La contravisita mèdica

El paper dels visitadors mèdics esdevé controvertit, ho sabem. Les estratègies alternatives també són conegudes. Als USA on es genera el concepte de "detailing" ara apareix la fórmula contrària des del sector públic. Els de Kaiser fa dues dècades que ho fan, però que ho facin els governs estatals és una novetat. Aquest article mostra l'estat de la qüestió i també l'enrenou del moment amb el prof. Avorn. I jo em pregunto potser podríem evitar la visita i la contravisita? Donem informació fiable i independent al metge, i fora.

Fer el gest

Com aquell qui no fa res, fa pocs dies es reuneix novament la comissió de preus dels medicaments i aprova la incorporació de més medicaments al finançament públic sense valorar si hi ha pressupost o quin pressupost addicional es necessita per pagar-los. Normal, ells conviden i els catalans paguem. Les regles de la feble democràcia són aquestes fins que no siguin divolides. Un pot sortir al diari i demanar a una economia intervinguda que redueixi un 10% la despesa i al dia següent afegir-li obligacions de despesa al seu càrrec. Ep, i tant si vigiles com no a l'endemà t'inspecciona per veure si les retallades són excessives.
La incorporació de la píndola anticonceptiva al finançament públic en aquest moment esdevé un fet extemporani. Només pot tenir justificació si pel mateix import fem desaparèixer prestacions supèrflues que no afegeixen valor.
De la mateixa manera que no vam acceptar la reducció dels preus dels trens a càrrec del pressupost de la Generalitat, ara no podem acceptar una nova prestació sense el finançament corresponent. Per tant, només cal esperar una resposta del govern: que la prestació no sigui efectiva a Catalunya fins el dia que no enviïn el pressupost. Ja n'hi ha prou. Quin sentit té fer el gest i que pagui l'altre?

En Paul Gauguin si que va fer el gest de veritat en regalar aquesta testa a un nen de 9 anys!

 Jeune Tahitiennne, de Paul Gauguin

Properament a Sotheby's a partir de 10 m $ Of the extraordinary works that Gauguin created in the South Pacific, it was his sculpture and carvings that the artist believed to be the most important of his creative

vision. Jeune tahitienne is an exceptional manifestation of Gauguin's accomplishments in this medium, and was carved during his first stay in Tahiti between 1890 and the summer of 1893. A few months after returning to Paris, Gauguin gave this sculpture to Jeanne Fournier, the nine-year-old daughter of the critic and collector Jean Dolent, having promised to bring her a gift from the tropics. In 1961, Fournier entrusted the sale
of this work to Father Celas Rzewuski, a member of the Dominican Order, who consigned it to Sotheby's in London, where it was purchased by the present owner. This is the first time that Jeune tahitienne has been on view to the public in half a century.

PD. Auguri, bona pasqua i per postres la mona, la ofrena a Seres, deesa de les collites, en època romana.
PD. Fischer- McClellan sobre ACOs, per guardar.

Gol en pròpia

PLAN SECTORIAL PARA LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA

Després de llegir el Pla Sectorial acordat entre el govern espanyol i la indústria farmacèutica només em resta dir que s'ha optat per un camí ple de viaranys escabrosos. Us recomano que ho llegiu vosaltres mateixos. Fins i tot trobareu el penediment del regulador que ha introduit acotacions en cursiva a la vista del disbarat majúscul que estava dissenyant.

Favorecer un marco regulatorio estable y predecible como objeto de la Mesa 2 no supone menoscabo alguno de la capacidad reguladora del Estado, sino todo lo contrario, pues esta actividad reguladora se refuerza con la aplicación de los principios de buena regulación establecidos en la Ley de Economía Sostenible. En concreto, con su artículo 4.6, que indica que “se establecerán los mecanismos de consulta con los agentes implicados que estimulen su participación activa en el proceso de elaboración normativa”.

El que oblida el document és que les lleis actuals ja contemplen els mecanismes i que això suposa obrir un altre front alternatiu. La prova és que no hi ha cap cita a la Llei de garanties i us racional del medicament, i en canvi la llei d'economia sostenible se cita 4 vegades. Qui ha escrit el document?
Endavant les atxes, perquè a més a més i si no n'hi havia prou el que no trobareu al document és el més important, els doblers i com es reparteixen. Per cert, tampoc trobareu cap avaluació del pla de 2009 ni del compromís de mantenir l'ocupació.
Recordeu allò que deia Nancy Pelosi?. "The party is over". Doncs després de llegir el document confirmo justament el contrari.

PD. Recordeu el que vaig dir del toro dopat?. Doncs aquí teniu la confirmació.

La reforma púrpura

Hi havia una vegada sis premis Nobel d'economia que reunits van enginyar una reforma. I van dir, que no sigui ni roja ni blava, ni republicana ni demòcrata, i va quedar en la reforma púrpura. A partir d'aquí, si en voleu saber els detalls, els trobareu a la seva pàgina web.
La meva opinió és que és més roja-republicana que blava, però bé. Això va a gustos.
El que em preocupa és el mateix que a en Jason , la prima ajustada per risc en un bo crec que no pot rutllar. Únicament un fons de grans riscos pot resoldre el tema. Tot i així hi ha força temes interessants per explorar.

Mossegar la mà 2.0

Imagineu per un moment que ve un proveïdor i us demana 5 milions d'euros per una subscripció a una revista. Bé direu, aquesta és una quantitat respectable, hi ha alguna cosa més?. I llavors ho farceix una mica i el proveïdor diu: Web of Knowledge, un sistema d'estadístiques del nombre de vegades que un article científic surt citat. I pregunteu, hi ha alguna cosa més? Doncs no, per ara. I costa això?.
Ara imagineu que sou un ministeri d'un país que vol que la seva recerca surti citada al món i penseu que si compreu la revista i la subscripció en podeu sortir ben parats. I dieu, i si totes les subscripcions d'entitats públiques que ja tenim les ajuntem, i comprem de cop tindrem més força per tal que les revistes del país es considerin al factor d'impacte. I penseu, si comprem la subscripció aleshores sortirem a la foto de la recerca mundial i el proveïdor avançant la jugada, va i augmenta el preu que estan pagant individualment.
I això passa al 2009, i el ministeri paga i oh sorpresa! Aconseguim en un sol any doblar gairebé el nombre de revistes considerades per al factor d'impacte tant a l'índex de ciències com el de ciències socials (l'índex existeix des de fa 40 anys). I algú podria dir és una casualitat, però algú altre podria dir: es pot mossegar la mà de qui et dona de menjar? li convé a JCR?
Considero que JCR té els mateixos problemes d'incentius o més que totes les agències de qualificació financera juntes. Vist el que ha passat amb les agències de qualificació i la crisi, introdueixo un dubte raonable sobre el que surt a JCR, i en canvi sorprenentment això és el que es fa servir per valorar la recerca arreu. I vist com s'han utilitzat els impostos dels ciutadans considero innecessària la quota anual de 5 milions. Voldria poder donar-me de baixa quan abans millor de la part aliquota que em correspon.
Mentrestant llegeixo les revistes que són del meu interès i el factor d'impacte és el que li dono jo, i més o menys els que llegiu el blog ja podeu intuir quin és el de cada una.

PD. Per si us va passar per alt, podeu consultar el post anterior Mossegar la mà. Continuarà.

PD. Mossegar la mà 3.0 a La ciencia de la Mula Francis. O com ser jutge JCR i part d'una revista com PLOS One, explicat a l'audiència perquè no en quedi cap dubte. Confirmació incremental de mossegar la mà 2.0

El gran engany

L'oportunisme és propi de tot animal. L'home com animal polític -Aristòtil dixit-, també mostra aquesta característica. Ramon Llull al Llibre de les Bèsties ens descriu la metàfora a la perfecció. I tota forma d'oportunisme pot i ha de tenir els seus límits en una societat avançada. En general, i encara més quan parlem de la cosa pública, interessa que l'aprofitament d'avantatges informatius per part de qui governa sigui limitat mitjançant unes regles de joc net. Les lleis han de procurar garantir la transparència de la informació als ciutadans, i per tant al parlament.
Doncs bé, una de les maniobres properes més grans d'hipocresia política va tenir lloc a la llum de tots. I tant sols alguns vam ser capaços de copsar-ho passats uns dies.
Quan el parlament va aprovar el pressupost de 2010, resulta que es va considerar que estratègicament era millor presentar un suplement de crèdit per a la despesa sanitària del 2009 al marge i en una llei específica. Això què vol dir? Doncs que a primers de desembre s'aprovaven 759,3 milions d'euros addicionals per poder pagar les factures del 2009 perquè altrament no hi havia pressupost per pagar-les (BOPC de 3 de desembre 2009 p.7 i llei 21/2009). Els parlamentaris no governamentals es van oposar al suplement de crèdit, però la llei va prosperar. Resultat: el pressupost del 2010 va quedar infradotat com a mínim per l'import del suplement de crèdit esmentat i aprovat els dies posteriors. I el 2011 tenim el pressupost del 2010 prorrogat i a més a més els compromisos de despesa adquirits que ens porten a un desviament proper als 1.000 milions. No ens trobem davant cap retallada, no han existit aquests diners en el pressupost ni en el govern anterior ni en l'actual.
Per tant si ara hi ha aquest pressupost limitat i menor que la despesa real de 2009, és perquè qui està a l'oposició va decidir que calia aprovar un pressupost insuficient (voldria pensar que no era un càlcul estratègic de que perdrien les eleccions, i cadascú és lliure de pensar el contrari). Resultat: la decisió del tripartit d'aleshores els ha permès carregar contra el govern actual i deslegitimar les accions necessàries per tal que la despesa s'ajusti al pressupost i es respectin les lleis.
Aquesta és la història maleïda dels nostres dies que no s'ha explicat bé i s'ha amagat potser de forma interessada per part dels protagonistes d'aquell moment. Ens trobem davant la incapacitat de la democràcia per tal que la ciutadania entengui el que passa i sancioni l'oportunisme d'alguns polítics. Aquell dia de desembre on es va aprovar el suplement de crèdit al parlament, -que no va ser només de 759 milions, sino que n'hi van haver 1.851 addicionals d'anys anteriors- va quedar demostrat el fracàs en la gestió d'un pressupost de forma creïble i qualsevol democràcia hauria de ser capaç d'impedir aquestes situacions. Resum: hem de procurar dissenyar unes noves regles de joc que permetin una forma de fer política que penalitzi i descarti als oportunistes. En altres paraules, inhabilitació per a l'exercici en el futur -la infàmia que deia Foucault tot recuperant el dret romà- i així evitar que els beneficis de les decisions se'ls emportin uns i els costos uns altres.
Un suggeriment, eviteu fixar-vos en les anècdotes i aneu als fets profunds. Deixem aparcada uns dies la discussió sobre l'impacte del pressupost en la qualitat assistencial, i reflexionem sobre les regles de joc de la feble democràcia que tenim per tal de canviar-les quan més aviat millor.

PD. En Francesc-Marc Álvaro garbella el delicat moment que vivim. El seu comentari a LV és el millor del dia.

PD. Suposo que tothom és conscient que estem parlant de dificultats pressupostàries perquè encara som dependents. I si algú no n'és conscient ja va sent hora que ho sigui. N'hi ha d'altres que aprofitant l'espoli fiscal de Catalunya i tenint un nivell de renda inferior gaudeixen d'una despesa sanitària superior i ni es plantegen retallar res de res. Encara no hem calculat el que ens estem perdent i potser ja n'hi ha prou de rucades.

Passem comptes

De la mateixa manera que una economia familiar o una empresa necessiten dur la comptabilitat, als països també convé que la duguin. I posats a fer-ho, fem-ho bé. Si voleu consultar les darreres dades de despesa sanitària de l'OCDE podreu comprovar que al 2008 la despesa sanitària per càpita a Espanya va ser de 2.203 euros, dels quals 1.598 van ser despesa pública i 605 van ser despesa privada. Si enlloc de mirar l'OCDE busquem les dades al ministeri, trobareu que la dada de despesa pública per habitant de les comunitats autònomes és 314 euros menys, o sigui 1.284 euros (Catalunya 1.272). Aquesta diferència ve pel cost dels serveis centrals, el mutualisme administratiu, la seguretat social i els ajuntaments (un total 9.433 milions segons diuen a la p.21). Però això no explica la totalitat de la diferència, poc més d'uns 200 euros dels 314. Jo no he estat capaç per ara d'esbrinar res més.
Novament, com en temps pretèrits, hem d'accedir a l'estranger per saber què passa aquí amb claredat. I per cert, ara que sabem que la ministra és responsable del 20% del pressupost, heu sentit a parlar d'alguna mesura d'ajust? . En canvi es permet opinar tot passant per Sant Feliu de Buixalleu de què fan els altres, i ella com si res. Vergonyant.

PD.  Un bon amic m'informa després d'haver publicat aquest escrit sobre el diferencial inexplicat. Resulta que seria el cost dels serveis assistencials de llarga durada, LTC, que sorgeix a partir d'una estimació del Ministeri.

A empentes i rodolons

Nudge

En Thaler i en Sunstein es pregunten quan necessitem una "empenta". És a dir, tenint en compte que la informació disponible per a prendre decisions és limitada i asimètrica, i que depèn del context on cal prendre-la, mostren una sèrie de situacions interessants. Diuen, la gent necessita "empentes" per a decisions díficils i ocasionals, de les quals no tindran feed-back i que a més a més esdevé complex entendre els termes de la situació. El capítol 4 del llibre Nudge ho explica bé i el 5 mostra com fer-ho. Hi ha qüestions òbvies, per les quals la regulació tracta de contribuir-hi, però n'hi ha d'altres tipus "paternalisme llibertari" que són més complexes d'identificar. Trobem un exemple al capítol 16:

8. Destiny Health Plan. Insurance companies don’t like paying large
medical bills any more than patients do. There is room for some creative
efforts on the part of such companies to work with their customers to improve
people’s health while reducing medical bills for all. Consider here
the Destiny Health Plan now offered in four states (Illinois, Wisconsin,
Michigan, and Colorado). The plan features a Health Vitality Program explicitly
designed to give people an incentive to make healthy choices. A
participant is able to earn “Vitality Bucks” if he works out at a health club
in a particular week, has a child join a soccer league, or completes a bloodpressure check with normal results. Vitality Bucks can be used to obtain
airline tickets, hotel rooms, magazine subscriptions, and electronics. The
Destiny Health Plan is a clever effort to combine health insurance with
nudges designed to get people to live healthier lives

Intueixo que és una mica més complicat, en Thaler i en Sunstein haurien de mostrar-ne els detalls. Mentrestant reflexionem-hi nosaltres.

PD. El termòmetre segueix pujant, però ara ja no fa tanta calor, possiblement és una febre que cal aturar convenientment i després fer el diagnòstic i tractament correcte. A LV trobareu els detalls i aquí el video sencer.

La "futilitat" del assaigs i el valor dels biomarcadors

Valuation of biomarkers

La preocupació de la indústria farmacèutica per tal de trobar noves medicines és màxima. I en aquest procés convé evitar sorpreses. Els biomarcadors "non surrogate" és a dir que són per utilitzar només en el procés de recerca sobre un nou fàrmac per tal d'btenir resultats exitosos de forma més barata i més ràpida, estan de moda. Els surrogate mostren progrés de la malaltia i són considerats per la FDA en el procés d'aprovació, però aquests són pocs per ara. Què costa desenvolupar-ne un i què val? A NRD mostren un model de valoració que indica una xifra de 7,6 milions de dòlars en el cas que tingui 100% de precisió quan les vendes esperades del medicament siguin de 100 milions de dòlars. Si té una taxa d'error del 10% aleshores baixa fins a 7,2 milions (veig poca diferència). Les hipòtesis necessàries són moltes, és clar. M'ha semblat suggerent l'aproximació, encara que no tinc clar si l'objectiu final s'assolirà, assaigs clínics exitosos.

Termòmetres

Els termòmetres assenyalen un augment de les temperatures aquest cap de setmana. A jutjar per l'article d'avui del director de la Vanguardia, el mateix està passant al sector salut. I a Gran Bretanya també puja la temperatura, si tenim en compte el que diu FT i NEJM.

PD. Al cinema, sobre Colom

Ma de McKinsey

El passat mes de febrer hi va haver un col.logui sobre medicina personalitzada a la Fundació Areces. Ara s'ha publicat el contingut de les presentacions a una monografia. Seria preferible el text de les conferències enlloc del relat. En qualsevol cas trobareu un capítol sobre l'impacte econòmic de la medicina personalitzada d'un responsable de McKinsey. Si voleu saber de què va parlar, consulteeu NRD allà ho va explicar millor.
Els que em llegiu sovint, sabeu la meva opinió: molta expectativa i poca realitat. Una vegada més es va demostrar això, malgrat tot cal seguir atents.

PD. Becker-Posner sobre cost-benefici de la prevenció. Super.

L'ètica de l'aquí i ara

Justice and Proximity: Problems for an Ethics of Care

La majoria de proclames i criteris per a una priorització dels recursos en l'àmbit de la salut és fan des d'una posició allunyada de la realitat concreta de cada dia. Quan cal tocar de peus a terra, tot esdevé més complex. I això és el que ens expliquen a HealthCare Analysis. Què passa quan hi ha proximitat relacional amb el metge? Quina actitud s'ha d'adoptar?. Un tema de solució difícil i que després de llegir l'article no sé veure una regla d'aplicació general. I si no és general com es pot preservar la justícia distributiva?. En qualsevol cas les consideracions i reflexions són molt encertades per seguir-hi pensant. El resum:

This paper argues that also a professional ethics must endorse some kind of partiality at the clinical level of health care. In fact, consideration of care for particular patients is a prerequisite for giving proper and attentive care towards the individual patient. This paper will discuss how partial concerns might be balanced against claims of distributive justice within the frame of the formal principle of justice. It is concluded that there is an urgent need for the recognition of the consequences of macro-level decisions for the possibility of the discharge of moral responsibility on a clinical level of health care. This would mean that health care institutions should adapt for the possibility of a basic standard of proper care and attention for the individual patient.

PD. Demano una vegada més que no tornem a parlar de copagament a la sanitat fins que altres sectors de l'economia no tornin els diners defraudats als consumidors. EP ens mostra que l'any passat hi ha hagut un pagament indegut a la tarifa elèctrica de 2.650 milions d'euros. Aquesta quantitat la podem aplicar a la factura farmacèutica i n'haurem finançat el 20%.

Demano també que els que han fet el frau al "mercat" d'emissions de carboni i han deixat d'ingressar a Hisenda 50 milions no només estiguin a la presó sino que tornin els diners defraudats. I que aquells que van rebentar informàticament el mercat al mes de gener siguin processats. Algú sap perquè no s'en parla de tot això?

PD. L'encerta en Màrius Serra a LV reflexionant sobre els Breviari dels polítics del Cardenal Mazzarino. I també La Contra, la frase que m'ha interessat

En Occidente entendemos el triunfo como afirmación: tengo más fuerza y te la impongo. En China, en cambio, la ventaja es –o no es– resultado del balance de contrastes. Nosotros caemos en la ilusión de una victoria efímera; ellos buscan la ventaja que confiere el decantar los hechos con el tiempo.

Experiments, comportament i MAOA

Si hi ha una branca de l'economia que creix notòriament és l'economia experimental i del comportament. I a partir d'avui és notícia a Barcelona perquè hi ha el congrés internacional sobre la qüestió, IMEBE.
Dels abstracts destaco aquest:

Genetic susceptibility for individual cooperation preferences: The role of monoamine oxidase a gene (MAOA) in the voluntary provision of public goods
Michele Griessmaier. University of Trier
Vanessa Mertins. University of Trier
Andrea Schote-Frese. University of Trier
Wolfgang Hoffeld. IAAEG. University of Trier
Jobst Meyer. University of Trier
Abstract
In the context of social dilemmas, previous research has shown that human cooperation is mainly based on the social norm of conditional cooperation. While in most cases individuals behave according to such a norm, deviant behavior is no exception. Recent research further suggests that heterogeneity in social behavior might be associated with varying genetic predispositions. In this study, we investigated the relationship between individuals' behavior in a public goods experiment and the promoter-region functional repeat polymorphism in the monoamine oxidase A gene (MAOA). In a dynamic setting of decreasing uncertainty, we were able to analyze differences in two main components of conditional cooperation, namely the players' own contribution and their beliefs regarding the contribution of other players. We showed that there are significant associations between individuals' behavior in a repeated public goods game and MAOA. Our results suggest that male carriers of the low activity alleles cooperate significantly less than those carrying the high activity alleles given a situation of high uncertainty. With decreasing uncertainty about the others' cooperativeness, the genetic effect diminishes. Furthermore, significant opposing effects for female subjects carrying two low activity alleles were observed.

Els aimants de la predicció del comportament social restaran satisfets, i d'altres com jo, ens mantindrem escèptics a l'espera de nous resultats. Cal dir que el tema del MAOA, el gen del guerrer, farà parlar.

Embolicar els doblers

Integrating Care through Bundled Payments — Lessons from the Netherlands

L'assistència sanitària a Holanda sempre ha estat objecte d'atenció pels experts. Com tot país té les seves particularitats però l'èmfasi en l'atenció primària ha estat un element destacat així com la capacitat d'elecció. Ara podem afegir-hi el sistema de pagament de l'activitat. Esdevé interessant que en un país on hi ha diversitat d'asseguradores en competència en un entorn d'assegurança obligatòria, hi hagi una forma comuna de compensar per les malalties cròniques. Això no vol dir pas al mateix preu, però si de la mateixa forma. El NEJM ens n'explica els detalls i les dificultats.

In 2010, the bundled-payment concept was approved for nationwide implementation
for diabetes, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and vascular risk management. Under this system, insurers pay a single fee to a principal contracting entity — the “care group” — to cover a full range of chronic disease (diabetes, COPD, or vascular disease) care services for a fixed period. A care group is a newly created actor in the health care system, consisting of a legal entity formed by multiple health care providers, who are often exclusively general practitioners (GPs). The care group assumes both clinical and financial responsibility for all assigned patients in the diabetes care program.

Els detalls són importants, i els problemes de mesura cal resoldre'ls. En qualsevol cas ens convé seguir atents a l'experiment.

PD. L'informe sencer sobre com retribuir l'atenció als diabètics a Holanda el trobareu aquí

PD. Text de la conferència: Residuals o independents