Quin és el cost i la productivitat assistencial dels hospitals catalans?

Informes economico financers dels centres hospitalaris d'atenció especialitzada

Darrerament he insistit en la importància de conèixer i avaluar la productivitat i el cost del sistema de salut. Avui consulto l'informe de la Central de Balanços que és l'única referència disponible sobre la qüestió. Tinc la impressió que s'ho llegeix poca gent i és molt rellevant per saber la situació del sistema de salut. Em referiré només a l'atenció especialitzada però podeu consultar altres informes.

Ara fa un any deia això sobre la productivitat dels metges:

Fixem-nos amb la productivitat agregada dels professionals titulats superiors assistencials que treballen als hospitals, el 2020, un any excepcional de pandèmia, cadascun d'ells va fer 134 UMEs. L'any anterior, el 2019 en van fer 129. L'any 2015 la productivitat en UMEs per professional va ser de 128. Per tant entre 2015 i 2020 la productivitat per professional va augmentar un 4,7%. Però entre el 2015 i el 2019, un 0,8%.

El número a retenir és 134 UMEs fetes per facultatiu el 2020. UME vol dir unitat de mesura estandaritzada, una forma de mesurar l'activitat que trobareu explicada a la pàgina 50. És imperfecta però és la que tenim i permet comparar entre anys.

Les dades del 2021 diuen que ha disminuït la productivitat, a 132,7 UMEs per facultatiu (p. 13). Ja deia que el 2020 era un any excepcional, de pandèmia, i el 2021 va continuar amb menys intensitat.

Ara bé, per entendre millor quina és la productivitat a cada hospital, llavors cal ajustar pels residents que té. I per tant incorporar el fet que la docència implica que els metges residents no poden comptar com un metge especialista i per tant l'ajust es fa en funció dels anys que porta el resident. Per exemple, l'Hospital Clínic passa d'un total de 1489 facultatius a 1326 després d'ajustar pel nombre de residents.

Aquí podeu veure quina és la productivitat i quin és el cost de cada hospital per unitat d'activitat (UME) de l'any 2021:

Els motius de la variació de la productivitat i el cost són diversos. Convindria poder aprofundir millor en la seva comprensió. Per ara, el que podem veure és que dins cada tipologia d'hospital hi ha diferències notables. N'hi ha que es troben a la part baixa de la productivitat i a la part alta del cost unitari, algú s'ho ha de fer mirar. L'explicació del perquè resta oberta.

La productivitat dels professionals assistencials

La productivitat del treball es pot conèixer mitjançant la mesura de l'output ajustat per les hores treballades. El que pretén és identificar la quantitat del PIB real produïda per una hora de treball. Sabem que la productivitat depèn més enllà de les persones, de la inversió i infraestructures físiques i de l'organització i tecnologia. Quan mirem al sector salut, les coses es compliquen perquè l'output podríem dir que són anys de vida ajustats per qualitat (QALYs), o canvis en esperança de vida saludable però això esdevé molt complex de mesurar i en especial en períodes curts. El que si que podem mesurar és quantes visites i hospitalitzacions s'han realitzat en un període i quants recursos humans en hores s'hi han esmerçat. És una mesura parcial però si fem la mateixa al llarg del temps podrem comparar canvis en la productivitat.

Doncs bé, a Catalunya tenim aquesta mesura aproximada al SISCAT i es diu UME, unitat de mesura estadarditzada, i el detall de com es calcula el trobareu a la p.50 d'aquest informe. Aquesta mesura es troba disponible per a cada hospital i també el número de professionals titulats de grau superior assistencials (en hores a ple temps). La comparació entre hospitals pot donar lloc a alguns equívocs perquè aquesta mesura no ajusta segons risc i per tant hi ha alguns centres que surten "perjudicats" per una mesura imperfecta. No comentaré per tant quins són els millors ni quins els pitjors perquè pot donar lloc a equívocs. Jutgeu vosaltres mateixos mirant la p. 14.

Fixem-nos amb la productivitat agregada dels professionals titulats superiors assistencials que treballen als hospitals, el 2020, un any excepcional de pandèmia, cadascun d'ells va fer 134 UMEs. L'any anterior, el 2019 en van fer 129. L'any 2015 la productivitat en UMEs per professional va ser de 128. Per tant entre 2015 i 2020 la productivitat per professional va augmentar un 4,7%. Però entre el 2015 i el 2019, un 0,8%. A Catalunya per exemple la productivitat del treball al sector serveis va ser de -1,2% entre 2007 i 2013, anys de greu crisi econòmica (p.148). I entre 2001-2013 va ser de -1,1% (p.178). L'output del sector serveis esdevé especialment complex de mesurar i ha donat lloc a molts debats. Qui en vulgui detalls haurà de llegir Baumol.

Així doncs, encara que sabem que la mesura de la productivitat és imperfecta i no considera la qualitat, la comparació en el temps (si el capital, tecnologia i organització es mantenen constants...) ens mostra que els professionals assistencials de grau superior en atenció hospitalitzada va creíxer un 4,7% entre 2015 i 2020 especialment a causa de la pandèmia, perquè altrament fins el 2019 havia crescut el 0,8%. Amb totes les precaucions, aquesta és la dada amb i sense pandèmia. I qui en vulgui conèixer més sobre la controvèrsia de la productivitat al sector salut i serveis en general, aleshores haurà de llegir aquest llibre:

 

PD. Per cert, la darrera dada publicada de la Central de Balanços és de 2020, potser convindria afanyar-se i oferir dades més recents...

PD. Per cert, no trobo els acords que han fet desconvocar la vaga de metges. En un moment que el pressupost de 2023 és un 6,1% inferior, seria encara més rellevant conèixer si hi ha implicacions econòmiques, perquè voldrien dir o reassignació de partides o ampliació de crèdit (més dèficit).

Treballar més o treballar millor

O les dues coses alhora. Pensant-hi una mica, jo diria que cal treballar millor. Les declaracions recents al Parlament apunten a la quantitat, 35 hores són poques per un metge. Però el que cal sobretot és que cada hora aporti el màxim valor. Això és el que s'espera quan es tracta de serveis professionals on sabem que la productivitat té límits en el seu creixement. Per tant convindria reflexionar sobre com es treballa i què cal fer per facilitar que el metge pugui aprofitar tot el seu potencial i alhora que cal fer per reduir allò que el limita. Aquest exercici no es pot fer tancat en un despatx. Cal una dosi d'autonomia professional, fet que clarament contrasta amb el caràcter funcionarial propi del sector públic. Per tant si el problema es vol afrontar per la vessant de la qualitat del treball, cal repensar les formes contractuals. N'estic convençut. Per la banda de la quantitat, es pot fer des d'un despatx i possiblement no tindrà un impacte real en la productivitat, però el titular tranquilitzarà a alguns.

PD. Per cert, la productivitat del metge es manté en el mateix nivell als darrers 5 anys (148 UMEs per metge per 1660 hores de treball). Ara bé, cal tenir en compte que la reducció horària del 2008 a 1620 hores, va suposar una disminució del 2,3% de la productivitat quan les hores van disminuir un 2,4%. Aquestes estadístiques són les que tenim (només es refereixen a hospitals) i permeten comparar entre diferents anys però no ajuden a comprendre necessàriament la productivitat real. En salut el que interessa no es necessàriament fer més activitat sino més salut. Aquesta és la productivitat que caldria mesurar.

PD. Lectura del dia. En Kay explica a FT el canvi en el model de negoci farmacèutic, article extraordinari, per guardar.

Per què la productivitat sanitària britànica disminueix?

 The NHS productivity puzzle. Why has hospital activity not increased in line with funding and staffing?

Aquest informe del NHS britànic mostra com els polítics poden decidir augmentar significativament el nombre de treballadors i que això tingui només un impacte marginal en l'activitat. Diu:

Between December 2019 and December 2022 the number of fulltime equivalent (FTE) junior doctors, and nurses and health visitors, increased by 16.4% and 10.9% respectively.3 But despite this the number of people being treated in hospitals is only marginally higher than it was before the pandemic.

Entendre els factors que impulsen la productivitat és fonamental per assolir una reducció de les llistes d'espera. I aquí ve el gràfic clau, quines són les barreres que limiten la productivitat?:

 

Però, és clar per saber la productivitat cal mesurar-la i en això els britànics tenen sèries estadístiques bones:

Malauradament, aquí no mesurem la productivitat i sembla que no preocupa. Diguem-ho tot, tenim una mesura poc consistent, és cert. Aquí només es parla de que necessitem més recursos i prou, sense saber què s'assoleix i què en treiem a canvi. Els britànics ho mesuren, no obtenen el que esperen i no saben com revertir la situació. El fonament del problema rau, segons l'informe en tres qüestions:

 The report particularly identifies the following as causes: 

• Hospitals are chronically undermanaged, and where existing managers are operating they have too many constraints and poor incentives.
• Underinvestment in capital – including a lack of hospital beds and many beds filled by people who should not be in them.
• An exodus of senior staff – with inexperienced replacements recruited.  

Aquestes tres qüestions són molt genèriques i caldria precisar millor. En qualsevol cas són d'aplicació aquí aprop.  

PS. No podrem saber la productivitat perquè des de fa cinc anys no sabem els recursos humans que hi ha al sistema de salut!!! Aquest és el darrer informe, del 2019. Anem a les palpentes, una vegada més.

Què cal fer amb la productivitat?

 Investing in productivity growth

Els de McKinsey al seu informe diuen que avui en dia necessitem augmentar la productivitat més que mai. Altrament algunes economies descarrilaran i es depenjaran del desenvolupament econòmic, de la millora de les condicions de vida. 

Si hi ha una manera efectiva de baixar la productivitat és reduir les hores treballades sense que hi hagi canvis a la tecnologia o l'organització. Com sabeu aquesta és una estratègia que estem aplicant al sector salut sense que ningú se n'adoni. Ho vaig explicar fa uns quants dies. Evidentment els de McKinsey pensen en l'economia en el seu conjunt. I el seu informe és claríssim: les diferències existents són abismals i cal convergir i que ningú es quedi enrera.

I ara justament llegeixo que el sector turístic acaba d'assolir la màxima participació en el PIB. Doncs bé, aquesta és una altra estratègia on la capacitat per augmentar productivitat és limitada, en un sector on els treballs de baixa valor afegit es combinen amb l'estancament de la tecnologia i l'organització. Insistir en això és enfocar-nos decididament cap al penya-segat.

En aquest gràfic veureu el resum, i quins són a la cua de creixement de productivitat per treballador. Queda clar? P.8 Queda clar que l'estratègia adoptada va precisament cap a la reducció de productivitat?

La productivitat dels professionals assistencials (2)

Els recursos humans de la xarxa d’atenció especialitzada i hospitalària 2019 

L'atenció especialitzada al sistema públic de salut disposava de 78.715 persones l'any 2019, darrer any amb informació, i ja en fa 3 que no surten dades. Un 39% treballaven a hospitals concertats i la resta a hospitals públics. Un 23% eren professionals assistencials titulats de grau superior, inclosos els facultatius en formació. Eren un total de 18.177 professionals, dels quals 3.279 facultatius en formació. Representaven un  37% de la despesa total de personal i la despesa mitjana va ser de 86.504€. El cost per hora va ser de 51€. 

A la p.23-24 d'aquest informe (que només s'ha fet pel 2019 i no coincideixen del tot amb l'informe econòmic) trobareu dades clau de productivitat segons centre i també les dades ajustades segons dedicació assistencial dels residents.

Aquestes dades requeririen revisió en relació a la proporció d'externalització de serveis assistencials que tenen els centres. Malgrat ser un impacte limitat, cal tenir-lo present. Aquest és un tema complex, però que juntament amb la mesura de l'activitat, caldria afrontar una nova metodologia per tal d'arribar a conclusions acurades sobre la productivitat. 

PD. Per cert, caldria disposar d'informe equivalent relatiu a  l'atenció primària. 

PD. Per cert, quan es negocien augments salarials, no caldria parlar també de productivitat (quantitat i qualitat, activitat i salut)?

PD. Al NHS fa anys que mesuren la productivitat. Els informes de York els trobareu aquí. Ens cal una cosa similar.

Un disbarat rera l'altre (10)

 A l'època de l'imperi romà, als funcionaris i soldats se'ls compensava pel seu treball amb sal, d'aquí ve l'origen del nom salari. Salari per tant és compensació per l'esforç i treball realitzat, no existeix el dret al salari, ni tampoc a l'ingrés mínim vital. És el fruit d'una decisió de qui té l'autoritat sobre la cosa pública, o més recentment de si aquest considera que cal admetre un cert nivell de negociació. La negociació col·lectiva si que és un dret i així és reconegut constitucionalment pel que fa a les empreses privades. Ara bé, que aquest dret sigui d'aplicació a l'Administració Pública és dubtós. Entre d'altres coses perquè la Constitució no ho contempla, parla d'empresaris i treballadors (Art 37.1).

L'objectiu inicial de la negociació col·lectiva era precisament fixar les condicions de treball i compensació per tal que l'excedent creat fos repartit més equitativament entre empresaris i treballadors. És a dir que l'apropiació de l'excedent fos acurada entre les parts. Això no té res a veure amb l'Administració Pública, l'apropiació de l'excedent correspon als ciutadans i el que cal és compensar als funcionaris per al seu esforç i resultats.

Ara bé, n'hi ha alguns que emparant-se amb el dret a la llibertat sindical dels funcionaris, que existeix, han incorporat el de la negociació col·lectiva a l'Administració pública i llavors tot agafa una altra dimensió (si bé desconec el seu fonament legal i crec que no hi és). Tenim acords per a funcionaris on es parla de salaris i condicions de treball, i poc o gens de productivitat. El que era fruit d'una decisió administrativa institucional d'una part, s'ha acabat convertint en un acord entre les parts. Alhora cal tenir en compte a més a més una qüestió cabdal: el responsable de l'Administració Pública té un pressupost que cal complir, i per tant no pot oferir compensacions que superin el pressupost disponible perquè incorreria en administració deslleial. Per tant no tot acord és possible ni admissible.

Acabem de saber que s'ha signat el III Acord de l’Institut Català de la Salut (ICS) que afecta a 55.000 funcionaris i que diuen s'hi aplicaran 320 milions d'euros. No es pot parlar de conveni, perquè no hi ha les dues parts habituals empresari i treballador, que fan que es converteixi en "llei". I aquesta ficció de negociació col·lectiva ens porta a un resultat pressupostari molt preocupant. 

M'he llegit el detall de l'acord i veig com a rellevant la reducció del 5% de les hores anuals als professionals mèdics (alhora veig molts drets i no veig deures). El cost d'aquesta decisió és notable, perquè al sector salut si volem mantenir el nivell d'activitat cal incorporar temps de professionals pel mateix import, a no ser que augmentem la productivitat en un 5% dels que ja eren contractats abans. altrament les llistes d'espera encara augmentaran sobre el nivell inadmissible actual. Sobre augments de productivitat no se'n parla enlloc, fins on he vist. Sabem que van haver de passar 5 anys per augmentar la productivitat en aquest nivell, entre 2015 i 2020, amb un inici de pandèmia pel mig. Però, atenció, entre el 2015 i el 2019 només va augmentar un 0,8% (!). 

No vull entrar en cadascun dels aspectes acordats perquè no hi ha informació suficient per analitzar-ho. Només insistiré en el que vaig dir el dia 18 de juliol de 2023:

Les despesa pública en salut per la Generalitat del 2022 ha estat de 13.331 milions € (p.78). Per tant el pressupost d'enguany és inferior en 1.118 milions € al de l'any anterior. Això vol dir que la despesa real per càpita ha estat de 1.710€ el 2022. I així queda clar, el pressupost per ciutadà de 2023 és inferior en un 9,6% al que hem gastat el 2022.

I llavors ve quan em pregunto, com és possible arribar a acords que augmenten el pressupost en 320 milions (ICS) i 460 milions (SISCAT) sense pressupost disponible?. Representen un augment del 6,1% sobre un pressupost 2023 que ja era el 9,6% inferior al que havíem gastat el 2022. Estem parlant d'un 15% de desviament pressupostari sense cap autorització de crèdit? (!) 

Sincerament, tot això és un disbarat monumental, convé que algú hi posi seny quan abans millor. Altrament ho patirem/pagarem amb escreix tots els ciutadans-contribuents. 

PS.  La retribució dels professionals és una qüestió massa important per decidir els seu augment sense un pressupost aprovat que ho permeti. La quantia de la compensació dels professionals ha de relacionar-se amb l'esforç i dedicació, no amb el salari per temps.  Cal que augmenti aquesta compensació en funció de la productivitat efectiva i la contribució al valor de la salut. Aquest és un tema cabdal al que es passa de llarg, i d'aquesta forma es manté el concepte antic de metge-funcionari que es consolida en el temps. Algú pot contestar amb arguments solvents la pregunta següent: ¿per què un metge ha de ser funcionari?

PS. Un exemple de transparència. Algú publicarà a la web del Departament aquest acord?. Només l'he sabut veure a Metges de Catalunya.

PS. No vull tornar a sentir parlar de la paraula governança mentre els criteris elementals de gestió pública  no s'apliquin, és a dir mentre algú prengui decisions sense el pressupost disponible.

PS. Tota la col·leció de disbarats.

Ben Shahn. Carnival

La mesura del progrés

 The Measure of Progress: Counting What Really Matters

Llibre resumit amb IA.

El llibre "The Measure of Progress: Counting What Really Matters" de Diane Coyle,  de 2025, explora les dificultats i la importància de mesurar el progrés econòmic en un món en ràpida evolució, especialment amb la creixent digitalització. El llibre argumenta que els marcs de mesura actuals són inadequats per capturar la complexitat de l'economia moderna i fa una crida a un nou marc.

La introducció estableix les preguntes clau que motiven el llibre: Les coses estan millorant? Per a qui? Què significa "millor"?. Coyle subratlla que la definició de valor és fonamental i que la mesura econòmica està profundament carregada de valors. El llibre es basa en una àmplia gamma de recerca, no limitada a l'economia, per abordar aquestes qüestions.

El capítol 1, "'Political Arithmetick'", comença amb la descoberta del "residual" en el creixement econòmic i com aquest va ser sistematitzat pel marc de comptabilitat del creixement KLEMS. El capítol destaca que la manera com es mesura l'activitat econòmica influeix en les decisions que s'hi prenen. Es revisa la història de la mesura estadística, començant per "Political Arithmetick" de William Petty (1690), que buscava mesurar la prosperitat del Regne Unit. Coyle menciona haver sostingut una còpia d'aquest llibre que van llegir Karl Marx i Friedrich Engels. El capítol traça l'evolució dels marcs estadístics fins al desenvolupament de les estadístiques nacionals modernes i la influència de Keynes.

El capítol 2, "Productivity without Products", aborda els reptes conceptuals i de mesurament per entendre la desacceleració de la productivitat en una economia on gran part és "difícil de mesurar". La productivitat tradicionalment es basa en productes tangibles, però una proporció creixent del valor econòmic prové d'elements immaterials. Es discuteix la comptabilitat del creixement i les seves limitacions, així com enfocaments alternatius que intenten identificar els factors determinants de la productivitat. El capítol detalla el marc de comptabilitat del creixement KLEMS i presenta resultats de la investigació de Coyle amb altres autors sobre la desacceleració de la productivitat al Regne Unit, centrant-se en la manufactura i les TIC. Tot i la intensa investigació, el "puzzle fonamental" de la desacceleració de la productivitat persisteix, i Coyle suggereix que l'exploració a nivell d'empresa o sector pot no fer gaire més progressos a causa de les limitacions de les dades.

El capítol 3, "Dematerialisation", examina com el valor econòmic s'està dematerialitzant, allunyant-se dels béns i serveis tradicionals cap a les "solucions", que són paquets de béns i serveis. Es descriu el fenomen de la producció sense fàbrica (FGP), on les empreses externalitzen la manufactura però conserven les etapes empresarials i la propietat intel·lectual. Tot i la tendència a les "solucions", hi ha poca literatura acadèmica sobre el tema. Coyle utilitza la visita a la fàbrica d'aeromotors de Rolls-Royce a Derby com a exemple de la importància dels serveis connectats, com el model de negoci "power by the hour". El capítol també explora la servitització de la manufactura, on les empreses ofereixen cada cop més serveis juntament amb els seus productes. Es destaca que la dematerialització implica intangibles, que plantegen desafiaments estadístics significatius.

El capítol 4, "(Dis)intermediation", se centra en la frontera de producció i els serveis intermediats digitalment. Es revisa el debat sobre la valoració de les activitats econòmicament valuoses fora del mercat, des de l'obra clàssica de Margaret Reid sobre l'"Economics of Household Production" (1934). La innovació per a la llar sovint es subestima en les estadístiques econòmiques. Molts països produeixen ara comptes satèl·lit de la llar per mesurar l'activitat no de mercat. El capítol també considera l'augment de l'ocupació contingent (o gig economy). Es discuteix la importància del temps necessari per produir i consumir, un aspecte sovint ignorat en l'anàlisi econòmica tradicional. S'introdueix el concepte d'economia de l'atenció en un món ric en informació, citant l'aforisme de Herbert Simon sobre l'escassetat d'atenció.

El capítol 5, "Free", explora els reptes de valorar els béns digitals "gratuïts" i les dades. Les empreses d'informació tenen estructures de costos fixos elevats i costos marginals baixos. El valor de les dades es veu afectat per diverses característiques, com la no rivalitat, les externalitats i la cobertura temporal. Existeixen mercats per a dades personals al web fosc. El capítol revisa els enfocaments per estimar el valor de les dades, inclosos els models de depreciació del capital organitzatiu i la capitalització de mercat. Hi ha una creixent literatura sobre dades, però l'estimació agregada per a tota l'economia encara està lluny.

El capítol 7, "Value", aborda la complexitat dels índexs de preus i l'ajust de la qualitat. Es pregunta com s'han de tenir en compte els béns que desapareixen i els nous béns en els càlculs de preus i quantitats. Es destaca la contribució de Zvi Griliches a la idea de l'ajust hedònic per a les millores de qualitat. El capítol explica què és un índex de preus i presenta les fórmules clàssiques de Laspeyres i Paasche. Es discuteix l'aplicació pràctica de l'ajust hedònic i les seves limitacions. També es considera el temps necessari per comprar béns i serveis com a mesura de valor. El capítol conclou reflexionant sobre el propòsit de mesurar la inflació i separar els components de preu i "reals".

El capítol 8, "Wealth", examina la necessitat d'un balanç general exhaustiu que vagi més enllà dels actius tradicionals inclosos en els comptes nacionals. Aquest balanç hauria d'incloure capital natural, capital intangible, capital humà, capital social i capital organitzatiu. El capítol presenta una classificació dels actius intangibles i discuteix l'escala de la inversió intangible. Es revisen diferents components de la riquesa exhaustiva i els reptes per valorar-los, inclosos els actius no de mercat i l'ús de preus ombra. Es critica la idea d'aplicar una lent econòmica a certs actius i es planteja l'estatus ètic de pensar el progrés humà en termes d'actius i riquesa. El capítol també esmenta índexs alternatius com l'Índex de Desenvolupament Humà (IDH).

El capítol 9, titulat "A New Framework?", es dedica a proposar un camí a seguir per avaluar el progrés de l'economia, especialment després d'haver detallat les limitacions del marc actual en els capítols anteriors.

El capítol comença discutint per què algunes propostes alternatives del debat "Més enllà del PIB" (Beyond GDP debate) no són suficients. Això suggereix que el capítol analitza críticament altres intents de mesurar el progrés econòmic i social que van més enllà del Producte Interior Brut.

A continuació, el capítol estableix una agenda per a un canvi de paradigma essencial en com mesurem i, per tant, entenem i donem forma a l'economia i a les nostres societats. Aquesta part del capítol és crucial, ja que presenta les idees principals de l'autora sobre com s'hauria d'abordar la mesura del progrés en el futur. Implica una revisió profunda de les estadístiques econòmiques actuals i la seva capacitat per reflectir la realitat econòmica i social canviant.

En resum, el capítol 9 no ofereix solucions fàcils als desafiaments de mesurament plantejats al llarg del llibre. En lloc d'això, se centra en la necessitat d'un canvi fonamental en la manera com abordem la mesura del progrés econòmic, basant-se en el marc de la riquesa comprehensiva i criticant les alternatives insuficients del debat "Més enllà del PIB". L'objectiu final és proporcionar una manera millor per als responsables polítics i el públic per avaluar el progrés de l'economia.

"The Measure of Progress" argumenta que els mètodes tradicionals de mesura econòmica, centrats en productes tangibles, tenen dificultats per capturar la realitat d'una economia cada vegada més digitalitzada i immaterial. El llibre explora diversos aspectes d'aquesta dificultat, des de la mesura de la productivitat i la desmaterialització fins a la valoració de serveis digitals "gratuïts", dades i la inclusió d'actius intangibles i no de mercat en una mesura més àmplia de la riquesa. Coyle fa una crida a un nou marc de mesura que reflecteixi millor el que realment importa per al progrés econòmic i el benestar.

Tot i que el llibre "Abundance" que vam discutir anteriorment se centra en la possibilitat de superar l'escassetat mitjançant la tecnologia i la política, "The Measure of Progress" se centra més en els reptes de mesurar adequadament aquest progrés en un món on l'abundància pot manifestar-se de maneres que els indicadors econòmics tradicionals no capturen bé, com ara serveis digitals "gratuïts" o millores en la qualitat. Ambdues obres, però, comparteixen la idea que la nostra comprensió del progrés i el benestar depèn críticament de la manera com definim i mesurem aquests conceptes.

Take care

Management of NHS hospital productivity

Aquests dies es parla de relacionar els augments salarials amb la productivitat i allunyar-se de la referència als augments de preus del consum. M'ha sorprès que ningú hagi parlat de l'impacte profund que té aquest missatge al sector serveis. Un sector que precisament es caracteritza per una dinàmica limitada de creixement de la productivitat i una dificultat afegida de mesura.
Doncs bé, resulta que si apliquéssim el criteri de productivitat als metges d'hospital de l'NHS els haurien d'haver reduït el sou un 1,4% anual durant la dècada passada. Aquesta és la xifra a retenir al costat d'un augment de recursos d'un 70% durant la mateixa dècada.
I ara un dirà, i com ho mesuren? doncs com sempre:

"Productivity is defined as the ratio of the volume of resources (inputs) to the quantity of healthcare provided (outputs), adjusted to reflect their relative costs and quality"

I llavors pensareu, doncs ho haurien de mesurar millor. Potser si, però la millor mesura encara s'ha de trobar i s'han fixat de temps fins el 2012 perquè l'Oficina d'Estadística publiqui el nou sistema.
Si allà surten aquests números, possiblement ens acabi passant el mateix per aquí. Per tant, a tots aquells que voleu lligar salaris a productivitat sense més aneu amb compte. Tota precaució és poca.

No és pas la Vella Quaresma, és d'en
John Bally. Woman of the sea.
Properament a subhasta a Christie's, encara hi sou a temps

PD. Sobre assegurances de salut, a la revista de l'OCU

Pharma, big pharma (9)

 Devalued and Distrusted: Can the Pharmaceutical Industry Restore its Broken Image?

Starting with "4 Secrets that Drug Companies Don't Want You to Know," Devalued and Distrusted provides a fact-based account of how the pharmaceutical industry works and the challenges it faces. It addresses such critical issues as:

• Why pharmaceutical R&D productivity has declined
• Where pharmaceutical companies need to invest their resources
• What can be done to solve core health challenges, including cancer, diabetes, and neurodegenerative diseases
• How the pharmaceutical industry can regain public trust and resuscitate its image

Our understanding of human health and disease grows daily; however, converting science into medicine is increasingly challenging. Reading Devalued and Distrusted, you'll not only gain a greater appreciation of those challenges, but also the role that the pharmaceutical industry currently plays and can play in solving those challenges.

 A continuació, es presenta un resum detallat del llibre "Devalued and distrusted: can the pharmaceutical industry restore its broken image?" de John L. LaMattina, PhD.

El llibre "Devalued and distrusted: can the pharmaceutical industry restore its broken image?" examina les percepcions públiques i les realitats de la indústria farmacèutica, especialment en relació amb la investigació i el desenvolupament (R+D). L'autor, John L. LaMattina, antic president de Global R+D a Pfizer, va escriure el llibre per abordar les idees errònies sobre la indústria. El llibre s'estructura en sis capítols, començant per abordar les crítiques públiques sovint sintetitzades en "secrets" que les companyies suposadament volen ocultar, i passant per les qüestions d'R+D, les àrees terapèutiques clau i la restauració de la imatge.

Introducció: La inspiració per al llibre va venir en part d'una aparició de l'autor a The Dr. Oz Show, on es va presentar un segment titulat "Els Quatre Secrets que les Companyies Farmacèutiques No Volen que Sapigueu". Aquest enfocament, que implicava que les empreses fabricaven compostos insegurs i amagaven els perills, va sorprendre l'autor, que esperava un debat més equilibrat. L'autor assenyala la paradoxa que es van plantejar preocupacions sobre l'orlistat, un fàrmac genèric, tot just al començament del segment.

Capítol 1: Els Quatre Secrets que les Companyies Farmacèutiques No Volen que Sapigueu: L'autor aborda directament les quatre afirmacions crítiques que sovint es fan sobre la indústria.

1. Les companyies farmacèutiques infravaloren els efectes secundaris perillosos: Tot i que la FDA (Food and Drug Administration) té un sistema rigorós per aprovar nous medicaments basat en dades preclíniques i clíniques (NDA - New Drug Application) que inclouen estudis en animals i humans per avaluar l'eficàcia i la seguretat, de vegades els fàrmacs aprovats es descobreixen més tard que tenen efectes secundaris més greus dels coneguts. Això pot passar perquè els assajos clínics per a una NDA típicament inclouen de 2.000 a 20.000 pacients, mentre que milions de pacients prendran el fàrmac una vegada aprovat, fet que pot revelar efectes secundaris rars (per exemple, 1 de cada 50.000). No obstant això, tant les empreses (amb programes de farmacovigilància) com la FDA (amb l'Adverse Event Reporting System) monitoren activament la seguretat un cop el fàrmac és al mercat. L'autor argumenta que la suggerència que els fàrmacs genèrics són inherentment més segurs per haver estat al mercat durant molt de temps és una simplificació excessiva. Fàrmacs antics com l'aspirina, àmpliament utilitzada durant més d'un segle, tenen riscos coneguts, incloent morts per sagnat intern.
2. Les companyies farmacèutiques controlen gran part de la informació que rep el vostre metge: Crítics com el Dr. John Abramson afirmen que la indústria financia al voltant del 85% dels assajos clínics i proporciona una versió "seleccionada, filtrada" de les dades als metges. Tot i que les companyies financen els assajos, aquests són executats per metges independents en centres acadèmics. A més, els assajos clínics han de ser registrats al lloc web governamental ClinicalTrials.gov, augmentant la transparència de les activitats clíniques. Els resultats dels estudis també s'han de posar a disposició del públic de manera oportuna. La preocupació sovint se centra en la no publicació de tots els resultats en revistes mèdiques, especialment els estudis negatius. L'autor argumenta que no tots els estudis mereixen publicació en revistes principals, especialment aquells amb alts efectes placebo com en trastorns psiquiàtrics, i que això no és necessàriament "amagar dades", sinó una decisió editorial. No obstant això, reconeix que la crítica sobre la puntualitat en la publicació dels resultats a ClinicalTrials.gov és vàlida i perjudica la credibilitat de la indústria.
3. Sovint us prescriuen fàrmacs que no necessiteu: Aquesta afirmació es vincula amb el concepte de "malaltia inventada" (disease mongering). L'autor utilitza l'exemple de les estatines. Argumenta que, basant-se en estudis recents com l'Heart Protection Study (HPS), si la dieta i l'exercici no resolen completament els problemes de salut i el pacient té factors de risc de malaltia significatius, la prescripció d'una estatina no és "malaltia inventada". L'estudi HPS va demostrar que la simvastatina reduïa els esdeveniments vasculars majors i era segura durant més d'una dècada. La discussió sobre la niacina posa de manifest que un fàrmac antic (utilitzat durant 56 anys) i àmpliament utilitzat (per milions) no garanteix seguretat o eficàcia, i que els resultats d'estudis a llarg termini com l'AIM-HIGH poden qüestionar el seu valor en comparació amb les estatines.
4. Les drogues apunten als símptomes, no a la causa: L'autor considera que aquesta afirmació és simplement falsa. Ofereix exemples de fàrmacs que tracten la causa, com els antibiòtics (maten bacteris), els fàrmacs per al VIH/SIDA (controlen la malaltia), els tractaments per al càncer, els ajuts per deixar de fumar (citisin/Tabex, Chantix/vareniclina), i fins i tot Viagra. També defensa el tractament de la pèrdua òssia (osteoporosi), assenyalant que és un problema real que s'ha de tractar abans que sorgeixin els símptomes.

Capítol 2: Què ha passat amb la productivitat d'R+D?: La productivitat en la recerca i desenvolupament farmacèutic ha disminuït per diverses raons.

• Impacte de les fusions en la productivitat d'R+D: Les fusions de grans empreses tenen conseqüències socials negatives en els empleats, causant preocupació per la seguretat laboral, la continuïtat dels projectes i la possible reubicació. Aquesta incertesa i el període de presa de decisions (que pot trigar un any o més) perjudiquen la moral i la productivitat individual. Les fusions poden retardar significativament l'aparició de nous fàrmacs generats per la nova entitat (pot trigar deu anys o més).
• Requisits augmentats de la FDA per a les NDA: La FDA ha augmentat els estàndards d'aprovació, particularment per a fàrmacs per a malalties cròniques com l'obesitat i la diabetis. L'exemple d'Avandia (per a la diabetis) mostra que, tot i que el fàrmac controlava el sucre en sang, preocupacions de seguretat cardiovascular van portar a la necessitat d'estudis a llarg termini per demostrar beneficis cardiovasculars. Aquests estudis d'outcome són extremadament costosos ($500 milions a $1 miliard o més) i de llarga durada, fent que l'R+D en aquestes àrees sigui d'alt risc financer. Tot i això, superar aquests obstacles significa que el fàrmac aprovat té un impacte fonamental en la malaltia, no només en els símptomes, i pot esdevenir un "blockbuster".
• Obstacles més alts establerts pels pagadors: Els pagadors, com les HMO, exigeixen dades sòlides de seguretat i eficàcia abans de reemborsar els costos dels fàrmacs. Les empreses utilitzen grups de farmacoeconomia per analitzar el valor potencial dels nous fàrmacs en comparació amb les teràpies existents, considerant l'efectivitat, la qualitat de vida i la reducció de costos per a la societat. L'estudi ALTITUDE de Novartis amb aliskerin il·lustra com un nou fàrmac per a la pressió arterial amb un nou mecanisme va fallar en un estudi a llarg termini, mostrant un augment d'esdeveniments adversos (ictus, problemes renals) quan es combinava amb altres fàrmacs comuns. Aquest fracàs subratlla el risc d'explorar nous mecanismes en àrees terapèutiques ben servides i la necessitat d'estudis clau abans de la presentació de l'NDA. Alguns estudis de comparació directa (head-to-head) amb fàrmacs competidors poden ajudar a diferenciar un nou producte.

Capítol 3: Àrees Terapèutiques Clau per Millorar la Salut: El llibre discuteix diverses àrees de focus per a l'R+D.

• Fibrosi Quística (FQ): L'aprovació de Kalydeco (ivacaftor) de Vertex es presenta com un gran avenç, que va trigar més de 20 anys des del descobriment del gen de la FQ. És un exemple de col·laboració exitosa entre la investigació acadèmica (NIH) i la indústria.
• Malalties del Cervell (CNS): La investigació en aquest camp és biològicament complexa i comporta riscos d'efectes secundaris. Hi ha preocupació que les grans empreses estiguin abandonant àrees com la depressió i l'esquizofrènia. La recerca sobre l'Alzheimer (AD) és particularment desafiant; tot i comprendre la causa (acumulació de proteïnes), els assajos clínics amb enfocaments prometedors (inhibidors de gamma secretasa, anticossos anti-amiloide com bapineuzumab) han trobat dificultats o han fracassat. L'autor assenyala que el progrés es fa amb experiments clau que orienten la recerca, no amb moments "aha" singulars.
• Malalties Cardiovasculars (MCV): Les MCV continuen sent un problema important, especialment amb l'augment de l'obesitat i la diabetis. Tot i l'èxit de les estatines en la reducció de l'LDL, l'exploració de nous enfocaments, com l'augment de l'HDL, va portar al desenvolupament d'inhibidors de CETP. No obstant això, l'inhibidor de Pfizer, torcetrapib, va fracassar en un gran assaig de fase 3 a causa de l'augment de la mortalitat general, posant en dubte la hipòtesi que l'augment de l'HDL per si sol seria beneficiós. Merck continua investigant amb anacetrapib.
• Diabetis: La creixent epidèmia de diabetis tipus 2 està lligada a l'obesitat. Els requisits augmentats de la FDA per demostrar beneficis cardiovasculars fan que l'R+D en diabetis sigui arriscada i costosa.
• Infeccions Bacterianes: Tot i la necessitat d'antibacterians, l'R+D en aquest camp és menys atractiva comercialment per a les grans empreses, ja que els antibiòtics s'utilitzen de forma aguda i l'ús de nous agents pot ser restringit per evitar la resistència. No obstant això, empreses biotecnològiques més petites estan desenvolupant nous antibiòtics per a soques resistents. L'autor suggereix que l'NIH (National Institutes of Health) podria ajudar a estimular la innovació en aquesta àrea.

Capítol 4: Millora de la Productivitat d'R+D: L'autor explora maneres d'augmentar la producció d'R+D.

• Una gran part del pressupost d'R+D (aproximadament el 85%) es dedica al desenvolupament clínic ("D") en lloc de la recerca inicial ("R").
• Argumenta a favor de mantenir un fort equip intern d'R+D ("R") per generar productes propis (més rendibles) i per avaluar críticament les oportunitats de llicència externa.
• Preveure l'èxit comercial (blockbusters) és molt difícil. Les empreses ara també busquen "blockbusters de nínxol" per a necessitats mèdiques significatives en poblacions de pacients més petites, com crizotinib per a un subtipus genètic de càncer de pulmó. L'autor creu que encara hi ha oportunitats per a grans blockbusters en àrees com l'obesitat o l'Alzheimer.
• La "innovació predictiva", basant-se en dianes ben validades biològicament, pot millorar les probabilitats d'èxit inicial, però no garanteix l'èxit clínic final. Els resultats clínics són difícils de predir.
• El descobriment i desenvolupament de fàrmacs és un esforç d'equip que requereix molta gent amb diverses habilitats.
• El "reposicionament de fàrmacs" (trobar nous usos per a fàrmacs existents) és una estratègia important. Exemples històrics com thalidomide (per a la lepra i el mieloma múltiple), sildenafil (per a la disfunció erèctil i la hipertensió pulmonar), i tofacitinib (explorat per a artritis reumatoide) mostren que un cop s'entén el mecanisme d'un fàrmac, es poden trobar noves aplicacions.
• L'autor presenta arguments a favor de la mida de les grans empreses farmacèutiques, incloent la capacitat de gestionar grans ecosistemes, tenir una presència global i abordar reptes sistèmics complexos com la salut.
• Respecte a l'outsourcing, l'autor suggereix que una empresa hauria d'obtenir al voltant del 33% de la seva cartera d'R+D mitjançant llicències externes (in-licensing) per accedir a bones idees externes i cobrir àrees on la investigació interna no ha tingut èxit. Tanmateix, dependre massa de l'outsourcing (per exemple, 50-60% o més) és arriscat, ja que la cartera és l'essència de l'empresa, la disponibilitat externa no està garantida, la rendibilitat és menor, i es necessita un equip intern fort per avaluar i afegir valor a les llicències. Les empreses també col·laboren formalment amb institucions acadèmiques (com els Centers for Therapeutic Innovation de Pfizer) i participen en empreses conjuntes per accedir a la investigació inicial.
• La conclusió del capítol és que l'R+D és ara més difícil, exigint fàrmacs més segurs i eficaços. La mesura de l'èxit hauria de ser el benefici per als pacients, no només el nombre de fàrmacs aprovats.

Capítol 5: Restauració de la Imatge de Pharma: L'autor suggereix diversos passos que la indústria pot fer per millorar la seva imatge pública, que actualment està molt danyada.

• Venda il·legal de fàrmacs (Illegal Detailing): Recorda que els representants de vendes només poden parlar dels usos aprovats per la FDA d'un fàrmac.
• Les companyies farmacèutiques haurien de deixar els anuncis de televisió (TV Ads): L'autor creu que els negatius (especialment la llista d'efectes secundaris requerida) superen els beneficis, i eliminar-los tindria una reacció pública positiva.
• La necessitat de major transparència: La indústria necessita millorar la puntualitat en la publicació dels resultats dels assajos clínics a ClinicalTrials.gov. Els retards en estudis post-comercialització, com l'exemple de Merck amb Januvia/Janumet, danyen la confiança. La no publicació de totes les dades dels assajos (com es diu de Roche amb Tamiflu) alimenta la crítica.
• Què tan compromesa està Big Pharma amb les malalties rares? L'interès creixent de les grans empreses en les malalties rares és positiu. La indústria pot guanyar bona voluntat abraçant els grups de defensa de pacients i sent transparent sobre els seus esforços. Aquesta àrea no s'ha d'explotar, sinó abraçar.
• Companyies farmacèutiques i filantropia: La indústria participa en esforços filantròpics significatius, com la col·laboració amb la Fundació Gates i altres per combatre malalties tropicals oblidades, donant grans quantitats de medicaments. Pfizer, per exemple, ha donat Zithromax per combatre el tracoma a través de la International Trachoma Initiative. Aquests esforços, però, sovint no reben el crèdit públic que mereixen.
• Pharma necessita que els seus científics expliquin les seves històries: (Esmentat al sumari, però no detallat en els fragments proporcionats).

La conclusió del capítol és que la manca de credibilitat de la indústria afecta negativament la pràctica mèdica, com s'observa en la història de la vacuna Gardasil.

Capítol 6: Reflexions Finals: L'autor reitera que el procés de desenvolupament d'un fàrmac és molt llarg, sovint trigant una dècada o més des de la recerca inicial fins a l'aprovació. Finalment, subratlla la importància crucial de la indústria farmacèutica per traduir els descobriments científics bàsics en nous medicaments. Argumenta que una indústria reeixida és beneficiosa per a tots, i restaurar la confiança requeriria que els pacients acceptessin els riscos inherents als fàrmacs, però confiessin en les empreses per garantir l'eficàcia i la seguretat.

 

Un disbarat rera l'altre (21)

 Indicadors de Progrés i Benestar | 2025

Sovint escolteu a les notícies que l'economia va bé, que a Catalunya el Producte Interior Brut creix, però sorprenentment el creixement agregat no es tradueix en major capacitat adquisitiva per als ciutadans. Això segon ja no us ho diuen tant clar, però la gent ho percep.

Afortunadament la Cambra en els seus indicadors últims explica molt bé què ha passat els darrers 25 anys. Comencem pel PIB i el PIB per càpita en Euros constants de 2021, ens oblidem per tant de la inflació per un moment.

El PIB per càpita ha pujat 14,7% en 25 anys, i el PIB total un 48,9%. I com pot ser aquesta gran diferència? Doncs pel denominador, la població ha augmentat en 1,9 milions de persones (!).

Però el més rellevant és la renda disponible. I l'informe diu:

La renda disponible bruta (RDB) resta del PIB els impostos directes i les cotitzacions que paguen les persones i suma les transferències que reben del sector públic (com les pensions). És un millor indicador de la capacitat econòmica real de les persones.

El pas del PIB a la RDB per càpita redueix el nivell de benestar efectiu de la població en una tercera part i s’estanca al llarg de l’últim quart de segle.

 Els serveis essencials que presta el sector públic(sanitat, educació, protecció social), no inclosos en la RDB, també contribueixen al benestar de les persones.

 Cal ajustar doncs la renda disponible, amb les prestacions no monetàries rebudes i quan es fa això, aquest gràfic ho diu tot, som on érem en renda disponible per càpita (només 4 Euros més!) i en renda ajustada, una mica millor però clarament preocupant, només 3,6 punts percentuals més. Un disbarat, un fracàs descomunal, un quart de segle perdut.

Quin és el motor de la creació de riquesa? Fonamentalment, les idees i la productivitat. 

Catalunya tendeix a divergir en PIB per càpita del nucli europeu, des de valors superiors a la mitjana de la UE-5 just abans de la crisi financera, fins situar-se per sota del 90% d’aquesta mitjana el 2023 i semblantment li passa a la productivitat.

Més motius de preocupació quan la productivitat de les economies amb les que hi ha més relació es troben per sobre nostre, el que significa a la pràctica és una pèrdua de competitivitat.

Tot això ha passat amb una reducció notable de la desigualtat, que no trobareu als diaris, habitualment es publica el missatge oposat. 

 L'estancament en la renda disponible ajustada per càpita durant un quart de segle hauria de fer reaccionar a decisors públics i privats. Aquest estancament és la mostra màxima del disbarat al que ens trobem sotmesos fruit de la inacció col·lectiva, fruit de la incapacitat de decidir. 

PS. De tota la sèrie de disbarats, aquest és el més notable i preocupant. El que hauria de provocar un estat de xoc i posterior reacció als decisors.

PS. El títol de l'estudi hauria de ser: Indicadors de la manca de progrés i benestar a Catalunya els darrers 25 anys.

PS. L'estudi fa un exercici de traduir l'augment de la longevitat de 4 anys en valor monetari al llarg del cicle vital, perquè considera que afecta el nivell de benestar de la població. Ara bé, el que caldria no és agafar aquesta dada sinó l'esperança de vida en bona salut.

La financiarització dels medicaments i el seu impacte en la innovació

Innovación y financiarización en la industria farmacéutica

Acabo de publicar un nou Health Policy Paper a la col·lecció UPF-CRES titulat: "Innovación y financiarización en la industria farmacéutica". Aquest és el resum amb IA.

L'article examina la innovació i la financiarització en la indústria farmacèutica, destacant com el desenvolupament de medicaments innovadors és un procés arriscat amb una productivitat limitada. Les estratègies per "desarriscar" aquest procés han coincidit amb una creixent financiarització del medicament, que ara es considera un actiu financer més enllà d'un simple producte. Això provoca tensions entre dedicar recursos a la investigació i desenvolupament (I+D) i satisfer les demandes del mercat de capitals, resultant en preus elevats que qüestionen el nivell d'extracció de valor.

Aquí hi ha alguns punts clau de l'article:

• Financiarització: La creixent influència dels motius, mercats, actors i institucions financeres en l'economia ha portat a considerar els medicaments com a actius financers. Això ha impactat les prioritats i recursos per a la innovació.
• Productivitat de la I+D: La baixa productivitat de la I+D en la indústria farmacèutica, juntament amb el risc inherent de la innovació, ha impulsat un canvi de model, amb fusions i adquisicions d'empreses amb productes prometedors. Les noves empreses biotecnològiques, tot i ser una font d'innovació, s'enfronten a alts costos per accedir al mercat.
• Inversió pública: La inversió pública en I+D és rellevant, com es va veure en el desenvolupament de les vacunes per la COVID-19. En el cas d'Oxford-AstraZeneca, la inversió pública va ser més del 95%. Aquest fet planteja qüestions sobre l'apropiació del valor i la fixació de preus.
• Preus elevats: Els preus elevats dels medicaments, especialment als Estats Units, no sempre es justifiquen pels costos de I+D. Les empreses farmacèutiques generen ingressos addicionals significatius gràcies als preus elevats, superant la despesa global en I+D.
• Estratègies de "desarriscar": La indústria farmacèutica ha adoptat l'estratègia de "desarriscar" la innovació mitjançant la compra d'actius en fases avançades a empreses biotecnològiques. Això ha augmentat el cost d'aquestes operacions, però redueix el risc de fracàs en els assajos clínics.
• Extracció de valor: Les empreses farmacèutiques es troben en una tensió entre innovació i financiarització. Algunes companyies utilitzen els beneficis per a la recompra d'accions i el repartiment de dividends, en lloc d'invertir en innovació. La recompra d'accions augmenta el valor de les accions restants, beneficiant els accionistes, però no necessàriament la innovació.
• Exemples de financiarització: L'article destaca casos com el del Sofosbuvir per a l'hepatitis C i l'Ibrutinib per a la leucèmia, com a exemples de com la financiarització pot influir en els preus dels medicaments. En el cas del Sofosbuvir, l'empresa Gilead va adquirir Pharmasset per 11.200 milions de dòlars, mentre que la investigació havia costat 62 milions de dòlars, i el preu de inicial va ser de 94.200 dòlars.
• Alternatives a la financiarització: Algunes empreses, com AstraZeneca i GlaxoSmithKline, han fet una transició cap a un enfocament més innovador, reduint la recompra d'accions i invertint en el desenvolupament de nous medicaments.

L'article conclou que la financiarització del medicament, tot i que pot reduir el risc per a les grans empreses farmacèutiques, pot conduir a preus més elevats i afectar la capacitat de les empreses d'invertir en innovació futura. Cal repensar sobre els mecanismes de creació i apropiació del valor en el sector farmacèutic.

Lee Miller

PS. Aquest article ha estat rebutjat per Gaceta Sanitaria. No és d'interès la seva difusió.

Què cal fer per acabar amb el trilerisme pressupostari a sanitat? (3)

 How Economists Could Help Inform Economic and Budget Analysis Used by the US Congress

Una opció per acabar amb el trilerisme pressupostari és revisar que han fet altres països i aprendre dels millors. Avui s'explica el cas nord-americà pel que fa a la informació i anàlisi pressupostària.

Resumit amb IA

Aquest article del Journal of Economic Perspectives detalla la feina de l'Oficina de Pressupost del Congrés dels EUA (CBO) i explora com els economistes podrien contribuir a millorar la qualitat de les anàlisis econòmiques i pressupostàries utilitzades pel Congrés. L'article, escrit pel personal de la CBO, ofereix un context general i exemples específics en set àrees on la investigació econòmica podria ser especialment útil: crèdit i assegurances, energia i medi ambient, salut, mercats laborals, macroeconomia, seguretat nacional, i impostos i transferències.

La Feina de l'Oficina de Pressupost del Congrés

Des de 1975, la CBO ha proporcionat anàlisis no partidistes i independents sobre qüestions pressupostàries i econòmiques per donar suport al procés pressupostari del Congrés. Cada any, l'agència produeix previsions econòmiques i projeccions de referència d'ingressos i despeses que generalment segueixen la legislació actual, així com centenars d'estimacions de costos per a diversos tipus de legislació [4, CBO 2023b]. El personal que prepara les anàlisis pressupostàries es basa en les contribucions d'altres economistes i investigadors, que també produeixen desenes d'anàlisis relacionades per al Congrés.

L'anàlisi de la CBO sobre la legislació proposada se centra principalment en les implicacions pressupostàries federals, especialment en l'estimació dels efectes sobre les despeses. L'equip del Comitè Mixt de Tributació (JCT) del Congrés elabora estimacions de costos per als canvis legislatius en els impostos sobre la renda, el patrimoni i les donacions, els impostos especials i els impostos sobre la nòmina. Per a les polítiques que afecten tant les despeses com els ingressos, la CBO col·labora amb el JCT. El procés per desenvolupar una estimació de costos implica quatre passos: revisar la proposta, desenvolupar una estratègia de modelització, modelar els efectes de la proposta i revisar i redactar l'estimació. La CBO pretén que la base de les seves estimacions sigui transparent i sovint informa sobre estimacions d'efectes que són elements constitutius de l'anàlisi pressupostària. La CBO no realitza anàlisis de cost-benefici ni fa recomanacions polítiques.

L'anàlisi de la CBO se centra generalment en projeccions durant els deu anys vinents [9, CBO 2023c]. Quan és factible, la CBO proporciona informació addicional sobre els efectes pressupostaris a llarg termini. Les estimacions de costos de la CBO per a la legislació tenen en compte els canvis en la producció total de l'economia —mitjançant l'anomenada anàlisi dinàmica— en circumstàncies limitades. Les estimacions de costos convencionals de la CBO reflecteixen l'expectativa que la producció econòmica total mesurada en dòlars de l'any en curs no canviaria. El Congrés ha indicat a la CBO que inclogui anàlisis dinàmiques en les seves estimacions de costos, si és factible, quan els efectes pressupostaris bruts d'un projecte de llei siguin iguals o superiors al 0,25 per cent de la producció de l'economia en qualsevol any.

Com els Economistes Podrien Ajudar a Informar l'Anàlisi Utilitzada pel Congrés dels EUA

L'article identifica set àrees específiques on la investigació econòmica podria millorar les anàlisis de la CBO:

• Crèdit i Assegurances: Es necessita investigació sobre com els prestadors i els patrocinadors de plans de pensions responen als canvis en les polítiques federals. Per exemple, es necessita més recerca sobre com els canvis en els plans de pagament de préstecs estudiantils afectarien les decisions dels prestatari i les quantitats manllevades. També seria útil investigar els factors que porten a la congelació dels plans de pensions de benefici definit i els incentius per als empresaris per romandre o retirar-se dels plans de pensions multiempresa. A més, es necessita investigació sobre com els administradors de plans gestionen el risc en resposta als preus i al nivell de l'assegurança federal de pensions.

• Energia i el Medi Ambient: Es requereix investigació sobre com els canvis en el procés de permisos federal afectarien els mercats energètics, les emissions de CO2 i la macroeconomia. També és important investigar com els canvis en la despesa federal en adaptació al canvi climàtic afectarien els danys causats per desastres naturals. Es necessiten estudis que cobreixin més programes federals de mitigació de desastres i diversos tipus de desastres, i programes que promoguin l'adaptació més enllà dels danys a la propietat.

• Salut: La investigació sobre com els proveïdors d'assistència sanitària responen a les variacions en els ingressos o els costos seria molt útil. Això inclou comprendre la seva adaptabilitat, els costos fixos i variables, i les respostes als canvis de pagament. També es necessita més evidència sobre com la reducció de les càrregues administratives afecta la quantitat d'atenció que proporcionen els proveïdors. A més, es requereix investigació sobre com els canvis en el benefici de Medicaid per als serveis i suports a llarg termini afectarien el pressupost federal i la distribució de les persones que utilitzen atenció institucional o serveis basats en la comunitat.

• Mercats Laborals: Es necessita més investigació sobre com la immigració afecta la productivitat, incloent-hi com varia l'efecte segons la composició d'habilitats dels immigrants i la seva evolució temporal. També seria útil investigar com els canvis en el finançament federal per a la cura infantil afectarien les famílies amb fills i la indústria de la cura infantil, incloent-hi la participació laboral dels pares i l'oferta i la demanda de serveis de cura infantil.

• Macroeconomia: La CBO busca investigació sobre tendències en el creixement de la productivitat i sobre els tipus d'interès dels bons del Tresor. Es necessita més investigació que identifiqui com les lliçons del passat es poden aplicar a les projeccions del creixement futur de la productivitat. També és important comprendre els factors que influeixen en la magnitud i la persistència dels tipus d'interès reals i els seus vincles amb els rendiments dels actius de risc.

• Seguretat Nacional: Seria valuosa més informació sobre les conseqüències del sistema de compensació militar, especialment pel que fa a la compensació en espècie. Per exemple, quant valoren els civils en edat militar la compensació directa en efectiu en comparació amb la compensació en espècie? També es necessita investigació sobre les causes i les tendències futures de la inflació específica del sector, especialment en l'adquisició de sistemes d'armes complexos.

• Impostos i Transferències: La investigació que proporcioni més informació sobre l'impacte de les polítiques federals en els recursos nets de les llars seria útil per a l'anàlisi de la distribució de la renda. Això inclou la manera d'assignar els costos de recursos de programes com Medicaid a les llars. També es necessita investigació sobre com els impostos federals afecten l'estructura legal de les empreses, ja que això té implicacions per a la recaptació d'impostos i l'anàlisi de la distribució.

Conclusió

La CBO interactua amb la comunitat investigadora de diverses maneres per obtenir informació per a les seves anàlisis. Aquestes interaccions, juntament amb la voluntat dels investigadors de proporcionar aportacions adaptades a les preguntes del Congrés, beneficien enormement la feina de la CBO.

Impostos sanitaris

 Health Taxes. Policy and Practice

Pràcticament totes les mesures fiscals influeixen en la salut de les persones, a través dels seus impactes en el comportament, el consum, els ingressos i la riquesa. No obstant això, un subconjunt reduït de mesures fiscals pot estar dirigit més directament a millorar la salut orientant-se a comportaments i riscos que se sap que estan fortament associats amb els resultats de la salut. L'objectiu d'aquest llibre és tractar el tema d'aquestes mesures, que definim com a "impostos sanitaris". El llibre pretén enumerar els impostos sanitaris clau d'interès, explorar els seus efectes positius i negatius i com influeix en aquests efectes el disseny d'aquests impostos i el context en què s'apliquen. Es pregunta com i on es poden implementar. De manera crítica, construeix un argument al llarg del llibre sobre per què els responsables polítics de tot el govern s'han de preocupar pels impostos sanitaris.

 Contents:

Introduction (Franco Sassi, Jeremy A Lauer, Agnes Soucat, Angeli Vigo, and Jeremias Paul)

The Place for Health Taxes in the Wider Fiscal System (Céline Colin, Gioia de Melo, and Bert Brys)

Protecting and Promoting Health Through Taxation: Evidence and Gaps (Lisa M Powell and Frank J Chaloupka)

Supply-Side Responses to Health Taxes (Annalisa Belloni and Franco Sassi)

The UK Soft Drinks Industry Levy as an Incentive for Beverage Reformulation (Martin White, Jean Adams, Cherry Law, and Peter Scarborough)

The Labour Market Impact of Health Taxes (Sarah Mounsey, Lisa M Powell, and Frank J Chaloupka)

Impacts of Health Taxes on the Attainment of the SDGs (Norman Maldonado-Vargas and Blanca Llorente)

Expanding Health Taxation to Other Unhealthy Behaviours and Harmful Activities (Andreia Costa Santos, Thiago Hérick de Sá, Michael Oliver Hinsch, Ernesto Sanchez Triana, and Jeremy A Lauer)

The Design of Effective Health Taxes (Lisa M Powell and Frank J Chaloupka)

Health Taxes and Illicit Trade: Evidence and Courses of Action (Norman Maldonado-Vargas)

Public Governance and Financing, and Earmarking Health Taxes (Ceren Ozer and Susan P Sparkes)

Managing the Politics of Earmarked Health Taxes (Katherine Smith and Mark Hellowell)

Monitoring and Measuring Health Taxes (Rosa Carolina Sandoval, Maxime Roche, Anne-Marie Perucic, Miriam Alvarado, Itziar Belausteguigoitia, Luis Galicia, and Guillermo Paraje)

Health Taxes and Trade Law (Benn McGrady and Kritika Khanijo)

A Political Economy Analysis of Health Taxes (Thomas F Babor, Jeff Collin, and Maristela G Monteiro)

The Role of Civil Society in Tobacco Tax Reform in the Philippines (Filomeno Sta Ana, Angeli Vigo, and Jeremias Paul)

The Future of Health Taxes: Helping It Happen (Angeli Vigo, Jeremy A Lauer, Franco Sassi, and Agnes Soucat)

Llibre resumit amb IA

Aquí teniu un resum detallat del llibre "Health Taxes: Policy and Practice" per capítols, basat en la informació proporcionada:

Anualment moren 41 milions de persones per malalties no transmissibles (MNT) prevenibles, com ara malalties cardiovasculars, càncers, malalties respiratòries cròniques i diabetis. La majoria d'aquestes morts es produeixen en països de renda baixa i mitjana, i es podrien haver evitat eliminant el consum de tabac i l'ús nociu d'alcohol i millorant les dietes poc saludables.

1. Introducció (Franco Sassi, Jeremy A Lauer, Agnes Soucat, Angeli Vigo i Jeremias Paul) Aquest capítol estableix el context del llibre, definint què són els impostos sobre la salut i la seva importància. L'objectiu del llibre és donar un enfocament més precís al tema dels impostos sobre la salut i exposar-ne les diverses facetes. S'enumeren els principals impostos sobre la salut d'interès, explorar els seus efectes (positius i negatius) i com aquests efectes es veuen influïts pel disseny dels impostos i pel context en què s'apliquen. També es planteja com i on es poden implementar. De manera crucial, al llarg del llibre es construeix un argument de per què els responsables polítics de tot el govern s'haurien de preocupar pels impostos sobre la salut.

2. El lloc dels impostos sobre la salut en el sistema fiscal més ampli (Céline Colin, Gioia de Melo i Bert Brys) Aquest capítol explora com els impostos sobre la salut s'integren dins del sistema fiscal general d'un país. Discuteix la seva relació amb altres fonts d'ingressos fiscals i la seva funció en la política fiscal global.

3. Protegir i promoure la salut mitjançant la fiscalitat: evidència i mancances (Lisa M Powell i Frank J Chaloupka) Aquest capítol revisa l'evidència científica sobre l'impacte dels impostos sobre la salut en la protecció i la promoció de la salut pública. Es centra en la reducció del consum de productes perjudicials com el tabac, l'alcohol i les begudes ensucrades mitjançant l'augment de preus. També identifica les lacunes existents en la investigació sobre aquest tema. S'esmenta que hi ha centenars d'estudis sobre l'impacte dels preus i els impostos en la demanda d'aquests productes, basats en diverses dades.

4. Respostes de l'oferta als impostos sobre la salut (Annalisa Belloni i Franco Sassi) Aquest capítol probablement analitza com el costat de l'oferta (fabricants i minoristes) respon a la implementació dels impostos sobre la salut. Això inclou les estratègies de fixació de preus, la possible substitució per marques més barates o productes no gravats, i el fenomen de les compres transfrontereres quan hi ha diferències fiscals significatives entre jurisdiccions. Es menciona que l'elasticitat de l'oferta i la competència entre fabricants i minoristes influeixen en la repercussió dels impostos als consumidors.

5. Impactes dels impostos sobre la salut en el mercat laboral i la generació d'ingressos (Capítol inferit basant-se en la conclusió de la secció 5.5) Aquest capítol considera la interacció entre la política fiscal de la salut i els impactes en el mercat laboral (tant en l'ocupació com en la productivitat), així com la generació d'ingressos i els factors de canvi estructural del sector. L'evidència suggereix que les afirmacions de la indústria sobre conseqüències econòmiques negatives i pèrdues netes de llocs de treball sovint estan exagerades per enfocaments metodològics inadequats. Es destaca la necessitat de més recerca amb dades específiques de cada país, especialment sobre els impostos relacionats amb la dieta i l'alcohol. Els estudis sòlids i exhaustius solen mostrar una millora de la productivitat laboral, estalvis substancials de costos indirectes i ingressos governamentals, sense pèrdues netes d'ocupació. Es recomana destinar els ingressos generats a la formació i la reorientació cap a mitjans de vida alternatius dels treballadors afectats dels sectors del tabac, l'alcohol i el sucre.

6. Impactes dels impostos sobre la salut en l'assoliment dels ODS (Capítol inferit basant-se en la menció del capítol 6 i la secció 6.3) Aquest capítol probablement revisa els principals mecanismes a través dels quals els impostos sobre la salut ben dissenyats tenen un impacte en diferents dimensions del desenvolupament sostenible (DS) i els vincula amb els Objectius de Desenvolupament Sostenible (ODS). S'analitzen els ODS més directament relacionats amb els impostos sobre la salut, classificant-los en tres sistemes que sostenen la vida humana: la societat global (efectes en la salut (ODS3) i la reducció de la despesa catastròfica en salut que contribueix a la reducció de la pobresa (ODS1) i la desigualtat (ODS10, ODS5)), el medi ambient físic de la Terra (efectes en la reducció de residus (ODS12) i la contaminació (ODS7), amb efectes secundaris en l'aigua neta i el sanejament (ODS6), l'acció pel clima (ODS13) i la vida submarina i terrestre (ODS14, ODS15)) i l'economia mundial (augment de la productivitat, el creixement econòmic i el treball decent (ODS8), incentius per a la transformació industrial (ODS9) i una font important d'ingressos fiscals per finançar el DS (ODS17)).

7-10. Capítols inferits sobre el disseny i l'administració dels impostos sobre la salut Aquests capítols abordarien aspectes tècnics crucials per al disseny i l'administració eficaços dels impostos sobre la salut. Això podria incloure la definició de béns subjectes a impostos, l'estructura dels impostos (específics per quantitat vs. ad valorem), la determinació de les taxes impositives, les consideracions per maximitzar l'eficàcia (com es menciona al capítol 8), i els desafiaments de l'administració tributària, inclosa la lluita contra l'evasió fiscal i el comerç il·lícit.

11. Impostos sobre la salut i dret mercantil (Benn McGrady i Kritika Khanijo) Aquest capítol examina la relació entre els impostos sobre la salut i el dret comercial internacional, especialment les normes de l'Organització Mundial del Comerç (OMC). Analitza com les regulacions comercials poden afectar la capacitat dels països per implementar impostos sobre la salut i explora les possibles justificacions per a mesures fiscals relacionades amb la salut sota els acords de l'OMC, com l'article III del GATT sobre el tracte nacional i l'article XX(b) sobre les excepcions per protegir la salut humana. També es discuteixen exemples de disputes comercials que il·lustren aquestes qüestions.

12. Una anàlisi de l'economia política dels impostos sobre la salut (Thomas F Babor, Jeff Collin i Maristela G Monteiro) Aquest capítol analitza els factors polítics i econòmics que influeixen en l'adopció i la implementació dels impostos sobre la salut. Es destaca l'oposició de les indústries del tabac, l'alcohol, els aliments poc saludables i les begudes ensucrades, que tenen un interès comercial en mantenir baixos els impostos sobre els seus productes. El capítol examina les estratègies polítiques corporatives utilitzades per aquestes indústries per influir en els responsables de la presa de decisions, que inclouen l'ús d'informació, la construcció de circumscripcions, la promoció de polítiques alternatives, l'ús d'incentius financers i mesures legals. Es proporcionen nombrosos exemples d'aquestes tàctiques a diversos països.

Focus especial 4. El paper de la societat civil en la reforma fiscal del tabac a les Filipines (Filomeno Sta Ana, Angeli Vigo i Jeremias Paul) Aquest focus especial analitza el paper crucial de les organitzacions de la societat civil (OSC) en l'impuls de la reforma fiscal del tabac a les Filipines el 2012. Detalla com una coalició d'OSC, inclosos professionals de la salut, grups econòmics i organitzacions de prevenció del tabaquisme, van treballar conjuntament per defensar augments significatius dels impostos sobre el tabac. Es destaca la seva capacitat per contrarestar la forta pressió de la indústria del tabac i per mobilitzar el suport públic per a la reforma, que va resultar en un augment substancial dels ingressos i una reducció del consum de tabac.

13. El futur dels impostos sobre la salut: com fer-ho possible (Angeli Vigo, Jeremy A Lauer, Franco Sassi i Agnes Soucat) Aquest capítol de conclusió mira cap al futur dels impostos sobre la salut i com es poden convertir en una eina política generalitzada a tot el món. Reitera i resumeix què és i què no és un impost sobre la salut, i destaca els principis rectors per al seu disseny i les consideracions d'economia política que poden determinar el seu èxit o fracàs. Finalment, explora com els impostos sobre la salut poden esdevenir una eina política habitual en diversos països.

Annex L'annex presenta una taula (A2.1) amb informació desagregada sobre els impostos sobre la salut a nivell de país que es va considerar en l'anàlisi descriptiva dels ingressos fiscals de la salut. Es nota que alguns països poden aplicar altres impostos sobre la salut que no figuren a la taula si no es disposava d'informació desagregada.

 

La productivitat de la producció decreixent

El fet que les altes hospitalàries per habitant disminueixin, pot ser positiu?. A hores d'ara no ho sabem, només sabem que disminueixen si fem cas a La Vanguardia del dia dels inocents. Però l'estadística té els seus trucs i cal llegir els detalls, especialment si es publica en diada tant assenyalada. És clar que si no tenim un sistema que dreni els pacients crònics que ocupen estades a l'hospital, aleshores les dades poden representar qualsevol cosa. És per això que esdevé complex comparar dades entre països. Els patrons de freqüentació i ús són molt diversos.
Em quedo amb la dada de l'informe CMBD del 2009, a Catalunya han augmentat els contactes amb els hospitals d'aguts en un 1% (contactes = "no visites"). I a més, el nombre de pacients indocumentats augmenta un 4%, mentre que els documentats només un 2% en hospitalització convencional i CMA. No dic res més, podeu llegir l'informe sencer i extreure'n conclusions. La primera a la que arribareu fàcilment és que el que va publicar La Vanguardia era una nota de premsa forastera que no va tenir en compte que acabava de sortir l'informe català on s'explica molt millor. Em quedo justament amb la idea oposada, la producció hospitalària no disminueix sino que augmenta i en relació a la productivitat no en sabem numerador i denominador amb precisió, cosa que convindria molt. Repasseu-ho, és un treball molt ben fet que paga la pena.