Les diferències de salut a la població

Health Systems, Health Services and Inequality in Population Health 

El llibre "Health Systems, Health Services and Inequality in Population Health", editat per Peter P. Groenewegen, Ilmo Keskimäki i Alastair H. Leyland, i publicat com a part de la sèrie SpringerBriefs in Public Health , aborda la qüestió del paper que tenen el disseny dels sistemes de salut i la provisió de serveis sanitaris en la creació, el manteniment o la reducció de les desigualtats en la salut de la població.

Aquest treball sorgeix de la constatació que la recerca en sistemes de salut, serveis de salut i salut de la població s'ha desenvolupat en àrees separades (silos), dificultant la col·laboració multidisciplinària necessària per entendre les complexitats de les desigualtats sanitàries.

El llibre no està pensat com a llibre de text, sinó com a lectura addicional per a cursos en disciplines com la política social i sanitària i la recerca en sistemes de salut.

Tesi Central i Objectius

La tesi principal és que, tot i que les desigualtats sanitàries són universals, la seva magnitud varia entre països. L'objectiu és oferir una visió general de les relacions entre el disseny dels sistemes de salut, la provisió i utilització de serveis, i les desigualtats en la salut de la població. El focus se centra principalment en països d'ingressos alts.

El llibre persegueix dos objectius principals:

1. Donar una visió general del que se sap a la literatura científica sobre les relacions entre el disseny i l'estructura dels sistemes de salut, la provisió i utilització de serveis, i les desigualtats en la salut de la població.
2. Mostrar el valor afegit científic i polític de la combinació de la recerca en sistemes de salut, serveis de salut i salut de la població, i explorar maneres de superar els "silos" acadèmics.

Estructura i Contingut Detallat per Capítols

El llibre utilitza un esquema heurístic (model de Coleman), que analitza les relacions a través de diferents nivells (macro, meso i micro), per estructurar els capítols del 3 al 7.

Capítol 1: Recerca en Sistemes de Salut, Recerca en Serveis de Salut i Recerca en Salut de la Població

Aquest capítol introdueix les tres àrees de recerca i la necessitat d'integrar-les, ja que les desigualtats en salut sovint ignoren el paper dels sistemes i serveis de salut.

• Desigualtats en Salut: Es defineixen com les diferències sistemàtiques, evitables i injustes en els resultats de salut.
• Recerca en Sistemes de Salut (Macro nivell): Busca entendre com s'organitzen les societats per assolir els objectius col·lectius de salut i se centra en l'estructura i el finançament dels sistemes.
• Recerca en Serveis de Salut (Meso/Micro nivell): S'ocupa de la utilització dels serveis, els factors que l'influeixen i el seu impacte en els resultats de salut dels individus i les poblacions.
• Recerca en Salut de la Població (Macro nivell): Estudia els resultats de salut d'un grup d'individus, inclosa la distribució d'aquests resultats dins del grup, i es vincula estretament amb la recerca en equitat sanitària.
• La Siloització: Les tres àrees s'han aïllat a causa de l'especialització, revistes especialitzades i conferències separades.

Capítol 2: Vies entre Sistemes de Salut, Serveis de Salut i Desigualtats en la Salut de la Població

S'estableix el marc analític:

• Nivells d'Anàlisi: La influència del sistema sanitari (Macro) en les desigualtats en salut (Macro) es produeix a través de passos intermedis: la provisió de serveis (Meso) i la utilització (Micro).
• Interaccions a Micro Nivell: Les interaccions entre proveïdors i usuaris, influenciades pels seus recursos, actituds i creences, donen lloc a decisions que poden estar pautades per les característiques socioeconòmiques.
• Determinants Socials de la Salut: El sistema sanitari és en si mateix un determinant social de la salut, ja que és una construcció social que afecta la salut i les desigualtats. La major part de les desigualtats són causades per determinants socials més amplis (ingressos, habitatge, educació).
• Llaços de Retroalimentació (Feedback Loops): Les desigualtats no són estàtiques. El coneixement dels resultats desiguals pot canviar el comportament dels proveïdors i pacients (canvis de primer ordre) o influir en les decisions polítiques (canvis de segon ordre).

Capítol 3: Valors, Estructures i Institucions Socials, i el seu Impacte en el Disseny del Sistema de Salut

Aquest capítol analitza com els valors socials influeixen en l'estructura del sistema sanitari.

• Tipologies Històriques: Es distingeixen quatre tipus principals de sistemes de salut:
  • Assegurança Social de Salut (SHI): Basat en la solidaritat, amb cobertura inicialment restringida als treballadors (Exemple: Alemanya). La possible exclusió de no assegurats planteja un risc d'inequitat.
  • Servei Nacional de Salut (NH): Finançat per impostos, més universal en la seva cobertura, valora l'equitat per a tothom (Exemple: Regne Unit).
  • Sistema Soviètic (Semashko): Tot i la ideologia d'igualtat, va desenvolupar sistemes paral·lels per a les elits.
  • Sistemes Sanitaris Privats: Basats en la capacitat de pagament (Exemple: Estats Units).
• Welfare i Salut: El disseny del sistema sanitari no sempre coincideix amb el tipus de sistema de benestar més ampli (liberal, socialdemòcrata, conservador).
• Elements Centrals del Disseny: Regulació (governança), Finançament (fonts i fluxos) i Recursos (humans i físics).
• Influència Política: La participació en el govern de partits d'esquerra es relaciona amb el desenvolupament d'una atenció primària forta i sistemes més equitatius. S'assenyala la manca d'evidència empírica sobre l'impacte dels partits de dreta radical populista (PRR) en la salut, tot i que això és una prioritat de recerca futura.
• Prioritats Implícites: La major part del finançament es destina a l'atenció hospitalària, reflectint prioritats implícites en el sistema.

Capítol 4: Disseny del Sistema de Salut i Desigualtats en la Salut de la Població

S'examina la relació macro entre el disseny del sistema sanitari i les desigualtats en salut.

• Contribució Sanitària: S'estima que un 10% de les desigualtats en salut autoinformada i un 11% en salut mental són atribuïbles als sistemes i serveis de salut a la regió europea de l'OMS. L'impacte de l'atenció sanitària en la salut de la població ha augmentat amb el temps.
• Finançament i Equitat: Una despesa sanitària més alta i uns menors pagaments de la butxaca (out-of-pocket) es relacionen amb una major igualtat. El moviment cap a la Cobertura Universal de Salut (UHC) és crucial per a l'equitat en l'accés.
• Complexitat del Sistema: Els sistemes de salut complexos i fragmentats dificulten la navegació per a les persones amb menys recursos, la qual cosa pot augmentar les desigualtats. El concepte de Health Insurance Literacy (Alfabetització en Assegurança Sanitària) es relaciona amb aquesta complexitat.
• Elements de Mercat: La incorporació d'elements de mercat i competència pot conduir a un augment de les desigualtats en la salut de la població. La Llei de l'Atenció Inversa (inverse care law) afirma que la disponibilitat d'atenció és menor on les necessitats són més grans.
• Atenció Primària (AP): Un sistema d'AP fort es relaciona amb menys desigualtat en l'accés. L'evidència que relaciona directament l'AP forta amb la reducció de les desigualtats en els resultats de salut encara és feble, però l'AP té el potencial de ser un mitjà per abordar les desigualtats.

Capítol 5: Disseny del Sistema de Salut i Provisió de Serveis

Aquest capítol se centra en com el disseny del sistema (Macro) influeix en la provisió de serveis (Meso) utilitzant l'accessibilitat com a principi organitzador. L'accessibilitat és un concepte multidimensional (Aproximació, Acceptabilitat, Disponibilitat, Assequibilitat, Adequació).

• Aproximació (Approachability): Relacionat amb la disponibilitat d'informació.
• Disponibilitat i Acomodació: La distribució geogràfica dels proveïdors de serveis, influenciada per la política, afecta l'accessibilitat. Els sistemes amb llistes de pacients definides i una forta AP faciliten les activitats d'abast (outreach) i cribratge.
• Acceptabilitat: Es refereix a la qualitat de l'atenció i la manca de prejudicis per part dels proveïdors. Els pacients amb menys educació, menys ingressos o antecedents migratoris tenen experiències menys positives.
• Assequibilitat (Affordability): Es relaciona amb la cobertura de la població, els serveis coberts i la proporció de costos coberts. Els pagaments elevats de la butxaca poden tenir conseqüències catastròfiques per a les llars més pobres. Evitar exclusió i càrregues a l'usuari sense mecanismes de protecció és crucial.

Capítol 6: Provisió de Serveis de Salut i Utilització, Tractament i Beneficis Diferencials

Aquest capítol es mou al nivell micro, examinant com la interacció entre proveïdors i pacients genera desigualtats. Les desigualtats es manifesten en tres passos:

1. Utilització Diferencial (Accés): L'accés depèn de la interacció entre la provisió de serveis i les habilitats dels pacients (Abilities) per percebre la necessitat, buscar, arribar, pagar i involucrar-se en l'atenció. La manca d'habilitat per percebre necessitat i buscar atenció (relacionada amb l'alfabetització sanitària) resulta en necessitats no satisfetes més altes en grups socioeconòmics baixos.
2. Diferències en el Tractament i l'Atenció: Els factors socioeconòmics, geogràfics i ètnics influeixen en la qualitat i el contingut de l'atenció rebuda.
   • Biaixos del Proveïdor: Els professionals sanitaris poden tenir concepcions esbiaixades sobre els resultats més pobres en grups desfavorits, influint en les decisions mèdiques (p. ex., menys tractaments exigents).
   • Documentació i Estigma: Els registres sanitaris electrònics poden traduir el sofriment social (pobresa, sensellarisme) en factors de risc individuals estigmatitzadors, reforçant la desigualtat.
   • Algoritmes i IA: L'ús d'algoritmes en la presa de decisions mèdiques pot reproduir o augmentar les disparitats sanitàries existents, ja que les dades utilitzades per entrenar els models sovint reflecteixen iniquitats estructurals.
   • Inequitat per Malaltia: La priorització de certs programes o malalties (com el càncer) pot desplaçar recursos d'altres àrees (com la salut mental o la salut oral) i crear desigualtats entre pacients amb un impacte funcional similar.
3. Beneficis Diferencials: Fins i tot amb igualtat d'accés i tractament, els pacients poden beneficiar-se de manera diferent segons les seves capacitats (alfabetització sanitària, comorbilitats, estil de vida). Aquest impacte s'acumula al llarg del curs de la vida.

Capítol 7: De l'Accés i la Utilització de Serveis de Salut a l'Equitat en la Salut de la Població

Aquest capítol tracta el desafiament de la transformació d'observacions individuals (utilització i beneficis) al nivell macro de les desigualtats en la salut de la població.

• Complexitat dels Sistemes: Els sistemes de salut són complexos, amb múltiples components interdependents, llaços de retroalimentació i efectes retardats. L'agregació simple de dades individuals no funciona.
• Metodologies de Recerca: S'esmenten solucions parcials:
  • Quasi-Experiments i Experiments Naturals: S'utilitzen per avaluar l'impacte d'una intervenció (p. ex., un canvi en el sistema) comparant-la amb països que tenen tendències paral·leles.
  • Anàlisi Longitudinal: Permet estudiar els llaços de retroalimentació i els efectes al llarg del temps.
  • Models de Microsimulació i Basats en Agents (ABMs): Permeten predir resultats individuals i poblacionals sota condicions específiques, sent els ABMs més útils per incloure la capacitat d'agència i els efectes de desbordament.
  • Anàlisi d'Impacte en la Salut (Health Impact Analysis): S'utilitza per predir l'impacte de polítiques o canvis sanitaris en l'equitat.
• Definició de la Població: És crucial definir correctament la població per evitar subestimar les desigualtats (p. ex., si s'exclouen les persones sense papers o les persones sense llar).

Capítol 8: El Valor Afegit d'Integrar les Tres Àrees i el Camí a Seguir

El capítol final reitera les conclusions i proposa una agenda per trencar els "silos".

• Conclusió Principal: El disseny del sistema de salut és relacionat amb les desigualtats en salut de la població. Els factors clau són el finançament, la complexitat, els pagaments de la butxaca i el desenvolupament d'una AP forta.
• Valor Afegit de la Integració: La reducció de les desigualtats sanitàries requereix més que intervencions a nivell poblacional sobre els determinants socials; cal abordar la qualitat del tractament, l'accessibilitat i els beneficis de l'atenció.
• Agenda de Recerca: Es proposa una agenda que inclou:
  • Enfocament de Sistema Complet: Cal investigar més la relació entre els valors sociopolítics i el disseny del sistema sanitari.
  • Metodologia: Cal desenvolupar més estudis quasi-experimentals i models que transformin els resultats individuals al nivell poblacional.
  • Sectors Específics: Prioritzar la investigació en atenció primària (per la seva relació amb l'accessibilitat), salut dental (que mostra grans desigualtats) i salut mental.
• Condicions per a la Col·laboració: Per trencar els silos, cal canviar: l'organització pràctica de la recerca, les revistes i conferències, la capacitació i les oportunitats de carrera, i el finançament de la recerca (ja que els avaluadors sovint prioritzen la recerca biomèdica i els assaigs controlats aleatoritzats, que no són adequats per a aquest tipus d'estudis integrats).

Les diferències de salut a la població (2)

 Getting Better: The Policy and Politics of Reducing Health Inequalities

El llibre «Getting Better: The Policy and Politics of Reducing Health Inequalities» (2025), escrit per Clare Bambra, Julia Lynch i Katherine E. Smith, és un estudi exhaustiu que demostra, a través de l'evidència històrica, que les desigualtats en salut no són inevitables, sinó que es poden reduir mitjançant polítiques socials i econòmiques decidides. Les autores proposen un «full de ruta» basat en l'anàlisi de quatre casos d'èxit internacionals.

Aquest és un resum molt detallat de les seves tesis i anàlisis:

1. El context: La «corba en U» de les desigualtats

Les autores identifiquen una tendència històrica en forma de U en les desigualtats de salut als països d'ingressos alts durant els segles XX i XXI:

• Descens (1920-1950): Durant l'era d'entreguerres, les reformes socials i el naixement dels primers sistemes de benestar van començar a reduir les bretxes.
• Mínim històric (1950-1980): Els «trente glorieuses» (els trenta gloriosos) van ser l'edat d'or de l'estat del benestar, amb el capitalisme regulat i una forta redistribució que va portar les desigualtats al seu nivell més baix.
• Ascens (1980-actualitat): L'arribada del neoliberalisme i, posteriorment, l'era de la crisi i l'austeritat han tornat a disparar les desigualtats, estancant o fins i tot reduint l'esperança de vida en les comunitats més desfavorides.

2. Quatre casos d'èxit: Quan les polítiques van funcionar

El llibre analitza quatre moments històrics on es va aconseguir reduir les desigualtats a gran escala:

• La «Great Society» (EUA, anys 60): Sota la presidència de Lyndon B. Johnson, es van aprovar lleis de drets civils, programes de nutrició (Food Stamps), educació (Head Start) i la creació de Medicare i Medicaid. Això va produir una reducció significativa de la bretxa de mortalitat infantil entre la població blanca i la negra.
• La democratització de Brasil (1985-2010): El pas de la dictadura militar a la democràcia va portar la creació del sistema de salut unificat (SUS) i el programa de transferències monetàries Bolsa Família. Es va aconseguir reduir la mortalitat infantil en un 77% a les zones més pobres en vint anys.
• La reunificació alemanya (anys 90): Després de la caiguda del mur, l'extensió de l'estat del benestar i el sistema de salut de l'Alemanya Occidental a l'Est va tancar ràpidament la bretxa de tres anys d'esperança de vida que existia prèviament.
• L'Estratègia de Desigualtats de Salut a Anglaterra (2000-2010): El govern laborista va establir objectius nacionals i va invertir en àrees desfavorides (Sure Start, inversió en l'NHS). Malgrat el pessimisme inicial, les dades mostren que es van reduir les desigualtats en esperança de vida i mortalitat infantil.

3. Els «Quatre Nivelladors» de la desigualtat

A partir d'aquests casos, el llibre identifica quatre mecanismes comuns que funcionen com a motors per reduir la bretxa sanitària:

1. Expansió de l'estat del benestar: Augmentar la protecció social i els serveis públics redueix directament els riscos per a la salut de les persones pobres.
2. Reducció de la desigualtat econòmica: El control dels mercats, el suport als sindicats i els salaris mínims redueixen la pobresa, el principal determinant de la mala salut.
3. Millora de l'accés a la salut: Eliminar barreres econòmiques o racials per accedir a una atenció de qualitat prevé morts evitables en grups marginats.
4. Incorporació política i participació: Donar veu i dret de vot a grups anteriorment exclosos (com la població negra als EUA o les comunitats pobres a Brasil) permet que les polítiques públiques reflecteixin millor les seves necessitats.

4. La fase de declivi: El retorn de la desigualtat

El llibre també examina amb detall com els guanys obtinguts es poden perdre ràpidament («waning») quan canvien les prioritats polítiques:

• Austeritat: Al Regne Unit i Brasil, les retallades en serveis públics des de 2010 han tornat a eixamplar les bretxes de salut.
• Racisme estructural i desregulació: Als EUA, el retrocés dels drets civils i la retallada de programes socials han revertit part del progrés de la «Guerra contra la Pobresa».
• Auge de l'extrema dreta: S'observa com el descontentament per la persistència de desigualtats estructurals a l'Est d'Alemanya ha facilitat l'ascens de partits com l'AfD, que amenacen el consens social.

5. Conclusions i propostes per a l'acció

L'obra conclou que la política és el «determinant fonamental» de la salut. Les autores proposen sis accions clau per al futur:

• Crear coalicions àmplies entre moviments socials (sindicats, ONGs, moviments civils).
• Comunicar el missatge que és possible reduir les desigualtats.
• Institucionalitzar els objectius socials (com el dret a la salut a la constitució brasilera) per fer-los més difícils de revertir.
• Utilitzar estratègicament els mitjans de comunicació i xarxes socials per contrarestar els discursos d'odi.
• Assegurar una implementació acurada de les polítiques per evitar el desencís públic.
• Escoltar i implicar les comunitats afectades en el disseny de les solucions.

En resum, el llibre és un al·legat contra la desesperança, demostrant que la voluntat política pot transformar la biologia i allargar la vida de milions de persones.

La consciència del risc (2)

Experiences of Health Risks: Prevention, Power Dynamics and Inequalities 

Llibre resumit amb IA.

El llibre "Experiences of Health Risks: Prevention, Power Dynamics and Inequalities", de Claudine Burton-Jeangros, analitza en profunditat com les persones experimenten i gestionen els riscos per a la salut en contextos socials complexos, qüestionant les assumpcions de la gestió formal del risc i subratllant la importància de les dinàmiques de poder i les desigualtats socials.

A continuació, es detalla un resum exhaustiu dels seus capítols principals:

1. Introducció: Experiències de Riscos per a la Salut El llibre comença assenyalant la influència generalitzada de la idea de risc en la vida moderna, vista com una eina per evitar situacions futures indesitjades. Tot i l'aspiració de control que ofereixen les prediccions basades en probabilitats, l'autora argumenta que els debats recurrents sobre el risc sorgeixen perquè la noció ignora la complexitat dels processos socials que envolten les experiències reals de vulnerabilitat i perill.

• Característiques del risc: Es destaca que el risc és intangible (un discurs o construcció mental), associat a l'ambició de controlar esdeveniments futurs, genera una desconnexió entre les expectatives de seguretat i les experiències persistents de dany, i redueix la complexitat del món a un nombre limitat de dimensions.
• Objectiu del llibre: L'obra se centra en les "experiències de riscos per a la salut" per entendre com les persones domesticquen la seva vulnerabilitat personal, convertint el concepte abstracte de risc en quelcom amb què es poden relacionar i sobre el qual poden actuar. Aquestes experiències estan influenciades per entorns institucionals i interaccions socials. L'autora, des d'una perspectiva sociològica, s'interessa pels processos socials al voltant dels problemes de salut, com l'estigmatització en l'epidèmia de VIH/SIDA o la "infodèmia" del COVID-19, que mostren les conseqüències socials de les probabilitats de risc.
• Enfocament crític: El llibre analitza el caràcter situat de les campanyes de prevenció, les dinàmiques de poder subjacents i la seva relació amb les desigualtats en salut. Explora com les persones interpreten, actuen i interactuen al voltant dels riscos.

2. Coneixement, Incertesa i Ignorància Al voltant dels Riscos per a la Salut Aquest capítol examina com el coneixement formal del risc, tot i la seva omnipresència, és desafiat i reinterpretat en la pràctica.

• El coneixement formal del risc: La ciència i el pensament probabilístic s'han convertit en dominants per predir i gestionar el futur. No obstant això, aquesta perspectiva, que associa la manca d'adhesió a les recomanacions amb dèficits cognitius o emocions, és qüestionada per les teories socials del risc.
• Incertesa i ignorància: L'expansió del coneixement científic ha fet visibles els seus propis límits, posant de manifest la persistència de la "no-coneixement", que inclou la incertesa (allò que encara no es coneix o no es pot quantificar) i la ignorància (manca de control sobre els fets o producció deliberada de no-coneixement). Aquesta transitorietat i les influències socials fan que el coneixement del risc tingui dimensions polítiques.
• Ampliació dels riscos per a la salut: S'ha produït una expansió constant del coneixement formal del risc en salut, des de factors d'estil de vida i cribratges genètics fins a malalties infeccioses emergents. Això ha portat a la "medicalització" i la "vigilància de la salut" ("surveillance medicine"), redefinint la salut com una preocupació constant i creant categories com la de "pacients en espera" ("patients-in-waiting") o "proto-malaltia".
• Desafiaments en la pràctica: Es generen problemes com el sobrediagnòstic i el sobrecribratge, amb efectes perjudicials com intervencions innecessàries i ansietat. Les directrius mèdiques són volàtils, redefinint constantment els límits entre el que és normal i el patològic.
• Interpretacions del risc: Les persones sovint tenen dificultats per entendre les probabilitats abstractes i les reinterpreten mitjançant metàfores o la seva pròpia experiència (coneixement corporal i sensorial). La incertesa persisteix a nivell individual, ja que les baixes probabilitats no eliminen la possibilitat de dany.
• Manipulació del coneixement: Les organitzacions poden evitar o manipular la informació de risc per protegir interessos (p. ex., la indústria del tabac) o per adaptar-se a les seves pròpies estructures i prioritats.
• Circulació del coneixement i "infodèmia": Els mitjans de comunicació han transformat la comunicació del risc, passant d'un model de dalt a baix a un de bidireccional. Tot i que són essencials per difondre informació oficial, també poden generar crítiques i conflictes en amplificar visions divergents o "notícies falses", contribuint a una "infodèmia".

3. Ansietat, Por i Pànic: El Paper de les Emocions en la Prevenció El capítol explora el paper "ambivalent" de les emocions, com l'ansietat, la por i el pànic, en l'anticipació del futur i la prevenció de riscos, desafiant la visió que les considera irracionals.

• Enfocament sociològic de les emocions: Les emocions no són meres respostes fisiològiques, sinó que es construeixen socialment, reflecteixen judicis de valor i faciliten la interacció social.
• Emocions en la teoria del risc: Tot i que la gestió formal del risc pretén eliminar la por mitjançant el càlcul, les teories socials del risc demostren que l'ansietat i la por s'han exacerbat en la societat del risc. La "cultura de la por" i la sensació de vulnerabilitat són reforçades per l'èmfasi constant en el perill i la necessitat de control.
• "El cos que falla": Les mesures preventives rutinàries (cribratges) generen ansietat perquè constantment recorden a les persones la seva vulnerabilitat i les obliguen a enfrontar la incertesa. Això pot portar a la categoria de "preocupats sans" ("worried well") i a una demanda excessiva de proves.
• "Governar a través de la por": Les campanyes de salut pública sovint utilitzen tàctiques de por deliberadament per induir canvis de comportament (p. ex., tabaquisme, COVID-19). Això planteja dilemes ètics, ja que pot infringir l'autonomia individual, contribuir a les desigualtats i estigmatitzar aquells que no compleixen.
• Pànic en salut pública: Hi ha una creença persistent entre els experts que el públic és propens al pànic, tot i que l'evidència empírica mostra que el pànic és rar i que les crisis sovint reforcen la cohesió social. Els funcionaris poden ocultar informació per evitar el pànic o, per contra, amplificar els riscos per captar l'atenció pública, com en el cas de l'obesitat o certes epidèmies.
• Paper dels mitjans: Els mitjans tradicionals i, especialment, les xarxes socials, amplifiquen les crisis de salut i proporcionen una plataforma per a la desinformació i les teories de la conspiració, exacerbat per la ràpida difusió de continguts no filtrats.

4. Pràctiques Socials i Riscos per a la Salut Aquest capítol se centra en com les persones actuen realment davant les amenaces per a la salut, examinant la tensió entre l'agència individual i les estructures socials.

• Models sociològics d'acció: S'analitzen les perspectives que van des de l'individu racional ("homo economicus") fins a la predominança de la societat ("homo sociologicus"), i la "teoria de la pràctica social" que integra l'agència i l'estructura, posant èmfasi en les activitats corporals, materials i rutinàries.
• Responsabilitat i autonomia en salut: La medicina i la salut pública han atribuït cada vegada més responsabilitat als individus per la seva pròpia salut, promovent l'autodisciplina i el "healthism". Aquesta visió és qüestionada per la sociologia de la salut, que subratlla les limitacions d'aquest model individualista i les complexes circumstàncies socials que afecten les decisions.
• Models de prevenció addicionals: A més de l'educació sanitària, existeixen estratègies de reducció de danys (p. ex., addicció) i preparació (per a esdeveniments incalculables), que també emfatitzen la responsabilitat individual.
• Respostes a les recomanacions de risc: Les persones presenten una varietat de reaccions:
  • Autodisciplina i acció anticipatòria: Moltes persones compleixen amb les recomanacions de risc, confiant en els experts i adoptant estils de vida saludables o accions preventives (p. ex., mastectomia preventiva d'Angelina Jolie). Fins i tot, algunes adopten una postura de precaució extrema davant la incertesa.
  • Plaer en la vida diària: Algunes prioritzen el plaer immediat (menjar, fumar, beure) per sobre dels beneficis a llarg termini de la prevenció, en el que s'anomena "hedonisme calculat" o "edgework". Aquestes pràctiques es justifiquen en el seu context social i desafien l'ètica ascètica de la prevenció.
  • Baixa vulnerabilitat personal: Les persones tendeixen a minimitzar el seu propi risc en comparació amb els altres (efecte "white male effect" o la reticència a la vacunació), reforçant un sentiment d'immunitat personal.
  • Eleccions privades contra la regulació institucional: La desconfiança cap a les institucions per paternalisme o conflictes d'interessos (p. ex., indústries) porta a desafiar les recomanacions oficials.
  • Compromisos per minimitzar el dany: Les persones sovint fan "trade-offs", buscant la moderació o la compensació entre diferents riscos (p. ex., fumar menys durant l'embaràs) per justificar pràctiques no totalment saludables, tot i que això pot generar culpa.

5. Judicis Morals al voltant de les Experiències de Riscos per a la Salut Aquest capítol se centra en els judicis morals que sorgeixen al voltant dels riscos per a la salut, els quals contribueixen a mantenir l'ordre social i a reforçar les divisions socials.

• Normes socials i poder: Les normes socials, formals i informals, coordinen les accions i mantenen l'ordre social. Les desviacions d'aquestes normes condueixen a la "desviació" i l'"estigma" (Goffman), carregant les interaccions amb judicis morals. L'"alterització" ("othering") i la "culpabilització" ("blaming") són mecanismes que reforcen les jerarquies de poder.
• "El jo contra els altres": La necessitat de seguretat personal porta a reafirmar la identitat pròpia i del grup mitjançant la comparació amb els "altres". Aquesta dinàmica desplaça els riscos cap a fora del propi grup i reforça la cohesió interna, sovint sobre la base de divisions socials preexistents (geogràfiques, racials, de classe). La culpabilització sovint ignora el coneixement formal del risc i s'alinea amb objectius polítics.
• Rendició de comptes del risc: La gestió del risc accentua l'atribució de responsabilitat humana en cas de dany, portant a la recerca de "qui té la culpa" i, fins i tot, a accions legals. Això pot minar la confiança en els altres.
• Regulació de la salut a la societat: Les institucions mèdiques i de salut pública actuen com a "empresaris morals", definint normes de salut que atribueixen valor moral a la "bona salut" ("healthism"). Aquells que no fan esforços per la seva salut són etiquetats negativament.
• L'estigma com a determinant de la salut: L'estigma és un fenomen social que devalua les persones amb certes condicions de salut, afectant la seva salut mental, els seus recursos i la seva integració social. Pot ser estructural, reforçant desigualtats preexistents.
• Fonts de culpabilització: El llenguatge científic (p. ex., les categories dels "4H" per al VIH), les polítiques governamentals (p. ex., el tancament de fronteres), i els mitjans de comunicació (p. ex., la dramatització de l'obesitat o la culpa als migrants) reforcen els mecanismes de culpabilització i "alterització".
• Conseqüències de l'alterització i la culpabilització: L'estigmatització pot ser contraproduent, portant al rebuig de les recomanacions oficials, l'aïllament social i la radicalització de les posicions. No obstant això, també pot generar "resistència" i "emancipació" mitjançant la mobilització social i la reformulació de les identitats estigmatitzades.

6. Estructures Socials com a Determinants dels Riscos per a la Salut Aquest capítol argumenta que les estructures socials tenen un paper predominant en les experiències de riscos per a la salut, determinant l'exposició al perill, la capacitat de resposta i les interpretacions del risc, i sovint exacerbant les desigualtats.

• Estratifcació social: La classe social (capital econòmic, cultural, social), el gènere i la raça/etnicitat són factors clau de jerarquia social, que es reprodueixen i afecten l'accés a recursos materials i simbòlics. La "interseccionalitat" destaca com múltiples identitats es combinen per generar formes específiques de desigualtat.
• Teories socials del risc i desigualtats: A diferència de les primeres teories que minimitzaven el paper de les desigualtats (p. ex., Beck i la seva idea que "el smog és democràtic"), el llibre subratlla que la vulnerabilitat al risc segueix fortament influenciada per la posició social. La gestió del risc formal, en individualitzar la responsabilitat, contribueix a la reproducció de les desigualtats preexistents.
• Desigualtats en salut: Existeix un "gradient social en salut" que mostra que una millor posició social es correlaciona amb una millor salut. Aquestes desigualtats s'expliquen per l'exposició diferenciada a riscos i l'accés desigual a "recursos protectors" (teoria de la causa fonamental).
• Mecanismes biosocials i sindèmies: L'"exposoma" (drivers ambientals) i el concepte de "sindèmies" (coocurrència de malalties i factors socials, psicològics i biològics que interactuen i s'exacerben per condicions socials) il·lustren com les condicions socials s'integren en el cos, afectant la salut. La pandèmia de COVID-19 va posar de manifest com les desigualtats preexistents van afectar de manera desproporcionada els grups desfavorits.
• Entorns perillosos: L'exposició a riscos ambientals i ocupacionals és desigual, afectant més a minories ètniques i comunitats econòmicament vulnerables. Les institucions sovint neguen aquests riscos o culpen els comportaments individuals, reproduint la "llei de perill invers" (a menys poder i recursos, més acumulació de riscos).
• Respostes socialment diferenciades al risc: La interpretació i les respostes al risc varien segons la posició social. Les persones amb menys privilegis perceben els riscos com més elevats. Les classes baixes solen tenir una "orientació a curt termini" i una visió instrumental de la salut (el cos com a eina per treballar), mentre que les classes mitjanes valoren la inversió a llarg termini en salut. Aquesta diferència pot explicar la "fatalisme" o la reticència a adoptar recomanacions preventives.

7. Conclusió: Salut i Risc en Contextos Socials La conclusió sintetitza les principals troballes del llibre, destacant la complexitat de les experiències de risc en salut i la necessitat d'un enfocament sociològic.

• Desafiaments del coneixement formal del risc: Es reitera que el coneixement formal del risc troba dificultats en contexts socials, minant la confiança en els sistemes abstractes.
• El paper de les emocions: Les emocions són omnipresents en la gestió del perill i revelen el compromís de les persones amb el que valoren.
• Diversitat de respostes: Les persones accepten o rebutgen les recomanacions de risc en funció dels seus valors i experiències, tot i que l'autoritat de la ciència persisteix i les negociacions entre l'agència individual i les restriccions socials són constants.
• Alterització i judicis morals: L'"alterització" i la culpabilització són omnipresents en temps de crisi, reforçant les divisions socials i devaluant la identitat dels "altres".
• La força de les estructures socials: Les desigualtats socials afecten sistemàticament l'exposició als riscos i la capacitat de resposta, demostrant que les diferències en salut no són només individuals, sinó que es produeixen per condicions de vida contrastades i són mantingudes per les mateixes institucions.
• Conseqüències no desitjades de la prevenció: Les intervencions preventives poden generar ansietat, manipular a través de l'amplificació o minimització de perills, i perpetuar l'estigmatització, contribuint a les desigualtats socials i sanitàries.
• La salut com a recurs col·lectiu: La promoció de la salut és un objectiu social que requereix compromisos col·lectius i pot implicar una redistribució de recursos, qüestionant el valor de l'autonomia individual en benefici de la solidaritat.
• Transformació del concepte de salut: El llibre conclou que el concepte de salut ha evolucionat de la "vida en el silenci dels òrgans" a un "continuum" de "risc", on les persones estan constantment atentes a la "vulnerabilitat biològica" i depenen cada vegada més de l'experiència mediada per especialistes i tecnologies, devaluant la pròpia percepció corporal de salut.

En definitiva, l'obra defensa que les ciències socials ofereixen contribucions importants en la reflexió sobre les polítiques de salut i la governança del risc, posant de manifest les complexitats, les dinàmiques de poder i les conseqüències (sovint contraproduents) de les intervencions preventives.

Desiguals entre desiguals

 The persistence of health inequalities in modern welfare states: The explanationof a paradox

Dels treballs d'en Mackenbach ja n'he parlat anteriorment i m'ha interessat un article de fa poc. A Social Science and Medicine revisa el perquè de les desigualtats en salut. Sense ànim de ser concloent, en primer lloc mostra les teories que expliquen les desigualtats en salut:

The theories reviewed are: mathematical artifact, fundamental causes, life course perspective, social selection, personal characteristics, neo-materialism, psychosocial factors, diffusion of innovations, and cultural capital.

I alhora es pregunta quins són els motius potencials pels quals als països desenvolupats esdevé tant dificil reduir-les. Diu:

Based on these theories it is hypothesized that three circumstances may help to explain the persistence of health inequalities despite attenuation of inequalities in material conditions by the welfare state: (1) inequalities in access to material and immaterial resources have not been eliminated by the welfare state, and are still substantial; (2) due to greater intergenerational mobility, the composition of lower socioeconomic groups has become more homogeneous with regard to personal characteristics associated with ill-health; and (3) due to a change in epidemiological regime, in which consumption behavior became the most important determinant of ill-health, the marginal benefits of the immaterial resources to which a higher social position gives access have increased.

Al final ho acaba resumint en dues opcions, mala gestió (dels polítics) o mala sort (els canvis han portat a que les desigualtats es basin molt més en factors immaterials). Penso que parlar de mala sort s'allunya del que seria esperable com un motiu. Recordeu el post de l'Angus Deaton i els dels macacos i les desigualtats de salut, més material per pensar...

PS. I sobretot consulteu el darrer GCS, l'article d'en Guillem López-Casasnovas, va del mateix tema. Precís i pragmàtic.

PS. Si us interessa l'impacte redistributiu de la despesa sanitària pública, consulteu:  Evaluating the redistributive impact of public health expenditure using an insurance value approach. Conclusió:

Public health care expenditure in Spain acts progressively on income distribution. By adding the health benefit to disposable income of Spanish households, and ignoring possible behavioral responses, it turns out that poverty is reduced by almost 50 %. The average amount of in-kind subsidies received by households is considerable and its adequacy is good. Health care subsidy accounts for 59 % of household disposable income for the families in the first decile. Provision of public health care substantially reduces poverty incidence and poverty severity in Spain, granting a more equal distribution of living standards, as shown by a reduction in the Gini index by 5.4 percentage points.

Se m'escapen algunes coses, metodologia, dades?. No sé...

PS. Encara més motius per la desconnexió. Des del NYT, dedicat a tots aquells que encara no s'han decidit i aquells que ho volen comprendre.

PS. I encara més motius per fer-ho quan més aviat millor. Un video on es mostra com l'incompliment dels compromisos d'inversió i les lleis porta a un augment de la mortalitat relativa. Motius per denunciar l'Estat davant la fiscalia.

Economia del menjar (2)

 Food Fight: From Plunder and Profit to People and Planet

El llibre "Food Fight: From Plunder and Profit to People and Planet" de Stuart Gillespie argumenta que el sistema alimentari actual, dissenyat inicialment per a la producció massiva de calories barates, ara està "matant-nos" i necessita una transformació fonamental per nodrir els vuit mil milions de persones i el planeta.

L'autor estructura la seva anàlisi en quatre parts principals:

I. Cascade: La situació actual (Sobreengreixats, Desnodrits i Danys) L'article comença amb una instantània de la situació alimentària, nutricional i sanitària global, abordant els reptes, les seves manifestacions, causes i conseqüències. L'autor es va interessar per la nutrició per entendre el desnodriment, però vint anys després es va adonar de l'emergència de la "doble càrrega de malnutrició", la coexistència de desnutrició amb sobrepès i obesitat. Actualment, la malnutrició en totes les seves formes afecta una de cada tres persones a tot el món i és la principal causa de malalties. S'observa una interconnexió on un nen amb retard de creixement pot tenir un risc més gran de sobrepès en l'adultesa a causa d'entorns alimentaris disfuncionals.

La malnutrició té implicacions intergeneracionals: la desnutrició materna pot comprometre el desenvolupament fetal. La "hipòtesi de Barker" i els estudis sobre la "Fam Holandesa" (1944-1945) han confirmat que la desnutrició en l'úter augmenta el risc de malalties cròniques com l'obesitat i la diabetis tipus 2 en l'edat adulta. De la mateixa manera, el sobrepès matern augmenta el risc d'obesitat en la descendència. El període de "mil dies" (concepció fins als dos anys del nen) és crucial. Gillespie critica la idea de "petit però sa" proposada per economistes, ja que el retard de creixement té costos a llarg termini per al desenvolupament cognitiu i l'ocupabilitat. El dany de la malnutrició és "massiu i omnipresent", afectant la supervivència, la salut, i tenint efectes socials i econòmics.

II. Regime: Transformacions històriques dels sistemes alimentaris Aquesta secció analitza tres "règims alimentaris" que han estructurat els sistemes alimentaris actuals, impulsats pel poder.

• Règim Colonial (1655-1943): El sucre va ser el motor inicial, vinculat al comerç triangular, l'esclavitud de milions d'africans i la destrucció de vides indígenes, transformant el paisatge planetari. L'abolició de l'esclavitud no va posar fi al treball no lliure. La Companyia Britànica de les Índies Orientals va ser un exemple de "capitalisme pur desencadenat", buscant només el benefici. Les fams a Irlanda i l'Índia van ser causades per sequeres prolongades i una "governança fallida pel poder colonial". La ciència de la nutrició va sorgir amb una motivació utilitària: mantenir els treballadors colonials productius, influïda per creences racistes i eugenèsiques. L'exemple del "pishtaco" al Perú il·lustra l'extracció brutal de valor, inclòs el cos humà.
• Règim de la Guerra Freda (1943-1976): Impulsat per la política dels EUA de subvencionar la producció d'aliments bàsics per evitar aixecaments comunistes i per la "Revolució Verda" (noves tecnologies agrícoles, fertilitzants químics) que va beneficiar grans empreses com Bayer i Dupont. Les Nacions Unides (FAO, UNICEF, OMS) es van establir amb l'objectiu de la "llibertat de la fam". Es va fixar l'atenció en la "bretxa de proteïnes", descuidant la diversitat de nutrients i augmentant les desigualtats i els perills ambientals. El moviment de sobirania alimentària (La Via Campesina) va sorgir com a resposta a la mercantilizació dels aliments. Cap al 1970, es va reconèixer la necessitat de centrar-se en l'accés als aliments, no només en la producció. El llibre de Susan George How the Other Half Dies va ser influent per denunciar la responsabilitat de les multinacionals i els governs occidentals en la fam.
• Règim Corporatiu (1976-present): Caracteritzat pel neoliberalisme (liberalització comercial, desregulació, primacia de la propietat privada i el benefici). L'excés de producció subvencionada es "descarregava" en mercats de països en desenvolupament, soscavant els productors locals. La indústria làctia, per exemple, va promoure el consum malgrat les proves de danys a la salut, dirigida a poblacions desfavorides que no podien digerir els productes. L'article destaca l'augment de l'obesitat i l'ús de "tàctiques de caixes de trucs" per part de les multinacionals per "embadalir-nos". L'objectiu de les empreses és augmentar els beneficis entrant en nous mercats i desplaçant els aliments tradicionals. Nestlé, en particular, va ser criticada per la seva agressiva comercialització de llet de fórmula, causant milions de morts infantils en països de baixos ingressos per falta d'aigua neta i preparació inadequada, tot i el Codi Internacional de Comercialització de Substituts de la Llet Materna. La política de nutrició, tot i iniciatives com el "Cicle Triple A" d'Iringa, ha estat sovint capturada per la "nutricionisme", que afavoreix solucions biomèdiques i "tocs tecnològics" en lloc d'abordar els impulsors estructurals.

III. Unravelling: Desembolicant els impulsors estructurals Aquesta part analitza en profunditat els impulsors estructurals de la crisi, incloent productes, entorns, xocs i estructures de poder.

• Aliments Ultraprocessats (AUPs): Es defineixen segons el sistema NOVA, com formulacions industrials amb molts ingredients (sucre, greixos, sal, additius) que no es troben a casa. No estan fets per nodrir, sinó per maximitzar els beneficis, explotant la biologia humana del desig. La indústria crea un "Cicle de Menjar Ferralla" addictiu, on les empreses competeixen per crear productes més desitjables. S'han demostrat nombroses associacions entre el consum d'AUPs i malalties cròniques, obesitat, ansietat i diabetis tipus 2, fins i tot danys cerebrals i cognitius. Són perjudicials per la seva densitat energètica, baixa fibra, absorció ràpida i additius no metaboizables. La indústria fins i tot ven "la cura" per l'obesitat i crea nous mercats amb fàrmacs per a la pèrdua de pes.
• Entorns Alimentaris: Els supermercats ofereixen una "paradoxa de l'elecció" i concentren el poder, pagant menys als agricultors. Els "deserts alimentaris" (manca d'aliments saludables) i "pantans alimentaris" (abundància d'aliments no saludables) són més comuns en zones desfavorides, exacerbant les desigualtats. La cultura de la "conveniència" (menjar preparat, serveis de lliurament) augmenta el consum d'AUPs. La indústria "manufactura el desig" mitjançant una publicitat omnipresent i dirigida.
• Implicacions Ambientals: La producció de carn, oli de palma i soja té un impacte devastador en el medi ambient (emissions de gasos d'efecte hivernacle, desforestació, pèrdua de biodiversitat, resistència a antibiòtics). Grans empreses com Coca-Cola privatitzen l'aigua i generen contaminació plàstica, tot evitant pagar els costos.
• Desigualtats i Xocs (Pandèmies): L'augment de la riquesa extrema i la pobresa extrema simultàniament. Les desigualtats no són accidentals sinó "manufacturades" i "intencionades". Les pandèmies, com la SIDA i la COVID-19, s'estenen per les "línies de falla" de la societat, on la privació i la injustícia les amplifiquen. La "violència" en el sistema alimentari inclou el dany corporal, la discriminació, la violència ecològica i l'esborrament cultural. S'utilitzen termes com "apartheid alimentari" per subratllar la injustícia estructural. L'explotació de treballadors migrants indocumentats és un exemple dels "costos ocults" dels aliments barats. La noció de "tirania del mèrit" i la responsabilitat individual soscaven la solidaritat.
• El Poder (Corporacions i Governs): Un grapat d'empreses domina els mercats ("Barons de l'Alimentació"), exercint un "poder econòmic immens". Les fusions i adquisicions busquen augmentar els beneficis sufocant la competència. Els marges de benefici s'han triplicat, actuant com un "impost privat". El concepte de "multistakeholderism" (col·laboració público-privada) és vist com una "il·lusió" i un "passaport per a la captura corporativa".
  • Les "Arts Fosques" (Tàctiques de la Indústria): La indústria alimentària ha adaptat el manual de la indústria del tabac.
    1. Disputa i dubte: Sembrar dubtes sobre la ciència, finançar investigacions esbiaixades, culpar l'individu.
    2. Distorisió i engany: Reenquadrar l'obesitat com a responsabilitat individual ("exercici és medicina"), utilitzar llenguatge enganyós ("estil de vida") i pressió política ("lobbying"). La "porta giratòria" entre governs i empreses (ex-polítics treballant per empreses) reforça la influència corporativa.
    3. Distracció i desviació: Ús de la Responsabilitat Social Corporativa (RSC) com a "amanides perilloses" per desviar l'atenció de les pràctiques perjudicials. L'autoregulació voluntària és un "engany dins d'un engany", dissenyat per retardar la regulació governamental.
    4. Disfressa: Amagar-se darrere d'organitzacions frontals "sense ànim de lucre" i associacions comercials (ex: ILSI, Infant Feeding Association) per influir en les polítiques. L'"astroturfing" crea una falsa imatge de suport a nivell de base.
    5. Evasió (Dodge): Evitar impostos mitjançant l'evasió fiscal legal (avoidance) o il·legal (evasion) i el trasllat d'operacions a paradisos fiscals, com ara el model de franquícia de McDonald's.
  • Política de No Fer Res: La malnutrició és inherentment política. La "tragèdia dels comuns" i la "explotació estimulada" porten a una cursa cap a fons on la salut pública pateix. Els polítics eviten actuar a causa dels beneficis a llarg termini de la nutrició, la falta de dades, i la "caixa negra" de l'economia política. L'argument de l'"estat mainadera" és una arma utilitzada per la indústria per protegir els seus marges de benefici.

IV. Transformation: Com podem transformar el sistema alimentari Aquesta última part explora els camins cap a un futur alimentari millor.

• Regulació: Els governs han de prioritzar la salut pública mitjançant impostos sobre productes nocius, regulacions de màrqueting, etiquetatge i ingredients. Es destaquen accions de "doble deure" que aborden la desnutrició i la sobrealimentació simultàniament, com els programes d'alimentació escolar (Ghana, Kenya, Índia, Brasil). La campanya de Marcus Rashford al Regne Unit és un exemple d'activisme exitós. Xile lidera amb mesures integrals com etiquetes d'advertència ("segells negres") i impostos sobre begudes ensucrades. Mèxic i Sud-àfrica també han implementat impostos sobre les begudes ensucrades amb èxit. Colòmbia ha introduït un impost sobre els AUPs.
• Integració en els Sistemes de Salut: Les intervencions en el sistema de salut, especialment durant els "mil dies" de vida, són crucials (suport a la lactància materna, suplements de micronutrients). Els fàrmacs per a la pèrdua de pes no redueixen la necessitat de prevenir l'obesitat a la població.
• Protecció Social: Les transferències de diners o aliments, com la Bolsa Família al Brasil, són fonamentals per a la seguretat alimentària. Els bancs d'aliments, tot i ser una mostra de solidaritat, també revelen el "fracàs dels governs" a l'hora de garantir el dret a l'alimentació.
• Govern i Responsabilitat: La malnutrició és multicausal i requereix acció multisectorial. La "governanta" és fonamental, exigint transparència i evitant els conflictes d'interès en els comitès assessors. L'aplicació de lleis antimonopoli és necessària per trencar la concentració de poder.
• Històries d'èxit locals ("A Tale of Four Cities"): Es presenten exemples de ciutats que han implementat amb èxit polítiques alimentàries progressives (Brighton, Londres amb la prohibició d'anuncis d'aliments no saludables al transport públic, Niterói i Rio de Janeiro amb la prohibició d'AUPs a les escoles, Curitiba amb programes d'aliments frescos assequibles).
• Activació (Activate): Els ciutadans han de ser més actius i activistes, exposant els danys, desafiant els governs i generant consciència pública. Les campanyes han de centrar-se en la injustícia i les tàctiques corporatives. Es citen exemples d'activisme reeixit contra McDonald's (McLibel Two), la globalització (José Bové) i Coca-Cola (Cristiano Ronaldo). La vigilància corporativa i les sol·licituds d'informació (FOI) són eines clau. L'"organització" i la "mobilització" de moviments socials són essencials per generar poder col·lectiu. L'activisme accionarial també pot influir en les empreses des de dins.
• Descolonització: La disciplina de la nutrició internacional té arrels colonials profundes. La "capacitat inadequada" és un símptoma, no la causa, del fracàs, arrelada en la injustícia intergeneracional. Cal una reavaluació proactiva del passat a través d'una lent de justícia. L'"objectiu" hauria de ser la "justícia internacional i intergeneracional", no el "desenvolupament" o la "caritat".
• Il·luminació: La investigació ha de canviar, passant de la "investigació paracaigudista" a la liderada localment i centrada en els impulsors estructurals i els problemes del món real. Cal tancar la "bretxa entre el saber i el fer" mitjançant el coneixement experiencial i les històries de canvi. La transparència en la investigació i la col·laboració amb el periodisme són crucials per il·luminar la política i els determinants comercials de la malnutrició.
• Innovació: La "veritable innovació" implica nous models de negoci que prioritzen el benefici públic, no només el lucre (ex: Tony's Chocolonely enfront de Nestlé pel treball infantil). Els governs han de donar suport a aquestes empreses amb regulació ambiciosa. La transparència de les dades de les empreses és clau per a la rendició de comptes en salut humana i planetària.
• Unió: El futur dels nens ha de ser la "pedra angular" de l'activisme en alimentació i salut. El dret a l'alimentació no és el dret a ser alimentat, sinó el dret a tenir accés a aliments adequats. La Convenció Marc de l'OMS per al Control del Tabac és un model per protegir les polítiques de salut pública dels interessos comercials, i es proposa una Convenció Marc per als Sistemes Alimentaris similar. Els governs nacionals tenen el poder de prioritzar la salut de la seva població malgrat els acords internacionals. Les Nacions Unides han de tornar als seus principis fonamentals de drets humans i revertir la "captura corporativa".
• Habilitació (Enable): La transformació requereix un sector públic ben finançat. Cal repensar el capitalisme cap a models que prioritzin l'equitat i el benestar humà ("Economia de la Missió", "De-Growth", "post-creixement"). El "Càlcul del Cost Real" (True Cost Accounting, TCA) dels aliments és una eina per internalitzar les "externalitats negatives" (costos sanitaris i ambientals) i revelar el veritable preu dels aliments. Es proposa una "reorientació radical" de les subvencions agrícoles. Gravar la riquesa pot generar fons per combatre la pobresa i finançar serveis socials. L'alliberament del deute és un pas cap a la "justícia intergeneracional". La "Gran Filantropia" ("Big Phil") és vista amb escepticisme, ja que sovint perpetua els desequilibris de poder i "s'assembla a la responsabilitat social corporativa a gran escala".

Conclusió final: El llibre reitera que el sistema alimentari actual no està trencat, sinó que funciona com va ser dissenyat per a la producció massiva de calories barates. La transformació requereix una reorientació radical cap a un sistema que prioritzi la salut de les persones i del planeta per sobre del benefici. L'autor proposa un manifest basat en la responsabilitat compartida, els drets humans, l'intercanvi de coneixements, la diversitat, l'acció sinèrgica, la perspectiva intergeneracional i la recuperació de la "llibertat". El missatge final és una crida a l'acció col·lectiva: "La lluita que tenim ara mateix: transformar el nostre sistema alimentari per portar salut per a tots, no riquesa per a uns pocs".

Històries del NHS

The NHS in England at 75: priorities for the future

Resumit amb IA

El document "The NHS in England at 75: priorities for the future" és un informe de l'NHS Assembly que reflexiona sobre la història del Servei Nacional de Salut (NHS) a Anglaterra en el seu 75è aniversari, la seva situació actual i les prioritats per al futur. L'informe es basa en la retroalimentació de milers de persones a través del procés de participació NHS@75, així com en l'experiència dels membres de l'Assemblea.

Resum

L'informe destaca que el 75è aniversari del NHS és un moment per revisar el passat, avaluar el present i planificar el futur per satisfer les necessitats canviants. Tot i que no és una prescripció política detallada, l'informe identifica allò més valuós del NHS, allò que més necessita canviar i què es requereix per continuar complint la seva missió fonamental en un nou context.

1. D'on venim?

El NHS va néixer de l'esperança, fundat sobre el principi de proporcionar assistència universal basada en la necessitat i no en la capacitat de pagar. Aquest principi continua tenint una gran ressonància, amb 19 de cada 20 persones que volen que el NHS segueixi sent gratuït en el punt d'atenció. Els participants en NHS@75 van destacar aquests principis i valors com el més important a celebrar i conservar.

L'informe subratlla com el NHS s'ha adaptat per satisfer les necessitats canviants, amb millores significatives en el tractament d'atacs de cor i càncer, així com en la provisió de salut mental. També ha estat al capdavant d'innovacions com els reemplaçaments de maluc, el primer nadó proveta i nous tractaments de teràpia gènica per a la leucèmia infantil. Més de la meitat dels participants en NHS@75 van celebrar aquestes millores.

Al cor d'aquesta història hi ha la força laboral del NHS, amb 1,3 milions de personal de més de 200 nacionalitats, juntament amb uns cinc milions de cuidadors no remunerats. La resposta a la pandèmia de COVID-19 és un exemple recent de la seva diversitat, resiliència i adaptabilitat.

El fet de ser un únic NHS nacional ha facilitat el desenvolupament i la implementació de nous tractaments i tecnologies, i ha contribuït a l'eficiència del sistema.

L'informe també recorda que la salut de la nació depèn de factors més amplis que el NHS, com l'educació, l'habitatge, l'ocupació i la pobresa, i la importància d'abordar les desigualtats en els determinants socials de la salut.

2. On som ara? Quin és el nostre nou context?

Avui dia, hi ha un immens orgull en el desenvolupament continu dels serveis del NHS, com la creació recent de 9.000 llits de sala virtual per proporcionar atenció a casa. El NHS té fortaleses perdurables com la pràctica general universal, els seus vincles amb la ciència i la recerca, i el seu sistema d'educació i formació. Recentment, s'ha fet un gran esforç per integrar l'atenció proporcionada per metges de capçalera, hospitals i serveis comunitaris a través de la creació de Sistemes d'Atenció Integrada (ICS).

Malgrat els esforços del personal de primera línia, el NHS no sempre proporciona un accés oportú a consells, diagnòstics i tractament. Les llistes d'espera estan en el seu màxim històric i la satisfacció pública és la més baixa des de finals dels anys noranta. El NHS i l'atenció social s'enfronten a desafiaments significatius derivats de l'augment de la demanda, la capacitat limitada i la necessitat de recuperació de la COVID-19. Aquests reptes tenen causes profundes, com la complexitat dels processos, les vacants de personal, el creixement insuficient de la capacitat i les desigualtats en l'accés i els resultats de salut. La infraestructura física i digital del NHS necessita inversió i renovació.

El NHS@75 va destacar sis àrees importants on el NHS necessita millorar o s'enfronta a reptes importants:

• Accés i comunicacions: Dificultat per accedir a l'atenció, llargues llistes d'espera i comunicacions confuses.
• Suport a la força laboral del NHS: Pressió laboral intensa, falta de temps per recuperar-se, preocupacions per l'esgotament i la necessitat de millorar les condicions laborals.
• Augment de les malalties cròniques, la multimorbiditat i la fragilitat: Població envellida amb necessitats més complexes.
• Desigualtats en l'accés, l'experiència i els resultats: Disparitats significatives en salut entre diferents grups de població.
• Inversió de capital: Edificis i equips obsolets, i necessitat d'actualització de la infraestructura digital.
• Determinants més amplis de la salut i el benestar: Necessitat d'un enfocament més coordinat per abordar factors com la renda, l'habitatge i l'ocupació.

Malgrat aquests reptes, el NHS té fortaleses i oportunitats, com la pràctica general universal, l'anàlisi de cost-efectivitat del NICE, el sistema d'educació i formació de classe mundial i la seva base de dades única d'interaccions amb els pacients. La pandèmia de COVID-19 va demostrar la capacitat del NHS per aconseguir un canvi profund i transformador quan és necessari.

3. Cap a on va el NHS? Modelant el futur de l'assistència sanitària

El NHS necessita fer nous canvis en la manera com es presta l'atenció per abordar l'acceleració de les malalties cròniques i la fragilitat. Hi ha un consens creixent sobre la necessitat de tres grans canvis:

• Prevenció de la mala salut: Augmentar la inversió en mesures preventives basades en l'evidència per a malalties com les cardiovasculars i l'obesitat, i treballar amb altres per arribar a aquells amb més risc. Això inclou un paper actiu del NHS en la defensa d'accions efectives per abordar els determinants més amplis de la salut.
• Personalització i participació: Garantir que les persones tinguin control en la planificació de la seva pròpia atenció, amb una continuïtat en la relació amb els equips clínics i un marc de responsabilitat del NHS que doni més prioritat a l'experiència i la veu dels pacients. Això implica un compromís amb el principi de "res sobre mi sense mi".
• Atenció coordinada, més a prop de casa: Accelerar els plans per enfortir la pràctica general, l'atenció primària i els serveis comunitaris a cada barri. Universalitzar una millor atenció per a aquells amb necessitats complexes i fragilitat basada en equips comunitaris i serveis d'hospital a casa. Això requereix trencar les divisions històriques entre diferents parts del sistema sanitari i una millor integració amb els serveis del govern local, especialment l'atenció social.

4. Creant les condicions per al canvi

La història del NHS demostra que els grans canvis només es produeixen quan es donen simultàniament una sèrie de factors habilitadors. L'informe identifica set habilitadors crucials:

• Suport a aquells que proporcionen atenció: Resoldre les disputes salarials, valorar i donar suport al personal, abordar les desigualtats laborals i implementar el NHS People Promise. També implica donar suport als cuidadors no remunerats i augmentar el voluntariat.
• Construcció de col·laboracions: Enfortir les col·laboracions a través dels ICS, amb les autoritats locals, el sector VCSE (voluntari, comunitari i empresa social) i els pacients i cuidadors.
• Aprofitament del poder del digital i les dades: Crear un registre electrònic de pacient completament connectat, ampliar l'ús de l'aplicació NHS i invertir en sistemes d'informació.
• Inversió en infraestructura: Desenvolupar un pla d'infraestructura a llarg termini per modernitzar edificis i equips, especialment en atenció primària i comunitats, i per aprofitar el potencial digital.
• Maximització del valor de l'atenció i el tractament: Reduir el malbaratament, abordar la variació injustificada en l'atenció i involucrar els pacients en les decisions de tractament.
• Lideratge i aprenentatge: Promoure una cultura d'aprenentatge i millora contínua a tots els nivells del NHS.
• Una nova relació entre el NHS i el públic: Veure les persones i les comunitats com a actius i fomentar la responsabilitat compartida en la millora de la salut i l'atenció. Això podria incloure un "pacte" amb el públic que estableixi què poden esperar i què poden contribuir.

L'informe conclou que hi ha un acord creixent sobre la necessitat d'aquests canvis i les condicions per aconseguir-los. La tasca per als propers anys és alinear aquest propòsit comú amb la implementació concreta del canvi. Els Plans Conjunts Futurs que publicaran les Juntes d'Atenció Integrada seran clau per reflectir aquests canvis a nivell local.

La reducció de les diferències

Combating Inequality: Rethinking Government’s Role

Llibre resumit amb IA.

El llibre "Combating Inequality: Rethinking Government’s Role", editat per Olivier Blanchard i Dani Rodrik, aborda la creixent desigualtat econòmica i proposa un replantejament del paper del govern per combatre-la. El llibre és fruit d'una conferència celebrada l'octubre de 2019 al Peterson Institute for International Economics, que es va centrar en les eines que els responsables polítics tenen o podrien tenir per abordar aquest problema.

Els editors, Olivier Blanchard i Dani Rodrik, destaquen que la desigualtat ha augmentat des dels anys 80 a causa de forces com la globalització, les noves tecnologies i els canvis institucionals, beneficiant a uns pocs amb actius i habilitats, mentre que debiliten les perspectives d'ocupació i els ingressos per a molts altres. Una de les principals conclusions és que la quota d'ingressos de l'1% més ric a Europa Occidental i els Estats Units ha augmentat significativament des dels anys 70-80. En contrast, la quota d'ingressos del 50% inferior ha disminuït, especialment als Estats Units. Aquesta divergència suggereix que els països han gestionat de manera diferent els efectes de les forces econòmiques i tecnològiques globals, amb menys bretxes en països amb règims fiscals més progressius, institucions del mercat laboral fortes i xarxes de seguretat social generoses.

El llibre s'organitza en diverses seccions que cobreixen diferents dimensions de la desigualtat i les seves possibles solucions:

I. El panorama (Lucas Chancel) Lucas Chancel proporciona una visió estadística detallada de la desigualtat. Dels 10 fets clau que presenta, destaquen:

• La persistència de les dades de desigualtat: tot i els avenços, les dades continuen sent escasses i presenten reptes de comparabilitat entre països i al llarg del temps, especialment a la part superior de la distribució.
• Augment divergent de la desigualtat d'ingressos: des dels anys 80, la desigualtat ha augmentat a la majoria d'economies avançades, però a diferents ritmes. La bretxa entre els Estats Units i Europa Occidental és notable, amb el 50% inferior d'americans pràcticament exclòs del creixement econòmic des de 1980.
• Rics són més rics, governs més pobres: la riquesa privada ha augmentat dràsticament, mentre que la riquesa pública ha disminuït, amb alguns països (com els EUA) amb riquesa pública negativa.
• El capital ha tornat, per a uns pocs: la concentració de la riquesa ha tornat a nivells elevats, impulsada per una taxa de creixement de la riquesa significativament més alta per als grans patrimonis que per a la mitjana d'ingressos.
• L'impacte de la Gran Recessió: la crisi financera de 2008 no va alterar significativament les tendències a llarg termini de la desigualtat de riquesa, i la recuperació d'ingressos ha estat divergent entre països.
• Desigualtat global, més qüestió de classe que de nacionalitat: la desigualtat global ara s'explica més per les divisions de classe dins dels països que per les diferències entre països.
• Menys mobilitat social amb més desigualtat: hi ha una correlació negativa entre la desigualtat d'ingressos i les taxes de mobilitat intergeneracional ("la corba del Gran Gatsby"). La mobilitat absoluta als EUA ha caigut del 90% als anys 40 a un 50% actual.
• Desigualtats de gènere i raça: tot i les reduccions històriques, persisteixen bretxes significatives en els ingressos per gènere i raça.
• Accés equitatiu a serveis com a clau per a ingressos pretax: les diferències en polítiques institucionals (educació, salut, mercat laboral) expliquen gran part de la divergència en la desigualtat pretax entre països com els EUA i Europa.
• Fiscalitat progressiva com a fre a la desigualtat: la reducció de les taxes fiscals màximes ha contribuït a l'augment de la desigualtat d'ingressos i riquesa.

II. Dimensions ètiques i filosòfiques Aquesta secció explora les raons per les quals la desigualtat és important i els fonaments filosòfics per abordar-la.

• Danielle Allen (Capítol 3): Argumenta que l'objectiu de l'economia hauria de ser el "propòsit humà", que inclou tant les llibertats negatives (autonomia individual) com les llibertats positives (drets de participació política). Proposa el principi de "diferència sense dominació" per avaluar si les desigualtats són problemàtiques, prioritzant la igualtat política com a objectiu primordial.
• Philippe Van Parijs (Capítol 4): Es pregunta quin tipus de desigualtat haurien d'abordar els economistes. S'alinea amb John Rawls, suggerint que les desigualtats econòmiques són justificables només si milloren la situació dels més desafavorits ("leximin"). També discuteix la rellevància de la desigualtat a escala domèstica versus global, i el tipus d'ingressos que s'ha de mesurar (instantani vs. de per vida, nominal vs. paritat de poder adquisitiu).
• T. M. Scanlon (Capítol 5): Presenta una visió pluralista de per què la desigualtat importa. Identifica sis raons per oposar-se a la desigualtat: desigualtat d'estatus, control inacceptable d'uns sobre altres, interferència amb la igualtat d'oportunitats i la justícia de les institucions polítiques, provisió desigual de beneficis deguts a tots, i institucions que generen ingressos desiguals sense justificació. Destaca la importància de considerar els mecanismes institucionals que produeixen la desigualtat pretax.

III. Dimensions polítiques Aquesta part examina com la desigualtat econòmica influeix en la política i viceversa.

• Ben Ansell (Capítol 6): Analitza la relació entre la desigualtat de riquesa (particularment immobiliària) i la polarització política. Les variacions en els preus de l'habitatge influeixen en les preferències per la redistribució, amb un augment dels preus que sovint redueix el suport a l'estat del benestar. La desigualtat immobiliària també pot segmentar econòmicament el país i fonamentar la polarització política.
• Sheri Berman (Capítol 7): S'interroga per què no hi ha hagut un esforç sostingut per abordar la desigualtat malgrat les seves conseqüències negatives. Argumenta que els partits polítics, especialment la dreta populista, han desviat l'atenció dels problemes econòmics cap a qüestions socials i culturals, i que els partits d'esquerra s'han desplaçat cap al centre econòmic, debilitant la mobilització sobre la base d'interessos econòmics.
• Nolan McCarty (Capítol 8): Il·lustra l'"excepcionalisme americà" en la desigualtat i la seva forta associació amb la polarització política als Estats Units. Subratlla la polarització asimètrica (els republicans es mouen més a la dreta) i la creixent concentració de les contribucions a campanyes federals per part dels rics, la qual cosa limita la capacitat de la classe política per implementar reformes audaces.

IV. La distribució del capital humà Aquesta secció se centra en el paper de l'educació i el desenvolupament de les capacitats humanes.

• Jesse Rothstein, Lawrence F. Katz i Michael Stynes (Capítol 9): Proposen una "xarxa de seguretat moderna" basada en quatre principis: donar recursos als infants, donar suport a la feina, protegir contra la pèrdua de feina i oferir una seguretat bàsica per als aturats. Les seves propostes inclouen un subsidi universal per a infants, una expansió de l'EITC (Crèdit Fiscal per Ingressos del Treball), una assegurança d'atur robusta i un programa d'assistència general. També posen èmfasi en la necessitat de restablir el poder de negociació dels treballadors.
• Tharman Shanmugaratnam (Capítol 10): Destaca el "potencial sense explotar" de l'educació com a eina per a la igualtat. Assenyala que els sistemes educatius actuals no estan preparats per a l'era de l'IA i que les desigualtats socials influeixen cada vegada més en els resultats educatius. Proposa sistemes d'escoles públiques ben finançats i coordinats per millorar la qualitat de manera generalitzada, repensar l'educació superior per adaptar-la millor al mercat laboral (fomentant l'aprenentatge aplicat) i promoure una formació contínua al llarg de la vida.

V. Polítiques de comerç, deslocalització i inversió estrangera Aquesta part examina com el comerç global afecta la desigualtat.

• David Autor (Capítol 11): Analitza per què el "China Shock" va ser tan impactant als Estats Units. Destaca la disminució de la fluïdesa del mercat laboral estatunidenc des dels anys 80 (estancament dels salaris, menor convergència regional, erosió de la prima salarial urbana per a treballadors no universitaris) que va augmentar la vulnerabilitat. Recomana ampliar i millorar el programa Trade Adjustment Assistance (TAA) per a totes les causes de pèrdua de feina.
• Christian Dustmann (Capítol 12): Compara l'experiència alemanya amb la dels Estats Units davant el "China Shock". Alemanya va tenir una adaptació més suau gràcies a la seva estructura industrial (enfocada en béns d'alta gamma i exportacions), relacions industrials flexibles (ajustos salarials a la baixa, acords a nivell d'empresa), i un sistema d'educació vocacional i aprenentatge que va preparar els treballadors per a la requalificació.
• Caroline Freund (Capítol 13): Reitera que els efectes del comerç sobre la desigualtat són complexos. Les diferències entre països en l'adaptació al comerç (e.g., Alemanya i Japó versus EUA i Regne Unit) s'expliquen per saldos comercials, qualitat de l'educació (especialment STEM) i polítiques d'ajust laboral o basades en llocs, i no pas per les polítiques aranzelàries.

VI. La (re)distribució del capital financer Aquesta secció aborda les polítiques fiscals que afecten la riquesa.

• N. Gregory Mankiw (Capítol 14): Reflexiona sobre com augmentar els impostos als rics. Diferencia entre el "Sam Spendthrift" (gasta tot el que guanya) i la "Fran Frugal" (estalvia i inverteix), suggerint que Fran Frugal hauria de pagar menys impostos per les externalitats positives del seu estalvi i inversió. També argumenta que un ingrés bàsic universal (IBU) i les transferències amb comprovació de recursos són funcionalment equivalents, i que l'IBU pot ser més fàcil d'administrar.
• Lawrence H. Summers (Capítol 15): Critica les propostes de Saez i Zucman sobre l'impost a la riquesa. Afirma que sobreestimen la desigualtat de riquesa i la regressió fiscal, que l'impost sobre la riquesa no resoldrà la influència política dels rics, i que les seves estimacions de recaptació són exagerades. Proposa alternatives més realistes com millorar el compliment fiscal, tancar buits legals i reformar la tributació del guany de capital.
• Emmanuel Saez (Capítol 16): Defensa l'impost a la riquesa sobre la base de tres arguments: augmentar la recaptació, restaurar la progressivitat fiscal i frenar la concentració de riquesa. Presenta dades que mostren un augment dramàtic de la concentració de riquesa des dels anys 70. Argumenta que un impost sobre la riquesa ben dissenyat i aplicat pot generar ingressos significatius i és l'eina més potent per restaurar la progressivitat fiscal a la part superior. Destaca el seu poder per reduir la concentració de riquesa a llarg termini.

VII. Polítiques que afecten la taxa i la direcció del canvi tecnològic Aquesta secció examina el paper de la tecnologia en la desigualtat.

• Daron Acemoglu (Capítol 17): Analitza l'impacte de l'automatització en el mercat laboral, destacant un "efecte de desplaçament" de la mà d'obra. Argumenta que una "automatització excessiva" pot ser perjudicial si no es compensa amb la creació de noves tasques intensives en mà d'obra ("efecte de reinstauració"). Proposa revertir els subsidis fiscals al capital que afavoreixen l'automatització i un paper més gran del govern per dirigir el canvi tecnològic cap a innovacions que complementin la mà d'obra i creïn bons llocs de treball.
• Philippe Aghion (Capítol 18): Relaciona la innovació amb la desigualtat. Troba que la innovació es correlaciona positivament amb la quota d'ingressos de l'1% superior, però no amb la desigualtat general (coeficient de Gini), ja que la innovació fomenta la mobilitat social a través de la destrucció creativa. Adverteix que les empreses "superestrella" poden usar el seu poder per impedir l'entrada de nous innovadors (mitjançant el lobbying i les fusions i adquisicions), reduint el creixement de la productivitat i la mobilitat social.
• Laura D’Andrea Tyson (Capítol 19): Es pregunta si hi haurà suficients "bons llocs de treball" en el futur, tenint en compte que el canvi tecnològic ha polaritzat el mercat laboral. Proposa quatre tipus de polítiques: polítiques fiscals (augmentant els impostos sobre els ingressos de capital i eliminant llacunes), polítiques d'R+D (dirigint la inversió cap a la creació de llocs de treball), polítiques de formació de treballadors (col·legis comunitaris, aprenentatges, aprenentatge permanent) i intervencions directes en el mercat laboral (beneficis portables per a treballs no estàndard) i mesures per enfortir la veu dels treballadors en les decisions empresarials.

VIII. Polítiques del mercat laboral, institucions i normes socials Aquesta secció analitza el paper de les normes socials i la legislació laboral.

• Marianne Bertrand (Capítol 20): Aborda la desigualtat de gènere, assenyalant que la "penalització de la maternitat" és l'obstacle clau per a la plena igualtat d'ingressos en el mercat laboral. Destaca la persistència de les normes de gènere i suggereix polítiques com les "quotes de pare" en els permisos parentals, la tributació separada per a matrimonis i l'encoratjament a les dones a estudiar camps STEM.
• Richard B. Freeman (Capítol 21): Proposa dues àrees de política: enfortir la veu laboral a través de reformes legals que permetin una major organització sindical i negociació col·lectiva (destacant el declivi de la densitat sindical als EUA), i augmentar la propietat dels treballadors sobre el capital. Aquesta última, a través de programes com els Employee Stock Ownership Plans (ESOPs), té un ampli suport bipartidista i pot ser fomentada amb incentius fiscals i polítiques de contractació pública.

IX. Eines del mercat laboral Aquesta secció es dedica a les eines i regulacions per millorar el mercat laboral.

• William Darity Jr. (Capítol 22): Proposa una garantia federal d'ocupació (FGJ) a través d'un National Investment Employment Corps (NIEC) per assegurar que tots els adults nord-americans puguin trobar feina amb una compensació digna i condicions de seguretat. Argumenta que això elevaria els ingressos a la part inferior de la distribució, funcionaria com un estabilitzador automàtic durant les recessions i eliminaria els "malos treballs". Subratlla que la FGJ protegiria les persones de la pobresa, a diferència de les mesures antipobresa existents que s'activen un cop la pobresa ja existeix.
• David T. Ellwood (Capítol 23): Emfatitza la importància de fer que el treball sigui rendible mitjançant polítiques com l'EITC i l'augment del salari mínim, destacant la seva eficàcia i popularitat. Proposa transformar els "mals treballs" en "bons treballs" (citant l'exemple de la cura de nens militar) i millorar el funcionament del mercat laboral de baixa qualificació, que pateix de manca d'informació i escassa mobilitat ascendent.
• Heidi Shierholz (Capítol 24): Subratlla la importància crucial de l'aplicació i el compliment de les proteccions laborals. Detalla la prevalença del "robatori de salaris" i les seves causes (falta de recursos d'aplicació, arbitratge forçós, "fissuració" laboral). Proposa solucions com destinar més recursos a l'aplicació de la llei, prohibir l'arbitratge forçós amb clàusules de renúncia a accions col·lectives, reforçar les normes d'ocupador conjunt, fomentar la sindicació i aprofitar la contractació pública per garantir el compliment.

X. Xarxa de seguretat social Aquesta secció avalua l'eficàcia de les xarxes de seguretat social.

• Jason Furman (Capítol 25): Documenta l'expansió de la xarxa de seguretat social als EUA en els darrers 50 anys, la qual cosa ha reduït significativament la pobresa (especialment per a infants i treballadors). Destaca que aquesta expansió ha estat impulsada per programes com l'EITC, Medicaid i SNAP, amb grans beneficis a llarg termini per als infants. Recomana millorar els estabilitzadors fiscals automàtics (com l'assegurança d'atur) i invertir més en la xarxa de seguretat social, ja que pot augmentar el PIB i els salaris.
• Hilary Hoynes (Capítol 26): Se centra en la xarxa de seguretat social per a famílies amb infants. Mostra que els crèdits fiscals (EITC i Child Tax Credit) i SNAP són els programes antipobresa més grans per als infants. Descriu un canvi cap a una assistència supeditada al treball. Presenta paquets de polítiques (incloent un subsidi per a infants) que podrien reduir la pobresa infantil a la meitat, destacant que aquestes inversions generen grans beneficis a llarg termini en les trajectòries de vida dels infants.

XI. Fiscalitat progressiva Aquesta secció analitza el paper dels impostos en la redistribució.

• Wojciech Kopczuk (Capítol 27): Argumenta que la funció principal de la política fiscal és recaptar ingressos per finançar despeses. Compara el sistema fiscal dels EUA amb el d'altres països de l'OCDE, destacant l'absència d'un impost sobre el valor afegit (IVA) com una gran diferència. Suggereix que la introducció de l'IVA és necessària per finançar una major despesa governamental. També proposa reformes als impostos existents, com la tributació dels guanys de capital i el tractament de les donacions benèfiques, per millorar la justícia i la coherència del sistema.
• Stefanie Stantcheva (Capítol 28): Investiga per què la gent no dóna més suport a la redistribució malgrat l'augment de la desigualtat. Els seus experiments mostren que la manca d'informació no és el factor principal, sinó la manca de confiança en el govern. Les percepcions esbiaixades sobre la immigració també redueixen el suport a la redistribució, i les narratives són més poderoses que els fets purs per canviar les opinions. Conclou que cal una millor i més àmplia educació econòmica per empoderar els ciutadans a prendre decisions informades.
• Gabriel Zucman (Capítol 29): Argumenta que els impostos sobre la riquesa a Europa van fallar per la competència fiscal, la feble aplicació contra els paradisos fiscals i les llacunes legals, però que tots aquests problemes es podrien evitar als EUA. Destaca que els EUA tenen un sistema únic (tributació de ciutadans a l'estranger, FATCA) que els permetria implementar eficaçment un impost integral sobre la riquesa. Reafirma el seu potencial per recaptar ingressos, restaurar la progressivitat i frenar la concentració de riquesa.

En general, el llibre conclou que no hi ha escassetat d'idees ni d'instruments polítics per combatre la desigualtat, i que cal un atac multifacètic que vagi més enllà de la reducció de la pobresa, abordant des de la fiscalitat progressiva i les polítiques del mercat laboral fins a la inversió en capital humà i la direcció del canvi tecnològic. També destaca un canvi en la conversa entre economistes, amb una acceptació generalitzada que el govern ha de jugar un paper més contundent per tancar les bretxes en els nivells de vida.

PS. La gran reducció de la pobresa extrema en 35 anys...

Quins són els valors dels catalans? (2)

 Li pregunto a Gemini AI sobre els valors en sociologia i el resum em sembla raonable i diu:

En sociologia, els valors es refereixen a les creences i principis que guien el comportament individual i col·lectiu dins d'una societat. Poden ser definits com a normes socials compartides que defineixen el que és acceptable, desitjable i important dins d'un context social concret.

Característiques dels valors:

Compartits: Els valors no són idees individuals, sinó que són compartits per un grup social, ja sigui una família, una comunitat, una nació o fins i tot una societat global.

Jerarquia: Els valors no són tots iguals, sinó que existeix una jerarquia que determina quins són més importants que d'altres.

Influència: Els valors influeixen en les nostres decisions, actituds i comportaments.

Dinàmics: Els valors no són estàtics, sinó que poden canviar amb el temps a mesura que la societat evoluciona.

Funcions dels valors:

Proporcionar un sentit de direcció: Els valors ens guien en la presa de decisions i ens ajuden a determinar què és correcte i incorrecte.

Mantenir l'ordre social: Els valors promouen la cohesió social i el funcionament harmoniós de la societat.

Legitimar les desigualtats: Els valors poden ser utilitzats per justificar les desigualtats socials i econòmiques.

Promoure el canvi social: Els valors poden ser un motor de canvi social quan s'identifiquen injusticíes o desigualtats.

Tipus de valors:

Valors morals: Es refereixen a les nostres idees sobre el bé i el mal.

Valors religiosos: Es basen en les creences d'una religió en particular.

Valors culturals: Són els valors que defineixen una cultura específica.

Valors polítics: Són els valors que guien la nostra participació en la vida política.

Valors econòmics: Són els valors que determinen com s'organitza la producció i distribució de recursos en una societat.

El Centre d'Estudis d'Opinió acaba de publicar un estudi titulat els valors del catalans. N'havia publicat un altre el 2021 molt detallat. I si fa 4 dies estàvem a 6,9 de felicitat ara ja estem a 7,2 (p.48), aquí els intervals de confiança no es publiquen ni interessen. Algú s'ho hauria de fer mirar.

El més satisfets amb la vida són a un partit que s'esvaeix, i els que menys a un altre que també. I recordeu la gent més satisfeta amb la vida valora millor la sanitat.

i els casats són els més satisfets amb la vida

i aquests són els valors humans bàsics (que permeten comparar amb el World Values Survey)

i els polítics és en qui menys es confia

i la majoria de la població no se sent orgullosa de ser espanyola, però des de fa anys ningú fa cas d'aquesta resposta ni explica la manera de deixar-ho de ser. Estic convençut que la solució d'aquest factor augmentaria la satisfacció amb la vida d'aquesta majoria.

Podeu consultar l'informe sencer a la web del CEO. Ara bé, si el que voleu és saber els valors dels catalans, l'informe anterior era el rellevant, aquest no dona resposta a la definició de valors que he esmentat al principi, i per tant l'informe és incomplet.

PS. El valor de la salut no queda reflectit, només es pregunta sobre la percepció d'estat de salut, que no caldria perquè ja hi ha una enquesta que ho pregunta amb molt detall, l'ESCA, però el CEO ni se n'ha adonat.

PS. a la premsa no es publica això, només he vist referències a sexe i gènere.