El darrer adéu

Ahir es van presentar les dades del dèficit fiscal de Catalunya amb l'Estat al qual pertany a dia d'avui. El 16.409 milions d'euros que es van volatil.litzar ja no tornaran. Un 8,4% de la riquesa del país que any rera any desapareix, 43% dels nostres impostos que no tornen amb serveis ni infraestructures.

La balança fiscal recull els fluxos fiscals entre regions que origina l'acció del sector públic central en la mesura que els impostos i les despeses públiques es distribueixen territorialment. La diferència entre la despesa que el sector públic central realitza en una regió i el volum d'ingressos que aquesta aporta al finançament del conjunt de la despesa de l'Administració central és el saldo de la balança fiscal d'aquesta regió.
Quan en una regió els recursos detrets superen els beneficis o pagaments que rep, el signe del saldo dels fluxos fiscals originats és negatiu; és a dir, hi ha una sortida neta de recursos fiscals. 

Quan la situació es cronifica cal pensar que forma part d'una presa de pèl col.lectiva que fa anys que dura. I a quan et prenen el pèl durant molts anys vol dir que te'l deixes prendre. Quan cada ciutadà aporta 2.251 euros a l'any que no li retornen, és aleshores que el poder coercitiu de l'estat es torna en extorsió. Quan poguéssim dedicar només una cinquena part d'aquesta extorsió per augmentar els recursos per a sanitat ens situaríem com països amb concert econòmic i deixaríem de ser la cua d'Europa, (només Hongria gasta menys que nosaltres en sanitat pública).
I el dia que això ha de succeïr ja s'apropa perquè s'ha acabat el bròquil. Ja n'hi ha prou de la presa de pèl col.lectiva durant tres dècades. Els darrers 23 anys (1986-2009) (p.7) ens han pres 289.724 milions d'euros del país, 44.935 euros per habitant (euros constants base 2009). I ara ja no es pot seguir extorquint perquè enfrontats a la gran recessió es nota més que mai. Ni tant sols hauríem fet retallades a la sanitat com s'han fet, ni hauríem tingut déficit i hauríem pogut invertir en allò que és urgent i necessari.
Ara el país s'aguanta d'un fil molt prim amb allò que el lliga constitucionalment i té els dies comptats perquè el fil es trenqui. Només cal decidir que no estem disposats a aguantar un any més aquesta agressió a la butxaca i dir l'adéu definitiu.

PS. Del recent informe sobre Fedralisme Fiscal, llegiu el capítol d'Elisenda Paluzie.

PS Demà Seminari CRES-Barcelona GSE  "Competition Issues in the Pharmaceutical Industry"

PS. "Humans i goril·les comparteixen més material genètic del que s'esperava" , no sé pas qui esperava un resultat diferent, som molt animals!

Medicina basada en l'eminència

El 1999 ja sortia al BMJ el terme:

Eminence based medicine—The more senior the colleague, the less importance he or she placed on the need for anything as mundane as evidence Experience, it seems, is worth any amount of evidence. These colleagues have a touching faith in clinical experience, which has been defined as “making the same mistakes with increasing confidence over an impressive number of years.”7 The eminent physician's white hair and balding pate are called the “halo” effect.

 Ara l'Incidental Economist el manlleva tot comentant el cribratge de lípids en nens. Feu-hi un cop d'ull.

PS. "El metge com a narrador d'històries". Bon article a Annals de Medicina.

Quan la tecnologia afegeix disciplina

Disciplined doctors: The electronic medical record and physicians' changing relationship to medical knowledge.

Si encara hi ha algú que té un dubte sobre perquè costa introduir la història clínica informatitzada, ha de llegir aquest article de Social Science and Medicine. L'argument és clar:

The EMR is powerful, this paper argues, not only because of its technical efficiency but also because of its ideological effects, as it changes doctors’ relationship to medical knowledge in such a way that doctors’ understandings of their professional roles become consistent with their subordination to bureaucratic authority.

Es tracta d'un treball qualitatiu suggerent i alhora pot generar controvèrsia. L'autor s'en va anar a una Accountable Care Organization, CalcuCare, va entrevistar metges i va veure què passava amb la història clínica. Per exemple, a l'article explica l'impacte en els protocols-GPC:

While protocols have been an integral part of medical practice for decades (see Berg, 1997), the EMR enhanced their effects in at least three ways. First, protocols were structured into physicians’ interaction with the EMR systemdfor example, once a doctor diagnosed a patient with a certain condition, a particular set of orders was generated automatically (under most circumstances the physician could change the orders, but only after consciously rejecting the protocol). Second, the EMR system allowed physician administrators to easily see which doctors were deviating from the protocols most often. Finally, since the EMR allowed for systemwide comparisons of physician practice and patient outcomes, it was able to combine medical treatment with real-time research in ways that facilitated the ongoing development of new protocols and evaluation of existing ones.

I cap al final diu:

Doctors may continue to feel in control of their profession as professionalism itself becomes more technocratic. Light (2010) discusses this as a transition toward a “new professionalism” based on accountability and value.

Reflexió interessant a tenir en compte.

Wordle del proper article

El cost de seqüenciar el teu genoma, i el meu

Initial impact of the sequencing of the human genome

La competició per veure qui assoleix una tecnologia que permeti seqüenciar el genoma per menys de 1000$ segueix oberta. I apareix un dia si i l'altre també una portada de diari amb una o altra empresa que ja ho ha assolit. Avui llegeixo a NYT un altre exemple, no us penseu pas que sigui el darrer. En moltes d'aquestes informacions hi ha propaganda per fer pujar el valor de l'empresa, és clar. Per ara no podem tenir una avaluació objectiva del que està passant, hi ha massa soroll al nostre voltant. Però això no impedeix d'assenyalar que aquest és un tema molt important. Ara fa 11 anys de la publicació del genoma. Moltes d'aquelles expectatives han quedat pendents i així ho mostrava un editorial de Nature de l'any passat. El seu títol ho deia tot: "Best is yet to come". Però els darrers mesos hi ha una efervescència desmesurada (només cal veure Illumina a la borsa), si la seqüenciació esdevé barata i ràpida tal com sembla, aleshores ens podrem trobar tot d'una amb una anàlisi del genoma personal completa. Ens cal comprendre què ha succeït amb la seqüenciació, i per això podeu consultar l'article de Nature de l'any passat Initial impact of the sequencing of the human genome , crec que és la millor revisió feta sobre el tema.
Algú sap el valor que aporta tot això?. Doncs caldria que ens féssim la pregunta abans d'enlluernar-nos amb la tecnologia. Al blog de Forbes hi ha una columna suggerent. Només un ús acurat  (cost-efectiu) del conjunt de tecnologia a l'abast de la biologia molecular i només en la mesura que hi hagi un potencial de diagnòstic i tractament té sentit. Altrament podem donar pals de cec, tot seqüenciant a 1.000$ la peça i crear incertesa innecessàriament  a la població. Per aquí tenim el regulador de vacances, no se sap on és ni se l'espera (almenys per ara i en aquest tema). És ell qui hauria d'oferir llum a la ciutadania, informació contrastada, i alhora introduir precaució si apareixen venedors de fum i altres contaminants ambientals.

PS. Lectura complementària i necessària al Business Week.

PS. Avui els dipositants acabem de rescatar amb 935  milions d'euros  algunes caixes, més la protecció davant pèrdues dels actius durant els propers 10 anys (1.064 milions potencials)!!!!!!. Aquest és un motiu per desconfiar del sistema bancari, i d'aquells que van dir que era el més solvent del món. Això se suma als 5.249 milions del desembre passat i a d'altres d'anteriors .  Hi havia l'octubre 2.345 + 649 milions d'euros en actius corrents FGD, què queda ara després de pagar tot això? Així com les empreses expliquen trimestralment els comptes, del FGD no en sabem res fa mesos. Hi ha motius per creure's la garantia dels 100.000 euros dels dipòsits?. Mireu els comptes publicats i tindreu la resposta. Beneficis privats, costos socials. La resposta ciutadana només pot ser una.

El cost sanitari de la longevitat

Health Care Expenditures and Longevity: Is there a Eubie Blake Effect?

Eubie Blake va dir quan suposadament va fer 100 anys:

If I’d known I was going to live this long, I would have taken better care of myself.

Era el 1983, i just 5 dies abans de morir, però potser no en feia 100. Tant és. En Breyer et al. aprofiten la cita per construir un article suggerent amb l'objectiu de:

to demonstrate that percapita health care expenditures are significantly influenced by the age composition of the population, by mortality rates and by the development of longevity, as measured by the age-specific 5-year survival rates. We believe that this effect mirrors the medical profession’s willingness to perform expensive treatments on elderly patients if the patients can be expected to live long enough to enjoy the effects of the treatment.
The results of the simulations based on the regression coefficients show that if past trends continue, per-capita health care expenditures would rise by between 1.5 and 2 per cent per year even without demographic change.

El seu resultat és interessant perquè s'afegeix a la polémica de si la longevitat augmenta els costos sanitaris (resultat del cost sanitari que augmenta amb l'edat) o si ens trobem davant costos incrementals del darrer any de vida (esforç terapèutic desmesurat) o si tindrem una compressió de la morbiditat i els costos disminuiran. De tot plegat, pensen que potser els costos del darrer any de vida tendeixen a disminuir en la mesura que l'edat augmenta. I diuen:

We suggest that physicians, e.g. when implanting an artificial hip into a patient, will make a conjecture how long the patient will benefit from this treatment, and this depends upon his expected longevity. In that respect, the physician (and maybe the patient, too) will behave in a way described in the famous quotation by Eubie Blake. This effect will lead to a similar physician behaviour as “age-based rationing” of health care services when the notion of a “normal life span” (Callahan (1987), Daniels (1985)) shifts over time with rising longevity.

Bé, no sé si aquesta hipòtesi són capaços de demostrar-la completament, més aviat diria que és una intuició difícil de comprovar. En qualsevol cas, quan apliquen els seus resultats a Alemanya, per al conjunt de factors troben que si, que la despesa sanitària augmentarà amb el canvi demogràfic, a una taxa de creixement d'un 0,5 a un 0,9%. Qüestió a tenir en compte també per aquí aprop i que algú s'hauria de mirar amb atenció.

PS. Al Congrés Europeu d'Economia de la Salut presenten aquest paper.

PS. Lectura necessària d'avui: en Martin Wolf a FT i Roubini sobre com els guanys s'han privatitzat i les pèrdues s'han socialitzat.

ROM

Challenges and benefits of adding laboratory data to a mortality risk adjustment method

Més enllà d'un líquid espirituós caribeny de gamma extra, ROM és també l'acrònim de risc de mortalitat que avui és objecte de la meva atenció. Molt sovint veiem que s'utilitza la casuística per a comparar els resultats entre hospitals. A molts gerents els encanta veure's al podi dels millors, i aquells que no hi són aleshores es queixen de l'eina de mesura. Hem de convenir que la tecnologia que es relaciona amb la mesura de la casuística hospitalària està desfasada en el temps. Destaco els dos problemes principals, (1) les activitats ambulatòries dins l'hospital i els costos que representen queden desdibuixats en la mesura de la causística per DRGs actual i (2) l'índex de casuística, el mecanisme d'agregació ordinal mitjançant pesos relatius provoca unes pèrdues d'informació extraordinàries que el fan en moltes ocasions incomprensible i poc acurat per ajustar les malalties tractades a un hospital i comparar-les amb l'estàndar. Des de fa anys s'ha intentat avançar en versions de DRG que incorporessin gravetat, i d'aquesta forma tenim els APR-DRG.
Ara bé, en Norbert Goldfield també fa més temps encara, va pensar que la incorporació de dades clíniques a la mesura de la casuística podria modular amb més precisió el que entenem per gravetat de veritat, la més greu de totes, el risc de mortalitat. I d'aquesta manera va considerar que les dades de laboratori podien permetre aproximar aquesta informació predictiva. I així ho va fer, i ara fa poc ho han publicat i malgrat que el resultat és força limitat, és una línia a  tenir en compte.

PS. Ara com ara l'estimació de l'ajust risc de mortalitat per hospital als USA es fa des d'una altra perspectiva sobre la que hi ha un consens.

PS. La reformulació de l'ICS. El document que confirma l'obsolescència organitzativa.

PS. Lectura obligada: Victor Fuchs a NYT i el que pensa sobre la sanitat als USA:

Then what is the big thing we should do to change the system?

The big thing for me is a dedicated value-added tax. It would provide universal coverage, a basic health care system for everyone. But the tax could be used only to pay for basic medical care, and basic medical care could be paid for only with the tax.

We want to subsidize the poor and the sick. The value-added tax is a function of income — the poor and the sick would pay much less. People are free to buy more health insurance, but they would do it with after-tax dollars.

We would do away with Goldman Sachs executives getting a $40,000-a-year health care plan that is tax-free. Patients would be enrolled in accountable care organizations, like the Kaiser plans in California. The plan gets a risk-adjusted capitation payment for each person enrolled.

Els costos enfonsats de l'especialització en medicina

Specialization in Medicine How Much Is Appropriate?

En Detsky, Gauthier i Fuchs es pregunten al JAMA sobre la dosi d'especialització acurada en medicina. I diuen:

Specialization in medicine depends on 3 principal factors: advances in medical science and technology, professional preferences, and economic considerations. A new diagnostic tool or procedure may create a need for physicians with special training in its use. Some innovations, like lithotripsy, generate their own demand for specialists, whereas other innovations, like new angioplasty technologies, are endogenous, generated by the experience and needs of specialists.

La seva curta reflexió és oportuna en aquest moment que el decret de troncalitat es troba en el aire. Es pregunten perquè diferents països tenen un nombre diferent d'especialitats i diu que potser té a veure amb el nombre de població, però aquesta hipòtesi la justifiquen tant sols amb evidència anecdòtica.
Aquí tenim previstes 40 especialitats, i potser n'hi ha quatre més en camí. Té sentit? La resposta s'hauria de trobar tenint en compte els 3 factors que determinen el nivell d'especialització. Malauradament no tenim cap referència seriosa que justifiqui la creació de quatre noves especialitats amb criteris objectius. Mentre l'esperem, l'exercici dels grups de pressió és el que marca l'agenda. Ara bé, tingueu en compte que el cost i els resultats d'un excés d'especialització correrà a càrrec de tota la societat. Aquests són costos enfonsats, poc visibles, que un govern responsable ha de sotmetre al debat públic i que no veig per enlloc.

PS. Una mostra de com canviar les regles de joc enmig del partit. Els CDS grecs són paper mullat, així ho ha acordat ISDA.  S'han volatilitzat parcialment 186 mil milions de dòlars, bescanviats per un valor inferior a un termini més llarg, i els CDS com si no hi fossin. Fantàstic. Aquestes són les autèntiques notícies sobre perquè hi ha crisi financera i seguirà havent-n'hi per molts anys.

PS. If you are so smart...mira el NYT. Qui té més CI, diversifica millor.

 Rabindranath Tagore al Petit Palais

Quina porada

Regulation of Medical Devices in the United States and European Union

La lectura del darrer NEJM on es compara la regulació dels subministraments mèdics entre Europa i USA afegeix preocupació. Ja ho sabíem, però quan es posa una evidència darrera l'altra provoca sorpresa i angoixa. Des del meu punt de vista esdevenen sorprenents qüestions com aquesta:

For example, a distal protection system for coronary-artery interventions received a CE mark after a single-group study involving 22 subjects showed that the device worked as intended. In the United States, FDA approval came several years later on the basis of a randomized study involving 800 subjects, in which a clinical end point of major adverse cardiac events was used.

Vull evitar d'afegir altra informació que les dades objectives que mostra l'article, qualifiqueu la situació vosaltres mateixos després de llegir-lo. Tant sols voldria assenyalar que l'impacte potencial en el benestar d'una regulació inexistent, és tant pels que han rebut la prestació (problemes de qualitat) com per la societat que ha d'assumir el cost públic de la reparació del dany a causa d'un regulador absent. El cas de les pròtesis PIP ho exemplifica.

PS. Ahir vam poder assistir al Concert de la temporada, en majúscules. Estic parlant de Ben L'Oncle a la Sala Apolo, és clar. No tenc paraules per descriure una vetllada inoblidable, un geni amb uns músics encara més genials, una estètica cuidada al mínim detall, una posada en escena impecable. I així és com va començar:

La paradoxa coreana

OECD HEALTH CARE QUALITY REVIEW: KOREA ASSESSMENT AND RECOMMENDATIONS

L'OCDE acaba d'iniciar una sèrie sobre la qualitat dels sistemes de salut i s'estrena així en una àrea sensible on necessita mostrar una gran prudència. Ha començat per Corea i continuarà per Israel. Ens mantindrem a l'espera de l'informe de Catalunya. De Corea m'ha interessat la paradoxa:

There is a paradox in quality of care outcomes for cardiovascular conditions in Korea. Quality indicators for cardiovascular care paint an interesting paradox in Korea when compared with other OECD countries. In general, Koreans are less likely to die from acute myocardial infarction (AMI), but those Korean patients who are admitted to hospital for AMI are likely to face amongst the highest case-fatality rates amongst OECD countries. At the same time, Koreans are more likely to die of stroke than those in many other OECD countries, but fatalities from stroke once in hospital, are much lower in Korea compared with other OECD countries – in hospital 30-day case fatality rates are 1.2 per 100 patients compared with an OECD average of 5.2 per 100 patients.

La destaco perquè revela dos factors possibles:

The first is whether the high case-fatality rates reflect poor quality hospital care. The second is whether policies to reduce cardiovascular disease outside the hospital sector are being delivered appropriately

Potser no cal anar tant lluny, mirant més aprop en trobareu més d'una d''aquestes paradoxes.

La reforma responsable dels serveis públics

PUBLIC SERVICES FOR ONTARIANS: A PATH TO SUSTAINABILITY AND EXCELLENCE
A Ontario van crear una comissió per tal que oferís recomanacions per un pressupost equilibrat del sector públic a 5 anys vista. El mandat era:

There are five parts to our mandate:
1. Advise on how to balance the budget earlier than 2017–18.
Given the deterioration in the economic outlook since the 2011 Budget, we believe an earlier target for balance is neither practical nor desirable.
2. Once the budget is balanced, ensure a sustainable fiscal environment.
Our proposals aim to keep the budget roughly in balance after 2017–18. We attach great importance to this goal.
3. Ensure that the government is getting value for money in all its activities.
We see this as a requirement to recommend ways of ensuring that all programs and services achieve the best possible outcomes within available resources.
4. Do not recommend privatization of health care or education.
We interpret this to mean that health care must be kept within the public payer model. We do not interpret it as denying opportunities for private-sector delivery of services, if that is more efficient.
5. Do not recommend tax increases.
Although our mandate precludes us from recommending higher taxes, we do recommend ways to raise more revenue without adjusting tax rates.
Government ministries and agencies should always strive for efficiency gains, not only when driven by overall budget restraint or in response to problems unearthed by the Auditor General or exposed by a spending scandal.

 Tasca complexa per a una comissió. Aquí més d'un no acceptaria de participar-hi amb aquestes restriccions. Ara que ja han publicat el treball, paga la pena llegir-lo, salut és al cap 5.
Qué lluny som de la reforma responsable que fan els canadencs d'Ontario! I qué diferent podria ser tot plegat si adoptéssim una visió semblant!

La cruïlla holandesa (2)

Fa uns mesos vaig oferir-vos un comentari sobre la reforma holandesa del sistema de salut. La publicació d'aquest article recent em suggereix d'afegir algunes precisions. Com sabem tota reforma, té els seus més i els seus menys. Resulta estrany que satisfaci a tothom. Ara bé, el que ens podem preguntar és si ha assolit l'objectiu d'eficiència. Actualment Holanda és el segon país en despesa sanitària respecte el PIB després dels USA, segons les dades OECD darreres, amb un 12%, o  4.914 $ PPP per càpita (2009). I aquest fet és el resultat d'una expansió de despesa recent com resultat de la reforma, com diu Maarse:

"It is important to note that state‐set contributions have risen from 6,5% in 2006 to 7.75% in 2011 (for self‐employed these percentages are 4,4% and 5,65% respectively). The flat‐rate premium, corrected for replacement of the no‐claim arrangement with the mandatory deductible, grew by 38% from an average of 795 euro per person in 2006 to an average of about 1100 euro in 2011."

Si haguéssin preguntat als ciutadans holandesos si estaven disposats a pagar un 38% més de despesa de la seva butxaca, i 1 punt addicional de salari per la reforma sanitària tinc dubtes raonables que haguéssin votat que si. En canvi si ho haguéssin preguntat als metges estic absolutament convençut que haurien votat favorablement, si tenim en compte els salaris resultants que vaig mostrar fa uns dies.
Sabem que una excel.lent idea de reforma, i l'holandesa té tots el ingredients, pot derivar en uns resultats inesperats a priori. Les condicions i l'entorn es modifiquen en el temps. Si els ciutadans estan satisfets per la qualitat, i estan disposats a pagar el sobrecost, aleshores res a dir. Si la reforma té la llavor d'una expansió de despesa sense aturador, aleshores cal preocupar-se.

PS. Si voleu una altra referència sobre el creixement de la prima "out of pocket", aquí:

The nominal premium has caused ‘out-of-pocket’ payment for health insurance to rise from €320 in 2005 to €1,038 in 2006

PS. Si voleu un altre article de fa anys sobre la reforma holandesa el trobareu aquí.

PS. Op-Ed al NYT, el sobrediagnòstic i les seves conseqüències. I al blog d'en Posner ja fa temps sobre el mateix tema.

Obsolescència organitzativa

Tota forma organitzativa té uns costos que no tenen comptabilitat diferenciada, són els que el premi Nobel Oliver Williamson va anomenar costos de transacció. Que el sector públic tingui costos de transacció més grans és possible, però convé evitar tota generalització. Ara que s'ha iniciat la divisió de l'ICS en més de 20 empreses, l'argument és que això es fa per gastar millor els 2.700 milions que costa aquest any. Hauríem de dir gastar millor en allò que cal gastar, per ser més precisos. Però deixem-ho per un moment.
La primera lògica del canvi organitzatiu hauria de ser per reduir els costos de transacció. En termes col.loquials això es converteix en paraules com flexibilitat o autonomia. Tant la flexibilitat com l'autonomia poden estalviar o poden arribar a costar-nos més cares, tot depèn dels mecanismes d'incentius i govern existents. Si mantenim els mateixos, possiblement surti més cara. Per tant si la reforma organitzativa s'enfoca a tenir NIF, aleshores plantejo dubtes raonables sobre la seva utilitat.
La segona lògica del canvi organitzatiu és la sanitària. La medicina i la tecnologia han canviat tant els darrers anys que tota organització ha de formular estratègies de canvi necessàriament. Però abans de fer-ho convé saber cap a on. És a dir entendre que la separació entre nivells assistencials que es visualitza en edificis independents (hospitals, CAPs) ha de superar-se mitjançant models d'integració assistencial que justament trenquen aquestes barreres. Sobre això ja vam escriure un llibre fa 7 anys (!) i avui he de dir que o no vam encertar en el missatge per tal de persuadir suficientment o no se'l va llegir qui devia. I de la mateixa manera que l'Steve Shortell ho escrivia fa 11 anys a Remaking Health Care in America , o l'IOM fa tres anys, o Chris Ham ho explica en aquesta publicació més recent, o els de Nuffield mostren casos, o al Canadà es reuneixen els directius per parlar-ne, en tots els casos el governs respectius han mogut fitxa, amb més o menys encert.
Aquí hem perdut una oportunitat, l'oportunitat de crear organitzacions sanitàries integrades a partir d'una realitat ICS que calia transformar. Hem tornat a insistir en l'organització segons nivells assistencials (i més a més amb NIF).
On ens durà tot plegat? No en tinc ni idea, ni flowers. Només sé que aquesta és una direcció que d'altres governs n'han confirmat l'obsolescència.

PS. Fa unes setmanes ja vaig dir això sobre el mateix tema.

PS. La publicació recent d'obituaris de suicidis a La Vanguardia coincideix en el temps amb el suplement de Social Science and Medicine.

PS. Sobre J&J.

PS. Del segon rescat grec, els catalans pagarem 3.200 milions, gairebé tant com sis vegades el dèficit de la sanitat d'aquest any 2011.He dit que pagarem, perquè tinc clar que és un deute incobrable. Té sentit tot plegat?. Si fan un referèndum surt que no, però ja ho han decidit al marge dels ciutadans.

PS. Lectura recomanada, al blog d'en Jason sobre sistemes de pagament.

Manteniu la calma, una mica de relax musical pot ser necessari
mentre llegiu el blog

On rau el problema?

The (Paper)Work of Medicine: Understanding International Medical Costs

Les comparacions de despesa sanitària entre països poden resultar esbiaixades per molts factors. Cal anar amb compte. L'article de Cutler i Li ho explica prou bé. Ens resultaria de gran utilitat poder explicar les diferències en despesa administrativa, preus dels factors, demanda, oferta, medicina defensiva, i formes organitzatives en general. Tot plegat ens permetria entendre no tant si un país gasta molt o poc sino perquè i quin és el nivell d'eficiència comparada amb més precisió. Aquesta és una tasca complexa.
De l'article destaco aquesta taula de salaris relatius dels metges No hi trobareu Catalunya però podeu intentar d'afegir-hi una línia relativa a l'any 2008: poseu 60.000 € metge ICS o 55.000 € metge XHUP, p.20. ho passeu a dòlars i calculeu els valors relatius. Mireu per exemple el PIB per càpita català en comparació a l'holandès  p.9 i aleshores arribareu a una conclusió immediata vosaltres mateixos sobre on rau el problema.

PS. Dotze companyies farmacèutiques han pagat 761 milions de dòlars als metges als USA, amb noms i cognoms.

PS. El pacte d'estat per la sanitat ha fracassat. Em refereixo a Andorra, per ara.

PS. La credibilitat dels resultats d'un assaig clínic augmenta quan qui hi contribueix amb recursos no té interès en que els resultats li produeixin un benefici econòmic del que es pugui apropiar. I aquest no és el cas. Aquí va la revisió sistemàtica, res més a afegir. La campanya public affairs està en marxa, convé separar el gra de la palla. I si no hi ha gra, s'en va a l'arxiu definitiu. Ara bé, si el que voleu és conèixer els models econòmics de cribatge de càncer de colon, aleshores consulteu IOM.

  La col.lecció Margulies a la Fundació Suñol

PS. A la California Health Benefit Exchange board meeting on February 21, 2012. Dr. Robinson delivers an entertaining mixture of intelligence, candor and humor. We have gathered some of his comments from that meeting here.
On What the Public Wants “We want to cover all services, for everyone, without prior authorization, and without having to pay for it.”
On Saying No “The exchange has ambitious goals. And the most difficult of those goals is moderating cost. That boils down to saying no at some point, and that’s a very unpopular thing to do. What we want is everything. And that’s the one thing the board cannot do. Board needs to find the “least worst set of options” or “the least disliked form of cost control” to keep premium costs down.
On Trimming the Fat “The common notion is that the health care system is like a steak, where you get a sharp knife and carefully pare a thick slab of fat off the meat. But there’s no painless way to reduce cost in the health care system. The real image is that the fat is marbled all the way through the steak. There’s no way to use a knife. The only way is to throw that steak in the fire.”
On Cost Control Tactics “Plans will likely have to cover a broad range of services, which drives up premiums. So one answer is cost-sharing, where patients who want certain services pay a higher price. Networks can be designed with fewer providers, which could lower cost, or base reimbursement in part on financial incentives. A third possibility is through medical management.
On Employee Choice “There is always this back-and-forth between choice and efficiency. You have to either rely on the individual to make choices among a broad menu of choices, or you have to use the leverage of enrollment and limit contracting to a small number of plans. You have to figure out where to say no — is it a decision for individuals, or is it a collective decision to be made by the board?”

Trobar el rumb correcte

Ara que fa 25 anys del primer consorci sanitari, és un bon moment per recordar alguns fets rellevants. El més important de tots és que fa dos anys (p.66) les empreses públiques i consorcis eren el 25% del total de l'activitat sanitària pública, l'ICS el 37%, i el sector concertat era el 38%. Els dos canvis crucials que s'han produit d'ençà d'aleshores són a l'Hospital Clínic i l'Hospital de Sant Pau, ambdos incorporats al sector públic. Per tant, el primer missatge per aquells que encara pensen en un model sanitari català amb un pes majoritari d'hospitals concertats, els hem d'informar que no és així. Durant la darrera legislatura es van revertir completament les proporcions. Com hem arribat fins aquí?. Doncs mitjançant estratègies que no tenen res a veure amb la política sanitària. La primera mitjançant una interpretació singular de les normes SEC-95 que fixen la comptabilitat pública, i la segona mitjançant els canvis al codi civil català, en concret al llibre III. Diu això a l'article 331-2:

2. Són fundacions del sector públic de l’Administració de la Generalitat o de l’Administració local de Catalunya les fundacions que compleixen alguna de les condicions següents: a) Que s'hagin constituït amb una aportació majoritària de l'Administració de la Generalitat, dels ens locals de Catalunya o d'organismes públics o altres ens que en depenguin, tant si l'aportació es fa de manera directa com indirecta. b) Que més del 50% de llur patrimoni fundacional estigui format, amb caràcter permanent, per béns o drets aportats o cedits per les entitats a què fa referència la lletra a. c) Que més de la meitat dels membres de l'òrgan de govern siguin nomenats per l'Administració de la Generalitat, pels ens locals de Catalunya o per organismes públics o altres ens que en depenguin.

La consideració com fundacions públiques d'entitats que fins ara eren de dret privat ha estat la porta del darrera per fer desaparèixer entitats creades per la societat des de fa segles. Quines implicacions té això?. Doncs moltes i molt importants pel futur del sistema sanitari. La primera de totes és que la importància del contracte, del "concert", com a mecanisme que regula l'assignació de recursos, a hores d'ara s'ha esvaït i resta com residual, només afecta per a una tercera part del total. Mentre que l'assignació pressupostària pública és o serà la majoritària. La segona i més important encara, és que ha desaparegut o anirà desapareixent l'autonomia de gestió com la coneixíem, la capacitat d'adaptació i flexibilitat als entorns locals i la referència al dret privat en el conjunt d'activitats desenvolupades.
Per què hem arribat fins aquí?. Doncs jo ho situaria en una motivació ideològica allunyada de qualsevol consideració d'eficiència. Hi ha hagut una apropiació pel sector públic de l'esforç generat per la societat catalana en els seus hospitals des de temps immemorial. L'argument de que es genera activitat amb fons provinents del sector públic no hauria d'obligar a convertir-se sector públic. Seguint aquest mateix criteri, moltes companyies, moltes, com constructores, per exemple, totes serien públiques. Un client s'ha de convertir en el propietari del negoci que li subministra l'activitat? . Fa més d'una dècada vaig assenyalar que dins el sistema de pagament de l'activitat hospitalària s'havia de contemplar l'amortització dels actius. I que això calia formalitzar-ho. Ara bé, tant Administració com Hospitals van preferir els uns donar i els altres parar la mà de la subvenció per inversions, perquè així es generava adhesió incondicional. I es va oblidar un fet bàsic, que és precisament que la compensació per activitat ha d'incorporar l'esforç inversor. I si excepcionalment per motius de planificació calia fer alguna cosa diferent, aleshores s'en podia parlar.
I fins aquí hem arribat, amb una situació complexa que cal redreçar i que desconec si tenim les cartes de navegar actualitzades. Convé trobar el rumb correcte quan abans millor.

PS. Molt bon article de Robert Tornabell. Coincideixo amb ell en el que diu sobre les vendes a curt. I si ja vaig dir que s'havien de dibolir juntament amb els CDS, avui s'ha engegat un nou mecanisme financer per acabar d'enfonsar l'economia: derivats sobre deute. La seva aparició assenyala dificultats previsibles en el finançament públic futur. Es deixen veure els orígens del ministre d'economia. En dos mesos, ha alliberat vendes a curt i posa en marxa derivats sobre deute. El que passi a l'economia és poc important, el que passi a alguns financers si.

PS. Lectura recomanada. Al blog de U. Reinhardt sobre sistemes de pagament

PS. Aprovat el Pla de Salut. Res a afegir. El retrofuturisme en els sistemes de pagament s'ha consolidat en la versió final.

PS. "La constitució ja no és la nostra". Pujol dixit.