El laberint de la reforma

Resulta complex entendre la llei que ha entrat al parlament britànic per a reformar el NHS. Avui es reuneixen en comissió per debatre el contingut. Sobretot convé tenir una idea del procés d'assignació de recursos en el nou entorn i qui tindrà la responsabilitat de cada cosa. Malgrat les incerteses podem trobar un gràfic aclaridor:

Em temo però que la independència que es pretenia del NHS Comissioning Board quedarà desdibuixada. Hi ha massa pasta en joc. Veurem.

Nyap de disseny

Imagineu que sou un directiu en una organització, us ve l'accionista i us demana que assoliu un objectiu. El primer que pensareu serà en els recursos que necessiteu i en quins incentius podeu introduir per tal que qui ho ha de fer ho faci. Doncs bé, un govern vol aconseguir ara que la recerca i la innovació siguin el "motor de l'economia del país" i decideix fer una llei. I la llei diu literalment que entre els drets de l'investigador públic hi ha aquest a l'article 13:

"A participar en los beneficios que obtengan las entidades para las que presta servicios, como consecuencia de la eventual explotación de los resultados de la actividad de investigación, desarrollo o innovación en que haya participado. Dicha participación no tendrá en ningún caso la consideración de retribución o salario para el personal investigador."

De manual, si no és retribució de què estem parlant, reputació?. Si els resultats de la recerca només s'apropien econòmicament per part de les entitats acabarà passant el que ja sabem que passa almenys a la ciència mèdica. Uns mesos abans de tancar la recerca, quan l'investigador principal ja veu l'horitzó dels resultats, és capturat per la indústria. Les conductes inacurades a la ciència mèdica s'han explicat diverses vegades però guardo el record d'una Shattuck Lecture del 93 famosa al NEJM que aleshores em va alertar sobre aquestes i altres qüestions. Als Estats Units es va fer després una llei per a regular la transferència de resultats de la recerca.
El que cal és que el retorn sigui a la societat i alhora compensi parcialment també a l'investigador segons la utilitat social creada. Som davant una llei perfectament dissenyada per assolir el que vol assolir, és a dir, que la transferència de la recerca pública cap al mercat es faci majoritàriament opaca, subsidiada per tots i apropiada per pocs. En altres ocasions i en aquest blog ja he mostrat casos pràctics recents i propers. Ara aquesta llei el que fa es tant sols elevar-ho a llei, dissenyar un nyap perfecte. Ses senyories el van aprovar fa uns dies, i aquí pau i ves a saber si hi haurà glòria.

PD. Nyap. m. [LC] Cosa no gens reeixida, mal feta.

C'est le Printemps, amb l'Stacey Kent, gaudiu-ne

Defenseu-nos dels geneto-entusiastes

Aquesta qüestió està agafant un camí perillós que ens porta de cap al penya-segat. Em refereixo a la medicina predictiva. El diari LV, -sempre el mateix i no troba per ara tema més suggerent- mostra cofoi que neix el primer nen sense un gen que el predisposava al càncer de mama BRCA1. No discutiré la ciència que hi ha al darrera i tampoc el negoci. Evitaré tot comentari ja fet anteriorment sobre genètica i medicina, i l'oblit de l'epigenètica i demés. Evitaré tota reflexió bioètica. Em centraré només en una reflexió tant senzilla com: els pares saben segur que si la prova dona positiva, pot ser que no tingui capacitat predictiva?.
Miro l'acreditada referència labtestonline i diu això:

The degree of risk conferred with a positive result is difficult to quantify for a specific person. Results must be interpreted in conjunction with the tested person's personal and family history. A genetic counselor/trained health care professional should explain the meaning of the results, explain treatment options for the individual that are intended to decrease risk, and testing options for other family members.
A negative result does not mean that a woman will not develop breast or ovarian cancer. It simply indicates that the person tested is not at increased risk for developing hereditary breast cancer or ovarian cancer related to the BRCA mutations for which he/she was tested. It is important to remember that 90-95% of breast cancers are not associated with a BRCA mutation. Furthermore, in the general population, the lifetime risk of developing breast cancer is approximately 12% and the lifetime risk of developing ovarian cancer is about 1.4%. The risks increase with age.
The presence of a BRCA-1 or BRCA-2 mutation means that the person tested is at an increased risk for breast and/or ovarian cancer, but it does not mean that she will ever have them. Even within a family with the same BRCA mutation, not everyone will develop cancer and those that do may develop it at different times during their life.

M'estalvio d'explicar la sensibilitat i especificitat perquè el que diu al prospecte no hi ha referència a cap estudi independent. Els criteris GRIPS sobre predicció de risc genètic tampoc no els trobareu enlloc. També m'estalvio d'explicar quin laboratori està qüestionat als tribunals per la patent sobre aquesta prova perquè ja ho vaig explicar fa dies. Tampoc vull insistir que hi ha competència ferotge en la qüestió. No vull saber el que ens ha costat als catalans. I m'estalvio d'indicar que la publicitat que els estan fent els surt gratuita, perquè és evident i és a la llum de tots nosaltres.

Voldria finalment recordar una vegada més la necessitat d'avaluar l'efectivitat de la prova i el que se'n derivi, no fos cas que s'hagi introduit a la cartera pública sense que algú se n'hagi oblidat de fer-ho. I malauradament sabem que ha estat així i s'ha pagat amb diners de tots, perquè ja s'han encarregat d'explicar-ho al diari i així l'oferta pot crear demanda. En resum, el regulador ha mirat cap a una altra banda i s'ha oblidat de defensar-nos. Una volta i una altra, i fins quan?

PD. I encara més aquí LV i aquí  EP. I aquí m'aturo.

Take care

Management of NHS hospital productivity

Aquests dies es parla de relacionar els augments salarials amb la productivitat i allunyar-se de la referència als augments de preus del consum. M'ha sorprès que ningú hagi parlat de l'impacte profund que té aquest missatge al sector serveis. Un sector que precisament es caracteritza per una dinàmica limitada de creixement de la productivitat i una dificultat afegida de mesura.
Doncs bé, resulta que si apliquéssim el criteri de productivitat als metges d'hospital de l'NHS els haurien d'haver reduït el sou un 1,4% anual durant la dècada passada. Aquesta és la xifra a retenir al costat d'un augment de recursos d'un 70% durant la mateixa dècada.
I ara un dirà, i com ho mesuren? doncs com sempre:

"Productivity is defined as the ratio of the volume of resources (inputs) to the quantity of healthcare provided (outputs), adjusted to reflect their relative costs and quality"

I llavors pensareu, doncs ho haurien de mesurar millor. Potser si, però la millor mesura encara s'ha de trobar i s'han fixat de temps fins el 2012 perquè l'Oficina d'Estadística publiqui el nou sistema.
Si allà surten aquests números, possiblement ens acabi passant el mateix per aquí. Per tant, a tots aquells que voleu lligar salaris a productivitat sense més aneu amb compte. Tota precaució és poca.

No és pas la Vella Quaresma, és d'en
John Bally. Woman of the sea.
Properament a subhasta a Christie's, encara hi sou a temps

PD. Sobre assegurances de salut, a la revista de l'OCU

Voltes i més voltes

Alguns diaris estan obsessionats amb el pacte sanitari, i com que aquest ha fracassat ara promouen un pacte per la dependència. Sempre he cregut que un govern quan és escollit el que ha de fer és governar. Això vol dir assumir el risc de dur a terme determinades polítiques i buscar consensos màxims. Si ja van fer un pacte per la dependència tant trist i llastimós que va donar lloc a una llei desastrosa, aleshores primer cal començar per acceptar el desgavell de la situació actual. I això justament vol evitar-se per part del govern que es troba a un any de les eleccions, pel cap baix. Sense saber on som, encara menys sabrem determinar on anem. Deixem-nos de pactes i anem per feina. Si el que cal és una nova llei aleshores només fa falta entrar propostes al parlament que és el lloc on cal debatre aquestes coses i no tant als diaris que li van donant voltes i més voltes al tema.

Defenseu-vos dels tecno-entusiastes

The Impact of eHealth on the Quality and Safety of Health Care: A Systematic Overview

Algú ho havia de dir, i aquesta vegada ha estat PLOS Medicine. L'impacte d'eHealth en la qualitat i seguretat està per veure. Després una revisió del que està publicat recomana que prenguem precaucions davant polítics abanderats de la qüestió i "tecno-entusiastes".
Aquí va el resum:

There is a large gap between the postulated and empirically demonstrated benefits of eHealth technologies. In addition, there is a lack of robust research on the risks of implementing these technologies and their cost-effectiveness has yet to be demonstrated, despite being frequently promoted by policymakers and “techno-enthusiasts” as if this was a given. In the light of the paucity of evidence in relation to improvements in patient outcomes, as well as the lack of evidence on their cost-effectiveness, it is vital that future eHealth technologies are evaluated against a comprehensive set of measures, ideally throughout all stages of the technology's life cycle. Such evaluation should be characterised by careful attention to socio-technical factors to maximise the likelihood of successful implementation and adoption.

Ara bé, com tota generalització perd informació pel camí. El més important és conèixer experiències que funcionen i els factors que han contribuït al resultat. I entendre si alguna part es pot replicar. El procés d'aprenentatge és fonamental, sempre que pel camí evitem malbaratar recursos en escreix.

PD. Els de WSJ aposten per l'agricultura. L'argument: passarem de 6.700 milions d'habitants a 9.100 el 2050. Tres boques addicionals caldrà alimentar per cada segon que passa els propers 40 anys. El problema d'oferta pot ser descomunal, o no, tot depèn de què mengin. Es necessiten 10 kilos de proteïna vegetal per aconseguir un kilo de proteïna animal. Per tant si ens posem a menjar vegetarià ens en sortirem millor. Pel que puga ser, suggereixen que el preu de la terra està per terra a l'Àfrica.

PD. Sobre l'impacte sanitari del terratrèmol del Japó, al blog d'en Jason. A Nada es gratis, reflexió ponderada.

Contrafactual

Designing Transparency Systems for Medical Care Prices

Fa uns dies s'han publicat els preus  de les visites mèdiques pagades per asseguradores als metges. La taula mostra diferències notables en el preu mitjà, rang 1-2,5 entre la que menys i la que més. L'objectiu de qui ho publica, un col.legi de metges, és alertar sobre la situació i alhora tractar d'augmentar els honoraris mèdics ja que segons les lleis actuals no poden recomanar tarifes mínimes.
Coincideix aquesta setmana que el NEJM valora en dos articles l'oportunitat d'augmentar la transparència en preus al sector salut. Resulta que contràriament al que un pensaria -més transparència és millor- resulta que demanen precaució. Ho expliquen amb l'ajuda de l'evidència del que ha passat, més transparència ha fet augmentar els preus i per tant aquells que volien que la competència ajudés a una major eficiència ha provocat senzillament més despesa. Crec sincerament que el problema no és tant la transparència en preus sino de quins preus estem parlant. Considero que caldria conèixer els preus d'un episodi i no tant els preus d'una prestació i que això només seria possible si hi hagués un mètode estandaritzat de mesura d'episodis. Ells també exposen la necessitat de tenir en compte l'episodi però encara estem lluny.
Així doncs al sector privat, i també al sector públic es necessita algun sistema que mesuri l'activitat i la relacioni amb els costos. Ara bé, una mesura l'activitat assistencial en paquets, en episodis que es relacionin amb malalties.
Curiosament doncs la publicació de la taula d'honoraris aquí busca assolir el que en Cutler i altres volen evitar a l'article, un augment de preus. Mentre ells escriuen perquè no hi hagi lleis que promoguin transparència indiscriminada, pel que veig no han previst que la transparència també la poden promoure lliurement els proveïdors de serveis sense cap llei i potser assoliran el mateix objectiu.

PD. El post al blog d'en Jason m'estalvia d'explicar-vos que és l'"alternative quality contract" per als metges. Interessant.

PD. A data d'avui aquest blog ha estat visitat 4.000 vegades. Deu n'hi do.

Provisions

En moments com els actuals, imagineu que sou el propietari d'una empresa i us exigeixen que feu una provisió comptable de 3.600 milions de dòlars. Doncs bé això és el que té registrat GSK per les pèrdues potencials fruit de litigis sobre Paxil i Wellbutrin. Diuen que les "agressives" pràctiques comercials adoptades amb els metges poden ser considerades il.legals. És divertida la utilització de l'adjectiu, es tracta d'una agressivitat que transfereix doblers d'un part a l'altra i de l'altra a l'una, gens de violència ans al contrari, moixaines mútues.
Aquesta és una història que es repeteix més que l'all. Els de FT descriuen el moment actual de la indústria farmacèutica i ja no em sorpren que el que s'ha investigat a altres països no preocupa el més mínim aquí, deu ser perquè aquí no passa... Malgrat fa anys que això dura, sembla que hauria arribat el moment del tomb. Ara als USA han d'explicar què paguen als metges i a les revistes, però no als ghostwriters. Ho seguirem d'aprop. Mentrestant els gràfics adjunts mostren l'abast del desgavell recent als USA.

 

PD. A l'estació de tren del passeig més important de la capital hi ha goteres. El cap d'estació hi posa un cubell que quedarà ple ben aviat. Es nota que ho ha fet moltes vegades, la gotera segueix allà i quan plou es fa notar. Aquesta és la degradació de la infrastructura pública que podem observar quotidianament.

PD. La Marcia Angell comenta a HA un nou llibre WHITE COAT, BLACK HAT: ADVENTURES ON THE DARK SIDE OF MEDICINE By Carl Elliott Boston (MA): Beacon Press, 2010 196 pp., $24.95, l'hauré de llegir.

Veure-les passar

El tema segueix sobre la taula. El debat sobre les proves genètiques i com regular-les preocupa a la FDA i encara que ja ha dit que cal aplicar els mateixos criteris que als subministraments mèdics (medical devices), hi ha molts dubtes sobre els detalls.

Els de Genomics Law Report expliquen el que ha passat a les compareixences recents. Si n'esteu interessats feu-hi una ullada.
Les preguntes clau:

Should the agency require proof of analytical validity, clinical validity and/or clinical utility prior to approving a particular test and, if so, what standards of proof should be required?
Should the agency regulate tests SNP-by-SNP, claim-by-claim or test-by-test, and what should be done to prepare for the inevitable arrival of tests based on whole-genome sequence data?
Should the agency oversee the labeling and advertising claims offered by companies in association with such tests?
Should the agency require companies to collect and submit data regarding the post-test benefits and harms and the actual (as compared to intended) uses of their tests?
Should the agency impose requirements on companies to prevent unauthorized testing, protect data privacy and limit companies’ ability to share genetic information without their customers’ consent?

While these questions, and countless more, will be critical to the development of sensible genetic testing regulation, one question clearly generates more and more emotional responses than any other:

Should regulators require some or all genetic tests to be routed through a clinician, or should tests be made available directly to consumers who desire them?

I mentrestant per aquí, les veiem passar...i ens costen una pasta...

PD. El gran Ferran Torrent representa una alenada d'aire fresc els diumenges, tant en directe a Rac1 com els comentaris a ARA. Cita Josep Renau: "Quan arribes a València i et menges una paella o una sípia t'oblides de la lluita de classes". I mentrestant els de FT ens recorden que "Valencia is burning"

Comptes clars

Resource Allocation: Weighted Capitation Formula

Els anglesos mostren com assignen els recursos als Primary Care Trusts cada any. La fórmula i els criteris d'aplicació són objecte d'una publicació que permet entendre què es té en compte. En resum seria: població, necessitat i costos inevitables (oferta). Cal llegir-ne els detalls. Sempre he cregut que l'assignació als PCT és una opció molt britànica difícil de traslladar més enllà. Entendre com ho fan ajuda a comprendre els motius de la meva incertesa sobre la seva utilitat en un entorn diferent. Aquí en canvi serà dificil trobar un document similar, almenys per ara. Hi ha algun motiu?

Reflexió en veu alta

Daring to Practice Low-Cost Medicine in a High-Tech Era

El NEJM ens ofereix una elemental i oportuna reflexió d'un metge sobre tal com veu la pràctica de la medicina als USA. Però pel que diu també podria ser en un lloc molt proper.
Diu:

Most doctors are intensely risk-averse. We don't tolerate uncertainty. Not wanting anything bad to happen, we reflexively overtest and overtreat in order to protect our patients — and ourselves. We feel judged by everyone — ourselves, our colleagues, our patients, the health care system, and the lawyers. The meaning of “first do no harm” has changed for us. We feel that “doing everything” is the best practice and the way to prevent harm, and we believe that it will shelter us from blame. We order tests and treatments because they are available to us, well before their importance has been established, their safety has been determined, and their cost–benefit ratio has been calculated.

I aleshores mostra la necessitat de redescobrir el valor del criteri clínic. I acaba en coses que sabem. La importància del canvi del comportament i presa de decisions individual i col.lectiva, en els metges i la comunitat mèdica i científica.
Al final un diria que si no l'hagués publicat el NEJM té un punt naïf, dejà-vu. O és que el NEJM ha canviat d'orientació?, no ho crec pas. És tant sols una reflexió que un metge vol compartir amb els lectors, els de NEJM l'han acceptada i s'agraeix.

Andorra, al centre de la política sanitària

Salvador Dalí estava convençut que el centre de l'univers es trobava a l'Estació de Perpinyà. És possible que així sigui. Del 9 a l'11 de març, Andorra serà el centre de la política sanitària europea. Ho ha convocat la OMS i si voleu podeu fer una ullada als documents del que n'han dit European Health Policy Forum. La política sanitària europea 2020 és el marc del debat, veurem en què queda. Els veïns hi tenen cadira, Catalunya no hi és, crec - i jo que em pensava que érem europeus.
Enhorabona als amfitrions andorrans, i molt d'èxit per a la conferència!.

PD. Per cert, la política a Andorra tremola, la sanitària també. El proper abril hi ha eleccions anticipades.

 La gare de Perpignan per Salvador Dalí

Criteris clinicistes vs. economicistes

Llegeixo amb curiositat que les retallades s'hauran d'aplicar seguint criteris clínics, és a dir que cal tenir en compte els metges, i que això es contraposa als criteris economicistes que deuen ser els dels economistes, no ho sé. Doncs bé, proposo que oblidem d'una vegada la contraposició que ajuda a interessos sovint poc confesats. Els criteris clinicistes poden ser economicistes i els economicistes també clinicistes, només falta una mica de senderi i posar ordre a les idees als temps que corren. És tant senzil com tenir en compte que les prestacions han de ser efectives, i que tenen un cost. Si algú troba una prestació que sigui efectiva i no tingui un cost (directe o indirecte), el convido a que ho expliqui. I si algú troba una prestació que té un cost i no és efectiva, doncs clarament, que no l'apliqui perquè és un malbaratament. Tant difícil és això? Tants anys cal estar parlant del mateix?
O potser estem immersos en un bucle neurolingüístic pervers. Ben segur que caldria desterrar definitivament la paraula economicista i clinicista, i finalment dir les coses pel seu nom: criteris cost-efectivitat.
O potser al costat d'això s'amaga una altra cosa. Al costat d'un criteri cal explicitar com es formulen les prioritats i això genera anticossos. I no serà que no en volem parlar en veu alta i ho carreguem al metge quan ha de ser la societat en el seu conjunt que ho ha d'explicitar?

PD. Podeu consultar el detall de les retallades, i tenir en compte que el país veí ens deu 495 milions de l'any passat pel que SD diu deslleialtat institucional, a mi m'és igual el qualificatiu, que paguin i fora.

Rumb impossible

El temps que tardarem per a recórrer la distància més curta entre dos punts pot ser diferent d'adoptar un camí recte. En la navegació a vela això ens passarà sempre que volguem arribar a un objectiu que el tenim al davant i el vent ens ve de cara. Anar contra el vent en aquest cas és un rumb impossible, només fent bordos arribarem a l'objectiu. Ni tant sols algú que fos molt tossut avançaria un pam volent anar de dret cap al destí.
Doncs bé, en política i en la gestió ens trobem sovint en situacions similars. Deixem de banda els que no tenen objectiu o el canvien cada matí quan es lleven. Alguns quan saben on volen anar no calculen d'on ve el vent ni la força que té. Obliden que cal fer bordos per arribar a l'objectiu. La ziga zaga d'en Guardiola.
Tinc la impressió que en aquests dies que corren ens caldria tenir molt clar el destí, allà on volem anar a parar. I al mateix temps penso que el rumb s'improvisa sense la meteo de rigor.
A més a més, aquells que naveguem sense timó sabem alhora que és la força i el pes de l'home allò que és capaç de moure l'embarcació cap allà on desitgem. Així doncs cal confiar en un mateix, i en política, generar confiança en les persones esdevé fonamental.

PD. Lectura del dia, ppt de Julio Frenk al WB A New Vision for Health Systems in the 21st Century: Investing in People