TOOLS AND METHODOLOGIES TO ASSESS THE EFFICIENCY OF HEALTH CARE SERVICES IN EUROPE
L'informe "TOOLS AND METHODOLOGIES TO ASSESS THE EFFICIENCY OF HEALTH CARE SERVICES IN EUROPE" (Eines i Metodologies per Avaluar l'Eficiència dels Serveis Sanitaris a Europa) va ser elaborat pel Grup d'Experts en Avaluació del Rendiment dels Sistemes de Salut (HSPA) de la Comissió Europea.
Aquest informe aborda el repte que afronten els sistemes de salut europeus de garantir l'accés universal a una atenció d'alta qualitat, alhora que asseguren la sostenibilitat financera a llarg termini, en un context de costos creixents i demanda creixent. L'objectiu de l'informe és donar suport als responsables polítics mitjançant una visió general dels conceptes clau, analitzant les experiències dels països en l'avaluació de l'eficiència i proposant vies per millorar les metodologies d'avaluació.
1. Conceptes Clau i Marc Analític de l'Eficiència Sanitària (Capítol 1)
L'eficiència en el context sanitari es defineix generalment com "la relació entre el bon ús que fa un sistema sanitari dels seus recursos (input) per millorar la salut de la població (outcome)". Tot i que el concepte és senzill, la seva mesura és complexa a causa de la naturalesa intricada de la relació entre els inputs del sistema i els outcomes de salut, la qual està influenciada per nombrosos factors externs que escapen al control del sistema sanitari.
Tipus d'Ineficiència
L'informe distingeix dos tipus principals d'ineficiència:
- Eficiència Tècnica: Es produeix quan no s'obté la màxima millora possible de l'outcome a partir d'un conjunt d'inputs fixos. Mesurar l'eficiència tècnica no implica avaluar el valor dels outputs produïts, sinó la capacitat de l'entitat de produir els outputs escollits amb els recursos disponibles. Les anàlisis comparatives basades en estudis de rendiment, com ara els grups relacionats amb el diagnòstic (DRG), són un mètode habitual per mesurar-la.
- Eficiència Assignativa (Allocative Efficiency): Es produeix quan els recursos sanitaris es gasten en una barreja de serveis que no aconsegueix maximitzar els guanys de salut agregats per a la societat.
- Nivell Micro: Decidir el tractament més cost-efectiu per a un pacient (avaluat sovint amb QALYs).
- Nivell de Sistema: Distribuir recursos entre diferents sectors (atenció primària, hospitalària, crònica) per maximitzar el guany agregat de salut.
Despesa Innecessària (Wasteful Spending)
Una forma complementària d'analitzar l'eficiència és mitjançant la noció de despesa innecessària (waste), ja que es calcula que fins a un 20% de la despesa sanitària a Europa es malgasta en serveis que no aporten beneficis o que es podrien substituir per alternatives més barates. L'informe distingeix tres categories de malbaratament (segons el marc de l'OCDE):
- Assistència Clínica Innecessària: El pacient no rep l'atenció adequada (per exemple, esdeveniments adversos, atenció de baix valor, duplicació de serveis).
- Malbaratament Operacional: L'atenció es podria produir amb menys recursos mantenint els beneficis (per exemple, preus alts, ús de productes costosos quan hi ha alternatives equivalents).
- Malbaratament relacionat amb la Governança: Ús de recursos que no contribueixen directament a l'atenció (per exemple, malbaratament administratiu, frau, abús i corrupció).
2. Experiències Nacionals en l'Avaluació de l'Eficiència (Capítol 2)
El capítol 2 resumeix els resultats d'una enquesta interna realitzada pel Grup d'Experts (HSPA) a 22 països europeus, centrant-se en la mesura de l'eficiència tècnica.
Variació Conceptual i Mètodes
- Definicions: La meitat dels països enquestats no tenen una definició formal d'eficiència a nivell nacional. Dels que sí que en tenen, 16 països la conceptualitzen com la relació Input-a-Output Intermedi (per exemple, visites mèdiques), mentre que només sis utilitzen la relació Input-a-Outcome (per exemple, anys de vida guanyats).
- Freqüència: Més de tres quartes parts dels països informen haver dut a terme estudis ocasionals sobre l'eficiència en els últims cinc anys. La meitat dels enquestats realitzen avaluacions completes de manera regular (de trimestral a cada tres anys).
Abast de l'Avaluació i Limitacions de Dades
- Concentració Hospitalària: Gairebé tots els països (20 de 22) concentren la seva avaluació de l'eficiència en l'atenció hospitalària, ja que aquest sector representa una gran part de la despesa sanitària total.
- Limitació de Dades: Aquesta concentració en l'atenció hospitalària es deu principalment a la baixa disponibilitat de dades en altres àmbits.
- Plans d'Expansió: Nou països tenen plans per ampliar l'abast de l'avaluació a l'atenció primària i a l'atenció transsectorial (per exemple, salut i atenció social i de llarga durada). Aquesta expansió és crucial per controlar els factors "no hospitalaris" que causen un ús innecessari dels hospitals (com les admissions evitables).
Indicadors Clau (Hospitalaris)
L'enquesta va recollir 72 indicadors diferents. Els més freqüentment utilitzats per a l'avaluació de l'eficiència hospitalària inclouen:
- Durada Mitjana de l'Estada Hospitalària (ALOS): L'indicador més reportat, tant en la seva forma general (77% dels enquestats) com específica per a procediment.
- Percentatge de Cirurgia Ambulatòria (Day Case Surgery): Proporció de procediments realitzats en un sol dia.
- Cost per Pacient basat en DRG: Permet comparar el rendiment de les entitats hospitalàries amb una referència nacional.
- Admissions Hospitalàries per Condicions Sensibles a l'Atenció Ambulatòria: Indicador de malbaratament que assenyala deficiències en l'atenció primària.
Benchmarking i Governança
- Benchmarking: Tot i que la majoria de països reconeixen el potencial del benchmarking per millorar l'eficiència, molts citen la manca d'estandardització en la recollida i la presentació de dades com a un obstacle indispensable per obtenir informació fiable.
- Ús dels Resultats: L'avaluació de l'eficiència s'utilitza principalment com a recurs integral per a la presa de decisions estratègiques, el seguiment de les activitats, la garantia de la sostenibilitat financera i la millora de la rendició de comptes (accountability) dels serveis públics. El Ministeri de Salut i els Instituts Nacionals de Salut són les entitats més freqüentment responsables de dur a terme l'avaluació.
3. Pensament Sistèmic per a la Gestió de l'Atenció Aguda (Capítol 3)
El capítol 3, basat en un grup focal de polítiques (PFG), aplica un enfocament sistèmic per examinar l'eficiència en l'atenció aguda, una àrea amb un gran volum de recursos i dades.
Ineficiència en l'Atenció Aguda
L'interès per gestionar la demanda d'atenció aguda es deu al seu alt cost i a la percepció que l'atenció hospitalària és innecessàriament utilitzada per problemes que es podrien tractar a l'atenció primària. La PFG va analitzar estratègies en tres etapes del camí d'atenció:
- Abans de l'Hospitalització: Estratègies per reduir la necessitat d'hospitalització (per exemple, enfortiment de l'atenció primària, educació del pacient).
- Durant l'Hospitalització: Augment de l'efectivitat i l'eficiència (per exemple, cirurgia ambulatòria, ús efectiu de llits).
- Després de l'Hospitalització: Millora del seguiment i l'atenció post-alta per prevenir reingressos (per exemple, gestió de casos, telemonitoratge).
El Risc dels Efectes Col·laterals (Spillovers)
El PFG va concloure que les accions dirigides a millorar l'eficiència en una àrea (per exemple, reduir l'ALOS) inevitablement tindran un efecte col·lateral (knock-on effect) en altres parts del sistema.
- Visió Incompleta: La sobredependència d'indicadors d'atenció aguda pot donar la impressió que el problema de l'eficiència es deu només al sector hospitalari, tot i que els factors causals sovint es troben en l'atenció primària, la crònica o la llarga durada (per exemple, les altes taxes d'admissions evitables).
- Conseqüències No Intencionades: Aplicar accions basades en informació incompleta (per exemple, imposar sancions financeres als hospitals per reingressos) pot portar a conseqüències adverses, com ara negar l'ingrés a pacients d'alt risc o empitjorar els resultats de salut, cosa que en última instància faria que l'atenció fos menys eficient.
4. Oportunitats Futures per a la Millora (Capítol 4)
L'informe conclou que, tot i les complexitats metodològiques, hi ha una demanda creixent d'eines d'avaluació d'eficiència més sofisticades. L'informe identifica quatre àrees principals d'oportunitat per als països europeus:
- Augmentar la Qualitat i la Granularitat de les Dades de Costos: Les dades de costos són fonamentals, però varien àmpliament a causa de diferències en els mètodes de cost (per exemple, entre proveïdors i països). Obtenir costos més coherents i detallats fins al nivell del pacient individual (preferiblement amb un enfocament basat en l'activitat per assignar costos indirectes) milloraria la fiabilitat de les avaluacions.
- Millorar la Mesura dels Resultats Sanitaris (Outcomes): Cal avançar cap a l'ús estandarditzat de mesures basades en resultats. Projectes com EuroHOPE (Box 2) demostren la viabilitat d'un enfocament basat en malalties per comparar l'eficiència en el cicle d'atenció complet utilitzant dades de registre. També s'estan intensificant els esforços per desenvolupar Mesures de Resultats Reportats pel Pacient (PROMs) (Box 1).
- Expandir l'Abast de la Mesura Més Enllà de l'Atenció Hospitalària: Aquesta és una condició prèvia per a que l'avaluació sigui més útil. Cal expandir la mesura de l'eficiència a l'atenció primària, la salut mental i l'atenció de llarga durada. D'aquesta manera, els gestors podran controlar millor els factors "no hospitalaris" que causen l'ús innecessari dels hospitals.
- Dissenyar la Comunicació dels Resultats Pensant en els Grups d'Interès: Els informes s'han de personalitzar segons la capacitat de reacció de l'audiència (gestors, clínics, ciutadans). L'ús d'eines de visualització de dades pot ajudar a traduir l'anàlisi tècnica en opcions polítiques més basades en evidències, tancant la bretxa de comunicació entre analistes i responsables polítics.
En definitiva, l'informe subratlla que millorar els sistemes sanitaris requereix una anàlisi exhaustiva i sofisticada que combini múltiples mètriques i reconegui explícitament les limitacions i els possibles efectes col·laterals dels indicadors utilitzats.
