HEALTH PUBLIC EXPENDITURE REVIEWS: A HOW-TO GUIDE
Aquest llibre, titulat "HEALTH PUBLIC EXPENDITURE REVIEWS: A HOW-TO GUIDE" (Revisions de la Despesa Pública Sanitària: Guia Pràctica), és una guia metodològica publicada pel Banc Mundial (International Bank for Reconstruction and Development) l'any 2025.
La guia és un producte del personal del Banc Mundial i altres col·laboradors, i la seva finalitat principal és actuar com una col·lecció d'eines i notes modulars autònomes que els autors poden seleccionar, combinar i adaptar per realitzar una Revisió de la Despesa Pública Sanitària (PER, per les seves sigles en anglès). La guia no està pensada per ser llegida de cap a cap.
I. Propòsit, Context i Principis Fonamentals
Objectiu del Health PER: L'objectiu d'una Revisió de la Despesa Pública Sanitària (PER) és avaluar l'eficàcia de la despesa governamental en un país per donar suport a l'assoliment dels objectius i prioritats de política del sistema de salut. Un PER d'èxit busca identificar, avaluar i prioritzar àrees per enfortir l'ús dels recursos financers públics i, per tant, millorar els resultats sanitaris.
Dominis d'Anàlisi: La PER examina el rendiment en quatre dominis bàsics:
- Sostenibilitat i suficiència.
- Eficiència.
- Equitat.
- Governança.
Context de l'Actualització (2024): Aquesta última actualització de la guia (anteriorment revisada el 2004 i 2009) respon a canvis significatius en la salut global, com ara el creixent reconeixement de la salut com a motor de creixement econòmic. S'alinea amb les prioritats estratègiques renovades del Banc Mundial, incloent l'objectiu de donar suport als països per oferir serveis de salut assequibles i de qualitat a 1.500 milions de persones l'any 2030, així com amb l'enfocament en la cobertura sanitària universal (UHC).
II. Marc Analític: La Cadena de Resultats de Salut
La guia adopta un marc analític general que conceptualitza el sistema de salut com una cadena de resultats (results chain):
- Mobilització, Agrupació i Assignació de Recursos: La base del sistema.
- Inputs (Entrades): Recursos financers utilitzats per pagar per:
- Recursos humans per a la salut (HRH).
- Infraestructura i equipament.
- Subministraments mèdics (medicines).
- Outputs (Producció - Prestació de Serveis): Conversió d'inputs en serveis prestats a través de:
- Hospitals.
- Atenció primària de salut (PHC) i funcions essencials de salut pública.
- Resultats Intermedis: Millora de:
- Cobertura de serveis.
- Protecció contra el risc financer.
- Resultats Finals: Millora de:
- Estat de salut i riscos.
Totes les parts d'aquesta cadena es veuen a través de les lents de l'eficiència, l'equitat, la governança i la sostenibilitat.
III. Estructura de la Guia
La guia s'organitza en quatre seccions principals:
Secció 1: Què és un Health PER?
Defineix el PER, introdueix el marc analític i descriu els passos processals per dur a terme una revisió.
Secció 2: Anàlisi Transversal d'Eficiència i Equitat
Aquesta secció ofereix una visió general d'alt nivell de l'eficiència i l'equitat, en lloc d'enfocar-se en components de despesa específics.
- Avaluació de l'Eficiència de la Despesa: Guia per avaluar l'eficiència global d'un país. Es divideix en:
- Macro eficiència: Avalua com els resultats de salut del país es comparen amb els d'altres països amb nivells de despesa i desenvolupament similars. Un mètode simple per mesurar-la és comparar un resultat de salut amb els nivells de despesa per càpita en països similars.
- Micro eficiència: Utilitza micro-dades i indicadors per determinar si el país utilitza una barreja adequada d'inputs, adquireix inputs al cost més baix (eficiència tècnica) i produeix la barreja correcta de serveis de salut (eficiència assignativa).
- Avaluació de l'Equitat de la Despesa: (Nota "pròximament" — forthcoming).
Secció 3: Anàlisi Específica per Tema
Aquesta secció conté mòduls en profunditat sobre els components de la cadena de resultats, dissenyats per donar suport als autors que centren la seva anàlisi en temes específics.
- Context del Sistema de Salut (Mòdul 1): Guia per entendre el context macro-fiscal, la pobresa, la prosperitat compartida, els perfils demogràfics i l'organització del sistema.
- Finançament de la Salut (Mòduls 2–6): Analitza la mobilització de recursos (suficiència, sostenibilitat, equitat), l'agrupació de riscos (pooling), l'especificació de beneficis, la compra de serveis de salut i la gestió de les finances públiques (PFM).
- Inputs (Mòduls 7–9):
- Recursos Humans (Mòdul 7): Són una categoria de despesa important, que de vegades pot arribar al 80% del pressupost del Ministeri de Salut (MoH) en casos com Tunísia. L'anàlisi se centra en la densitat de treballadors, la combinació d'inputs i la gestió de RH.
- Infraestructura i Equipament (Mòdul 8): Analitza l'eficiència de la despesa de capital i el manteniment continu.
- Medicaments i Subministraments (Mòdul 9): Solen representar entre el 20% i el 30% dels pressupostos de salut. Les ineficiències poden sorgir de pagar preus alts, especialment si són superiors als de països amb un nivell d'ingressos similar.
- Prestació de Serveis (Mòduls 10–11):
- Hospitals (Mòdul 10): Examina la despesa, la productivitat (taxes d'ocupació de llits), la qualitat i la integració. Es recomana utilitzar l'anàlisi d'envolvent de dades (DEA) en lloc de l'enfocament Pabon-Lasso per a l'eficiència hospitalària.
- Atenció Primària (Mòdul 11): Avalua l'eficiència i l'equitat de la PHC, assenyalant que la despesa en PHC i atenció preventiva és altament cost-efectiva.
- Resultats (Mòduls 12–15): Avalua els resultats finals del sistema:
- Cobertura de Serveis (Mòdul 12): Mesura el nivell i l'equitat de la cobertura. L'indicador clau és el UHC Service Coverage Index (Índex de Cobertura de Serveis UHC), que utilitza 14 traçadors.
- Protecció contra el Risc Financer (Mòdul 13): Es mesura principalment a través de la despesa sanitària de la pròpia butxaca (OOP), incloent la despesa catastròfica (per sobre d'un llindar del 10% o 25% del consum total) i la despesa empobridora.
- Estat de Salut i Riscos (Mòdul 14): Utilitza indicadors com l'esperança de vida i la prevalença de malalties.
- Cobertura Sanitària Universal (UHC) (Mòdul 15): Combina la cobertura de serveis i la protecció financera, utilitzant índexs agregats i avaluant la distribució equitativa del progrés.
Secció 4: Orientació Addicional (Additional Guidance)
Conté notes tècniques detallades sobre temes específics per complementar l'anàlisi, incloent:
- Benchmarking (comparació sistemàtica del rendiment).
- Anàlisi del mercat laboral sanitari i projeccions de la força de treball.
- Disponibilitat i preparació del servei (accessibilitat, disponibilitat i acomodació dels serveis).
- Qualitat dels serveis de salut (mesurant l'eficàcia, la seguretat, l'oportunitat, la integració i la centralitat en el pacient).
- Principis rectors per elaborar recomanacions d'alt impacte (han de ser específiques, mesurables, accionables, realistes i factibles).
- Fonts de dades de la despesa sanitària (nota prevista forthcoming).
IV. Procés d'Elaboració d'un PER (5 Passos)
La preparació d'un Health PER segueix un procés operatiu estàndard del Banc Mundial amb cinc passos:
- Pas 1: Definir l'Abast: Determinar els temes de política prioritzats, la profunditat de l'anàlisi (per exemple, si es tracta d'un PER autònom o un capítol dins d'un PER més ampli) i el pressupost.
- Pas 2: Definir els Objectius i les Preguntes Clau: Identificar qüestions que abordin les preocupacions clau del país sobre eficiència, sostenibilitat, equitat i/o governança.
- Pas 3: Recollir Dades i Informació: Obtenir dades del govern i dels stakeholders, prioritzant les dades disponibles als països d'ingressos baixos i mitjans.
- Pas 4: Analitzar les Dades i Validar els Resultats: Seleccionar les notes i mòduls rellevants de les seccions 2, 3 o 4 per a l'anàlisi. L'anàlisi sovint es basa en benchmarking i anàlisi de tendències.
- Pas 5: Presentar els Resultats i Definir les Accions de Política: Presentar conclusions preliminars als responsables polítics per confirmar els resultats i prioritzar les causes d'ineficiència o inequitat que justifiquin una acció. Les recomanacions finals han de ser específiques i accionales, evitant suggeriments genèrics.
Els autors han de garantir la implicació i apropiació del govern durant tot el diàleg polític.
