Quin és el cost i la productivitat assistencial dels hospitals catalans?

Informes economico financers dels centres hospitalaris d'atenció especialitzada

Darrerament he insistit en la importància de conèixer i avaluar la productivitat i el cost del sistema de salut. Avui consulto l'informe de la Central de Balanços que és l'única referència disponible sobre la qüestió. Tinc la impressió que s'ho llegeix poca gent i és molt rellevant per saber la situació del sistema de salut. Em referiré només a l'atenció especialitzada però podeu consultar altres informes.

Ara fa un any deia això sobre la productivitat dels metges:

Fixem-nos amb la productivitat agregada dels professionals titulats superiors assistencials que treballen als hospitals, el 2020, un any excepcional de pandèmia, cadascun d'ells va fer 134 UMEs. L'any anterior, el 2019 en van fer 129. L'any 2015 la productivitat en UMEs per professional va ser de 128. Per tant entre 2015 i 2020 la productivitat per professional va augmentar un 4,7%. Però entre el 2015 i el 2019, un 0,8%.

El número a retenir és 134 UMEs fetes per facultatiu el 2020. UME vol dir unitat de mesura estandaritzada, una forma de mesurar l'activitat que trobareu explicada a la pàgina 50. És imperfecta però és la que tenim i permet comparar entre anys.

Les dades del 2021 diuen que ha disminuït la productivitat, a 132,7 UMEs per facultatiu (p. 13). Ja deia que el 2020 era un any excepcional, de pandèmia, i el 2021 va continuar amb menys intensitat.

Ara bé, per entendre millor quina és la productivitat a cada hospital, llavors cal ajustar pels residents que té. I per tant incorporar el fet que la docència implica que els metges residents no poden comptar com un metge especialista i per tant l'ajust es fa en funció dels anys que porta el resident. Per exemple, l'Hospital Clínic passa d'un total de 1489 facultatius a 1326 després d'ajustar pel nombre de residents.

Aquí podeu veure quina és la productivitat i quin és el cost de cada hospital per unitat d'activitat (UME) de l'any 2021:

Els motius de la variació de la productivitat i el cost són diversos. Convindria poder aprofundir millor en la seva comprensió. Per ara, el que podem veure és que dins cada tipologia d'hospital hi ha diferències notables. N'hi ha que es troben a la part baixa de la productivitat i a la part alta del cost unitari, algú s'ho ha de fer mirar. L'explicació del perquè resta oberta.

La productivitat dels professionals assistencials

La productivitat del treball es pot conèixer mitjançant la mesura de l'output ajustat per les hores treballades. El que pretén és identificar la quantitat del PIB real produïda per una hora de treball. Sabem que la productivitat depèn més enllà de les persones, de la inversió i infraestructures físiques i de l'organització i tecnologia. Quan mirem al sector salut, les coses es compliquen perquè l'output podríem dir que són anys de vida ajustats per qualitat (QALYs), o canvis en esperança de vida saludable però això esdevé molt complex de mesurar i en especial en períodes curts. El que si que podem mesurar és quantes visites i hospitalitzacions s'han realitzat en un període i quants recursos humans en hores s'hi han esmerçat. És una mesura parcial però si fem la mateixa al llarg del temps podrem comparar canvis en la productivitat.

Doncs bé, a Catalunya tenim aquesta mesura aproximada al SISCAT i es diu UME, unitat de mesura estadarditzada, i el detall de com es calcula el trobareu a la p.50 d'aquest informe. Aquesta mesura es troba disponible per a cada hospital i també el número de professionals titulats de grau superior assistencials (en hores a ple temps). La comparació entre hospitals pot donar lloc a alguns equívocs perquè aquesta mesura no ajusta segons risc i per tant hi ha alguns centres que surten "perjudicats" per una mesura imperfecta. No comentaré per tant quins són els millors ni quins els pitjors perquè pot donar lloc a equívocs. Jutgeu vosaltres mateixos mirant la p. 14.

Fixem-nos amb la productivitat agregada dels professionals titulats superiors assistencials que treballen als hospitals, el 2020, un any excepcional de pandèmia, cadascun d'ells va fer 134 UMEs. L'any anterior, el 2019 en van fer 129. L'any 2015 la productivitat en UMEs per professional va ser de 128. Per tant entre 2015 i 2020 la productivitat per professional va augmentar un 4,7%. Però entre el 2015 i el 2019, un 0,8%. A Catalunya per exemple la productivitat del treball al sector serveis va ser de -1,2% entre 2007 i 2013, anys de greu crisi econòmica (p.148). I entre 2001-2013 va ser de -1,1% (p.178). L'output del sector serveis esdevé especialment complex de mesurar i ha donat lloc a molts debats. Qui en vulgui detalls haurà de llegir Baumol.

Així doncs, encara que sabem que la mesura de la productivitat és imperfecta i no considera la qualitat, la comparació en el temps (si el capital, tecnologia i organització es mantenen constants...) ens mostra que els professionals assistencials de grau superior en atenció hospitalitzada va creíxer un 4,7% entre 2015 i 2020 especialment a causa de la pandèmia, perquè altrament fins el 2019 havia crescut el 0,8%. Amb totes les precaucions, aquesta és la dada amb i sense pandèmia. I qui en vulgui conèixer més sobre la controvèrsia de la productivitat al sector salut i serveis en general, aleshores haurà de llegir aquest llibre:

 

PD. Per cert, la darrera dada publicada de la Central de Balanços és de 2020, potser convindria afanyar-se i oferir dades més recents...

PD. Per cert, no trobo els acords que han fet desconvocar la vaga de metges. En un moment que el pressupost de 2023 és un 6,1% inferior, seria encara més rellevant conèixer si hi ha implicacions econòmiques, perquè voldrien dir o reassignació de partides o ampliació de crèdit (més dèficit).

Treballar més o treballar millor

O les dues coses alhora. Pensant-hi una mica, jo diria que cal treballar millor. Les declaracions recents al Parlament apunten a la quantitat, 35 hores són poques per un metge. Però el que cal sobretot és que cada hora aporti el màxim valor. Això és el que s'espera quan es tracta de serveis professionals on sabem que la productivitat té límits en el seu creixement. Per tant convindria reflexionar sobre com es treballa i què cal fer per facilitar que el metge pugui aprofitar tot el seu potencial i alhora que cal fer per reduir allò que el limita. Aquest exercici no es pot fer tancat en un despatx. Cal una dosi d'autonomia professional, fet que clarament contrasta amb el caràcter funcionarial propi del sector públic. Per tant si el problema es vol afrontar per la vessant de la qualitat del treball, cal repensar les formes contractuals. N'estic convençut. Per la banda de la quantitat, es pot fer des d'un despatx i possiblement no tindrà un impacte real en la productivitat, però el titular tranquilitzarà a alguns.

PD. Per cert, la productivitat del metge es manté en el mateix nivell als darrers 5 anys (148 UMEs per metge per 1660 hores de treball). Ara bé, cal tenir en compte que la reducció horària del 2008 a 1620 hores, va suposar una disminució del 2,3% de la productivitat quan les hores van disminuir un 2,4%. Aquestes estadístiques són les que tenim (només es refereixen a hospitals) i permeten comparar entre diferents anys però no ajuden a comprendre necessàriament la productivitat real. En salut el que interessa no es necessàriament fer més activitat sino més salut. Aquesta és la productivitat que caldria mesurar.

PD. Lectura del dia. En Kay explica a FT el canvi en el model de negoci farmacèutic, article extraordinari, per guardar.

Per què la productivitat sanitària britànica disminueix?

 The NHS productivity puzzle. Why has hospital activity not increased in line with funding and staffing?

Aquest informe del NHS britànic mostra com els polítics poden decidir augmentar significativament el nombre de treballadors i que això tingui només un impacte marginal en l'activitat. Diu:

Between December 2019 and December 2022 the number of fulltime equivalent (FTE) junior doctors, and nurses and health visitors, increased by 16.4% and 10.9% respectively.3 But despite this the number of people being treated in hospitals is only marginally higher than it was before the pandemic.

Entendre els factors que impulsen la productivitat és fonamental per assolir una reducció de les llistes d'espera. I aquí ve el gràfic clau, quines són les barreres que limiten la productivitat?:

 

Però, és clar per saber la productivitat cal mesurar-la i en això els britànics tenen sèries estadístiques bones:

Malauradament, aquí no mesurem la productivitat i sembla que no preocupa. Diguem-ho tot, tenim una mesura poc consistent, és cert. Aquí només es parla de que necessitem més recursos i prou, sense saber què s'assoleix i què en treiem a canvi. Els britànics ho mesuren, no obtenen el que esperen i no saben com revertir la situació. El fonament del problema rau, segons l'informe en tres qüestions:

 The report particularly identifies the following as causes: 

• Hospitals are chronically undermanaged, and where existing managers are operating they have too many constraints and poor incentives.
• Underinvestment in capital – including a lack of hospital beds and many beds filled by people who should not be in them.
• An exodus of senior staff – with inexperienced replacements recruited.  

Aquestes tres qüestions són molt genèriques i caldria precisar millor. En qualsevol cas són d'aplicació aquí aprop.  

PS. No podrem saber la productivitat perquè des de fa cinc anys no sabem els recursos humans que hi ha al sistema de salut!!! Aquest és el darrer informe, del 2019. Anem a les palpentes, una vegada més.

Què cal fer amb la productivitat?

 Investing in productivity growth

Els de McKinsey al seu informe diuen que avui en dia necessitem augmentar la productivitat més que mai. Altrament algunes economies descarrilaran i es depenjaran del desenvolupament econòmic, de la millora de les condicions de vida. 

Si hi ha una manera efectiva de baixar la productivitat és reduir les hores treballades sense que hi hagi canvis a la tecnologia o l'organització. Com sabeu aquesta és una estratègia que estem aplicant al sector salut sense que ningú se n'adoni. Ho vaig explicar fa uns quants dies. Evidentment els de McKinsey pensen en l'economia en el seu conjunt. I el seu informe és claríssim: les diferències existents són abismals i cal convergir i que ningú es quedi enrera.

I ara justament llegeixo que el sector turístic acaba d'assolir la màxima participació en el PIB. Doncs bé, aquesta és una altra estratègia on la capacitat per augmentar productivitat és limitada, en un sector on els treballs de baixa valor afegit es combinen amb l'estancament de la tecnologia i l'organització. Insistir en això és enfocar-nos decididament cap al penya-segat.

En aquest gràfic veureu el resum, i quins són a la cua de creixement de productivitat per treballador. Queda clar? P.8 Queda clar que l'estratègia adoptada va precisament cap a la reducció de productivitat?

La productivitat dels professionals assistencials (2)

Els recursos humans de la xarxa d’atenció especialitzada i hospitalària 2019 

L'atenció especialitzada al sistema públic de salut disposava de 78.715 persones l'any 2019, darrer any amb informació, i ja en fa 3 que no surten dades. Un 39% treballaven a hospitals concertats i la resta a hospitals públics. Un 23% eren professionals assistencials titulats de grau superior, inclosos els facultatius en formació. Eren un total de 18.177 professionals, dels quals 3.279 facultatius en formació. Representaven un  37% de la despesa total de personal i la despesa mitjana va ser de 86.504€. El cost per hora va ser de 51€. 

A la p.23-24 d'aquest informe (que només s'ha fet pel 2019 i no coincideixen del tot amb l'informe econòmic) trobareu dades clau de productivitat segons centre i també les dades ajustades segons dedicació assistencial dels residents.

Aquestes dades requeririen revisió en relació a la proporció d'externalització de serveis assistencials que tenen els centres. Malgrat ser un impacte limitat, cal tenir-lo present. Aquest és un tema complex, però que juntament amb la mesura de l'activitat, caldria afrontar una nova metodologia per tal d'arribar a conclusions acurades sobre la productivitat. 

PD. Per cert, caldria disposar d'informe equivalent relatiu a  l'atenció primària. 

PD. Per cert, quan es negocien augments salarials, no caldria parlar també de productivitat (quantitat i qualitat, activitat i salut)?

PD. Al NHS fa anys que mesuren la productivitat. Els informes de York els trobareu aquí. Ens cal una cosa similar.

Un disbarat rera l'altre (10)

 A l'època de l'imperi romà, als funcionaris i soldats se'ls compensava pel seu treball amb sal, d'aquí ve l'origen del nom salari. Salari per tant és compensació per l'esforç i treball realitzat, no existeix el dret al salari, ni tampoc a l'ingrés mínim vital. És el fruit d'una decisió de qui té l'autoritat sobre la cosa pública, o més recentment de si aquest considera que cal admetre un cert nivell de negociació. La negociació col·lectiva si que és un dret i així és reconegut constitucionalment pel que fa a les empreses privades. Ara bé, que aquest dret sigui d'aplicació a l'Administració Pública és dubtós. Entre d'altres coses perquè la Constitució no ho contempla, parla d'empresaris i treballadors (Art 37.1).

L'objectiu inicial de la negociació col·lectiva era precisament fixar les condicions de treball i compensació per tal que l'excedent creat fos repartit més equitativament entre empresaris i treballadors. És a dir que l'apropiació de l'excedent fos acurada entre les parts. Això no té res a veure amb l'Administració Pública, l'apropiació de l'excedent correspon als ciutadans i el que cal és compensar als funcionaris per al seu esforç i resultats.

Ara bé, n'hi ha alguns que emparant-se amb el dret a la llibertat sindical dels funcionaris, que existeix, han incorporat el de la negociació col·lectiva a l'Administració pública i llavors tot agafa una altra dimensió (si bé desconec el seu fonament legal i crec que no hi és). Tenim acords per a funcionaris on es parla de salaris i condicions de treball, i poc o gens de productivitat. El que era fruit d'una decisió administrativa institucional d'una part, s'ha acabat convertint en un acord entre les parts. Alhora cal tenir en compte a més a més una qüestió cabdal: el responsable de l'Administració Pública té un pressupost que cal complir, i per tant no pot oferir compensacions que superin el pressupost disponible perquè incorreria en administració deslleial. Per tant no tot acord és possible ni admissible.

Acabem de saber que s'ha signat el III Acord de l’Institut Català de la Salut (ICS) que afecta a 55.000 funcionaris i que diuen s'hi aplicaran 320 milions d'euros. No es pot parlar de conveni, perquè no hi ha les dues parts habituals empresari i treballador, que fan que es converteixi en "llei". I aquesta ficció de negociació col·lectiva ens porta a un resultat pressupostari molt preocupant. 

M'he llegit el detall de l'acord i veig com a rellevant la reducció del 5% de les hores anuals als professionals mèdics (alhora veig molts drets i no veig deures). El cost d'aquesta decisió és notable, perquè al sector salut si volem mantenir el nivell d'activitat cal incorporar temps de professionals pel mateix import, a no ser que augmentem la productivitat en un 5% dels que ja eren contractats abans. altrament les llistes d'espera encara augmentaran sobre el nivell inadmissible actual. Sobre augments de productivitat no se'n parla enlloc, fins on he vist. Sabem que van haver de passar 5 anys per augmentar la productivitat en aquest nivell, entre 2015 i 2020, amb un inici de pandèmia pel mig. Però, atenció, entre el 2015 i el 2019 només va augmentar un 0,8% (!). 

No vull entrar en cadascun dels aspectes acordats perquè no hi ha informació suficient per analitzar-ho. Només insistiré en el que vaig dir el dia 18 de juliol de 2023:

Les despesa pública en salut per la Generalitat del 2022 ha estat de 13.331 milions € (p.78). Per tant el pressupost d'enguany és inferior en 1.118 milions € al de l'any anterior. Això vol dir que la despesa real per càpita ha estat de 1.710€ el 2022. I així queda clar, el pressupost per ciutadà de 2023 és inferior en un 9,6% al que hem gastat el 2022.

I llavors ve quan em pregunto, com és possible arribar a acords que augmenten el pressupost en 320 milions (ICS) i 460 milions (SISCAT) sense pressupost disponible?. Representen un augment del 6,1% sobre un pressupost 2023 que ja era el 9,6% inferior al que havíem gastat el 2022. Estem parlant d'un 15% de desviament pressupostari sense cap autorització de crèdit? (!) 

Sincerament, tot això és un disbarat monumental, convé que algú hi posi seny quan abans millor. Altrament ho patirem/pagarem amb escreix tots els ciutadans-contribuents. 

PS.  La retribució dels professionals és una qüestió massa important per decidir els seu augment sense un pressupost aprovat que ho permeti. La quantia de la compensació dels professionals ha de relacionar-se amb l'esforç i dedicació, no amb el salari per temps.  Cal que augmenti aquesta compensació en funció de la productivitat efectiva i la contribució al valor de la salut. Aquest és un tema cabdal al que es passa de llarg, i d'aquesta forma es manté el concepte antic de metge-funcionari que es consolida en el temps. Algú pot contestar amb arguments solvents la pregunta següent: ¿per què un metge ha de ser funcionari?

PS. Un exemple de transparència. Algú publicarà a la web del Departament aquest acord?. Només l'he sabut veure a Metges de Catalunya.

PS. No vull tornar a sentir parlar de la paraula governança mentre els criteris elementals de gestió pública  no s'apliquin, és a dir mentre algú prengui decisions sense el pressupost disponible.

PS. Tota la col·leció de disbarats.

Ben Shahn. Carnival

Take care

Management of NHS hospital productivity

Aquests dies es parla de relacionar els augments salarials amb la productivitat i allunyar-se de la referència als augments de preus del consum. M'ha sorprès que ningú hagi parlat de l'impacte profund que té aquest missatge al sector serveis. Un sector que precisament es caracteritza per una dinàmica limitada de creixement de la productivitat i una dificultat afegida de mesura.
Doncs bé, resulta que si apliquéssim el criteri de productivitat als metges d'hospital de l'NHS els haurien d'haver reduït el sou un 1,4% anual durant la dècada passada. Aquesta és la xifra a retenir al costat d'un augment de recursos d'un 70% durant la mateixa dècada.
I ara un dirà, i com ho mesuren? doncs com sempre:

"Productivity is defined as the ratio of the volume of resources (inputs) to the quantity of healthcare provided (outputs), adjusted to reflect their relative costs and quality"

I llavors pensareu, doncs ho haurien de mesurar millor. Potser si, però la millor mesura encara s'ha de trobar i s'han fixat de temps fins el 2012 perquè l'Oficina d'Estadística publiqui el nou sistema.
Si allà surten aquests números, possiblement ens acabi passant el mateix per aquí. Per tant, a tots aquells que voleu lligar salaris a productivitat sense més aneu amb compte. Tota precaució és poca.

No és pas la Vella Quaresma, és d'en
John Bally. Woman of the sea.
Properament a subhasta a Christie's, encara hi sou a temps

PD. Sobre assegurances de salut, a la revista de l'OCU

La productivitat de la producció decreixent

El fet que les altes hospitalàries per habitant disminueixin, pot ser positiu?. A hores d'ara no ho sabem, només sabem que disminueixen si fem cas a La Vanguardia del dia dels inocents. Però l'estadística té els seus trucs i cal llegir els detalls, especialment si es publica en diada tant assenyalada. És clar que si no tenim un sistema que dreni els pacients crònics que ocupen estades a l'hospital, aleshores les dades poden representar qualsevol cosa. És per això que esdevé complex comparar dades entre països. Els patrons de freqüentació i ús són molt diversos.
Em quedo amb la dada de l'informe CMBD del 2009, a Catalunya han augmentat els contactes amb els hospitals d'aguts en un 1% (contactes = "no visites"). I a més, el nombre de pacients indocumentats augmenta un 4%, mentre que els documentats només un 2% en hospitalització convencional i CMA. No dic res més, podeu llegir l'informe sencer i extreure'n conclusions. La primera a la que arribareu fàcilment és que el que va publicar La Vanguardia era una nota de premsa forastera que no va tenir en compte que acabava de sortir l'informe català on s'explica molt millor. Em quedo justament amb la idea oposada, la producció hospitalària no disminueix sino que augmenta i en relació a la productivitat no en sabem numerador i denominador amb precisió, cosa que convindria molt. Repasseu-ho, és un treball molt ben fet que paga la pena.

On no n'hi ha no en raja

A aquestes alçades tothom té clar que si Catalunya disposés d'un pacte fiscal just o no fos dependent, no parlaríem de retallades. Però hi ha gent que oblida aquest fet i es fixa en la immediatesa de la notícia. Té sentit, el curt termini mana. Però poc ens en sortirem si no pensem en el que ha de venir. Si l'ICS ha de retallar entre 400 i 1.200 euros per treballador de la paga de Nadal, o menys DPOs o menys guàrdies, això fa soroll.
La dificultat ara és que si no hi ha pressupost no es pot pagar, cosa que abans si que es va fer, es va gastar més enllà del pressupost i l'auditoria recent ho confirma abastament. I la pregunta que es fan alguns és perquè no ens saltem el pressupost una altra vegada, fet habitual a la sanitat pública? Doncs perquè ja no hi ha marge de maniobra, el dèficit s'ha de finançar i hem tocat sostre, surt massa car saltar-se el pressupost. Aquesta és la novetat. En el balanç cost-benefici, hi ha més cost (social-generacional) que benefici. I quina seria la reflexió necessària a mig termini més enllà de complir el pressupost a curt? Doncs establir unes noves bases per tal que quan hi hagi un entorn favorable es compensi als professionals en relació al seu esforç en la qualitat i la seva productivitat. D'això ja s'en va parlar fa tres anys i es va oblidar ràpidament després.

PS. El 10 de maig de 2008 vaig escriure aquest article (Avui. Dossier Econòmic):

La retribució personalitzada de l’esforç del metge

Quan es comparen sistemes de salut de diferents països s’acostuma a utilitzar indicadors agregats. Si hi ha alguna explicació clau de perquè les coses són com són, i assoleixen el que assoleixen, són les formes com es coordinen els diferents agents i els incentius que tenen per a prendre decisions. Malauradament explicar les formes organitzatives i com es motiva a les persones esdevé una tasca molt més difícil i incerta.

A Catalunya, el Servei Català de la Salut té unes característiques que permetrien obtenir uns resultats de satisfacció ciutadana i salut molt millors dels que finalment obtenim. Els metges són retribuïts per salari, i això ens evita les dificultats que molts sistemes de salut tenen a diferents països desenvolupats. Els hospitals són retribuïts segons la seva estructura o tipologia i segons els casos que tracten. La capacitat hospitalària és fruit d’una planificació que evita duplicitats i excessos d’oferta. Si tenim aquests factors que ens apalanquen cap a un sistema sanitari amb elevada capacitat de resposta, què està passant? Per què hi ha insatisfacció ciutadana i dels professionals?

Mostrar-ne tots els factors ultrapassa l’objectiu d’aquest article. Concentraré el meu interès en dos aspectes: la retribució dels professionals i el canvi organitzatiu. L’anunci de les bases d’un nou model retributiu individualitzat fet pel Consell de la Professió Medica de Catalunya crec que ha de ser objecte d’atenció. Es tracta d’un pas decisiu per a millorar l’assistència sanitària en la mesura que admet una retribució que es relacioni amb l’esforç i els resultats, i no tan sols amb el lloc de treball. Aquest canvi, si s’aplica acuradament, suposa un reconeixement a l’excel•lència, i va en el sentit de motivar als professionals que més es comprometen.

Molts responsables de la sanitat catalana es pregunten, com és possible que després de l’augment en les retribucions mèdiques dels darrers anys, el conflicte persisteixi amb tanta força. El motiu crec que cal buscar-lo en que va tenir lloc un augment quantitatiu, necessari, però que no va permetre ajustar-lo a l’esforç i productivitat individual. Ara amb aquests nous criteris s’esmena aquesta mancança. Però, és suficient o novament tornarà la insatisfacció?.

Considero que canviar els incentius sense canviar l’organització sanitària és clarament insuficient. El canvi organitzatiu cap a governs territorials de salut aprovat fa 2 anys ha estat cosmètic. La creació d’autèntiques organitzacions sanitàries integrades (que combinen tots els àmbits d’atenció sanitària, hospitals i atenció primària) topa amb mancances de disseny, restriccions i interessos que dificulten la seva posta en marxa. Malgrat la prova pilot que es va iniciar fa 5 anys, ha estat difícil comprendre i avaluar les oportunitats que n’han sorgit i que són moltes. Per tal s’adopti la solució més eficient davant un problema de salut convé que els tots proveïdors s’hagin coordinat clínica i funcionalment. Per ara, mentre els Ajuntaments signen convenis per a crear governs territorials, la realitat de l’assistència segueix com abans.

L’evolució organitzativa de la sanitat hauria de ser una prioritat per tal que els canvis en els incentius tinguin efecte. Els metges, tant de primària com dels hospitals, necessiten treballar en un nou model organitzatiu que permeti el desenvolupament professional i la pràctica de la medicina moderna de forma coordinada. Deixar-ho per a un altre moment seria aplicar una política de qui dia passa any empeny i endarreriria la solució que requereix el sistema de salut català en aquest moment.

PS. Per cert Catalunya té el tipus marginal de l'IRPF més alt de tots!. N'hi ha que tenen 7 punts percentuals menys. Per si algú encara no ho sap.

PS. El fet que un govern faci pagaments irregulars en un 20% dels casos de la RMI, hauria de portar com a mínim a exigir el seu retorn.

PS. Té sentit que un país accepti 125.000 immigrants en un sol any quan té 700.000 aturats? Algú s'ho mira això?.

Un disbarat rera l'altre (13)

Acord de condicions de treball per al personal estatutari de l'ICS

Resum de millores assolides al III Acord laboral de l’ICS

Ara ja sabem que el govern va acordar el novembre passat que posava en marxa la setmana laboral de 4 dies per als metges. No es tracta només d'una reducció de jornada del 5% (de 1722 hores anuals a 1642 hores), es tracta de que la jornada es repartirà en quatre matins i un dia d'aquests també a la tarda. Aquest sistema de jornada portarà a una reducció de la productivitat molt superior al 5% (equivalent a la reducció d'hores), i introduirà conflictes organitzatius notables. 

Ara bé, si mireu la nota de premsa del govern sobre la nova retribució als funcionaris de l'ICS no hi trobareu cap referència a la setmana laboral de quatre dies. Per què s'amaga això?

La reducció de jornada té un impacte decisiu en l'organització del treball i l'accés als serveis de salut per als ciutadans. Per garantir en les mateixes condicions d'accés actuals, o 

- els metges augmenten la productivitat per hora en un 5%, (cosa que sabem que en el sector serveis no funciona així sinó es canvia la "funció de producció"), o

- s'augmenta la plantilla de metges en un 5% per mantenir la mateixa activitat i accés als serveis.

Per tant el cost d'aquest acord dels funcionaris de l'ICS no és de 320 milions com diu el govern sinó que és molt superior si no es volen augmentar les llistes d'espera. Cal incorporar molts més metges per fer efectius els acords sense afectar als ciutadans. I sabem per altra part que no hi ha més metges per contractar. Per tant, el govern ha entrat en un laberint que només té una sortida plausible, hi haurà un augment de les llistes d'espera i per tant una afectació potencial al nivell de salut dels ciutadans.

Vaig explicar fa uns mesos que calia tenir consideració cap als professionals, i que això no era només una qüestió de compensació acurada. Vaig explicar també que als funcionaris no els correspon la negociació laboral (disbarat nº 10). Mantinc que a data d'avui ningú ha estat capaç d'explicar un sol argument a favor de que un metge sigui funcionari. Ara dic, el que cal és tenir consideració cap als pacients i això depèn de no empitjorar l'accés i la qualitat dels serveis. Per assolir això cal revertir aquest acord i repensar-ne els seus fonaments. La gravetat de la situació requereix una correcció.

Ens trobem davant un acord que satisfà interessos particulars que van contra l'interès general. Aquest és el resum. Els ciutadans pagarem car, molt car aquest acord. El pagarem per dues bandes amb més impostos, i amb menys salut.

PS. Una vegada més convé demanar la necessària transparència de la informació als ciutadans. Per què s'amaga parcialment per part del govern?

PS. Aquest acord és el preludi de conflictes en cascada, i no només amb les infermeres. S'ha encès l'esca.

PS. Podeu llegir-ne els detalls aquí:

JORNADA LABORAL

Jornada unificada de 1.642 hores anuals per a tot el personal facultatiu.

Jornada de quatre matins i una tarda setmanal per als facultatius d’àmbit hospitalari, distribuïda:

• Matí de 8h a 15.30 hores
• Una tarda a la setmana, amb dues opcions;
• Fins a les 20 hores, si es fa en cinc dies
• Fins a les 21 hores, si es fa un mateix dia la jornada de matí i tarda

Creació en un termini de tres mesos d’una comissió de seguiment sobre la conciliació del personal facultatiu.

Limitació de la jornada anual màxima a 2.187 hores, equivalents a 48 hores setmanes, sumant jornada ordinària, complementària, mòduls de guàrdia i l’escreix per contingent addicional realitzat fora de la jornada ordinària.

Per als professionals amb més de 3 anys d’antiguitat, la jornada de tarda setmanal no serà obligatòria, sinó voluntària.

GUÀRDIES

Regulació de les guàrdies localitzades o de crida, que computarà com a jornada efectiva i es retribuirà com a presencial si es requereix la presència del professional, incrementant la retribució en una hora de treball en concepte desplaçament.

Exoneració voluntària de les guàrdies localitzades a partir dels 50 anys de manera progressiva:

1 gener 2024, professionals que compleixin 60 anys, 1 gener 2025, professionals que compleixin 55 anys, 1 gener 2027, professionals que compleixin 50 anys

Blindatge del descans postguàrdia.

Establiment d’un màxim obligatori de quatre guàrdies mensuals, una de les quals en dia festiu.

CARRERA PROFESSIONAL

Reconeixement del tots els anys efectivament treballats al sistema públic de salut per sol·licitar els diferents nivells de carrera professional.

Reconeixement automàtic del nivell de carrera professional que acreditin els facultatius provinents del SISCAT.

Millora de la puntuació en els factors d´activitat assistencial i formació, així com l’eliminació de topall màxim per poder canviar de nivell.

Un disbarat rera l'altre (15)

Durant l'any 2023 la llista d'espera quirúrgica registrada ha augmentat en 11.426 pacients, un 6,2% més. Aquesta és la situació un any més. Veureu a la taula que pel que fa a procediments garantits (cataractes, pròtesi de genoll i maluc) ha disminuït una mica (1.916 persones), en cirurgia cardíaca 10, i en neoplàsies 5 persones. El gran gruix de l'augment es produeix al grup que es diu intervencions amb termini de referència on hi ha diversitat de procediments

Llista d'espera quirúrgica

	2022	2023
Garantits	31780	29864	-6,0%
Cardíaca	238	228	-4,2%
Neoplàsies	2083	2078	-0,2%
Referència	149400	162756	8,9%
Total Pacients	185523	196949	6,2%

Recordeu que fa pocs dies parlava de la disminució de productivitat fruit de la reducció horària sense incrementar els treballadors necessaris. Jo desconec quina ha estat la productivitat per treballador del 2023, crec que ho desconeix tothom amb precisió. Desconec si han augmentat o disminuït la quantitat de treballadors, només puc dir que el resultat és que a data d'avui hi ha més ciutadans esperant per ser atesos per una intervenció en el sistema públic. I que amb l'acord salarial darrer, aquest any 2024 encara podrien augmentar més les llistes d'espera.

Tenim el 2,5% de la població esperant per una intervenció, ara fa 20 anys en teníem l'1%. Aquesta és la magnitud del disbarat, 2 camps del barça esperant per una cirurgia. Fa uns mesos vaig comptar que si hi afegíem les visites i proves diagnòstiques tenim 8,6 camps del barça esperant.

Els 100 milions addicionals d'aquest any dedicats a reduir la llista d'espera han obtingut aquest resultat. És cert que hi ha més persones ateses en el termini legal, però també és cert que han augmentat  els pacients esperant en 11.426. Algú hauria de reflexionar i prendre una decisió encertada per canviar la tendència, més enllà del compliment de termini, gairebé 200.000 pacients esperant és molt. L'accés al conjunt dels serveis hauria d'estar garantit i prioritzat. Si voleu comprendre com no es fa això i com s'hauria de fer, llegiu aquí. Defensar l'assegurança obligatòria sense garantir accés prioritzat davant necessitat esdevé frustrant, incoherent, insuficient. 

PS. Aquestes dades no les trobareu als mitjans habituals, en trobareu d'altres. Malauradament ja ha esdevingut normal. Vosaltres mateixos les podeu contrastar aquí.

Van Gogh

L'ametller

A mig aire de la serra

veig un ametller florit.

Déu te guard, bandera blanca,

dies ha que t'he delit!

 

Ets la pau que s'anuncia

entre el sol, núvols i vents...

No ets encara el millor temps

però en tens tota l'alegria.

Joan Maragall

Intel·ligència Artificial: i tot això qui ho paga?

Paying for artificial intelligence in medicine

A reimbursement framework for artificial intelligence in healthcare

Quan Josep Pla va anar a Nova York l'any 1955 va quedar impressionat pels seus edificis i llavors va preguntar: I tot això qui ho paga?. Doncs el mateix passa amb la Intel·ligència Artificial, cal preguntar-nos com ho pagarem quan s'aplica al sector salut. Fa 3 anys ja vaig parlar d'això. I si pensem en la Medicina com una ciència de dades - que també ho és- aleshores cal començar a dissenyar sistemes de pagament.

Imagineu un cas concret, l'apnea de la son, i la nova tecnologia diagnòstica IA. Cal pensar que la tasca feta pel metge, que ara és tant sols de validació, perquè l'anàlisi de dades i diagnòstic ja ve fet. Com es paga això?

Doncs aquest és el tema d'un article d'interès a Nature i encara que ja té uns dies, crec que paga la pena llegir-lo. Els missatges:

• PER-USE AI REIMBURSEMENT MAY LEAD TO OVERUSE
• FORGOING SEPARATE REIMBURSEMENT OF AI DEVICES
• INCENTIVIZE OUTCOMES INSTEAD OF VOLUME
• ADVANCE MARKET COMMITMENTS FOR NEW AI SOLUTIONS
• TIME-LIMITED ADD-ON REIMBURSEMENTS FOR NOVEL AI
• REWARD INTEROPERABILITY AND BIAS MITIGATION

Uns criteris que cal desenvolupar en detall per a cada aplicació diferent, perquè les implicacions que en resulten són diverses. Per exemple, en el cas anterior de l'apnea, cal aprofitar els augments de productivitat per compensar equilibradament l'especialista amb la tecnologia. Però d'aquí a pagar per cas seria un incentiu massa fort. I com sempre el primer que cal és conèixer l'efectivitat, sense això no hi ha incentiu necessari. Algú està avaluant aquestes tecnologies que ja són als nostres hospitals?

La opció de no prendre en consideració el sistema de pagament per la intel·ligència artificial pot tenir efectes no desitjats, alhora que aportarà confusió en quins són els factors que afavoreixen la productivitat i la qualitat. Convé impulsar aquesta qüestió ben aviat.

Tina Modotti al KBR

La retribució personalitzada de l’esforç del metge

El 10 de maig de 2008 vaig escriure aquest article al diari Avui (Dossier Econòmic). Vosaltres mateixos podreu comprovar-ne la seva actualitat, i com durant 15 anys (!) no s'ha fet res del que es va proposar per part del Consell de la Professió Mèdica de Catalunya. I encara pitjor, ara només sento parlar d'augments salarials sense cap relació amb l'excel.lència i qualitat. No anem pas bé.

Quan es comparen sistemes de salut de diferents països s’acostuma a utilitzar indicadors agregats. Si hi ha alguna explicació clau de perquè les coses són com són, i assoleixen el que assoleixen, són les formes com es coordinen els diferents agents i els incentius que tenen per a prendre decisions. Malauradament explicar les formes organitzatives i com es motiva a les persones esdevé una tasca molt més difícil i incerta.

A Catalunya, el Servei Català de la Salut té unes característiques que permetrien obtenir uns resultats de satisfacció ciutadana i salut molt millors dels que finalment obtenim. Els metges són retribuïts per salari, i això ens evita les dificultats que molts sistemes de salut tenen a diferents països desenvolupats. Els hospitals són retribuïts segons la seva estructura o tipologia i segons els casos que tracten. La capacitat hospitalària és fruit d’una planificació que evita duplicitats i excessos d’oferta. Si tenim aquests factors que ens apalanquen cap a un sistema sanitari amb elevada capacitat de resposta, què està passant? Per què hi ha insatisfacció ciutadana i dels professionals?

Mostrar-ne tots els factors ultrapassa l’objectiu d’aquest article. Concentraré el meu interès en dos aspectes: la retribució dels professionals i el canvi organitzatiu. L’anunci de les bases d’un nou model retributiu individualitzat fet pel Consell de la Professió Medica de Catalunya crec que ha de ser objecte d’atenció. Es tracta d’un pas decisiu per a millorar l’assistència sanitària en la mesura que admet una retribució que es relacioni amb l’esforç i els resultats, i no tan sols amb el lloc de treball. Aquest canvi, si s’aplica acuradament, suposa un reconeixement a l’excel•lència, i va en el sentit de motivar als professionals que més es comprometen.

Molts responsables de la sanitat catalana es pregunten, com és possible que després de l’augment en les retribucions mèdiques dels darrers anys, el conflicte persisteixi amb tanta força. El motiu crec que cal buscar-lo en que va tenir lloc un augment quantitatiu, necessari, però que no va permetre ajustar-lo a l’esforç i productivitat individual. Ara amb aquests nous criteris s’esmena aquesta mancança. Però, és suficient o novament tornarà la insatisfacció?.

Considero que canviar els incentius sense canviar l’organització sanitària és clarament insuficient. El canvi organitzatiu cap a governs territorials de salut aprovat fa 2 anys ha estat cosmètic. La creació d’autèntiques organitzacions sanitàries integrades (que combinen tots els àmbits d’atenció sanitària, hospitals i atenció primària) topa amb mancances de disseny, restriccions i interessos que dificulten la seva posta en marxa. Malgrat la prova pilot que es va iniciar fa 5 anys, ha estat difícil comprendre i avaluar les oportunitats que n’han sorgit i que són moltes. Per tal s’adopti la solució més eficient davant un problema de salut convé que els tots proveïdors s’hagin coordinat clínica i funcionalment. Per ara, mentre els Ajuntaments signen convenis per a crear governs territorials, la realitat de l’assistència segueix com abans.

L’evolució organitzativa de la sanitat hauria de ser una prioritat per tal que els canvis en els incentius tinguin efecte. Els metges, tant de primària com dels hospitals, necessiten treballar en un nou model organitzatiu que permeti el desenvolupament professional i la pràctica de la medicina moderna de forma coordinada. Deixar-ho per a un altre moment seria aplicar una política de qui dia passa any empeny i endarreriria la solució que requereix el sistema de salut català en aquest moment.

Portrait of Dr. Gachet -  Vincent van Gogh 

La mesura de la pressió

Baròmetre Sanitari de Catalunya
Només un 11,2% dels catalans pensa que l'assistència sanitària ha millorat el 2011, i només un 17,4% pensa que millorarà aquest any. Aquest és el resum de la qualitat percebuda dels catalans. La nota és un 6,73 i hi ha mostres de quins són els motius de preocupació, el que més és el temps que es triga en les proves diagnòstiques. Penso que justament aquest és l'aspecte més "industrial" de l'assistència i per tant o hi ha un problema de demanda que no pot assumir l'oferta, o si hi ha l'oferta resulta que no assoleix la productivitat desitjada. Dades detallades quantitatives no n'hi ha. Però convindria que algú se'n preocupés.
I l'altra dada que m'ha interessat és que els assegurats privats que s'ho paguen de la butxaca són un 83% dels casos, resulta que a la resta de l'estat és un 67%. Casualment també aquí hi sortim perdent. Com que no tenim grans empreses desaprofitem els avantatges fiscals a l'assegurança a través d'empresa, i qui ho vol s'ho ha de pagar de la butxaca. Malauradament no hi ha accés a les microdades del CEO. Aquesta és una font excel.lent d'informació que hauria de ser a l'abast dels investigadors. Això també cal que algú ho arregli.

PS. Ahir aquest blog va superar les 20.000 visites, una quantitat respectable. Gràcies per la vostra fidelitat.

Que inventin els altres

Quan la companyia farmacèutica líder mundial en vendes decideix reduir la inversió en recerca és perquè ja s'ha tocat fons. La tendència la sabíem, la recerca ha diminuït la seva productivitat, malgrat això durant molts anys s'ha seguit impulsant recerca en "me too"s i els resultats en noves molècules de veritat han estat discrets. Els retalls són encara moderats, WSJ diu 5.000 empleats de 110.000, però significatius. Ja deiem fa uns dies que aquelles companyies que es consideraven innovadores ara ja no utilitzaven aquest qualificatiu i s'havien barrejat amb els genèrics. I també que el sector públic havia pres la iniciativa de recerca que els laboratoris estaven deixant. La tendència sembla que va prenent cos amb força.

PD. Sobre Pfizer
PD. Must read.

Què cal fer per acabar amb el trilerisme pressupostari a sanitat?

 Fiscal Sustainability of Health Systems. 

HOW TO FINANCE MORE RESILIENT HEALTH SYSTEMS WHEN MONEY IS TIGHT?

El darrer informe de la OCDE va dedicat al finançament dels sistemes sanitaris, què cal fer?. Les opcions són elementals, però convé repassar-les novament:

Si mirem el gràfic, la primera opció se centra a augmentar la despesa pública i assignar part d'aquests fons addicionals a la salut, cosa que requereix un augment dels ingressos del govern o un finançament addicional del deute. L'opció més fàcil (per ara), coneguda per tant i aplicada reiteradament.

La segona opció planteja augmentar l'assignació per a salut dins dels pressupostos governamentals existents per evitar que “competeixi” amb noves prioritats com ara la crisi del cost de vida, la transformació verda o l'augment de la despesa en defensa. En aquest sentit, l'OCDE recull que els països membres haurien d'assolir almenys un total d'un 15 per cent com a proporció de la despesa governamental en salut, en línia amb el percentatge mitjà d'aquest organisme. Aquí ja s'hi ha arribat.

La tercera opció se centra a reavaluar els límits entre despesa pública i privada. En aquest sentit, l'OCDE planteja que la proporció de la despesa dels governs en el sistema sanitari hauria de comptar amb recursos públics addicionals per evitar que una despesa més gran en atenció sanitària es traslladi al sector privat. Diu que les retallades a prestacions o els augments en les tarifes als usuaris poden augmentar les desigualtats en salut. No obstant això, diu que cal mantenir un debat sobre les direccions a llarg termini a la frontera publico-privada, en termes de quines són les millors opcions per a pressupostos públics limitats i si es podrien fer canvis en les tarifes dels usuaris sense impedir-ne l'accés. Aquest tema provoca una confrontació dels instints més baixos de la política. Millor no tocar-ho, dirien.

Finalment, la quarta opció projecta trobar guanys d'eficiència. Per això, els països han de fer més èmfasi a augmentar la productivitat dels serveis de salut. Convé aconseguir augments d'eficiència mitjançant la reducció de la despesa ineficaç i malbaratadora, fer més productius els recursos i alhora aprofitar els beneficis de la tecnologia i la transformació digital dels sistemes de salut, inclosa la Intel·ligència Artificial. Augmentar l'eficiència també vol dir prendre decisions conflicitves perquè vol dir canvi organitzatiu i regulatori. En molts casos, una legislatura no és suficient.

Les quatre opcions no són excloents i tenen complicacions. Però cal escollir. El que passa és que la primera és la més fàcil i és la que estem aplicant dia rera dia, any rera any. I el problema és que té un límit encara que ningú s'ho cregui quan s'està al govern, perquè els governs tenen un termini i el deute es queda. I augmentar les bases fiscals també té un límit elemental, no pots augmentar la fiscalitat explícitament si vols tornar a tenir el poder i governar. 

Al mateix temps i enmig de tot això el que caldria és que algú al govern es llegís la part dedicada a la gestió pressupostària i acabéssim d'una vegada amb el trilerisme pressupostari des de la vessant tècnica. Aquest és el tros de l'informe que més falta fa, que després de llegir-lo, algú l'apliqui de dalt a baix. Aquest gràfic mostra els aspectes clau de les bones pràctiques de gestió pressupostària, els detalls els trobareu als capítols 4,5 i 6.

Ara bé, per acabar de veritat amb el trilerisme el que cal és una acció política decidida i d'ampli consens. I això és encara més difícil d'assolir que la solució tècnica.

Viatges d'anada i tornada a la reforma sanitària britànica

"El concepte clau del debat es troba novament en la separació de la compra i provisió de serveis"

La nova proposta de reforma sanitària al Regne Unit ha sorprès a més d'un. Mentre que l'esforç laborista ha donat els seus fruits, amb millores substancials en el sistema de salut i uns augments pressupostaris desconeguts fins ara, el nou govern de coalició va publicar el passat mes de juliol, el document "Equity and excellence: Liberating the NHS" que ha de servir de base per a la reforma legislativa.
Si hagués de destacar una sola frase, escolliria aquesta: "les reformes del Govern alliberaran als professionals i proveïdors de serveis del control de dalt a baix. Aquesta és l'única manera d'assegurar la qualitat, la innovació i la productivitat necessàries per millorar els resultats. Donarem la responsabilitat de la posada en marxa i els pressupostos als grups de metges GP, mentre els proveïdors quedaran alliberats del control del govern a l'hora de configurar els seus serveis al voltant de les necessitats i les opcions dels pacients ". Ara bé, aquesta aspiració d'autonomia dels proveïdors obliga al seu torn a la rendició de comptes, i en això també incideix la proposta. Una òbvia responsabilitat habitualment omesa quan es reclama autonomia
Novament el concepte clau del debat es troba en la separació de la compra i provisió de serveis. Tot va començar l'any 1991 quan la reforma conservadora del moment va proposar l'experiment GP Fundholding, els metges de primària com a compradors de serveis amb un pressupost real per a una població mitjana de 10.000 habitants. El 1994 va canviar cap pressupostos indicatius per a prestacions seleccionades (Total Purchasing Pilot). El 1997 el govern laborista va acabar amb el GP Fundholding però va mantenir la separació compra-provisió en la forma d'Primary Care Trusts i el 2004 va impulsar el que van nomenar Practice-based commissioning, amb participació voluntària de grups de metges i pressupostos indicatius.
Ara la proposta clau resideix en GP Commissioning, tots els metges d'atenció primària seran membres d'un consorci que tindrà el pressupost real i compraran la majoria de serveis de la població. Podem preguntar-nos sobre què motiva ara aquest canvi. I per a això hauríem de contrastar en quina mesura els canvis anteriors van aconseguir el que pretenien. Se sap que el GP fundholding augmentar els costos administratius i de gestió del sistema, però es va aconseguir accés més ràpid a hospitalització i menors llistes d'espera. L'impacte del Total Purchasing Pilot va ser menor i limitat. Amb el Practice based Commmisioning va passar una cosa semblant, amb augment de costos Administativa també. En un article recent Chris Ham, director de King's Fund assenyalava que els metges necessiten un fort suport de gestió i d'informació per a garantir uns resultats satisfactoris, cosa que no sempre succeeix.
Si alguna cosa posa de manifest aquest conjunt d'opcions de reforma organitzativa a través dels anys és que possiblement van deixar de banda una qüestió fonamental, el risc d'emmalaltir i com es distribueix. Amb una mida de població limitat difícilment un podrà assignar un pressupost anual en què sigui possible distingir entre l'impacte dels malalts d'alt cost i l'eficiència aconseguida.
L'altra gran qüestió és si hi ha transferència de risc. Mentre els pressupostos han estat indicatius, l'impacte en els incentius per als proveïdors hospitalaris ha estat menor. A més, l'accés a subvencions governamentals específiques ha permès restar credibilitat als mecanismes pressupostaris.
Un repàs al conjunt del document ens confirmarà que en una sola ocasió apareix el terme "atenció integrada" i es pregunta com abordar-la, mentre que el propi govern britànic disposa de 16 projectes pilot. Segurament és l'omissió més notable. La reformes organitzatives en sanitat requereixen canvis en la forma com es coordinen els professionals sanitaris i institucions. Un enfocament cap a gestió pressupostària sense transferència de risc és desfasat per als moments que vivim. La preocupació principal rau en com podem canviar l'organització per fer front a les noves realitats i oferir uns millors resultats en salut. I al mateix temps, com som capaços d'introduir incentius de baixa intensitat en organitzacions públiques.
Alguns consideren que aquest White Paper és un més, un altre canvi de nom, i altres li donen més importància. En qualsevol cas els observadors de la política sanitària britànica consideren que ara estem davant d'un moment delicat per impulsar reformes d'aquest calibre. I alguns poden pensar que el resultat final ho resumeix la cita de Lampedusa "bisogna che tutto cambi perché tutto rimanga com'è" o que es tracta un viatge d'anada i tornada a l'origen. Mentrestant, altres pensem que s'oblida l'atenció integrada, una tendència a tenir present en la reforma organitzativa de la sanitat, i que l'èmfasi en la separació compra-provisió és excessiva a hores d'ara.

PS. Avui trobareu un altre comentari encertat d'en Jordi Barbeta amb cita memorable a Francesc Pujols a LV:

Si la Generalitat fuera una empresa privada, su situación se acercaría a la suspensión de pagos después de haber firmado “el mejor acuerdo de financiación de la historia”. Catalunya, con el 16% de población, aporta el 20% del PIB estatal, paga 20.000 millones en impuestos más de lo que recibe en servicios, y los servicios públicos esenciales funcionan gracias a que una tercera parte de la población, además de contribuir, descongestiona los centros públicos pagándose de su bolsillo la sanidad y la educación. Catalunya es además la comunidad con menos funcionarios y con más peajes... ¡Qué paradoja! Los catalanes pagan más, gastan menos y son los más endeudados. España paga sus letras del Tesoro al 1,8% y sus bonos a tres años al 2,52%, pero obliga a Catalunya a pagar el dinero que le falta a casi el 8% contando la comisión.
Dijo Francesc Pujols que llegaría el día en que los catalanes irían por el mundo y lo tendrían todo pagado. Imposible elaborar una ironía más brillante.

La despesa sanitària minva però no a tot arreu

The Economist m'explica que la despesa sanitària ha disminuït el 2022 i que de mitjana s'ha situat novament a nivells de 2008 (entorn del 9% del PIB). Diu que després del 2020-2021, anys de Covid, s'ha produït una reducció inesperada poc explicable per ara. I llavors fa hipòtesis, que si l'oferta, que si la demanda, que si la tecnologia i la productivitat, i tot plegat que no sabem res de res.

I llavors em miro la web d'on han sortit les dades i trec aquest gràfic i vull comparar 2019 i 2022:

Les dades de 2022:

Observo Espanya i ja ha arribat al 10,5% del PIB en salut, 7,4% públic, 3,1% privat. Al 2019 abans de la COVID estaven al 9,1% del PIB. I ara ja han deixat enrera països com Finlàndia, Dinamarca que el 2019 gastaven més. A Catalunya el 2019 estàvem al 7,8% del PIB i el 2021 (darreres dades) al 9,5% del PIB. La COVID hauria representat un augment de 1,7 punts de PIB gastats en salut. No sabem encara què ha passat el 2022 amb dades comparables OCDE, si hem mantingut el mateix ritme de despesa o s'ha reduït. 

Les dades publicades per OCDE són encara estimacions i per tant convé prendre-ho amb precaució. Cal tenir present que els canvis sobtats al PIB fan capgirar percentatges i els casos extrems modifiquen la mitjana, i sobretot que hem tingut una pandèmia. 

En qualsevol cas hi ha un missatge per tots aquells que a Catalunya parlen d'augmentar la despesa, els podem dir que ja ha passat i no se n'han adonat. On ha anat a parar amb detall no ho sabem. Recordeu el que deia sobre un informe del país veí, caldria fer-ne un. També recordeu el que vaig explicar al juliol sobre com havia disminuït la despesa real en una dècada.

Si mirem l'eqüació fonamental de Bob Evans ens diu que el que es despesa per uns són ingressos per altres:

El que cal saber de la despesa és què n'hem tret a canvi (valor), i qui hi ha guanyat i qui hi ha perdut, en la disminució i augments de despesa de diferents àmbits de l'assistència sanitària. Per ara no cal parlar d'hipòtesis, només les dades són prou clares, a la mitjana de països de l'OCDE hi ha un canvi de tendència en el darrer any (jo no diria que la corba s'aplana, com diu The Economist) i no sabem si continuarà. Pels outliers de l'OCDE, el missatge és clar convé que us ho feu mirar perquè seguiu gastant més. Als que encara no han fet els deures, convé que publiquin les dades de 2022.

PS. Per cert la utilització d'aquest concepte d'aplanar la corba (flattening the curve) va dirigit a una cosa diferent. Ho vaig escriure aquí fa temps.

PS. Per cert, els de The Economist haurien de fer una nota a peu de pàgina explicant que el 2008 hi havia països que llavors no eren OCDE.

Per cert, els de NYT el passat setembre ja apuntaven el mateix per al cas USA Medicare.

PS. Per cert, la mitjana de l'OCDE no té cap valor normatiu. Allò que un país gasta és el que vol gastar (en principi). Ho he explicat moltes vegades. El que passa és que hi ha alguns que fan referència a la mitjana només quan els interessa.

PS. Per cert el PIB real per càpita a Espanya el 2022, és equivalent al de 2008 , ha pujat tant sols 0,7% (!)

Paradoxes de la competència entre hospitals

COMPETITION IN HOSPITAL SERVICES

Si hi ha un entorn on calgui mostrar totes les singularitats i la teoria econòmica encara ha de dir la darrera paraula és en la competència entre hospitals. Només cal fer una ullada al paper recent de l'OCDE per tal de quedar-ne convençut. Després de definir què és competència, s'esforça en distingir entre com el procés competitiu porta a l'eficiència, però el resultat d'aquest procés competitiu pot ser indesitjable. Paradoxal!.
Diuen:

On the surface these views appear incommensurate but can be reconciled by distinguishing between competitive processes and outcomes of competitive processes. Whereas functioning competitive processes are a guarantee for efficiency, they are not a guarantee for desirable outcomes. With such a distinction the question of introducing competitive processes is a quest for appropriate regulatory conditions that may reduce or eliminate competition in certain instances and introduce or expand competition in others.

Bé, diguem-ho clar, no és tant paradoxal. Sabem que el regulador massa sovint es troba de vacances i per tant si uns resultats exitosos del procés competitiu obliguen a disposar d'un regulador amb un talent i productivitat del que anem escassos, aleshores el resultat és previsible. Per tant el problema no és tant de si la competència entre hospitals paga la pena -els de l'OCDE ens assenyalen que sense un regulador fort el resultat serà incert- sino en quina mesura podem garantir una regulació acurada. I sobre això darrer, totes les precaucions són poques.
En el fons sempre he assenyalat que la competència genera dificultats sobretot des de la vessant de l'oferta. Al paper també diuen:

Healthcare markets are often characterised by high levels of state funding and financing systems that ensure that patients do not care about prices and often do not even observe them. If this is the case, and if quality is readily observable, then there may be an incentive to increase costly services, and possibly supply them in quantities that are not optimal. To the extent that quality of actual hospital services is not readily observable, other aspects, such as the “hotel” properties of the hospital may become salient. This may encourage hospitals to offer higher quality on service dimensions that are less important to health outcomes. Similarly, if patients know the price and care about it (as for instance in case of high out of pocket costs) but quality is not easy for them to observe (because properly assessing it requires diagnostic capabilities and knowledge of clinical outcomes and may remain ambiguous even after the service was offered), then this could foster a race to the bottom with less than optimal quality provision.

Si hi ha una "carrera armamentística" -inversió en excés per diferenciar-se- o no, està per veure. A l'Incidental Economist diuen que actualment ja no, però que les condicions canvien. En aquest altre article confirmen el mateix als USA, però que en canvi hi ha infraprovisió de serveis en entorns altament concentrats.
Com que tot plegat depèn del context, els que busquin una conclusió general a si la competència entre hospitals augmenta l'eficiència,  ja poden esperar força perquè no la trobaran.

PS. Ahir al NYT

El Moonbeam en plena competició el dijous passat a la regata de Maó, cenyint amb una forta tramontana