Un disbarat rera l'altre (7)

 Llistes d'espera dels serveis de salut. Exercici 2019

Mentre hi ha alguns que es preocupen per les diferències en l'accés als serveis de salut finançats públicament -rics i pobres-, el problema de fons és que l'accés està complicat per a tothom, vull dir tothom que no tingui una pòlissa d'assegurança voluntària duplicada. Si, tal com ho sentiu, cal pagar dues vegades per les mateixes prestacions per saltar-se la llista d'espera pública.

El problema de fons de la llista d'espera és que és un factor clau de deslegitimació del sistema sanitari obligatori finançat amb impostos. L'obligatorietat de l'assegurança pública és un factor determinant per compartir el risc d'emmalaltir, però per que això sigui efectiu has de poder accedir al servei quan tens necessitat. Si no és així, el sistema perd credibilitat i fa que alguns cerquin alternatives.

Convé que algú es dediqui a donar resposta d'una vegada a les llistes d'espera descaradament exagerades que tenim any rera any. Selecciono el resum en un paràgraf de l'informe de la Sindicatura de Comptes:

El 2019 va augmentar el temps mitjà d’espera dels pacients atesos respecte al 2018, el nombre de pacients pendents de ser atesos a 31 de desembre de 2019 en relació amb l’any anterior i el temps mitjà d’espera d’aquests pacients. En conseqüència, la gestió del CatSalut de les llistes d’espera d’atenció especialitzada programada va empitjorar l’accessibilitat dels pacients a les prestacions sanitàries.

Aquestes són les dades:

 

Si sumeu tots els pacients que pacientment estaven esperant: 210.265+136.943+513.764 resulta que hi havia 860.972 persones en alguna llista d'espera per ser atesos pels serveis sanitaris.

Sou capaços d'imaginar la gent de 8,6 camps del barça, tots junts esperant per ser atesos? Us imagineu un país on l'11,3% de la població està esperant per ser atesa? Doncs si, això és Catalunya.

Llegiu l'informe i constatareu una vegada més el disbarat que per ser habitual no deixa de ser més greu. I després de la pandèmia no tenim un informe equivalent, possiblement seria pitjor que totes aquestes dades.

Ha calgut esperar a la Sindicatura de Comptes per a una informació que hauria de ser accessible habitualment sense esforç. Us deixo aquí el link i no en treureu l'aigua clara.

El més greu és que no passa res. En 15 anys s'ha multiplicat per quatre la llista d'espera i no passa absolutament res. I aquest embús encara seria més gran si no tinguéssim un 29% de la població amb assegurança voluntària duplicada (!). 

Això hauria de fer caure governs i posar en ridícul al seu responsable. Però no passa res. Som una societat anestesiada. El que caldria fer ho he explicat anteriorment a aquest blog i aquí hi ha un conjunt d'entrades al respecte. La Sindicatura també dona les recomanacions oportunes, però faran com si plou.

Vergonyós. I a més a més, algú ja s'ha preocupat que els mitjans públics evitin que aquesta informació es difongui (ja podeu imaginar qui és).

L'impacte d'aquest retard en les llistes d'espera no el sabrem amb precisió. Segur que hi ha baixes laborals que provoquen múltiples complicacions de tot ordre, dolor persistent mentre dura l'espera, limitacions a les activitats de la vida diària, mortalitat prematura i evitable, comorbiditats creixents, etc...

Si us plau, que algú hi posi remei.

PS. Més disbarats.

PS. El blog ha arribat a 400.000 visites!!! Gràcies.

PS. He donat per bones les dades de la Sindicatura, però fora bo tenir mecanismes per contrastar-ho.

PS. El nombre de persones en llista espera quirúrgica a desembre del 2003 era de 66.567.  

La priorització de les llistes d'espera

 Managing surgical waiting lists through dynamic priority scoring

De ben poc serveix que els ciutadans tinguin cobertura obligatòria d'assegurança del risc d'emmalaltir si a la pràctica no hi ha possibilitat d'accedir als serveis en el temps i forma acurats. Les llistes d'espera són la mostra evident i contrastada de que hi ha un problema gros, molt gros. I sabem que el primer motiu pel qual la gent paga voluntàriament una assegurança privada és perquè hi ha dificultats d'accés a l'assegurança obligatòria pública. I ja hem arribat al 31% de la població.

Ja fa tretze anys que es va publicar un document sobre priorització de les llistes i onze d'aquest. També fa onze anys que el Parlament va demanar que hi hagués un temps garantit d'accés, i el 2015 es va publicar un decret que diu:

Els criteris que han de regular l’establiment de la priorització d’accés dels pacients per a les prestacions sanitàries que tenen establert un termini de referència són els següents:

a) L’impacte de la malaltia sobre la qualitat de vida, incloent-hi aspectes com l’afectació de la vida diària, la qualitat de vida, el dolor, la dependència i la càrrega per a la família.

b) Els riscs associats a la demora en la realització de la prestació, entre els quals s’inclouen la gravetat potencial de la malaltia, el risc de desenvolupar comorbiditat o complicacions greus, la reducció de l’efectivitat de la intervenció o de la prognosi desprès de la intervenció, a mesura que augmenta el temps d’espera.

c) L’efectivitat clínica de l’actuació, tenint en compte el grau de millora que la intervenció aconsegueix en temps real.

d) L’ús i consum de recursos sanitaris durant l’espera a causa de l’estat dels pacients.

e) Els criteris que estableixi el Departament de Salut derivats del consens de les societats científiques.

D'acord, necessitem criteris. Després es mostren al decret els processos amb garantia: oncològics, cirurgia cardíaca i cataractes, i altres intervencions amb termini de referència. Però no hi ha cap requeriment de transparència sobre l'aplicació d'aquests criteris.

Vull saber quant pacients estan esperant i miro el juliol 2023 i aquesta és la situació de la llista d'espera d'intervencions:

- Intervencions amb termini de referència: 153.431 pacients esperant

- Intervencions oncológiques: 2.201 pacients esperant

- Cataractes i pròtesis genoll i maluc: 30.795 pacients esperant

-Cirurgia cardíaca: 238 pacients esperant

Només per intervencions quirúrgiques hi ha 186.665 pacients esperant per ser atesos. Massa gent (2,5% de la població). El nombre de persones en llista espera a desembre del 2003 era de 66.567 (1% de la població).

L'any passat al mateix mes de juliol hi havia 177.856 pacients. En un sol any hem assolit una fita notable, augmentar la llista d'espera en un 5% més de pacients esperant per una intervenció quirúrgica. No hem trencat la tendència i això hauria de preocupar a tothom, però malauradament la letargia de la política sanitària fa que no passi absolutament res. 

A més a més caldria afegir-hi també, les llistes d'espera de proves diagnòstiques i consultes externes. I ens enduríem una altra nefasta sorpresa.

Cal fer-nos algunes preguntes. I a la pràctica com es prioritza? els criteris s'apliquen amb objectivitat? Però sobre això no en sabem res. L'altre dia llegia un article que em va semblar encertat perquè introdueix la priorització dinàmica i la formalitza en un model. Posa ordre a les idees i permet una aplicació ordenada del problema d'accés. A les conclusions diuen:

Under the DPS system, all stakeholders can place more confidence in the appropriateness of patients’ assigned priority. The system increases equity across all patient categories and provides consistent processes for clinicians to assess clinical need, while also including an effective and efficient means of implementation. As such, it is intended that implementation of the DPS system will increase public trust and confidence in the systems used to prioritise elective surgeries. Features of the DPS system could also be extracted to suit the needs of individual healthcare systems. For example, clinical factor selection forms may be used independently of the DPS system and could be an effective tool to aid current prioritisation practices, providing an objective metric for waiting list staff to gauge the severity of patients and better inform prioritisation decisions.

Doncs això, transparència i confiança en els criteris de priorització, això és el que cal, més enllà d'una solució estructural a un problema estructural d'accés. És a dir planificar millor l'oferta i millorar la gestió dels serveis.

 

Joan Miró

La desconfiança en el sistema públic de serveis socials

 Esperant els meus drets

Hi ha governs i polítics que són uns mestres de l'engany i l'opacitat. Ells tenen la informació, o vull pensar que la tenen, i dosifiquen el grau de certesa que poden dispensar a la població. Les llistes d'espera de la dependència són un cas vergonyós d'aquesta situació.

El mes de març podíem llegir aquesta informació: "Catalunya és la comunitat amb més persones amb el dret reconegut pendents de rebre la prestació prevista per llei. N'hi ha prop de 70.000." El responsable governamental de torn s'afanya a dir poc després que hi ha 24.000 persones falses, que són a la llista però que no toca, i no explica quina és la font on es pot contrastar això. I després sabem que: L'any 2022 a Catalunya van morir 13.801 persones a les llistes d'espera de la dependència. Ha desaparegut la vergonya, les xifres així ho confirmen.

Ara llegeixo que una periodista diu:

A Catalunya, hi ha 240.102 prestacions que arriben a 198.202 persones, que es distribueixen de la manera següent:

• 38.934 prestacions d’atenció residencial
• 13.400 prestacions en centres de dia
• 33.825 prestacions de serveis d’ajuda a domicili
• 26.029 prestacions de teleassistència
• 23.565 prestacions econòmiques vinculades a serveis
• 104.074 prestacions econòmiques a cuidadors/es familiars
• 275 altres,

i atenció:

• 163.739 persones que es beneficien de la Renda Garantida de Ciutadania (RGC), i milers de persones més que reben ajudes gràcies als 38 milions d’euros destinats a la concessió de subvencions de projectes i activitats a entitats de l’àmbit de les polítiques socials (COSPE) i els programes d’interès general amb càrrec al 0,7% de l’IRPF i l’impost de societats

aviat la renda garantida superarà tots els serveis de dependència, en número de ciutadans...

i després mostra dades no contrastables de la llista d'espera i també fa recomanacions sobre el que creu que s'ha de fer, i després veig tot això publicat als diaris com si res.

El periodisme d'avui ha de permetre que les dades que es publiquin siguin verificables, no poden ser ells els únics testimonis de la veritat quan estem parlant de polítiques públiques. Tampoc són cridats a ser els experts que emeten recomanacions, malgrat que com a ciutadans poden tenir totes les opinions del món. 

La política d'avui ha de ser capaç de mostrar amb transparència com els compromisos i decisions polítiques es duen a terme o no. Sense això, la desconfiança en el sistema augmenta.  A data d'avui ens trobem en aquest punt de desencís i desconfiança greu en les polítiques relatives a dependència, perquè fa molts anys que dura aquest desgavell.

PS. Alerta als 38 milions de subvenció que circulen al marge del control de la despesa pública. No afegeixo res més.

Un disbarat rera l'altre (15)

Durant l'any 2023 la llista d'espera quirúrgica registrada ha augmentat en 11.426 pacients, un 6,2% més. Aquesta és la situació un any més. Veureu a la taula que pel que fa a procediments garantits (cataractes, pròtesi de genoll i maluc) ha disminuït una mica (1.916 persones), en cirurgia cardíaca 10, i en neoplàsies 5 persones. El gran gruix de l'augment es produeix al grup que es diu intervencions amb termini de referència on hi ha diversitat de procediments

Llista d'espera quirúrgica

	2022	2023
Garantits	31780	29864	-6,0%
Cardíaca	238	228	-4,2%
Neoplàsies	2083	2078	-0,2%
Referència	149400	162756	8,9%
Total Pacients	185523	196949	6,2%

Recordeu que fa pocs dies parlava de la disminució de productivitat fruit de la reducció horària sense incrementar els treballadors necessaris. Jo desconec quina ha estat la productivitat per treballador del 2023, crec que ho desconeix tothom amb precisió. Desconec si han augmentat o disminuït la quantitat de treballadors, només puc dir que el resultat és que a data d'avui hi ha més ciutadans esperant per ser atesos per una intervenció en el sistema públic. I que amb l'acord salarial darrer, aquest any 2024 encara podrien augmentar més les llistes d'espera.

Tenim el 2,5% de la població esperant per una intervenció, ara fa 20 anys en teníem l'1%. Aquesta és la magnitud del disbarat, 2 camps del barça esperant per una cirurgia. Fa uns mesos vaig comptar que si hi afegíem les visites i proves diagnòstiques tenim 8,6 camps del barça esperant.

Els 100 milions addicionals d'aquest any dedicats a reduir la llista d'espera han obtingut aquest resultat. És cert que hi ha més persones ateses en el termini legal, però també és cert que han augmentat  els pacients esperant en 11.426. Algú hauria de reflexionar i prendre una decisió encertada per canviar la tendència, més enllà del compliment de termini, gairebé 200.000 pacients esperant és molt. L'accés al conjunt dels serveis hauria d'estar garantit i prioritzat. Si voleu comprendre com no es fa això i com s'hauria de fer, llegiu aquí. Defensar l'assegurança obligatòria sense garantir accés prioritzat davant necessitat esdevé frustrant, incoherent, insuficient. 

PS. Aquestes dades no les trobareu als mitjans habituals, en trobareu d'altres. Malauradament ja ha esdevingut normal. Vosaltres mateixos les podeu contrastar aquí.

Van Gogh

L'ametller

A mig aire de la serra

veig un ametller florit.

Déu te guard, bandera blanca,

dies ha que t'he delit!

 

Ets la pau que s'anuncia

entre el sol, núvols i vents...

No ets encara el millor temps

però en tens tota l'alegria.

Joan Maragall

Un disbarat rera l'altre (13)

Acord de condicions de treball per al personal estatutari de l'ICS

Resum de millores assolides al III Acord laboral de l’ICS

Ara ja sabem que el govern va acordar el novembre passat que posava en marxa la setmana laboral de 4 dies per als metges. No es tracta només d'una reducció de jornada del 5% (de 1722 hores anuals a 1642 hores), es tracta de que la jornada es repartirà en quatre matins i un dia d'aquests també a la tarda. Aquest sistema de jornada portarà a una reducció de la productivitat molt superior al 5% (equivalent a la reducció d'hores), i introduirà conflictes organitzatius notables. 

Ara bé, si mireu la nota de premsa del govern sobre la nova retribució als funcionaris de l'ICS no hi trobareu cap referència a la setmana laboral de quatre dies. Per què s'amaga això?

La reducció de jornada té un impacte decisiu en l'organització del treball i l'accés als serveis de salut per als ciutadans. Per garantir en les mateixes condicions d'accés actuals, o 

- els metges augmenten la productivitat per hora en un 5%, (cosa que sabem que en el sector serveis no funciona així sinó es canvia la "funció de producció"), o

- s'augmenta la plantilla de metges en un 5% per mantenir la mateixa activitat i accés als serveis.

Per tant el cost d'aquest acord dels funcionaris de l'ICS no és de 320 milions com diu el govern sinó que és molt superior si no es volen augmentar les llistes d'espera. Cal incorporar molts més metges per fer efectius els acords sense afectar als ciutadans. I sabem per altra part que no hi ha més metges per contractar. Per tant, el govern ha entrat en un laberint que només té una sortida plausible, hi haurà un augment de les llistes d'espera i per tant una afectació potencial al nivell de salut dels ciutadans.

Vaig explicar fa uns mesos que calia tenir consideració cap als professionals, i que això no era només una qüestió de compensació acurada. Vaig explicar també que als funcionaris no els correspon la negociació laboral (disbarat nº 10). Mantinc que a data d'avui ningú ha estat capaç d'explicar un sol argument a favor de que un metge sigui funcionari. Ara dic, el que cal és tenir consideració cap als pacients i això depèn de no empitjorar l'accés i la qualitat dels serveis. Per assolir això cal revertir aquest acord i repensar-ne els seus fonaments. La gravetat de la situació requereix una correcció.

Ens trobem davant un acord que satisfà interessos particulars que van contra l'interès general. Aquest és el resum. Els ciutadans pagarem car, molt car aquest acord. El pagarem per dues bandes amb més impostos, i amb menys salut.

PS. Una vegada més convé demanar la necessària transparència de la informació als ciutadans. Per què s'amaga parcialment per part del govern?

PS. Aquest acord és el preludi de conflictes en cascada, i no només amb les infermeres. S'ha encès l'esca.

PS. Podeu llegir-ne els detalls aquí:

JORNADA LABORAL

Jornada unificada de 1.642 hores anuals per a tot el personal facultatiu.

Jornada de quatre matins i una tarda setmanal per als facultatius d’àmbit hospitalari, distribuïda:

• Matí de 8h a 15.30 hores
• Una tarda a la setmana, amb dues opcions;
• Fins a les 20 hores, si es fa en cinc dies
• Fins a les 21 hores, si es fa un mateix dia la jornada de matí i tarda

Creació en un termini de tres mesos d’una comissió de seguiment sobre la conciliació del personal facultatiu.

Limitació de la jornada anual màxima a 2.187 hores, equivalents a 48 hores setmanes, sumant jornada ordinària, complementària, mòduls de guàrdia i l’escreix per contingent addicional realitzat fora de la jornada ordinària.

Per als professionals amb més de 3 anys d’antiguitat, la jornada de tarda setmanal no serà obligatòria, sinó voluntària.

GUÀRDIES

Regulació de les guàrdies localitzades o de crida, que computarà com a jornada efectiva i es retribuirà com a presencial si es requereix la presència del professional, incrementant la retribució en una hora de treball en concepte desplaçament.

Exoneració voluntària de les guàrdies localitzades a partir dels 50 anys de manera progressiva:

1 gener 2024, professionals que compleixin 60 anys, 1 gener 2025, professionals que compleixin 55 anys, 1 gener 2027, professionals que compleixin 50 anys

Blindatge del descans postguàrdia.

Establiment d’un màxim obligatori de quatre guàrdies mensuals, una de les quals en dia festiu.

CARRERA PROFESSIONAL

Reconeixement del tots els anys efectivament treballats al sistema públic de salut per sol·licitar els diferents nivells de carrera professional.

Reconeixement automàtic del nivell de carrera professional que acreditin els facultatius provinents del SISCAT.

Millora de la puntuació en els factors d´activitat assistencial i formació, així com l’eliminació de topall màxim per poder canviar de nivell.

Inhabilitació

Fa pocs dies el Parlament va aprovar una resolució per accedir als serveis de salut públics abans de 6 mesos per una intervenció i en 48 hores per visita a l'atenció primària. Ja sabeu que el 14% de disminució de pressupost ha suposat un 42% d'augment a les llistes d'espera. La llista d'espera mitjana a finals de desembre passat és de 4,57 mesos i es troba per sota dels 6 mesos garantits. En el cas de la pròtesi de maluc hi ha una espera de 6,7 mesos però les altres es troben per sota. El tema és que hi ha regions sanitàries que tenen dificultats d'accés en més d'una intervenció i aquí és on la garantia s'hauria d'aplicar. El problema per tant es resoldria aprofitant al màxim la capacitat instal.lada en aquestes regions. I això no és possible sense més recursos per assumir-ne els costos variables que representen les prestacions (les pròtesis per exemple).Doncs bé, considero que un Parlament ha d'estar incapacitat per a prendre mesures que són incoherents amb decisions aprovades anteriorment de les quals en depenen els resultats. Abans ha de canviar les decisions anteriors. Em refereixo que hi ha un pressupost aprovat de fa poques setmanes i que no veig cap augment del 14% sino una disminució del 5%, per tant disminució acumulada del 19%. Això vol dir que per resoldre la llista d'espera cal almenys un augment substancial del pressupost, qüestió que no és possible ni va ser acordada. Només aquest fet hauria d'invalidar l'acord pres per tots els grups de l'oposició en contra del govern.
De la mateixa manera que cal inhabilitar els polítics que gasten pressupostos inexistents, cal aplicar la mateixa norma quan es decideixin més prestacions sense pressupost. En aquest darrer cas, això obligaria ara a eleccions anticipades.

PS. En el tràmit parlamentari de la disposició que inhabilitarà polítics addictes al dèficit, hi ha temps encara per introduir esmena equivalent per a polítics addictes a prestacions sense fons.

Ara la prioritat ha de ser l'accés als serveis de salut

 A Population Health Impact Pyramid for Health Care

Aquest abril passat va fer 100 anys que es publica el Milbank Quarterly, revista de referència absoluta en política sanitària. I van preparar un especial d'obligada lectura per a tots aquells que els preocupa la salut poblacional. Avui destacaré un article tant sols.

El missatge de l'article és que cal més pensar en polítiques de salut poblacional que en polítiques d'assistència sanitària. Fins aquí, res de nou. Proposen un esquema per fer-ho operatiu. Es tracta de la Piràmide d'impacte en la salut poblacional:

Fixeu-vos per on comença, amb la formació de les professions sanitàries. Elemental, claríssim. Si no hi ha la formació en la qualitat i quantitat necessària de professionals difícilment tindrem millora en la salut. 

I si hi ha un embús en l'accés als serveis perquè no hi ha professionals o la seva productivitat és baixa, aleshores tenim molts més problemes en cascada.

A UK la llista d'espera és de 7,75 milions de persones, a Espanya és de 4,8 milions de persones (quirúrgica i ambulatòria, sense comptar l'espera per proves diagnòstiques), a Catalunya 844.255 persones esperant a data de juliol 2023 (186.665 per cirurgia, 476.623 per consultes i 180.967 per proves). El 10,6% de la població catalana està esperant per a ser atès al sistema de salut. A UK l'11,5% de la població està esperant. A Espanya el 10,1% de la població segueix també esperant.

Podem parlar de determinants socials, comercials i polítics de la salut, però el problema el tenim al capdamunt de la piràmide. Aquesta és la qüestió de fons a la que tantes vegades m'he referit i que no es resol estrictament amb diners. Cal reforma organitzativa, del context de l'assistència sanitària (també a la piràmide).

Com podeu veure amb el meu comentari he girat la orientació de la fletxa, perquè crec sincerament que l'ordre dels factors és erroni. Malgrat considerem la importància dels determinants socials i de l'entorn, si hi ha el 10% de la població esperant perquè no pot accedir als serveis, aleshores allò de que l'atenció sanitària influeix menys que altres factors en l'assoliment de la salut no se sosté. I no se sosté perquè si no hi ha accés no hi ha atenció. Així de clar. Quan es parla dels determinants de la salut, la premisa és que l'atenció sanitària existeix, però quan hi ha llistes d'espera d'aquesta magnitud i sense prioritzar, aleshores ja som en un altre entorn. Un entorn indesitjable on parlar de determinants socials està bé, però que primer caldria reduir fonamentalment aquest 10% de la població que espera massa temps per ser atesos.

Per tant el missatge avui hauria de ser hem de pensar el polítiques de salut poblacional però si no hi ha accés, aleshores la prioritat són les polítiques d'assistència sanitària, i per sobre d'això la formació de professionals i la disponibilitat de recursos i infraestructures. Ens trobem a prop d'una emergència sanitària. O potser ja hi som i no ens n'hem adonat.

Economia de guerra

Quan un país està trasbalsat per un conflicte extrem sorgeix la necessitat de preservar allò que cal considerar bàsic per la subsistència. El tema ja no és la sostenibilitat, és la "subsistenciabilitat". En aquests casos les prioritats es capgiren i allò que semblava inaudit, arriba a les nostres orelles i les persones humanes tenen capacitat per encaixar-ho, així és. De conflictes n'hi ha de molts tipus i no n'hi ha dos d'iguals. Ara estem en un de molt crucial que Catalunya no havia conegut d'ençà de la guerra civil. El pressupost d'ingressos públics del 2011, que és el prorrogat de 2010 es correspon amb el de fa 5 anys aproximadament, aquesta xifra alhora és equivalent a l'estancament del PIB per càpita entre 2006 i 2010 (a preus corrents).
De les mesures proposades ahir em preocupa especialment la priorització de llistes d'espera en base a l'urgència. Sempre he considerat que cal tenir en compte la capacitat de benefici, i això en tot cas acaba descansant en un criteri cost-efectivitat que s'aplica socialment. Convé vigilar-ho d'aprop, allò que és urgent per un pot no ser-ho per un altre. Tal com diu en Francesc Homs a can Basté avui, a les reunions que té, tothom li acaba dient que el seu cas és una excepció (una urgència doncs).

PD. La distorsió interessada d'informació està instal.lada als mitjans de comunicació. I si es tracta de medicina, aleshores ho podem elevar a N, quan N tendeix a infinit. La notícia de LV sobre augment d'un 20% de la supervivència en càncer de mama a partir d'una esponja marina (Halichondrin B, un macròlid poliester llarg) oblida un fet fonamental. Està parlant de 2 mesos i mig sense explicar-ne la qualitat de vida d'aquest temps. Parla com si fos d'una investigació d'un hospital català, quan hi han participat 135 centres i de fet només hi ha un investigador d'aquí. Literal, el que diu Lancet:

Overall survival was significantly improved in women assigned to eribulin (median 13·1 months, 95% CI 11·8–14·3) compared with TPC (10·6 months, 9·3–12·5; hazard ratio 0·81, 95% CI 0·66–0·99; p=0·041). The most common adverse events in both groups were asthenia or fatigue (270 [54%] of 503 patients on eribulin and 98 [40%] of 247 patients on TPC at all grades) and neutropenia (260 [52%] patients receiving eribulin and 73 [30%] of those on TPC at all grades).

Per cert, com que al 2006 no existia aquesta prestació, entenc que si algú l'aprova ara també decidirà quines prestacions deixem de fer pel mateix import, perquè no hi ha pressupost.

PD. La revelació dels conflictes d'interès s'ha convertit en un passeig. A l'article del Lancet explica que tothom ha cobrat del laboratori que ha finançat la recerca (excepte 6 investigadors) i el més suggerent és que mostra qui ha escrit l'article que també ha estat finançat pel laboratori, és clar. La novetat doncs: declarar el ghostwriter (?).

PD. El tren s'atura a l'estació i la porta s'obre. Però ja no es vol tancar. El maquinista ve i amb força bruta ho aconsegueix. Ho ha fet més d'una vegada. Els trens cauen a troços. La degradació és observable, però ningú no en parla. Crec que hem de retornar aquestes rampoines als veïns, ja ho he dit altres vegades. Mentrestant molts segueixen distrets amb mesures com anar a 110 km/h, canviar bombetes o pneumàtics. On som? On anem?

PD. Lectura obligada: Francesc Marc Alvaro a LV. En Monzó l'etziba forta i en XSM també.

La subsistenciabilitat passa per fer un pas enrera?

Viatges d'anada i tornada a la reforma sanitària britànica

"El concepte clau del debat es troba novament en la separació de la compra i provisió de serveis"

La nova proposta de reforma sanitària al Regne Unit ha sorprès a més d'un. Mentre que l'esforç laborista ha donat els seus fruits, amb millores substancials en el sistema de salut i uns augments pressupostaris desconeguts fins ara, el nou govern de coalició va publicar el passat mes de juliol, el document "Equity and excellence: Liberating the NHS" que ha de servir de base per a la reforma legislativa.
Si hagués de destacar una sola frase, escolliria aquesta: "les reformes del Govern alliberaran als professionals i proveïdors de serveis del control de dalt a baix. Aquesta és l'única manera d'assegurar la qualitat, la innovació i la productivitat necessàries per millorar els resultats. Donarem la responsabilitat de la posada en marxa i els pressupostos als grups de metges GP, mentre els proveïdors quedaran alliberats del control del govern a l'hora de configurar els seus serveis al voltant de les necessitats i les opcions dels pacients ". Ara bé, aquesta aspiració d'autonomia dels proveïdors obliga al seu torn a la rendició de comptes, i en això també incideix la proposta. Una òbvia responsabilitat habitualment omesa quan es reclama autonomia
Novament el concepte clau del debat es troba en la separació de la compra i provisió de serveis. Tot va començar l'any 1991 quan la reforma conservadora del moment va proposar l'experiment GP Fundholding, els metges de primària com a compradors de serveis amb un pressupost real per a una població mitjana de 10.000 habitants. El 1994 va canviar cap pressupostos indicatius per a prestacions seleccionades (Total Purchasing Pilot). El 1997 el govern laborista va acabar amb el GP Fundholding però va mantenir la separació compra-provisió en la forma d'Primary Care Trusts i el 2004 va impulsar el que van nomenar Practice-based commissioning, amb participació voluntària de grups de metges i pressupostos indicatius.
Ara la proposta clau resideix en GP Commissioning, tots els metges d'atenció primària seran membres d'un consorci que tindrà el pressupost real i compraran la majoria de serveis de la població. Podem preguntar-nos sobre què motiva ara aquest canvi. I per a això hauríem de contrastar en quina mesura els canvis anteriors van aconseguir el que pretenien. Se sap que el GP fundholding augmentar els costos administratius i de gestió del sistema, però es va aconseguir accés més ràpid a hospitalització i menors llistes d'espera. L'impacte del Total Purchasing Pilot va ser menor i limitat. Amb el Practice based Commmisioning va passar una cosa semblant, amb augment de costos Administativa també. En un article recent Chris Ham, director de King's Fund assenyalava que els metges necessiten un fort suport de gestió i d'informació per a garantir uns resultats satisfactoris, cosa que no sempre succeeix.
Si alguna cosa posa de manifest aquest conjunt d'opcions de reforma organitzativa a través dels anys és que possiblement van deixar de banda una qüestió fonamental, el risc d'emmalaltir i com es distribueix. Amb una mida de població limitat difícilment un podrà assignar un pressupost anual en què sigui possible distingir entre l'impacte dels malalts d'alt cost i l'eficiència aconseguida.
L'altra gran qüestió és si hi ha transferència de risc. Mentre els pressupostos han estat indicatius, l'impacte en els incentius per als proveïdors hospitalaris ha estat menor. A més, l'accés a subvencions governamentals específiques ha permès restar credibilitat als mecanismes pressupostaris.
Un repàs al conjunt del document ens confirmarà que en una sola ocasió apareix el terme "atenció integrada" i es pregunta com abordar-la, mentre que el propi govern britànic disposa de 16 projectes pilot. Segurament és l'omissió més notable. La reformes organitzatives en sanitat requereixen canvis en la forma com es coordinen els professionals sanitaris i institucions. Un enfocament cap a gestió pressupostària sense transferència de risc és desfasat per als moments que vivim. La preocupació principal rau en com podem canviar l'organització per fer front a les noves realitats i oferir uns millors resultats en salut. I al mateix temps, com som capaços d'introduir incentius de baixa intensitat en organitzacions públiques.
Alguns consideren que aquest White Paper és un més, un altre canvi de nom, i altres li donen més importància. En qualsevol cas els observadors de la política sanitària britànica consideren que ara estem davant d'un moment delicat per impulsar reformes d'aquest calibre. I alguns poden pensar que el resultat final ho resumeix la cita de Lampedusa "bisogna che tutto cambi perché tutto rimanga com'è" o que es tracta un viatge d'anada i tornada a l'origen. Mentrestant, altres pensem que s'oblida l'atenció integrada, una tendència a tenir present en la reforma organitzativa de la sanitat, i que l'èmfasi en la separació compra-provisió és excessiva a hores d'ara.

PS. Avui trobareu un altre comentari encertat d'en Jordi Barbeta amb cita memorable a Francesc Pujols a LV:

Si la Generalitat fuera una empresa privada, su situación se acercaría a la suspensión de pagos después de haber firmado “el mejor acuerdo de financiación de la historia”. Catalunya, con el 16% de población, aporta el 20% del PIB estatal, paga 20.000 millones en impuestos más de lo que recibe en servicios, y los servicios públicos esenciales funcionan gracias a que una tercera parte de la población, además de contribuir, descongestiona los centros públicos pagándose de su bolsillo la sanidad y la educación. Catalunya es además la comunidad con menos funcionarios y con más peajes... ¡Qué paradoja! Los catalanes pagan más, gastan menos y son los más endeudados. España paga sus letras del Tesoro al 1,8% y sus bonos a tres años al 2,52%, pero obliga a Catalunya a pagar el dinero que le falta a casi el 8% contando la comisión.
Dijo Francesc Pujols que llegaría el día en que los catalanes irían por el mundo y lo tendrían todo pagado. Imposible elaborar una ironía más brillante.

Un disbarat rera l'altre (10)

 A l'època de l'imperi romà, als funcionaris i soldats se'ls compensava pel seu treball amb sal, d'aquí ve l'origen del nom salari. Salari per tant és compensació per l'esforç i treball realitzat, no existeix el dret al salari, ni tampoc a l'ingrés mínim vital. És el fruit d'una decisió de qui té l'autoritat sobre la cosa pública, o més recentment de si aquest considera que cal admetre un cert nivell de negociació. La negociació col·lectiva si que és un dret i així és reconegut constitucionalment pel que fa a les empreses privades. Ara bé, que aquest dret sigui d'aplicació a l'Administració Pública és dubtós. Entre d'altres coses perquè la Constitució no ho contempla, parla d'empresaris i treballadors (Art 37.1).

L'objectiu inicial de la negociació col·lectiva era precisament fixar les condicions de treball i compensació per tal que l'excedent creat fos repartit més equitativament entre empresaris i treballadors. És a dir que l'apropiació de l'excedent fos acurada entre les parts. Això no té res a veure amb l'Administració Pública, l'apropiació de l'excedent correspon als ciutadans i el que cal és compensar als funcionaris per al seu esforç i resultats.

Ara bé, n'hi ha alguns que emparant-se amb el dret a la llibertat sindical dels funcionaris, que existeix, han incorporat el de la negociació col·lectiva a l'Administració pública i llavors tot agafa una altra dimensió (si bé desconec el seu fonament legal i crec que no hi és). Tenim acords per a funcionaris on es parla de salaris i condicions de treball, i poc o gens de productivitat. El que era fruit d'una decisió administrativa institucional d'una part, s'ha acabat convertint en un acord entre les parts. Alhora cal tenir en compte a més a més una qüestió cabdal: el responsable de l'Administració Pública té un pressupost que cal complir, i per tant no pot oferir compensacions que superin el pressupost disponible perquè incorreria en administració deslleial. Per tant no tot acord és possible ni admissible.

Acabem de saber que s'ha signat el III Acord de l’Institut Català de la Salut (ICS) que afecta a 55.000 funcionaris i que diuen s'hi aplicaran 320 milions d'euros. No es pot parlar de conveni, perquè no hi ha les dues parts habituals empresari i treballador, que fan que es converteixi en "llei". I aquesta ficció de negociació col·lectiva ens porta a un resultat pressupostari molt preocupant. 

M'he llegit el detall de l'acord i veig com a rellevant la reducció del 5% de les hores anuals als professionals mèdics (alhora veig molts drets i no veig deures). El cost d'aquesta decisió és notable, perquè al sector salut si volem mantenir el nivell d'activitat cal incorporar temps de professionals pel mateix import, a no ser que augmentem la productivitat en un 5% dels que ja eren contractats abans. altrament les llistes d'espera encara augmentaran sobre el nivell inadmissible actual. Sobre augments de productivitat no se'n parla enlloc, fins on he vist. Sabem que van haver de passar 5 anys per augmentar la productivitat en aquest nivell, entre 2015 i 2020, amb un inici de pandèmia pel mig. Però, atenció, entre el 2015 i el 2019 només va augmentar un 0,8% (!). 

No vull entrar en cadascun dels aspectes acordats perquè no hi ha informació suficient per analitzar-ho. Només insistiré en el que vaig dir el dia 18 de juliol de 2023:

Les despesa pública en salut per la Generalitat del 2022 ha estat de 13.331 milions € (p.78). Per tant el pressupost d'enguany és inferior en 1.118 milions € al de l'any anterior. Això vol dir que la despesa real per càpita ha estat de 1.710€ el 2022. I així queda clar, el pressupost per ciutadà de 2023 és inferior en un 9,6% al que hem gastat el 2022.

I llavors ve quan em pregunto, com és possible arribar a acords que augmenten el pressupost en 320 milions (ICS) i 460 milions (SISCAT) sense pressupost disponible?. Representen un augment del 6,1% sobre un pressupost 2023 que ja era el 9,6% inferior al que havíem gastat el 2022. Estem parlant d'un 15% de desviament pressupostari sense cap autorització de crèdit? (!) 

Sincerament, tot això és un disbarat monumental, convé que algú hi posi seny quan abans millor. Altrament ho patirem/pagarem amb escreix tots els ciutadans-contribuents. 

PS.  La retribució dels professionals és una qüestió massa important per decidir els seu augment sense un pressupost aprovat que ho permeti. La quantia de la compensació dels professionals ha de relacionar-se amb l'esforç i dedicació, no amb el salari per temps.  Cal que augmenti aquesta compensació en funció de la productivitat efectiva i la contribució al valor de la salut. Aquest és un tema cabdal al que es passa de llarg, i d'aquesta forma es manté el concepte antic de metge-funcionari que es consolida en el temps. Algú pot contestar amb arguments solvents la pregunta següent: ¿per què un metge ha de ser funcionari?

PS. Un exemple de transparència. Algú publicarà a la web del Departament aquest acord?. Només l'he sabut veure a Metges de Catalunya.

PS. No vull tornar a sentir parlar de la paraula governança mentre els criteris elementals de gestió pública  no s'apliquin, és a dir mentre algú prengui decisions sense el pressupost disponible.

PS. Tota la col·leció de disbarats.

Ben Shahn. Carnival

Un disbarat rera l'altre (14)

 El novembre passat explicava el cas dels peruans que han fet un pont aeri entre el seu país i Barcelona per a ser atesos de càncer infantil gratuitament. Fins aleshores portàvem 92 casos, ara ja en portem 110 en el darrer any i mig. La majoria de casos són leucèmia i la majoria costaven 307.000 € cadascun, ara possiblement sigui menys, prop de 250.000€. La despesa sanitària pública anual per ciutadà és de 1.710€ (2022). Per tant estem parlant de que cada cas suposa 146 vegades la despesa mitjana per ciutadà. Sabem que arriben a urgències de l'hospital, ja venen empadronats des de Perú, i targeta sanitària en mà. Ningú es preocupa si això és legal, de si hi ha una màfia al darrera, ningú és capaç d'aturar-ho.

Imagineu un país que és incapaç d'aturar el turisme sanitari d'alt cost. I que molts altres països poden seguir l'estela dels peruans, sabem per exemple que ara ja se n'hi han afegit d'altres com els paraguaians. ¿Què passarà?  Doncs molt fàcil, com que els recursos són limitats, i el país es dedica a l'exportació, les necessitats nacionals no queden cobertes. I estem parlant de càncer infantil. 

El parany de la cobertura sanitària planetària apareix amb tota força. Un país petit que no recapta els seus impostos, que es troba endeutat i apedaçat no pot resoldre gratuïtament l'atenció a tot turista sanitari que es presenti amb un càncer a la porta d'urgències. Simplement, no té recursos per resoldre aquest problema planetari. I davant la magnitud de les llistes d'espera, afegir més casos, s'hauria de dir prou i reflexionar sobre els drets i les prioritats. i sobre l'aplicació de la legislació vigent.

Però aquí qui dia passa any empeny. El problema segueix i es va fent més gros, sense que tingui aturador. El dret a l'assistència sanitària va acompanyat de deures de la ciutadania, entre ells pagar impostos. Però els free-riders passen de llarg d'això, volen drets sense deures. D'aquesta manera els fonaments de l'assegurança social s'esfondren. Tenim cobertura asseguradora pública obligatòria perquè tots contribuïm a un fons, sans i malalts, perquè quan estiguem malalts poguem rebre l'atenció necessària de qualitat.

Si el fonament de l'assegurança social queda tocat, i ens dediquem a l'exportació gratuïta en un terç d'aquests casos, el proper pas és la generació de desafecció institucional, polarització política i dificultats d'accés per als nacionals. Cal anar amb compte amb aquests petits detalls quan la política i la justícia no reaccionen. Els petits detalls són importants.

PS. Avís: aquests casos estan documentats i publicats a la premsa, però del que estem parlant és un notable esvoranc al sistema de salut no quantificat.

PS. Al disbarat 12 vaig explicar com aquest petit país tenia un sistema universitari mèdic bolcat cap a l'exportació en un 50% del grau i 48% dels residents. El podeu recuperar aquí, i la col·lecció sencera aquí

PS. La pregunta del moment és: Hi ha govern? Algú ens governa?

PS. El que vaig dir sobre el llibre de Martin Wolf, és d'aplicació a data d'avui també, allà trobareu el que és el concepte de ciutadania i el que no és. Molts ho han oblidat i segons en Martin Wolf aquí rau l'arrel de molts problemes, i també la seva superació.

La improvisació en política sanitària

Estic convençut que els costos d'improvisar en política sanitària, i en molts altres àmbits, són superiors als seus beneficis. Malgrat que no hi ha disponible una comptabilitat fina, no en dubto.
El diccionari em recorda el que és Improvisar 1 v. tr. [LC] [JE] Fer (quelcom) sense estudi ni preparació, en el moment que se’n presenta la necessitat. 
Després de llegir aquesta notícia, tot apunta que el copagament anunciat ha estat una maniobra d'improvisació notòria. Estava preparat un copagament del 10% per als pensionistes, i si gastaven més de 30 euros en tres mesos se'ls retornaria la quantitat pagada.
Davant decisions d'aquesta magnitud convé en primer lloc comprendre l'abast del problema, i generar coneixement suficient sobre l'impacte previsible que pot tenir cada alternativa. Avui he recordat que l'any 1999 a les Jornades d'Economia de la Salut, vaig presentar una comunicació breu decisiva:"Copago farmacéutico: nivel de concentración en pocos usuarios y diseño de alternativas" Allà explicava com el 5% de la població (actius) acabaven assumint el 53,4% del copagament total existent. Ja fa tretze anys d'això i el copagament anunciat no és capaç de corregir-ho i deixa als actius sense límit anual en copagaments.

Aquestes eren les dades que he recuperat avui: 
 

Població	Copagament
amb més despesa	acumulat
1%	21,90%
2%	33,00%
5%	53,40%
10%	72,50%
30%	98,00%
50%	Resta

Però tal com vaig explicar ahir, no crec que haguem de lluitar per tal que es millori la proposta presentada, simplement a Catalunya no s'ha d'aplicar aquesta mesura perquè el Parlament ja ha decidit un copagament que es posa en marxa el proper mes de juny. A més a més si amb això és cert que volen estalviar 165 milions, i que serien un 32 milions a Catalunya, crec que és massa soroll per a no res. Voleu dir que més enllà d'una gran improvisació no es tracta també d'una maniobra de distracció?. Mentre parlem de copagament no es van aprovar els criteris de llistes d'espera i el decret català es manté retingut i intervingut a data d'avui.

PS: Aquells que no vau poder veure el 324  d'ahir, ara teniu l'ocasió a  Focus 3/24: La sanitat, retallada ,

PS. Els meus alumnes del Master de Health Economics and Policy tenen un blog molt interessant. Us el recomano també avui.

PS. Sobre la presa de decisions, bon programa a COM Radio.

La confiança en l'atenció primària

Central de Resultats de l'atenció primària 2011

De la tricotomía de la política sanitaria: llistes d'espera, copagament i privatització, el tema del moment és el darrer. Es parla força de privatització de la gestió motivat per l'adjudicació de la gestió d'un centre d'atenció primària a una empresa de serveis (de neteja, majoritàriament).
Alhora que alguns n'estem preocupats i així ho he mostrat anteriorment des d'aquí, també és cert que si mirem el panorama de l'atenció primària en el seu conjunt mostra aspectes altament positius. S'acaba de presentar l'informe de la Central de Resultats 2011 i podem observar com s'ha assolit un elevat nivell d'accés a l'atenció primària, el 72,5% de la població. S'ha convertit doncs en allò que es pretenia, el punt d'accés als serveis de salut. Si mirem amb detall observarem que va del 65% al 90% i per tant hi ha motius per cercar una resposta.
De tot plegat hi ha resultats altament positius, aquells que no expliquen els diaris perquè estan més interessats en el marro. Malgrat les retallades, l'índex de reclamacions és inferior al 2007. L'índex de satisfacció amb l'atenció primària és més alt que mai. L'índex de fidelitat també ho és. I el que més ha de millorar és la facilitat per accedir al dia de visita (així ho pensen el 60%).
Al costat d'això observem que el nombre de visites ha disminuit en valor absolut en 3,6 milions en 3 anys!. Ha disminuit en una les visites anuals per pacient atès , se sitúa ara en 8,6 a l'any, al mateix temps que ha dismimuit la proporció de pacients atesos en 1,4 punts percentuals, per situar-se en el 72,5%. Els 5.600 metges fan 25 visites cada dia.
A hores d'ara no sabem el perquè de la reducció del nombre de visites, la recepta electrònica és un factor explicatiu però n'hi ha d'altres. No he sabut veure cap informe al respecte. Tots aquells que volen posar copagament s'ho haurien de fer mirar perquè es poden reduir les visites canviant l'organització. A més a més cal tenir en compte que el gruix fort de la disminució va passar abans de fer-se efectives les retallades.
Feu-hi un cop d'ull i guardeu-lo. A tots aquells que diuen que el sistema de salut és poc transparent, els contesteu amb els informes de la Central de Balanços. I aquells que diuen que el sistema s'enfonsa, digueu-los que l'esforç que fa l'atenció primària és notori, molts països voldrien mostrar aquestes dades malgrat algunes mancances que coneixem i que trobareu a l'informe. La ciutadania confia amb l'atenció primària i que així sigui per molts anys.

PS. Marro.  2 m. [LC] Embolic, rerefons tèrbol en un afer o una situació. Aquí hi ha marro! El volien enredar, però va descobrir el marro

Els que mouen els fils (sense que la gent se n'adoni) (2)

Global Healthcare Private Equity and M&A Report 2023

Repasso una breu nota sobre quines són les inversions de les empreses de capital-risc/family offices i fons d'infraestructura en el sector salut i observo que han situat com a primera opció l'atenció a la dependència. Per tant el missatge és clar, la longevitat és una font de rendibilitat si són capaços de crear valor o d'extreure'l, o les dues coses. Per extreure, cal crear primer. Saber quina de les dues opcions s'escull depèn de què es prioritza, les cures o altres opcions.

El missatge és clar. Estem davant d'un mercat poc competitiu, amb un servei de suscripció, i on la qualitat és difícilment observable. A més a més el sector públic ha passat de llarg de cobrir aquesta necessitat acuradament. A alguns països hi ha finançament públic que consolida precisament aquesta oferta privada. Però el missatge dels missatges, per un inversionista de capital-risc, és el múltiple que espera obtenir a la desinversió. I aquest pot ser més alt en aquest mercat que en d'altres, ara bé tot depèn dels factors crítics d'èxit.

I a l'informe de Bain trobem quina ha estat la "creació de valor" europea de PE, la mediana indexada de la dècada és 65%:

Vaig citar un llibre que parla de tot això el mes d'agost passat. Si us va passar per alt, recupereu-lo.

PS. La base de dades d'on sorgeixen la majoria de gràfics correspon a HBI, és una referència sectorial però no puc contrastar fiabilitat. La darrera gràfica del mercat odontològic correspon a OCDE.

Espanya ocupa la 5a posició en inversió privada al sector salut.

Aquestes són les llistes d'espera comparades, mireu qui ocupa el primer lloc.

i aquest és el finançament públic ínfim de l'odontologia, mireu qui ocupa el segon lloc:

Balls robats

La Montserrat Besses i en Lluís Montserrat deien ahir al vespre que havien fet molts documentals però cap els havia deixat tant tocats com el de "Balls Robats". Ahir vam poder veure una mostra del que signifiquen les malalties mentals viscudes en primera persona. El programa "Sense Ficció" va anar a l'Institut Peremata i diversos pacients van accedir a explicar la realitat de la seva malaltia.
El reportatge és d'elevada qualitat i recomano que hi dediqueu una estona a veure'l. La societat passa de llarg massa sovint en relació a les malalties mentals i mira a l'altra banda quan ha de parlar de la implicació de les drogues d'abús amb l'augment dels trastorns mentals.
Convé dir-ho clar, el problema creix i part de la solució resideix en el comportament individual, en la prevenció, en uns hàbits saludables allunyats de drogues d'abús. L'altra part de la solució es troba en el tractament, el farmacològic i els altres que s'han demostrat efectius. Possiblement en massa casos excessivament farmacològic si fem cas als números que surten i a les reaccions adverses. I sobretot, la capacitat d'inserir els malalts novament a l'entorn social i familiar, aquest és l'aspecte crucial on vaig veure professionals dedicats a una tasca feixuga, lliurats plenament, vocacionalment, a millorar la qualitat de vida, la de quan estan ingressats, i quan no hi estan.
Massa sovint trobem a faltar el testimoni del malalt, d'aquell que és conscient del que té i lluita. En aquest reportatge, algun dels entrevistats mostra com fa un exercici extraordinari per tal de controlar fins on la malaltia el pot afectar i lluita perquè no vagi més enllà.
Es tracta doncs d'uns moments de televisió que justifiquen l'existència de TV3 davant l'excés d'escombraries i intoxicació informativa. Quina distància separa el que fan al "Sense Ficció" d'un TN! abismal.
Enhorabona doncs als responsables del "Sense ficció", una vegada més. I per aquells que es dediquen a la política i gestió sanitària, hi ha motius per a reflexionar novament sobre la salut mental, en especial perquè no surten mai a les llistes d'espera i sembla que no hi siguin.
He de dir-vos que jo també me'n vaig anar a dormir tocat per aquest relat colpidor, i n'estic convençut que no vaig ser l'únic.

PS. Per cert, les insercions de balls a l'Ateneu dins el documental són boníssimes, podrien fer-ne un programa sencer. Per als balladors, propers i coneguts, una felicitació.

PS. Entre els riscos globals per a la salut, les malalties mentals ocupen una segona posició al ranking europeu.

PS. En record d'Steve Jobs. El video i les cites:

1. “Es muy difícil diseñar productos con ‘focus groups’. Muchas veces la gente no sabe lo que quiere hasta que se lo enseñas”. (BusinessWeek, 25 de mayo de 1998)
2. “Sencillo puede ser más difícil que complejo: tienes que trabajar duro para despejar la mente y hacer las cosas sencillas” (BusinessWeek, 25 de mayo de 1998)
3. “Es difícil que un consumidor te diga lo que quiere cuando nunca ha visto nada ni remotamente parecido [a lo que estás creando]. Tomen como ejemplo la edición de video. No recibimos nunca una sola petición de alguien que quisiera editar películas desde su ordenador. Ahora la gente lo ve y dice: ¡Dios mío, es fantástico!” (Fortune, 24 de enero de 2000)
4. Sobre iTunes: “Esto pasará a la historia como un punto de inflexión de la industria de la música” (Fortune, 12 de mayo de 2003)
5. Una vez cada cierto tiempo aparece un producto revolucionario que lo cambia todo. Uno debe sentirse muy afortunado si consigue trabajar en solo uno de esos productos a lo largo de su carrera. Apple ha sido muy afortunado de haber podido presentar varios de esos productos al mundo” (Durante el lanzamiento del iPhone, 9 de enero de 2007)
6. “No me interesa nada ser el más rico del cementerio. Irme a dormir cada noche diciendo que hemos hecho algo maravilloso… Eso es lo que me importa” (The Wall Street Journal, 25 de mayo de 1993)
7. “La innovación no tiene nada que ver con la cantidad de dólares que inviertes en I+D. Cuando salió Apple con el Mac, IBM estaba gastando 100 veces más que nosotros en I+D. Se trata de la gente que tienes, como les lideras y cuánto entiendes tú el problema” (Fortune, 9 de noviembre de 1998)
8. “La solución de Apple no es un recorte de costes. La cura de Apple es la innovación”. (Apple Confidential, Mayo 1999)
9. “El sistema [de Apple] es que no hay sistema”. (BusinessWeek, 12 de octubre de 2004)
10. “La principal razón para la mayoría de la gente para comprar un ordenador para su hogar será el conectarlo a una red nacional de comunicaciones. Todavía estamos en una fase inicial de lo que será un evento revolucionario para la mayoría de la gente- tan destacable como el teléfono” (Playboy, 1 de febrero de 1985).
11. “Cuando eres joven, ves la televisión y piensas: Hay una conspiración. Las redes han conspirado para hacernos más tontos. Pero cuando maduras un poco, te das cuenta de que eso no es verdad. Las redes son un negocio que da a la gente exactamente lo que la gente quiere. Esta es una idea bastante más deprimente. La conspiración es optimista. ¡Al menos puedes disparar a los cabrones! ¡Puedes hacer una revolución! Pero las redes están ahí para dar a la gente lo que quiere. Esa es la verdad. (Wired, Febrero 1996).
12. “Soy muy optimista con las personas individuales. Individualmente, la gente es inherentemente buena. Soy algo más pesimista con los grupos” (Wired, Febrero 1996).
13. “Tu trabajo va a llenar buena parte de tu vida, y la única manera de estar realmente satisfecho contigo mismo es hacer lo que creas que es un trabajo fantástico. Y la única manera de hacer un trabajo fantástico es amar lo que haces. Y si todavía no lo has encontrado, sigue buscando. No te rindas. Cuando lo encuentres, te darás cuenta, desde lo más profundo de tu corazón, que lo has encontrado”. (Discurso en la Universidad de Stanford, 2005)
14. Durante los últimos 33 años de mi vida, he mirado al espejo cada mañana y me he preguntado a mi mismo: ‘¿Si hoy fuera el último día de mi vida, me gustaría hacer lo que voy a hacer hoy?’. Cuando la respuesta ha sido que no demasiados días consecutivos, sabía que tenía que cambiar algo”. Recordar que pronto habré fallecido, es la herramienta más importante que jamás he encontrado para tomar las grandes decisiones de mi vida”. (Discurso en la Universidad de Stanford, 2005).
15. “Tú tiempo es limitado, así que no lo malgastes viviendo la vida de otra persona. No dejes que te atrape el dogma, que es vivir con los resultados de lo que otra persona piensa. No dejes que el ruido de las opiniones de los demás ahogue tu voz interior. Y lo más importante, ten el coraje de seguir tu propio corazón y tu intuición. Ellos saben de alguna manera lo que realmente quieres ser. Todo lo demás es secundario” (Discurso en la Universidad de Stanford, 2005)

PS. La ministra de la guerra i la d'economia haurien d'anar en compte amb les seves paraules. La inducció al delicte o l'apologia del delicte no encaixen en un Estat de Dret. Si un governant català promet complir la llei, ha de complir la llei dels pressupostos, i si diu que això obliga a retallades només pot fer això. Aquells que demanen una altra cosa, estan exigint que els governants catalans siguin delinqüents.

PS. Quan un governant-president de govern acaba la legislatura i el PIB per habitant és el mateix que al principi, aleshores cal legislar que no té dret a paga vitalícia. És el cas de Catalunya que el PIB de 2010 és igual en termes corrents al PIB del 2007, per tant a més a més hi ha una disminució en termes reals del nivell de riquesa per habitant.
Si un governant-conseller ha produit una desviació del pressupost aprovat, i per tant un dèficit superior al 5% convindria que fos inhabilitat per accedir a càrrec. És el cas de la sanitat. Aquest són canvis fonamentals a introduir a la constitució. Posar un límit a la despesa pública serveix de ben poc.

PS. La Barcelona Graduate School of Economics, a la que estic com a professor, ha estat seleccionada al programa Severo Ochoa. Excel.lent notícia.