'últim element pel qual la indústria rebaixa el preu: la humiliació, vergonya, ignonímia pública. Ara bé, cal precisar que per aquest factor, com diu l'article, ja haurien d'haver baixat el preu de la insulina fa temps, és la combinació amb els altres factors el que explica perquè acaba sent crucial. Cal dir també que per vergonyes n'hi ha hagut i n'hi han moltes, recordem l'epidèmia d'opioides. 

És en realitat l'entrada de biosimilars, un fet que als USA va en retard, el que determina canvis importants, en la meva opinió. I també l'amenaça creïble de producció pública de medicaments.

En definitiva, un cas d'estudi per guardar i analitzar que es resumeix en aquest gràfic:

IA pertot arreu (3)

 Guiding principles for the responsible development of artificial intelligence tools for healthcare

Ara que es parla de moratòria a la IA i de la seva regulació està bé fer una ullada a aquest article que es resumeix en aquestes dues taules:

El tema de l'explicabilitat és un enigma sense solució. Els propis desenvolupadors afirmen que en moltes ocasions no saben perquè s'arriba a determinades respostes de l'algoritme. I jo dic, si això és així proclamar explicabilitat com a principi implica prohibir aquests algoritmes, altrament què es pot fer?

El benestar dels catalans

 Informe sobre el benestar i el progrés social a Catalunya

OECD Regional Wellbeing

Informe 2014

OECD Regions and Cities at a Glance 2022

 Com que l'altre dia vaig enllestir aquell llibre de Layard sobre la felicitat, he volgut mirar la situació del benestar dels catalans. I les dades són les que hi ha als informes de referència. Però sobretot al de l'OCDE i tenim una satisfacció amb la vida de 6,2.

I aixó és molt o poc?. Doncs hi ha 5 regions de l'OCDE properes que en tenen més (Murcia, Balears, Valencia, Aragó, Cantabria).

IA pertot arreu (2)

 Foundation models for generalist medical artificial intelligence

La revista Nature publica aquesta setmana un article de revisió que explica l'estat de situació de la Intel·ligència Artificial mèdica generalitzada GMAI. Fa unes setmanes explicava en una entrada els models multimodals, i ara anem més enllà. El concepte generalista ens condueix cap a models que van més enllà de tasques, i que aprenen del context, modelitzen el llenguatge i introdueixen l'aprenentatge contrastat. Per fer-nos una idea, fins ara tot els prop de 500 models d'IA que ha aprovat la FDA eren orientats a 1 o 2 tasques. El salt cap a la IA generalista suposa un canvi substancial. I això ha passat amb pocs mesos de diferència.

Les tres capacitats clau:

First, adapting a GMAI model to a new task will be as easy as describing the task in plain English (or another language). Models will be able to solve previously unseen problems simply by having new tasks explained to them (dynamic task specification), without needing to be retrained3,5. Second, GMAI models can accept inputs and produce outputs using varying combinations of data modalities (for example, can take in images, text, laboratory results or any combination thereof). This flexible interactivity contrasts with the constraints of more rigid multimodal models, which always use predefined sets of modalities as input and output (for example, must always take in images, text and laboratory results together). Third, GMAI models will formally represent medical knowledge, allowing them to reason through previously unseen tasks and use medically accurate language to explain their outputs.

a, A GMAI model is trained on multiple medical data modalities, through techniques such as self-supervised learning. To enable flexible interactions, data modalities such as images or data from EHRs can be paired with language, either in the form of text or speech data. Next, the GMAI model needs to access various sources of medical knowledge to carry out medical reasoning tasks, unlocking a wealth of capabilities that can be used in downstream applications. The resulting GMAI model then carries out tasks that the user can specify in real time. For this, the GMAI model can retrieve contextual information from sources such as knowledge graphs or databases, leveraging formal medical knowledge to reason about previously unseen tasks. b, The GMAI model builds the foundation for numerous applications across clinical disciplines, each requiring careful validation and regulatory assessment.

Tres aplicacions potencials:

 a, GMAI could enable versatile and self-explanatory bedside decision support. b, Grounded radiology reports are equipped with clickable links for visualizing each finding. c, GMAI has the potential to classify phenomena that were never encountered before during model development. In augmented procedures, a rare outlier finding is explained with step-by-step reasoning by leveraging medical domain knowledge and topographic context. The presented example is inspired by a case report58. Image of the fistula in panel c adapted from ref. 58, 

L'aplicació de la IA a la medicina representa una impuls transformador crucial, i encara no en sabem les conseqüències. L'article detalla alguns dels reptes, cal llegir-lo per fer-nos una idea de cap on va la cosa. 

 PS. Per entendre el context de l'article, Eric Topol al seu blog.

 

Per una nova societat d'obligacions recíproques

Can We Be Happier? Evidence and Ethics

La pregunta de si podem ser més feliços, motiu del comentari del llibre d'avui, hauria de ser posterior a la de saber si som feliços ara. I com sempre anem a petar al problema de la mesura. L'economista Richard Layard porta molts anys explicant que podem mesurar la felicitat, i que hi ha dos components, la satisfacció amb la vida que té cadascun de nosaltres (felicitat experimentada) i la felicitat creada, fruit de la interacció social amb els altres. I diu:

We need to replace the harsh culture in which we judge our lives by our success compared with others. That is a zero-sum game – the total of relative success can never be changed, however hard each person tries to improve their own position. Instead, we need a goal for each of us which can lead to progress for all. That goal has to be the positive-sum activity of contributing to a happier society.

If we want a happier society, we have to aim at it explicitly. We will never achieve a happier society as a by-product. And it is a single overarching concept that we need if we are to displace the false idol of GDP. A dashboard of wellbeing indicators is certainly better than nothing, but it has been tried for half a century by the ‘social indicators’ movement with relatively little success.

Més endavant recupera els 10 factors que contribueixen a la felicitat:

Curiosament, tant que parlem de desigualtat, la referida a la renda diu que només explica menys del 2% de les diferències en la felicitat. És el que diu, jo no ho puc contrastar. En canvi el més important a tenir en compte són les privacions, allò al que no es pot accedir. I es carrega plenament la jerarquia de necessitats de Maslow.

Entre països, allò que explica la variació en el nivell de felicitat són bàsicament sis factors que expliquen el 76%:

• trust (the proportion of people who think ‘most people can be trusted’)
• generosity (the proportion who have donated money to a charity in the present month)
• social support (the proportion who have relatives or friends they can count on to help them whenever they need them)
• freedom (the proportion who are satisfied with their freedom to choose what they want to do with their life)
• health (years of healthy life expectancy)
• income (GDP per head)

És el que diu. A la majoria de països la felicitat va augmentar entre 1980 i 2007, després hi ha hagut recorreguts diversos i el creixement econòmic no és garantia de més felicitat.

I el llibre parla dels mestres, dels metges, dels polítics, funcionaris, científics, economistes i tots aquells que poden contribuir a la felicitat i els ofereix una agenda per a l'acció.

There is no objective reason why so many lives in the West should be so stressful. We ourselves have created the stress by our goals, and the way our institutions respond to them. If we change our goals, we really can produce a happier society.

Future generations will be shocked by many of the unthinking and unskilful features of life today. They will be shocked at the neglect of mental illness, at the stresses imposed on our children, and at the common assumption that everyone is an egotist.

So the world happiness movement can indeed bring in a better, gentler culture and do it fast. But what happens will ultimately depend on each one of us. We can all be heroes in the happiness revolution

Llibre recomanable, amb alguns biaixos que es poden descomptar des de l'inici (com una èmfasi excessiva en la salut mental i el mindfulness). En Martin Wolf deia que no li agrada massa això de que la felicitat estigui al capdamunt de l'agenda política. Jo crec que el que cal és afavorir les condicions per a un alt nivell de satisfacció amb la vida, i no sé si la paraula felicitat ajuda o distreu, potser més el segon. Estic convençut que una societat amb menor stress és possible. Totes aquelles decisions i accions individuals i col·lectives que hi contribueixin seran benvingudes en una nova societat d'obligacions recíproques.

PS. Malauradament no hi surt Catalunya als rankings de felicitat que publica Layard. Miraré de trobar material si és que n'hi ha.

PS. Sobre les diferències de renda i la felicitat: "There have been thousands of surveys in hundreds of countries and they typically find that, holding all else constant, a person with double your income will be 0.2 points happier than you are. Similarly, a person whose income is one half of yours will be 0.2 points less happy"

PS. El concepte de societat d'obligacions recíproques és de Collier.

Els medicaments a Europa

 The Pharmaceutical Industry in Figures

Miro l'informe anual d'EFPIA, fabricants de medicaments a Europa, i destaco algunes qüestions. Del preu final del medicament diu que dues terceres parts van al fabricant. Crec que es refereix als medicaments ambulatoris, als de dispensació hospitalària no és pas així, i d'això no es mostren dades i en canvi és on hi ha més creixement. I jo em pregunto, com és possible que sigui tant costosa la distribució dels medicaments? No hi ha una manera més eficient de solucionar-ho?

Miro qui introdueix nous medicaments al mercat, i constato el retard d'Europa i l'impuls recent als USA

Miro el que gastem en R+D i veig Xina disparada, Europa novament estancada.

I podeu trobar encara més coses dins l'informe anual.