Pim, pam, pum

Les possibilitats de que una societat millori el seu benestar i el seu sistema de salut depenen de tots els ciutadans. D'uns més que altres, podríem dir, entre ells dels que hem escollit per tal que facin la tasca. Però també de la contribució dels que coneixen les opcions de millora de forma propera. Ara bé, apareix aleshores la confusió potencial entre protecció dels interessos corporatius del sector salut, amb les necessàries aportacions per tal de millorar l'eficiència i equitat del sistema.

Els britànics, que tenen un pollastre muntat considerable des de fa uns mesos, han fet un exercici formal interessant per aclarir-se que cal conèixer. Van crear el NHS Forum:

The NHS Future Forum was launched on 6 April as part of the Government’s listening exercise on the current Health and Social Care Bill. Since then its 45 members have attended around 200 events and have met with over 6,700 people face to face. Over 25,000 people have sent their views to the Forum by email, while a further 4,000 have sent private comments, completed questionnaires or website responses.
Set up as an independent group in order to ‘pause, listen and reflect’ on the content of the existing Health and Social Care Bill the Forum has made a series of recommendations.

Aquestes recomanacions han estat reflectides en un conjunt de documents. El govern, una vegada els ha llegit els ha contestat per escrit en aquest informe. Aquesta és una forma acurada de funcionar, m'agrada. Em preocupa el pim, pam, pum proper i la confusió entre defensors de l'interès particular que voler erigir-se en pretesos defensors de l'interès general. En tenim molts, molt aprop.

PS. Novament magistral avui, Francesc-Marc Àlvaro a LV. El millor cronista del moment.

L'excés de mortalitat

El exceso de mortalidad como medida de equidad y eficiencia

Des de l'economia de la salut s'ha fet molt d'èmfasi en els anys de vida ajustats per qualitat, i això ha donat lloc a moltes controvèrsies. En canvi, l'epidemiologia ha analitzat més en profunditat la mortalitat evitable. L'estimació de l'excés de mortalitat a Catalunya, aquella mortalitat que podria disminuir si apliquéssim la "millor" pràctica i tots els altres factor exògens no afectessin, és el que han estimat Anna Mompart et al. Ens diuen que el 10,75% de les defuncions dels homes podrien reduir-se, i el 9,69% de les dones. Els anys de vida perduts segons aquesta aproximació serien 62.410 en homes i 22.397 en dones. Si l'any 2007 els anys potencials de vida perduts van ser 182.580 (ho diu la central de resultats), aleshores un 46% podrien resoldre's seguint la millor pràctica. I sabem quina és?

PS. El 10 de febrer de 2010 es publicava que Grècia devia 7000 milions a les empreses farmacèutiques. Al cap de tres mesos Grècia havia de ser rescatada. Aquest cap de setmana han sorgit informacions equivalents per aquí aprop que assenyalen una xifra superior en valor absolut, tot i que si ajustem per població esdevé menor. En qualsevol cas, la qüestió que podem preguntar-nos és si el deute amb les farmacèutiques és un indicador avançat del que pot esdevenir. Ara, després del primer rescat, la situació a Grècia és encara més complexa, les empreses s'en van i pretenen distribuir medicaments només si es paga al comptat.

La mesura de l'equitat

Health Equity and Financial Protection

Massa sovint escolto afirmacions sobre equitat en l'àmbit de la salut que han de ser contrastades. I l'única manera d'iniciar una anàlisi seriosa és mitjançant una mesura acurada del fenòmen. Com que és un concepte complex, convé tenir molt clar si hi ha algun standard i aplicar-lo. Afortunadament el llibre de l'Adam Wagstaff et al que acaba de sortir, és la guia definitiva. És un treball excel.lent, al que hi han dedicat molt temps i que convé provar com funciona la metodologia amb dades properes. En una ullada ràpida potser convindria ampliar les qüestions de resultats de salut, però sens dubte és el referent per a tots aquells que volen comprendre quin és l'impacte de mesures fiscals i de protecció financera sobre la salut de la població.

PS. Notes de l'actualitat. Cal fer cas a les manifestacions en funció del nombre d'assistents? Si és així, a la de juliol 2010 contra la sentència del Constitucional cal fer-li 4 vegades més cas que a la d'ahir. Però si després d'aquella no va passar res, aleshores no veig motius que aquesta darrera passi al davant de l'altre?. La preocupació sobre la situació econòmica de les finances públiques a Catalunya es manté per un sol motiu, perquè som dependents. Altrament no hi hauria manifestacions contra les retallades, de la mateixa manera que no n'hi ha a països amb concert econòmic. En Pankaj Gemawhat ofereix l'argument definitiu per a la independència de Catalunya, involuntàriament a FT. Diu que la balança comercial que ara és negativa en 4% ho seria en el 13%, i que el PIB es reduiria en el 7%. Exactament, bona estimació a tenir en compte perquè s'oblida que desapareixeria el dèficit fiscal del 10% i per tant que es cancel.laria la reducció del PIB i tindriem superàvit enlloc de dèficit públic, tot i mantenint el mateix sistema fiscal.

PS. Alerta. Segons dades publicades pel Banc d'Espanya, la morositat en els crèdits de Bancs i Caixes espanyols va arribar al passat mes d'abril el 6,36%, equivalent a més de 115.000 milions d'euros, considerats com de "dubtós cobrament". Aquest percentatge es situa en el nivell més alt des de juny de 1995.

Economia de la llibertat d'expressió

En Foss pensa que la llibertat d'expressió no hauria de ser regulada, ho va dir al blog fa dies (amb alguns límits afegeix, i aquí s'atura). Ara hi torna tot referint-se a un article sobre Mill i Holmes. El resum:

Mill believes that individuals are free in the sense that they have the ability to choose their beliefs, even if they frequently opt for the easier alternative of uncritically following the mainstream. At the same time, he believes that a society can create conditions that are conducive to individual flourishing. Mill's free speech defense is based not only on the argument that individuals are more likely to pick true beliefs if presented with several alternatives, but also on the notion that a society that prizes dissent promotes the development of character traits in its citizens that will in turn allow that society to prosper. Holmes, on the other hand, views individuals as constrained by firmly rooted preferences shaped by accidental circumstances, but regards society as constantly evolving and adjusting and, to a large extent, free to determine its future course. His defense is staked on a constitutional commitment to safeguarding the conditions for collective self-determination in an uncertain and perpetually changing world.

Les circumstàncies accidentals cal tenir-les en compte, la llibrtat d'expressió acaba essent contingent del moment. Tema complicat que no impedeix que es reguli el dret d'expressió per tal de garantir el bé comú que aquests dies cal preservar per sobre de tot.

PS. Ara ja s'han destapat definitivament. El lema "La calle es nuestra" el trobo proper a "La calle es mía". Aquesta és la relació que hi trobo i que mostra coincidències, no us confongueu. Definitivament, pensar que uns pocs poden apropiar-se de tot o que tant sols un ho pot fer, ho trobo indignant. A la radio cal vigilar les expressions d'apologia de la violència i inducció al delicte, ho dic per l'entrevista d'aquest matí (a la mateixa radio que Arcadi Oliveres parlava fa uns dies). Observo suposats demòcrates amb comportament antidemòcrata quan la democràcia no afavoreix els seus interessos. Els fiscals poden haver-ho sentit tal com ho he sentit jo i està tipificat al codi penal. La ignoràcia de les lleis no és excusa pel seu incompliment.

PS El gran Barbeta ho explica bé:

Los presuntos indignados han recibido el apoyo de intelectuales que ya no saben a quién servir, de cantautores septuagenarios dispuestos a galopar de nuevo con las teenagers del siglo XXI, de nacionalistas españoles que como antes la Falange no son de derechas ni de izquierdas... y hasta del más ilustre de los procuradores franquistas felizmente reconvertido al pacifismo.

I l'Enric Juliana alerta de que les coses poden anar a pitjor, molt pitjor, i cal prevenir mals majors.
Bona referència de Màrius Carol a Saint-Exupéry.. Potser els acampats no la llegiran, malauradament.
A la p.80 de LV us trobareu amb un indocumentat, us ho podeu estalviar.Es va colar l'article que va proposar el becari del cap de setmana.

Vestits a mida

Individualized Guidelines: The Potential for Increasing Quality and Reducing Costs

Han passat anys d'ençà que es va originar el concepte de medicina basada en l'evidència i l'impuls a l'elaboració de guies clíniques. Per alguns el resultat és decebedor, no s'ha assolit el que es pretenia. Per a d'altres és un procés inacabat. M'apunto a la segona visió. Les guies de pràctica clínica han posat en evidència les tensions entre la ciència i els negocis, les societats científiques i la indústria, en especial quan les societats han estat promotores de les guies. Aquesta tensió seria bona si el resultat és d'equilibri i transparència, cosa que no ha estat així si tenim en compte alguna notícia recent com aquesta de DM.
Des d'una perspectiva diferent a la del conflicte d'interessos, la reflexió metodológica sobre les guies ha tingut algunes contribucions rellevants, però sempre menor. Ara fa un mes, un article d'Eddy et al. i l'editorial d'Annals van fer una contribució decisiva. Es tracta de la formulació de guies de pràctica clínica individualitzades.Recordeu que Eddy va ser als anys 90 qui va impulsar precisament el concepte de medicina basada en l'evidència, encara que sovint trobareu atribuït a Guyatt.
Doncs bé, l'article d'Annals és un punt i a part en el que hem vist fins ara. El problema segons l'editorial:

However, for both guideline developers and clinicians, tailoring recommendations is easier said than done. Developers of guidelines face a difficult tradeoff: Issue simplified, easy-to-follow guidelines or, instead, guidelines targeted more precisely to each patient, at the cost of greater complexity and more challenging implementation. In addition, little evidence may exist to guide how to tailor recommendations, because trials may exclude patients who have the comorbid conditions and other factors that would warrant tailoring a recommendation.

 I la solució d'Eddy et al.: una comparació de tractament d'hipertensió utilitzant guies individualitzades amb els resultats que s'esperarien segons la guia JNC7. Les recomanacions individualitzades sorgeixen del model predictiu Archimedes, tema del que n'he parlat altres vegades. Els autors estimen els beneficis de salut i els costos si els pacients fossin tractats a l'atzar, d'acord amb la guia JNC7 o segons una calculadora de risc cardiovascular. Amb tot això arriben a un resultat d'impacte:

Using random care as the baseline, individualized guidelines could achieve the same benefit as JNC 7 guidelines at a 65% greater savings, or a “relative savings ratio” of 1.65.
From an alternative perspective, individualized guidelines could prevent more than an additional 43% of MIs and strokes than JNC 7 guidelines for the same cost, or a “relative benefit ratio” of 1.43.

Les precaucions sobre aquesta aproximació també es troben detallades a l'article. El que els autors van oblidar d'explicitar a l'article són precisament els conflictes d'interès. Podeu contrastar-ho en un comentari posterior que els ha enxampat de ple. Handle with care!

La fredor de les dades

El darrer informe de la Central de Resultats ens aporta algunes dades com aquestes:
- Persones assegurades amb nacionalitat desconeguda 179.953, 2,35% del total
- Persones amb cobertura de farmàcia gratuita 22,4%.
- Esperança de vida 2003 80,1 , 2008 81,6
- Metges 2003 11.242, 2008 14.731
- Receptes per assegurat consumidor 26,7 anuals.
- Visites AP 6,9 de 5 a 13,6 segons area geogràfica
- Taxa hospitalització 121,9 de 105 a 161 segons àrea geogràfica
La nota de premsa també diu:

Quant als centres, l’informe aporta també informació d’interès per la presa de decisions. Així, per exemple, l’any 2008 el percentatge de reingressos per Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica va ser del 16% (probabilitat que té un malalt de tornar a ser ingressat pel mateix problema de salut al cap de 30 dies). A Catalunya hi ha nou centres que, com descriu l’informe, estan per sota d’aquesta xifra, però quan les dades són ajustades per factors com les característiques de la malaltia o l’edat només tres estan significativament per sota. I això indica la possible existència de millors pràctiques que es podrien estendre al conjunt del sistema.

Té sentit tanta variabilitat en la utilització dels serveis? Aconseguim més salut?
Té sentit mantenir alguns registres estadístics per no saber d'on prové la gent assegurada?
Més enllà d'aquestes preguntes davant la fredor de les dades, hi ha d'altres qüestions que podem aprofundir en una lectura pausada del document.

PS. Quim Monzó o com se'ls veia el llautó i molts periodistes s'enlluernaven cegament. Magistral.

PS La conferència del Conseller a ESADE.

Pedra, paper i tisora

La primera dècada del segle ha estat extraordinària en molts aspectes. Si ho pensem en termes dels recursos monetaris dedicats a la salut, també ho ha estat. Posem per exemple el creixement mitjà del període 2003-2007, al 8,4% anual, i ja podem ser conscients que és una situació excepcional. Ara bé, aquests creixements ens han situat a la pràctica en una proporció del PIB destinada a la sanitat pràcticament estancada i que el 2007 (darrera dada disponible) es va situar al 7,4%, només 2 dècimes més que quatre anys abans. No sembla doncs que els creixements tan rellevants que hem tingut en activitat econòmica haguem estat capaços de traslladar-los a més recursos per als serveis de salut.
Malgrat que el nivell de renda dels catalans és superior a la mitjana espanyola, Espanya destina més recursos en proporció del PIB que Catalunya (8,5% vs. 7,9%). I aquest és el fet crucial: l'evolució del nostre nivell de benestar pot acabar sent inferior al nivell de renda generat. Aquesta anomalia s’explica pel sistema de finançament autonòmic i, com que això no s’ha corregit, podem esperar que segueixi empitjorant.
Doncs bé, si sabem que els recursos que els països destinen als serveis de salut es relacionen amb la renda generada i que Catalunya resta al marge d’aquesta tendència, podem preguntar-nos si això afecta el nivell de salut o l’accés als serveis. Per exemple, mentre que un català s’ha d’esperar 3,22 mesos per a una intervenció de cataractes (dades del 2008), a Espanya s’esperen 2,06 mesos. Pel fet de ser catalans ens cal esperar més dies per rebre una prestació; la llista d’espera té un 40% més de mitjana. I alhora hi ha una gran variabilitat en l’accés.
Per tant, tenim un primer problema profund que es refereix a la quantia de recursos disponibles.La revisió de com s’han gestionat aquests recursos aporta una informació prou clara sobre els excessos de despesa per damunt del pressupost. L’informe de la Sindicatura de Comptes assenyala que el 2007, un any que va créixer el pressupost el 9,2%, es va incórrer en un dèficit del 13,8% (1.202 milions). Tot plegat va desembocar al desembre del 2009 en un suplement de crèdit de 759 milions i un altre de 1.851 per a exercicis anteriors.
El segon problema ha estat, doncs, de compliment de la llei. Les decisions de gestió dels serveis han de respectar la llei pressupostària i l’evidència ens mostra que no ha estat així. El govern del tripartit va reconèixer 2.610 milions de desviaments en 6 anys i el govern anterior va acumular-ne 2.193 en 23. Aquest seria el resum del desgavell pressupostari.
Arribem al 2011 i es parla de retallades. Cal recordar que no es pot retallar allò que no existeix. A Catalunya, el pressupost del 2010 va néixer sense incorporar el desviament del 2009 i per tant es va gastar inercialment sense el pressupost disponible i el nou govern amb el pressupost prorrogat s’ha trobat que vol complir la llei. Com situar les prioritats de despesa amb el pressupost disponible? aquí és on ens fa falta llum. Les prioritats en l’assignació de recursos han de seguir el criteri cost-efectivitat. Primer, excloure allò que no és efectiu. Segon, quan tenim la mateixa efectivitat, escollir el que té menys cost. I finalment, si alguna cosa té una efectivitat molt gran i és molt costosa, preguntar-nos què traiem o què afegim.
Recordem el joc de pedra, paper i tisora. La tisora talla (i guanya) el paper del contrari, el paper embolica (i guanya) la pedra rival i la pedra esclafa la tisora. Podem tenir tisores (poder polític) però no tenim paper (pressupost suficient) i si no tenim paper no podrem embolicar la pedra (les inversions i els serveis promesos, que són molts).
La sortida d’aquesta situació complexa requereix un retorn a allò que és bàsic, buscar tot el que afegeix valor a la salut i allunyar el que el disminueix. En aquesta tasca no hi ha només els serveis de salut, n’hem de ser coresponsables tots plegats. I segur que hem de ser conscients de la feixuga pèrdua de benestar que representa l’actual ordenament jurídic, on els criteris de redistribució territorial situen en un nivell pitjor aquell que és més solidari.
Per cert, recordeu que la pedra (serveis) podria aixafar la tisora (poder polític) i els rescats d’alguns països tenen a veure amb això. Aquesta seria la pitjor de les situacions si som incapaços de generar confiança i credibilitat com a país.

(Publicat a la revista Blanquerna, juny 2011)

PS. Comentari oportú al blog Nada es gratis

PS. Algú pensa sincerament que un país com Grècia pot fer-se càrrec i retornar el deute a un interès del 18%? Algú pensa en com des d'aquí es podrà pagar el deute al 5.64%?