Persones malaltes, poblacions malaltes

Informe de Salut de Catalunya 2011

Quan Geofrey Rose va escriure el seu article fonamental en epidemiologia - Sick individuals and sick populations - en realitat estava destriant quin ha de ser el fonament de les polítiques de la salut pública i les paradoxes que l'envolten. Al resum deia que l'origen de les malalties s'enfronta a dues qüestions, els determinants dels casos individuals, i els determinants de la taxa d'incidència:

If exposure to a necessary agent is homogeneous within a population, then case/control and cohort methods will fail to detect it: they will only identify markers of susceptibility. The corresponding strategies in control are the 'high-risk' approach, which seeks to protect susceptible individuals, and the population approach, which seeks to control the causes of incidence. The two approaches are not usually in competition, but the prior concern should always be to discover and control the causes of incidence.

 Això que s'escrivia el 1985 segueix sent d'interès, malgrat els necessaris matisos fruit de l'evolució del coneixement. Tot mirant l'informe sobre la salut dels catalans, veig que el 60% de les causes de la mortalitat evitable són susceptibles d'actuació mitjançant polítiques sanitàries intersectorials, mentre que el 40% seria per part dels serveis de salut. Caldria pensar doncs en l'estratègia poblacional de Rose en primer lloc si volem reduir més la mortalitat evitable que representa el 13,6% de les defuncions (16,2 H, 9,8 D). Hem d'estar satisfets que hagi disminuït un 14% entre 2005 i 2009, però cal restar amatents (p.105). Aquesta dada també incorpora una reducció de mortalitat per accidents de trànsit, 40% en cinc anys, i en certa mesura caldria ajustar-la per l'exposició al risc, que previsiblement ha disminuït amb la crisi.
Si voleu fer una ullada a les tendències de l'esperança de vida a Europa, mireu al IJE. Curiosament a l'informe que comento no es mostren aquest tipus de dades. S'en deuen haver oblidat.

PS. Reprodueixo el manifest del col·lectiu EMMA i m'hi adhereixo
What's really going on in Catalonia (Notes on the present financial crisis in Spain and the political options for Catalans)
A full-fledged bailout of Spain is now taken for granted by most observers. In the meantime, Mr. Rajoy's government has grudgingly agreed to submit its finances to external oversight and to implement some overdue reforms. It is unlikely, however, that the measures it has taken can actually put the country's economy on the right track. So far, they seem to be designed to raise money for the state's operation rather than to stimulate growth and create jobs. And while the need for austerity is unquestionable, there are serious doubts about the focus of the spending cuts and about the selective way in which they are applied. In fact, the central government is passing much of the pain on to the regional and local administrations, which are responsible for the provision of most basic services. We are already witnessing the damaging effect of those policies on the lives of citizens and some foreseeable angry reactions.

At first glance, and given the regions' histories of carefree spending while times were good, efforts to rein them in might seem reasonable. We shouldn't forget, however, that the central government itself has been just as guilty of wastefulness and poor management, and that it's still refusing to give up some very expensive and very questionable programs. Also, restrictions are imposed across the board, making no distinction between the communities that rely on their own money to pay for the services they provide and those that are essentially living –quite regally in some cases– on public funds that the central government has extracted from the former. And no regard is given to whether or not individual regional administrations have been acting to control their budgets and to put their house in order, or to how well they're doing on that count.

Admittedly, Catalonia's record in the making of today's crisis is not brilliant. Like other southern European societies, it got used to living beyond its means. The real estate boom, encouraged by cheap credit and slack financial and political supervision, created the illusion of riches that is at the root of the present troubles. At the same time, the irresponsible policies of previous regional administrations have left a poisonous legacy of public debt. Catalans have brought upon themselves much of their hardship, but their economy remains strong enough to overcome the situation, and their burden of public and private debt would be manageable in the short to medium term if Catalonia had full use of the revenue it generates.

But today we are facing a grotesque situation in which the central government –a net recipient of Catalan resources– threatens with intervention a community that was the first to implement painful austerity measures and whose economy, if given a chance to develop, could best ensure the state's economic viability. Indeed, long before Mr. Rajoy was finally compelled to act by the country's EU overseers, the Catalan administration under President Artur Mas had set out implementing an unpopular policy of fiscal adjustment. Now it is being asked by the central government to inflict on its citizens one more round of cuts that jeopardize not only the provision of services but also most productive investments in infrastructures, education or research that are essential for any society's future. In fact, the central government is demanding of Catalonia sacrifices that it wouldn't dream of imposing on itself.

***

Mr. Mas now finds his government's every move constrained by the dire need of financing for its day-to-day operation, while the necessary funds can be released or withheld by the central government essentially at its discretion. So far he has chosen to treat this as a strictly financial problem and, following this line, he's trying to reach with the other political parties in Catalonia a consensus position that could be a basis to renegotiate the fiscal relationship between Catalonia and the Spanish central government. However, some Catalan officials will admit in private that, even if that consensus could be found at home, the chances of an agreement with Madrid are almost nil. As long as the continuity of the Spanish project depends on the funds obtained from Catalonia, the central government can hardly afford to give Catalans a just financial deal without endangering the very survival of the state.

The ruling coalition would like to keep all its options open, but as things now stand Mr. Mas may well be running out of them. Essentially, he can insist on a negotiation and try to wring from the Spanish government some sort of compromise, even if he's aware that all he can expect is just another bad deal that would only postpone the inevitable showdown. Or he could go for a clean break with a state that doesn't feel it needs to sit and talk with a province that it can control absolutely as long as it holds the purse strings.

On the home front, influential players in the economic scene are reluctant to go along with any steps that could lead to a major confrontation with Spain. This is also the position taken by representatives of unionist parties in Catalonia, who insist on preserving the status quo even if it's clearly damaging for their constituents. No wonder this approach has made them lose support in every election.

On the other hand, a clean break is exactly what a large body of Catalans –civil society organizations, local councils, the rank-and-file of various parties and a growing number of private individuals– appears to be demanding from its leaders. The latest polls show support for independence at over fifty per cent, while the numbers of those squarely opposing it –now around twenty-one percent– continue to fall.

Understandably, economic grievances are cited by many of the Catalans who have been warming up to the idea of independence in the past few months. When citizens are being subjected to service cuts and tax hikes while a big chunk of the revenue they generate continues to be siphoned off by the central government, the economy would be a good enough reason for Catalans to give some serious thought to political separation from a state that is clearly working against their interests.

But it would be wrong to characterize this as a mere financial dispute between a province and its capital. There is a more fundamental disagreement, which is of a political nature and whose solution would imply a complete redefinition of the state that no one outside of Catalonia is even ready to consider. These deeper problems will be impossible to solve as long as Spain refuses to acknowledge the existence within the state of very diverse societies with conflicting sets of values and to revise some tenets that it regards as essential to its national being.

***

For a growing number of Catalans, Spain is a dead-end road, incapable of healing itself and offering them no perspectives except more of the same old systematic plunder of their hard-earned resources at the same time that it uses every opportunity to stamp out their national character. And they see the only way out in a peaceful, orderly and responsible process of political independence.

There are justified concerns, domestically and internationally, over the can of worms that a process of independence could open. Independence can indeed be messy, and today Europe and the world may think that they can ill afford an open conflict and an added source of instability. And yet, conflict is what has defined the relation between Catalonia and Spain for at least three hundred years, and instability –a systemic, unsolvable form of instability– is what we already have there. Conversely, the emergence of Catalonia as a solid political reality, creditworthy and ready to face up to its international obligations, would surely become a source of stability in the south of Europe.

As a result of the financial crisis, many outside observers have become aware of Spain's economic and political shortcomings, and some may now begin to see Catalonia as what it is –a viable and active community that is being made to pay for the incurable flaws of a political project that for three hundred years has been incapable of building a cohesive project for its constituent peoples.

Beyond their immediate difficulties, Catalans are now calling for a brand new long-term political project allowing the survival of an economic, social and cultural model that, in spite of all the obstacles and shortcomings, both external and self-imposed, has succeeded in building a relatively prosperous, creative and inclusive society.

In Catalonia today the people are well ahead of their government. They expect from their leadership that it takes on its responsibilities towards the present and future generations. If their government chooses to heed this call and throw its weight behind them, many more will come round. If it doesn't, Catalans are likely to forge ahead no matter what, either by their government's side or marching in front of it to show the only way to a better future.

These notes were prepared by Col·lectiu Emma and have the endorsement of a number of respected civil society representatives.

Alícia Adserà (Princeton University), Sebastià Alzamora (writer), Carles Boix (Princeton University), David Boronat (entrepreneur), Enric Bou (Università Ca' Foscari Venezia), Jaume Cabré (writer), Miquel Calçada (journalist and businessman), Salvador Cardús (Universitat Autònoma de Barcelona), Ramon Carner (Cercle Català de Negocis), Muriel Casals (Universitat Autònoma de Barcelona), Àngel Castiñeira (ESADE), Liz Castro (writer), Jordi Comas (architect), Xavier Cuadras (Universitat Pompeu Fabra), Jordi Cuixart (businessman), Ramon Folch (businessman), Jordi Galí (Universitat Pompeu Fabra), M Dolors Genovés (journalist and historian), Josep Ginebra (Universitat Politècnica de Catalunya), Modest Guinjoan (Universitat Pompeu Fabra), Jaume López (Universitat Pompeu Fabra), Josep Maria Lozano (ESADE), Isidor Marí (Universitat Oberta de Catalunya), Isabel-Helena Martí (businesswoman), Rita Marzoa (journalist), Francesc Mortés (businessman), Ferran Requejo (Universitat Pompeu Fabra), Joan Ramon Resina (Stanford University), Xavier Roig (writer and engineer), Jaume Soler (accoustician), Miquel Strubell (Universitat Oberta de Catalunya), Àlex Susanna (writer), Quim Torra (editor), Jordi Torras (entrepreneur), Matthew Tree (writer), Ramon Tremosa (MEP, Universitat de Barcelona), Jaume Vallcorba (Fundació Catalunya Estat), Jaume Ventura (Universitat Pompeu Fabra).

Endorsement's update: Update: Germà Bel (Universitat de Barcelona), Martí Boada (Universitat Autònoma de Barcelona), Susan Digiacomo (Universitat Rovira i Virgili), Josep Gifreu (Universitat Pompeu Fabra), Josep Maria Figueres (Universitat Autònoma de Barcelona), Jordi Graupera (journalist), Antoni Maria Piqué (journalist)

No apte per a pusil·lànimes

L'embolic britànic de la reforma sanitària agafa proporcions insospitades. Llegeixo a FT el comentari oportú d'en Timmins i resto perplex. Sembla que sigui aquí aprop. L'anàlisi aprofundida del desgavell que s'ha produït en el procés de reforma, és molt bona -a mess that will be hard to operate-. Cal llegir-la sencera.
Destaco:

Some lessons are obvious. Do not attempt major reform to a service that touches everyone’s lives without discussing it first. Do not hide plans from the electorate. In a coalition, involve some policy expertise when you are designing your proposals. Do not have the hubris to paint evolution as revolution. Do not legislate more than necessary. And win some support for your plans ahead of launching them.
Medical responsibility for commissioning, however, may mean doctors can sell changes to the public in a way that politicians simply cannot. And doctors may be able to challenge poorly performing medics in ways that managers cannot. But in Mr Lansley’s case, the clinicians were never recruited to the cause, and the managers – needed to help make some of these changes happen – were belittled as mere bureaucrats.
There remains an intriguing, if far from likely, outcome to this drama. Precisely because the reforms build on elements of what was already happening, there may be a greater chance they will work tolerably than the critics will currently accept. In which case, the health secretary, a dogged, obdurate man with some of the world’s worst communication skills, may yet emerge as something of a hero of public service reform.

Com diu l'article, una reforma del NHS que no està a l'abast dels pusil·lànimes. I vist el que explica cal preguntar-se si està feta per als ciutadans.

PS. pusil·lànime. adj. [LC] D’ànim feble i tímid.

PS. La infecció d'hepatitis C al món.

El medicament més car de la història de la humanitat

A Europa s'ha aprovat un nou medicament per tractar la deficiència de lipoproteinlipasa.Una malaltia que afecta 1-2 persones de cada milió, diuen. El tractament sortirà a un preu ajustat  de 1.250.000 euros a pagar durant els cinc anys que dura. El motiu d'aquest preu tant alt és que el "mercat" és estret i per això a més a més té deu anys més de comercialització exclusiva. Es desconeixen detalls d'efectivitat i per tant encara menys del cost efectivitat. Intueixo que el llindar del NICE resultarà dificil de passar, però disposen d'excepcions que potser seran d'aplicació. Aquí caldrà veure com es resol, però ja ho puc aventurar. El govern central ho aprovarà i les comunitats autònomes (sense pressupost) ho hauran d'afrontar. Mentrestant la reflexió sobre el racionament fonamentat es deixarà per un altre dia. Ho deixo dit.

PS. A FT m'expliquen que l'aprovació del medicament ha estat controvertida. Només 27 persones a l'assaig clínic.  La primera decisió va ser de rebuig, la posterior aprovació només va dirigida a aquells que sofreixin pancreatitis repetida. Al ser la primera teràpia gènica aprovada, cal estar atents a la seguretat. Un vector viral permet aplicar el gen de la proteína a les cel.lules musculars.

PS. Estigueu alerta. Si ja sabem que els hospitals concertats no cobraran aquest mes de juliol els 345 milions de euros de la Generalitat, els propers dies podem veure un procés singular anomenat: AUTORESCAT. No cerqueu el terme al diccionari, és nou. Serem l'únic país del món que demanem liquiditat als veïns perquè ens la donin amb els nostres diners!!!. És indignant haver d'admetre que tenim 42 mil milions de deute públic, que podem cancel.lar amb dos anys i mig de cop sense cap problema. Només necessitem que no ens prenguin els 16 mil milions anuals de dèficit fiscal, i ens tornin els que ja ens han pres. Avui ho explica amb tot detall FT.:

“If there is anyone who believes the problem is Spain’s territorial structure they haven’t understood anything,” Andreu Mas Colell, a former Harvard economics professor and now the Catalan government finance chief, told the FT. “We are being treated as subjects not partners,” he said after a bruising meeting with Mr Montoro.
Mr Mas Colell argues that the Catalan government now contributes much more to the central government than it receives. He wants to see the Catalans gain the right to collect their own taxes, much like the Basques.
The Basque government collects nearly all taxes and has kept its debt and regional deficit under control, providing high-quality public services but transferring about eight times less per capita to the Spanish fiscal pot than the Catalans. In the future, Mr Mas Colell says, Catalonia should have the same right to raise taxes and contribute less than the €16bn, or 9 per cent of regional GDP, it sends to Madrid each year.

I com que no ens els tornaran i ens els seguiran prenent, s'ha acabat el bròquil, és l'hora de dir tots plegats cordialment només una paraula: Adeu-siau.

PS. En aquests moments tant difícils només em tranquilitza tenir el conseller d'economia que tenim. Només ell podia encabir avui a FT un missatge com aquest el mateix dia que un ministre es troba amb un altre ministre i que es quedarà de pedra quan ho vegi.

PS. Ja sabeu que he manifestat repetidament que les vendes a curt s'havien de prohibir el 2008, a l'inici de la crisi. Ho fan ara i només per tres mesos...

Dos segles preocupats pel valor dels medicaments

 Two Centuries of Assessing Drug Risks

L'evolució de la medicina és també fruit de la contribució dels medicaments. I al NEJM trobareu un article suggerent d'Avorn on explica com l'avaluació dels medicaments ha estat un llarg camí encara inacabat. Resulta d'interès posar en context com a l'inici del segle XX apareix una preocupació per les patents i els dubtes que genera conèixer què hi ha al darrera de cada medicament -equivalent al que succeeix ara amb l'òmica-, i com fins 1938 no es posa un cert ordre amb la FDA.
De tot l'article, l'explicació del rofecoxib és d'allò més oportuna. Exemplifica com després d'haver introduït mecanismes d'avaluació, és possible escapar-se'n i que l'interès econòmic superi al de la salut poblacional. Diu Avorn:

In the wake of its withdrawal, influential reports from the Institute of Medicine and the Government  Accountability Office, along with Congressional hearings, questioned how a drug that nearly doubled the risk of myocardial infarction or stroke could have been used by more than 20 million Americans over 5 years without that risk being widely appreciated. The debate highlighted the inadequacy of the FDA’s reliance on spontaneously reported adverse events as a main method of ongoing drug-safety surveillance. In the resulting FDA Amendments Act of 2007, Congress required the FDA to develop a near-real-time surveillance system capable of scanning the electronic records of more than 100 million Americans by 2012. This  “Sentinel System” is now operational (2011b).

Ara caldria afegir aquí allò que us explicava fa unes setmanes en un PS. Malgrat tots aquests sistemes d'alerta, una empresa farmacèutica es va oblidar recentment d'informar de 80.000 reaccions adverses...
Passats els anys, crec que la sofisticació tècnica en l'avaluació és desitjable però sempre acabarà topant amb l'ànima humana i les seues motivacions profundes. Confiar en l'ètica dels negocis és una possibilitat, però observant ara mateix el nostre voltant esdevé naïf, del tot insuficient.

Validesa i utilitat de l'òmica

Evolution of Translational Omics: Lessons Learned and the Path Forward

 L'"Òmica" és un terme que abasta múltiples disciplines moleculars, que impliquen la caracterització dels conjunts globals de molècules biològiques, com ara ADN, ARN, proteïnes, i metabòlits. Per exemple, la genòmica investiga milers de seqüències d'ADN, la  transcriptòmica investiga totes o moltes transcripcions de gens, la proteòmica investiga un gran nombre de proteïnes, i metabolòmica investiga grans conjunts de metabòlits.

Així comença el llibre de l'IOM sobre una qüestió fonamental de la medicina dels nostres dies.  I el més interessant és com explica la diferència entre l'òmica translacional i els biomarcadors. Malgrat la dificultat que presenta l'avaluació d'un biomarcador, els reptes al que s'enfronta l'òmica són molt superiors. Diu clarament a l'inici:

The complexity of omics research also makes data provenance more challenging and makes sharing of the complex data sets and computational models difficult, which limits the ability of other scientists to replicate and verify the findings and conclusions of omics research studies. Database repositories for genomic data sets are available, but data sharing is not routine, and  without access to the data sets or a precisely defined computational model, replication and  verification are more difficult than for single biomarker tests. While independent confirmation studies are expensive, the need for replication is beneficial in the omics field given the data  complexities that can lead to errors, from simple data management errors to incorrectly  designed computational models. This level of complexity does not exist for single-biomarker  test research, development, and validation.

Massa sovint es vol fer passar aquesta complexitat com inadvertida. I afegeix:

Many hope that the promise that omics science holds for medicine and public health will be realized. With the creation of high-throughput measurement technologies, it is now feasible to take a snapshot of a patient’s molecular profile at specific stages in the progression of disease pathology or at a given location in the body. However, the complexity of these technologies and of the resulting high-dimensional data introduces major challenges for the scientific community, as rigorous statistical, bioinformatics, laboratory, and clinical procedures are required to develop and validate these tests and evaluate their clinical usefulness.

Sobre el tipus de dades òmiques heu d'anar a la pàgina 40 i llegir-ho amb deteniment. Quan un acaba de comprendre el que s'explica de forma planera, aleshores s'adona que els que venen genoma i prou s'han quedat curts, la complexitat és notòria. I en especial la referent a l'epigenoma, del que ja n'he parlat repetidament en aquest blog. El capítol sobre avaluació de les proves esdevé clau. Només fa referència a validesa analítica i clínica, però és el principi sense el qual tots aquells que es plantegin fer cost-efectivitat no podran treballar. I cap al final trobo aquesta conclusió:

 A well-designed test development plan addresses a clinically meaningful question and employs rigorous test discovery, development, and validation procedures. This includes locking down all aspects of an omicsbased test prior to evaluation for clinical utility and use and avoiding overlap between discovery and validation specimens. Choosing an appropriate clinical/biological validation strategy and interacting with FDA prior to initiation of validation studies also reflect a well-designed test development plan. Making data and code available are critical aspects of test development because it enables external verification of the results and generation of additional insights that can advance science and patient care.

El rigor s'imposa i traduir la recerca en aplicacions obliga a comprendre el valor que aporten a la societat. El camí és llarg malgrat sovint apareix als diaris com que és bufar i fer ampolles.

PS. Es poden patentar les proves genòmiques? Avui un tribunal decideix, ho trobareu a WSJ.

PS. Ekaizer a 8TV, fonamental. I també a RAC1

PS. Al Diccionario RAE queda més clar encara: macarra. 1. adj. Dicho de una persona: Agresiva, achulada.

Eliseu Meifren, podeu veure'l a Sant Feliu de Guixols, paga la pena.

Validesa i utilitat de les proves genòmiques

Genome-Based Diagnostics: Clarifying Pathways to Clinical Use: Workshop Summary

En teoria de jocs es diu que tenim un punt focal quan trobem una solució que la gent tendeix a utilitzar per coordinar-se quan falta comunicació, perquè sembla que satisfà tothom. El concepte va ser introduït per l'economista guanyador del Premi Nobel Thomas Schelling en el llibre The Strategy of Conflict (1960). El que aquest punt focal o equilibri sigui eficient o no ho sigui ja són figues d'un altre paner..
Tot d'una, quan llegia un l'informe de l'IOM sobre tests genètics, m'ha vingut a la memòria Schelling i els seus punts focals. Resulta que s'explica com davant dels biomarcadors s'ha encetat un cercle viciós (punt focal) que només es pot trencar mitjançant un canvi regulatori i d'incentius. Afegeixo un paràgraf d'interès:

The basic problem is that there has been relatively little consistency regarding which biomarkers have been introduced into clinical practice. Very few cancer biomarkers with demonstrated clinical utility have been introduced over the past 30 years. Even among those tests that have been integrated into practice, their use in certain settings has not always been supported by evidence of benefit, such as the use of prostate-specific antigen (PSA) as a screening test (Andriole et al., 2009), said Hayes. This has helped to create what Hayes has termed a “vicious cycle” in which tumor biomarkers are systematically undervalued (Figure 2-1). This undervaluation has led to limited use of these diagnostics by health care providers and poor reimbursement when a marker has been able to navigate the regulatory environment to be brought to market. Lack of use and reimbursement in turn leads to limited funding for biomarker research because the return on investment is low. The perception that markers have little utility has also led to an environment of lower academic  recognition for developing biomarker-based tests. The overall result is reduced ability and incentive to conduct properly designed clinical trials to generate high-quality evidence of clinical utility. In return, there is reduced data certainty, higher skepticism, and few recommendations for clinical use, said Hayes, which completes the cycle by contributing to the poor valuation of marker utility. Hayes focused his recommendations for breaking the “vicious cycle” of undervalued tumor biomarkers on two areas: the regulatory environment and marker reimbursement.

Actualment als USA (i aquí encara menys) no hi ha un procés de revisió de la FDA per a les proves diagnòstiques de laboratori del tipus Laboratory Developed Tests LDT on s'avaluï la validesa analítica, validesa clínica i utilitat clínica. Es regula per la llei CLIA tal com s'explica al text. La proposta és doncs que la FDA prengui part del procés de revisió i es reformuli la regulació existent. I des de la vessant dels incentius, se suggereix que s'estableixin anàlisis cost-efectivitat de les proves que permetin situar el seu preu en funció del valor que aporten.
Ens trobem doncs en un llibre clau per a un moment clau. I qui tingui ulls i vulgui que el llegeixi, són tant sols 105 pàgines fonamentals per entendre una de les qüestions determinants de la medicina del futur.
Em costa admetre que el punt focal per aquí aprop es redueixi a veure passar els dies inexorablement i la innovació tecnològica resti sense avaluar, un equilibri ineficient. En Schelling diria que cal comprometre's de forma creïble per sortir-ne, però per ara i pel que fa al regulador, no ho sé veure per enlloc.

PS. Miss-selling drugs, a The Economist.

PS. La sindicatura emet informe sobre l'Hospital Clínic. Enmig del desori observo que s'han deixat de cobrar 40 milions d'euros amb trasplantaments a forasters!

PS. A DM trobareu alguns detalls sobre el nou sistema de pagament.  Esperem més informació en el futur.

PS. Les autopistes sense cotxes ens constaran 290 milions el 2012, l'any passat van costar 80 milions.

Faites du bruit

En Benjamin  Duterde (conegut com Ben L'oncle) durant el concert en directe de Paris, recomana als seus seguidors que facin soroll, faites du bruit. Avui aquest blog arriba a les 500 entrades i ahir va assolir el registre més alt de pàgines vistes en un dia 1.203. Ben segur que hi ha dies amb comentaris més encertats que altres, però vist en perspectiva el blog ofereix una crònica del moment que vivim. Si més enllà d'això, ajuda a millorar algunes decisions, excel.lent.
Avui vull parlar-vos de que alhora que cadascú de nosaltres necessita formar-se una opinió, cal també passar a fer soroll, una mica d'acció. Aquesta observació ve motivada per la lectura de l'article sobre com la FDA espiava els seus científics-treballadors.
Massa sovint atorguem una credibilitat excessiva a determinades institucions sense preguntar-nos què hi ha al darrera de decisions d'aprovar un medicament o dispositiu mèdic. En concret, ens convindria saber de veritat si determinat equipament per a colonoscòpies i mamografies aportaven més riscos per a la salut que beneficis, a la vista del que va passar a la FDA. Potser que aquests dispositius ja es trobin entre nosaltres i a la vista del procediment que té la Unió Europea sobre els dispositius mèdics, ens podem témer el pitjor. Vull dir que no té mecanisme independent d'avaluació equivalent al dels medicaments. Per aquest motiu va passar el que va passar amb els implants mamaris PIP.
És per tot això que més enllà de formar-nos opinió convé fer soroll, fer arribar als responsables la preocupació per la salut poblacional i per generar confiança en les institucions i en el sistema de salut.

PS. Mentrestant tant sols un agraiment notori per tots els que em seguiu habitualment, que sou molts més dels que us penseu. Alguns de vosaltres m'heu ofert comentaris i suggeriments que m'ajuden a millorar, això és excel.lent. A tots vosaltres, moltes gràcies.

 Ahir vaig participar a l'acte d'inauguració de l'exposició dels 25 anys de l'Àliga de Mataró.

Molts amics, molts records, un moment entranyable.

Més enllà del vel de la ignorància

Quart informe de la Central de Resultats. Àmbit hospitalari. Juliol 2012

La reducció de la incertesa en la presa de decisions passa en primer lloc per tractar de disposar del màxim d'informació per escollir. Quan necessitem rebre un servei ens agradaria disposar d'informació relativa sobre la capacitat resolutiva i la qualitat de qui el fa, més enllà del preu. Això esdevé habitualment complicat, disposar de més informació suposa costos, els costos de cercar-la ("search costs"). Hi ha un moment que estem disposats a sacrificar més informació pel cost que suposa aconseguir-la, i decidim darrera el vel de la ignorància. D'altres vegades confiem en qui tenim més aprop, o qui ja ha rebut el servei. Tot això passa sobretot en els "credence goods", els bens de confiança. Són aquells on la qualitat només la podem verificar a posteriori i molt sovint ni així. Al The Economist trobareu una referència encertada.
Els governs poden reduir els costos de cercar informació per al conjunt de la població. I una manera de fer-ho és publicant informació sobre la qualitat dels hospitals. Això és justament el que acaba de fer la Generalitat de Catalunya amb la Central de Resultats. Per primera vegada ha permès accedir a indicadors on podem saber detalls de cada hospital i alhora ha evitat els rankings tant perversos. És una excel.lent iniciativa i convé que sigui aprofitada convenientment. Per als hospitals, això els permetrà entendre la seva situació relativa. Per alguns d'ells que es troben a la cua, publicar la informació els provocarà una necessitat de millora. Si es produeix o no depèn de molts altres factors, no només de la informació.
Per als ciutadans, alguns dels indicadors són extraordinàriament sensibles. Saber si l'hospital proper a casa és el que té la mortalitat per infart més elevada, o la taxa de cesàries desbocada, o un nivell d'hospitalització evitable fora mida, hauria de dur necessàriament a la possibilitat d'escollir el centre en determinades ocasions. I aquí és on topem amb la "planificació soviètica" vigent al sector salut. Malgrat el mur de Berlin va caure i la Perestroika va passar fa dècades, pel fet de ser ciutadà algú sap millor que tu a quin hospital has d'anar. Ho planifica segons la geografia i determinats interessos no sempre coneguts. El ciutadà ha de callar i no pot decidir. En aquest sentit, algú no s'ha adonat encara que la capacitat d'escollir hospital és compatible amb un sistema finançat fiscalment.
Així doncs, el govern ha tingut un gran encert publicant la informació de la qualitat dels hospitals, però ara li resta afrontar una altra tasca pendent: regular la capacitat d'elecció.

PS. Vel 1 3 m. [LC] Allò que lleva la visió clara d’una cosa. El vel de la ignorància.

PS. Sobre els incentius per evitar reingressos. En Norbert Goldfield ho explica aquí. 

PS. I si la central de resultats publiqués els costos per procés o per episodi segons proveïdor?. Aquí hi ha una anàlisi en un altre entorn.

PS. Els canadencs tenen una experiència potent de publicar indicadors sanitaris dels hospitals. Més detalls aquí i aquí.

Tots aquells que han de recuperar els dos dits de front, ara poden escoltar: Oú est ma tête?. 

 de Pink Martini.

L'hora de la veritat, propera estació

Si bé ja us vaig dir el passat mes d'abril  que la sanitat catalana es trobava intervinguda, ara és tota l'economia que es troba sotmesa a la intervenció de la troika. Els homes amb vestits negres han arribat i han aconsellat una sacsejada notable. Ahir se'n van anunciar algunes mesures, en vindran més. Augment d'impostos i retallada de prestacions, aquest és l'esquema. I a la pregunta de si això funcionarà cadascú hi pot dir la seva. El que és segur és que a curt termini cal preveure que tot plegat empitjora. Del que passi després ja en parlarem.
Destacaria la retallada del 15% en les prestacions a cuidadors familiars de dependents. Aquesta és tant sols una primera mesura de la reforma en curs de la llei de dependència.
Precisament l'atzar ha fet que avui em trobés amb una entrevista que em van fer a DM fa 7 anys titulada "Lecciones sobre lo que no se debe repetir en la dependencia".  Us suggereixo la lectura completa. Observareu que es va fer tot el contrari del que vaig dir, i ha passat justament el que vaig preveure. Esdevé molt fort arribar a aquest punt. Em sap greu però no és la primera vegada. Vaig dir que calia evitar les prestacions econòmiques i ara ja són més de la meitat. Vaig dir que donarien lloc a frau, i ara la ministra admet l'ús inacurat de la prestació econòmica, per no parlar de frau obertament.
Ara és l'hora de la veritat, de fer marxa enrera per tornar a caminar després. Pel que fa a la dependència ens cal fer la nostra llei i deixar de banda l'enrenou en el que ens han posat innecessàriament.

PS. Enric Juliana, magistral a LV, Manel Pérez també imprescindible.

PS. Sobre patents de proves genètiques. Nova resolució de la USPO: què és pot patentar?

El banc de favors

A  "La foguera de les vanitats", en Tom Wolfe explica diàfanament com funciona un clan d'advocats irlandesos davant els tribunals. Es tracta del banc de favors entre fiscal i advocat. Davant cada cas, acaben aplicant el criteri: "avui per tu, demà per a mi". Es tracta d'una estratègia de minimització de l'esforç i maximització del benefici altament efectiva. El que menys preocupa és el fonament, que imperi la llei i es defensi al client.
Els conflictes d'interès són presents a la nostra societat i la qüestió inicial passa per reconèixer-los i tractar de minimitzar-ne l'impacte negatiu en els individus i la societat.
Quan un govern escull un responsable polític ha de ser conscient que més enllà del seu talent, incorpora un bagatge segons la seva provinença. A partir d'aquest moment les seves decisions han d'afavorir l'interès general, i allunyar-ne d'altres. Alhora, quan un responsable deixa el càrrec també passa el mateix. Cal garantir que la nova posició no s'aprofita indegudament de l'anterior.
Una petita observació del meu voltant em confirma que hi ha molt d'enrenou i ningú no se'n ocupa i ni tant sols preocupa.

PS. Ara me n'adono que no vaig posar el link a una entrevista que em van fer al 3/24 juntament amb l'albert Figueras fa dues setmanes. Aquí ho teniu.

PS. M'ha interessat el comentari d'en John Kay a FT sobre el que jo mateix apuntava la setmana passada.

La música nujazz del Club des Belugas, gaudiu-ne

El conreu de l'avidesa

He trobat encertada l'al.lusió de Xavier Bru de Sala a la tertúlia d'aquest matí. Es referia a com durant anys s'havia adobat el conreu de l'avidesa i naturalment, això havia donat els seus fruits. El regulador de l'economia va fer la seva feina, no es trobava de vacances com li passa sovint al regulador sanitari. Va permetre la fusió de caixes en fallida i la venda de productes opacs (CNMV), els inspectors van fer ulls grossos davant el risc del crèdit dels bancs (BdE), es va permetre als promotors comptabilitzar a preu urbanitzable el que era sòl rústic (Parlament). Evidentment, cal entendre que el regulador va fer la seva feina allunyada de l'interès general i una vegada més les institucions de la democràcia van fallar en allunyar els comportaments que socialment són poc desitjables i alhora nocius per al comú.

El jutge només ha imputat a 33 membres d'un banc, però cap dels cooperadors necessaris hi són presents a la llista. I ha afegit una predicció: "El jutge ha begut oli". Ben cert, li dono tota la raó. Després d'escoltar les reflexions d'un ministre que s'atreveix a opinar sobre qui ha de ser imputat i qui no, entenc que queda clar perquè ho ha dit.
Després de veure com les famílies ja no estalvien, un fet que no s'havia recollit d'ençà que hi ha estadística, convé preguntar-nos novament sobre l'esdevenidor. L'espiral perversa en la que s'ha entrat té tota la pinta d'anar a més. Un dels motius és el proper augment d'impostos. En un any la despesa en béns de consum de les famílies ha disminuït un 9,8% i per tant una major reducció de la renda disponible tindrà un impacte sonor.
Fa unes setmanes vaig assenyalar la necessitat de repensar com podem assumir uns serveis sanitaris públics amb 1000 € de despesa sanitària per càpita en l'horitzó del 2014. Avui hi torno, l'economia empitjora a marxes forçades. Davant la possibilitat (certesa) que ho haguem de fer d'un dia per l'altre, millor que algú es posi a treballar ara mateix. Altrament recordeu que l'opció preferent és una altra, la desconnexió ens permetria augmentar la despesa a mig termini en un 35% i ens oblidaríem d'aquest maldecap.
És en aquest sentit que un ex-ministre ha donat l'argument definitiu, diu que aquesta "és la solució fàcil". En Quim Monzó ja ha corregut a fer una columna deliciosa a LV. Fem-li cas a l'ex-ministre i si és la solució fàcil adoptem-la, no ens hi pensem més.

PS Avidesa:  f. [LC] Desig immoderat d’alguna cosa. Menjar, beure, amb avidesa. Res no pot satisfer la seva avidesa de diners.

PS. Semblaria que en Bru ha llegit l'article d'Skidelsky a FT d'avui. Extraordinari, ja sabeu que en sóc un seguidor fidel. Diu:

First, we must convince ourselves that there is something called the good life, and that money is simply a means to it. To say that my purpose in life is to make more and more money is as insane as saying my purpose in eating is to get fatter and fatter. But second, there are measures we can take collectively to nudge us off the consumption treadmill.

Després proposa la renda bàsica, una qüestió sobre la que discrepo cordialment. Però llegiré el llibre sencer, i veure'm què diu exactament.

La rendibilitat del delicte

Quan una companyia farmacèutica té el rècord d'activitat delictiva en dues dècades, atenent al que ha pagat en sancions i cancel.lacions de judici, aleshores cal dir que el sistema ho permet. Vull dir, que en el cost-benefici del delicte, es demostra que hi ha hagut més benefici que cost, delinquir esdevé rendible. El problema no és només que algú cometi el delicte, sino que el sistema no expulsi aquests comportaments. El sistema jurídic, polític, econòmic i social permet que aquestes activitats es reprodueixin en el temps.
Hem sabut que la sanció de 3.000 milions de dòlars estan disposats a pagar-la sense problemes, aquesta quantitat representa tant sols un 11% de les vendes del medicament. El cost-benefici del delicte queda clar i curiosament el cost s'acosta al 10% de l'amnistia fiscal per als defraudadors, tema d'actualitat.
El més greu és com això ha afectat a la salut dels ciutadans i les notícies fan referència a suicidis, un fet conegut i altament preocupant també per aquí aprop. La notícia també emmascara un comportament continuat d'ocultació de dades d'efectes adversos en assaigs clínics relatius a un medicament per la diabetis. Dels 3.000 milions de sanció, n'hi ha 899 milions relatius a ocultació/falsificació de dades, un fet que ha conduit a trastorns cardiovasculars dels quals en sabem ben poc.
Entre l'any 1991 i el 2012, la quantia pagada per sancions per aquesta companyia assoleix la xifra de 7.500 milions de dòlars. Aquesta és una quantitat petita en comparació amb els danys produïts a la salut i la vida. Això succeeix de forma continuada quan hi ha governs febles que desconeixen el que significa l'interès general i una volta són capturats, miren cap una altra banda.
Ens cal observar als governs propers, no cal anar tant lluny, convé preguntar-nos què passa al nostre voltant i ara com ara veig massa gent distreta per un "drapeau" i una piloteta. Espero que sigui fugisser.

PS. Al mateix temps que una companyia assoleix la posició capdavantera en delictes, també pot aparèixer com la primera al ranking de reputació. Us deixo que penseu el que jo penso. Entenc que la reputació s'ha medit per la quantia i gravetat de les sancions, i aleshores el ranking és correcte. El que és impropi és que algú hi presti atenció a aquests disbarats.

PS. Què us sembla aquest cas?. Uns inspectors de EMA es presenten a un laboratori farmacèutic, obren un calaix i oh sorpresa! descobreixen més de 80.000 informes de farmacovigilància que s'havien oblidat d'enviar. Novament el cost-benefici d'informar de reaccions adverses als medicaments, es decanta per no informar.

PS. Malgrat els anys que han passat, el llibre sobre economia del delicte, editat per Gary Becker el 1974 segueix sent un recurs fonamental. S'imposa rellegir-lo.

Llàgrimes, propera estació

A partir d'avui ja podem plorar de veritat, les llàgrimes artificials se'n van del finançament públic. Qui vulgui plorar artificialment s'ho haurà de pagar de la seva butxaca a partir de l'1 d'agost. Ha quedat clar?. Aquesta és la propera estació, la primera retallada del catàleg prestacions farmacèutiques públiques d'aquest segle.
Si fins ara s'afegien barreres financeres, taxa+copagament (que a Catalunya no ens estem de res) ara simplement és exclusió del catàleg. I jo crec que 450 milions són poca cosa, un 4% de retallada. Però quan un mira dins es troba amb sorpreses, observarà medicaments més o menys efectius que, o acabaran desplaçant-se cap a d'altres més cars encara inclosos, o que s'hauran de pagar. Per tant, no és un procés de finançament selectiu en funció del valor, és tant sols una retallada feta a les fosques, sense notari que en certifiqui el mètode de selecció i per tant altament sospitosa. Recordeu que el mes de gener passat ja vaig dir en aquest blog que s'estava preparant aquesta operació, i malgrat que la xifra de 6.000 milions em semblava desmesurada per massa, la de 450 milions també ho és, però per poc i arbitrari.
Hem perdut les proporcions. Serem capaços de finançar amb més de 300 milions unes concessionàries d'autopistes en fallida, amb unes autopistes sense cotxes i en canvi no som capaços de fer una selecció acurada dels medicaments separant els que no afegeixen valor i aquells que si que n'afegeixen i per aquests darrers cal aixecar barreres enlloc de posar-ne.
És bo saber que els homes amb vestits negres ja són entre nosaltres. Només cal que evitin que els governants segueixin prenent decisions equivocades i l'única manera és que perdin la sobirania, s'ho han guanyat a pols.

PS. Més anàlisi documentada al Médico Crítico.

PS. Vull recordar que els que rescaten autopistes en fallida són els mateixos que no han admès el rescat de les autopistes catalanes i sabem que la seva concessió va caducar fa més de dues dècades. El motiu és que són catalanes, queda clar.

PS. Enlloc de plorar naturalment, fixeu-vos en els aspectes positius del moment que vivim. Tot plegat coincideix amb el dia on si avui es produís una votació per la independència un 51,1% s'hi afegiria (p.36). Recordeu que la despesa sanitària pot augmentar un 35% demà passat, després del referèndum, així ens oblidaríem de l'enrenou actual, ens desfariíem de la feixuga càrrega i ja desconnectats posaríem el comptador a zero que tanta falta ens fa.

PS. És lamentable que a l'estadística sanitària de l'OCDE de 2012, no posin les dades de 2010 com han fet la majoria de països. Apareixen les del 2009, fet altament sospitós. Algú sap per què? Jo ho imagino i segurament encerto.

Dos segles enfrontats amb la malaltia

The Burden of Disease and the Changing Task of Medicine

Aquesta setmana el NEJM ens ofereix un article excepcional tot commemorant els 200 anys de la revista. El califico a la categoria "el millor dels millors", a l'estil APM. Es tracta d'una visió breu sobre com ha canviat la medicina i les malalties en els darrers dos segles mirant la revista. Evitaré fer-ne un resum, cal llegir-lo sencer i guardar-lo. Destacaré alguns paràgrafs com aquest:

Disease is always generated, experienced, defined, and ameliorated within a social world. Patients need notions of disease that explicate their suffering. Doctors need theories of etiology and pathophysiology that account for the burden of disease and inform therapeutic practice. Policymakers need realistic understandings of determinants of disease and medicine's impact in order to design systems that foster health. The history of disease offers crucial insights into the intersections of these interests and the ways they can inform medical practice and health policy.

I un podria pensar, però si això és elemental!. Doncs precisament, perquè ho és cal dir-ho novament i posar-ho en context. O aquest:

We must continue to adapt health systems and health policy as the burden of disease evolves. But we must also do more. Diseases can never be reduced to molecular pathways, mere technical problems requiring treatments or cures. Disease is a complex domain of human experience, involving explanation, expectation, and meaning. Doctors must acknowledge this complexity and formulate theories, practices, and systems that fully address the breadth and subtlety of disease.

És aquesta subtilesa de la malaltia la que ens ha de fer recordar que al darrera hi ha malalts, més enllà de mol·lècules.

PS. Comparteixo l'opinió d'en Quim Monzó a LV sobre la coca de llardons. I afegeixo que el problema es troba a la matèria primera. Afortunadament, cercant s'acaba trobant,, però sempre lluny de la corona metropolitana. El to de l'article magnífic, al més gran estil del més gran entre tots, Josep Pla. La seva vida de cada dia explicada aquí.

PS. Un gran moment emotiu al que no vaig poder assistir.

Ara mateix enfilo aquesta agulla

amb el fil d'un propòsit que no dic

i em poso a apedaçar. Cap dels prodigis

que anunciaven taumaturgs insignes

no s'ha complert, i els anys passen de pressa.

De res a poc, i sempre amb vent de cara,

quin llarg camí d'angoixa i de silencis.

I som on som; més val saber-ho i dir-ho

i assentar els peus en terra i proclamar-nos

hereus d'un temps de dubtes i renúncies

en què els sorolls ofeguen les paraules

i amb molts miralls mig estrafem la vida.

De res no ens val l'enyor o la complanta,

ni el toc de displicent malenconia

que ens posem per jersei o per corbata

quan sortim al carrer. Tenim a penes

el que tenim i prou: l'espai d'història

concreta que ens pertoca, i un minúscul

territori per viure-la. Posem-nos

dempeus altra vegada i que se senti

la veu de tots solemnement i clara.

Cridem qui som i que tothom ho escolti.

I en acabat, que cadascú es vesteixi

com bonament li plagui, i via fora!,

que tot està per fer i tot és possible

Ara Mateix, de Miquel Martí i Pol

PS Els de FT han anat a Santa Pau, Rupit i Besalú i han quedat meravellats. Del paisatge, dels fesols, del pa amb tomaquet i dels Fogons de Can Llaudes.