Ciutats bessones

Exploring Alternative Approaches to Valuing Physician Services

Minneapolis-St Paul a Minessota són conegudes com Twin cities. Avui m'interessa referir-m'hi perquè la revisió publicada sobre les formes de pagament als metges privats d'allà és il.lustrativa de que això es pot canviar. En Christianson et al. Han documentat les diferents opcions en detall. En un quadre a l'annex final il.lustren de la qüestió i s'observa la gran creativitat al respecte. Sobre els resultats no hi ha massa detalls, però tot plegat confirma que hi ha vida intel.ligent més enllà del pagament per acte mèdic.
Coincideix en el temps amb l'anunci d'ahir d'en Berwick d'impulsar el "bundled payment" a Medicare amb 4 models. Observo pressa en la seva adopció perquè per una banda demanen que els hospitals sol.licitin ja la participació a l'esquema i per l'altra encara no hi ha un agrupador d'episodis i faran servir el MS-DRG. Des de la distància, no ho entenc gaire. Crec que estan cremant etapes, potser massa ràpid i quan hi hagi el nou agrupador d'episodis potser ja s'hauran socarrimat.

PS. Pel cap de setmana, 3 suggeriments contrastats. Recomanació 1. Exposició al Museu Picasso a Barcelona. Recomanació 2. Josep Pla, al Palau Robert. Recomanació 3. Català-Roca a La Pedrera.

Decisions públiques amb fonament

Medicare and the Health Care Delivery System

Repasso habitualment els informes de Medpac, la Medicare Payment Advisory Commission. Malgrat la distància, aquests documents són l'expressió pràctica de com el coneixement acadèmic de l'economia de la salut pot acabar sent d'utilitat per a la presa de decisions públiques. El mes de juny surt l'informe clau, i el mes de març un altre, enmig hi ha documents diversos. Del darrer informe m'ha interessat un capítol dedicat a les proves complementàries, com es poden compensar millor i augmentar l'adeqüació. En un entorn de pagament per acte mèdic, l'informe fa referència obligada a les limitacions a l'"auto-derivació". És a dir, a que un metge prescrigui una prova diagnòstica i la realitzi en un centre de la seva propietat.

Physician self-referral of ancillary services leads to higher volume when combined with fee-for-service payment systems, which reward higher volume, and the mispricing of individual services, which makes some services more profitable than others. The Ethics in Patient Referrals Act, also known as the Stark law, prohibits physicians from referring Medicare patients for designated health services (DHS)—such as imaging, radiation therapy, home health care, durable medical equipment, clinical laboratory tests, and physical therapy—to entities with which they have a financial relationship.

Però aquesta llei va permetre excepcions i per aquí se n'ha anat la mà, amb unes inversions fortes fetes per grups de metges i una preocupació pública creixent pel volum i l'adeqüació de les proves.
Observo que per aquí aprop i en l'àmbit privat hi ha poca preocupació sobre aquests temes. I encara menys preocupació per que un Parlament es doti de comissions a l'estil de Medpac que ajudarien a formular les polítiques fonamentades en el coneixement.

Nirvis

Operationalising Value Based Pricing of Medicines: A Taxonomy of Approaches

Observo un nerviosisme farmacèutic intens. Farmàcies que diuen que no els surten els números, farmacèutiques que diuen que no podran investigar. No discutiré en detall cap dels arguments. Només hi ha una qüestió fonamental: fer els deures en cada moment, ho he dit en altres ocasions. Els farmacèutics han tingut ocasió de plantejar reformes i han preferit l'statu quo. Algunes farmacèutiques s'han oblidat intencionadament que amb els medicaments genèrics l'argument de la incapacitat de recerca s'ha esvaït fa dies, i si no perquè hi ha patents?. Alhora miro la darrera dècada d'innovació farmacèutica al NRD de juliol i no sé veure res d'origen proper en molècules first in class. I si algú vol saber el motiu perquè la R&D ha disminuït, només ha de llegir en LaMattina a NRD d'agost. Més clar impossible, res a veure amb els preus. Sap del que parla, va ser un insider fins que es va torçar Torcetrapib i aquell matí fatídic tot s'en va anar en orris. I si encara voleu comprovar com el líder del mercat disminuirà 2.400 milions de dolars en recerca en dos anys aneu a l'epíleg d'aquest article, res a veure amb els preus.
Els deures passen per comprendre que el mercat farmacèutic ha sofert una transformació fonamental i alhora previsible. I tant previsible com era que tothom mirava a una altra banda.
Els que si fan els deures al mes d'agost són els d'OHE que acaben de publicar un informe sobre "value-based pricing" dels medicaments. A la p.23 i 24 trobareu el resum del que està passant al món.
Mentrestant per aquí veig molta gent de vacances i al regulador potser li hauria calgut allargar-les, llegir aquest informe i comprendre millor els problemes abans d'oferir la solució, com deia diumenge.

PS. Aprofiteu que Cambridge Journals és obert fins a finals de mes (accés lliure els anys 2009 i 2010). Podeu consultar per exemple el HEPL.

PS. Recupero una nota escrita el 2007 sobre Torcetrapib. El 30-N (de 2006) marca un punt d'inflexió, un abans i un després en pharma quan LaMattina es va aixecar al matí i en roda de premsa va dir als inversors interessats pel futur de Pfizer: Torcetrapib: The Most Important New Development in Cardiovascular Medicine in Years. We Are We Are  First- n-Class and Best-In-Class (http://media.pfizer.com/pfizer/download/investors/presentations/LaMattina_Intro_112906_part1.pdf) (com us podeu imaginar, a hores d'ara aquest link no porta enlloc, si voleu el pdf podeu demanar-me'l). Era un dijous i van faltar dos dies per reconèixer que havien mort 83 persones en l'assaig clínic (un 60% més de morts respecte atorvastatina). El president de la companyia va anunciar que Pfizer abandonava la investigació sobre Torcetrapib. La importància de la qüestió és perquè aquest medicament havia de substituir a Lipitor, el de major facturació. El que esperava ser una facturació anual de 3 miliards, es va convertir en una caiguda en borsa de 25 miliards de $. En David Cutler ho ha explicat prou a NEJM.

PS. Recomanable. Post sobre metàfores en medicina.

Preus pels núvols

Ens trobem en un context de disminució de la despesa farmacèutica com no havíem conegut en dècades. La disminució interanual del 12% en el cost per recepta del primer semestre de 2011, o de l'11% en medicació hospitalària de dispensació ambulatòria (MHDA) és un fet inusual (p.13). Per altra banda segueix creixent el nombre de receptes per persona en un 3% i jo sempre afegeixo: Som més gent? No. Més pensionistes? Alguns. Estem més malalts? Previsiblement no tant com per justificar-ho. Hi ha nous medicaments? Tampoc, perquè la majoria apareixen en MHDA. Doncs la resposta és una altra que té a veure amb qüestions diferents de les anteriors i que ningú pot objectivar amb claredat però convindria fer-ho quan abans millor.
El que m'interessa avui és reflexionar sobre aquesta tendència. Pot seguir disminuint la despesa farmacèutica (MHDA)com ho ha fet fins ara?. La meva impressió és ambivalent a data d'avui. Per una banda estan apareixent nous medicaments amb preus fora mida: Adcetris (per a linfoma Hodgkin i ALCL) a 100.000$ el tractament, Provenge (càncer de pròstata) 93.000$, Celboraf (melanoma) 56.400$, Yervoy (melanoma avançat) 120.000$. I per l'altra en un mercat com els Estats Units alguns d'ells estan punxant. Vull dir que en el cas de Provenge el fracàs en les expectatives de vendes ha fet enfonsar el valor de l'empresa Dendreon en dos terços, segons em diu Reuters.
Aquesta és una novetat que no entrava en el càlcul farmacèutic, un medicament d'alt cost que en un mercat "lliure" els metges decideixen esperar i veure. I cal dir que tots els informes dels analistes hi posaven les màximes esperances. Ben bé no sé perquè els fan cas, perquè ara ells mateixos són els que diuen el contrari i es queden tan amples.
Ja començaria a ser hora de posar una mica de seny en la fixació dels preus per part de la indústria, o altrament sorgiran fets inesperats. Ara bé, no tinc clar que això es produeixi si alhora no hi ha un regulador fort que avaluï el cost i el benefici que s'obté. I aquest regulador hauria de ser multinacional, cosa que tampoc la sé veure a curt termini. En resum, la tensió i el creixement de la despesa en medicaments hospitalaris de dispensació ambulatòria pot continuar si no som capaços d'avançar-nos als esdeveniments i fer els deures abans que sigui massa tard.

PS. Si voleu quedar-vos esfereïts d'un relat excepcional, consulteu Fortune aquesta setmana. El títol de portada ho diu tot "What happened at Pfizer. The inside story of revenge, betrayal and power at the top of the world largest drug company". (En una dècada el valor de l'acció ha passat de 49$ a 17$, el que hi ha al darrera d'aquests números és una història forta). Si ho voleu sentir, ho trobareu aquí.

PS. Carta de lluny. Tot d'una passejant pel carrer Ledra vaig topar amb una frontera. Em trobava a una capital europea, dividida, envaïda. L'illa de Xipre va quedar escapçada el 1974. Aquella invasió va provocar 200.000 desplaçats que van perdre-ho tot fins el dia d'avui. El genocidi cultural i el saqueig posterior encara dura. He tingut ocasió de visitar dues exposicions que mostren l'espoli que s'està produint a la regió de Morphou (pot visitar-se al Banc de Xipre) i el rescat d'algun botí d'antiquari de l'any passat a Alemanya (Makarios Foundation). Vaig quedar tocat en veure-ho. Tresors artístics destruits per tal que la cultura d'altres desaparegui definitivament. Molt fort.
La situació política és delicada després de l'explosió de l'arsenal de Limassol a mitjans de juliol. Vam assistir a concerts on l'electricitat la subministràven amb generadors, i a Limassol moltes  botigues no tenien llum. Tenen una bombolla urbanística com una catedral i està a punt d'esclatar.
L'escapada cap al Nord va tenir tres destins: Salamina, Famagusta i Kyrenia. Arribar a Salamina suposava fer un visat i assegurança del cotxe però el difícil era arribar-hi perquè no hi havia cap cartell. Salamina és un complex interessant però descuidat i menystingut. Famagusta té una mescla que em va sobtar visualment, catedrals gòtiques escapçades amb minarets. Havia de ser extraordinària però s'han encarregat deliberadament de destruir-la, s'observa clarament quan passeges. Kyrenia va ser un descans, lloc acollidor. Al port amb una calor sofocant vam passar una bona estona. Vam oblidar per pocs moments el país envaït on ens trobàvem.
Crec que els governs que faciliten, impulsen o s'inhibeixen davant del genocidi cultural haurien de ser exclosos del circuit, pena d'infàmia, cosa que per ara no fa ningú.
Hem tingut ocasió de visitar Pafos, els Troodos i les esglésies patrimoni de la humanitat, Kourion, i molts altres llocs. El menjar i en especial la qualitat del peix és envejable. Un bon record i una experiència més per a compartir.

PS. El blog ha superat avui les 10.000 pàgines vistes. Aquest és un fet extraordinari que no hauria imaginat pas fa un any. Gràcies a tots els que em seguiu. Moltes gràcies.

Ara toca (prioritzar) (i 3)

El divendres passat, el consell de ministres va aprovar el decret on hi podem trobar canvis rellevants en la política farmacèutica. Ja s'havien anunciat, però ara llegint-ne els detalls convé fer-hi referència. Sabem que el que més s'ha comentat ha estat l'obligatorietat de prescripció per principi actiu, però crec que hi ha un altre apartat que no s'ha divulgat prou. Va sobre finançament selectiu de medicaments:

Siete. Se modifican los apartados 1 y 6 del artículo 89, los cuales tendrán la siguiente redacción: 1. Una vez autorizado y registrado un medicamento, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad mediante resolución motivada decidirá, con carácter previo a su puesta en el mercado, la inclusión o no del mismo en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud. En caso de inclusión se decidirá también la modalidad de dicha inclusión. Del mismo modo se procederá cuando se produzca una modificación de la autorización que afecte al contenido de la prestación farmacéutica, con carácter previo a la puesta en el mercado del producto modificado, bien por afectar la modificación a las indicaciones del medicamento, bien porque, sin afectarlas, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios así lo acuerde por razones de interés público o defensa de la salud o seguridad de las personas. La inclusión de medicamentos en la financiación del Sistema Nacional de Salud se posibilita mediante la financiación selectiva y no indiscriminada teniendo en cuenta criterios generales, objetivos y publicados y concretamente los siguientes: a) Gravedad, duración y secuelas de las distintas patologías para las que resulten indicados. b) Necesidades específicas de ciertos colectivos. c) Valor terapéutico y social del medicamento y beneficio clínico incremental del mismo teniendo en cuenta su relación coste- efectividad. d) Racionalización del gasto público destinado a prestación farmacéutica, e impacto presupuestario en el Sistema Nacional de Salud e) Existencia de medicamentos u otras alternativas terapéuticas para las mismas afecciones a menor precio o inferior coste de tratamiento. f) Grado de innovación del medicamento. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 24, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, para asegurar el uso racional de los medicamentos podrá someter, de oficio o a solicitud de las Comunidades Autónomas interesadas, a reservas singulares las condiciones específicas de prescripción, dispensación y financiación de los mismos en el Sistema Nacional de Salud. 6. Los productos sanitarios que vayan a ser incluidos en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud y que se dispensen, a través de receta oficial, en territorio nacional, seguirán los criterios indicados para los medicamentos. En todo caso, deberán cumplir con las especificaciones y prestaciones técnicas contrastadas que hubiera previamente determinado el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, teniendo en cuenta criterios generales, objetivos y publicados y en concreto los siguientes:a) Gravedad, duración y secuelas de las distintas patologías para las que resulten indicadas. b) Necesidades específicas de ciertos colectivos. c) Valor diagnóstico, de control, de tratamiento, prevención, alivio o compensación de una discapacidad. d) Valor social del producto sanitario y beneficio clínico incremental del mismo teniendo en cuenta su relación coste- efectividad. e) Existencia de productos sanitarios u otras alternativas terapéuticas para las mismas afecciones a menor precio o inferior coste de tratamiento.

Ocho. Se modifica el apartado 3 del artículo 90, que tendrá la siguiente redacción: 3. La Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos tendrá en consideración los informes de evaluación que elabore la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, así como los informes que pueda elaborar el Comité de Coste- Efectividad de los Medicamentos y Productos Sanitarios. Dicho Comité, presidido por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, estará integrado por expertos designados por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a propuesta de las Comunidades Autónomas, de las Mutualidades de funcionarios y del Ministerio. Las reglas de organización y funcionamiento del citado Comité serán establecidas por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

Quan ho acabo de llegir observo una debilitat fonamental. En la mesura que els informes d'avaluació no són independents, ni vinculants per a la comissió de preus, ni apareix l'obligatorietat de transparència, tot plegat pot quedar en foc d'encenalls. I em pregunto,  perquè només el finançament selectiu ha d'afectar als medicaments? Potser caldria que totes les prestacions passessin pel sedàs. La feblesa de les regles de joc resta novament al descobert. El regulador hauria pogut seguir de vacances i pensar-s'ho una mica més.

PS. Mentrestant enmig de tot plegat i el mateix dia, el consell de ministres autoritza la construcció de l'autovia de Zamora i de tres paradors de turisme. Un govern s'ha de dedicar a construir hotels?. Té sentit tot això al mateix temps que es retalla la despesa a la sanitat?  Que algú m'ho expliqui i ja li avanço que no em convencerà. Em molesta profundament com es dilapiden els fons públics en aquest moment.

Ara toca (prioritzar) (2)

La decisió d'ahir del NICE suposa tot un repte per a d'altres governs europeus. Va considerar que el fingolimod per a esclerosi múltiple no havia de ser finançat pel NHS. Destaco dos paràgrafs clau de la resolució:

In summary, the Committee believed that the manufacturer’s base case ICER for fingolimod of £55,600 per QALY gained compared with Avonex for population 1b was subject to considerable uncertainty and an underestimation of the most plausible ICER for the following reasons:

• Avonex is not an appropriate comparator for population 1b. Using more appropriate comparators such as best supportive care or Rebif-44 for population 1b increased the ICERs substantially. To establish the most plausible ICERs for population 2, a comparison with natalizumab would need to be considered.
• More plausible assumptions regarding the long term treatment effectiveness increased the ICERs.
• Inaccuracies in the administration costs employed in the model are likely to have led to an underestimation of the ICERs.
• Data chosen to model the natural history of disease progression were derived from a population that was unrepresentative of the current UK population with multiple sclerosis. This led to uncertainty in the model results.
• Utility data from the clinical trials should have been used in the model and supplemented by published sources only for estimates for higher EDSS scores not represented by the populations in the trials. This led to uncertainty in the model results.

The Committee concluded that an analysis that relied on a combined set of plausible assumptions (see section 4.17) would be certain to produce ICERs that substantially exceed the range it could consider to represent a cost-effective use of NHS resources. The most plausible ICERs for fingolimod for the treatment of relapsing–remitting multiple sclerosis in the base case population (population 1b) is likely to be above £94,000 per QALY gained compared with best supportive care and above £79,000 per QALY gained in the subgroup of population 1b in which people with rapidly evolving severe disease were excluded. Therefore fingolimod cannot be recommended as a cost-effective use of NHS resources.

Cal llegir el document sencer perquè esdevé més interessant comprendre l'avaluació de l'efectivitat abans que el cost-efectivitat. Les notícies que en sorgiran poden contenir biaixos interessats. Observo una preocupació per l'efectivitat que aporta i en canvi les notícies se centraran en el cost-efectivitat. Ara hi ha unes setmanes per avaluar aquesta decisió i després hi haurà la resolució definitiva.
El medicament ja està aprovat al mercat tant a UK com aquí i podria suposar un nou serial com va succeir amb Tysabri, si bé en aquell cas centrat en qüestions de seguretat.
L'esclerosi múltiple és una malaltia que demana noves teràpies però que hi ha dificultats fonamentals per l'abordatge. El NICE va mantenir un conflicte important amb els interferons ja fa uns anys. Ara amb aquesta decisió pot ser un pròleg de nova controvèrsia. Aquest conflicte es podria resoldre en primer lloc aportant dades sobre efectivitat o també canviant el preu, de fet el preu britànic és un terç inferior al dels USA, però no n'hi hauria prou. Podria ser que aquí la propera reunió de la comissió interministerial de preus ho aprovés sense cap anàlisi similar (preu aprox. tractament anual 22.000 euros). En definitiva, ara tocaria prioritzar sobre bases fonamentades i tinc la impressió que ho deixarem per un altre moment. Crec que per al regulador d'aquí tant li fa la decisió del NICE. Ara bé, i als ciutadans?.

Ara toca (prioritzar)

L'economia de la salut pot aixecar més el cap avui que ahir. El regulador ha acordat la creació de:

Un comitè de selecció de medicaments compost per experts proposats per les CA i el Ministeri, la funció serà l'elaboració d'informes de cost-efectivitat, que seran imprescindibles en la decisió sobre l'eventual incorporació de nous fàrmacs a la prestació farmacèutica del SNS .L'objectiu d'aquesta mesura serà seleccionar millor aquells medicaments que són finançats per la sanitat pública en funció de l'evidència científica disponible i dels beneficis reals que aporten a la salut dels ciutadans. Amb aquesta mesura no es tracta de deixar fora de la prestació farmacèutica a cap medicament que aporti avantatges substancials en el tractament de les malalties, sinó d'assegurar que es poden incorporar aquests medicaments a la prestació pública, diferenciant clarament d'aquells que tenen una aportació irrellevant .

Uns pensaran que és una novetat, però no ho és. En realitat únicament s'hauria hagut de complir la llei del Medicament de l'any 1990 (que ja està modificada per una altre) que deia que la prestació de medicaments  pel SNS s'havia de realitzar mitjançant el finançament selectiu en funció dels recursos disponibles (despesa pública pressupostada). Han passat doncs 21 anys, i en aquest temps decrets successius han introduit el mateix tema sense cap efecte. Els economistes de la salut hem mostrat repetidament durant aquests anys la necessitat d'introduir l'avaluació econòmica de les prestacions. Cal pensar que aquesta vegada va la vençuda?. Penso que si, ara toca. I ara es durà a terme perquè la situació es tan greu que un diria que no ho pot ser més (però on és el límit?). Sembla que l'acció col.lectiva només aprèn quan arriba a situacions extremes. 
Alhora s'han anunciat acords fonamentals per a la prescripció genèrica i dispensació de genèrics que modifiquen substancialment la competència en el mercat. Així doncs, i a l'espera de veure-ho en el decret, han passat dues coses. La primera és que els dubtes sobre el catàleg gallec no només s'han esvaït sino que s'hauran convertit en certesa per a tothom i per llei. La segona és que algú ha decidit passar de llarg del Pla Sectorial i les 4 taules de treball que fa pocs mesos es van anunciar com la troballa i que ara el vent se les ha endut.
Si aquest divendres tot això passa pel Consell de Ministres i acaba en decret podrem dir que s'haurà produit un dels canvis regulatoris més importants de la farmàcia dels darrers anys, si bé preferiria que fos Catalunya qui tingués competència per fer-lo. Ara bé, només quan s'hagi dut a terme podrem valorar el seu resultat. Crec que hi ha moltes lleis amb bones intencions que es fan malauradament per no ser aplicades però mentrestant permeten sortir a la foto. Espero i destijo que aquesta vegada no sigui així.


PS. Suggereixo la lectura de NEJM sobre perquè els medicaments genèrics haurien de tenir la mateixa aparença (trade-dress). Aquesta és una de les qüestions clau que el regulador va oblidar-se ahir.

PS. L'impacte de mesures de prescripció/dispensació genèrica podria representar una reducció del 2,8 fins al 4% de la factura farmacèutica si fem cas a un estudi de HA. No tinc elements per a poder valorar l'estimació publicada de 2.400 milions de reducció, si bé crec que el major impacte se l'emporten els medicaments amb patent i més de 10 anys al mercat que es redueix el preu un 15%.

PS. Al Congrés, el dimecres es va dir "Hi ha un grup de medicaments que haurien d'haver baixat el preu fa quatre anys i continuen tenint un preu un 50% superior al que els hi correspon..i estem parlant de medicaments de més de 100 euros" (A. Pastor). No hi ha cap reacció davant d'aquestes paraules tan contundents? Quins és el llistat d'aquests medicaments? Què està passant?

Compte enrera

Un dels aspectes tècnics poc coneguts de la llei de reforma sanitària nordamericana és que abans de gener de 2012 hi ha d'haver un agrupador d'episodis "public domain" (secció 3003). Resulta interessant aquest fet perquè des de fa mesos hi ha un esforç intens per part de diferents grups de recerca en obtenir un agrupador satisfactori per a la sanitat pública nordamericana-Medicare. Els grups més actius són Thomson, Lewin (which is owned by Ingenix and ultimately United Healthcare), Brandeis University i 3M HIS.
El compte enrera està en marxa i per ara només coneixem els treballs previs que han fet. És un exemple formidable de competència ex-ante en recerca finançada públicament i que acabarà en un recurs valuós de domini públic. Que n'aprenguin!.
La utilitat d'aquests agrupadors pot ser rellevant per a nosaltres. Seguirem atents.

 El nen representa la innocència perduda, la furgo és la vida, que avança inexorable, les espases són clarisims simbols fàlics que poden ferir, fins i tot matar, el bosc és la eternitat on tot hi te cabuda, excepte el nen que no gosa entrar del tot... (comentari de talaxeiro a youtube)

Vestits a mida (3)

The Combined Analysis of Uncertainty and Patient Heterogeneity in Medical Decision Models

Fa dues dècades es parlava de com la intel.ligència artificial s'aplicaria a la medicina. El cert és que aquella febre va passar i es van obrir noves escletxes en aquell edifici en construcció. Ara, que es porten els vestits a mida novament, acaba de publicar-se a Medical Decision Making un article que ofereix una nova aproximació a la presa de decisions amb incertesa. El text presenta complexitat, i l'exemple del final ho aclareix prou bé. Ens mostra com individualitzar les taules de risc cardiovascular, en definitiva com tractar l'heterogeneitat dels pacients i la incertesa dels paràmetres que estem analitzant. Destaco:

We explained how the analysis of patient heterogeneity and parameter uncertainty can inform medical decisions. Modeling patient heterogeneity is required to determine the optimal intervention for each patient. Modeling parameter uncertainty allows for value of information analyses to determine whether additional
research regarding a decision is justified.

En Weinstein et al. també es preocupen del mateix a Plos One, definitivament tornen els sastres i modistes.

PS. En Quim Monzó s'ha quedat de pedra quan el màgic Cambras ha fet un truc espectacular. Ha demanat que pensés un número d'una carta i a en Basté un pal, i l'ha endevinat, el 8 de cors. En Quim Monzó ha exclamat: "Tu ets molt bo". I ja no ha tingut més paraules. Comparteixo la sorpresa, puc confirmar-ho perquè l'any passat va fer el truc davant meu i encara estic perplex.

PS. Sentiset. Així és com anomenaven a Carles Sentís a La Publicitat. Ell mateix ho explicava a l'entrevista a Catalunya Radio que van emetre novament ahir. Persona i periodista únic, testimoni d'excepció del segle XX ens ha deixat. La forma com ell entenia el periodisme, també es va acabar fa dies. Quin abisme separa l'imperi Murdoch de la contribució de Sentís al periodisme!.Llegiu "Vint-i-vuit hores e Transmiserià" escrit l'any 32.

PS. El decàleg de Metges de Catalunya no passaria pel sedàs d'un codi d'ètica com el de l'American Medical Association. Al primer punt del decàleg s'aturaria. Diu:

Anteposa el teu criteri clínic i fes prevaler la qualitat assistencial. No diagnostiquis influenciat per criteris d’estalvi econòmic

Mentre que l'AMA diu:

While physicians should be conscious of costs and not provide or prescribe unnecessary medical services, concern for the quality of care the patient receives should be the physician’s first consideration. This does not preclude the physician, individually or through medical or other organizations, from participating in policy-making with respect to social and economic issues affecting health care

Heu caigut al parany. La qüestió és una altra, correspon a un sindicat fer codis d'ètica?

Risky business

The productivity crisis in pharmaceutical R&D

L'evolució dels processos actuals d'innovació farmacèutica queden ben explicats a Nature. En Pammoli et al. ho descriuen i analitzen en un article clar. Selecciono aquest paràgraf:

The rate and direction of pharmaceutical innovation will continue to be affected by the interplay between patterns of technological change and market regulation. In our view, the value and cost of innovation should be assessed not only from a static efficiency perspective, but also from a dynamic one. From a static efficiency perspective, when two projects with the same potential market value but different POS values are compared, it is rational to drop the riskier project. However, such a
perspective fails to take into account the dynamic effects of competition among different organizations on market value and the risk of R&D projects. First, if all the organizations choose to invest in therapeutic areas in which the POS is high, those markets will experience fierce price competition, also due to the incentives designed by regulators and institutional payers through reimbursement and pricing schemes. If payers do not recognize any premium for incremental innovation, it is rational for investors to aim to achieve market exclusivity in difficult areas, which are characterized by a low POS, rather than being forced to compete on price in a low-risk but highly crowded market. Second, the benchmark to measure the degree of risk is endogenous: at the aggregate level, the more firms invest in high-risk markets, the lower is the risk premium each of them has to pay to investors. Taken together, these two effects have pushed pharmaceutical companies to focus on high-risk, high-potential areas of activity.

El que no expliquen és si aquestes àrees d'elevat potencial (valor de mercat), són també pels problemes de salut més rellevants (valor de salut). Aquesta qüestió acostuma a quedar pendent.

Des de la trinxera

Lessons from the Trenches — A High-Functioning Primary Care Clinic

En Josep Pla deia "És molt més difícil descriure que opinar. Infinitament més. En vista de la qual cosa tothom opina.". Coincideixo novament i per sort, en Bodenheimer al NEJM també s'hi apunta amb un article on explica la medicina des de la trinxera, allò que pot ser i s'esdevé en determinades ocasions i entorns. Es tracta d'una narració que pivota sobre un sistema de salut "Clinica", on s'han cregut allò de l'accés, la continuitat i el treball en equip. Tenim exemples propers que també són altament satisfactoris en aquest sentit però massa sovint no som capaços de descriure'ls i difondre'ls. A més a més, i en aquest precís moment, cal preservar allò que funciona. Sabem el que funciona més bé?

PS. Atenció, en Josep Pla deia també:
La primera obligació d'un ciutadà no és ni la bandera, ni l'honor retòric, ni les frases grotesques. La primera obligació d'un ciutadà és mantenir el preu de la seva moneda —i com més alt sigui millor. No hi pot haver cap forma de moral, si la moneda no és forta i no serveix per a mantenir l'alimentació de la gent.

PS. Inoportú. El motiu s'explica al final d'aquesta entrada i aquí m'aturo.

Vestits a mida (2)

Individualized Cost-Effectiveness Analysis

Ara es porten els vestits a mida, és la moda del moment. La talla única està en dubte. Ja m'hi vaig referir fa unes setmanes en relació a les guies de pràctica clínica individualitzades. Ara a PLOS hi trobem l'anàlisi cost-efectivitat individualitzat.

El que diuen podrien tenir sentit si no fos perquè es basa tot en els QALYs, tema sobre el que mantinc una incertesa permanent sobre la seva estimació. Si deixem de banda per un moment això, és raonable. La mitjana de cost -efectivitat incremental incomoda a més d'un. Al JAMA va aparèixer fa unes setmanes un comentari ponderat sobre els QALYs. En el fons deia que era tant bo defensar-se dels entusiastes com protegir-se d'aquells que els volen trinxar.

PS. Si algú vol saber què es pot fer per salvar l'euro, l'editorial de WSJ ho explica. Tal com van les coses Grècia fa fallida, i ells mateixos assenyalen que la seva recomanació per l'economia europea és improbable que s'apliqui perquè suposa admetre els errors que s'han comès fins ara. Si finalment és així, hi ha motius fonamentats per a la preocupació.
En un altre article d'opinió als WSJ s'explica molt bé què es pot fer per regular millor els bancs.
Mentrestant, per aquí aprop, el globus sonda del dia: nova retallada de sous a funcionaris. Europa acabarà costant caríssima.

PS. No comment Roche vs. Stanford. 

Dos en un: regulador i monopsonista

Tots sabem que el mercat dels medicaments fora de patent és singular. En diem mercat d'un intercanvi amb preus regulats amb un monopsonista (que alhora és el regulador) que és qui compra pràcticament la totalitat. Si en Hayek aixequés el cap, tindria dubtes seriosos de qualificar de preus a aquest mecanisme de coordinació. En Newhouse en diu tarifes administrades, els preus només es formen en el lliure mercat.
Quan em refereixo al monopsonista i regulador, vull dir l'Estat. Ara bé, encara que sabem que les Comunitats Autònomes són Estat, cadascú campa al seu aire. Llavors passa que el regulador és l'Estat central, i el monopsonista, la seva sucursal, les Comunitats Autònomes.
Ara apareix l'interès del monopsonista (sucursal de l'Estat) en fer subhastes per a medicaments genèrics i cal anar en compte. El disseny de la subhasta pot comportar resultats incerts. Per tant fora bo d'aprendre dels que més si han dedicat al tema, com en Cramton per exemple. Altrament serà una altra eina malbaratada.
Sorprèn que de la medicació hospitalària de dispensació ambulatòria no s'en parli mentre creix anualment a nivell de dos dígits. Algú porta una bena als ulls o simplement no ho vol veure?

PS. Reinhardt magistral, as usual.

Matèria gris

Applying behavioural insight to health

En Cameron quan va accedir al càrrec va crear al cap de poques setmanes el Behavioural Insights Team, un grup de reflexió sobre incentius al comportament humà per a millorar la salut. El que volia era buscar fórmules per no fer pivotar el discurs sobre els recursos econòmics, i tractar de trobar mecanismes que incideixin en els ciutadans.
El primer document que van treure diu:

In the UK today, behavioural and lifestyle factors are thought to be major contributors in around half of all deaths. They include smoking, unhealthy diet, excess alcohol consumption and inactive lifestyles. The Government cannot address these issues successfully using heavy-handed legislation to rebalance our diets, change our desire to drink too much alcohol on a Friday night, or make our lives more active.
This paper shows how a new approach, drawing on insights from behavioural economics and behavioural sciences, can help to encourage people to adopt healthier lifestyles. It does not attempt to be comprehensive or to suggest that behaviour change techniques are the silver bullet that can solve every problem, but does show how, in a number of areas, there are often cost-effective ways of encouraging behavioural change that are less intrusive and will lead to better results for individuals and for society.

Una dosi necessària de matèria gris que tant escasseja arreu als nostres dies i que el març passat m'hi vaig referir..