Obsessió

Personal genome testing: Test characteristics to clarify the discourse on ethical, legal and societal issues

Algú hauria de dir-los qualque cosa. Dia si i dia també ens despertem amb una notícia que han seqüenciat un tros d'ADN i això ens permetrà predir el risc de malalties futures. En general, el periodisme s'alimenta de fonts que necessiten alhora més capital i més recursos per generar més cash-flow. El periodisme seriós ha de ser capaç de separar allò que té fonament i utilitat per a tots, d'allò que és pur interès de part. Si algú es llegeix l'entrada que vaig fer al blog fa uns dies, entendrà que les coses són més complicades, que el genoma és tant sols una part. Però això no es vol veure perquè es desmuntaria el paradigma de la predestinació en el que alguns es troben immersos i en el que d'altres tant sols n'esperen cash-flow.
Tot això ho dic a la vista del que llegeixo al diari i que sembla que hi hagi una obsessió per confondre deliberadament a la població. El que no diu el diari és que el cost d'una prova genómica prenatal com aquesta al mercat és de 3.916 euros (no pas el preu) i el que pretén és aplanar el camí.
Cal dir que a la vista de la gravetat de la crisi actual, totes aquestes innovacions poden restar en un calaix. I lluny de pensar-ho com un error, és una gran oportunitat per revisar el valor que aporten.
És per tot això que convé llegir l'article que cito al principi per tal de clarificar el discurs. La ciència és ciència, la seva aplicació depèn de molts factors, però en l'ambit que estem parlant, bàsicament cal que afegeixi salut i qualitat de vida a un cost assumible. Avui, tal com ho veig a la premsa, sembla que algú vol canviar l'ordre de les coses.

PS. Suposo que a aquestes alçades no us ha passat per alt que les proves genètiques "predictives" s'enfoquen a dos moments de la vida especialment vulnerables, al principi i al final; diagnòstic prenatal i alzheimer, per exemple. Per què serà?

PS. El cost de ser català a Espanya té a veure també amb la inspecció fiscal. Vergonyant. Més raons per fugir corrents.

PS. Per tal de comprendre les implicacions ètiques de les proves prenatals podeu fer un cop d'ull  a aquest llibre Genomics and Public Health. Només cal anar al primer capítol i a la secció de sobrediagnòstic, per entendre les precaucions que cal introduir..

Tossa, de Joaquim Mir. Pot ser vostre a partir de 12k GBP a Sothebys el dilluns. Encara hi sou a temps.

Cercant el sistema de salut eficient (2)

Health care system performance of 27 OECD countries

Veig que hi ha una nova manera de classificar els sistems de salut dels països de l'OCDE: satisfactoris, prometedors, feblement polaritzats, i de resultats limitats. Esquema original en el que passa el de sempre, vol posar en un sac coses que no són el mateix. Intentant minimitzar la variança dins la classe i maximitzar la variança entre classes s'han fet un "emboliu".
Però l'exercici està bé. Feu-hi un cop d'ull, les conclusions són aquestes:

The satisfactory performance profile illustrated by Figure 3 includes six of the 27 countries (22.2%). It is characterized by significantly above-average absolute performance (except for the resource mobilization capacity, which is at an average level) and relative performance. These countries’ health systems, therefore, show satisfactory performance.
The promising performance profile illustrated by Figure 4 includes seven of the 27 countries (25.9%). It is characterized overall by an average or above-average level for both absolute performance and relative performance. Countries with this profile have a health system that is reasonable, acceptable and encouraging.
The weak-polarized performance profile illustrated by Figure 5 includes four of the 27 countries (14.8%). It is characterized overall by below-average absolute performance and above-average relative performance. The countries with these characteristics have an overall level of performance that is polarized.
Finally, the limited performance profile illustrated by Figure 6 includes 10 of the 27 countries (37.0%). It is characterized by a below-average level for both absolute performance and relative performance. The countries with this type of profile have health systems that are limited and perform less well overall

Sempre he pensat que s'hauria d'aplicar l'estadística basada en conjunts difusos per tal de resoldre aquest tipus de problemes. Deixo aquí la referència al llibre per si algú s'hi vol apuntar.

PS. Un altre exemple de la medicina de caixa negra.

Pam a pam

D'ençà que es va aprovar als USA la llei que va crear les Health Insurance Exchanges, s'havien fet moltes especulacions sobre el que seria, vaig explicar-ho aquí. Ara ja hi ha un manual d'instruccions, aquells estats que en vulguin constituir una han de seguir-lo pam a pam.
Si finalment tota aquesta moguda porta a una millor competència entre asseguradores està per veure, però el que si cal tenir en compte és que aquest seria el mètode principal per contractar l'assegurança de salut en el futur. L'expectativa és que disminuirà els costos de transacció i que augmentarà la informació i transparència. Caldrà esperar dos anys per veure si realment és així.

Fallida dels serveis a la dependència (2)

Help Wanted? Fair and Sustainable Financing of Long-term Care Services

Que l''atenció a la dependència és el perfecte disseny d'un fiasco ho vaig explicar fa temps. Que tampoc es veuen iniciatives serioses per canviar-ho és evident. Si algú vol saber què passa al nostre voltant cal llegir el llibre Help Wanted de l'OCDE o un article recent dels que us vull parlar avui.
Colombo i Mercier han fet un resum del llibre i hi trobareu les recomanacions de l'OCDE sobre com cal estructurar l'atenció a la dependència. Són aquestes cinc:

1. Moving towards universal LTC benefits
2. Targeting care benefits where needs are the highest
3. Defining a forward-looking set of policies and seeking innovation in financing
4. Helping users mobilize cash to pay for the hotel costs of institutional care
5. Complementing public LTC coverage with private insurance

De totes elles la darrera és la més inconcreta i crec que tant al llibre Help Wanted com en aquest article cal treballar-ho més, hi ha moltes incerteses sobre què significa complementari.

PS. Podeu consultar altres articles interessants sobre el tema al mateix número de la revista.
 

Brandant com un saltamartí

Epigenetic protein families: a new frontier for drug discovery

Si ja sabem que al costat de la genòmica hi tenim la proteòmica i la metabolòmica, i que per sobre encara hi tenim l'epigenètica (que literalment vol dir més enllà de la genètica), ara a Nature ens expliquen les diferent famílies i el que representen per al futur de la recerca en nous medicaments.
L'article de revisió és d'aquells que em guardaré perquè si fins ara s'explicava la importància de l'epigènetica i com el paradigma genòmic de la predestinació brandava com un saltamartí, calia posar ordre a les idees. Però també perquè explica amb tot detall com:

Epigenetic regulation of gene expression is a dynamic and reversible process that establishes normal cellular phenotypes but also contributes to human diseases. At the molecular level, epigenetic regulation involves hierarchical covalent modification of DNA and the proteins that package DNA, such as histones. Here, we review the key protein families that mediate epigenetic signalling through the acetylation and methylation of histones, including histone deacetylases, protein methyltransferases, lysine demethylases, bromodomain-containing proteins and proteins that bind to methylated histones. These protein families are emerging as druggable classes of enzymes and druggable classes of protein–protein interaction domains.

L'explicació inicial m'ha semblat un resum útil:

 Although all cells in an organism inherit the same genetic material, the ability of cells to maintain the unique physical characteristics and biological functions of specific tissues and organs is due to heritable differences in the packaging of DNA and chromatin. These differences dictate distinct cellular gene expression programmes but do not involve changes in the underlying DNA sequence of the organism. Thus, epigenetics (which literally means ‘above genetics’) underpins the fundamental basis of human physiology. Importantly, the epigenetic state of a cell is malleable; it evolves in an ordered manner during the cellular differentiation and development of an organism, and epigenetic changes are responsible for cellular plasticity that enables cellular reprogramming and response to the environment. Because epigenetic mechanisms are responsible for the integration of environmental cues at the cellular level, they have an important role in diseases related to diet, lifestyle, early life experience and environmental exposure to toxins1. Thus, epigenetics is of therapeutic relevance in multiple diseases such as cancer, inflammation, metabolic disease and neuropsychiatric disorders, as well as in  regenerative medicine

Així doncs, ens trobem davant un horitzó de noves descobertes que es va configurant i que explica en bona part perquè s'ha tardat més d'una dècada en traslladar el projecte genoma humà  cap a aplicacions terapèutiques àmplies. Però també s'obre un nou interrogant sobre a seguretat dels modificadors epigenètics dels medicaments. La forma com caldrà avaluar-ho suposarà més exigència al regulador i una necessitat de transparència de la caixa negra encara més gran. Seguirem atents,  perquè per ara ja se li ha girat feina amb els inhibidors HDAC, per al limfoma cutani de cèl.lules T, el primer d'aquests medicaments.

PS. I si voleu una perspectiva diferent, consulteu aquest article.

PS. Millor no saber-ho. Ja ho vaig explicar fa temps i ara ho trobareu al WSJ. Cal conèixer la teva predisposició a l'Alzheimer mitjançant un test genètic? de què et servirà. Podeu llegir aquí una història real que em confirma el que deia.

PS. I si l'altre dia teníem una galleda d'aigua freda, ara en tenim una altra de calenta. 23andMe acaba d'obtenir una patent genòmica als USA. I precisament ho fa utilitzant arsenal de dades epigenètiques. Després de cinc anys sense beneficis i sense haver apostat per les patents, han trobat un forat i el podrien fer més gran. Cal estar atents.

In “Round Hill” (1977), the light is a harsh glare, enveloping five languid bathers in the Caribbean in a self-contained, enclosed moment of time and place. The figure in the foreground turns away from us, so we see only the back of his head; the others are self-absorbed, expressions hidden behind sunglasses.

Alex Katz: Give Me Tomorrow’, Tate St Ives to September 23, www.tate.org.uk 

Fora mida

La borsa reflecteix el preu de les accions i per tant la capitalització de les empreses cotitzades. L'impacte que tenen determinades notícies són tingudes en compte per part dels inversors i això fa pujar o baixar el preu,
perquè intueixen que tindrà efecte en el valor que es podrà crear en el futur. Per a la indústria farmacèutica podeu contrastar el paper de Jorge Pérez i Beatriz Gonzalez, on mostren quin és aquest impacte. Un treball
acurat i exemplar. Ara entre les causes que poden capgirar la cotització no trobem tant sols el fracàs en un assig clínic, és un simple error estadístic el que pot canviar la cotització. Resulta que l'altre dia van caure un 16% les accions d'un laboratori quan va corregir les dades que havia publicat sobre un assaig clínic.
Cal anar amb compte doncs, perquè tot el que puja també pot baixar. I com que algun dia van dipositar expectatives excepcionals i van obtenir preus fora mida, ara tot ha tornat on devia ser.
Però encara em pregunto si la borsa és el millor esquema de finançament per a una companyia farmacèutica, i segueixo mantenint els meus dubtes. Ja sabeu i aquí he mostrat exemples que funcionen perfectament al marge de la borsa. Doncs bé, resulta que aquest és el cas de la fibrosi quística, el que us explicava llavors, quin enrenou!

PS. Si voleu saber per què en el futur les accions no jugaran el mateix paper que a les darreres dècades, llegiu FT.

PS. Lectura del dia: al blog d'en Josep M. Colomer, more taxation with representation

Sans i estalvis

Al mateix temps que el missatge del moment és que cal promoure els hàbits de vida saludable i que menjar bé passa per menjar sa, hem de preguntar-nos sobre els ingredients del aliments. Podem pensar que estem menjant una dieta molt equilibrada i trobar-nos que estem ingerint fins a 37 productes químics. Unes molècules que en bona part s'aniran acumulant al nostre organisme al llarg de la vida. Això és el que podeu contrastar en el documental "Què mengem?" de TV3.
Les explicacions d'en Miquel Porta són clares per qui les vulgui escoltar i els autors del reportatge ho destacaven ahir en una entrevista a la ràdio. El que ha succeït amb l'aspartam és vergonyant. La passivitat del regulador queda palesa.
Algunes empreses de la indústria alimentària han decidit posar el negoci pel davant de la salut. I davant aquesta situació només podem protegir-nos, evitar aquestes empreses i els seus contaminants i esperar que el regulador no es trobi de vacances. Mireu el programa i podreu contrastar vosaltres mateixos si està fent allò pel qual l'estem pagant.
No sé pas si en sortirem sans i estalvis de tant desgavell alimentari, d'aquestes decisions industrials provoquen potencialment externalitats negatives en la salut, i que no som capaços de capgirar.



PS. Per cert no hauria de passar per alt que la nova directora executiva del regulador dels aliments prové precisament d'una de les empreses que més aspartam utilitza als seus productes light. Quina casualitat!

PS. Columna essencial a EP. Diuen "no nos reconocemos en esta España", jo tampoc, algú sap on és l'oficina per donar-me de baixa?

PS. The economics of food insecurity.

Una galleda d'aigua freda

Tots aquells que esperaven patentar biomarcadors relacionats amb la dosificació de medicaments s'han quedat de pedra al saber el resultat del tribunal suprem dels USA. En una decisió unànime ha dit que els mètodes per a determinar la dosi terapèutica d'un medicament no poden ser patentats. Les lleis de la natura resten al marge de les patents, les simples correlacions no són suficients. Des de Nature diuen que això farà molt difícil patentar mètodes diagnòstics predictius que depenen de la presència o absència d'un marcador. I d'aquesta manera han situat a tota una indústria en un altre model de negoci que no esperaven, el de l'open-source.
I al NEJM diuen:

 With this decision, the Supreme Court has taken a bold step, proscribing patents from covering correlations used in making biomarker- based diagnoses when those patents simply describe “steps that must be taken in  order to apply” the natural law in question. In addition, bundling the diagnosis with the step of administering
a man-made drug does not make a biomarker discovery a patentable invention. A patentable process now needs to involve an inventive and novel application of a law of nature beyond “wellunderstood, routine,  conventional activity, previously engaged in by those in the field.”

Encara desconec quina serà la reacció europea. Segur que serà tard i malament, tal com ens tenen acostumats. Alguns laboratoris ja han previst això i han decidit que cal enviar-los les mostres i per tant no comercialitzaran el test i la caixa negra será més negra encara.
Per aquí aprop seria una grata sorpresa que el regulador encarés aquest tema amb rapidesa i desapareguessin les incerteses. Ho dubto, però tant de bo.

 

Dijous passat a la Sala Apolo vam tenir ocasió de veure'l en directe, 

aquí us deixo a l'Eli Paperboy Reed, carregat d'energia i bones vibracions

Cercant el sistema de salut eficient

Health system performance comparison: an agenda for policy, information and research

La comparació de resultats entre sistemes de salut ha esdevingut una qüestió clau on s'han abocat molts esforços i encara se n'hi abocaran més. Des de l'OMS ens arriba un document que actualitza l'estat de la qüestió i planteja una agenda de treball per al futur. Apareixen algunes recomanacions com aquestes:

From what is known of benchmarking in other sectors, five implications can be extended to benchmarking efforts in the health system:
1. Health benchmarks should focus on practice as well as performance.
2. Health benchmarks should not be used simply to evaluate and compare performance.
3. Benchmarks need to be grounded in a broader change process.
4. The benchmarking process itself needs to be well structured, well planned and designed to engage people in making change in their organizations.
5. The designers of health benchmarking systems need to consider very carefully the link between resource allocation and benchmark performance if they are to avoid dysfunctional behaviour.

Ara tant sols convé aplicar-les aquí aprop.

PS. Per als aimants dels rankings, ja sabeu que jo no en sóc, els darrers resultats diuen que el sistema sanitari espanyol és a la posició 24, dels 34 països europeus. Ho trobareu al darrer Euro Health Consumer Index 2012 i en tendència decreixent. Tant sols recordar per un moment aquelles paraules dels governants "tenim un dels millors sistemes sanitaris del món", també dites del sistema financer.

 Llaüts abarloats per Cincogema

Ambient tòxic

Aquest dies l'aire esdevé irrespirable. Quan un govern decideix rescatar més bancs per import superior als 53 mil milions d'euros, ha perdut tota legitimitat per imposar una política d'austeritat. Si es comet un frau es millor fer-lo gros, si es tracta d'una negligència en la gestió, també. Aquesta semblaria doncs la conclusió a la que un pot arribar. I si un té amics propers al govern ja té el terreny adobat. Desconec qui pot demanar confiança amb aquesta política. Només un cínic pot fer semblant apologia en aquest moment. I per altra banda necessitem confiar, ho he dit repetidament des d'aquí. Per tant, només hi ha una opció que passa per desconnectar-nos d'un tipus específics de polítics i de país que estan destruint el nostre futur. Desconnexió quan més aviat millor,abandonem la nau a la seua sort, abans d'ofegar-nos amb ella.

PS. Si voleu veure com es subvencionen hipòdroms i festes taurines privades amb diner públic dels nostres impostos,feu una ullada aquí. Tant sols dues entitats privades s'han embutxacat 4 milions, el mateix que ha recaptat la marató per la pobresa. Ja n'hi ha prou d'aquesta farsa. Si no volíeu abandonar la nau, us entraran ganes.

PS. Tingueu en compte que en el rescat bancari es tindran en compte les pèrdues de valor de les empreses participades, per import 3.900 milions, bestial!. Qui pot acceptar una extorsió com aquesta? Mai no van repartir dividends als ciutadans quan hi havia beneficis i ara tots assumirem les pèrdues!

El paper de la salut pública

En repetides ocasions em refereixo des d'aquí a la importància de la salut pública en el moment actual. Per altra banda massa sovint veiem opcions desenfocades, tant en prevenció com en tractament. Cal un esquema que sigui d'utilitat per a la política sanitària i l'IOM ja fa una dècada va fer un llibret útil: The Future of Public Health in 21st century . De referència també per al consell assessor de salut pública acabat de crear i en el que hi participo.
Avui mentre llegia al diari com es va perdent la dieta mediterrània m'ha vingut al cap aquest informe. En especial perquè també fa referència al paper dels mitjans de comunicació. Ells poden ajudar a capgirar la situació, però s'han de posar les piles, i ben carregades.

PS. Un exemple d'utilització per excés i per defecte de la prevenció de risc de fractures. El trobareu a Osteoporosis International. Tots aquells que s'omplen la boca sobre retallades, aquí hi trobaran un bon exemple del que cal retallar i el que cal impulsar.

No us deixeu engalipar!

Miro el clipping del dia i em diu que "En un país de tercera com aquest, la sanitat no pot ser tota gratuïta". Desconec a quin país es refereix i crec que no és al meu. Miro l'entrevista i em sorprén que no parla en cap moment que al mateix temps cal deixar de pagar impostos.
Voldria expressar-ho ben clar per evitar qualsevol dubte, la sanitat no ha estat mai gratuïta, si paguem impostos és perquè esperem uns serveis i si no hi ha serveis no calen impostos. Crec que s'ha començat una via preocupant que confón tots els termes de l'equació del finançament sanitari.
Els impostos els necessitem perquè hem decidit que el risc d'emmalaltir es cobreix obligatòriament a tots els ciutadans. A l'assegurança obligatòria hi fem coincidir un finançament obligatori per la via fiscal. Tots aquells que han proposat excloure prestacions del sistema han de saber que el 55% de la despesa sanitària es fa per part del 5% de la població. Per tant cal anar amb compte sobre què significa excloure prestacions de la pòlissa pública.Potser al mateix ritme que anem excloent prestacions que afecten a molts, va creixent la despesa que afecta a molt pocs però resulta que és la més important. A més a més, quan algú demana pagar directament estem disminuint l'abast de l'assegurança i per tant el principi pel qual tots paguem a un fons que ens resol els costos quan emmalaltim. Podem entrar així en una dinàmica perversa en la seva pròpia naturalesa, de ruptura del criteri.
Amb tot això vull dir que parlar ara de preus i copagament és un tema marginal, i per tant no es troba en el moll de l'os del finançament sanitari. No us deixeu engalipar. La qüestió crucial és com podem oferir uns serveis de salut per 1.150 euros aquest any 2012, ni més ni menys. I encara més, caldria tancar algunes ments privilegiades en una sala i no deixar-les sortir fins que ens donessin recomanacions sobre com podem mantenir el nivell de salut dels catalans amb 1000 euros d'aquí a dos anys, el  2014, any decisiu de la desconnexió. L'horitzó serà previsiblement aquest i per tant tot allò que es faci ara assenyalant el camí, ens estalviarà sorpreses d'última hora, mentre no fem efectiva la desconnexió.
A data d'avui em costa veure algú que treballi en aquesta direcció. Només veig que proclames a pagar de la butxaca sense reduir impostos. Opció ben lamentable que es disol més ràpidament que un terròs de sucre en un cafè i augmenta la desconfiança amb la cosa pública.

PS. Per cert, hi ha un país on el president del banc més important ha reconegut un frau a hisenda per import 200 milions d'euros. Ha pagat i ha quedat exculpat. Ho llegeixo a la portada de FT. Mentrestant la gent segueix distreta amb el futbol i els elefants.

PS. Per cert, acabo de veure que l'estat s'ha oblidat d'invertir al nostre país 750 milions que eren al pressupost. Entenc que l'incompliment de les lleis ha de portar a la inhabilitació també en aquest cas. Un error de gestió del 35%! Aquí també la gent segueix distreta amb el futbol.

La deconstrucció del racionament clínic

Thinking about rationing

Quan la barrera del preu és inexistent, aleshores apareix d'alguna manera algun mecanisme de racionament. La forma que adopta és diversa i el document de la King's Fund ens ajuda a deconstruir el concepte. I com que el primer que signa és en Rudolf Klein, d'entrada ja cal llegir-lo. Destaco:

When population-based criteria for allocating resources (priority-setting) have to be translated into what the results mean for individual patients (rationing), that a new set of criteria or ethical principles comes into play. Here two principles compete. The first is that resources are allocated according to the capacity to benefit: the doctor’s attention or the scarce kidney goes to the patient with the best prospect of surviving longest. The other is the rule of rescue: the patient with the highest risk of death has first claim on the available care, no matter what the costs.

I més endavant fa referència a l' Accountability for Reasonableness Framework de Norman Daniels. Convé que tots aquells que es dediquen a l'avaluació econòmica, i aquells que els toca prendre decisions clíniques cada dia, li facin una ullada. Però també els gestors i els que es dediquen a la política sanitària. Molts volen passar de puntetes davant la realitat del racionament, una realitat tossuda que tenim davant els nostres ulls i sobre la que ens cal criteri fonamentat.

PS. Magnífic discurs d'en Puyal.  En una paraula, impressionant.

Foto de Cindy Sherman, no cal afegir res més

El valor de les proves diagnòstiques

Can and Should Value Based Pricing Be Applied to Molecular Diagnostics?

Cal dir que la distància entre preu i valor en cada mercat és ben diferent. Penseu per un moment en una prova diagnòstica. La informació que ofereix pot capgirar el curs de la malaltia, i fins i tot assegurar la supervivència. El preu que en paguem s'acosta previsiblement més al cost que al valor que representa.
Fa poc que els de l'Office of Health Economics han publicat un article que ens ofereix una perspectiva en aquest sentit.
El resum:

Current pricing and reimbursement systems for diagnostics are not efficient. Prices for diagnostics often are driven by administrative practice and expected production cost. The purpose of this paper is to discuss how a value based pricing (VBP) framework that is being used to ensure efficient use and price of medicines also could be applied to diagnostics. Diagnostics not only facilitate health gain and cost savings, but also provide information to inform patients’ decisions on interventions and their future “behaviours”. For value assessment processes, we recommend a two-part approach. Companion diagnostics introduced at the launch of the drug should be assessed through new drug assessment processes considering a broad range of value elements and a balanced analysis of diagnostic impacts. A separate diagnostic-dedicated committee using VBP principles should review other diagnostics lying outside the companion diagnostics-and-drug “at-launch” situation.

A data d'avui em costa assenyalar quin és el mecanisme de preus òptim per a les proves de laboratori, ni sé si existeix com a tal un mercat que permeti aquesta formació de preus. En absència de mercat competitiu, aleshores cal pensar més aviat en mecanismes d'assignació adhoc, subhastes i preus de transferència interns. Per tant el que diuen a l'article cal considerar-ho com una primera aportació. Ells mateixos assenyalen que no resoldran teòricament l'aportació de valor en la combinació diagnòstic-teràpia. I per aquest motiu que cal seguir refinant l'anàlisi.

PS. Llegeixo a les comunicacions AES, frases com aquesta:  "La introducción de tests genéticos en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama es una opción eficiente". O aquesta altra: "El extra coste del test genético se ve compensado con ahorros potenciales de la reducción de eventos coronarios en pacientes
de alto riesgo no identificados con el método estándar". I només em pregunto sobre el que significa realment,  si té sentit i res més, i aquí ho deixo.

PS. Un gran record per un dels grans emprenedors del país: Josep Maria Rubiralta. va saber situar la seva empresa entre les 10 més grans del món en diagnòstic. El seu llegat ens ensenya que la capacitat d'innovació i adaptació esdevenen la clau de l'èxit.

PS. Quan en un país hi ha un jutge que per 60.000 euros deixa anar a tres presos i no passa res, i quan en un país el president del tribunal suprem utilitza fons públics per al seu ús de cap de setmana i es considera que no hi ha intenció d'ús inapropiat, és una confirmació de la inseguretat jurídica de la que n'he parlat en diverses ocasions.

PS. A la King's Fund trobareu informació sobre com va anar l'International Integrated Care Summit.

PS. Avui és el dia que ens informen que l'any que ve també hi haurà recessió, i fins quan?