Che spettacolo!!!

Resoldre la reforma sanitària amb tisores molt esmolades en ple cap de setmana de Pasco és un perill. Anunciar copagament, evitar ineficiències i duplicitats és una recepta fàcil.
Sincerament, tenim un problema i gros. Però no es troba en el sistema de salut sino en les institucions polítiques. La capacitat per aplicar el coneixement per a una presa de decisions assenyada fa temps que va esvaïr-se i ara com ara només es busquen uns quants pedaços i que sobretot tinguin un efecte en els mercats.
Aquests són dies malaguanyats per a tots aquells que durant molts anys hem tractat d'explicar que un altre sistema de salut és possible, on la prioritat sigui la millora de la salut poblacional buscant el més gran valor pels recursos que tenim disponibles.
Vull pensar que hi haurà un dia que ens llevarem i deixarem de banda aquesta pesada càrrega que traginem.

PS. Avui aquest blog ha superat els 25.000 visitants. Aquesta és una xifra considerable. Vull donar-vos les gràcies a tots vosaltres per l'interès mostrat.

Cribrar o no cribrar, eixa és la qüestió

L'orientació cap a la prevenció concentra molts missatges en política sanitària i és una font de negoci, en el sentit originari del terme nec-otium. Els programes de cribratge tenen un cost-efectivitat determinat que cal conèixer amb precisió i alhora canvia en el temps. Els articles que es publiquen van carregats de conflictes d'interès en molts casos, i abans de llegir-los cal només anar a l'apartat corresponent i descartar el que convingui. Tot llegint la portada de Le Monde podem saber que a França s'ha recomanat que no es faci el cribratge de càncer de pròstata mitjançant PSA, pels falsos positius que apareixen. Al blog PSA and more s'explica també prou bé l'estat de la qüestió. La lluita és doncs entre els que volen convèncer del negoci versus els que volen convèncer del valor. A França ha quedat clar, aquí no tenim ningú que pugui ocupar la primera pàgina del diari dient el mateix. Vist tot plegat, no hi ha qüestió, en aquest cas la decisió francesa és no cribrar.

PS. Pel que fa al càncer colorrectal, la decisió catalana és:

"La detecció precoç del càncer de còlon i recte, mitjançant la prova de detecció de sang oculta en femta de tipus químic realitzada cada dos anys, és una estratègia d’eficàcia demostrada per reduir la mortalitat per aquest càncer en un 17% dels casos"

PS. I si voleu saber el perquè de la variabilitat en el tractament del càncer de pròstata podeu saber-ne les causes consultant els links, aquí mateix.

PS. Atès que les revistes no publiquen sempre els conflictes d'interès, podeu contrastar els ingressos que han rebut els autors a la base de dades de Propublica.

Retallar allò que és fútil

Five Things Physicians and Patients Should Question

Sabem que hi ha un excés d'utilització de proves diagnòstiques. El que no està tan clar és què cal fer per resoldre-ho. La iniciativa de la Fundació ABIM amb un conjunt de societats científiques que agrupen fins a 374.000 metges s'ha concretat en uns fulls de recomanacions segons especialitats que permeten al metge i al pacient preguntar-se si val la pena demanar més serveis d'acord amb l'evidència disponible.
En un moment de retallades, el primer que cal retallar és allò que no serveix.

 L'euro a punt d'explotar

PS. En Munchau. "Following the sound free-market principle that economic incentives can work wonders, Lord Wolfson, a Tory peer, has offered a prize of £250,000 for the best plan to break up the single European currency. If there is a safe way of defusing the euro-bomb, then the prize may offer the blueprint." Al The Guardian.

PS I en Roubini, sobre com cal resoldre el divorci amb l'euro de forma amable.

La capacitat predictiva de les proves genòmiques

Gene Maps Are No Cure-All

Les quatre característiques diferencials de les proves genòmiques es que són determinacions inespecífiques, d'alta validesa analítica, baixa validesa clínica i utilitat clínica problemàtica.  Això és el que ens explica un article a BMC Medical Ethics. I només a partir de la comprensió d'aquestes característiques es possible començar a parlar de les implicacions ètiques, legals i socials.
Doncs bé, avui llegia a WSJ la notícia sobre la baixa capacitat predictiva de les proves genòmiques completes (i per tant inespecífiques) a partir d'un estudi publicat a Science Translational Medicine, un contrast de la seva baixa validesa i utilitat clínica.
El resum diu:

New DNA sequencing methods will soon make it possible to identify all germline variants in any individual at a reasonable cost. However, the ability of whole-genome sequencing to predict predisposition to common diseases in the general population is unknown. To estimate this predictive capacity, we use the concept of a “genometype”. A specific genometype represents the genomes in the population conferring a specific level of genetic risk for a specified disease. Using this concept, we estimated the capacity of whole-genome sequencing to identify individuals at clinically significant risk for 24 different diseases. Our estimates were derived from the analysis of large numbers of monozygotic twin pairs; twins of a pair share the same genometype and therefore identical genetic risk factors. Our analyses indicate that: (i) for 23 of the 24 diseases, the majority of individuals will receive negative test results, (ii) these negative test results will, in general, not be very informative, as the risk of developing 19 of the 24 diseases in those who test negative will still be, at minimum, 50 - 80% of that in the general population, and (iii) on the positive side, in the best-case scenario more than 90% of tested individuals might be alerted to a clinically significant predisposition to at least one disease. These results have important implications for the valuation of genetic testing by industry, health insurance companies, public policy makers and consumers.

Està clar que només ens parla de la seqüenciació completa i la predisposició a 24 malalties. No es refereix a les proves dirigides a simptomes i malalties en concret. El tema és prou conegut, i n'he parlat en aquest blog. Encara no sé com pot ser notícia si no fos perquè això pot fer variar la valoració d'Illumina, que aquests dies vol ser comprada per 6.700 milions de dòlars i d'aquesta manera evitaria desembutxacar-se més doblers. Alguns inversors segurament pensen que aquesta tecnologia de seqüenciació completa del genoma individual l'encolomaran com predictiva malgrat no ho sigui i cal treure'n rendiment mentre el regulador segueixi de vacances. D'altres pensen que efectivament servirà per crear valor i millorar la salut.
De vegades penso que la dificultat resideix en el pànic que produeix un full en blanc a qui ha de posar-se a escriure. Aquest fet porta un dia a publicar una cosa i l'altre la contrària. Només el lector avesat en aquests afers sap comprendre quan l'estan engatussant. Ara bé, avui al WSJ han fet una cosa poc habitual que s'agraeix, mostren el finançament i conflictes d'interès dels autors de l'article a Science i diuen:

The new study was funded by the National Institutes of Health and a number of independent groups. Dr. Vogelstein and two co-authors are founders of Inostics and Personal Genome Diagnostics and own stock in the two gene-analysis companies.

Atès que la conclusió de l'article podria afectar negativament als drets residuals de propietat dels autors, ens trobem davant un cas singular de revelació de resultats negatius de recerca, fet altament inusual quan hi ha interessos pel mig.

El resultats de pagar segons rendiment

The Long-Term Effect of Premier Pay for Performance on Patient Outcomes

Ja sabeu que als USA el tema de moda és pay for performance. I al NEJM en parlen aquesta setmana. Anava a escriure un comentari i resulta que l'Incidental Economist l'ha escrit en un sentit similar al que jo desitjava fer. Així doncs us dirigeixo cap allà.
Resum: tota precaució és poca, i l'impacte esdevé complex d'identificar.

PS. Contra els peatges espanyols.

Inhabilitació

Fa pocs dies el Parlament va aprovar una resolució per accedir als serveis de salut públics abans de 6 mesos per una intervenció i en 48 hores per visita a l'atenció primària. Ja sabeu que el 14% de disminució de pressupost ha suposat un 42% d'augment a les llistes d'espera. La llista d'espera mitjana a finals de desembre passat és de 4,57 mesos i es troba per sota dels 6 mesos garantits. En el cas de la pròtesi de maluc hi ha una espera de 6,7 mesos però les altres es troben per sota. El tema és que hi ha regions sanitàries que tenen dificultats d'accés en més d'una intervenció i aquí és on la garantia s'hauria d'aplicar. El problema per tant es resoldria aprofitant al màxim la capacitat instal.lada en aquestes regions. I això no és possible sense més recursos per assumir-ne els costos variables que representen les prestacions (les pròtesis per exemple).Doncs bé, considero que un Parlament ha d'estar incapacitat per a prendre mesures que són incoherents amb decisions aprovades anteriorment de les quals en depenen els resultats. Abans ha de canviar les decisions anteriors. Em refereixo que hi ha un pressupost aprovat de fa poques setmanes i que no veig cap augment del 14% sino una disminució del 5%, per tant disminució acumulada del 19%. Això vol dir que per resoldre la llista d'espera cal almenys un augment substancial del pressupost, qüestió que no és possible ni va ser acordada. Només aquest fet hauria d'invalidar l'acord pres per tots els grups de l'oposició en contra del govern.
De la mateixa manera que cal inhabilitar els polítics que gasten pressupostos inexistents, cal aplicar la mateixa norma quan es decideixin més prestacions sense pressupost. En aquest darrer cas, això obligaria ara a eleccions anticipades.

PS. En el tràmit parlamentari de la disposició que inhabilitarà polítics addictes al dèficit, hi ha temps encara per introduir esmena equivalent per a polítics addictes a prestacions sense fons.

El camí cap a la integració assistencial (2)

Primary Care and Public Health: Promoting Integration to Improve Population Health

Des de l'altra banda de l'Atlàntic, l'IOM ens ofereix més elements sobre la integració assistencial, aquesta vegada enfocant l'atenció primària i la salut pública. L'informe va enfocat a com millorar la salut poblacional:

Improving population health will require activities in three domains: (1) efforts to address social and environmental conditions that are the primary determinants of health, (2) health care services directed to individuals, and (3) public health activities operating at the population level to address health behaviors and exposures. There is abundant evidence for the benefit and value of activities in each of these domains for achieving the aim of better and more equitable population health

Dins hi trobareu case studies, de ciutats com Durham, que conec prou bé, o San Francisco, que també, ateses les destacades universitats que tenen en tema salut. Però quan ho llegeixo m'entra un cert dubte. Semblaria que els casos van per una banda i la realitat per una altra. I és que la integració té sentit quan més ampli és el seu impacte, si s'oblida de l'atenció especialitzada aleshores perd força. Allò que deiem ahir, un llarg camí per endavant.

PS. El dia 1 de maig toca anar a King's Fund:International Integrated Care Summit

PS. Qui et pot tornar 2 anys de la teva vida passats injustament a la presó?. Llegiu aquest relat. Mentrestant ahir veia delinqüents campant per la ciutat impunement.

 I com que l'exposició de Joan Miró, "L'escala de l'evasió" ja s'ha acabat, us resta l'oportunitat de veure escultures seves a Yorkshire, com aquesta que encapçalava el comentari de FT de fa uns dies.

El camí cap a la integració assistencial

 National Evaluation of the Department of Health’s Integrated Care Pilots

Els anglesos acaben de publicar l'avaluació dels experiments d'integració assistencial. És el document d'interès del moment. A la p.60 trobem una taxonomia necessària en aquests casos:

Integration at system level
Micro-level integration – Integration within an organisation aiming to improve coordination for individual patients.
Meso-level integration – Integration among practitioners working in different organisations, often for benefit of a patient group or defined population.
Macro-level integration – Integration of the purchaser with primary and/or secondary care
(e.g., HMOs such as Kaiser Permanente or the United States Veterans Health Administration).

Integration at organisational level
Organisational integration – Organisations are brought together by mergers, through structural change, through collectives and/or virtually through formal provider networks (i.e., HMOs).
Functional integration – Non-clinical support or back office functions are integrated, such as electronic patient records.
Service integration – Different health and/or social services are integrated, e.g., through the formation of multidisciplinary teams.
Clinical integration – Multiple care processes are integrated into a single or coherent process within and/or across professions, e.g., through the use of shared guidelines or protocols for care of a clinical condition.

Dues qüestions clau, cost i qualitat:

Can the approach to integrated care found in these pilots improve quality of care? We conclude that it can if well led and managed, and tailored to local circumstances and patient needs. Improvements are not likely to be evident in the short term.Can the approaches to integrated care found in these pilots save money? Our conclusions concur with those of Ovretveit (2011)12 – not in the short term and certainly not inevitably.

L'informe és d'interès i és una mostra com després d'un programa pilot cal avaluar les seves aportacions. Cal aprendre allò que funciona i allò que cal millorar. El camí cap a la integració assistencial és llarg i ple de paranys, aprofitem tot el que poguem aprendre dels que ja l'han fet abans que nosaltres.

PS. En Jaume Ventura a El Temps, una explicació pedagògica sobre la crisi econòmica.

Quan les patents bloquegen la innovació

Biomedical Patents

Ja fa temps em vaig referir al cas de Prometheus, un laboratori que ofereix una prova diagnòstica que permet determinar la dosi acurada d'un medicament:

A method of optimizing therapeutic efficacy for treatment of an immune-mediated gastrointestinal disorder comprising two steps: (a) administering one of a class of drugs (thiopurines) and (b) determining the level of a specified metabolite, "wherein" a level below a given threshold "indicates a need to increase the amount of said drug subsequently administered" [to improve efficacy], and a level above the threshold "indicates a need to decrease the amount of said drug subsequently administered" [to avoid toxicity]. 

Aleshores vaig dir que s'havia obert la caixa dels trons perquè havien guanyat el cas, doncs bé ha anat a parar al Tribunal Suprem i l'han perdut. Aquesta és una bona notícia per als ciutadans, i menys bona per Nestlé que n'és el propietari. És rellevant perquè aleshores ja vaig dir que patentar les lleis de la natura representaria una barrera a l'accés a d'altres innovacions. Els de Genomic law report ho resumeixen així:

The laws of nature involved here are the "relationships between concentrations of certain metabolites in the blood and the likelihood that a dosage of a thiopurine drug will prove ineffective or cause harm." The legal question then becomes, "do the patent claims add enough to their statements of the correlations to allow the processes they describe to qualify as patent-eligible processes that apply natural laws?" For all nine members of the Court, the answer was a clear no.

I per a mi encara és més rellevant tenir en compte que han acabat al Suprem perquè han estat els metges qui han encetat novament el procés. L'American Medical Association i altres grups de metges s'han plantat contra el laboratori i les empreses de biotecnologia. Em costa d'imaginar una cosa semblant per aquí aprop, tot i que em sembla absolutament acurat. El seu argument és que patentar lleis de la natura privarà la recerca en el futur i els han donat la raó. Altrament les patents que suposadament serveixen per promoure la innovació provocarien l'efecte contrari, fet que ja passa en determinades ocasions.
Veurem si després d'això, Europa reacciona. Per ara el que ens cal és un millor comprensió de la situació i reaccionar assenyadament. A UK han editat un opuscle per als diputats que convindria que tots els d'aquí el llegissin quan més aviat millor.

PS. A NEG sobre el tema de patents.

El naixement molecular d'una malaltia

Personal Omics Profiling Reveals Dynamic Molecular and Medical Phenotypes
 
La pràctica de la medicina tal com l'hem coneguda fins avui tindrà una evolució natural mitjançant la incorporació de les disciplines òmiques. Si d'això se n'ha especulat des de fa anys, ara a Cell podeu trobar com un professor d'Stanford relata l'evolució del seu perfil òmic personal. Analitza què passa durant dos anys, com apareix una malaltia i quina és la reacció molecular del cos. Explica com descobreix el risc de diabetis i, quan es confirma la malaltia, què fa a partir d'aleshores. O també què succeeix davant una infecció viral.
És aquest "Integrative Personal Omics Profile- iPOP" el que permet comprendre què està passant al cos.Això és del tot nou i cal tenir present que la fascinació davant troballes com aquesta requereix tocar de peus a terra. Traduir aquest experiment cap una nova forma de medicina suposa uns canvis radicals, en citaré només dos de fonamentals. El primer és com el govern és capaç de posar ordre a la informació privada sobre la predisposició al risc d'emmalaltir. Si el Riskogram es manté com una caixa negra, aleshores cal estar preparats pel pitjor. Molts recursos abocats en una creació de valor incerta. Només un regulador proactiu obligant a difondre estàndars amb codi obert, limitarà un potencial d'una medicina opaca, ho he explicat repetidament en aquest blog (en aquest PS. per exemple). El segon es refereix a la necessitat de revisar organitzativament els serveis evitant monopolis de coneixement, és a dir que algú aprofiti l'òmica per objectius diferents dels que es pretenen. Algú hauria de reflexionar per exemple sobre què està passant amb el consell genètic i com caldria que s'organitzés en un sistema de salut.
Per sobre de tot això algú haurà d'explicar el cost-efectivitat  de les òmiques per al diagnòstic de malalties. I ho haurà de fer amb la solidesa necessària, perqùe la pressió per aplicar-les sense escrúpols serà més forta que mai.
Aquest relat del naixement molecular d'una malaltia és sens dubte el pròleg d'una altra medicina i un altre sistema de salut. Ho seguirem atentament.

Caos sense precedents

What will the Health and Social Care Bill mean for the NHS in England?

L'editor del Lancet, Richard Horton, parla de caos sense precedents per referir-se a la nova llei britànica de salut aprovada la setmana passada. Ho fa des de Red pepper, una revista socialista, però m'ha sorprès tanta contundència. Diu:

We are about to see a phase of unprecedented chaos in our health services. Those of us who opposed the bill should not gloat as this confusion takes hold. People will die thanks to the government’s decision to focus on competition rather than quality in healthcare. The coming disaster puts even greater responsibility on us to overturn this destructive legislation and remove this undemocratic government.

És evident que més enllà de ser editor d'una revista mèdica té les seves idees polítiques, però la forma de defensar-les esdevé anòmala. Potser tenia un mal moment, altrament s'ho ha de fer mirar.
El que de veritat ens interessa és de què va la llei i en aquest sentit l'article de Chris Ham és una referència obligada. Diu:

 The principal purpose of the reforms, as Andrew Lansley has recently restated, is to extend choice and competition. This commitment derives from views that were first articulated when
he was secretary of state in opposition, in which he drew on the Thatcher government’s experience of privatising the former public utilities to set out seven principles to guide public service reform. The provenance of the reforms in the privatisations that occurred in the 1980s may have encouraged critics who claim that the bill heralds the end of the NHS.

I quan un sent parlar de competència i preus al sector salut fa la impressió de dejà vu. Crearan un organisme regulador per vetllar per la competència i pels interessos dels ciutadans. Està vist, res de nou. El que em preocupa és el fonament, el tipus de competència que es proposa, aquella que es relaciona amb els preus. Precisament des de fa molt de temps he defensat que això és el que cal evitar. Només la competència per comparació, "yardstick competition", és la que s'ajusta més al sector salut quan es financia públicament.
Els britànics des de l'època tatcherita han estat donant voltes i més voltes sense assolir el resultat esperat, aquesta vegada goso dir que tampoc l'han encertada. El qualificatiu de caos sense precedents esdevé desproporcionat, és tant sols un altre desencert.

Embolicar els doblers (3)

The Potential for Cost Savings through Bundled Episode Payments

Al NEJM en Cutler i en Ghosh es pregunten quin és el nivell òptim d'agregació de serveis per a pagar episodis, en especial quan hi ha diversitat de metges involucrats. Expliquen com amb 17 grups de malalties poden reflectir la meitat de la despesa. Aleshores analitzen quins serien els estalvis si es fixés un criteri de pagar al percentil 25 o 50 i arriben a xifres considerables. Els estalvis potencials de passar del pagament per acte mèdic a embolicar pagaments per episodis els porten a defensar-ne la seva adopció. L'article es publica just quan Medicare acaba de decidir el nou sistema de mesura d'episodis, sembla ja està disponible. Ens caldrà fer-hi una ullada amb detall.

Quis custodiet ipsos custodes?

Alchian i Demsetz van escriure fa 40 anys un article crucial en l'economia de l'organització: "Production, Information Costs, and Economic Organization". En l'organització de l'activitat econòmica apareix la necessitat d'una jerarquia, algú específic que vigili que fan els treballadors davant la possibilitat que s'escaquegin. És aleshores que es pregunten, "qui vigila el vigilant?", la resposta la troben en el mecanisme d'incentius que sorgeix de compensar-los amb drets de propietat sobre part dels beneficis residuals generats. En Gary Miller ho explica molt bé al seu llibre "Managerial Dilemmas". I diu que el vigilant ha de ser capaç de revisar els termes del contracte i els incentius existents, aquesta autoritat és fonamental per tal de reconduir l'escaqueig potencial.
Han passat molts anys i la qüestió roman d'actualitat. També la podem aplicar als directius d'empresa i als òrgans de govern. Sabem ara que hi ha tres mecanismes: el mercat de productes, el mercat de capitals i el de la reputació. Tots tres poden funcionar per tal de disciplinar als directius. Si una empresa no ofereix un producte competitiu, serà expulsada del mercat. Si una empresa no ofereix els resultats esperats, els propietaris decidiran invertir en un altre lloc. I si un directiu s'allunya del comportament esperable, tindrà una pèrdua reputacional. Quan això ho apliquem al sector salut, on no hi tenim mercats competitius i la propietat és majoritàriament pública o no lucrativa, tot plegat trontolla una mica. Els incentius que proposaven Alchian i Demsetz s'esvaeixen en bona part i ens trobem desamparats. Només ens resta el professionalisme i la reputació, vull creure que la política es manté al marge de la gestió.
Ahir vam conèixer que la Generalitat ha intervingut l'Hospital de Sant Pau i que espera mantenir-lo sota intervenció els propers tres anys. Es tracta d'una Fundació Pública, d'acord amb Codi Civil (reformat el 2008, art. 331.2), on 4 dels seus 6 patrons són de l'Administració. Per tant, resulta complicat etiquetar d'intervenció quan es tracta d'una fundació pública que el seu òrgan de govern és majoritàriament públic, i l'Administració ja s'ha encarregat en anys anteriors de canviar el seu caracter i desplaçar els representants privats.
Aquesta operació tracta senzillament de canviar al gerent, malgrat es vulgui vestir d'intervenció. Sobre la gestió tant sols podem tenir una dada dels resultats, els 18 milions de dèficit del 2011. Posada així la xifra sona forta, i ho és, però si tenim en compte que el pressupost era de 310 milions, després d'una reducció de 20 milions, estem parlant del 5,8%. Això resulta fins i tot compatible amb el dèficit que ha tingut la pròpia conselleria, que és el mateix, un fet igualment preocupant. I si tenim en compte que els tribunals van impedir l'aplicació d'un ERO, aleshores ja hi ha un altre element addicional a considerar.
El concepte d'intervenció té sentit en el marc d'entitats regulades, però resulta de difícil aplicació quan és la pròpia administració que ocupa les cadires del consell d'administració. N'hauríem de dir una auto-intervenció. L'Alchian i Demsetz potser s'haurien de preguntar ara: qui intervé a l'interventor?.

PS. La resposta de Plató a aquesta pregunta de Sòcrates és que els vigilants es cuidaran a si mateixos. Afirma que s'ha de dir als vigilants una "mentida pietosa". Aquesta consistirà en fer-los creure que són millors que aquells a qui presten el seu servei i que, per tant, és la seva responsabilitat vigilar i protegir els inferiors. Afirma que cal inculcar en ells una aversió pel poder o els privilegis, i ells governaran perquè creuen que és just que així sigui, i no per ambició.

PS. Darrer Baròmetre Sanitari i dades 2011, una reducció pressupostària del 14%, que ha suposat una  reducció en una proporció equivalent el nombre d'intervencions, ha comportat un augment del 42% del nombre de pacients en llista d'espera.

PS. Si algú es pregunta perquè volen posar un casino a Barcelona, i perquè no els volen a Miami, podeu trobar la resposta a FT . Em costa entendre com hi ha gent que no veu el desgavell que pot produir.

d' Irma Stern

 Ja s'ha venut a Bonhams, heu arribat tard

Error

La imperfecció humana ens porta a cometre errors, ningú no és perfecte. Ara bé, quan un està avisat i persisteix, aleshores cal buscar-ne els motius. La introducció del copagament per recepta representa un impost pels malalts. És així, podeu mirar-ho per on vulgueu, al final és un impost que sorgeix fruit que algú ha anat al metge i li han prescrit un medicament. I per tant un pot estar o no d'acord amb més impostos, i si aquests han de ser els malalts qui els paguin, i si han de ser els malalts catalans, però el copagament acordat ahir és això.
El meu interès avui no és pas en aquesta qüestió fiscal, el que em preocupa especialment és que algú consideri que això modera el consum. És a dir, que algú pensi que una vegada un metge ha prescrit una recepta el que convé és no anar-la a cercar a la farmàcia. Promoure la ruptura de la relació de confiança metge-pacient mitjançant incentius als darrers em sembla que és el principal error que caldrà esmenar en el futur, un error que pot costar car. I si algú creu que els metges fan una prescripció inacurada, aleshores el que cal és actuar sobre ells i no sobre els pacients.

PS. En la mesura que la pressió fiscal ha pujat des d'ahir a Catalunya, algú convindria que calculés novament el cost-benefici de viure aquí i potser se'n durà una sorpresa. Potser per això ningú no ho calcula.

PS. I ara sabem també que els catalans i valencians rescatarem les autopistes de peatge madrilenyes amb els peatges de les nostres autopistes. Hi haurà un allargament de concessió que ja va caducar fa 20 anys!. Cada vegada que passis per la barrera del peatge recorda que els madrilenys et fan pagar per ells. Ja n'hi ha prou, ho torno a dir, no amb els meus diners.

PS. La carta del darrer adéu d'un broker de Goldman Sachs tal com s'ha publicat al NYT, una peça més per entendre el moment.

Why I Am Leaving Goldman Sachs

By GREG SMITH

Published: March 14, 2012, NEW YORK TIMES

TODAY is my last day at Goldman Sachs. After almost 12 years at the firm — first as a summer intern while at Stanford, then in New York for 10 years, and now in London — I believe I have worked here long enough to understand the trajectory of its culture, its people and its identity. And I can honestly say that the environment now is as toxic and destructive as I have ever seen it.

Share your thoughts.

To put the problem in the simplest terms, the interests of the client continue to be sidelined in the way the firm operates and thinks about making money. Goldman Sachs is one of the world’s largest and most important investment banks and it is too integral to global finance to continue to act this way. The firm has veered so far from the place I joined right out of college that I can no longer in good conscience say that I identify with what it stands for.

It might sound surprising to a skeptical public, but culture was always a vital part of Goldman Sachs’s success. It revolved around teamwork, integrity, a spirit of humility, and always doing right by our clients. The culture was the secret sauce that made this place great and allowed us to earn our clients’ trust for 143 years. It wasn’t just about making money; this alone will not sustain a firm for so long. It had something to do with pride and belief in the organization. I am sad to say that I look around today and see virtually no trace of the culture that made me love working for this firm for many years. I no longer have the pride, or the belief.

But this was not always the case. For more than a decade I recruited and mentored candidates through our grueling interview process. I was selected as one of 10 people (out of a firm of more than 30,000) to appear on our recruiting video, which is played on every college campus we visit around the world. In 2006 I managed the summer intern program in sales and trading in New York for the 80 college students who made the cut, out of the thousands who applied.

I knew it was time to leave when I realized I could no longer look students in the eye and tell them what a great place this was to work.

When the history books are written about Goldman Sachs, they may reflect that the current chief executive officer, Lloyd C. Blankfein, and the president, Gary D. Cohn, lost hold of the firm’s culture on their watch. I truly believe that this decline in the firm’s moral fiber represents the single most serious threat to its long-run survival.

Over the course of my career I have had the privilege of advising two of the largest hedge funds on the planet, five of the largest asset managers in the United States, and three of the most prominent sovereign wealth funds in the Middle East and Asia. My clients have a total asset base of more than a trillion dollars. I have always taken a lot of pride in advising my clients to do what I believe is right for them, even if it means less money for the firm. This view is becoming increasingly unpopular at Goldman Sachs. Another sign that it was time to leave.

How did we get here? The firm changed the way it thought about leadership. Leadership used to be about ideas, setting an example and doing the right thing. Today, if you make enough money for the firm (and are not currently an ax murderer) you will be promoted into a position of influence.

What are three quick ways to become a leader? a) Execute on the firm’s “axes,” which is Goldman-speak for persuading your clients to invest in the stocks or other products that we are trying to get rid of because they are not seen as having a lot of potential profit. b) “Hunt Elephants.” In English: get your clients — some of whom are sophisticated, and some of whom aren’t — to trade whatever will bring the biggest profit to Goldman. Call me old-fashioned, but I don’t like selling my clients a product that is wrong for them. c) Find yourself sitting in a seat where your job is to trade any illiquid, opaque product with a three-letter acronym.

Today, many of these leaders display a Goldman Sachs culture quotient of exactly zero percent. I attend derivatives sales meetings where not one single minute is spent asking questions about how we can help clients. It’s purely about how we can make the most possible money off of them. If you were an alien from Mars and sat in on one of these meetings, you would believe that a client’s success or progress was not part of the thought process at all.

It makes me ill how callously people talk about ripping their clients off. Over the last 12 months I have seen five different managing directors refer to their own clients as “muppets,” sometimes over internal e-mail. Even after the S.E.C., Fabulous Fab, Abacus, God’s work, Carl Levin, Vampire Squids? No humility? I mean, come on. Integrity? It is eroding. I don’t know of any illegal behavior, but will people push the envelope and pitch lucrative and complicated products to clients even if they are not the simplest investments or the ones most directly aligned with the client’s goals? Absolutely. Every day, in fact.

It astounds me how little senior management gets a basic truth: If clients don’t trust you they will eventually stop doing business with you. It doesn’t matter how smart you are.

These days, the most common question I get from junior analysts about derivatives is, “How much money did we make off the client?” It bothers me every time I hear it, because it is a clear reflection of what they are observing from their leaders about the way they should behave. Now project 10 years into the future: You don’t have to be a rocket scientist to figure out that the junior analyst sitting quietly in the corner of the room hearing about “muppets,” “ripping eyeballs out” and “getting paid” doesn’t exactly turn into a model citizen.

When I was a first-year analyst I didn’t know where the bathroom was, or how to tie my shoelaces. I was taught to be concerned with learning the ropes, finding out what a derivative was, understanding finance, getting to know our clients and what motivated them, learning how they defined success and what we could do to help them get there.

My proudest moments in life — getting a full scholarship to go from South Africa to Stanford University, being selected as a Rhodes Scholar national finalist, winning a bronze medal for table tennis at the Maccabiah Games in Israel, known as the Jewish Olympics — have all come through hard work, with no shortcuts. Goldman Sachs today has become too much about shortcuts and not enough about achievement. It just doesn’t feel right to me anymore.

I hope this can be a wake-up call to the board of directors. Make the client the focal point of your business again. Without clients you will not make money. In fact, you will not exist. Weed out the morally bankrupt people, no matter how much money they make for the firm. And get the culture right again, so people want to work here for the right reasons. People who care only about making money will not sustain this firm — or the trust of its clients — for very much longer.

Greg Smith is resigning today as a Goldman Sachs executive director and head of the firm’s United States equity derivatives business in Europe, the Middle East and Africa.

A version of this op-ed appeared in print on March 14, 2012, on page A27 of the New York edition with the headline: Why I Am Leaving Goldman Sachs.