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Subvenciones al humo
Y la pregunta es: ¿Usted qué opina de un producto que supone un riesgo
para la salud y que el precio su materia prima recibe una subvención de
un 80% que pagan todos los ciudadanos de la Unión Europea, aunque sólo
un tercio lo consumen? . Estoy convencido que la mayoría lo
consideraríamos un disparate. Y si además dijéramos ¿Qué opina usted que
la mayor empresa que comercializa el tabaco en rama es una empresa
pública propiedad de los ciudadanos españoles?. Creo que la mayoría
diría que no lo sabía pero que le sorprende y que no tiene sentido, que
el dinero público hay que gastarlo en otros menesteres.
Y si además le dijera que la Unión Europea ha decidido hacer una campaña
publicitaria para frenar el consumo de tabaco y se va a gastar 72
millones de euros en 3 años o lo que es lo mismo un 2% de las
subvenciones agrícolas al tabaco, la perplejidad del ciudadano ya sería
máxima. ¿Cómo es posible que un mismo gobierno decida subvencionar en un
80% la materia prima y al mismo tiempo combatir publicitariamente su
consumo con una cantidad cincuenta veces menor?.
La hipocresía política europea en las subvenciones agrícolas tiene su
máxima expresión en el caso del tabaco. Todos sabemos sus efectos, y
estos días se están encargando de explicarlo otra vez. Es la mayor causa
de muerte en Europa con 650.000 muertes año y un coste sanitario
equivalente entre el 1 y 1,4 % del Producto Interior Bruto.
Y también estos días nos están recordando que el beneficio neto de
Altadis, la antigua Tabacalera ha sido en 2004 de 413 millones de euros,
un inigualable margen del 31,6%.
No es admisible que Europa proclame que suscribe el Acuerdo Marco de la
OMS para el Control de Tabaco que ha entrado en vigor esta semana y al
mismo tiempo mantenga las subvenciones agrícolas. Tiene difícil
argumento, por no decir imposible.
28 de febrero de 2005
Economía clínica
Al mismo tiempo que Bush designa a Paul Wolfowitz para ocupar la
presidencia del Banco Mundial, me encuentro que Jeffrey Sachs publica un
nuevo libro titulado "El fin de la pobreza". Título ambicioso donde los
haya, pero también atrevimiento sin igual la propuesta de que un halcón
de la política militar estadounidense gobierne una institución que está
destinada a suprimir la pobreza. Son como dos polos opuestos. Wolfowitz
es un neoconservador que promovió precisamente desde el Departamento de
Defensa estadounidense la intervención en Irak.
Jeffrey Sachs es un economista singular. La tesis de su libro no trata
de predecir el fin de la pobreza pero indica que es posible a través de
una serie de acciones. Desde el Millenium Project de las Naciones Unidas
que él mismo dirige, se han propuesto disminuir la pobreza extrema a la
mitad en el 2025. Por pobreza extrema se considera disponer de menos de
1 dólar al día y en esta situación hay en el mundo 1.100 millones de
personas, 400.000 menos de las que había hace 20 años.
Las noticias pues son positivas en este sentido, pero no suficientes.
Todas las dimensiones propuestas en el Millenium Development van
cumpliéndose excepto una: los objetivos de salud.
La extensión de la malaria, sida y tuberculosis ha llegado a un nivel en
el que los recursos a mobilizar son superiores a las capacidades de
gestionarlos. Y los esfuerzos de ONG y donantes parecen encaminados pero
todavía estamos lejos de observar el cambio de tendencia.
La receta de Jeffrey Sachs para eliminar la pobreza la ha denominado
"economía clínica" para destacar la relación entre la buena economía del
desarrollo y la buena medicina clínica. En el último cuarto de siglo,
la economía impuesta por los países ricos a los pobres ha sido similar a
la medicina del siglo XVIII, que queriendo resolver un problema acababa
en otro de peor y a veces irreversible. Para ello es necesario según él
una red de cooperación entre personas que nunca lo han hecho. Y entre
las otras muchas medidas sugiere "rescatar el Banco Mundial", rescatarlo
de su visión de agencia recaudadora de deudas para los países ricos.
Hoy mismo veo contradicciones entre las ideas y los hechos que se
suceden. Esperemos que el día de mañana sea mejor.
14 de marzo de 2005
La vida y nada más
En los periódicos de estos días abundan las informaciones relacionadas
con esa deseable "buena muerte" que cuando ocultamos bajo el
ininteligible palabro de eutanasia adquiere significados muy diversos.
Así, el término no es aplicable al largo y penoso final de Ramón
Sampedro - el protagonista de "Mar adentro", retornada a las carteleras
tras su merecido "oscar" -, obligado a un clandestino suicidio asistido.
Una situación similar a la que se refleja en la también oscarizada
"Million Dollar Baby" del septuagenario Clint Eastwood.
Tampoco encaja en ese concepto el triste calvario sufrido por Terri
Schiavo, más bien inscribible en el debate sobre los límites del llamado
"esfuerzo terapéutico", eufemismo empleado para disfrazar nuestras
capacidades de prolongar las actividades vegetativas más allá de
cualquier atisbo de vida digna. Aunque no les dejen descansar en paz,
quizá lograron una buena muerte los pacientes de un hospital madrileño
atento a la minimización de sus molestias y penalidades, aunque sus
responsables descartan sin alegría que hubiera eutanasia, tras una
investigación iniciada con un anónimo al que, en lugar de aplicarle las
previsiones de la normativa sobre protección de datos confidenciales, se
le concedió una credibilidad que la legislación le niega y la
experiencia desaconseja. La sociedad moderna se configuró a partir de su
desvinculación colectiva de creencias trascendentes y el respeto a la
autonomía de los individuos. Lo que debe incluir no imponer la vida por
encima de la voluntad de sus vivientes. Sin una aceptación franca de la
legitimidad de decidir sobre el final de nuestra presencia en el mundo,
no es posible debatir que se entiende por una "buena muerte" y los
mejores modos de adaptarla a las preferencias de quien ha de afrontarla.
En el siglo XVIII Hume solo pudo publicar póstumamente el opúsculo en
que afirmaba que el deseo de terminar con la propia vida "puede a menudo
ser consistente con nuestro interés y con el deber para con nosotros
mismos, nadie puede ponerlo en cuestión si se concede que la edad, la
enfermedad o la desgracia pueden volver la vida una carga y convertirla
en algo peor que la aniquilación".
Aun hoy algunos parecen pretender que no podamos morir hasta después de nuestra muerte.
21 de marzo de 2005
Tsunami farmacéutico
Pensar solo en la cifra produce escalofríos. En China, 192.000 muertes
han sido atribuidas a la distribución y consumo de fármacos
falsificados. En la conferencia de París de la OMS se mostró que el 10%
de los medicamentos comercializados en el mundo son objeto de fraude, en
el principio activo o en la calidad requerida. Por supuesto, no afecta a
todos los países por igual. Nuevamente en este caso los países pobres
se llevan la peor parte, el 70% del total del fraude se produce en estos
países.
Los medicamentos falsos son un problema grave para muchos países. La
estimación de su alcance real es difícil de establecer y todo indica que
el problema crece en extensión y magnitud.
Aquí aparece nuevamente una dificultad a afrontar. Por una parte se
desea un mayor acceso a los medicamentos en los países pobres y por otra
si no hay instituciones que velen por la protección de los
consumidores, hay un potencial para que la introducción de medicamentos
falsos aumente. Es en este sentido que las estrategias de política
sanitaria dirigidas al acceso, necesitan complementarse con agencias que
velen por la seguridad y eficacia. Las propuestas de garantizar el
seguimiento de toda la cadena de suministro pueden ser altamente
costosas al final. Por ello lo relevante es la creación de instituciones
que generen confianza en los consumidores. En el fondo del negocio
farmacéutico no hay otros valores que la credibilidad de la que dispone
el productor y distribuidor, así como la confianza del consumidor en que
la regulación garantiza que la obtención de beneficios no se antepone a
la seguridad y eficacia.
En un mundo global, cuestiones como la falsificación de los medicamentos
también lo son. Por consiguiente, lejos de pensar que no nos atañe a
los países desarrollados, conviene extremar la precaución. Algunas
noticias de esta semana no hacen sino confirmar esta sospecha.
28 de marzo de 2005
Los días contados de la PCR
Si alguna técnica fundamental ha revolucionado la biotecnología, esta ha
sido la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Mediante ella se ha
podido amplificar el material genético de forma fiable y se utiliza de
forma sistemática cada día en los laboratorios especializados. ¿Qué es
lo que tiene los días contados pues? . Algo tan fundamental para Roche
como la patente que durante estos años ha supuesto unos ingresos
considerables. En Estados Unidos ya caducó el mes pasado, en Europa
queda un año. La inexistencia de la patente dará mayor acceso a la
técnica que hasta ahora era costosa tanto por los equipos como por los
encimas que utilizaba. Esta generalización de la técnica dará lugar a la
expansión de uso para el diagnóstico e investigación. Aunque no todo
son malas noticias para Roche, pues mantiene patentes adicionales sobre
la técnica que le permitirá estar presente por años en un mercado en el
que ocupa un posición de liderazgo indiscutible.
Más allá de las patentes con impacto diagnóstico en biotecnología, las
que van caducando son las primeras patentes de medicamentos
biotecnológicos. La hormona de crecimiento es uno de los primeros
ejemplos. Y aquí parece que no pasa nada, o casi nada. Mientras que la
caducidad de patente de un medicamento convencional da lugar a
competencia con genéricos, los biogenéricos se resisten. Las
dificultades técnicas justifican en parte tal diferencia, la otra la
tiene la regulación.
Les han surgido pues nuevas tareas a los gobiernos: promover la adopción
de bio-genéricos, cuando todavía no han salido exitosos en la adopción
de los genéricos existentes. La Unión Europea está tomando cartas en el
asunto, y el mismo interés necesita adoptarse por los gobiernos.
11 de abril de 2005
La disputa de mil millones de euros
Si usted tiene dolor de espalda no está solo. El National Institute of
Health norteamericano informa que entre el 70 y el 85 % de la población
tendrá dolor de espalda en algún momento de su vida. Si esto es fruto de
hacer mucho ejercicio físico o ninguno, o de otros motivos depende de
cada cual. Y además parece que un 5% de la población muestra tal
dolencia de forma continuada. Las implicaciones laborales y económicas
de este hecho son de todos conocidas. Las formas de remediarlo no tanto.
Y la variabilidad en la práctica médica ante el mismo problema de salud
es extraordinariamente elevada.
Estamos pues ante un mercado potencial de “dolor” en el que aparecen
productos para satisfacer la necesidad de aliviarlo o hacerlo
desaparecer por completo. Y aquí es donde entran por ejemplo compañías
de suministros médicos para cirugía espinal.
Hemos sabido que Medtronic acaba de pagar 1.350 millones de dólares a un
cirujano de Los Angeles inventor de distintas patentes para
instrumental para cirugía espinal. Medtronic ha preferido pagar que
entrar en un litigio interminable e incierto con el cirujano. En
realidad ha pagado por una patente el 80% de lo que ingresa Medtronic en
un año por estos productos, una cantidad sustancial pero que está
convencida que recuperará en el futuro con creces.
Las patentes han promovido la investigación, nada que objetar. La
cuestión es si el actual sistema de patentes es el adecuado para nuestro
momento económico. Y sobre ello muchas voces han opinado a favor de una
profunda revisión. Recordemos por un momento a Shavell y Ypersele que
explicaron diáfanamente en 2001 las ventajas de un sistema de
compensación a la innovación como muy superior al mecanismo de patentes.
El gobierno pagaría así al inventor en función de los beneficios para
la sociedad que aporta tal innovación. Al pasar a dominio público
tendríamos “genéricos” en suministros médicos y desaparecerían las
distorsiones monopolísticas. La dificultad de la propuesta es que no hay
un gobierno mundial para pagar al Dr. Michelson, en cambio si que hay
empresas globales. Nos mantendremos a la espera de la solución.
25 de abril de 2005
Matusalem podría haber sido dependiente
Nadie podrá contrastar cuantos años vivió Matusalem. Aunque se dice que
murió en el año del Diluvio, nadie podrá saber si la suma de años que le
atribuye el Génesis (cap. 5º. vers. 25, 26 y 27) es cierta: "Matusalem
vivió 187 años, y engendró a Lamec. Y vivió Matusalem después que
engendró a Lamec, 782 años, y engendró hijos e hijas. Con lo que todos
los días que vivió Matusalem fueron 969 años". Lo que si es cierto es
que todos los que hicieron previsiones sobre los límites de la
longevidad se han equivocado. Por ahora, se ha confirmado que la
realidad ha superado a las previsiones pesimistas. Oeppen y Vaupel lo
explicaban con claridad en la revista Science en mayo de 2004.
Tampoco sabremos nunca el nivel de dependencia de Matusalem. Muchos
asocian mayor longevidad con mayor dependencia y olvidan que los
patrones no son siempre lineales y que extrapolar la realidad actual es
garantía de sorpresas futuras. Ahora Manton y Gu acaban de publicar un
nuevo artículo sugerente en la revista del Oxford Institute of Ageing.
Si ya sabíamos que entre 1982 y 1999 en Estados Unidos había ocurrido
una disminución anual de la dependencia en los ancianos del 1,7%., ahora
se ha estimado como la reducción del nivel de dependencia ha comportado
ahorro de costes significativo. Si desde 1982 no se hubiera reducido la
dependencia en 2,3 millones de personas, en 1999 hubiera habido un
gasto superior al observado por importe 26 mil millones de dólares para
Medicare, o un 14% de sus gastos.
Todo esto nos sugiere que la reducción que se está produciendo en los
años con discapacidad es más rápida que el aumento en longevidad. Una
reflexión de interés para el momento en el que temas como dependencia y
pensiones ocupan un espacio preferente en la agenda política. Ahora
bien, los costes sanitarios y de la dependencia en el envejecimiento
dependerán de cómo se estructure la atención. Si olvidamos la dimensión
riesgo y nos centramos en servicios universales gratuitos, tengo mis
dudas fundadas que podamos subirnos a la ola de menores costes cuando
envejecemos.
La veremos pasar.
9 de mayo de 2005
¿Qué tal vas de cortisol?
La canción de Tito Nieves lo afirma con claridad: "El dinero lo compra
todo menos la felicidad, el amor y la salud". Ahora resulta que leyendo
los Proceedings de la National Academy of Sciences me encuentro que la
felicidad también compra la salud. Tanto en tiempo de trabajo como en el
de ocio, el profesor del University College de Londres, Andrew Steptoe y
colaboradores, tomaron muestras de cortisol cada dos horas en una
muestra de población. Y la conclusión fue que mayores niveles de
felicidad estaban asociados a menores niveles de cortisol. La diferencia
entre los más felices y los apesadumbrados fue nada despreciable, del
32%. Ya se sabía que el cortisol era una marca de los estados
depresivos. Ahora se confirma que la ausencia de felicidad provoca el
mismo efecto. Sin necesidad de entrar en más detalles. Nos quedamos con
el hecho comprobado, la intuición ya la podíamos tener de antemano.
Siendo así las cosas podríamos tratar de relacionar el nivel de
felicidad de una población con el nivel de salud. En esta obsesión del
momento donde lo que no se mide no existe, algunos economistas de
vanguardia como Bruno Frey o Richard Frank han tratado de relacionar las
condiciones sociales y políticas que promueven la felicidad. Otros han
sugerido cambiar la forma de medir la riqueza nacional, sustituyendo el
Producto Interior Bruto por el "Genuine Progress Indicator" o el "Index
of Sustainable Economic Welfare" . Hay múltiples opciones, pero lo que
no hay duda es que el Producto Interior Bruto refleja débilmente la
creación de riqueza, y en absoluto el bienestar. Esta semana el INE ha
tenido que reestimar la serie y resulta que éramos más ricos y no nos
habíamos enterado.
Pues bien, cuando tantos informes comparan el gasto en sanidad respecto
al Producto Interior Bruto, quizás ya no sea lejano el momento de medir
el gasto en sanidad según la felicidad de la población. El indicador
objetivo para ello ya está servido: el nivel de cortisol en saliva.
23 de mayo de 2005
¿Cómo estás de oxitocina?
(Confianza)
Desconozco si alguien puede imaginar un mundo en el que se haya esfumado
por completo la confianza. Confiar en los demás, en la familia, en la
profesión, o en los negocios es un elemento clave para el progreso. En
medicina, la confianza entre el médico y el paciente es una pieza
necesaria para el éxito de una relación en la que se presume de entrada
una asimetría informativa.
Hoy podemos decir que ya sabemos algo más sobre los orígenes de la
confianza. A principios de mes salía en la revista Nature un experimento
sobre sus fundamentos biológicos. Y para sorpresa de muchos, la
inhalación de oxitocina aumentaba el nivel de confianza en los demás.
Se trataba otra vez de aplicar el famoso "trust game" que tanto ha dado
que hablar a la neuroeconomía, pero con unas condiciones distintas.
Todos los jugadores inhalaban un spray antes de jugar, en unos había
oxitocina mientras que en otro placebo. Los que habían inhalado
oxitocina mostraban mayor confianza y enviaban 17% más de dinero a los
compañeros. No es que redujeran la aversión al riesgo, la oxitocina
disparaba realmente la interacción social.
La imaginación popular ha llevado estos días a sugerir que para crear
mayor confianza se instalaran ambientadores de oxitocina. Puede que sin
quererlo, los autores del artículo, hayan creado un nuevo mercado, el
generador de confianza, o de marcadores genéticos que determinen la
producción de oxitocina. Algo realmente novedoso, un bien intangible
altamente valorado individual y socialmente sobre el que a largo plazo
todos querrán dedicar recursos.
Si para muchos el cerebro es todavía una caja negra, cada día lo va
siendo menos. Los estudios de resonancia magnética funcional, o como el
que comentamos hoy nos ayudan a entender las condiciones que promueven
comportamientos.
Semana del 20 al 24 de junio
Promover el culto al cuerpo
Nadie hubiera imaginado que una inversión de 1,2 millones de pesetas del
año 1979, poco más de 7.000 euros de los de ahora, acabara valiendo
50.000 veces. Estamos hablando de la mayor empresa de cirugía estética
que estos días sale en parte a la bolsa. Nadie duda de la importancia
que ha adquirido el culto al cuerpo y que el acceso a cirugía y demás
procedimientos está al orden del día. Es un mercado en ebullición y
aprovechando este tirón sale a bolsa.
Hay una necesidad en el mercado y al mismo tiempo hay un impulso a que
la necesidad se exprese. El marketing y la publicidad tiene su papel
decisivo, el 40% de los gastos de Corporación Dermoestética van
destinados a ello.
Las preferencias de un segmento ciudadano han llevado a que no solo haya
disponibilidad a pagar, sino a endeudarse para ello ya que casi la
mitad de las personas que se someten a una operación solicita planes de
financiación.
A los ojos de todos puede sorprender que exista tal interés en la
estética y que en cambio no haya la misma disponibilidad a pagar por la
sanidad. Hemos anclado el concepto de gratuidad en lo público y pago en
lo privado. Aunque sepamos que de gratuito no hay nada. Mientras que
conviene preservar la equidad en el acceso, los sistemas sanitarios
financiados públicamente no son capaces de mejorar en eficiencia y
satisfacción de los pacientes.
El camino a recorrer seguramente pasa por conseguir satisfacer la
necesidad de una mayor salud en la que el usuario se sienta
corresponsable de la decisión y financiación del tratamiento. En ningún
caso me imagino un sistema de salud en el que un 40% de los gastos se
dedicaran a otras funciones que no se relacionaran con el
restablecimiento de la salud.
Semana del 4 al 8 de julio
¿Qué pasó con tu dopamina?
Si ya vimos hace unas semanas que el cortisol se relaciona con la
felicidad y la oxitocina con la confianza, ahora en el Wall Street
Journal nos anuncian que la dopamina se relaciona con comportamientos
compulsivos. Pacientes con enfermedad de Parkinson que toman Mirapex han
empezado a desarrollar comportamientos inusuales en su vida anterior:
comer y beber en exceso, adicción al juego y al sexo. En la medida en
que es un medicamento que ya está en el mercado, Boehringer Ingelheim ha
añadido esta información sobre efectos secundarios, por la que junto
con Pfizer ya tienen casos en los tribunales.
Afortunadamente se observa que cuando se deja de tomar la medicación,
tal comportamiento desaparece. Eso si, algunos ya han perdido su
patrimonio en el casino, o su familia. Durante muchos años el Parkinson
ha sido una enfermedad diana donde se han centrado múltiples
experimentos, y ahora como en tantos otros casos recientes, se ha vuelto
a poner en cuestión un medicamento que ya está en el mercado. Por lo
que se sabe no ha habido muertes, pero si daño y posiblemente estamos
solo al principio de otro torbellino.
Una vez más conviene indicar que informar sobre los riesgos es necesario
pero no suficiente y en especial cuando se hace cuando el medicamento
comercializado. Todo indica que aparte de Mirapex, Requip de
GlaxoSmithkline puede estar en la misma situación aunque la FDA aprobó a
ambos en su momento. Aquí la decisión individual está entre atenuar la
enfermedad con el fármaco y admitir al mismo tiempo los riesgos de
comportamiento compulsivo, o seguir con la enfermedad de por vida. Si
uno puede tomar precauciones antes, quizás en la comparación de costes y
beneficios se decante a favor de los beneficios de tomar la medicación.
Desgraciadamente para algunos será demasiado tarde.
Semana del 18 al 22 de julio
Cuando el palo no aguanta su vela
En cualquier negocio, la creación de valor será mayor cuanto los
incentivos y la coordinación que se establezca entre los distintos
agentes implicados sea la adecuada. Si uno se dedica a fabricar pan y
pasteles, a largo plazo en un mercado competitivo no puede que el precio
del pan esté por debajo el coste a cambio de que el precio de los
pasteles sea más alto y lo compense. La competencia limita las opciones
de traslado de costes entre productos, saldrán productores
especializados de pasteles a precio inferior que harán desaparecer al
productor oportunista. Por supuesto si el mercado no es competitivo, la
anomalía puede continuar indefinidamente.
En el sector público tales anomalías son constantes, no sólo porque no
hay mecanismo de mercado sino porque el regulador ni se preocupa en
tratar de minimizar los efectos perversos del traslado de costes y
presupuestos entre actividades.
Recientemente acaba de publicarse en el American Journal of Industrial
Medicine un artículo sobre como el Sistema Nacional de Salud asume
riesgos que son propios de las Mutuas de Accidentes de Trabajo. Mientras
las Mutuas son financiadas por el Sistema de Seguridad Social, el
Sistema Nacional de Salud lo es por impuestos. El resultado es que el 16
% de los pacientes en la atención primaria están siendo atendidos en el
Sistema Nacional de Salud por enfermedades de carácter profesional.
Queda consumado así el traslado de costes hacia el Sistema Nacional de
Salud de lo que debería asumirse por la Seguridad Social. Y la pregunta
es: ¿hay que corregir este traslado de costes?. Pues quizás no, quizás
deberíamos preguntarnos si las Mutuas de Accidente de Trabajo son una
anomalía organizativa y un anacronismo en el sistema de salud español.
Cuando el mismo riesgo de enfermar tiene dos coberturas posibles según
el origen aparecerá siempre tal posibilidad, y si además los dos riesgos
están asegurados públicamente la contradicción aumenta todavía más. La
receta a aplicar es elemental: que cada palo aguante su vela.
5 de septiembre de 2005
Leslie fue demasiado lejos
Nunca se me habría ocurrido calificar el debate sobre la financiación
sanitaria pública de los últimos meses como la primera gran crisis
política del gobierno en esta legislatura. La razón es tan sencilla como
obvia. En la medida que en cada legislatura hay que resolver el déficit
sanitario, todos los gobiernos de la democracia habrían tenido una gran
crisis política. Por consiguiente nada nuevo bajo el sol, nada que no
sepamos ya de otras veces. O quizás si?. Leslie Crawford, periodista del
Financial Times, considera que la crisis del gobierno tiene su origen
en la estrategia española de puertas abiertas a la inmigración y a los
turistas británicos.
Que la población ha aumentado más que en ningún otro país europeo es
cierto -ha aumentado más de 4 millones en cinco años-, y que lo ha hecho
en un tiempo record también, que en parte sea por los turistas también,
pero las razones van más allá.
Aquellos que magnificaban los valores positivos de la inmigración, hoy
no están reconociendo sus costes. Aquellos que ya reciben los ingresos,
no están dispuestos a sufragar los gastos. Y aquellos que deberían
contribuir con sus impuestos, puede que todavía no lo hagan. La
Seguridad Social tendrá este año un aumento de superávit no previsto que
será tres veces las migajas dedicadas a financiar el déficit de la
sanidad. La sanidad ya no se financia por la Seguridad Social, pero
alguien debería reflexionar sobre la coincidencia de que la Seguridad
Social tenga superávit al mismo tiempo que la sanidad tiene mayor
déficit. Nuestra presión fiscal es equivalente a la de Alemania mientras
que la capacidad de elección es casi nula y gasto sanitario público
está en prácticamente la mitad. La salida no está en el aumento de la
presión fiscal. Una nueva regulación e incentivos es lo que se necesita.
De esto nadie ha hablado, dentro de cuatro años Leslie Crawford podrá
escribir un artículo similar.
19 de septiembre de 2005
El paradigma Enthoven
Pronto hará 30 años que Alain Enthoven empezó a difundir sus propuestas
para la reforma sanitaria basada en la competencia. Su artículo
“Consumer-choice health plan” marcó un punto de inflexión en el debate.
Con posterioridad fue ajustando sus propuestas y estableció condiciones.
El otro artículo que marcó un hito fue el de los límites demográficos a
la competencia gestionada, también publicado en New England Journal of
Medicine. Muchos de los que abogaban por una mayor competencia en el
sector salud se olvidaron este último artículo donde argumentaba que la
competencia entre aseguradoras incurriría en ineficiencia cuando la
cantidad de usuarios en una determinada área geográfica fuera
excesivamente bajo, el argumento de economías de escala convencional.
Otros insistieron en que lo que convenía era promover la competencia
entre proveedores y siguieron insistiendo. Autores como Michael Porter
han continuado en esta opción hasta nuestros días. Ahora Enthoven ha
vuelto a la carga desde Health Affairs donde indica que la competencia
entre sistemas de asistencia es la mejor forma de aumentar la calidad y
la eficiencia. Promover la competencia entre proveedores dice que
aumentará la fragmentación del sistema y la dificultad de conseguir
niveles de calidad aceptables y una atención coordinada. Los paradigmas
establecen límites para resolver problemas y de esta forma mejorar o
proporcionar nuevas soluciones. El efecto paradigma de Enthoven proviene
del filtrado de experiencias, que más allá de percepciones o creencias
supone una propuesta razonable para avanzar en los sistemas de salud
públicos y privados. La pregunta sigue en el aire, ¿hay que esperar 30
años más o cambiar el paradigma?. Mi impresión es que hay posibilidades
de aplicar el paradigma Enthoven a escala adecuada, una experiencia de
competencia entre organizaciones sanitarias integradas en áreas
densamente pobladas sería la prueba del algodón para probar si el
paradigma tiene su espacio natural en el planeta.
23 de Septiembre de 2005
Encefalograma plano o algo se mueve
En política y gestión sanitaria, una observación simple de nuestro
entorno nos llevaría a confirmar nuestra racionalidad limitada. La
complejidad a la que nos enfrentamos nos sugiere un abismo entre lo que
pensamos que debería ser y lo que es, en costes, en calidad, en
resultados y satisfacción de preferencias individuales. Alguien podría
pensar que es propio del sur de Europa, pero no podrá confirmarlo. Un
breve paseo por los grandes debates que se suceden más allá observará
que los temas persisten y que lejos de pensar que no hay reforma,
siempre hay un proceso evolutivo, aunque no siempre para conseguir mayor
eficiencia.
En Italia la semana pasada Farmindustria organizaba el encuentro "Annual
Sanità", sus conclusiones podrían haber sido las de otro país próximo:
queja de la industria por los precios, observación del Ministerio de
Finanzas de un apoyo industrial excesivo, "el gasto no está fuera de
control sólo está subfinanciado", etc...
Más lejos, en Estados Unidos, un club de ejecutivos estrella en su
momento, y ahora ya estrellados, han decidido dedicarse a una compañía
de salud con el ambicioso nombre de "Revolution Health Group". En ella
hay nada más y nada menos que Steve Case, fundador de AOL, Carly
Fiorina, ex de Hewlet Packard, o Steve Wiggins ex de Oxford Health
Plans. Pero nos informan ya de sus objetivos: una compañía que sitúa al
paciente en el centro del sistema con más elección, más adecuación y
mayor control. Y a pesar de que este loable objetivo ha estado presente
durante décadas piensan tener una receta para conseguirlo. El objetivo
final dice Steve Case es crear una empresa que pueda cambiar el mundo.
Ambición no le falta. La seguiremos de cerca para ver si lo consigue.
3 de octubre de 2005
Somos los primeros
Charlie Brown bajaba en una carrera de motocross contento y satisfecho,
gritaba:"Somos los primeros". Estaba satisfecho de ello, si no fuera
porque llegaba a la meta y no sabía frenar. El accidente estaba casi
cantado, iba demasiado rápido.
Esta conocida pieza de dibujos animados nos recrea realidades próximas.
Hemos sabido que en España está a la cabeza de Europa en el acceso a los
medicamentos contra el cáncer. Otros países acceden ellos incluso 4
años más tarde.
El estudio es del Instituto Karolinska y contiene datos de interés para
contrastar. Por ejemplo, que en 2003 nos gastamos directamente en tratar
el cáncer 3.855 millones de euros o unos 92 euros per cápita.
Somos los primeros consumidores de nuevos fármacos como trastuzumab o
rituximab, para cáncer de mama o linfoma no Hodgkin. Se consigue el
acceso a una terapia incluso aunque no esté comercializada, gracias a la
vía excepcional conocida como uso compasivo.
No hay ninguna duda que el acceso a medicamentos coste-efectivos
necesita promoverse si la indicación es la adecuada. Lo que resulta más
sorprendente es que se utilice la vía de uso compasivo incluso antes de
su autorización a nivel europeo. Esto se explica que ha sucedido con el
imatinib por ejemplo. El papel de las agencias del medicamento en
garantizar seguridad se desvanece en estas situaciones, la asunción de
riesgos se aumenta, y mientras la información que se dispone por los
pacientes es como mínimo incierta. La exigencia de transparencia y el
cumplimiento de la legalidad también corresponde a estos casos.
Una vez en el mercado estos medicamentos tratan de extender sus
indicaciones, y en el proceso surgen sorpresas, alguna más contundentes
que otras. Por ejemplo, sabemos que el trastuzumab se quería extender a
cáncer de pulmón y acabó en fracaso. Los riesgos de aumentar el espectro
de indicaciones son altos pero también a menudo difíciles de verificar
su prescripción en la práctica.
Por ser los primeros también podríamos acabar en el intento.
24 de octubre de 2005
Mis tres millones de nucleótidos
Son ellos y solamente ellos los que me hacen singular, fisiológicamente
hablando, de los demás. El 99,9 % de mi ADN es equivalente. Los genes
son precisamente una secuencia lineal de nucleótidos de ADN o ARN. Son
la unidad de información base que se transmite hereditariamente. La
forma como enfermamos y respondemos a los tratamientos médicos tiene que
ver con nuestras diferencias genéticas, entre otros motivos.
Vivimos unos años de extraordinaria fertilidad científica en este
ámbito. Los investigadores buscan precisamente aquellos genes que hacen
susceptibles a determinadas personas para contraer enfermedades. Pero
esto se ha configurado como extraordinariamente complejo. Ahora ya hay
una alternativa para aproximarse con mayor facilidad mediante el mapa de
haplotipos.
La relevancia del hallazgo no ha tenido el mismo eco que en el caso del
proyecto genoma, sin embargo sus contribuciones requieren un comentario.
El primero de todos porque nuevamente se pone a disposición del público
los resultados científicos sin patentes por el medio. Se trata de
investigación básica que hará progresar a todos. El segundo porque del
mismo modo que el mapa de haplotipos puede consultarse en internet, se
debería garantizar que los tests genéticos que se derivarán de ello
también pudieran ser objeto de contraste con información pública. Si
alguien me informara de mi predisposición genética a una enfermedad
convendría que esta información surgiera de datos accesibles
públicamente y contrastados de forma independiente. El riesgo de que los
nuevos tests genéticos sean cajas negras sin transparencia informativa
alguna debería hacer reflexionar a los gobiernos sobre cuales son las
acciones a emprender antes que sea demasiado tarde. Del mismo modo que
Europa frenó las patentes de genes, ahora es el momento de garantizar la
información de base en los tests genéticos y someterlos a pruebas de
seguridad, eficacia y coste-efectividad equivalentes a las de cualquier
medicamento.
11 de Noviembre de 2005
El coste del silencio
Que se lo pregunten a Guidant. El segundo fabricante mundial de
marcapasos ocultó defectos de uno de sus desfibriladores automáticos
implantables durante tres años. El día antes de que se fuera a publicar
la información en el New York Times lo comunicó. El caso es uno más en
la lista reciente que ha priorizado más los beneficios económicos que la
eficacia y seguridad en los pacientes. Y no podemos más que indicar
como los organismos de vigilancia y protección de los consumidores, la
Agencia Española del Medicamento en nuestro caso, no fueron capaces de
detectar e informar de la situación.
Pero los accionistas de Guidant van a pagar por ello de forma inmediata.
Y es que la situación ha cogido por sorpresa a Johnson & Johnson
que la estaba comprando. Una vez se ha sabido la noticia, han llegado al
acuerdo de reducir el precio en 4.000 millones de dólares. Además, por
supuesto, le ha costado el cargo al consejero delegado de Guidant. Y más
allá de esto, tendrá que afrontar seguramente múltiples reclamaciones
judiciales que se dilatarán en el tiempo.
El coste de no ser transparente hacia la sociedad será elevado para
Guidant y aunque no hay noticia de muertes en los 135 marcapasos
implantados en nuestro país, no podemos confirmarlo completamente en
este momento.
Todo esto aparece en un momento de efervescencia máxima de los
suministros médicos relacionados con la cardiología. El coste de uno de
los productos estrella, el stent recubierto (2.700$), multiplica por
cuatro los utilizados en la cirugía coronaria percutanea actual. El
último congreso de Cardiología enfatizó precisamente en ello.
No habría nada que objetar para una tecnología que añada cantidad y
calidad de vida a un coste deseable para la sociedad. La duda aparece
cuando la adecuación y la efectividad de una tecnología está pendiente
de un hilo, o cuando el coste es desproporcionado fruto de monopolio. El
caso de Guidant lo que muestra es que más allá de tecnologías efectivas
aplicadas adecuadamente, también requieren seguridad y comunicación a
la población afectada por las incidencias. Algo que no ocurrió y que
Guidant tendrá que asumir como coste de su silencio.
21 de noviembre de 2005
Infodemias
El mundo ya no es lo que era, afortunadamente. Y tampoco sabemos si es
lo que es. Nuestra capacidad de comprender lo que sucede se relaciona
con la interacción que establecemos con el medio y en especial con la
información que recibimos que cambia nuestra percepción y nuestras
actitudes.
David Rothkopf escribía en 2003 en Washington Post acerca de las
"infodemias". Alertaba nuevamente del poder de los medios de crear
epidemias informativas sesgadas, que no son fruto de la naturaleza sino
deliberada creación de los humanos. Nada nuevo hasta aquí. Esta semana
el economista Xavier Sala-i-Martín se hacía eco nuevamente del tema en
La Vanguardia. Reflexiona sobre los creadores de catástrofes
imaginarias, la seguridad con la que las difunden en los medios y la
desigual atención a la realidad que nos rodea fruto de los intereses
establecidos.
Acaba el año y nos explican que estamos ante uno de los mayores fraudes
de la actividad científica. La revista Science está perpleja por haber
publicado artículos falsos en relación con la clonación de células madre
humanas. En Corea, el Dr. Hwang lo habían considerado un héroe
nacional, le habían ofrecido múltiples prebendas por ello. Justo después
de conocerse la noticia se reunió un gabinete ministerial de crisis.
Nada que ver con lo que sucedió con Juanito Muehlegg, un español de
origen alemán al que le retiraron el título de campeón del mundo de ski
por dopaje, después de haber sido recibido igualmente como héroe
nacional por las máximas autoridades. La importancia de la investigación
en células madre ha quedado en entredicho en Corea, y con ello el sueño
de ser una potencia en biotecnología, este es el motivo.
Ya no estamos ante los retos éticos por los que Nature empezó campaña en
contra el profesor y la revista rival Science. Estamos ante un fraude
científico mayúsculo en uno de los temas clave del momento. Recordaremos
nuevamente que el medio no es el mensaje, pero el mensaje sin el medio
no llega. Ahora el mensaje se ha mostrado falso, y la reputación del
medio ha quedado marcada seriamente.
19 de diciembre de 2005
Alguien perdió los papeles
Después de pasados tantos años de incumplimiento de acuerdos
parlamentarios, nadie hubiera pensado que finalmente un gobierno
presentaría un anteproyecto de ley sobre dependencia. Pero así ha sido.
El consejo de ministros de antes de Navidad lo aprobó.
Muchos aspirábamos a que no se replicara el modelo del Sistema Nacional
de Salud para la atención a la dependencia. No ha sido así. Se repite el
modelo. Se olvida que ser dependiente es un riesgo y en su lugar se
opta por un servicio de cobertura universal. Se olvida que la dificultad
mayor en la dependencia se refiere a los ancianos y la ley abarca desde
los 3 años, cuando ya hay leyes que la protegen (insuficientes, pero
las hay). Mezclar la dependencia en los ancianos con la discapacidad a
cualquier edad no es más que un error de magnitud que convendrá
corregir.Un modelo de atención a la dependencia que se gestione por las
comunidades autónomas y en cambio no se incorpore a su sistema de
financiación sino que el Estado financiará al 50% representa una
incongruencia que siembra la semilla del conflicto permanente. Y si de
todos los errores hay uno que es mayúsculo, es el de hacer pivotar el
modelo sobre las prestaciones económicas a cuidadores - con grandes
incentivos al fraude- , quienes además se darán de alta a la Seguridad
Social con una cuota patronal que se pagará con impuestos. Esto nos
acerca a un escenario surrealista de funcionarios virtuales pagados con
salarios reales. Alguien perdió los papeles de los debates anteriores,
de los debates de la OCDE, de los debates de la Unión Europea en
relación al tema. Quizás un incumplimiento más en los plazos de
presentación del anteproyecto no le hubiera ido mal, y se hubieran
podido subsanar estos errores de elevado calibre.
30 de Diciembre de 2005
El nuevo mundo
Desconozco quien pagará 4.500 dólares al mes por el nuevo medicamento
para el síndrome mielodisplástico, una enfermedad rara. Se estima que
hay 300 mil pacientes en el mundo.
No sé quien asumirá el coste de las nuevas bombas de infusión de
anestésicos que suministran lidocaina por ejemplo, mediante catéter en
la piel. Los pacientes llevarían este mecanismo después de la cirugía
para controlar el dolor. En Estados Unidos más de un millón de estos
dispositivos ya han sido implantados a 400 $ la pieza.
También desconozco quien pagará la factura de la nueva insulina inhalada
por la que se esperan unos ingresos de 400 millones de dólares por
parte de Pfizer este año. Hay 194 millones de pacientes en el mundo.
Y podríamos seguir. Este es el nuevo mundo al que nos enfrentamos.
Mientras discutimos sobre una cartera de prestaciones en la sanidad
pública, la tecnología avanza sin que sepamos contrastar el valor que
aporta y en consecuencia los precios se fijen adecuadamente. Los precios
orientativos de los nuevos medicamentos y dispositivos se establecen
antes que cualquier aseguradora pública o privada decida si lo "compra".
Sólo hace falta seguir de cerca Wall Street. La estrategia a adoptar
por las empresas es de manual: poner en entredicho a aquella aseguradora
que deja sin cobertura a sus pacientes, aunque se desconozca la
efectividad de la tecnología. Esto es lo que ha sucedido con Aetna,
Cigna y UnitedHealthcare cuando han rechazado la cobertura de las bombas
de infusión anestésicas. No estoy convencido que los sistemas de
cobertura pública respondan con tal claridad, pero si la tecnología no
se ha probado efectiva la respuesta solo puede ser una.
9 de enero de 2006
Experimentos naturales
Al mismo tiempo que me llega un informe de la Rand sobre como aumentar
los copagos farmacéuticos disminuye el cumplimiento terapéutico en
enfermos crónicos, me llega la información de un año de experiencia en
gratuidad de la píldora poscoital.
Estamos en lo mismo de siempre. La cobertura aseguradora y la gratuidad
dispara el consumo al mismo tiempo que el copago elevado limita acceso.
El equilibrio necesario se sitúa entre recursos económicos y esfuerzos
individuales de prevención. No sólo con más recursos y mayor gratuidad
resolveremos el acceso a prestaciones, la razón es obvia aunque alguien
lo olvide a menudo: los recursos son escasos y obliga a establecer
prioridades.
El caso de la píldora del día siguiente gratuita es un ejemplo magnífico
de cómo una propuesta que se justificaba para reducir el número de
embarazos no deseados no se ha conseguido al menos para el caso de
Catalunya y por ahora.
El consumo de levonorgestrel que había antes de la cobertura gratuita se
mantiene al mismo nivel, el número de embarazos no deseados sigue
aumentando a juzgar por las cifras de aborto legal. Y muchos expertos
añaden que la oferta gratuita de la píldora disminuye el interés por
adoptar métodos preventivos previos. Más recursos puede dar lugar a
menor esfuerzo individual, menos responsabilidad con la propia salud y
adoptar conductas de riesgo. La gratuidad propicia esta conducta
"free-rider". Por otro lado más recursos puede que mejore el acceso a
prestaciones efectivas para mejorar la salud, como es el caso de los
medicamentos para crónicos. En este equilibrio inestable es en el que
nos movemos. En marketing social hay mucho por hacer para disuadir de
las conductas de riesgo innecesarias, pero ¿hay alguien que apueste por
ello realmente? O quizás lo que observamos es justo lo contrario, fruto
de que el consumo de la píldora del día siguiente computa como creación
de riqueza en el PIB.
Otro día quizás abordaremos las raíces del problema. Baste por hoy
considerar sus rizomáticas implicaciones. La supuesta base de datos
cuestionada se ha empleado en otros 38 artículos, dos de ellos
aparecidos en el NEJM. En muchos más han participado los coautores cuya
buena fe aun se presupone, con más motivo que su competencia y rigor
investigador. Algunos dirán que se trata de una gota en el océano de las
publicaciones científicas, olvidando que la falsedad perdura, como
demuestra el hecho de que aun se citen trabajos radicalmente
desacreditados. Y sobre todo, que no tenemos muchas ocasiones de ver de
manera tan clara los perniciosos efectos de un sistema de incentivos con
potentes recompensas y sanciones excesivamente laxas.
23 de enero de 2006
Ordenar el patio
Algún día valdría la pena iniciar un esfuerzo en el sentido de aclarar
las fuentes de financiación de la asistencia sanitaria. Una simple
búsqueda de información sobre presupuestos públicos y de las
estadísticas oficiales contribuye a mayor preocupación que conocimiento
sobre el particular. Así por ejemplo, el gasto sanitario privado que
aparece en la encuesta de presupuestos familiares resulta ser la mitad
aproximadamente del que aparece en la contabilidad nacional y en
estadísticas de OCDE. Hay argumentos que lo explican aunque a medias. O
también como ejemplo podemos mirar los presupuestos de Seguridad Social y
bajo la rúbrica asistencia sanitaria encontrar cantidades que no
corresponden a la gestión efectiva de este organismo como es el caso de
la farmacia. Las estadísticas nos deben servir para formarnos una mejor
percepción de la realidad, y aún admitiendo la complejidad no hay
justificación para sesgos mayúsculos. Los presupuestos contribuyen a
entender las decisiones de asignación de recursos y los responsables de
ello. Cuando alguien tiene un presupuesto del que no es responsable
debería preguntarse el motivo. Y aquí llegamos al fondo del asunto. A
pesar de tener un sistema de cobertura universal financiado con
impuestos, no se ha hecho ningún esfuerzo por reformar las leyes de
Seguridad Social sino todo lo contrario. La última Ley de cohesión y
calidad mantuvo la adscripción a Seguridad Social. Podemos tan sólo
hablar de voluntad de persistencia en la confusión, ¿o quizás haya algún
interés implícito detrás de todo ello? Ahora acaba de publicarse la
orden que va a transferir fondos de convenios internacionales de la
Seguridad Social para residentes a las comunidades autónomas. Alguien
también debería preguntarse hasta qué punto los convenios
internacionales corresponden a la Seguridad Social o es el Ministerio de
Sanidad el responsable de ello. Ahora se pretende un reparto a las
comunidades autónomas en función del número de meses de residencia
efectiva. Un criterio de incierta aplicación para un residente temporal.
Un buen día convendría tener el patio de la financiación sanitaria más
ordenado.
6 de febrero de 2006
Confusión genética
Siempre se nos ha dicho que los llevamos encima y los propagamos. Hemos
depositado muchas esperanzas en la genómica, en la farmacogenómica y en
la teranóstica. Y estas esperanzas que se han alentado especialmente en
la última década conviene situarlas en contexto nuevamente. Muchos de
los pronósticos realizados por los gurús del momento no se han
confirmado por ahora. Por supuesto, ahora no salen a explicarlo, solo
predicen el futuro, no interesa ver si sus predicciones concuerdan con
el presente que habían imaginado.
Hace cuatro años el Wall Street Journal nos hablaba de un gen ligado a
la longevidad en su portada. Incluso yo mismo le dediqué una columna. La
primavera pasada un estudio alemán dejaba en suspenso tales
conclusiones, y otro danés hacía lo mismo. Ahora un endocrinólogo de
Harvard, Joel Hirschhorn ha encontrado que solo uno de los 50 genes que
se habían considerado relacionados con la obesidad, lo está realmente.
En Celera Diagnostics solo validaron uno de los 21 genes propuestos para
enfermedades cardíacas. Los biochips están nuevamente en cuestión. Todo
ello se parece más a una ceremonia de confusión más que de
investigación fundada, si nos centramos en estas informaciones. Los
motivos hay que buscarlos en como se investiga y los incentivos de los
que investigan y su entorno. En el como nos debería preocupar el uso
cauteloso del caudal de información procesada por ordenadores, o como
vigilar los falsos positivos. El sesgo de publicación es ampliamente
conocido y en este campo todavía lo es más porque los incentivos a
publicar y patentar son elevadísimos ante la rentabilidad potencial de
los descubrimientos. Nos convendría seguramente atenuar tal
efervescencia y al mismo tiempo que es necesario confirmar una teoría,
también lo es dedicarse a difundir los estudios que la contradicen.
Curiosamente el anuncio del gen de la longevidad ocupó portada en prensa
económica y su negación todavía está pendiente de difundirse por los
mismos medios.
20 de febrero de 2006
Dilemas
Hace años William Kissick explicó el "triángulo de acero" de la
asistencia sanitaria. Decía él, de los objetivos a los que aspiramos:
acceso universal, elevada calidad y costes asumibles, cualquier sociedad
puede conseguir dos de ellos pero no los tres al mismo tiempo. El
argumento de su libro "Los dilemas de la medicina: necesidades infinitas
versus recursos finitos" sigue vigente. Y hoy toda vía no somos capaces
de darle una respuesta alternativa.
El reciente informe de la OCDE de proyecciones de gasto sanitario no
hace sino incidir nuevamente en la versión expansionista del gasto. Pero
más que un ejercicio ante una bola de cristal, lo que nos indica es la
alerta a los gobiernos de que su fijación en el tema de las pensiones ya
no da más de si, ahora en la agenda entra el tema salud y dependencia. Y
esto es lo que vamos a ver. Nos guste o no, la OCDE tiene capacidad
para influir en la agenda política y en este caso previsiblemente lo
hará..
Sobre lo que la OCDE no habla es como hacer compatibles los tres
objetivos: acceso, coste y calidad. Su último informe de política
sanitaria "Towards high performing health systems" sorprendió a más de
uno por su falta de respuestas concretas. El motivo es que no hubo
consenso.
La serie reciente de trabajos sobre medidas de calidad, sobre equidad de
acceso y sobre cuentas en sanidad son dos muestras de cómo avanzar en
la comprensión de lo que está sucediendo. La OCDE es el organismo que
más ha contribuido a ello, y la OMS le ha recogido el testigo. Pero de
que nos sirve tanto análisis cuando la capacidad de tomar decisiones y
crear consensos es tan baja. Podemos terminar en la parálisis por el
análisis.
6 de marzo de 2006
Neoconversos
Separar entre quienes ejercen el oficio de charlatán o de tertuliano
ilustrado puede ser relativamente fácil si uno tiene acceso al
conocimiento. Identificar a un converso, políticamente hablando, resulta
francamente fácil accediendo a las fuentes periodísticas y observando
opiniones repetidas. Este es el caso de Francis Fukuyama, un autor de
libros variopintos como "El fin de la historia", "La gran ruptura" o "La
confianza" entre otros. Basándose en estereotipos e ideas de otros es
capaz de crear un discurso que en una primera instancia puede contener
dosis de sentido común. Los efectos secundarios pueden ser otros, según
las ideas cada cual.
Lo que muchos no recuerdan de Fukuyama es que fue de los que en el 98
escribieron la carta a Clinton solicitando la eliminación las armas de
destrucción masiva en Iraq y a Saddam Hussein del poder. El origen de
todo lo que vino luego. Otro que firmaba la carta era Wolfowitz, actual
presidente del Banco Mundial.
Ahora en su nuevo libro Fukuyama "América en la encrucijada" se despacha
a gusto y señala que la guerra de Irak no tenía ningún sentido. Gran
conclusión la suya si no fuera porque no explicara a los lectores su
conversión al pacifismo y los motivos que le llevaron a ello. Demasiado
tarde, demasiado dolor, demasiadas muertes.
Otro neoconservador, Paul Wolfowitz, ha encontrado en la lucha contra la
corrupción su gran objetivo en el Banco Mundial. Tarea de interés la
suya, y uno puede preguntarse por qué se ha tardado tanto en comenzar de
verdad. Puede que el libro "Confesiones de un sicario económico" de
Michael Sondow ayudara un poco a ello y después de tomar las riendas del
Banco le diera pistas sobre por donde empezar. El resultado es
contundente. Tan solo un ejemplo, el Banco ha retenido 800 millones de
dólares de ayuda para proyectos de salud en India en la medida que la
evidencia mostraba intermediarios que centrifugaban recursos a otros
fines nada públicos. Desde Wall Street Journal ya le llaman "neoclean"
porque lava más.
20 de marzo de 2006
El cazador de recompensas
El cazador de recompensas
Cada sistema sanitario es único y responde a realidades y entornos
singulares. En general, siempre podemos aprender de lo que funciona y de
lo que no, aquello que consideramos eficiente y lo que no crea valor o
lo destruye. En especial, lo que interesa a menudo fijarnos sobre todo
en lo que no funciona. Si en un sistema sanitario todavía no se observa
tal situación podemos tomar medidas para evitarlo. Replicar lo que
funciona es para nota, porque la condiciones de partida nunca son las
mismas y requiere ajuste fino y consenso múltiple. Evitar lo que
destruye valor cuando todavía no hay intereses creados para ello es una
tarea loable y necesaria.
Veamos un ejemplo. La historia de Wyeth y Redux en Estados Unidos podría
retransmitirse como una serie televisiva, da más que para una película.
Se trata de un caso de reclamación por daños que cuando uno piensa que
ya se ha cerrado y se han compensado las víctimas con acuerdo
extrajudicial, se abre nuevamente y siguen unos y otros en medio de un
conflicto para conseguir más y más.
Se dice que introducir un medicamento en el mercado cuesta de promedio
800 millones de dólares, para Wyeth los costes judiciales de Redux
podrían llegar a 22.000 millones según Forbes, casi 30 veces lo que
costó ponerlo en el mercado y amenaza con su quiebra. Dos años después
que se retirara Redux en 1997, un medicamento antiobesidad que habían
tomado 6 millones de estadounidenses, había 18.000 demandas y el jurado
le pidió un aval de 3.750 millones de dólares para hacer frente a los
costes de compensación y seguimiento de pacientes. Pero no terminó aquí.
Siguieron los abogados buscando pacientes mediante anuncios y los
encontraron o los fingieron, todo por seguir cobrando más.
Ahora tenemos que Glaxo tiene 3.500 demandas por Paxil y Merck más de
9.000 por Vioxx. Si algo puede aprenderse de lo que sucedió es que lo
que se consideró un medicamento "milagro" se convirtió en un enredo, en
el que el regulador hubiera debido tomar más precauciones para
garantizar seguridad y el legislador evitar que la ley se convirtiera en
una arma para la destrucción de valor, que bajo el supuesto legítimo de
compensación por daños acabe escondiendo una realidad de
abogados-buscadores de rentas aprovechando el dolor. Estamos a tiempo de
no replicarlo.
2 de abril de 2006
Aviso para navegantes de los mares del sur
Las deudas pendientes de contabilizar en el Sistema Nacional de Salud
eran 1.680 millones de euros en 2003, el último año disponible. La deuda
total acumulada sin contabilizar era de 6.036 millones hasta finales de
2003. Es precisamente la intervención general del Estado la que ofreció
estos datos fuera de la contabilidad y de las liquidaciones el pasado
mes de Septiembre.
Hace unas semanas se ha sabido que en Gran Bretaña el déficit de
2004-2005 ha sido de 358 millones de Euros y que en 2005-2006 puede
llegar a 790 millones. Con estos datos publicados, no le ha quedado otra
opción al Director General del NHS que dimitir. En 2003 en España, este
Director General debería haber dimitido tres veces por que tenemos casi
el triple de déficit. Pero no sucedió nada, incluso se supo lo que
había sucedido 2 años más tarde cuando ya había otro gobierno.
Alan Maynard y Andrew Street nos explican esta semana en British Medical
Journal su perspectiva sobre cómo se ha llegado hasta ahí y lo que
queda por delante. Artículo altamente recomendable como aviso para
navegantes de los mismos mares. Se centran en tres aspectos: evaluación
de tecnologías, personal y sistemas de asignación de recursos. El papel
del NICE se ha visto comprometido en la medida que es un organismo
asesor y no vinculante en especial cita los ejemplos de Herceptin que
los Tribunales han considerado oportuno recetar y además hoy podríamos
citar el caso de Exubera, la insulina inhalada que ha decidido no
recomendar y que va a crear una revuelta sin precedentes. El crecimiento
del gasto de personal no se ha visto acompañado de un aumento de
productividad y resultados. De esta forma más dinero sin los incentivos
adecuados se diluye en lo mismo. Y finalmente un enfoque más contable
que de incentivos en la definición de nuevos sistemas de pago ha dado
lugar a un fiasco que ha obligado a una marcha atrás.
Hoy en día es fundamental comprender la pol&iacu te;tica sanitaria
comparada, aprender lo que sucede dadas determinadas condiciones y
entornos similares. De otro modo podríamos acompañarlos en el naufragio,
aunque quizás ya hemos naufragado y no nos demos cuenta hasta dentro de
unos años.
17 de abril de 2006
Un hilo muy fino
Europa es una gran excusa. Armonizar con Europa siempre es un argumento
que parece cuajar en los medios como algo inexorable, mientras que la
realidad es que armonizamos solo aquello que conviene a determinados
intereses, ni más ni menos. Los intereses ya sean económicos o políticos
acaban teniendo un ancla potente. Lo que no se imaginan muchos es que
tal ancla no descansa en tierra firme. Europa es tan solo un continente
en el planeta y otros están creciendo a un ritmo acelerado bajo otros
contextos y principios, léase China y Corea por ejemplo. Fijarnos en
Europa no es suficiente en un mundo global.
Ahora resulta que tenemos que armonizar patentes nuevamente. Así han
entrado una enmienda en el proyecto de ley del Medicamento a última
hora. La enmienda satisface a Farmaindustria y no a los fabricantes de
genéricos. He preguntado repetidamente porqué todas las patentes duran
el mismo tiempo y nadie ha sabido contestar satisfactoriamente. La
patente compensa el esfuerzo innovador, de acuerdo. Pero no todas las
patentes son iguales, algunas aportan más beneficios a la sociedad que
otras. La cuestión no es armonizar con Europa, lo relevante es que la
duración de la patente se ajuste al valor que se crea, para así
retribuir convenientemente. En un entorno mayoritario de financiación
pública, la patente se compensa fundamentalmente por la sociedad
mediante impuestos.
Pero al mismo tiempo que hay patentes y retribuimos el esfuerzo
investigador, también deberíamos solicitar que nos devuelvan los
ingresos recibidos por patentes conseguidas de forma irregular cuando
los investigadores son de entidades públicas. Este es el caso del gen de
la proteína C que dio lugar a Xigris, medicamento indicado para la
sepsis grave. El laboratorio Eli Lilly se encuentra en un litigio con
los doctores Crabtree y Plutzky junto con el National Institutes of
Health que consideran que se apropiaron de sus descubrimientos sin ser
citados cuando se patentó. Curiosamente la Asociación de la Propiedad
Intelectual otorgó el premio al inventor del año a los descubridores de
Xigris y se olvidó de los que lo hicieron posible.
No es posible argumentar a favor de las patentes y al mismo tiempo no
reconocer la inversión pública que permite conseguirlos, ni a sus
investigadores. Todo cuelga de un finísimo hilo que si alguien tira de
él podría tener sorpresas.
15 de mayo de 2006
Pájaro en mano
Si alguien fuera capaz de producir y distribuir una vacuna segura,
eficaz y eficiente para el VIH, el curso de la enfermedad cambiaría. La
epidemia se extiende y ya hace demasiados años del artículo de Science
que demostraba que tenofovir conseguía proteger a los monos de la
primera infección. Investigadores de la Universidad de Washington lo
descubrieron en 1994. Ahora 12 años después tan solo se está utilizando
para personas ya infectadas para reducir la probabilidad de recaída y es
parte del cocktail terapéutico habitual.
La cuestión de por qué no se ha avanzado no tiene que ver necesariamente
con la investigación y el conocimiento sino más bien con los riesgos,
preferencias sociales, valores, incentivos y regulación. Otro cocktail
de un gusto un tanto amargo. Por una parte están los riesgos. La
compañía fabricante Gilead admite los efectos secundarios graves que
puede acarrear, el prospecto actual ya lo detalla. Pero la valoración de
un efecto secundario en una persona infectada es muy distinta del de
una vacuna en una persona sana. En esta última situación, los litigios
que pueden iniciarse introducen una incertidumbre desfavorable para
Gilead. Así pues, si el medicamento ya le está generando 441 millones de
dólares tan solo en el primer trimestre de este año, ¿qué motivo hay
para correr más riesgos por la empresa?
Aún así y con fondos de investigación se trató de empezar ensayos
clínicos independientes al margen de Gilead en Camboya, Camerún,
Nigeria, Malawi y otros, que se frenaron por motivos políticos, técnicos
y por reacción contraria de los activistas. Algunos señalan que ensayar
la vacuna promueve prácticas sexuales inseguras y esto promueve
controversia.
Ahora Gilead recibe unos ingresos anuales por tratamiento de 5.300 $ por
el tenofovir en países desarrollados. El precio de la vacuna es
desconocido pero quizás calcula que vale más pájaro en mano que cien
volando. En estas situaciones vislumbro la necesidad de un gobierno
planetario, tengo la impresión que el mercado no será capaz de
resolverlo.
29 de mayo de 2006
Escepticismo informado
Ya no cabe ninguna duda. El Journal of Occupational and Environmental
Medicine va a retirar un artículo publicado que desestimaba el agua
contaminada por cromo como causa de elevadas tasas de cáncer en China.
Cuando apareció el artículo en 1997, la portada de Wall Street Journal
explicó que los dos supuestos autores chinos no eran sino unos
consultores de PG&E una compañía que se encontraba en un litigio por
contaminación de cromo en California.
Ha pasado casi una década desde entonces, y precisamente este artículo
ha influido en la regulación de los niveles de contaminación por metales
pesados en distintos estados norteamericanos. Así pues, el problema no
es tan solo de que no se hayan respetado las normas editoriales y
científicas o que la reputación de la revista haya disminuido. La
cuestión de verdad es que ha tenido traducción a la regulación y a las
decisiones administrativas.
Los conflictos de interés en las revistas han llegado a un extremo que
sobrepasa lo imaginable. Incluso las que se suponían más respetadas y
respetables han perdido tal condición para muchos. Y ahora qué queda?
Pues nuevas recomendaciones que sugieren mayor transparencia.
Esta semana en el British Medical Journal se analiza la influencia
comercial en las revistas médicas. Después de las normas establecidas
hace un tiempo, se ha sabido que el 8% de artículos originales
publicados en 3 meses anteriores a febrero 20 04 en las cuatro revistas
principales no declaró conflictos de interés. Esto es lo que se sabe, lo
que no se sabe es todavía más, estoy convencido de ello.
Solo nos queda la lectura escéptica, introducir la duda razonable.
Intentar ponderar el mensaje según el medio y aún así nos mantendremos
en la incertidumbre. Mi disponibilidad a pagar por falsedades es muy
baja, el problema es dilucidarlas a priori. Intuyo que las nuevas
recomendaciones que se sugieren esta semana no serán aplicadas, porque
llegan al corazón del asunto, y pondría en crisis a más de una revista.
Quien se mueva puede no salir en la foto.
12 de Junio de 2006
Descremar riesgos
En cualquier mercado, el impacto de la publicidad sobre las ventas
resulta un tema de controversia. Depende del tipo de publicidad, del
tipo de mercado, pero sobre todo de cómo afecta la publicidad a l a toma
de decisiones de compra por el consumidor. Nadie es capaz de establecer
con precisión la relación aunque hay medidas al respecto. En el entorno
sanitario no es tan fácil detectar tal relación. Los consumidores
además tienen un nivel de riesgo de enfermar distinto, una propensión al
riesgo distinta, más allá de la disponibilidad a pagar. Poco sabemos de
hasta qué punto la publicidad consigue atraer clientes por ejemplo a
aseguradoras privadas. Sin embargo acaba de publicarse en Health Affairs
el primer estudio de referencia norteamericano que consigue identificar
anuncios de aseguradoras con prácticas de selección de riesgo. La
hipótesis de partida es que habrá más anuncios de selección de riesgo en
mercados de seguro para aquellas compañías con mayor cuota de mercado.
Los autores llegan a 10 características que identifican selección de
riesgo en los anuncios, después de revisar información publicada de 1970
a 1999.La conclusión es que ha aumentado el uso de anuncios que atraen a
pacientes sanos. En el año 2000 se gastaron 70 millones de dólares
únicamente en anuncios en prensa por parte de las aseguradoras
estadounidenses. Surgen dos implicaciones políticas inmediatas. Si el
gobierno ajusta la primas según riesgo, el interés en descremar y
quedarse con los buenos riesgos se atenuaría. Y segunda, si las
aseguradoras se preocupan más por la selección de riesgo mediante la
publicidad, pueden desatender la mejora de la calidad y la eficiencia en
las prestaciones.
10 de julio de 2006
El horror de la guerra, una vez más
Paul Krugman en el Internacional Herald Tribune insiste nuevamente: los
que no aprenden de la historia están llamados a repetirla. Y estamos una
vez más encallados en el disparate de hace más de tres años. En febrero
2003 escribía la columna sobre los daños colaterales de la guerra. Todo
lo que allá se esbozaba ha sucedido desgraciadamente. Y lo más
preocupante es la interpretación realizada posteriormente. A ello se
dedica Paul Krugman en su artículo que únicamente recorta y pega trozos
de prensa y declaraciones políticas, una acumulación de disparates.
Ahora nuevamente ha empezado la guerra en el Líbano. Un país que ya ha
sufrido durante muchos años y que ahora vuelve a ser actualidad. Antes
de 1975 Líbano era el centro de referencia en los servicios de salud
para el Oriente Medio con un nivel de desarrollo científico y
tecnológico ejemplar. Fue entonces cuando empezó la guerra y todo
cambió. Un sistema sanitario desestructurado y sin gobierno es lo que
quedó al final.
El primer impacto de la guerra siempre es individual. Ahora tenemos ya
un número indeterminado de desplazados, que se sitúa en más de 800.000.
El número de muertos es asimismo indeterminado, sabemos más cuando
mueren observadores de la ONU que cuando lo hace población civil.
Lo que queda de la guerra más allá de destrucción y muerte es una
sociedad que necesita reestructurar sus servicios e infraestructuras
esenciales. El Líbano ya había pasado por ello, ahora todo indica que
empieza nuevamente el horror de una nueva guerra que obligará a revivir
un pasado que nadie desea. Aquello fue una guerra civil, ahora es una
invasión. Sabemos que la paz es la garantía para el ejercicio de las
libertades, pero también que este año no habrá descanso veraniego en
Oriente Medio.
24 de Julio de 2006
La prueba del algodón
En la época de Pinochet, hace justamente 25 años, Chile creó un sistema
sanitario singular: la posibilidad de de los ciudadanos de optar por
salir del sistema de salud financiado públicamente. La mano de Alain
Enthoven estaba presente por aquel entonces en el diseño de la
propuesta. Algunos creyeron que era la reforma de la que se necesitaba
aprender e incluso explicaron sus éxitos.
Pasados los años, el modelo ISAPRES no resiste la prueba del algodón.
Actualmente 2 millones y medio de ciudadanos optan por este modelo, un
17% de la población, hace diez años eran un millón más y aquel fue su
momento máximo de usuarios. El modelo muestra síntomas de cansancio,
está agotado como tal.
A pesar de ser extraordinariamente satisfactorio en términos de
beneficios para las 8 aseguradoras privadas, introduce una distorsión en
el modelo sanitario chileno. Tal distorsión tiene un nombre conocido
del que derivan todos los demás problemas en cascada: selección adversa.
Las prácticas de selección de riesgo que las aseguradoras han adoptado
para afrontar tal distorsión han sido exitosas en descremar el mercado y
a pesar del deseo de crear sistemas de compensación de grandes riesgos,
la práctica no confirma su impacto real. Si además el coste de las
prestaciones para pacientes hospitalizados en ISAPRES son cuatro veces
el coste de la aseguradora pública, el cocktail explosivo está servido.
No solo seleccionan riesgo sino que además no son capaces de conseguir
unos costes unitarios razonables.
Quizás alguien se acuerde que Enthoven también estaba detrás de la
reforma Tatcher y todo se esfumó. El paso del tiempo ha situado las
alternativas para la elección y competencia en su lugar y ahora su
propuesta ya no es la chilena de hace 25 años, considera que debe haber
un pool único de financiación y que la competencia entre aseguradoras no
debe basarse en el precio. Ahora lo más relevante es recuperar la senda
de la eficiencia y creación de valor, y para ello el gobierno chileno
necesita impulsar la reforma de las ISAPRES.
11 de Septiembre de 2006
Respuestas simplistas a realidades complejas
Repaso el artículo que se publica en el último número del Journal of
Economic Perspectives, “Los determinantes de la mortalidad”. Se trata de
una revisión cautelosa y práctica. No puede faltar el papel de la
alimentación, la higiene y salud pública, urbanización, vacunas y
tratamientos médicos. Luego detalla qué ha tenido impacto en los países
pobres y cuales son los determinantes de la mortalidad dentro de los
países. Aquí se explica como hay una amplia literatura que señala como
las personas de ingresos bajos, educación limitada, o bajo status social
mueren más temprano, esto sucede en distintos tipos de países, no sólo
en los pobres. Y concluye que la relación entre status social y salud es
compleja, demasiado compleja para una explicación simple.
Curiosamente leo también el último ejemplar de Lancet que encuentra la
piedra filosofal definitiva. Los problemas complejos podrían
comprenderse mediante análisis de correlación. Con dos variables pueden
describirse los resultados en salud: mortalidad infantil y esperanza de
vida al nacer. Y por el otro los factores determinantes son: la política
(partidos a favor de la redistribución), mercado de trabajo, gasto
sanitario y desigualdad. La respuesta es inmediata y diáfana según los
autores. Las políticas que reducen la desigualdad que son la de los
partidos progresistas redistributivos, son las que consiguen mejores
“resultados en salud”.
Y ¿ahora qué, en qué quedamos? Mi respuesta, que no es precisamente la
piedra filosofal, es que hay revistas que necesitan iniciar una profunda
reflexión interna sobre como revisan sus artículos. Si además alguien
considera que el factor de impacto de una revista es determinante para
la relevancia de una investigación o investigador, peor todavía.
Cualquier comentario adicional lo dejo al lector interesado después de
acceder a los artículos citados.
2 de octubre de 2006
Gestionar la competencia y el monopolio
Todos sabemos que hay políticos cuya energía surge de la carga que les
ofrecen las encuestas de opinión a la ciudadanía. Muchos no son capaces
de discernir entre lo que se pregunta y lo que se contesta. Sabemos
también que las preguntas condicionan la respuesta. De este modo siempre
se acaba limitando el círculo de preocupaciones a lo que observamos y
especialmente nos centramos en aquello que no funciona de lo que
observamos. Difícilmente llegamos a investigar sobre los hechos que
subyacen y que son generadores del problema o de oportunidad.
Sabemos que las proclamas de mayor competencia en la provisión tienen
sus límites en un entorno de financiación pública. Donde hay
posibilidades de competencia real es en el marco de la gestión de la
cobertura aseguradora, el caso MUFACE. Se trata de un modelo de interés
que si viniera Enthoven diría que es similar a su propuesta de Managed
Competition de hace dos décadas. El esquema solo es posible cuando hay
zonas densamente pobladas, lo escribió Enthoven en el New England
Journal of Medicine, de otro modo los costes de transacción son
demasiado elevados y no se aprovechan las economías de escala.
El otro modelo posible es el que se ha generado en la Comunidad
Valenciana como modelo concesional en el que se adjudica a una
aseguradora que asume la gestión integral de la sanidad de una población
y que se inició en Alzira. Este modelo en lugar de generar competencia y
elección entre los ciudadanos, genera un monopolio de hecho para un
período determinado. A este le llamaría yo, Managed Monopoly y lejos de
pensar que es un modelo ad hoc tiene sus fundamentos económicos sólidos.
Oliver Williamson, profesor de Berkeley lo explicó hace también más de
20 años. Es posible que haya competencia ex ante para que luego
desaparezca ex post, en el caso de determinados servicios e
infraestructuras. La singularidad de Williamson es que en estos casos
decía que se debía tener en cuenta el problema de que las partes
quedaban retenidas en el contrato. El éxito depende de atender a los
detalles, de su regulación y gestión. Esto sólo es posible con
transparencia y profesionalidad, difícilmente lo será con posiciones de
dominio de una parte.
3 de Octubre de 2006
El nuevo carné por puntos de los pacientes
La táctica es conocida y su efectividad probada. Se trata de lanzar un
globo sonda, y observar la reacción ciudadana. Ante la necesidad de
cambios en el sistema de salud, alguien propone una medida.
Inmediatamente la opinión pública, o mejor dicho la opinión publicada,
se encarga de evaluar en el mejor de los casos o de otro modo
simplemente de diluir definitivamente.
Que Alemania tiene dificultades en sus políticas de bienestar es
conocido. Que ha propuesto una reforma sanitaria pocas semanas también.
Lo que ha sorprendido a muchos es la propuesta de penalizar
económicamente a los enfermos de cáncer que no se hayan sometido a los
reconocimientos preventivos que ofrece la sanidad pública. Se refieren
al cáncer intestinal y de matriz cuando el paciente no aproveche los
reconocimientos regulares que se ofrecen de forma gratuita. Si alguno de
ellos enferma de cáncer sin haber realizado los análisis oportunos
deberá desembolsar un dos por ciento de su salario bruto.
Las reacciones a tal medida han sido tremendas, como era de esperar, y
se ha calificado de grosera y cínica. El pasado verano leyendo el New
England Journal of Medicine vi un ejemplo de alcance distinto –en
positivo- y singular. Se trataba del Medicaid West Virginia Program, si
te comprometías a ir al médico cuando estabas citado, a realizar
reconocimientos preventivos, a tomar los medicamentos y seguir los
programas de mejora de salud, entonces tenías acceso a más prestaciones
incluida la cuota del gimnasio (!).
Posiblemente para muchos tendrá atractivo tal medida, la dificultad está
como siempre en los detalles. Me recuerda a otro experimento también
con pobres, como fue el caso de Oregón y su lista de prioridades.
Experimentar con pobres con cobertura aseguradora limitada resulta más
sencillo porque hay margen para ampliar, no está tan claro cuando la
cartera de prestaciones es amplia y resulta por ahora esperpéntico si
esto sucede en Alemania.
La falta de responsabilidad y cuidado sobre nuestra salud impone costes a
los demás, limita el acceso a otros que lo necesitan. Separar lo que es
fruto del azar, de lo que es fruto de la voluntad de ser irresponsable o
pura negligencia es un esfuerzo para el que nos falta un largo camino
por recorrer
27 de Octubre de 2006
Happening Kyprianou
Que la Unión Europea ha perdido su norte hace mucho tiempo que muchos lo
sospechamos y periódicamente lo confirmamos. Que Europa es una gran
excusa para todo también lo sabemos. Que además se utilice la Unión
Europea para promover las marcas de comida basura es la novedad.
Marcos Kyprianou, el comisario europeo de Salud Pública, perdió su
brújula definitivamente. Organizó una rueda de prensa en la que aparecía
él en la sede de la Comisión, al lado de los directivos de compañías
como McDonalds, Coca-Cola, Unilever, etc. El objetivo era lanzar un plan
conjunto con las empresas para frenar la obesidad en Europa. Y en
concreto se deseaba limitar la publicidad a niños o informar sobre
calorías en las etiquetas.
Muchos somos conscientes de la importancia de unos buenos hábitos
alimentarios, y al mismo tiempo observamos el avance constante de la
comida basura. Las compañías que se dedican a ello insisten en su
responsabilidad empresarial ante la sociedad: que informan de las
calorías, que tienen ensaladas y fruta, y bla, bla, bla. Si alguien
quiere contrastar como en un blog se unen argumentos disparatados e
inútiles este es el del vicepresidente de McDonalds y el día que se
presentó a la Sociedad Internacional para el estudio de la obesidad.
(http://csr.blogs.mcdonalds.com/default.asp?item=198222)
Por ahora nadie se ha comprometido a no utilizar el glutamato o
determinados aditivos o grasas que se demuestran contribuyen a la
obesidad de forma clara.
Kyprianou ofreció luz y taquígrafos a compañías norteamericanas para
supuestamente lavar su cara ante los ciudadanos europeos. Y cuando fue
increpado por un periodista cuando le dijo que en su vida profesional no
había visto nada igual, que una institución pública cediera el paso a
semejante “performance” o “happening”, él se limitó a indicar que ya
había pensado que podía suceder. Lamentable. Este es el liderazgo
europeo de la salud pública que se preocupa por la obesidad de sus
ciudadanos y esta es la irresponsabilidad social de las empresas de
comida basura.
10 de Noviembre de 2006
Zanahorias sin fronteras
Hay una máxima infalible: “los incentivos funcionan, incluso en la
dirección equivocada”, y podríamos añadir “pueden perjudicar a los
pacientes y al interés general”.
En algunos casos, los incentivos son la antesala de la corrupción y el
delito. Esta última posibilidad es la que ha llevado a Bausch & Lomb
a tener que reflejar en la información que envía a la Comisión del
Mercado de Valores norteamericana (SEC) que está investigando pagos a
médicos por parte de su filial española. Estos pagos no serían otros que
la entrega de “productos y artículos de valor” a cirujanos de
hospitales públicos, así de genérica reza la nota. Interesa conocer que
Bausch & Lomb no estará afectada por el código de buenas prácticas
de Farmaindustria porque no es miembro de ella.
El año pasado tan sólo se recaudó medio millón en sanciones establecidas
a distintos socios que lo habían transgredido. En cambio, Bausch &
Lomb sí que está afectada por la ley estadounidense contra prácticas
corruptas en el extranjero. Resulta que según ella no puede entregarse
nada que sea de valor directa o indirectamente a funcionarios con el
objetivo de conseguir negocios. Parece que no se pensó en el carácter
funcionarial que tienen los médicos de hospitales públicos en España. Y
precisamente por ello el tema ha tomado una envergadura desconocida. En
el caso de confirmarse, no sólo serían de aplicación las leyes españolas
sino también la norteamericana que lo tipifican como delito. Este hecho
no haría sino empeorar su valor en bolsa, cosa que ya está sucediendo
por otro motivo que es la retirada de su producto para lentes de
contacto por los problemas de infección ocular por hongos.
Éste puede ser un importante aviso para navegantes de los mismos mares y
que puedan ser objeto de sanciones por Farmaindustria. Mientras la
regulación española se mantiene imprecisa, la estadounidense podría ser
de aplicación a toda compañía farmacéutica cotizada en sus bolsas.
24 de Noviembre de 2006
¡Qué tiempos!
La Unión Europea se mantiene en la ambigüedad en relación a la política
sanitaria. Y posiblemente, a estas alturas, ya lo podamos considerar
como enfermedad crónica incurable. La propuesta de Constitución Europea
ya le otorgaba un papel muy limitado. Afortunadamente, tal propuesta no
salió adelante, pero al mismo tiempo con la integración de nuevos países
se hará inviable cualquier nueva oportunidad.
El motivo es la disparidad de intereses y objetivos que impiden una toma
de decisiones en un sistema de gobierno innecesariamente complejo.
Estas últimas semanas hemos visto como el presupuesto para investigación
sanitaria europea se ha reducido a un tercio, como la lucha contra la
obesidad se convirtió en un evento con las compañías de comida basura y
como se ha obligado a reconsiderar el alcance de la estrategia de salud
para la Unión.
El año 2007 nos deja en cambio un documento sugerente, el que predica
los valores comunes de los sistemas sanitarios europeos. Un papel que no
tiene ninguna otra implicación práctica que documentar lo que los
políticos consideran como cuestiones clave a defender. Y en esto si que
se diferencia de Estados Unidos, en la medida que se enfatiza la
universalidad de la asistencia sanitaria como derecho. Así pues
consideremos esta declaración como un punto positivo, que ayuda más a
los que acceden por primera vez al club que a los que ya están en él.
En Estados Unidos, el 2007 será recordado una vez más por los escándalos
empresariales. Si ha habido más de 100 empresas investigadas por la
comisión de valores, de ellas destaca una a nuestros efectos:
UnitedHealthcare, la mayor aseguradora de salud. Su consejero delegado
recibió casi dos mil millones de dólares en opciones sobre acciones con
fecha escogida, es decir que cuando fueron emitidas las acciones estaban
en su valor más bajo, una trampa que incrementa las ganancias. William
Mc Guire escogió la fecha sin comunicarlo a nadie del consejo. Qué decir
más? Se ha convertido en uno de los 500 hombres más ricos de América
burlándose del Consejo de Administración de la mayor compañía privada de
seguros de salud. Ahora ya no está, pero el legado permanece, la
desvergüenza y falta de gobierno empresarial han quedado al descubierto.
22 diciembre 2006
