Informe sobre el benestar i el progrés social a Catalunya
Foundation models for generalist medical artificial intelligence
La revista Nature publica aquesta setmana un article de revisió que explica l'estat de situació de la Intel·ligència Artificial mèdica generalitzada GMAI. Fa unes setmanes explicava en una entrada els models multimodals, i ara anem més enllà. El concepte generalista ens condueix cap a models que van més enllà de tasques, i que aprenen del context, modelitzen el llenguatge i introdueixen l'aprenentatge contrastat. Per fer-nos una idea, fins ara tot els prop de 500 models d'IA que ha aprovat la FDA eren orientats a 1 o 2 tasques. El salt cap a la IA generalista suposa un canvi substancial. I això ha passat amb pocs mesos de diferència.
Les tres capacitats clau:
First, adapting a GMAI model to a new task will be as easy as describing the task in plain English (or another language). Models will be able to solve previously unseen problems simply by having new tasks explained to them (dynamic task specification), without needing to be retrained3,5. Second, GMAI models can accept inputs and produce outputs using varying combinations of data modalities (for example, can take in images, text, laboratory results or any combination thereof). This flexible interactivity contrasts with the constraints of more rigid multimodal models, which always use predefined sets of modalities as input and output (for example, must always take in images, text and laboratory results together). Third, GMAI models will formally represent medical knowledge, allowing them to reason through previously unseen tasks and use medically accurate language to explain their outputs.
a, A GMAI model is trained on multiple medical data modalities, through techniques such as self-supervised learning. To enable flexible interactions, data modalities such as images or data from EHRs can be paired with language, either in the form of text or speech data. Next, the GMAI model needs to access various sources of medical knowledge to carry out medical reasoning tasks, unlocking a wealth of capabilities that can be used in downstream applications. The resulting GMAI model then carries out tasks that the user can specify in real time. For this, the GMAI model can retrieve contextual information from sources such as knowledge graphs or databases, leveraging formal medical knowledge to reason about previously unseen tasks. b, The GMAI model builds the foundation for numerous applications across clinical disciplines, each requiring careful validation and regulatory assessment.
Tres aplicacions potencials:
a, GMAI could enable versatile and self-explanatory bedside decision support. b, Grounded radiology reports are equipped with clickable links for visualizing each finding. c, GMAI has the potential to classify phenomena that were never encountered before during model development. In augmented procedures, a rare outlier finding is explained with step-by-step reasoning by leveraging medical domain knowledge and topographic context. The presented example is inspired by a case report58. Image of the fistula in panel c adapted from ref. 58,
L'aplicació de la IA a la medicina representa una impuls transformador crucial, i encara no en sabem les conseqüències. L'article detalla alguns dels reptes, cal llegir-lo per fer-nos una idea de cap on va la cosa.
PS. Per entendre el context de l'article, Eric Topol al seu blog.
Can We Be Happier? Evidence and Ethics
La pregunta de si podem ser més feliços, motiu del comentari del llibre d'avui, hauria de ser posterior a la de saber si som feliços ara. I com sempre anem a petar al problema de la mesura. L'economista Richard Layard porta molts anys explicant que podem mesurar la felicitat, i que hi ha dos components, la satisfacció amb la vida que té cadascun de nosaltres (felicitat experimentada) i la felicitat creada, fruit de la interacció social amb els altres. I diu:
We need to replace the harsh culture in which we judge our lives by our success compared with others. That is a zero-sum game – the total of relative success can never be changed, however hard each person tries to improve their own position. Instead, we need a goal for each of us which can lead to progress for all. That goal has to be the positive-sum activity of contributing to a happier society.
If we want a happier society, we have to aim at it explicitly. We will never achieve a happier society as a by-product. And it is a single overarching concept that we need if we are to displace the false idol of GDP. A dashboard of wellbeing indicators is certainly better than nothing, but it has been tried for half a century by the ‘social indicators’ movement with relatively little success.
Més endavant recupera els 10 factors que contribueixen a la felicitat:
There is no objective reason why so many lives in the West should be so stressful. We ourselves have created the stress by our goals, and the way our institutions respond to them. If we change our goals, we really can produce a happier society.Future generations will be shocked by many of the unthinking and unskilful features of life today. They will be shocked at the neglect of mental illness, at the stresses imposed on our children, and at the common assumption that everyone is an egotist.So the world happiness movement can indeed bring in a better, gentler culture and do it fast. But what happens will ultimately depend on each one of us. We can all be heroes in the happiness revolution
PS. El concepte de societat d'obligacions recíproques és de Collier.
The Pharmaceutical Industry in Figures
Miro l'informe anual d'EFPIA, fabricants de medicaments a Europa, i destaco algunes qüestions. Del preu final del medicament diu que dues terceres parts van al fabricant. Crec que es refereix als medicaments ambulatoris, als de dispensació hospitalària no és pas així, i d'això no es mostren dades i en canvi és on hi ha més creixement. I jo em pregunto, com és possible que sigui tant costosa la distribució dels medicaments? No hi ha una manera més eficient de solucionar-ho?
The crisis of democratic capitalism
En aquest blog he escrit anteriorment sobre reimaginar el capitalisme i realment fa molts anys que se'n parla però qui dia passa any empeny. Ara en Martin Wolf, cap d'opinió de FT acaba de publicar un llibre il·lustrador. Ho és perquè explica amb tot detall com hem arribat fins aquí, i què caldria fer per avançar en les institucions democràtiques i econòmiques, i evitar així més d'un ensurt.
Aquest llibre argumenta que quan la gent no veu cap esperança i perd la confiança en les institucions democràtiques, tant la democràcia com els mercats poden fallar i fallaran. En resum, cal una reforma radical i valenta de l'economia capitalista i hem d'enfortir els vincles econòmics de la ciutadania alhora que s'aprofundeix la cooperació internacional.
El llibre es llegeix magníficament, està molt ben escrit. Destaco alguns paràgrafs clau:
A market economy that operates under trustworthy rules, rather than the whims of the powerful, underpins prosperity and lowers the stakes of politics. In turn, a competitive democracy induces politicians to offer policies that will improve the performance of the economy and so the welfare of the people. Beyond these practical reasons for the marriage of liberal democracy and market economy, there is also a moral one: both are founded on a belief in the value of human agency—people have a right to do the best they can for themselves; people have a similar right to exercise a voice in public decisions. At bottom, both are complementary aspects of human freedom and dignity.
Els objectius de reforma del capitalisme democràtic haurien de ser:
Removing harms, not universal happiness, is the objective. The approach to reform is that of “piecemeal social engineering,” as recommended by Karl Popper, not the revolutionary overreach that has so often brought calamity.
Behind these specific proposals is a wider perspective. A universal suffrage democracy will insist on a citizenship that is both economic and political. This means that business cannot be free to do whatever it wishes. It means that taxes must be paid, including by the economically powerful. It means that the state must be competent and active, yet also law-governed and accountable. All of this was the clear lesson of the twentieth century.
I sobre el concepte de ciutadania, el que no és i el que és:
Here are things this does not mean.
It does not mean that democratic states should have no concern for the welfare of noncitizens. Nor does it mean that it sees the success of its own citizens as a mirror image of the failures of others. On the contrary, it must seek mutually beneficial relations with other states.
It does not mean that states should cut themselves off from free and fruitful exchange with outsiders. Trade, movement of ideas, movement of people, and movement of capital, properly regulated, can be highly beneficial.
It does not mean that states should avoid cooperating closely with one another to achieve shared goals. This applies above all to actions designed to protect the global environment.
Yet there are things it clearly does mean.
It means that the first concern of democratic states is the welfare of their citizens. If this is to be real, certain things must follow.
Every citizen should have the reasonable possibility of acquiring an education that would allow them to participate as fully as possible in the life of a high-skilled modern economy.
Every citizen should also have the security needed to thrive, even if burdened by the ill luck of illness, disability, and other misfortunes.
Every citizen should have the protections needed to be free from abuse, physical and mental.
Every citizen should be able to cooperate with other workers in order to protect their collective rights.
Every citizen, and especially successful ones, should expect to pay taxes sufficient to sustain such a society.
Those who manage corporations should understand that they have obligations to the societies that make their existence possible.
Citizens are entitled to decide who is allowed to come and work in their countries and who is entitled to share the obligations and rights of citizenship with them.
Politics must be susceptible to the influence of all citizens, not just the wealthiest.
Policy should seek to create and sustain a vigorous middle class, while ensuring a safety net for everybody.
All citizens, whatever their race, ethnicity, religion, or gender are entitled to equality of treatment by the state and the law.
The West cannot go back to the 1960s. It cannot go back to a world of mass industrialization, where most educated women did not work, where there were clear ethnic and racial hierarchies, and where the Western countries still dominated the globe.
Missatge contundent pels qui el vulguin sentir, no podem tornar als 60s, i de vegades penso que hi anem de camí.
I per aquells que no els agrada el capitalisme i el voldrien fer desaparèixer, unes paraules de recordança:
There are, it is true, alternative ways to seek power under democratic capitalism. All will fail. One extreme is to offer a fully socialized economy. But the economy will founder, and the rulers will be forced out of power or seize it undemocratically, as happened most recently in Venezuela. An opposite extreme is to marry laissez-faire economics to a populism founded on anti-intellectualism, racism, and cultural conservatism. Such pluto-populism is also likely to end in an autocracy in which even plutocrats are insecure. A still faster route to autocracy is via a blending of the two extremes in nationalist socialism (or national socialism). This combines a welfare state with arbitrary rule by demagogues. This, too, will ultimately ruin both the economy and democracy, as the unaccountable gangster in charge rewards cronies and punishes opponents.
Human beings must act collectively as well as individually. Acting together, within a democracy, means acting and thinking as citizens.
If we do not do so, democracy will fail, and our freedoms will evaporate.
It is our generation’s duty to ensure it does not. It took too long to see the danger. Now it is a moment of great fear and faint hope. We must recognize the danger and fight now if we are to turn the hope into reality. If we fail, the light of political and personal freedom might once again disappear from the world.
L'alerta és clara per qui la vulgui sentir, és el deure de la nostra generació, ens hi juguem la llibertat. Ho diu ben clar. Actuar depèn de cadascú de nosaltres i de tots nosaltres col·lectivament.
Per tant, si que és possible reimaginar el capitalisme i en Martin Wolf dona algunes pistes. Molt recomanable la lectura i relectura pausada. Malauradament em temo que a molts dirigents els passarà per alt i ni se'n adonaran que s'ha publicat.
Les llistes d'espera són una arma llancívola de la política sanitària. Ho he explicat moltes vegades i també què cal fer per afrontar-ho. Però quan l'evidència és tan permeable als nostres ulls i veiem la magnitud de la tragèdia aleshores és quan cal dir que el que cal és gestionar els recursos per resoldre la qüestió i menys política, i si no hi ha recursos cal explicar el perquè i aleshores tornar a la política. Jo ja ho sé, a mi no cal que m'ho expliquin, marxen cada any 20.000 milions que regalem gratuïtament, i contents i enganyats. Algú sap algun altre motiu per aquest desori? I suposo que a hores d'ara se sap quina és la solució i el que cal és que algú l'executi. Però el que més em sorprèn és la capacitat d'adaptació dels humans als desastres... algun dia reaccionarem?
Aquest informe mostra una selecció de 15 medicaments que arribaran properament i que esperen tenir uns ingressos superiors a 1000 milions de $ el 2023 serien aquests:
• Bimekizumab (BIMZELX®)
• Capivasertib
• Daprodustat (Duvroq)
• Deucravacitinib (SOTYKTU™)
• Foscarbidopa/foslevodopa
• Lecanemab (LEQEMBI™) and donanemab
• Lenacapavir (Sunlenca®)
• Mirikizumab
• Pegcetacoplan (EMPAVELI®/ASPAVELI®)
• Ritlecitinib
• Sparsentan
• Teclistamab (TECVAYLI®)
• Teplizumab
• Valoctocogene roxaparvovec (ROCTAVIAN™)
Podeu consultar tots els detalls dins l'informe.
Un quadre que explica dins l'informe la pèrdua de protecció d'Humira:
Quan un medicament té diferents indicacions possibles, hi ha estratègies d'accés singulars per tal d'optimitzar-lo. Aquest és un fet conegut. Ara bé, el que ja no ho és tant és conèixer què passa en realitat i això és el que explica aquest article.
The development and marketing of multi-indication oncology medicines requires balancing a variety of factors that must be adjusted to the specific characteristics of a clinical setting. Manufacturers show a tendency to launch first in niche indications with high disease severity and unmet need, a strategy that seems to be compatible with what health systems demand, however, a number of examples are present of molecules which do not follow this trend. Of the 118 indications identified only 71% had marketing authorisation across each of the FDA, EMA, TGA and Health Canada, indicative of post-development sequencing. Substantial heterogeneity in HTA outcomes is present across settings although few significant differences were detected across first versus subsequent indications
És bo de saber també que la indicació inicial com medicament orfe la tenen el 46% dels medicaments, mentre que la indicació següent el 77% ja no la tenen. I aquí sorgeix una dificultat que no s'analitza en aquest article. El problema sorgeix amb la protecció de patent i fixació de preus quan hi ha múltiples indicacions i la primera és medicament orfe (malalties que afecten a menys de 5 persones per 10.000 habitants amb extensió de la protecció de comercialització de 10 anys).
La qüestió no resulta fàcil d'afrontar-la i per ara no hi ha preus segons indicació, i això vol dir que majoritàriament entra el més car primer perquè afecta a menys població, però quan s'estén a altres indicacions (i més població), hauria de revisar-se segons un protocol inexistent.
Diumenge de rams
Pla d'acció per a la millora de l'atracció i fidelització de professionals al sistema de salut de Catalunya
A Catalunya en els propers 5 anys es retirarà el 26% dels metges (5.839) i un 8% d'infermeres. Aquesta és la notícia que es va oferir ahir al TN (fins i tot van dir que el 8% era pitjor que el 26%). La solució és augmentar en 160 places l'oferta per entrar a programa de formació d'especialistes, això calia. Cada any entren a Catalunya uns 1.200 professionals al programa de formació sanitària especialitzada, però això no vol dir que es quedin a Catalunya, ni que tots finalitzin, ni que tots segueixin a la mateixa especialitat d'entrada.
Hi hauria doncs 1.360 places l'any que ve, però els graduats augmentaran en 145 només, i tindriem uns 1.145 per entrar al programa. Més places que graduats, però com que hi ha metges esperant per l'especialització potser es podrien omplir. O sinó per omplir-les, haurem d'importar graduats i carregar amb un cost d'especialització amb una alta probabilitat que no continuï aquí, i que no resolguem el problema (un cost enfonsat irrecuperable i sense amortització possible). I això suposant que si es quedessin es dedicarien a l'assistència i al sistema sanitari públic. Si tot anés bé, llavors no seria tant greu, en els propers 5 anys tindríem 7.000 metges. Però no hi ha dades públiques que permetin contrastar que pugui passar això. Amb 160 metges més tinc la impressió que no ho resoldrem. El motiu és que hi ha necessitat també al sector privat, i hi ha altres ocupacions diferents de l'assistència.
Per exemple, agafem el 2022, van quedar 35 places per adjudicar, té sentit això? Oferir més places i que no s'adjudiquin?. El 2022 van entrar 1.185 metges, i en canvi el 2021 en van entrar 1.238. En una dècada hem augmentat en 194 el nombre de places i ara en un any tot d'una augmentaríem 160 places. Benvingudes siguin si es queden a Catalunya, però no hi ha cap cap garantia.
I jo miro aquesta taula que em diu que ha passat la darrera dècada:
Small biotechs versus large pharma: Who drives first-in-class innovation in oncology?
Llegeixo una notícia d'ahir titulada: La indústria biofarmacèutica catalana vol recursos i no discursos, i penso en què quedem?. Si creus en el mercat i els preus, aleshores cal assumir un risc per tenir un retorn. I el risc de la inversió l'assumeixen els propietaris de la indústria. Aquest és el mecanisme fins que no n'inventem un altre, se'n diu capitalisme - en Branko Milanovic diu que el capitalisme s'ha quedat sol, sense alternativa, i d'això ja fa 3 dècades. Segueixo llegint i diu que només un 1% del que s'investiga arriba al mercat, i veig que s'han oblidat un zero, és un 10% la proporció dels assaigs clínics que acaben en teràpies. Ho vaig dir aquí, per ser exactes un 90,4% de la R+D fracassa.
La distorsió informativa que arriba al gran públic és brutal. I la ignorància s'estén a gran velocitat.
I segueixo llegint (una frase possiblement treta de context, però amb biaix d'excés de confiança): “tenim bona ciència, bons gestors a empreses, i firmes amb visió global. Barcelona és un far que no fa suficient llum, però es troba en el camí de produir-la”. La producció d’aquesta llum, per tant, implica continuar apostant per la innovació, assumint el gran repte davant el qual es troba: la restricció pressupostària del sistema sanitari.
Algú ha entès que el sistema proper que tenim d'innovació amb recursos privats és del tot marginal a nivell global, malgrat l'excel·lència en determinades àrees? . I que el sector públic quan inverteix en R+D (que no vol dir exactament innovació) és incapaç de recuperar el valor creat i el cedeix gratuïtament via patents a d'altres? O simplement s'està defensant el castell, els "moats" de la R+D que diria Warren Buffet?
La confusió del marc mental proper en R+D a salut és majúscula. I si no vegeu exactament què passa de veritat i qui investiga. Ho explica aquest article aplicat a oncologia, cal llegir-lo sencer, aquí selecciono uns gràfics:
Fig. 1. A. Originators of the 50 first-in-class (FIC) oncology drugs approved by the FDA from 2010 to 2020. Originators were classified by company size or as academic or as a collaboration involving more than two entities. Companies that had 1–1000 full-time employees at the time of discovery were considered small, 1000–10,000 employees medium, and more than 10,000 employees large. B. Breakdown of the originator types involved in the 11 collaborations.
Propuesta de reforma del Procedimiento de evaluación de medicamentos en España
El títol del primer informe ja ho diu tot, el desordre de l'avaluació de tecnologies sanitàries explicat amb tots els detalls. El segon informe és la proposta que ha sorgit recentment. Llegiu-los, estan ben fets. La idea és bona, la pràctica podem preveure quina serà. Tot el que caldria fer és aplicar el que ja està escrit fa anys, però algú molt poderós és capaç de frenar-ho.
Fa massa anys que l'avaluació econòmica ha estat anorreada de la presa de decisions en política sanitària i malauradament tinc la impressió fonamentada que seguirà així. Cui prodest? Doncs a qui practica i protegeix l'extracció de rendes, queda dit. A Catalunya no podem fer-ho perquè tampoc tenim cap competència per decidir sobre avaluació de tecnologies sanitàries i si la tinguéssim no es cap garantia de que ho féssim, ho recordo als efectes oportuns.
Ilse Bing a Barcelona al KBR
La tiranía de la igualdad. Por qué el igualitarismo es inmoral y socava el progreso de nuestra sociedad
En diverses ocasions m'he referit al fet de les diferències en el nivell de salut i com fer servir el marc mental de desigualtats pressuposa en el fons que cal assolir igualtats en salut. Ens preocupen les diferències que sorgeixen per inequitat d'accés, però no podem pensar en una societat amb una salut igual per a tots.
Doncs el mateix passa si ho traslladem a altres àmbits. Ens ha de preocupar l'augment de diferències si aquestes són injustes, il·legítimes. I per tant cal lluitar per unes oportunitats equitatives per a tots. És aquí on el llibre que he llegit recentment incideix ajuda a comprendre el context que ens trobem, el que ell denomina tirania de la igualtat, amb un to exagerat sens dubte.
En especial m'ha interessat quan algú pressuposa l'equivalència amb el dret a ser lliures i l'accés a béns materials, diu:
No podemos decir, entonces, que una persona no es libre porque le falta algún bien material que necesita. Resulta clave entender esto para neutralizar las trampas conceptuales socialistas: la libertad tiene relación con la acción humana y sus límites respecto a la vida y acción de otros seres humanos en sociedad, punto.
Los padres, por tanto, en la medida en que pueden elegir, con los medios de que disponen, el colegio para sus hijos, tienen libertad. Y claro, algunos tendrán acceso a colegios más caros que otros porque tienen más medios que otros o porque decidieron apretarse más el cinturón que otros, pero todos tienen la misma libertad entendida como posibilidad de acción. Es tan falaz decir que alguien tiene menos libertad que otro porque lleva a sus hijos a un colegio más barato, como decir que una persona tiene menos libertad que su vecino porque éste pudo hacerse una casa más grande o irse de vacaciones a Orlando con toda la familia y él no. Esto deben reconocerlo los defensores de una sociedad libre o están perdidos. Pues si creemos la tesis de la izquierda de que libertad equivale a la riqueza y que, por tanto, una persona no es libre si no tiene medios iguales a los otros, entonces lógicamente el Estado debería redistribuir masivamente riqueza de quienes tienen más a quienes tienen menos para hacerlos a todos «igualmente libres». En otras palabras, todos tienen que ser igualados por el Estado materialmente y de manera absoluta, pues siempre que haya una desigualdad material habrá más libertad para uno que para otro y eso sería un privilegio injusto. Igualdad material y libertad —la vieja máxima del marxismo— pasan a ser bajo esta lógica una misma cosa y, la igualación material mediante el Estado, la liberación definitiva del hombre.
Hi ha molt material dins el llibre, algun millor que altre, és clar. Fa pensar especialment ara que som en un moment del temps on a algú se li ha acudit la renda garantida de ciutadania...Afortunadament no s'ha aprovat la prova pilot d'un invent dissortat sobre el que no teníem competència per provar. La resolució de les diferències, n'estic convençut, no vindrà de la renda garantida de ciutadania, vindrà de modificar les condicions i oportunitats d'accés així com d'un millora en els incentius i valors col·lectius.
PD. Un exemple d'oportunitat d'accés ha estat l'aprovació del finançament gratuït per l'educació infantil als 2 anys. Ha estat una de les notícies del 2022 més rellevants.
PD. El llibre conté perspectives esbiaixades que cal detectar i afirmacions que no comparteixo. La diferència dreta-esquerra no sempre es resol amb facilitat, per exemple. Els qualificatius fàcils se'ls podia estalviar. És un llibre que algunes de les seves perspectives ens sonaran llunyanes (Chile, Mont Pelerin Society...). No sé si ho fa perquè ho creu o per donar-se notorietat.
La negociació col·lectiva és un dret laboral, res a afegir. Miro l'Estatut dels Treballadors i resulta que a una part hi ha la patronal i a l'altre els sindicats, res a afegir. O potser si?. Què passaria si un Parlament es dediqués a passar per sobre del dret a la negociació col·lectiva de les parts?. Doncs que el ciutadà que observés això es trobaria a Catalunya. I si no vegeu el que va aprovar la comissió de salut fa pocs dies.
Si un Parlament suplanta l'exercici d'aquests drets laborals aleshores com se'n diu d'això?. Jo crec que cal un exercici de clarificació. Si volem que els treballadors dels hospitals de propietat pública cobrin tots el mateix, aleshores no cal gaire negociació col·lectiva, només els serrells, el Parlament decideix el pressupost i fora. Ara bé, caldria parlar de què vol dir propietat pública i qui i com va decidir l'aplicació arbitrària d'aquesta qualificació en el marc de les normes comptables SEQ-95 . Per tant el que convindria seria revisar la decisió errònia i arbitrària del seu moment i adaptar-la a la realitat del que han fet altres països europeus per tal de reconsiderar què és sector públic.
Ready for the Next Crisis? Investing in Health System Resilience
El fet de no estar preparats davant una crisi sanitària ens porta a un excés de mortalitat i pèrdues de benestar per a la població. Quan va aparèixer la covid, no estàvem preparats i això a més a més va fer perdre la confiança en el sistema de salut. Mentre per una part s'aplaudia als professionals, per l'altra, el sistema va quedar tocat seriosament. Quan es mesura la pèrdua de confiança en el sistema a l'informe de l'OCDE surt aquest gràfic:
