Impostos sanitaris

 Health Taxes. Policy and Practice

Pràcticament totes les mesures fiscals influeixen en la salut de les persones, a través dels seus impactes en el comportament, el consum, els ingressos i la riquesa. No obstant això, un subconjunt reduït de mesures fiscals pot estar dirigit més directament a millorar la salut orientant-se a comportaments i riscos que se sap que estan fortament associats amb els resultats de la salut. L'objectiu d'aquest llibre és tractar el tema d'aquestes mesures, que definim com a "impostos sanitaris". El llibre pretén enumerar els impostos sanitaris clau d'interès, explorar els seus efectes positius i negatius i com influeix en aquests efectes el disseny d'aquests impostos i el context en què s'apliquen. Es pregunta com i on es poden implementar. De manera crítica, construeix un argument al llarg del llibre sobre per què els responsables polítics de tot el govern s'han de preocupar pels impostos sanitaris.

 Contents:

Introduction (Franco Sassi, Jeremy A Lauer, Agnes Soucat, Angeli Vigo, and Jeremias Paul)

The Place for Health Taxes in the Wider Fiscal System (Céline Colin, Gioia de Melo, and Bert Brys)

Protecting and Promoting Health Through Taxation: Evidence and Gaps (Lisa M Powell and Frank J Chaloupka)

Supply-Side Responses to Health Taxes (Annalisa Belloni and Franco Sassi)

The UK Soft Drinks Industry Levy as an Incentive for Beverage Reformulation (Martin White, Jean Adams, Cherry Law, and Peter Scarborough)

The Labour Market Impact of Health Taxes (Sarah Mounsey, Lisa M Powell, and Frank J Chaloupka)

Impacts of Health Taxes on the Attainment of the SDGs (Norman Maldonado-Vargas and Blanca Llorente)

Expanding Health Taxation to Other Unhealthy Behaviours and Harmful Activities (Andreia Costa Santos, Thiago Hérick de Sá, Michael Oliver Hinsch, Ernesto Sanchez Triana, and Jeremy A Lauer)

The Design of Effective Health Taxes (Lisa M Powell and Frank J Chaloupka)

Health Taxes and Illicit Trade: Evidence and Courses of Action (Norman Maldonado-Vargas)

Public Governance and Financing, and Earmarking Health Taxes (Ceren Ozer and Susan P Sparkes)

Managing the Politics of Earmarked Health Taxes (Katherine Smith and Mark Hellowell)

Monitoring and Measuring Health Taxes (Rosa Carolina Sandoval, Maxime Roche, Anne-Marie Perucic, Miriam Alvarado, Itziar Belausteguigoitia, Luis Galicia, and Guillermo Paraje)

Health Taxes and Trade Law (Benn McGrady and Kritika Khanijo)

A Political Economy Analysis of Health Taxes (Thomas F Babor, Jeff Collin, and Maristela G Monteiro)

The Role of Civil Society in Tobacco Tax Reform in the Philippines (Filomeno Sta Ana, Angeli Vigo, and Jeremias Paul)

The Future of Health Taxes: Helping It Happen (Angeli Vigo, Jeremy A Lauer, Franco Sassi, and Agnes Soucat)

Llibre resumit amb IA

Aquí teniu un resum detallat del llibre "Health Taxes: Policy and Practice" per capítols, basat en la informació proporcionada:

Anualment moren 41 milions de persones per malalties no transmissibles (MNT) prevenibles, com ara malalties cardiovasculars, càncers, malalties respiratòries cròniques i diabetis. La majoria d'aquestes morts es produeixen en països de renda baixa i mitjana, i es podrien haver evitat eliminant el consum de tabac i l'ús nociu d'alcohol i millorant les dietes poc saludables.

1. Introducció (Franco Sassi, Jeremy A Lauer, Agnes Soucat, Angeli Vigo i Jeremias Paul) Aquest capítol estableix el context del llibre, definint què són els impostos sobre la salut i la seva importància. L'objectiu del llibre és donar un enfocament més precís al tema dels impostos sobre la salut i exposar-ne les diverses facetes. S'enumeren els principals impostos sobre la salut d'interès, explorar els seus efectes (positius i negatius) i com aquests efectes es veuen influïts pel disseny dels impostos i pel context en què s'apliquen. També es planteja com i on es poden implementar. De manera crucial, al llarg del llibre es construeix un argument de per què els responsables polítics de tot el govern s'haurien de preocupar pels impostos sobre la salut.

2. El lloc dels impostos sobre la salut en el sistema fiscal més ampli (Céline Colin, Gioia de Melo i Bert Brys) Aquest capítol explora com els impostos sobre la salut s'integren dins del sistema fiscal general d'un país. Discuteix la seva relació amb altres fonts d'ingressos fiscals i la seva funció en la política fiscal global.

3. Protegir i promoure la salut mitjançant la fiscalitat: evidència i mancances (Lisa M Powell i Frank J Chaloupka) Aquest capítol revisa l'evidència científica sobre l'impacte dels impostos sobre la salut en la protecció i la promoció de la salut pública. Es centra en la reducció del consum de productes perjudicials com el tabac, l'alcohol i les begudes ensucrades mitjançant l'augment de preus. També identifica les lacunes existents en la investigació sobre aquest tema. S'esmenta que hi ha centenars d'estudis sobre l'impacte dels preus i els impostos en la demanda d'aquests productes, basats en diverses dades.

4. Respostes de l'oferta als impostos sobre la salut (Annalisa Belloni i Franco Sassi) Aquest capítol probablement analitza com el costat de l'oferta (fabricants i minoristes) respon a la implementació dels impostos sobre la salut. Això inclou les estratègies de fixació de preus, la possible substitució per marques més barates o productes no gravats, i el fenomen de les compres transfrontereres quan hi ha diferències fiscals significatives entre jurisdiccions. Es menciona que l'elasticitat de l'oferta i la competència entre fabricants i minoristes influeixen en la repercussió dels impostos als consumidors.

5. Impactes dels impostos sobre la salut en el mercat laboral i la generació d'ingressos (Capítol inferit basant-se en la conclusió de la secció 5.5) Aquest capítol considera la interacció entre la política fiscal de la salut i els impactes en el mercat laboral (tant en l'ocupació com en la productivitat), així com la generació d'ingressos i els factors de canvi estructural del sector. L'evidència suggereix que les afirmacions de la indústria sobre conseqüències econòmiques negatives i pèrdues netes de llocs de treball sovint estan exagerades per enfocaments metodològics inadequats. Es destaca la necessitat de més recerca amb dades específiques de cada país, especialment sobre els impostos relacionats amb la dieta i l'alcohol. Els estudis sòlids i exhaustius solen mostrar una millora de la productivitat laboral, estalvis substancials de costos indirectes i ingressos governamentals, sense pèrdues netes d'ocupació. Es recomana destinar els ingressos generats a la formació i la reorientació cap a mitjans de vida alternatius dels treballadors afectats dels sectors del tabac, l'alcohol i el sucre.

6. Impactes dels impostos sobre la salut en l'assoliment dels ODS (Capítol inferit basant-se en la menció del capítol 6 i la secció 6.3) Aquest capítol probablement revisa els principals mecanismes a través dels quals els impostos sobre la salut ben dissenyats tenen un impacte en diferents dimensions del desenvolupament sostenible (DS) i els vincula amb els Objectius de Desenvolupament Sostenible (ODS). S'analitzen els ODS més directament relacionats amb els impostos sobre la salut, classificant-los en tres sistemes que sostenen la vida humana: la societat global (efectes en la salut (ODS3) i la reducció de la despesa catastròfica en salut que contribueix a la reducció de la pobresa (ODS1) i la desigualtat (ODS10, ODS5)), el medi ambient físic de la Terra (efectes en la reducció de residus (ODS12) i la contaminació (ODS7), amb efectes secundaris en l'aigua neta i el sanejament (ODS6), l'acció pel clima (ODS13) i la vida submarina i terrestre (ODS14, ODS15)) i l'economia mundial (augment de la productivitat, el creixement econòmic i el treball decent (ODS8), incentius per a la transformació industrial (ODS9) i una font important d'ingressos fiscals per finançar el DS (ODS17)).

7-10. Capítols inferits sobre el disseny i l'administració dels impostos sobre la salut Aquests capítols abordarien aspectes tècnics crucials per al disseny i l'administració eficaços dels impostos sobre la salut. Això podria incloure la definició de béns subjectes a impostos, l'estructura dels impostos (específics per quantitat vs. ad valorem), la determinació de les taxes impositives, les consideracions per maximitzar l'eficàcia (com es menciona al capítol 8), i els desafiaments de l'administració tributària, inclosa la lluita contra l'evasió fiscal i el comerç il·lícit.

11. Impostos sobre la salut i dret mercantil (Benn McGrady i Kritika Khanijo) Aquest capítol examina la relació entre els impostos sobre la salut i el dret comercial internacional, especialment les normes de l'Organització Mundial del Comerç (OMC). Analitza com les regulacions comercials poden afectar la capacitat dels països per implementar impostos sobre la salut i explora les possibles justificacions per a mesures fiscals relacionades amb la salut sota els acords de l'OMC, com l'article III del GATT sobre el tracte nacional i l'article XX(b) sobre les excepcions per protegir la salut humana. També es discuteixen exemples de disputes comercials que il·lustren aquestes qüestions.

12. Una anàlisi de l'economia política dels impostos sobre la salut (Thomas F Babor, Jeff Collin i Maristela G Monteiro) Aquest capítol analitza els factors polítics i econòmics que influeixen en l'adopció i la implementació dels impostos sobre la salut. Es destaca l'oposició de les indústries del tabac, l'alcohol, els aliments poc saludables i les begudes ensucrades, que tenen un interès comercial en mantenir baixos els impostos sobre els seus productes. El capítol examina les estratègies polítiques corporatives utilitzades per aquestes indústries per influir en els responsables de la presa de decisions, que inclouen l'ús d'informació, la construcció de circumscripcions, la promoció de polítiques alternatives, l'ús d'incentius financers i mesures legals. Es proporcionen nombrosos exemples d'aquestes tàctiques a diversos països.

Focus especial 4. El paper de la societat civil en la reforma fiscal del tabac a les Filipines (Filomeno Sta Ana, Angeli Vigo i Jeremias Paul) Aquest focus especial analitza el paper crucial de les organitzacions de la societat civil (OSC) en l'impuls de la reforma fiscal del tabac a les Filipines el 2012. Detalla com una coalició d'OSC, inclosos professionals de la salut, grups econòmics i organitzacions de prevenció del tabaquisme, van treballar conjuntament per defensar augments significatius dels impostos sobre el tabac. Es destaca la seva capacitat per contrarestar la forta pressió de la indústria del tabac i per mobilitzar el suport públic per a la reforma, que va resultar en un augment substancial dels ingressos i una reducció del consum de tabac.

13. El futur dels impostos sobre la salut: com fer-ho possible (Angeli Vigo, Jeremy A Lauer, Franco Sassi i Agnes Soucat) Aquest capítol de conclusió mira cap al futur dels impostos sobre la salut i com es poden convertir en una eina política generalitzada a tot el món. Reitera i resumeix què és i què no és un impost sobre la salut, i destaca els principis rectors per al seu disseny i les consideracions d'economia política que poden determinar el seu èxit o fracàs. Finalment, explora com els impostos sobre la salut poden esdevenir una eina política habitual en diversos països.

Annex L'annex presenta una taula (A2.1) amb informació desagregada sobre els impostos sobre la salut a nivell de país que es va considerar en l'anàlisi descriptiva dels ingressos fiscals de la salut. Es nota que alguns països poden aplicar altres impostos sobre la salut que no figuren a la taula si no es disposava d'informació desagregada.

 

Efficient health insurance as a first best

 Sick Insurance: Adverse Selection and Regulation of Health Insurance Markets

When heterogeneity in consumer tastes and needs, and in cost and quality of products, are publically observable, markets can price, sort, and match these variations, and product choices made by consumers yield demand signals that foster efficient resource allocation. These conditions hold, roughly, for a broad swath of economic activity, allowing lightly regulated private markets to successfully approximate allocative efficiency. However, in health care systems around the globe today, participants do not necessarily see the big picture of lifetime health costs and quality of life, and in many systems the incentives that consumers and providers face do not promote efficient allocation of health care resources. Information asymmetries are the fundamental source of difficulties in health insurance markets and in efficient provision of health services. Additional factors contributing to poor performance of health markets include (1) government regulation that is intended to protect the disadvantaged and promote equity, but creates incentives antagonistic to allocative efficiency, (2) inefficient provider organizations and non-competitive conduct, sometimes sheltered by government policies, and (3) behavioral shortcomings of consumers in promoting their own self-interest, including inconsistent beliefs regarding low-probability future events, myopia, and inconsistent risk assessment.

The seminal contributions to economic analysis of Kenneth Arrow, George Akerlof, Joe Stiglitz, Mike Spence, Mike Rothschild, and John Riley establish that when there are information asymmetries between buyers and sellers, adverse selection, moral hazard, and counter-party risk can result, causing markets to operate inefficiently or unravel. Asymmetric information between buyers and sellers, or market regulations that restrict competitive underwriting and force common prices for disparate products, can induce adverse selection. Moral hazard occurs when effort to avoid risks cannot be observed by sellers and stipulated in insurance contracts, and buyers have less incentive for risk-reducing effort when some of their potential losses are covered. When the productivity and cost of medical interventions is not known to all parties, then buyers and third-party-payers may not make informed decisions on therapies. Counter-party risk occurs when sellers evade payment of benefits for losses, or fail as agents to respect the interests of the consumers who are their principals. Adverse selection of buyers with high latent risk or low risk-reducing effort, or sellers with high counter-party risk, make insurance less attractive to buyers, and may cause insurance markets to unravel. Administrative overhead will induce less than full insurance. By itself, this does not make insurance market outcomes inefficient, but increasing returns to scale in administrative costs may lead to an inefficient concentrated market.

In principle, the problems of asymmetric information can be overcome by government operation or regulation of health services; in practice, there remains a major mechanism design problem of designing incentives that handle the asymmetries; e.g., “single payer” systems permit additional levers of control, but information asymmetries cause principal-agent problems even in command organizations. Legal mandates and regulations can make adverse selection worse. Government policy on private health insurance markets often reflects a social ethic that individuals should not be denied health care because of inability to pay, expressed for example in requirements that hospitals admit uninsured patients with life-threatening conditions, and a social ethic that insurance contract underwriting should not be based on risk factors such as gender, race, and pre-existing conditions. When these requirements are not publically financed, they are implicit taxes on insurers and providers that are at least in part passed through to consumers as higher premiums that increase the effective load for low-risk consumers. Both the higher loads and the prospect of public assistance as a last resort reduce the incentive for consumers to buy insurance and to pay (or copay) for preventative care.

The United States has, more than any other developed country, relied on private markets for health insurance and health care delivery. These markets have performed poorly. Denials and cancellations, exclusion of pre-existing conditions, and actuarially unattractive premiums have left many Americans with no insurance or financially risky gaps in coverage. Administrative costs for health insurance in the United States are seven times the OECD average. These are symptoms of adverse selection. Delayed and inconsistent preventative and chronic care, arguably induced by incomplete coverage, have had substantial health consequences: the United States ranks 25th among nations in the survival rate from age 15 to age 60. This impacts the population of workers and young parents whose loss is a substantial cost to families and to the economy. If the U.S. could raise its survival rate for this group to that of Switzerland, a country that has mandatory standardized coverage offered by private insurers, this would prevent more than 190,000 deaths per year.

Given the damage that information asymmetries can inflict on private market allocation mechanisms, the obvious next question is what regulatory mechanisms can be used to blunt or eliminate these problems. This involves examining closely the action of adverse selection and moral hazard, and the tools from principal-agent theory and from regulatory theory that can blunt these actions. There is an extensive literature relevant to this analysis that can be focused on the regulatory design question. Less well investigated are the impacts of consumer behavior, particularly mistaken beliefs. This paper examines these issues, and studies the impacts of regulations intended to promote equity and efficiency. More practically, this paper investigates these issues with reference to the private market in the United States for prescription drug coverage for seniors, introduced in 2006 and subsidized and regulated as part of Medicare.

The efficient regulatory design is mandatory universal insurance, this is the answer. But it has to be eficient, otherwise appears duplicate insurance, paying twice for the same. This is the worst second best, a combined failure of mandatory and private coverage.

Do sin taxes work?

The Use of Excise Taxes to Reduce Tobacco, Alcohol, and Sugary Beverage Consumption

The summary:

Of the 188 countries that reported 2016 tobacco tax and price data to the WHO, 173 levied an excise tax on manufactured cigarettes (61). Tobacco taxes have increased in many countries since the 2005 entry into force of theWHO’s Framework Convention on Tobacco Control. The treaty emphasizes the effectiveness of tax and price increases in reducing tobacco use, particularly among young people.On average, cigarette excise taxes account for 32% of the price in LMICs and 48% in HICs. Many, but not all, countries tax some or all other tobacco products, generally at rates well below the rate imposed on manufactured cigarettes. 

Nearly all governments levy excise taxes on at least some alcoholic beverages. Of the
192 countries that provided data to the WHO in 2012, 155 levied an excise tax on beer, 138 on wine, and 151 on distilled spirits; alcohol sales were banned in some of the nontaxing countries (52, 62). Alcoholic beverage excise taxes appear to be relatively low, according to the limited information provided.  As with cigarette taxes, alcohol excise taxes account for a lower share of price in LMICs than in HICs (both lower, in general, than for cigarettes). Among 74 reporting countries, excise taxes as a share of retail prices ranged from a low of 0.3% in Kyrgyzstan to a high of 44.9% in Norway, with an average of 17.3%. Taxes as a percentage of price are, generally, lowest on beer and highest on distilled spirits.

In 2014,Mexico became the first country in the Americas to adopt a significant tax specifically on SSBs, a one-peso-per-liter tax that raised taxed beverage prices by about 10% (13). Since then, other countries have adopted more significant taxes to reduce SSB consumption and promote health, including several US localities, South Africa, the United Kingdom, Ireland, Portugal, Saudi Arabia, the United Arab Emirates (UAE),Dominica, and Barbados.Most aim to raise retail prices by at least 10%, with a few resulting in more significant increases

Well, unfortunately the article explains the current status (and it helps) though the impact is much more difficult to measure.

En terra ocupada

La situació del sistema de salut a Palestina és delicada des de fa temps. Fa 44 anys que és terra en conflicte i per ara no s'en surten. Les notícies que ens arriben són sempre relatives a la política i successos, però n'hi ha poques de com l'educació i la salut s'han convertit en moneda de canvi. Aquesta carta que ha publicat el Lancet i que adjunto sencera avui ho explica prou bé. Més enllà d'organitzacions com Physicians for Human Rights, n'hi ha un altre d'exemplar Healing across the divides, metges voluntaris que dediquen part del seu temps a projectes humanitaris en terra ocupada. Si voleu conèixer de primera mà el que succeeix són molt interessants els relats després de cada viatge.

The Lancet, Volume 378, Issue 9800, Page 1375, 15 October 2011

Health care and the Palestinian bid for statehood
Ruchama Marton

Everything one can say about the health-care system in Palestine was summed up by the physician and political leader Haidar Abdel-Shafi in the wake of the Oslo Agreement in September, 1993. He said: “We cannot take care of health and education as long as we live under occupation”. On Sept 13, 1993, I happened to be in Gaza city. A taxi driver told me: “My expectations from the Agreement are very few. I would like to have a better health care system, better education for my children and much better roads in the Gaza Strip”. Maybe he didn't ask for too much, but these things were impossible to achieve because of the reallocation of responsibility between the State of Israel and the newborn Palestinian Authority, which took place without a parallel redistribution of power. The costly responsibility for civil needs such as health care and education was shifted to the Palestinians. Yet Israel maintained full power over the borders, movement on the roads, access to water, access to health services, taxes, and the import and export of goods. The Palestinians could not even guarantee their health teams and patients free movement to medical centres, hospitals, and clinics. This new form of occupation was actually worse, since the new “balance” saddled the Palestinians with material costs while providing them with only the illusion of power. Coming back to Tel Aviv in 1993, Neve Gordon and I urgently wrote an 11-point document demanding two main things from Israel: (1) immediate concern by the Israeli medical institutions for the welfare of individual patients until an adequate Palestinian service had been developed, and (2) cooperation between Israel and the Palestinian Authority in the development of an independent medical and health infrastructure. Both sides and the negotiators practically ignored our proposal. The reason I'm mentioning this sad history is that now, as the Palestinian Authority waits to hear whether the UN Security Council will back its bid for full membership, the situation is much the same. Israel has used health and medicine as an instrument of control and oppression of the Palestinian people and leadership in the occupied Palestinian territory throughout the years since 1967. We at Physicians for Human Rights—Israel conceive this situation as a disease for which the cure is the total removal of control by Israel over the Palestinians. There is no way that a future Palestinian state, if there ever is one, can handle the health-care system (or any other socioeconomic system) if the Israeli occupation and control continues. Haider could see it much before most people could. This is why he refused to take part in the negotiations after Madrid and even more so after the White House hand-shaking in September, 1993. Maybe now leaders will see it too. The Israeli policy makers have the inherent obligation of mending all the wrongs inflicted by them during the 44 years of occupation. This is the way the heavy responsibility of building a health-care system will be borne by those who have the power to do it.

PS. Al BMJ hi surt Catalonia i s'oblida d'explicar el perquè de tot plegat.

PS. Ressenya de novel.la sobre les farmacèutiques al Lancet : Pharma in the jungle. Té tota la pinta que pot acabar en una pel.lícula.

PS. Arnold Relman explica els reptes del sistema sanitari americà a New York Review of Books, magistral com sempre.

PS. Feu un cop d'ull a PillEconomics

Taxing unhealthy foods

The effect of prices on nutrition: Comparing the impact of product-and nutrient-specific taxes

Nowadays, many people is asking about evidence oon the impact of taxes for sugar sweetened beverages. The reason is that in Catalonia from May 1st. a new tax has been implemented.Two tax rates have been set in relation to sugar content: For drinks containing more than 8 grams of sugar per 100 ml: €0.12/litre. For drinks containing between 5 and 8 grams of sugar per 100 ml: €0.08/litre
A new article in the Journal of Health Economics sheds light on the issue:

Our main finding from the tax simulations is that nutrient-specific taxes have much larger effects on nutrition than do product-specific taxes, without causing a larger decline in consumer utility. The intuition for this result is that nutrient-based taxes have a much broader base, so it is more difficult to substitute away from any one good in response to such taxes. For example,a 20% tax on soda decreases total purchased calories by 4.84% and decreases sugar consumption by over 10%. However, a 20% sugar tax decreases total calories by over 18% and sugar by over 16%.The larger effect of a sugar tax on nutrition comes despite the fact that it has the same effect on indirect utility as a soda tax. Dueto their negative income elasticities and the patterns of own- and cross-price elasticities we find, taxes on snacks and packaged mealshave very small effects on nutrition. Fat and salt taxes, on the other hand, have much larger effects, decreasing calories by 19% and 11%, respectively. SSB taxes, which can be thought of as a hybrid price policy that targets a set of products based on their nutritional content, also are quite effective, reducing caloric intake by over 8%. However, these taxes are less-effective and only slightly less-distortive than a broad-based sugar tax.

If this is so, the next steps should be to review the initial impact and explore wether new approaches could be more succesful. Unfortunately the article doesn't explains the details of how to implement their result...

PS. On sugar

Ben l'oncle Soul

Health financing on the right track

The Changing Role of Government in Financing Health Care:An International Perspective

If you are looking for a paper that reflects all the issues sorrounding health care finance, you are in luck. A recent article in JEP covers the topics to understand what's going on in developed countries. For example,  I found this statement of interest with regard to our current situation:

The relative efficiency of different types of taxes used to finance health systems has been explored in the public finance and health economics literature. The equity and efficiency properties of general taxation (c.f. Auerbach1985) do not differ depending on whether the money is spent on health or education per se, although, if the level of government that collects revenue differs from the level of government that provides health coverage, there may be equity issues and issues about whether the level of taxation best meets local demand for the services required (c.f. Ahmad and Brosio 2006). Of course, the amount of deadweight loss associated with any revenue generation will depend on the balance and type of taxes  used to raise the revenue.

There are huge equity issues to address in our current system, and have to be corrected very soon. I hope we are on the right track and this is going to be solved in forthcoming months.

A much-needed start: soda tax

Soda Politics: Taking on Big Soda (and Winning)

Obesity is a top concern on public health. Personal and collective responsibilities are linked. The concrete issue is the following one: government may require manufacturers to release information to consumers (about calories, composition, etc.), but is there anything else that he can do?
Current strategies fall short to achieve the goals of obesity reduction. Nutritional labels are not enough, are taxes an option?. Some countries have already implemented taxes on fizzy drinks, fat or salty foods. There are complex technical issues to be considered. However, The Economist says that taxes on fizzy drinks seems to work as intended. If this is really so, then there is a much-needed reason to start in this way.
Marion Nestle in her latest book "Soda Politics" provides the hole list of arguments. Any regulator should read in detail the book, specially part IX on "Advocacy: Soda caps, taxes and more", and take into account her recommendation:

 Let me acknowledge immediately that advocacy to reduce soda intake faces special challenges that distinguish it from advocacy for reduction of alcohol, tobacco, or junk foods. Like these other industries, the soda industry sells relatively inexpensive products that are available in almost every corner of the globe. Like them, this industry is extremely wealthy. Also like the others, health is the industry’s Achilles’ heel. But in sharp contrast to companies selling junk food, alcohol, or tobacco, Coca-Cola and PepsiCo consistently rank among the most admired, respected, and honored companies in the world. Health and environmental advocates must recognize the power of this favorable public perception when encouraging others to resist it.

PS. A must read. Understanding 25 years of health policy in Catalonia, released in this journal: Referent. You'll find an article that I have written for the occasion.

Les característiques dels sistemes de salut i els seus resultats

How Do Health System Features Influence Health System Performance? 

Resum de l'informe "How Do Health System Features Influence Health System Performance?" amb IA.

L'informe, publicat per OECD i The Health Foundation el 2025, amb la coordinació de Luca Lorenzoni, té com a objectiu principal examinar com diferents grups de països que comparteixen característiques similars en els seus sistemes de salut es comporten en termes de rendiment. El treball es basa en anàlisis prèvies de l'OCDE i es nodreix de diverses rondes de l'enquesta sobre Característiques dels Sistemes de Salut (HSC Survey) de l'OCDE, concretament utilitzant dades del 2016 i 2023 per a actualitzar les agrupacions de sistemes.

L'informe aborda específicament tres àrees polítiques clau:

1. La influència del disseny general dels sistemes de salut en el seu rendiment.
2. El paper dels incentius financers als proveïdors.
3. El paper d'un sistema d'atenció primària fort.

Per dur a terme l'anàlisi, s'utilitzen diverses metodologies estadístiques:

• Anàlisi de clústers (agrupació): Per agrupar els països de l'OCDE basant-se en indicadors de les característiques dels seus sistemes de salut. Aquesta agrupació es realitza tant mitjançant un enfocament purament estadístic basat en les dades com amb judici d'experts per assegurar que les agrupacions siguin significatives per a la discussió política.
• Anàlisi d'Envolvent de Dades (DEA - Data Envelopment Analysis): Una tècnica no paramètrica utilitzada per estimar l'eficiència relativa amb la qual els inputs es transformen en outputs. En aquest informe, la despesa sanitària com a percentatge del PIB és la variable principal d'input, mentre que l'output pot ser la taxa de mortalitat estandarditzada per edat (ASMR) o l'esperança de vida en néixer. La DEA ajuda a determinar la distància d'una unitat (país) respecte a la frontera d'eficiència, però per si sola no indica com millorar l'eficiència.
• Anàlisi de regressió de panel: Per avaluar si els clústers i altres característiques dels sistemes de salut ajuden a explicar les variacions observades en el rendiment. Els models de regressió controlen per factors socioeconòmics (PIB per càpita, educació, desigualtat), factors de risc (obesitat, tabaquisme), condicions ambientals (contaminació) i la capacitat del sistema de salut (llits hospitalaris, personal sanitari). També s'inclouen característiques no modificables del sistema (tipus de cobertura, descentralització) i l'impacte de la COVID-19.

Principals conclusions de l'informe:

1. Disseny general del sistema de salut i eficiència:

   • L'anàlisi d'eficiència va agrupar els països segons cinc indicadors clau: elecció de l'usuari per a la cobertura bàsica, provisió privada d'atenció primària i serveis especialitzats ambulatoris, elecció de proveïdors pel pacient, paper de l'assegurança secundària ("over the basic") i paper de l'atenció primària (gatekeeping). Es van identificar fins a set clústers basats en les dades, que es van refinar amb judici d'experts.
   • La conclusió principal és que no existeix un disseny institucional òptim universal per als sistemes de salut que garanteixi automàticament un major rendiment. Els sistemes de salut amb diferents conjunts d'arranjaments institucionals poden assolir nivells d'eficiència similars. Els sistemes amb bon o mal rendiment es troben presents en tots els grups institucionals.
   • S'observa una tendència on a mesura que augmenten els inputs (despesa sanitària) en economies desenvolupades, els outputs (resultats de salut) tendeixen a augmentar, però a un ritme més lent, la qual cosa pot explicar una menor eficiència en països amb majors inversions.

2. Incentius financers als proveïdors i qualitat:

   • Aquesta part de l'anàlisi va examinar la relació entre els incentius financers i la mortalitat tractable, és a dir, les morts que es podrien evitar amb atenció mèdica oportuna i de qualitat.
   • Els països es van agrupar principalment segons els incentius financers per a la qualitat i els mètodes de pagament als metges (basats en volum). Es van identificar tres clústers. El Clúster 1 es caracteritza per utilitzar grans incentius financers als proveïdors per millorar la qualitat. Els Clústers 2 i 3 tenen incentius febles/limitats per a la qualitat, sent el Clúster 3 predominantment de pagament per acte per als metges.
   • El resultat clau és que un major ús d'incentius financers als proveïdors per millorar la qualitat s'associa amb una reducció en les morts que es consideren tractables. En comparació amb el Clúster 1 (incentius forts), els Clústers 2 i 3 (incentius febles/limitats) van reportar taxes de mortalitat tractable més altes. La diferència va ser estadísticament significativa per al Clúster 3 (incentius febles + pagament per acte predominant) en comparació amb el Clúster 1.
   • Altres factors associats amb menor mortalitat tractable inclouen un PIB per càpita més alt, major nivell educatiu i menor taxa d'obesitat. Els sistemes amb múltiples asseguradores i alta descentralització també van mostrar taxes de mortalitat tractable més baixes que els de cobertura basada en residència/pagador únic amb alta descentralització.
   • La relació observada no s'ha d'interpretar necessàriament com a causal.

3. Força de l'atenció primària i admissions hospitalàries evitables:

   • Aquest capítol va investigar el vincle entre les característiques de l'atenció primària i les taxes d'admissions hospitalàries evitables per condicions com l'asma, la MPOC i la insuficiència cardíaca congestiva. Aquestes admissions es consideren un indicador de la qualitat i l'accés a l'atenció primària.
   • Els països es van agrupar en cinc clústers basats en tres característiques de l'atenció primària: el paper de gatekeeping (filtratge), la continuïtat de l'atenció (població registrada amb un metge de capçalera/metge habitual) i els incentius financers per a la qualitat dirigits als metges d'atenció primària. El Clúster 1 es va identificar per tenir un gatekeeping fort, alta continuïtat i forts incentius financers per a la qualitat.
   • La troballa principal és que els sistemes de salut amb un gatekeeping fort, alta continuïtat de l'atenció i incentius financers substancials per a la qualitat van demostrar taxes més baixes d'admissions hospitalàries evitables en comparació amb els altres sistemes.
   • Altres factors que influeixen en les admissions evitables inclouen la riquesa, la desigualtat, l'educació, la demografia (població gran), factors de risc i la capacitat del sistema de salut.
   • Els resultats suggereixen que els sistemes orientats a l'atenció primària poden ajudar a reduir la descompensació aguda en pacients crònics, però els amplis intervals de confiança en els resultats requereixen una interpretació prudent. La relació tampoc s'ha d'interpretar com a causal.

Limitacions esmentades a l'informe:

• La relació entre els clústers i els resultats no és necessàriament causal.
• Els sistemes de salut són més complexos del que es pot capturar amb un conjunt d'indicadors.
• Les troballes estan limitades per les variables de resultat disponibles.
• Els algoritmes d'anàlisi de clústers sempre produeixen un resultat, independentment de si hi ha patrons reals a les dades.
• Els efectes observats podrien ser deguts a factors no totalment capturats o controlats, com l'estil de vida o factors socioeconòmics.
• La disponibilitat de dades varia entre països i rondes de l'enquesta. Les dades dels EUA no es van utilitzar en l'anàlisi quantitativa a causa de la complexitat del seu sistema.
• La DEA per si sola no proporciona informació sobre com millorar l'eficiència.

En conjunt, l'informe conclou que, si bé no hi ha un únic model de sistema de salut "el millor" en termes globals, enfocar-se en canvis de polítiques més específics i dirigits (com els incentius per a la qualitat o l'enfortiment de l'atenció primària) podria ser una via més efectiva per millorar el rendiment que les reformes estructurals a gran escala. Els sistemes amb arranjaments similars poden aprendre els uns dels altres. La comparació internacional és una eina important per avaluar i comparar el rendiment dels sistemes de salut.

La crisi sanitària als USA

Valuing America's Health: Aligning Financing to Reward Better Health and Well-Being 

El llibre "Valuing America's Health: Aligning Financing to Reward Better Health and Well-Being" (2023) és una publicació especial de la National Academy of Medicine (NAM) que aborda la crisi sanitària i de benestar col·lectiu als Estats Units. Aquest document subratlla la urgència que té la nació d'abordar les deficiències del seu sistema de salut.

La Crisi de la Salut i el Benestar a Amèrica El llibre identifica una greu crisi en la salut i el benestar dels Estats Units, caracteritzada per:

• Una disminució de l'esperança de vida, impulsada per desigualtats profundes, la pandèmia de COVID-19 i la ineficiència persistent i l'alt cost del sistema de salut. Entre el 2020 i el 2022, més d'un milió d'americans van morir per la pandèmia de COVID-19, provocant la major caiguda anual de l'esperança de vida des de la Segona Guerra Mundial. L'esperança de vida als Estats Units és ara la més baixa des del 2003, amb el racisme estructural causant descensos encara més grans entre les poblacions negres i llatines.
• Una alta càrrega de malalties cròniques, la més alta entre els països de l'Organització per a la Cooperació i el Desenvolupament Econòmic (OCDE), amb taxes d'obesitat aproximadament el doble que les de les nacions parelles.
• Altes taxes de morts evitables i prematura, que han empitjorat amb el temps i han afectat desproporcionadament les poblacions BIPOC a causa del racisme estructural. Les morts relacionades amb l'embaràs també són les més altes entre els països de l'OCDE.
• Una crisi de salut mental, amb 1 de cada 5 adults experimentant almenys una malaltia mental i més del 60% dels joves amb depressió severa sense tractament. Les taxes de suïcidi han augmentat significativament, i les sobredosis de drogues, especialment la crisi dels opiacis, són un factor important en la reducció de l'esperança de vida.
• Despesa sanitària elevada i ineficaç, amb els EUA gastant 4,1 bilions de dòlars anuals, més que qualsevol altre país de l'OCDE, tot i tenir els pitjors resultats de salut. Aproximadament un terç d'aquests diners es malgasta a causa d'ineficiències, preus excessius i despeses administratives.

La Necessitat d'Acció Urgent i Transformadora El Grup de Direcció (Steering Group) creu que el temps per als canvis incrementals ha acabat. La pandèmia de COVID-19 va il·lustrar les conseqüències nefastes de no prioritzar la salut i va destacar les persistents desigualtats i vulnerabilitats en la força laboral sanitària i la infraestructura de salut pública en declivi. El llibre s'inspira en el moviment global pel canvi climàtic com a model per mobilitzar una resposta proporcional a la crisi de salut. La visió és que la responsabilitat de produir salut s'ha d'ampliar més enllà del sistema sanitari per incloure tots els sectors, incloent-hi l'habitatge, l'alimentació, el transport, l'educació i la seguretat pública.

Visió per a una Millor Salut i Benestar El llibre presenta una visió audaç i disruptiva per a un sistema de salut transformat, fonamentada en sis pilars clau:

1. L'estat de salut dels EUA és, com a mínim, el d'altres països d'ingressos mitjans i alts, amb les desigualtats eliminades. Això implica abordar els factors de desigualtat en els determinants de la salut i el racisme estructural.
2. La salut i l'equitat sanitària són compromisos nacionals que van més enllà de les organitzacions sanitàries i de salut pública. Cal una "salut en cada política" per coordinar la inversió en salut, salut pública i altres sectors relacionats.
3. Les despeses sanitàries com a percentatge del PIB no limiten ni desplacen altres serveis socials importants que impacten directament en la salut i l'equitat. Cal reduir la despesa en "atenció a la malaltia" i augmentar les inversions en prevenció i en els determinants socials de la salut.
4. Els incentius econòmics i culturals animen tots els sectors implicats a prendre mesures i fer inversions que promoguin la salut. Això inclou un consens social sobre la importància de la salut i el benestar integral.
5. Els esforços de tots els sectors, inclosos els programes i regulacions governamentals, s'organitzen per prioritzar la salut de les persones, les comunitats i la societat. Els programes han d'estar ben finançats i ser accessibles per reduir l'impacte de la pobresa i la desigualtat.
6. Les persones i les comunitats estan apoderades com a responsables de la presa de decisions sobre la seva salut en l'organització i prestació de serveis. Això requereix models de mesura centrats en el pacient i la comunitat, així com la participació en l'assignació de recursos.

Models Innovadors i Elements Clau d'Èxit (Capítol 3) El llibre presenta exemples de models innovadors de pagament i prestació de serveis que demostren que l'alineació del sistema de salut amb la salut integral és possible, tot i que encara no han escalat prou. Els elements clau per a l'èxit inclouen:

• Alinear el finançament entre pagadors cap als mateixos objectius.
• Lideratge i metodologies de pagament estructurades per incentivar l'atenció multidisciplinària i centrada en la persona.
• Abordar les necessitats mèdiques i socials per aconseguir l'equitat.
• Respectar i centrar-se en la persona en la provisió de l'atenció.
• Millorar el compromís del pacient, els resultats de salut i la continuïtat de l'atenció.
• Utilitzar tecnologia i sistemes de lliurament integrats i accessibles.

Alguns exemples notables són:

• El Nuka System of Care de la Southcentral Foundation a Alaska, un model de salut centrat en la persona que integra serveis mèdics, dentals, conductuals i de suport, amb els pacients com a "propietaris-clients". Ha aconseguit reduccions significatives en visites a urgències i ingressos hospitalaris.
• El Whole Health System of Care (WHS) de la Veterans Health Administration, que empodera els veterans a crear plans de salut personalitzats, combinant medicina al·lopàtica i conductual amb intervencions de salut integradora. Ha mostrat una reducció del 38% en l'ús d'opioides entre els participants amb dolor crònic i una disminució estimada del 24% en els costos totals de salut.
• El Maryland All-Payer and Total Cost of Care Model, que ha controlat els costos hospitalaris mitjançant pressupostos globals i ha generat estalvis importants per a Medicare.
• El Healthy Neighborhoods Equity Fund (HNEF), un fons de capital privat que inverteix en desenvolupament comunitari per abordar els determinants socials de la salut, com l'habitatge assequible i l'accés a aliments saludables.
• El Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) i els Medicare Advantage Special Needs Plans (SNPs), que proporcionen atenció integrada i centrada en la comunitat per a gent gran i persones amb necessitats cròniques.
• Els Federally Qualified Health Centers (FQHCs), que ofereixen serveis de salut primària integrals i culturalment competents a tots els membres de la seva comunitat geogràfica, independentment de la seva capacitat de pagament, i estan governats per la comunitat.

Objectius per al 2030 (Capítol 4) El Grup de Direcció estableix cinc objectius ambiciosos per al 2030:

1. Reduir en un 50% la despesa pública i privada en serveis i processos sanitaris que no milloren la salut.
2. Augmentar en un 50% la despesa pública i privada en intervencions socials que han demostrat millorar la salut.
3. Utilitzar pressupostos globals basats en la població en tots els pagadors per garantir que almenys el 50% de la població dels EUA tingui accés a una àmplia gamma d'intervencions socials necessàries per assolir i mantenir la salut i el benestar.
4. Lligar el 75% dels ingressos dels proveïdors i plans de salut a mètriques de rendiment basades en els resultats de salut i benestar més importants, segons els objectius de les poblacions ateses.
5. Millorar substancialment el compromís i el focus en la salut comunitària, reflectit en el progrés en almenys 50 dels 100 comtats amb pitjor estat de salut.

Oportunitats per a l'Acció dels Agents Implicats (Capítol 4) El llibre detalla accions específiques, tant transformadores com incrementals, per a diversos agents implicats:

• Pacients, famílies i comunitats: Han d'aprofitar el procés polític i advocar per reformes financeres i polítiques sanitàries més equitatives i inclusives.
• Governs estatals i locals: Han d'utilitzar exempcions (waivers) per cobrir models innovadors, requerir que les organitzacions d'atenció gestionada se centrin en la prevenció i els determinants socials de la salut, i dissenyar i exigir l'ús d'avaluacions d'impacte en la salut (HIA).
• Govern federal: Ha d'ampliar els requisits d'“avantatges essencials” de l'ACA per incloure l'atenció integradora i els serveis basats en la comunitat, revisar les ràtios de pèrdua mèdica per donar suport a la salut en lloc de l'atenció mèdica, i crear mesures de qualitat significatives centrades en el pacient.
• Organitzacions de prestació d'atenció i sistemes de salut: Han de transformar els incentius econòmics cap a pagaments basats en la població, col·laborar amb la comunitat i invertir en infraestructures de TI per millorar la salut comunitària.
• Pagadors: Han d'identificar les necessitats socials dels membres del pla i dirigir inversions a abordar-les, i crear un model de negoci de salut poblacional on els pagadors privats i públics paguin a les organitzacions basades en la comunitat (CBOs) per crear valor i millorar la salut.
• Empresaris: Han de millorar el benestar de la força laboral mitjançant un conjunt ampliat d'“avantatges essencials” i establir aliances amb el sector sanitari, el govern local, les CBOs i les filantropies.
• Organitzacions del sector financer: Han de crear estàndards professionals que quantifiquin el valor econòmic de la salut i forjar associacions per finançar serveis socials relacionats amb la salut.

Conclusió La transformació de la salut requerirà canvis radicals en els principis que defineixen l'èxit, la reinversió de recursos per part de tots els agents implicats i una nova comprensió de la responsabilitat compartida. Sense un moviment social massiu que impulsi els líders i les organitzacions a prioritzar la salut en totes les polítiques, la crisi sanitària nacional continuarà. Aquesta transformació no només generarà estalvis de costos i guanys de capital, sinó que també crearà condicions perquè tothom experimenti el seu estat de salut òptim.

European Union Health: in the middle of nowhere

Joint Report on Health Care and Long-Term Care Systems and Fiscal Sustainability

If there is an example of how one part of an organization can't speak with the other is the European Union and Health Policy. If we are talking about medical devices, health issues are at the back, industry is writing the regulations. If we are talking about options for improvement, economics unit  explains what health unit has to do. A perfectly designed mess.
Take the example of this week. A Joint report, that is an economics report with elementary mistakes for any health economist. Take this statement:

"Competition between hospital providers can lead to higher quality under strict price regulation." (p.70)

Does anybody know what does really mean strict regulation? Who is writing such things and being paid with our taxes?.
If you check another report on the topic by experts of the European Union you'll find an opposite recomendation.

"The conditions for competition to be a useful instrument vary across countries, health care subsectors and time. There is no golden rule or unique set of conditions that can be met to ensure that competition will always improve the attainment of health system goals." (p.4)

Definitely, the EU is in the middle of no judicious health policy.
In summary, an avoidable report that you can skip reading and devote your time to hearing Bob Dylan music for example, the new Nobel Prize.

 

The Times They Are A-Changin'

Bob Dylan

Come gather 'round people where ever you roam
And admit that the waters around you have grown
And accept it that soon you'll be drenched to the bone
If your time to you is worth savin'
Then you better start swimmin' or you'll sink like a stone,
For the times they are a' changin'!
Come writers and critics who prophesy with your pen
And keep your eyes wide the chance won't come again
And don't speak too soon for the wheel's still in spin
And there's no tellin' who that it's namin'
For the loser now will be later to win
For the times they are a' changin'!
Come senators, congressmen please heed the call
Don't stand in the doorway don't block up the hall
For he that gets hurt will be he who has stalled
There's a battle outside and it's ragin'
It'll soon shake your windows and rattle your walls
For the times they are a' changin'!
Come mothers and fathers throughout the land
And don't criticize what you can't understand
Your sons and your daughters are beyond your command
Your old road is rapidly agin'
Please get out of the new one if you can't lend your hand
For the times they are a' changin'!
The line it is drawn the curse it is cast
The slow one now will later be fast
As the present now will later be past
The order is rapidly fadin'
And the first one now will later be last
For the times they are a' changin'!

Written by Bob Dylan • Copyright © Bob Dylan Music Co.

Aprés tout (3)

Publicly funded health expenditure reached 9,162m € in 2012, although the initial budget was 8,756m €. Therefore, the size of the budget deviation was  406m €(10% of total public deficit, health care is 38% of total public budget), and we have to remember that in 2011 the deviation was 582m€ .
Let's say it differently, in 2012 we have roughly accomplished the budget of 2011 (!) , or being more precise we have reduced the 2011 budget in 26 million .
The most interesting figure is always the per capita expenditure, in 2012 the final number is 1,205 € per inhabitant. A reduction of 2 € if we compare to 2011 budget (p. 45), or 77€ per capita of cutbacks in current terms.
The level of expenditure is right now close to what we were spending 5 years ago. Surprisingly, the size of population also went back to the figure of 5 years ago.(!)
Meanwhile, citizens wonder if there is a limit in the shrinking trend. The rumor these days is that the 2013 budget may be reduced by 9%. I can't imagine that this is possible to accomplish in 6 months, given that we have reduced 12% in two years(!!!).
And finally, don't forget that we are in a country that only 43% of our taxes come back, the remaining amount we'll retrieve it the day that we all agree in the creation of a new state. Then we'll not discuss again about cutbacks in the health budget, because we'll decide how much to devote to health services with our taxes.

PS. Video: Our politicians in the Parliament, a review of health policy in 2012.

PS. Today at 19:30 h. free broadcast of GET2013:  Genomics in the Practice of Medicine

PS. Otherwise at 22:00 h you may be interested in:  Genetics in Hollywood: Inspiring Writers and Producers to Create Storylines that Improve Health Worldwide 

PS. Recovery room from cutbacks: Must listen to Ben l'Oncle

Against Labor Tax funding for health

The Case Against Labor-Tax-Financed Social Health Insurance For Low- And Low-Middle-Income
Countries

Adam Wagstaff laid out a strong case against labor-tax financing for health insurance,

based on analyses of the potential revenue generation, the distributional implications, the impact on the labor market, and the potential for universality in service coverage

A key problem with labor-tax social health insurance is that it can actually redistribute resources toward the wealthy, not the poor. This occurs when general revenues subsidize labor-tax social health insurance institutions that predominantly serve upper-income groups instead of having those subsidies be used to extend coverage to the rest of the population. When expenditures on health care for the eligible workers in the formal sector—already higher than expenditures for the general population—exceed their contributions, the resulting subsidy is financed through taxes levied on the entire population (for example,value-added taxes), which is a form of upward redistribution.

 

Els desori regulatori dels impostos sanitaris sobre l'alcohol

 Global report on the use of alcohol taxes 2023

Gairebé tots els països posen impostos d'una o altra manera sobre el consum d'alcohol. Ara bé n'hi ha molts que una vegada els han posat, no gosen tocar-ho. Encara que siguin ineficients, és a dir serveixin per recaptar però no per adoptar un consum responsable, segueixen allà pels temps dels temps.  Per això només un 23% dels països tenen sistemes de reajust automàtic d'impostos especials segons aquest informe de la OMS. 

Per altra banda, encara que els impostos especials sobre l'alcohol són generalitzats, hi ha 22 països, especialment europeus, que exclouen el vi, d'aquests impostos. Un desori regulatori.

Cada vegada que s'ha volgut modificar la fiscalitat de l'alcohol ha provocat un canvi de ministre o una crisi notable. El lobby de l'alcohol és especialment actiu i bel·ligerant . És justament per això que els nous ministres ja han entès que aquesta és una línia vermella que no poden creuar per la seva pròpia supervivència (com a ministres). A Europa no s'ha legislat sobre impostos especials des de 1992. Segueixen de vacances parlamentàries però no de cobrar el sou a final de mes. L'any 2022 va preparar-se una nova directiva que segueix en avaluació.

I si voleu saber per exemple què representen els impostos sanitaris sobre el preu de la cervesa, podreu comprovar que a Espanya, són un 6% del preu mitjà d'una cervesa. I són els menors de l'OCDE (excepte Luxemburg i Alemanya). I ja no tinc res a afegir.

Table 1. Excise Taxes as Percentages of Final Beer Retail Prices by Countries.

Price Level	% of Max Price		% of Mean Price		% of Min Price
Countries	Mean (SD)	Trend β(SE)	Mean (SD)	Trend β (SE)	Mean (SD)	Trend β (SE)
Australia	0.19 (0.01)	0.02***(0.00)	0.25 (0.01)	0.00* (0.00)	0.35 (0.05)	−0.03* (0.01)
Austria	0.07 (0.01)	−0.02***(0.00)	0.09 (0.01)	0.00 (0.00)	0.13 (0.02)	0.01+ (0.01)
Belgium	0.05 (0.00)	0.01(0.003)	0.07 (0.00)	0.01* (0.00)	0.11 (0.01)	0.01** (0.00)
Czech Republic	0.07 (0.02)	−0.01(0.02)	0.08 (0.02)	−0.02 (0.02)	0.09 (0.03)	−0.03 (0.02)
Denmark	0.11 (0.06)	−0.11***(0.01)	0.13 (0.05)	−0.08***(0.01)	0.14 (0.04)	−0.06*** (0.01)
Finland	0.19 (0.04)	−0.05***(0.01)	0.24 (0.02)	−0.01+(0.01)	0.32 (0.06)	0.04** (0.01)
France	0.05 (0.02)	0.04 (0.03)	0.07 (0.03)	0.04+ (0.02)	0.10 (0.04)	0.04 (0.02)
Germany	0.04 (0.01)	−0.03***(0.00)	0.05 (0.01)	−0.03*** (0.00)	0.07 (0.01)	−0.04*** (0.00)
Greece	0.10 (0.05)	0.09***(0.01)	0.11 (0.05)	0.09***(0.01)	0.12 (0.06)	0.09*** (0.02)
Hungary	0.14 (0.02)	0.01(0.01)	0.17 (0.01)	0.002 (0.01)	0.21 (0.01)	−0.01 (0.01)
Iceland	0.50 (0.18)	−0.13***(0.02)	0.51 (0.18)	−0.13***(0.02)	0.59 (0.18)	−0.14***(0.02)
Ireland	0.24 (0.02)	0.01 (0.01)	0.26 (0.02)	−0.01 (0.00)	0.30 (0.02)	−0.01* (0.01)
Italy	0.10 (0.02)	0.01 (0.01)	0.12 (0.02)	0.01 (0.01)	0.16 (0.04)	0.003 (0.02)
Japan	0.29 (0.02)	−0.02***(0.00)	0.35 (0.01)	−0.01 (0.00)	0.42 (0.02)	−0.01* (0.00)
Luxembourg	0.04 (0.00)	0.00(0.00)	0.04 (0.00)	−0.01*(0.00)	0.05 (0.00)	−0.02** (0.01)
Netherlands	0.09 (0.01)	0.01 (0.01)	0.11 (0.01)	0.005(0.00)	0.17 (0.03)	−0.01 (0.01)
New Zealand	0.17 (0.02)	0.02* (0.01)	0.22 (0.02)	0.01*(0.01)	0.29 (0.02)	0.01 (0.00)
Norway	0.23 (0.04)	0.02 (0.01)	0.33 (0.05)	−0.00 (0.01)	0.49 (0.07)	−0.02 (0.02)
Poland	0.09 (0.03)	0.07***(0.01)	0.12 (0.03)	0.04***(0.01)	0.18 (0.02)	−0.01 (0.01)
Portugal	0.07 (0.01)	−0.02+ (0.01)	0.09 (0.01)	−0.02***(0.00)	0.12 (0.02)	−0.04*** (0.01)
Slovak Republic	0.11 (0.02)	−0.05*** (0.01)	0.14 (0.03)	−0.05*** (0.01)	0.19 (0.04)	−0.04*** (0.01)
Spain	0.05 (0.00)	0.00 (0.00)	0.06 (0.00)	−0.00(0.00)	0.07 (0.00)	−0.002 (0.00)
Sweden	0.22 (0.01)	−0.00+(0.00)	0.25 (0.01)	0.01(0.00)	0.29 (0.03)	0.02** (0.01)
Switzerland	0.07 (0.04)	−0.11***(0.02)	0.08 (0.05)	−0.09***(0.02)	0.10 (0.05)	−0.08*** (0.02)
United Kingdom	0.22 (0.01)	0.00 (0.01)	0.29 (0.03)	0.00 (0.00)	0.39 (0.08)	−0.01 (0.02)
United States	0.23 (0.02)	−0.02***(0.00)	0.28 (0.03)	−0.03***(0.00)	0.28 (0.03)	−0.04***(0.00)

Note: SD: standard deviations. SE: Standard Errors. +p < 0.1, * p < 0.05, ** p < 0.01, *** p < 0.001. Trend: changes over time (decrease (−) or increase (+)).

Fig. 1 presents the trends of excise taxes as a percentage of final beer retail prices at three different price levels during 2003–2018. The percentages of excise taxes in beer prices at the maximum and average price levels are less than 10 % and stay the same in most countries during the study period. The percentages of excise taxes are less than 1 % at all three different price levels in France, Japan, Poland, and the United States. The percentages of excise taxes are highest at the minimum price level in all countries and do not change much over time except for Iceland, Ireland, and Netherlands.

L'informe de la OMS diu clarament:

Alcohol consumption is one of the leading risk factors for population health worldwide. While historically predominantly used to raise revenue, excise taxes are an effective tool to decrease the affordability of alcoholic beverages and reduce alcohol consumption and related harms. However, existing taxes on alcoholic beverages differ widely in terms of design and level, and most are not optimized to pursue health goals.

Aquest és el missatge per guardar i que qui en sigui responsable que llegeixi l'informe i faci alguna cosa.

Robert Doisneau