Desxifrant la forma com pensem

The Way We Think. Conceptual Blending And The Mind's Hidden Complexities

En aquest blog m'he referit repetidament als marcs mentals i a Lakoff, el seu autor principal. Avui he preparat un text amb IA que resumeix tot plegat i alhora afegeix uns autors i un llibre que per a mi era desconegut. 

George Lakoff, un lingüista cognitiu nord-americà, és conegut pel seu treball sobre la teoria dels marcs mentals (o "frames" en anglès). Aquesta teoria explica com entenem el món a través d'estructures mentals que configuren els nostres pensaments, llenguatge i accions.

Què són els marcs mentals?

Els marcs mentals són estructures conceptuals que resideixen a la nostra ment i organitzen el nostre coneixement sobre el món. És com "marcs" o "esbós" que ens ajuden a interpretar la realitat, donant-li una sensació de la informació que rebem i prenent decisions.

Imagina que dius "no pensis en un elefant". Immediatament, la imatge d'un elefant apareix al teu cap. Això es deu al fet que la paraula "elefant" activa un marc mental preexistent al teu cervell que conté informació sobre els elefants: el seu aspecte, el seu hàbitat, les seves característiques, etc.

Característiques principals dels marcs mentals segons Lakoff:

• El seu inconscient: la majoria de vegades, no som conscients dels marcs que estem utilitzant. Funciona automàticament i implícitament.
• Es basa en l'experiència: Es forma a partir de les nostres experiències personals, culturals i socials.
• Influeix en el nostre llenguatge: el llenguatge que fem servir reflecteix i resisteix els nostres marcs mentals. Les paraules no tenen un significat clar, però s'entenen dins d'un context o marc.
• Afecten les nostres decisions i accions: els marcs mentals influeixen en com percebem les situacions, com avaluem les opcions i com actuem en conseqüència.
• La seva resistència al canvi: Un cop establert un marc a la nostra ment, és difícil modificar-lo o substituir-lo. La informació que contradiu els nostres marcs s'ignora o s'interpreta de manera que s'ajusti al marc existent.

Exemples de marcs mentals:

• Marc "Restaurant": Quan pensem en un restaurant, activem un marc mental que inclou informació sobre la carta, els companys, les taules, el menjar, el compte, etc.
• Marc "Família": aquest marc pot incloure idees sobre relacions familiars, rols familiars, responsabilitats, amor, suport, etc. Tanmateix, aquest marc pot variar significativament entre les diferents cultures i famílies.
• Marcs polítics: Lakoff va aplicar àmpliament la seva teoria a l'anàlisi política. Argumenta que les diferents ideologies polítiques es basen en diferents marcs morals. Per exemple, el marc de la "moralitat estricta" (estretament associada al conservadorisme) irritava la disciplina, l'autoritat i l'ordre, mentre que el marc de la "moralitat empàtica" (estretament associada al progrés) irritava l'empatia, la justícia social i la cura dels altres.

Aplicacions de la teoria del marc mental:

La teoria dels marcs mentals té aplicacions en diversos camps:

• Política: Entendre com es construeixen els discursos polítics i com influeixen en l'opinió pública.
• Màrqueting i publicitat: Dissenyar missatges que reflecteixin els valors i creences dels consumidors.
• Educació: Entendre com els estudiants construeixen coneixements i com es poden dissenyar estratègies docents més efectives.
• Comunicació: per millorar la comunicació interpersonal i intercultural.

El llibre clau de Lakoff sobre aquest tema és "No pensis en un elefant" (2004), que explica com els conservadors han utilitzat eficaçment els marcs mentals per influir en el debat públic als Estats Units.

L'any 2002 sortia un llibre similar d'uns altres autors sobre la mateixa qüestió i perspectiva. El llibre "The Way We Think: Conceptual Blending and the Mind's Hidden Complexities" de Gilles Fauconnier i Mark Turner explora la teoria de la integració conceptual, o blending, com a procés cognitiu fonamental per a la construcció de significat i la creativitat humana. El llibre argumenta que la ment humana no només opera amb conceptes preexistents, sinó que els combina i transforma per generar nous significats i comprensió. Aquest procés, que és en gran part inconscient, és clau tant per al pensament quotidià com per a les realitzacions creatives més excepcionals.

Aquí hi ha alguns dels punts clau del llibre:

• El model de xarxa: El llibre presenta un model de xarxa per entendre com funciona la integració conceptual. Aquest model inclou espais mentals d'entrada (inputs), un espai genèric i un espai barrejat (blend). Els espais d'entrada són conceptes o situacions diferents que es volen combinar. L'espai genèric representa les estructures comunes entre els inputs. I l'espai barrejat és el resultat de la combinació, on s'integren elements dels diferents espais, creant una nova estructura.

• La compressió de les relacions vitals: Un concepte central del llibre és la compressió de les relacions vitals. Aquestes relacions inclouen la causa-efecte, el temps, l'espai, la identitat, el canvi i la unicitat. La barreja sovint comprimeix aquestes relacions, creant connexions més directes i significatives a l'espai barrejat. Per exemple, un anunci que diu "Joey, Katie i Todd faran el teu bypass" comprimeix la complexa cadena de relacions causals i temporals en una sola acció mèdica a l'espai barrejat. Així, les connexions "outer-space" entre els espais mentals d'entrada, es condensen a relacions "inner-space" dins del blend.

• La importància de la imaginació: El llibre posa de manifest que la integració conceptual és un procés imaginatiu que transforma la nostra realitat més fonamental. El significat va més enllà del joc de paraules, afectant la vida individual, grupal i el desenvolupament de l'espècie. L'exemple de les pràctiques sexuals humanes il·lustra com la construcció del significat i la imaginació tenen un paper essencial en l'elaboració d'aquestes pràctiques, que són diferents de les dels animals. La creació de noves pràctiques sexuals com els "image clubs" a Tòquio demostra com els espais d'entrada es combinen per crear nous significats complexos. La imaginació és un component crucial d'aquest procés, tant a la vida quotidiana com en la creació de significats excepcionals.

• La projecció selectiva: La barreja no és una simple mescla d'elements, sinó que implica una projecció selectiva des dels inputs a l'espai barrejat. Les connexions entre els inputs són sistemàtiques i es basen en les intencions de la barreja i no en analogies òbvies. En l'exemple de l'"image club", les responsabilitats d'un professor en una aula no es projecten a la barreja, ja que el client no espera que la prostituta faci problemes de matemàtiques.

• El paper dels marcs (frames): La teoria destaca el paper dels marcs en l'organització dels espais mentals d'entrada. El marc proporciona un context i una estructura que permeten entendre la relació entre els diferents elements. Per exemple, quan es conceptualitza que Pau i la Sally són pare i filla, el marc pare-filla organitza els inputs, donant com a resultat el rol de "pare de la Sally" al blend.

• La comprensió de la identitat: El llibre argumenta que la identitat és una de les operacions mentals bàsiques. La comprensió de la identitat implica una compressió i descompressió constants que necessiten de la imaginació. Un exemple és el cas del antílop americà, que evolutivament va desenvolupar una velocitat excessiva per a escapar dels depredadors prehistòrics. Aquest cas mostra com la compressió de la identitat pot proporcionar comprensió de la història d'una espècie.

• Els "connectors oberts": El llibre descriu els "connectors oberts" com un element clau en la construcció de xarxes conceptuals. Els connectors oberts poden ser dirigits explícitament per enllaços o gestos, i permeten afegir nova informació a la barreja. L'expressió "el cap de..." actua com un connector obert, que després es pot vincular a un individu o a un rol. Les expressions Y-of (ex: "el secretari de la dona del president de...") utilitzen aquests connectors per construir xarxes complexes de significat, i per a les quals hi ha una compressió per a una visió global.

• La categoria com a recursió: El llibre examina com l'ús de la mateixa categoria per a l'entrada i la sortida d'un blend pot donar lloc a la recursió. La categoria "nombre" canvia al llarg de la història, però sempre actua com a entrada i sortida en la xarxa conceptual. Això permet que la integració conceptual pugui continuar de manera indefinida.

• El paper de la forma lingüística: El llibre també analitza com la forma lingüística pot reflectir els processos de blending. Les construccions gramaticals són xarxes d'integració pre-comprimides amb connectors oberts disponibles per ser adjuntats. L'adjectiu "segur" pot tenir múltiples significats, depenent del context i de les connexions que s'estableixin en el blend. Per exemple, "dofí segur" pot significar un dofí que està protegit, un dofí que no fa mal, o un robot dofí que simula seguretat.

• La compressió i la integració: El llibre argumenta que la compressió i la integració són principis fonamentals de la integració conceptual. La compressió permet reduir la complexitat, mentre que la integració permet combinar diferents elements en un tot coherent. Un exemple és la paraula "McJobs" que comprimeix i integra una gran quantitat d'informació en un sol terme.

• La importància de la descompressió (unpacking): Un altre concepte clau és la descompressió, o unpacking, que és la capacitat d'un espai barrejat de provocar la reconstrucció de tota la xarxa conceptual. L'espai barrejat té la capacitat de servir com a dispositiu mnemotècnic, guiant-nos cap a l'activació de parts completes de la xarxa. Les incongruències en l'espai barrejat sovint faciliten la descompressió, ajudant a connectar elements del blend a les seves contraparts en els diferents inputs.

En resum, "The Way We Think" presenta una visió profunda de com la ment humana construeix significat mitjançant la combinació i transformació de conceptes. La teoria de la integració conceptual ofereix una eina poderosa per comprendre la complexitat del pensament humà, la creativitat i la comunicació.

La creació d'un "nou" marc mental: el funcionament de la salut

 The human functioning revolution: implications for health systems and sciences

L'Amartya Sen als anys 80 va definir el concepte de capacitats i el diccionari Stanford de filosofia diu:

L'enfocament de capacitats és un marc teòric que comporta dues reivindicacions normatives: en primer lloc, l'afirmació que la llibertat per aconseguir el benestar té una importància moral primordial i, en segon lloc, que el benestar s'ha d'entendre en termes de capacitats i funcionament de les persones. Les capacitats són les accions i l'essència d'allò que les persones poden aconseguir si així ho volen: la seva oportunitat de fer o ser coses com ara estar ben alimentat, casar-se, ser educat i viatjar; el funcionament són capacitats que s'han realitzat. Que algú pugui convertir un conjunt de mitjans (recursos i béns públics) en un funcionament (és a dir, si té una capacitat particular) depèn de manera crucial de determinades condicions personals, sociopolítiques i ambientals, que, en la literatura de capacitats, s'anomenen "conversió". Les capacitats també s'han denominat llibertats reals o substantives, ja que denoten les llibertats que s'han eliminat de qualsevol obstacle potencial, en contrast amb els mers drets i llibertats formals.

La idea és potent i entre d'altres coses li ha valgut el premi Nobel. Doncs bé, ara aquesta perspectiva ja és a la OMS d'alguna manera i ho explica aquest article. Però no sé si tot ho hem de fiar a la International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) com fa l'article. El tema és més complex. I arriba a aquesta conclusió:

The conceptual and evidence base exists to support the implementation of human functioning as the third indicator of health, complementing morbidity and mortality. This requires coordinated action across health systems, including the scaling and extension of use cases. Significant challenges in  implementing this new paradigm exist.

I tant si n'hi ha de reptes. Entre d'altres, perquè subjectivament es valora el funcionament de forma diferent i pensar que un altre ho valorarà per tu pot dur a conclusions errònies.

Per tant no hi ha res de nou en aquest marc mental, i el que caldria seria tocar de peus a terra sobre allò que és possible i cal fer.

 L'article forma part d'un conjunt que es diu la revolució del funcionament humà, molt ambiciós el títol però jo no sé veure la revolució per enlloc, per ara.

Nutrició de precisió

Fa 20 anys que es va crear un marc mental (frame) ben conegut entre nosaltres, el de la medicina de precisió. En aquest blog he anat seguint la seva evolució i si alguna cosa cal destacar, és que ha tardat molt en arribar més enllà de les aplicacions inicials (HER2). Ara ens trobem als inicis d'un altre marc mental nou, el de la nutrició de precisió. Ja fa temps que hi ha soroll de fons amb la nutrigenòmica. Hi ha molts venedors de fum al mateix moment que el regulador segueix de vacances. Ara bé, la nutrició de precisió vol anar més enllà i comprendre els mecanismes fisiològics d'ingesta òptima segons les característiques òmiques cada persona.

Faig una prova amb una calculadora convencional, atès que no tenim a hores d'ara la calculadora òmica. Intento saber quina és la dieta òptima per a mi i ho consulto a la calculadora Dietary Reference Intakes del govern americà. Els resultats em diuen que la meva necessitat de calories és de 2.727 cada dia (em sembla exagerat), i el detall dels macronutrients en grams, vitamines i minerals s'assenyalen a la taula adjunta.

I llavors ve quan em pregunto, com puc saber si amb el que he menjat avui he arribat a aquestes calories? Aquesta calculadora funciona funciona per a tothom i també per a mi? és a dir, em trobo a la mitjana o n'estic distant?

Resposta incerta. A partir d'aquí es complica tot una mica i podem anar a parar a recomanacions i missatges genèrics d'alimentació saludable, que coneixem prou bé, però que no resolen la pregunta.

Qui pretén donar la resposta acurada és el programa de nutrició de precisió que s'ha iniciat als USA . La nutrició de precisió va més enllà de l'alimentació diària, i del que tracta és de relacionar les disciplines òmiques i el context amb la ingesta necessària per arribar a determinades calories. A Europa malauradament seguim explicant les excel·lències de la dieta mediterrània i cada vegada hi ha menys gent que l'aplica de veritat.

Resultats:

Body Mass Index (BMI) More Information About Bmi	22.5
Estimated Daily Caloric Needs	2,727 kcal/day

The table below contains your daily required macronutrients and the daily recommended intake of each macronutrient.Macronutrients:

Macronutrient	Recommended Intake Per Day
Carbohydrate	307 - 443 grams More Information About Carbohydrate
Total Fiber	30 grams
Protein	58 grams
Fat	61 - 106 grams More Information About Fat
Saturated fatty acids	As low as possible while consuming a nutritionally adequate diet.
Trans fatty acids	As low as possible while consuming a nutritionally adequate diet.
α-Linolenic Acid	1.6 grams More Information About Alpha_linolenic_acid
Linoleic Acid	14 grams More Information About Linoleic_acid
Dietary Cholesterol	As low as possible while consuming a nutritionally adequate diet.
Total Water	3.7 liters (about 16 cups) More Information About Water

This table contains the vitamins that you require daily, the recommended intake of each vitamin, and the highest amount of each vitamin that you can intake.Vitamins:

Vitamin	Recommended Intake Per Day	Tolerable UL Intake Per Day
Vitamin A	900 mcg	3,000 mcg More Information About Vitamin_a
Vitamin C	90 mg	2,000 mg
Vitamin D	15 mcg	100 mcg
Vitamin B6	1.7 mg	100 mg
Vitamin E	15 mg	1,000 mg More Information About Vitamin_e
Vitamin K	120 mcg	0 mcg
Thiamin	1.2 mg	0 mg
Vitamin B12	2.4 mcg	0 mcg
Riboflavin	1.3 mg	0 mg
Folate	400 mcg	1,000 mcg More Information About Folate
Niacin	16 mg	35 mg More Information About Niacin
Choline	0.55 g	3.5 g
Pantothenic Acid	5 mg	0 mg
Biotin	30 mcg	0 mcg
Carotenoids	NA	ND More Information About Carotenoids

This table contains the minerals that you require daily, the recommended intake of each mineral, and the highest amount of each mineral that you can intake. They are classified by essential and non-essential minerals.Minerals (Elements):

Mineral	Recommended Intake Per Day	Tolerable UL Intake Per Day
Essential
Calcium	1,000 mg	2,000 mg
Chloride	2 g	3.6 g
Chromium	30 mcg	0 mcg
Copper	900 mcg	10,000 mcg
Fluoride	4 mg	10 mg
Iodine	150 mcg	1,100 mcg
Iron	8 mg	45 mg
Magnesium	420 mg	350 mg More Information About Magnesium
Manganese	2.3 mg	11 mg
Molybdenum	45 mcg	2,000 mcg
Phosphorus	0.7 g	4 g
Potassium	3,400 mg	0 mg
Selenium	55 mcg	400 mcg
Sodium	1,500 mg	0 mg
Zinc	11 mg	40 mg
Non-Essential
Arsenic	NA	ND More Information About Arsenic
Boron	0 mg	20 mg
Nickel	0 mg	1 mg
Silicon	NA	ND More Information About Silicon
Sulfate	NA	ND
Vanadium	0 mg	1.8 mg More Information About Vanadium

PS. WP

Ara és el temps dels monstres (2)

Politicizing Political Liberalism: On the Containment of Illiberal and Antidemocratic Views 

Ara que el suport a les idees extremes creix, hi ha motius per a preguntar-se per què.  Però molts volen estalviar-s´ho i imposen un "cordó sanitari" a determinades idees que consideren infeccioses. Ben bé no saben què és però queda bé per confirmar que estan en possessió de la veritat. Només fan cordó cap una banda, resulta que cap a l'altra no cal. No hi crec en aquestes estratègies perquè victimitzen i alhora reforcen el marc mental del victimitzat. El resultat és contrari al que es pretén.

Però què cal fer per a protegir la democràcia?. En bona part ja ho he explicat en escrits anteriors. Ara bé, un llibre que acaba de sortir recupera els arguments de John Rawls i mostra la necessitat de contenció dels sentiments antidemocràtics. S'hi pot estar d'acord o no, però és una posició que s'allunya precisament dels cordons sanitaris i reclama més autodefensa.

Aquí va el resum amb IA.

El llibre "Politicizing Political Liberalism: On the Containment of Illiberal and Antidemocratic Views" de Gabriele Badano i Alasia Nuti, publicat per Oxford University Press el 2024, explora la manera en què les societats liberals democràtiques poden defensar-se de les amenaces internes, com ara el creixement de sentiments il·liberals i antidemocràtics, sense trair els seus propis valors.

Aquí hi ha un resum detallat dels temes i arguments clau del llibre:

Introducció i Marc Teòric:

• El llibre comença plantejant la urgència de teoritzar sobre com reaccionar davant les amenaces internes als valors liberals democràtics.
• Es critica l'enfocament de la democràcia militant, que suggereix la repressió legal d'actors il·liberals i antidemocràtics, tot i que aquest enfocament s'ha tornat a emprar recentment.
• Es presenta el liberalisme polític de Rawls com a marc teòric, argumentant que s'ha de complementar i elaborar per adaptar-lo a la política contemporània.
• El llibre es divideix en dues parts principals: la primera aborda qüestions fonamentals, i la segona presenta una teoria normativa de l'autodefensa liberal democràtica.

Part I: Qüestions Fonamentals:

• Capítol 1: S'examina el propòsit del liberalisme polític, qüestionant la visió que es limita a establir la coherència interna del liberalisme. Es proposa una visió que inclogui societats mínimament liberals i no només les societats ben ordenades. Es defineixen dues visions del liberalisme polític: l'externa i la interna, aquesta última restricteix l'anàlisi a societats ideals. Es proposa una visió interna a societats mínimament liberals.
• Capítol 2: S'explora la raó per excloure les persones irraonables de la raó pública, argumentant que les idees raonables són els valors fonamentals del liberalisme polític. S'analitzen les crítiques a aquesta distinció i es justifica la seva importància per a la cooperació social. Es defineixen la legitimitat com la justificació a persones raonables i s'exclou els irraonables de la circumscripció de la raó pública. Es refuta la idea que els irraonables serien persuadits per raons de conveniència, assenyalant la importància de la justificació moral.
• Capítol 3: Es discuteix si es pot demanar als oprimits que siguin raonables, considerant la injustícia que pateixen. S'estableix una visió de no autosacrifici, que permet als oprimits apartar-se de la raó pública quan les condicions són injustes, sempre que no causin patiment a altres grups oprimits. S'examina el concepte de civilitat en el context de la raó pública.

Part II: Teoria Normativa de l'Autodefensa Liberal Democràtica:

• Capítol 4: S'introdueix el deure de pressió per part dels ciutadans comuns per defensar la democràcia liberal, especialment contra el populisme radical de dretes (RWP). Es destaca la importància del compromís retòric i les accions de pressió dels ciutadans per defensar les institucions liberals democràtiques. S'estableixen tres nivells de mesures de contenció: mesures estatals suaus, mesures suaus no estatals, i mesures estatals militants, les quals s'han d'utilitzar només sota condicions limitades.
• Capítol 5: S'analitza el paper dels partits polítics i es defineix el deure de transformar la raó pública per part dels partidaris de partits raonables, amb l'objectiu de recuperar suport dels competidors irraonables. S'argumenta que la transformació de la raó pública ha de ser estratègica però sincera, i s'explora com partits de diferents ideologies poden contribuir a la contenció de moviments populistes. Es defensa la sinceritat del comportament estratègic segons Rawls.
• Capítol 6: S'aborda el paper dels municipis i es defineixen dos deures de contenció: el deure de no cooperació raonable amb els governs centrals irraonables i el deure de prefiguració liberal política dins la seva jurisdicció. S'argumenta que els municipis han de promoure iniciatives que fomentin la llibertat, la igualtat i la justícia. S'analitzen exemples de ciutats que promouen la inclusió i la interculturalitat.

Conclusió:

• Es recapitula la necessitat d'un marc liberal polític més realista, que inclogui l'anàlisi de societats mínimament liberals i accepti que alguns ciutadans seran obligats a obeir un ordre polític que els és inacceptable.
• Es reitera que la contenció de punts de vista irraonables és una part important de l'autodefensa liberal democràtica, i que les mesures estatals repressives per si soles són insuficients. S'ha de mobilitzar actors no estatals per defensar els valors liberals democràtics.
• Es reconeix que la teoria de la contenció presentada al llibre no és exhaustiva i es deixa oberta la porta per a futures investigacions i anàlisis.

En resum, "Politicizing Political Liberalism" ofereix una anàlisi exhaustiva i original de com les societats liberals democràtiques poden fer front a les amenaces internes, tot promovent un enfocament més realista i inclusiu que combina l'estudi de la teoria ideal i no ideal. El llibre destaca la importància de la participació ciutadana, el paper dels partits polítics i la capacitat d'acció dels municipis com a pilars fonamentals per a la contenció de punts de vista il·liberals i la defensa dels valors democràtics.

El disseny de sistemes de pagament

 A Framework for the Design of Risk-Adjustment Models in Health Care Provider Payment Systems

A partir d'avui aquest blog es trasllada a Substack. Durant unes setmanes serà accessible simultàniament per blogger i per substack. Anoteu l'adreça: econsalut.substack.com

Article resumit amb IA.

Aquest article presenta un marc conceptual integral per al disseny de models d'ajust de risc (RA) en el context de models de pagament prospectiu a proveïdors d'assistència sanitària. L'objectiu és desenvolupar un marc que expliciti les opcions de disseny i les compensacions associades per tal de personalitzar el disseny de l'RA als sistemes de pagament a proveïdors, tenint en compte els objectius i les característiques del context d'interès.

Introducció (1-3): Durant les últimes dècades, els reguladors i els responsables polítics de la salut han fet esforços per millorar l'eficiència de la prestació d'assistència sanitària mitjançant la reforma dels sistemes de pagament a proveïdors. Específicament, l'eficiència s'ha perseguit mitjançant la introducció d'elements prospectius en els models de pagament, donant lloc a diversos Models de Pagament Alternatius (MPA) com els acords de qualitat alternatius i els pagaments agrupats. Aquests MPA tenen com a objectiu incentivar l'eficiència traslladant (part de) la responsabilitat financera dels pagadors als proveïdors. Una característica típica dels pagaments prospectius a proveïdors és que es basen en un "nivell de despesa normatiu" per a la prestació d'un conjunt predefinit de serveis a una determinada població de pacients. El nivell de despesa normatiu es refereix al nivell de despesa que "hauria de ser" depenent de la població de pacients d'un proveïdor, en lloc de la despesa observada. Un element clau en la determinació dels nivells de despesa normatius és la correcció de les diferències sistemàtiques en les necessitats d'assistència sanitària de les poblacions de pacients dels proveïdors, comunament coneguda com a ajust de risc (RA). L'RA és crucial per garantir un terreny de joc igualitari per als proveïdors i per evitar incentius per a comportaments no desitjats, com la selecció de riscos.

Nova Contribució (8-10): Tot i les contribucions conceptuals existents sobre el disseny de l'RA, actualment no hi ha un marc integral per adaptar el disseny de l'RA al pagament de proveïdors i a les característiques essencials del context. Aquest article desenvolupa aquest marc sintetitzant, ampliant i aplicant coneixements de la literatura existent. La metodologia va incloure una revisió de la literatura combinada amb consultes a experts en el camp de l'RA i els sistemes de pagament. La informació recopilada es va sintetitzar per desenvolupar el marc, del qual van sorgir tres criteris per al disseny de models d'RA i es van agrupar les opcions i les compensacions en dues dimensions principals: (a) la tria dels ajustadors de risc i (b) la tria de les ponderacions de pagament.

Definicions de Conceptes Clau (11-13): Els models de pagament prospectiu i els MPA traslladen la responsabilitat financera dels pagadors als proveïdors per tal d'incentivar el control de costos i l'eficiència. Qualsevol trasllat de responsabilitat financera requereix que el pagador determini el nivell de despesa normatiu, que reflecteix el nivell de despesa apropiat donades les necessitats d'assistència sanitària d'una població i els objectius dels MPA. El nivell de despesa normatiu no fa referència necessàriament al nivell de despesa absolut o òptim, sinó al nivell considerat apropiat donat el nivell/objectius d'eficiència perseguits pel MPA.

Fonts de Variació de la Despesa i el Paper de l'RA i la Mancomunació de Riscos (14-19): Quan s'estableixen nivells de despesa normatius, és important considerar tres fonts de variació de la despesa: (a) variació sistemàtica impulsada per factors fora del control dels proveïdors (variables C o "factors de compensació"), (b) variació sistemàtica impulsada per factors que els proveïdors poden influir (variables R o "factors de responsabilitat"), i (c) variació aleatòria. Per evitar que els proveïdors assumeixin riscos excessius que no poden influir, els MPA solen aplicar alguna forma de mancomunació de riscos. L'RA prospectiu s'utilitza per compensar la variació de la despesa deguda a les variables C. La naturalesa i el grau en què s'ha de compensar la variació de la despesa resultant de les variables C forma el punt de partida d'un model d'RA.

Tres Criteris per al Disseny de Models d'RA (19-26): L'objectiu general de l'RA en els MPA és compensar els proveïdors per la variació de la despesa deguda a les variables C, alhora que els manté responsables de la variació de la despesa deguda a les variables R. Això implica dos criteris clau: (a) compensació adequada per a les variables C i (b) cap compensació per a les variables R. Un tercer criteri important és la viabilitat.

• Criteri 1: Compensació Adequada per a les Variables C (20-26): Per evitar problemes de selecció, l'RA hauria de compensar adequadament les variables C que són rellevants a la llum de les possibles accions de selecció de riscos per part dels proveïdors (atraure/dissuadir pacients sans/no sans). També hauria de compensar les variables C que varien entre les poblacions de proveïdors per evitar la participació selectiva en el MPA.
• Criteri 2: Cap Compensació per a les Variables R (26-29): Per evitar ineficiències, l'RA no hauria de compensar les variables R. La compensació per la variació de la despesa de les variables R pot donar lloc a problemes d'eficiència, com la perpetuació de les ineficiències existents ("biaix d'status quo") i la creació d'incentius per a noves ineficiències (reducció dels incentius per al control de volum i preu, codificació ascendent).
• Criteri 3: Viabilitat (29-30): Un tercer criteri crucial és la viabilitat, que inclou la disponibilitat de dades i l'acceptació per part de totes les parts interessades (pacients, proveïdors, pagadors, reguladors).

Un Marc per al Disseny de Models d'RA (30-31): Aquest marc distingeix entre preguntes de disseny, opcions associades i consideracions i compensacions clau pel que fa a (a) la tria dels ajustadors de risc i (b) la tria de les ponderacions de pagament.

La Tria dels Ajustadors de Risc (31-47): Aquesta secció aborda tres preguntes principals de disseny:

• Quin tipus d'informació es basa els ajustadors de risc? (32-38): Les opcions inclouen informació demogràfica, socioeconòmica, subjectiva (de salut), diagnòstica, d'utilització, clínica, de despesa (retardada) i del costat de l'oferta. L'ús d'informació endògena (diagnòstics, utilització, despesa) és altament predictiu de la despesa de tipus C, però pot perpetuar ineficiències i introduir nous incentius perversos per al volum i el preu. L'ús d'informació exògena (demogràfica, socioeconòmica) no manté ni introdueix incentius perversos relacionats amb el volum o el preu, però el seu poder predictiu és generalment baix.
• A quin període de temps (període base) pertany la informació? (38-45): Es pot distingir entre ajustadors concurrrents i prospectius. Els efectes d'incentiu relatius d'aquestes opcions no estan clars a priori.
• Com dissenyar els ajustadors de risc? (46-47): Això inclou l'especificació de l'escala de mesura, l'operacionalització dels ajustadors (considerant condicions, jerarquies, restriccions) i les interaccions entre ajustadors.

La Tria de les Ponderacions de Pagament (48-60): Per trobar ponderacions de pagament apropiades, els responsables de la presa de decisions s'enfronten a tres decisions principals de disseny:

• Quina mostra d'estimació? (49-52): Es requereix una mostra d'estimació representativa de la població d'interès i dels nivells de despesa normatius. En la pràctica, sovint s'utilitzen dades històriques i poblacions de pacients similars.
• Quines intervencions de dades? (52-58): Quan la mostra d'estimació no és representativa, s'han de considerar intervencions de dades sobre la població de pacients i/o les dades de despesa per millorar la coincidència amb la població d'interès i el nivell de despesa normatiu. Això pot incloure correccions per biaixos i inequitats.
• Com derivar les ponderacions de pagament? (59-60): Això implica decidir quins ajustadors de risc incloure (considerant el biaix de la variable omesa) i quin criteri d'optimització utilitzar per estimar aquestes ponderacions. Les opcions van des de criteris d'optimització estàndard (OLS, GLM) fins a criteris personalitzats (regressió restringida, aprenentatge automàtic).

La Interconnexió Entre les Opcions de Disseny per als Ajustadors de Risc i les Ponderacions de Pagament (61-62): Les decisions de disseny dins i entre aquests dos temes estan altament interrelacionades. Per exemple, la tria de la informació en què es basen els ajustadors de risc afectarà la seva especificació i operacionalització. De la mateixa manera, les decisions sobre com es deriven les ponderacions de pagament depenen tant de la tria dels ajustadors de risc com de la tria de la mostra d'estimació (modificada).

Discussió (63-68): No hi ha un enfocament únic per al disseny de models d'RA, i el disseny adequat pot variar segons la configuració i les evolucions al llarg del temps. És crucial la decisió normativa sobre quines variables es consideren C i quines R. L'abast de la preocupació pels possibles incentius de selecció i control de costos pot variar segons el context. Les consideracions de viabilitat, com la disponibilitat de dades i l'acceptació de les parts interessades, també són importants.

Consideracions Més Amplies per al Disseny de l'RA en el Finançament de l'Assistència Sanitària (69-70): Tot i que aquest article se centra en el pagament a proveïdors, el marc proposat també podria beneficiar altres reformes de finançament, com les iniciatives de participació del consumidor, tot i que es necessita més recerca.

Conclusió (71): El disseny de models d'RA per a sistemes de pagament prospectiu a proveïdors és un exercici complex que requereix una consideració explícita de moltes preguntes, opcions i compensacions difícils. El procés de disseny ha de guiar-se per tres criteris clau: compensació adequada de les variables C, cap compensació de les variables R i viabilitat. Les diverses preguntes i opcions de disseny es poden classificar en la tria dels ajustadors de risc i la tria de les ponderacions de pagament. Es necessita més recerca per donar suport a les decisions normatives sobre les variables C i R, així com per desenvolupar mètriques d'avaluació integrals per a la valoració dels efectes dels incentius.

Referències

A continuació es mostren les referències citades en les fonts:

• Adams Dudley, R., Medlin, C. A., Hammann, L. B., Cisternas, M. G., Brand, R., Rennie, D. J., & Luft, H. S. (2003). The best of both worlds? Potential of hybrid prospective/concurrent risk adjustment. Medical Care, 41(1), 56–69.
• American Medical Association. (2019). Improving Risk adjustment in alternative payment models.
• Andersen, R., & Newman, J. F. (2005). Societal and individual determinants of medical care utilization in the United States. The Milbank Memorial Fund Quarterly. Health and Society, 83(4), 1468-0009.2005.00428.x.
• Anderson, G. F., & Weller, W. E. (1999). Methods of reducing the financial risk of physicians under capitation. Archives of Family Medicine, 8(2), 149–155.
• Anthun, K. S. (2021). Predicting diagnostic coding in hospitals: Individual level effects of price incentives. International Journal of Health Economics and Management, 22(2), 129–146.
• Arrow, K. J. (2004). Uncertainty and the welfare economics of medical care. Bulletin of the World Health Organization, 82(2), 141–149.
• Ash, A. S., & Ellis, R. P. (2012). Risk-adjusted payment and per-formance assessment for primary care. Medical Care, 50(8), 643–653.
• Ash, A. S., Mick, E. O., Ellis, R. P., Kiefe, C. I., Allison, J. J., & Clark, M. A. (2017). Social determinants of health in managed care payment formulas. JAMA Internal Medicine, 177(10), 1424–1430.
• Bäuml, M. (2021). How do hospitals respond to cross price incen-tives inherent in diagnosis-related groups systems? The impor-tance of substitution in the market for sepsis conditions. Health Economics, 30(4), 711–728.
• Bergquist, S. L., Layton, T. J., McGuire, T. G., & Rose, S., & National Bureau of Economic Research. (2018). Intervening on the data to improve the performance of health plan pay-ment methods (Ser. NBER working paper series, no. w24491). National Bureau of Economic Research.
• Brown, J., Duggan, M., Kuziemko, I., & Woolston, W. (2014). How does risk selection respond to risk adjustment? New evi-dence from the Medicare Advantage Program. The American Economic Review, 104(10), 3335–3364.
• Buchner, F., Wasem, J., & Schillo, S. (2017). Regression trees iden-tify relevant interactions: Can this improve the predictive per-formance of risk adjustment? Health Economics, 26(1), 74–85.
• Cattel, D., Eijkenaar, F., & Schut, F. T. (2020). Value-based pro-vider payment: Towards a theoretically preferred design. Health Economics, Policy and Law, 15(1), 94–112.
• Chang, H.-Y., Lee, W.-C., & Weiner, J. P. (2010). Comparison of alternative risk adjustment measures for predictive modeling: High risk patient case finding using Taiwan’s national health insurance claims. BMC Health Services Research, 10, 343– 343. https://doi.org/10.1186/1472-6963-10-343.
• Chernew, M. E., Mechanic, R. E., Landon, B. E., & Safran, D. G. (2011). Private-payer innovation in Massachusetts: The “alter-native quality contract.” Health Affairs, 30(1), 51–61.
• Chien, A. T., Newhouse, J. P., Iezzoni, L. I., Petty, C. R., Normand, S.-L. T., & Schuster, M. A. (2017). Socioeconomic background and commercial health plan spending. Pediatrics, 140(5).
• Constantinou, P., Tuppin, P., Gastaldi-Ménager, C., & Pelletier-Fleury, N. (2022). Defining a risk-adjustment formula for the introduction of population-based payments for primary care in France. Health Policy, 126(9), 915–924.
• Dafny, L. S. (2005). How do hospitals respond to price changes? The American Economic Review, 95(5), 1525–1547.
• Douven, R., McGuire, T. G., & McWilliams, J. M. (2015). Avoiding unintended incentives in ACO payment models. Health Affairs, 34(1), 143–149.
• Douven, R., Remmerswaal, M., & Mosca, I. (2015). Unintended effects of reimbursement schedules in mental health care. Journal of Health Economics, 42, 139–150.
• Dowd, B. E., Huang, T-y, & McDonald, T. (2021). Tiered cost-sharing for primary care gatekeeper clinics. American
• Duan, N., Manning, W. G., Morris, C. N., & Newhouse, J. P. (1983). A comparison of alternative models for the demand for medical care. Journal of Business & Economic Statistics, 1(2), 115–126.
• Durfey, S. N. M., Kind, A. J. H., Gutman, R., Monteiro, K., Buckingham, W. R., DuGoff, E. H., & Trivedi, A. N. (2018). Impact of risk adjustment for socioeconomic status on Medicare advantage plan quality rankings. Health Affairs, 37(7), 1065–1072.
• Eijkenaar, F., van Vliet, R. C. J. A., & van Kleef, R. C. (2018). Diagnosis-based cost groups in the Dutch risk-equalization model: Effects of clustering diagnoses and of allowing patients to be classified into multiple risk-classes. Medical Care, 56(1), 91–96.
• Einav, L., Finkelstein, A., Ji, Y., & Mahoney, N. (2022). Voluntary regulation: Evidence from Medicare payment reform. The Quarterly Journal of Economics, 137(1), 565–618.
• Ellis, R. P. (1998). Creaming, skimping and dumping: Provider competition on the intensive and extensive margins. Journal of Health Economics, 17(5), 537–555.
• Ellis, R. P., Martins, B., & Rose, S. (2018). Risk adjustment for health plan payment. In T. G. McGuire & R. C. van Kleef (Eds.), Risk adjustment, risk sharing and premium regu-lation in health insurance markets: Theory and practice (pp. 55–104). Elsevier.
• Epstein, A. M., & Cumella, E. J. (1988). Capitation payment: Using predictors of medical utilization to adjust rates. Health Care Financing Review, 10(1), 51–69.
• García-Goñi, M., Ibern, P., & Inoriza, J. M. (2009). Hybrid risk adjustment for pharmaceutical benefits. The European Journal of Health Economics, 10(3), 299–308.
• Geruso, M., & Layton, T. (2020). Upcoding: Evidence from Medicare on squishy risk adjustment. Journal of Political Economy, 128(3), 984–1026.
• Geruso, M., & McGuire, T. G. (2016). Tradeoffs in the design of health plan payment systems: Fit, power and balance. Journal of Health Economics, 47, 1–19.
• Gilmer, T., Kronick, R., Fishman, P., & Ganiats, T. G. (2001). The Medicaid Rx model: Pharmacy-based risk adjustment for pub-lic programs. Medical Care, 39(11), 1188–1202.
• Glazer, J., & McGuire, T. G. (2002). Setting health plan premiums to ensure efficient quality in health care: Minimum variance optimal risk adjustment. Journal of Public Economics, 84(2), 153–173.
• Gravelle, H., Sutton, M., Morris, S., Windmeijer, F., Leyland, A., Dibben, C., & Muirhead, M. (2003). Modelling supply and demand influences on the use of health care: Implications for deriving a needs-based capitation formula. Health Economics, 12(12), 985–1004.
• Hayen, A. P., van den Berg, M. J., Meijboom, B. R., Struijs, J. N., & Westert, G. P. (2015). Incorporating shared savings pro-grams into primary care: From theory to practice. BMC Health Services Research, 15, Article 580.
• Heckman, J. J., & Honoré, B. E. (1990). The empirical content of the Roy model. Econometrica, 58(5), 1121–1149.
• Hildebrandt, H., Hermann, C., Knittel, R., Richter-Reichhelm, M., Siegel, A., & Witzenrath, W. S. (2010). Gesundes Kinzigtal Integrated Care: Improving population health by a shared health
• Hollenbeak, C. S. (2005). Functional form and risk adjustment of hospital costs: Bayesian analysis of a Box-Cox random coef-ficients model. Statistics in Medicine, 24(19), 3005–3018. https://doi.org/10.1002/sim.2172.
• Horn, S. D., Horn, R. A., & Sharkey, P. D. (1984). The severity of illness index as a severity adjustment to diagnosis-related groups. Health Care Financing Review, 1984, 33–45.
• Hughes, J. S., Averill, R. F., Eisenhandler, J., Goldfield, N. I., Muldoon, J., Neff, J. M., & Gay, J. C. (2004). Clinical risk groups (CRGs): A classification system for risk-adjusted capitation- based payment and health care management. Medical Care, 42(1), 81–90.
• Humbyrd, C. J., Hutzler, L., & DeCamp, M. (2019). The ethics of success in bundled payments: Respect, beneficence, and social justice concerns. American Journal of Medical Quality, 34(2), 202–204.
• Jha, A. (2014) The Health Care Blog. https://thehealthcareblog. com/blog/2014/09/29/changing-my-mind-on-ses-adjustment/
• Iezzoni, L. I. (2012). Risk adjustment for measuring health care outcomes (3rd ed.). Health Administration Press.
• Iommi, M., Bergquist, S., Fiorentini, G., & Paolucci, F. (2022). Comparing risk adjustment estimation methods under data availability constraints. Health Economics, 31(7), 1368–1380.
• Isaksson, D., Blomqvist, P., Pingel, R., & Winblad, U. (2018). Risk selection in primary care: A cross-sectional fixed effect analysis of Swedish individual data. BMJ Open, 8(10), Article e020402.
• Jones, A. (2010). Models for health care [Working papers]. HEDG, c/o Department of Economics, University of York, Health, Econometrics and Data Group (HEDG).
• Kapur, K., Tseng, C. W., Rastegar, A., Carter, G. M., & Keeler, E. (2003). Medicare calibration of the clinically detailed risk information system for cost. Health Care Financing Review, 25(1), 37–54.
• Lamers, L. M. (1998). Risk-adjusted capitation payments: Developing a diagnostic cost groups classification for the Dutch situation. Health Policy, 45(1), 15–32.
• Lamers, L. M. (1999). Pharmacy costs groups. Medical Care, 37(8), 824–830.
• Lamers, L. M., & van Vliet, R. C. J. A. (2003). Health-based risk adjustment; Improving the pharmacy-based cost group model to reduce gaming possibilities. European Journal of Health Economics, 4(2), 107–114.
• Layton, T. J., McGuire, T. G., & van Kleef, R. C. (2018). Deriving risk adjustment payment weights to maximize efficiency of health insurance markets. Journal of Health Economics, 61, 93–110.
• Lemke, K. W., Pham, K., Ravert, D. M., & Weiner, J. P. (2020). A revised classification algorithm for assessing emergency department visit severity of populations. American Journal of Managed Care, 26(3), 119–125. https://doi.org/10.37765/ ajmc.2020.42636.
• Levy, S., Bagley, N., & Rajkumar, R. (2018). Reform at risk— mandating participation in alternative payment plans. The New England Journal of Medicine, 378(18), 1663–1665.
• Liao, J. M., Pauly, M. V., & Navathe, A. S. (2020). When should Medicare mandate participation in alternative payment mod-els? Health Affairs, 39(2), 305–309.
• Martinussen, P. E., & Hagen, T. P. (2009). Reimbursement sys-tems, organisational forms and patient selection: Evidence from day surgery in Norway. Health Economics, Policy, and Law, 4(Pt. 2), 139–158.
• McGuire, T. G. (2000). Physician agency. In A. J. Culter & J. P. Newhouse (Eds.), Handbook of health economics (1st ed., Vol. Volume 1a, Handbooks in economics, p. 17). Elsevier.
• McGuire, T. G. (2011) Physician agency and payment for primary medical care. In S. Glied & P. C. Smith (Eds), Chapter 9: The Oxford handbook of health economics (online ed., pp. 462– 528). Oxford Academic.
• McWilliams, J. M., Hatfield, L. A., Landon, B. E., Hamed, P., & Chernew, M. E. (2018). Medicare Spending after 3 years of the Medicare shared savings program. The New England Journal of Medicine, 379(12), 1139–1149.
• McWilliams, J. M., Weinreb, G., Ding, L., Ndumele, C. D., & Wallace, J. (2023). Risk adjustment and promoting health equity in population-based payment: Concepts and evidence: Study examines accuracy of risk adjustment and payments in promoting health equity. Health Affairs, 42(1), 105–114.
• Newhouse, J. P. (1994). Patients at risk: Health reform and risk adjustment. Health Affairs, 13(1), 132–146.
• Newhouse, J. P., Price, M., McWilliams, J. M., Hsu, J., & McGuire, T. G. (2015). How much favorable selection is left in Medicare advantage? American Journal of Health Economics, 1(1), 1– 26. https://doi.org/10.1162/ajhe_a_00001.
• Politzer, E. (2024). Utilization thresholds in risk adjustment sys-tems. American Journal of Health Economics, 10(3), 470–503.
• Pope, G. C., Kautter, J., Ellis, R. P., Ash, A. S., Ayanian, J. Z., Lezzoni, L. I., Ingber, M. J., Levy, J. M., & Robst, J. (2004). Risk adjustment of Medicare capitation payments using the CMS-HCC model. Health Care Financing Review, 25(4), 119–141.
• Pope, G. C., Kautter, J., Ingber, M. J., Freeman, S., Sekar, R., & Newhart, C. (2011). Evaluation of the CMS-HCC Risk Adjustment Model [Prepared by RTI]. Centers for Medicare & Medicaid Services, Medicare Plan Payment Group, Division of Risk Adjustment and Payment Policy.
• Porter, M. E., & Kaplan, M. S. (2016). How to pay for health care? Harvard Business Review, 94(7/8), 88–102.
• Robinson, J. C., Whaley, C., Brown, T. T., & Dhruva, S. S. (2020). Physician and patient adjustment to reference pricing for drugs. JAMA Network Open, 3(2), Article e1920544.
• Rose, S. (2016). A machine learning framework for plan payment risk adjustment. Health Services Research, 51(6), 2358–2237.
• Rose, S., Zaslavsky, A. M., & McWilliams, J. M. (2016). Variation in accountable care organization spending and sensitivity to risk adjustment: Implications for benchmarking. Health Affairs, 35(3), 440–448.
• Schokkaert, E., & Van de Voorde, C. (2004). Risk selection and the specification of the conventional risk adjustment formula. Journal of Health Economics, 23, 1237–1259.
• Schokkaert, E., & Van de Voorde, C. (2006). Incentives for risk selection and omitted variables in the risk adjustment formula. Annales d’economie et de Statistique, 83-84, 327–352.
• Struijs, J. N., de Vries, E. F., Baan, C. A., van Gils, P. F., & Rosenthal, M. B. (2020). Bundled-payment models around the world: How they work and what their impact has been [Issue brief]. The Commonwealth Fund.
• van Barneveld, E. M., Lamers, L. M., van Vliet René, C. J. A., & van de Ven, W. P. M. M. (2001). Risk sharing as a supplement to imperfect capitation: A tradeoff between selection and effi-ciency. Journal of Health Economics, 20(2), 147–168.
• van de Ven, W. P. M. M., & Ellis, R. P. (2000). Risk adjustment in competitive health plan markets. In A. J. Collyer & J. P. Newhouse (Eds.), Handbook of health economics (pp. 1003– 1092). Elsevier Science.
• van de Ven, W. P. M. M., & van Vliet, R. C. J. A. (1992). How can we prevent cream skimming in a competitive health insur-ance market? The great challenge for the ‘90’s. In P. Zweifel & H. E. French (Eds.), Health economics worldwide (pp. 23–46). Kluwer Academic Publishers.
• van Kleef, R. C., Eijkenaar, F., van Vliet René, C. J. A., & Nielen, M. M. J. (2020). Exploiting incomplete information in risk adjustment using constrained regression. American Journal of Health Economics, 6(4), 477–497.
• van Kleef, R. C., McGuire, T. G., van Vliet René, C. J. A., & van de Ven, W. P. P. M. (2017). Improving risk equalization with constrained regression. The European Journal of Health Economics: Health Economics in Prevention and Care, 18(9), 1137–1156.
• van Kleef, R. C., & Reuser, M. (2021). How the covid-19 pan-demic can distort risk adjustment of health plan payment. The European Journal of Health Economics, 22(7), 1005–1016.
• van Kleef, R. C., & van Vliet René, C. J. A. (2012). Improving risk equalization using multiple-year high cost as a health indicator. Medical Care, 50(2), 140–144.
• Veen, S. H. C. M., Kleef, R. C., Ven, W. P. M. M., & Vliet, R. C. J. A. (2018). Exploring the predictive power of interaction terms in a sophisticated risk equalization model using regres-sion trees. Health Economics, 27(2), 12.
• Vermaas, A. (2006). Agency, managed care and financial-risk sharing in general medical practice [Dissertation]. Erasmus Universiteit.
• Werbeck, A., Wübker, A., & Ziebarth, N. R. (2021). Cream skim-ming by health care providers and inequality in health care access: Evidence from a randomized field experiment. Journal of Economic Behavior and Organization, 188, 1325–1350.
• Withagen-Koster, A. A., van Kleef, R. C., & Eijkenaar, F. (2020). Incorporating self-reported health measures in risk equaliza-tion through constrained regression. The European Journal of Health Economics, 21(4), 513–528.