Inconsistència dinàmica

Committing to Exercise: Contract Design for Virtuous Habit Formation

El paper de NBER és oportú per aquestes dates. Va sobre l'aplicació de conceptes d'economia del comportament per tal d'impulsar l'exercici físic, que alguns necessiten més que altres després d'aquestes festes.
El concepte d'inconsistència dinàmica que ens recorda és clau:

Thaler (1981) simplified this problem with two questions about apples. First, would you prefer one apple today or two apples tomorrow? Second, would you
prefer one apple in one year, or two apples in one year and a day? Although the tradeoffs are fundamentally the same, many would choose an apple today over two tomorrow, while none would choose one over two in the future. Dynamic inconsistency
becomes particularly relevant when the decision-maker faces a choice that presents delayed reward and immediate costs, such as exercise. While the prospect of exercising for three months and improving one’s health seems attractive now, the daily decision to exercise is a much more difficult one.

I aleshores es pregunta quin és el mecanisme que pot generar compromís?

what type of commitment device would work best? The deposit contract, where money is forfeited upon failure to complete an agreement, features prominently in the recent literature on financial commitment mechanisms.9 One is inclined to think that the prospect of a financial loss would provide greater incentive than a financial gain based on Kahneman and Tversky’s (1979) results regarding loss aversion -- there is greater disutility from the risk of an equivalently sized loss than there is a utility increase from a comparable monetary gain. The commitment contract in the context of habit formation in exercise is intended as a temporary mechanism whereby the individual manipulates the costs of not exercising in the short-term while their long-term orientation towards and experience of exercise shifts -- the commitment device is needed until the new habit is formed

No desvetllo res més perquè l'article és dels que paguen la pena. També cal dir que hi ha altres maneres d'afrontar el tema, mireu NHS i en especial 5K.

PD. Quin "emboliu" el de l'autisme i la vacuna triple vírica...llegia la historieta al blog de Forbes.

PD. I si voleu saber com es passa de 45 milions de persones no assegurades a 50 milions entre 2007 i 2009 ho podeu contrastar a HA

Gir Mortal

Deadly Spin
When Insurers Put Profits Between Doctor and Patient

El concepte de mercat competitiu que assoleix l'eficiència fruit del mecanisme de preus té les seves limitacions i les coneixem. I per altra banda, la capacitat de percepció (selectiva) del humans resta alhora limitada per la informació a la que podem accedir. Ens fixem massa en allò que podem observar, treiem conclusions sobre el que podem obtenir dades, i oblidem sistemàticament que el món és molt més complex i ric en matisos.
Als mercats d'assegurança de salut hi ha una preocupació sobre el que en diuen "guerra de preus". A mi quan m'ho pregunten dic que la rivalitat en els preus d'un mercat és intrínseca a la seva pròpia existència, defujo del terme "guerra" que no encaixa a un objector com jo. Alguns apuren més l'argument i diuen que s'ofereixen preus per sota el cost. Ep! això és una altra cosa, més enllà de si ho poden demostrar, és clar que hi ha empreses que tenen preus rebentats però compte perquè el mercat els ho pot tornar (a les empreses i als seus clients) i en alguns casos fins i tot les lleis de defensa de la competència serien d'aplicació.
En canvi, la preocupació per la competència en dimensions no preu, aquelles de les que no tenim estadística disponible, esdevé cabdal però s'oblida en les decisions de compra. Al NYT revisen un llibre que il.lustra el que passa en mercats madurs com el d'Estats Units on no hi ha cobertura universal. Les revelacions d'un antic directiu de CIGNA i HUMANA sobre les pràctiques de selecció de prestacions esdevenen colpidores. No estem parlant de Michael Moore i Sicko, sino d'una persona que retrata des de dins el que passa. És clar a hores d'ara ja s'ha retirat i és més lliure de cantar.
Havia llegit la història en la que es basa en el seu moment, ara explicat en detall al NYT em portarà a llegir-ne el llibre.

PD. Avui m'arriba un missatge:
De: Stiglitz and Edlin
Enviat el: dijous, 6 / gener / 2011 03:15
Afer: The Economists' Voice -- Special Issue
Trouble viewing this email? You can open it in a browser:
http://www.bepress.com/ev/announce/20110105

Encara hi sou a temps, aquest Gauguin va a subhhasta a Christie's
Li he vist coses millors

La fortalesa de l'argument

I si ahir parlàvem d'assegurança privada i la feblesa de l'argument, avui hi tornem però en positiu.
La primera qüestió és si hi ha un espai per a la interacció públic-privada a la sanitat i com es pot estructurar. Vaig tractar aquest tema ja fa uns anys i allò que vaig dir es manté. Hi ha dos models: competència gestionada i monopoli gestionat. Els dos esquemes són presents a l'estat espanyol. Volgudament he dit esquemes, perquè no són models a copiar atès que tenen moltes mancances. En aquest blog no puc fer una entrada amb tots els detalls així que ho podeu consultar a bepress on ho guardo.
I ara anem a la segona qüestió. Cal pensar també que al marge de les possibilitats d'interacció, el regulador es pot decantar perquè no impulsar-les. Si opta per aquesta situació, també legítima, aleshores el que no pot fer es veure-les passar, com fa ara. Cal considerar que es pot millorar el benestar amb l'acció regulatòria.
Personalment em decanto per una reforma regulatòria a l'assegurança privada que impulsi competència i elecció sobre uns fonaments sòlids. Sabem de sobres que aquest és un mercat imperfecte i que la protecció del consumidor ha de ser superior. El mes de setembre passat vaig publicar una petita columna sobre el tema a Cinco Días. La segona columna que encara no he escrit, hauria de referir-se a quines actuacions regulatòries en concret cal aplicar. I jo tant sols em referiré avui a tres: (1) creació d'"insurance exchanges", (2) impuls a la integració assistencial tipus accountable care organizations i (3) estandarització del sistemes d'informació. Si algú s'ha mirat la llei ACA de l'Obama ha pogut endevinar que aquests són alguns temes que hi surten en detall. Doncs aquí ho deixo i si us ve de gust la podeu consultar.

PD1. En Josep M Colomer a Actualidad Económica. Per a ser polític "has d'estructurar el món per a que guanyis". Les seves tesis conegudes explicades al gran públic. Podeu consultar els seus treballs recents a bepress

PD2. Article magnífic de Francesc-Marc Álvaro a LV. Destaco:

El futurismo ingenuo que iba asociado a la llegada del año 2000 hace días que ha cedido su lugar a una colección colosal de distopías que, a propósito del cambio climático, la manipulación genética, los residuos radiactivos, la pérdida de capacidad de abstracción, el envejecimiento de la población, la biorrobótica, la corrupción transnacional, el fin de los combustibles fósiles o el control informacional de nuestras vidas, presentan la década que estrenamos (y el porvenir en general) como un territorio tan hostil que la crionización preventiva podría resultar simpática. De momento, no hay que ser tan drásticos. Bastará con que no nos traguemos los discursos prospectivos sin antes masticarlos, puesto que no hay nada que envejezca tan rápido como las previsiones. El spleen que nos envuelve es, sin querer, una vacuna natural contra el exceso de pesimismo acerca de lo que ha de llegar. Esta melancolía que barniza lo que hacemos y decimos nos sujeta al presente, nos amarra a lo inmediato y, del mismo modo que nos bloquea las ilusiones, también nos libera de ciertas congojas. Además, estamos tan ocupados dándole al Twitter con un millón de amigos que, pase lo que pase en los próximos cien años, corremos el gran riesgo (la gran suerte, dirán algunos) de no enterarnos.

La feblesa de l'argument

El fet que el 23% de la població catalana tingui doble cobertura d'assegurança de malaltia,  és a dir que està disposada a pagar dues vegades per prestacions semblants, porta amb molta facilitat a una falàcia: sort en tenim que aquesta gent no utilitza l'assistència sanitària pública, perquè altrament col.lapsarien el sistema públic.
Els dos pilars, que entre d'altres, sustenten el suposat argument són:
1. Que qui té doble cobertura no utilitza la pública.
2. Que la disponibilitat a pagar per una assegurança és independent de l'eficiència i qualitat del sistema públic.
Doncs bé, sabem que en referència al primer pilar, el patró és desdibuixa ocasionalment en els casos d'alt cost i respecte al segon, pagar dues vegades per la mateixa prestació té a veure en que n'hi ha una que no et satisfà.(Discrepo cordialment de qui diu que tenim un Ferrari que no podem pagar, referint-se a l'assistència pública. Ni tenim Ferrari, ni el que tenim ho podem pagar).
L'argument fonamental per a la contractació d'una assegurança cal buscar-lo en la llibertat de l'individu que està disposat a pagar per un bé (allunyar el risc i facilitat l'accés). Però quan estem parlant de de l'assegurança de salut, resulta que coercitivament l'estat ja ha decidit per nosaltres que obligatòriament hem d'estar assegurats. Això no passa als USA i tenen l'enrenou legal notable aquests dies sobre el particular.
Estem davant una situació on no podem escapar, la decisió entre dos béns substitutius no la podem prendre perquè algú ja ha decidit per nosaltres. L'obligatorietat d'estar assegurats és necessària i indiscutible. Ara bé la forma d'organitzar-la i finançar-la és més discutible.
Per tant, sóc partidari de fer bé les coses a la primera i que no haguem de pagar dues vegades. Si algú voluntàriament decideix contractar un servei, n'és ben lliure. Aquest és el fonament del nostre sistema econòmic. Però al mateix temps caldrà recordar que la fiscalitat distorsiona les decisions individuals i per tant tota desgravació imposa biaixos en la decisió. Per tant, si defensem la llibertat de les decisions individuals i la llibertat d'empresa, aleshores el joc de les desgravacions provoca boira quan necessitem claror.
Fer bé les coses a la primera implica que cal dedicar els recursos necessaris als serveis de salut segons el nivell de renda que tenim. I aquestes expectatives de servei queden truncades per la magnitud de l'espoli fiscal i enlloc de resoldre això acabem posant un pedaç sobre un altre sense resoldre el que cal.

PD. Per cert, el nombre d'assegurats privats en salut disminueix un 2,2% fins a setembre, podeu contrastar el comentari al blog GCS. Estigueu alerta a la tendència.

PD. Qui tingui ganes de contrastar l'impacte de la desgravació fiscal ho trobarà al JHE. Queda dit.

Les farmacèèèutiques ja paguen el copagament

Si fem cas al NYT, la indústria farmacèutica als USA ha decidit pagar el "copagament" dels usuaris. Tal com ho sentiu. Podeu comprovar com d'un copagament mensual per al Lipitor de 54$, Pfizer el redueix al pacient a 4 mitjançant cupons de descompte. I per què? Doncs perquè aquesta és la xifra equivalent al cost del copagament del genèric atorvastatina. Un altre disbarat acumulatiu. Sabem que no és ben bé "copagament" sino cost diferencial del copagament entre medicament de patent i genèric, però així ho planteja el NYT.
Enlloc de disminuir preus dels medicaments fora de patent entrem al món de la discriminació de preus a l'engròs i a la menuda, en la competència basada en cupons de descompte. La competència més opaca de totes. Vull dir que aquesta predicció tampoc no estava a l'agenda dels economistes o almenys a les agendes que havia vist jo. Per tant estigueu alerta no fos cas que arribi aviat a la nostra latitud i als defensors del copagament els agafi per sorpresa.

Una imatge val més...

...que mil paraules, diuen. Ara bé posem-ho en context. En el context d'aquest blog. El diagnòstic per la imatge ha estat un més dels àmbits de canvi radical en medicina. L'ús generalitzat de determinades exploracions ha representat millores diagnòstiques substancials i alhora ha comportat excessos per utilització inacurada.
Sabem que l'oferta indueix demanda, però depèn també d'altres factors. Fins demà dia 3 podeu consultar en obert els papers de desembre de Health Affairs sobre diagnòstic per la imatge. Als Estats Units la pràctica de l'autoderivació acaba en que el 74% de les proves de radiodiagnòstic es fan en una consulta propietat del mateix metge!. Malgrat les lleis prohibeixen les autoderivacions "interessades" resulta que després les accepten si es fan a la consulta del metge, una hipocresia legal com un cabàs!. Ho trobareu a "The Practice Of Imaging Self-Referral Doesn’t Produce Much One-Stop Service". I si no n'hi ha prou, els autors encara demanen que es liberalitzi allò que no és radiodiagnòstic perquè afecta només al 14%, TAC i altres. Vist amb les nostres ulls és un disbarat acumulatiu. Els altres dos articles mostren com aquest sistema acaba en excés d'inversió i en atenció inacurada i de baixa qualitat.
Totes aquestes són les petites coses que fan pensar que una oferta sense planificació resulta en desequilibris notables. A Catalunya s'acaba de publicar el document sobre criteris de planificació en diagnòstic per la imatge. Podeu valorar-ho vosaltres mateixos. TAC a 30 minuts d'isocrona, ressonància a 60 minuts. El rendiment òptim de les instal.lacions interessaria conèixer-lo no tant en el volum de proves i més en el que aporten. Potser fixant-nos en el "rendiment" hauriem de posar límits, és a dir a partir del punt on hi ha rendiments decreixents per excés de radiació. Aquest també seria un criteri de planificació, però no se'n parla.

PS. Per cert,  potser també hauria de preocupar l'impacte de l'autoderivació en l'àmbit de la medicina privada d'aquí

La productivitat de la producció decreixent

El fet que les altes hospitalàries per habitant disminueixin, pot ser positiu?. A hores d'ara no ho sabem, només sabem que disminueixen si fem cas a La Vanguardia del dia dels inocents. Però l'estadística té els seus trucs i cal llegir els detalls, especialment si es publica en diada tant assenyalada. És clar que si no tenim un sistema que dreni els pacients crònics que ocupen estades a l'hospital, aleshores les dades poden representar qualsevol cosa. És per això que esdevé complex comparar dades entre països. Els patrons de freqüentació i ús són molt diversos.
Em quedo amb la dada de l'informe CMBD del 2009, a Catalunya han augmentat els contactes amb els hospitals d'aguts en un 1% (contactes = "no visites"). I a més, el nombre de pacients indocumentats augmenta un 4%, mentre que els documentats només un 2% en hospitalització convencional i CMA. No dic res més, podeu llegir l'informe sencer i extreure'n conclusions. La primera a la que arribareu fàcilment és que el que va publicar La Vanguardia era una nota de premsa forastera que no va tenir en compte que acabava de sortir l'informe català on s'explica molt millor. Em quedo justament amb la idea oposada, la producció hospitalària no disminueix sino que augmenta i en relació a la productivitat no en sabem numerador i denominador amb precisió, cosa que convindria molt. Repasseu-ho, és un treball molt ben fet que paga la pena.

La tesi sobre les tesis doctorals

The disposable academic
Why doing a PhD is often a waste of time

La reflexió de The Economist sobre els doctorats es correspon amb una conversa de cafè que hem tingut més d'una volta. Resulta que els doctorats potser tenen un valor inferior al que imaginem. La prima salarial (als USA) és 26% mentre que l'MBA és 23%, no sé la prima pels que tenen els dos títols. Per tant el diferencial no val la pena per la inversió que representa. Ara bé, què hi ha al darrera que tanta gent faci un PhD, la resposta la trobareu a l'article, molt ben detallat. El resum, els doctorands són l'ETT de la Universitat, cobren un 20% del que costa un professor a temps complet (109.000$) i assumeixen càrrega docent. Només un 20% dels doctors poden entrar a la carrera docent, perquè no hi ha places, curiosament ells mateixos són els que bloquegen el mercat!.
A la fi el The Economist oblida, com és habitual, que els diners no ho són tot...

PD. Em plau dir-vos que el blog ha estat visitat més de 2000 vegades d'ençà de finals de setembre. Poc m'ho pensava. Que tingueu un millor any 2011

Despesa social

M'ha interessat el gràfic de The Economist on apareixen els indicadors de despesa social: invalidesa, incapacitat temporal i atur. Posat en context veiem com els països nòrdics són generosos en les dues primeres qüestions i que les prestacions socials aquí aprop, ja s'acosten al que més (malauradament a costa de l'atur i és del 2007!!!)

PD. Potser caldria rellegir les fonts de l'estadística i confirmar que sigui aixina.

La demonització del tabac

Californians Are Smoking Less and Less

Al NYT hi ha un article interessant sobre l'estratègia de salut pública sobre el tabac a Califòrnia. Resulta que han aconseguit que només fumi el 13% de la població. Cal dir que el 1988 estaven al 22%, ha estat un recorregut de 20 anys. Tot plegat confirma que les estratègies ben encarades són de llarg termini. En el nostre cas, el 2 de gener comença una nova regulació més restrictiva als espais públics, fet que Califònia porta molts anys aplicant-se. Per tal que arribem al 13% cal molt d'esforç, per ara la direcció és l'acurada, encara que si en els darrers quatre anys hem reduit tant sols un 1,5 per cent, aleshores en tenim per 24 anys!. Podeu contrastar-ho al blog de GCS

El nou llindar de preus de l'assegurança

La ministra de salut nordamericana ha introduit una nova regulació de preus màxims de l'assegurança de salut. La proposta representa un canvi institucional crucial en un sector que en deien de "mercat".

The proposed regulation will:

• In 2011, require that all insurers seeking rate increases of 10 percent or more in the individual and small group market publicly disclose the proposed increases and the justification for them.  Such increases are not presumed unreasonable, but will be analyzed to determine whether they are unreasonable.
• After 2011, a State-specific threshold will be set for disclosure of rate increases, using data and trends that better reflect cost trends particular to that State.        
• Under the proposed regulation, States with effective rate review systems would conduct the reviews. If a State lacks the resources or authority to do thorough actuarial reviews, HHS would conduct them.  Meanwhile, HHS will continue to make resources available to States to strengthen their rate review processes.

Tot plegat ha enfurismat al sector i en especial al WSJ. Si voleu saber els canvis a partir de l'1 de gener en un article curt, mireu Huffington Post.

Transparència

El finançament públic de la investigació biomèdica és altament necessari. Ara bé al mateix temps és important garantir-ne els resultats i el seu repartiment. És a dir que si d'una nova recerca en sorgeixen medicaments els acords de llicència que es puguin establir entre la universitat i l'empresa han de ser acurats per tal de produir el retorn just de la inversió realitzada. Quan això no passa caldria preocupar-nos perquè la recerca aportaria rendes espúries a qui no ha invertit ni un euro en ella. Ara bé també cal que ens preocupem quan tots aquests acords de llicència no surten a la llum, fet que esdevé habitual. En algunes ocasions perquè els investigadors surten dels laboratoris poc abans de tancar el cercle. El NEJM de fa molts anys ja alertava sobre això en una Shattuck Lecture. En d'altres perquè les Universitats no els fan transparents. El cas mostrat a La Vanguardia no és públic per ara.
La nova llei de la ciència hauria de tractar aquest tema i ho fa amb una lleugeresa sorprenent pels temps que corren. Parla de que la transferència de coneixement entre el sector públic i privat es farà d'acord amb el dret privat. No parla de llicències ni de la publicitat dels acords en la versió disponible per ara.
Als Estats Units fa 30 anys que van fer una llei sencera per tractar els acords Universitat-Empresa, la llei Bayh-Dole. Els nostres legisladors no poden fer una ullada a la legislació comparada? Salvant les distàncies, alguna cosa podem aprendre per més controvertida que pugui ser. Quan un es creu en la veritat absoluta, no mira al seu voltant ni es pregunta si hi ha vida intel.ligent a fora.

Nadales i consideracions mèdiques

Des de Sinera, al Teatre Principal, magnífica producció del dia:


Versions actualitzades de cançons populars nadalenques dels Països Catalans interpretades per Anna Roig, Refree, Mazoni, Gerard Quintana, Lluís Gavaldà i Lídia Pujol. A més de les cançons, hi ha actuacions de circ, teatre, dansa, ombres xineses i màgia, per posar imatge a les llegendes, rondalles i mites que s'expliquen a les lletres de les cançons.

Trobareu unes consideracions "mèdiques" sobre la cançó "El noi de la mare" altament suggerents al minut 4:57 del Polònia:

El discurs de futur

El dilluns va tenir lloc al Parlament l'inici dels debats d'investidura. El discurs, pel que fa a sanitat, va ser aquest:

Tercer eix – Sanitat
El model sanitari català és un model d’èxit que cal preservar, i per tal de ferho ens cal apostar per un model d’interès públic i de qualitat – que inclogui el tractament de la malaltia, la prevenció, la promoció de la salut i dels hàbits saludables, la rehabilitació, l’assistència i la recerca – i basat en els principis d’universalitat, assistència de qualitat, equitat, solidaritat i sostenibilitat. Catalunya ha sabut construir un dels millors sistemes sanitaris d’Europa, i per tant, del món. Es tracta, però, d’un sistema fortament tensionat que requereix d’algunes reformes per no perdre qualitat.
Primera. Centres de salut més autònoms en la seva gestió, alliberats de les càrregues burocràtiques actuals, clarament excessives. La Generalitat ha de planificar serveis, garantir drets, controlar i avaluar qualitats i resultats, i vetllar per un sistema de salut just i equitatiu. Aquesta responsabilitat no és delegable, però tampoc pot ser l’excusa per retallar la capacitat d’autoorganització i autonomia dels centres de salut.
Segona. La sanitat és un element d’interès públic, el que no implica, però, que el que presta el servei hagi de ser necessàriament l’administració. Cal buscar les millors fórmules de gestió amb independència de la titularitat del servei, i responsabilitzar els professionals d’aquesta gestió.
Tercera. Decidir com a país i per ampli consens quin catàleg de serveis podem garantir i quin no, ja que el sistema està tensionat pel fet que en deu anys s’han fet més d’un milió de targetes sanitàries noves.
Quarta. Flexibilitzar les condicions de jubilació dels metges, de manera voluntària, a fi d’aprofitar les altes capacitats professionals de metges amb llarga experiència.
Cinquena. La clau principal del nostre sistema sanitari són els seus professionals. Metges, infermeres, farmacèutics, personal auxiliar han d’implicar-se en les millores de gestió, promoure la formació continuada il’intercanvi de coneixements.
Sisena. En un moment en que el sistema sanitari de provisió i finançament públic està immers en les dificultats pròpies d’una situació econòmica i pressupostària complicada, el Govern ha de prendre mesures que permetin el manteniment d’un sistema complementari, no alternatiu,  d’assegurament privat.
Setena. Ens caldrà revisar com a país la manera d’accedir als estudis de medicina, perquè no té sentit que alumnes amb vocació de ser metges i amb bons expedients acadèmics no puguin ni tan sols accedir a les facultats de medicina.
Vuitena. Convé racionalitzar bé les inversions futures en el sistema sanitari, no duplicant serveis d’alta tecnificació i aprofitant bé l’àmplia oferta avui existent. El Govern que aspiro a presidir no és partidari del copagament a la sanitat. Els principals usuaris del sistema són els jubilats i la pensió mitjana és de 900 euros al mes. El copagament afectaria a la part més vulnerable de la població. Es buscaran mesures alternatives realment destinades a superar els actuals abusos en la demanda del sistema sanitari. Vull finalitzar aquest tercer eix fent referència a la investigació biomèdica i biotecnològica i a la recerca en tecnologies de la salut. La recerca ha de ser un dels motors de modernització del sistema productiu del país. En aquest sentit, el Govern potenciarà la bioregió com un dels motors de dinamització econòmica del país, en col·laboració amb la indústria i els centres de recerca existents.

Ningú pot esperar que es digui tot en un discurs d'investidura, tant sols el que es considera més rellevant. Les idees proposades requeriran més precisió i ben segur que aquesta serà la primera tasca del govern. En definitiva, caldrà fer un treball equivalent al que ha fet la ministra Sra. Sebelius amb el seu Pla Estratègic 2010-2015, ben ajustat al nostre context i objectius que són ben diferents.
Ahir ja va es va confirmar la nova presidència del govern. La renovació ja és en marxa.