Campi qui pagui

El finançament públic de la recerca obliga a que el retorn sigui públic. I tothom diria que m'he begut l'enteniment si digués que el retorn del finançament privat de la recerca ha de ser estrictament públic.
Doncs bé, si l'apropiació privada dels resultats de la recerca finançada des d'institucions públiques segueix els camins que observem, aleshores el que cal fer ben aviat és posar el comptador a zero i tornar a començar amb unes noves regles. Com que aquestes regles no són clares, ara tenim un sistema "campi qui pagui", és a dir es finança públicament i s'apropia privadament qui paga una llicència a un preu que no es revela públicament i aquest mateix després fa pagar al sector públic el finançament del medicament en qüestió.
La notícia d'avui requereix més precisió, sens dubte, però ja fa dies que dura tot això. He explicat repetidament els riscos de que qui ofereix el medicament alhora sigui qui comercialitza la prova diagnòstica que permet aplicar-lo. Doncs bingo, aquesta vegada millor impossible, quan l'herceptin no funciona aleshores oferim des de la recerca pública una prova diagnòstica al laboratori que comercialitza el medicament alternatiu, lapatinib. Un disbarat acumulatiu de campionat.
Als Estats Units ja s'han cansat d'esperar nous medicaments de la indústria que no arriben ni a la de tres. És per això que han decidit que sigui el govern qui posi en marxa el nou sistema per aplicar els coneixements científics en la producció d'innovacions farmacèutiques. Un canvi de tendència a observar decididament, la controvèrsia està servida.

PD. Vaig alertar sobre el mateix tema en aquest blog el dia de Sant Esteve i si voleu un article per aclarir les idees, consulteu Andreu Mas-Colell

Experiència per a persones inhumanes

De tots aquells que s'omplen la boca per suggerir la utilització del transport públic, avui no n'he vist cap. Ben segur que cap d'ells estava intentant tornar a casa amb els trens espanyols de rodalies. Encara no s'han adonat que aquest és un servei que no funciona, que arriba tard i malament. Però el pitjor de tot és la munió de gent que omplia els vagons. L'excés de persones era tant gran que sorprèn que no se'n parli. Bé a mi ja no em sorprèn, massa sovint el que diu el diari ja no es correspon amb el que veig. Per a tota persona humana esdevé inadmissible entrar en un tren de fa més de dues dècades sense ventilació i en aquestes condicions. Considero que cal pagar pels serveis, però quan aquests no hi són també sabem el que cal fer.
Tot plegat és el fruit de les inversions que han fet els veïns al nostre país. La solució és dir-los adeu i que es quedin aquestes rampoines.

PD. Lectura del dia: JR Laporte a la contra de LV

L'efecte del grup

The Group Effect
Social Cohesion and Health Outcomes
M'he llegit el llibre amb l'interès que mereix el títol. Sabem de l'impacte en la salut de l'entorn en el que et mous. Pensava que m'oferiria qualque cosa nova. Malauradament hauré d'esperar una altra ocasió.
M'ha interessat el que diu dels habitants de Nicoya a Costa Rica, península a la que volia anar una vegada i era difícil d'arribar, però és una cita ocasional. Explica que la seva longevitat es devia a l'elevat nivell de cohesió social i aporta algunes referències al respecte però molt tangencial tot plegat.

Dan Buettner, a National Geographic writer, learned about Nicoyan
longevity. Successful centenarians were religious, family oriented, unconcerned
with money, flexible, but decisive, and likable. These were traits he
had found in his interview of 200 centenarians throughout the world. Among
the Costa Ricans’ secrets to a long life were strong social networks that
included frequent visits from neighbors and a focus on family that provides
support and a sense of purpose and belonging. Their spiritual traditions have
enabled them to remain relatively free of stress

El llibre en canvi esdevé d'interès en tot allò que no es relaciona amb els resultats de salut, per entendre els grups i la cohesió social.

Bolets fora de temporada

 L'adopció d'innovacions al sector salut és un procés francament millorable. Amb això hi estarem d'acord. Ara bé, el document de recomanacions proposat pels col.legis de metge que ha sorgit recentment sorprèn que una part s'atorgui la responsabilitat de la tasca pública.

Con el fin de contribuir a mejorar la calidad y aplicabilidad de las evaluaciones de las innovaciones sanitarias y su uso apropiado, la OMC debería participar en el proceso de evaluación de las tecnologías sanitarias, y en el control de su uso apropiado

Els detalls de la proposta els trobareu al document en qüestió. Sempre he defensat la necessitat d'avaluació de l'efectivitat i del cost-efectivitat, però qui ha de donar el pas en aquesta qüestió és el legislador i el regulador, evito tot altre comentari. Mentre aquest no ho faci apareixeran bolets fora de temporada, alguns potencialment tòxics.

 

Més Gaughin

A cada bugada perdem un llençol

La majoria de fronteres són una construcció humana provinent del dret de conquesta, ben lluny del que seria desitjable, de sentit comú i del que la carta de drets humans reconeix. Mentre existeixin fronteres hem de posar pedaços als desajustos que proporcionen. Ara el Parlament europeu acaba de legislar sobre l'assistència transfronterera. I al fer-ho manté el principi que cada estat és responsable de l'assistència però crec que obre nous interrogants a com es farà efectiva a la pràctica l'assistència quan ens instal.lem en un altra estat en residència ocasional. Si es desconeix ampliament el que costen les prestacions a l'entorn públic, difícilment se sabrà fer una factura. Per cert, algú se'n recorda que el problema creixent potser es troba en les fronteres extracomunitàries? Recordeu la meva entrada fa uns dies sobre l'augment del 4% en hospitalitzacions d'indocumentats a Catalunya l'any 2009 (!). Algú sap qui ha asumit aquest 4% de cost addicional pel cap baix? Hi ha algú que s'ho mira?.
Algú s'hauria de posar les piles ja per a de traspassar aquesta directiva a legislació d'aquí, i més piles encara per resoldre el problema extracomunitari, altrament a cada bugada perderem un llençol.

La trista peregrinació

Segueixo ocasionalment la Revista de Calidad Asistencial i topo amb el número de novembre-desembre. Editorial magnífic d'en Salvador Peiró i d'en Gabriel Sanfèlix comentant la prescripció induïda i referint-se també a un article de Pérez Gil al mateix número. La reflexió és oportuna en aquest moment i les claus per entendre del que estem parlant són totes a l'article. Bé, potser n'hi ha una que podem emfatitzar més. El concepte de prescripció induïda apareix amb més força quan s'estableixen pressupostos i  incentius a la prescripció en un metge d'AP que no n'és responsable de les decisions inicials.
Sense la integració asistencial difícilment es podrà afrontar la qüestió, la recepta electrònica pot ser insuficient, tal com assenyalen els autors. Mentrestant "seguirà la trista i ridícula peregrinació de pacients cap al metge d'atenció primària a la recerca d'una recepta (que no d'una prescripció) que es correspon a la indicació d'un altre professional".

Bona pregunta i millor resposta

Resisting the Tyranny of Medical Testing

Al The Huffington Post trobareu una explicació senzilla del concepte de sensibilitat i especificitat per arribar a una conclusió elemental i potent alhora.

The moral of this story: you can't get a good answer to a bad question. Medical tests provide information in the context of what we already know, not independently of it. The potential tyranny of testing over sound judgment should be recognized, and resisted!

Suggereixo la lectura, està escrit per en Katz, l'autor de Clinical Epidemiology & Evidence-Based Medicine: Fundamental Principles of Clinical Reasoning & Research entre molts altres llibres i alhora personatge singular.

PD. I ara veig a GCS que escriuen avui sobre el mateix tema.

 Els que ja hem fet tard a l'exposició de Gaughin a la Tate Modern,

haurem d'anar a Washington a partir del 27 de febrer.

El lladre de cervells

On Being a Scientist:A Guide to Responsible Conduct in Research

Vaig escoltar l'altre dia en Pere Estupinyà que acaba d'escriure un llibre amb aquest nom. L'entrevista es va fer curta. Tipus interessant, al llibre mostra els avenços de la ciència i els cièntifics en relació al cervell. Però alhora incorpora qüestions viscudes i altres no tant en relació a com s'investiga i també al frau a la ciència. Cal dir que si voleu aprofundir en el tema, millor consultar el "Cervell del rei" publicat fa quasi una dècada.
I sobre la conducta responsable dels científics NAP ha tornat a publicar la guia, us la deixo aquí.

DTC

Direct-to-Consumer Genetic Testing: Summary of a Workshop
Aquestes tres sigles potser d'entrada no us diuen res, però al darrera hi ha una polèmica considerable. "Direct to Consumer" es refereix sobretot en aquest moment a les proves genètiques. Els llibres de IOM-NAP ajuden a comprendre la realitat de la medicina i un de darrer va sobre proves genètiques.
El repàs als temes clau que deixa oberts és gran. Em centro en un que està sorgint aquí aprop com un bolet: el consell genètic. I què és això?

The process of helping people understand and adapt to the medical, psychological, and familial implications of genetic contributions to disease.” Counselors interpret family and medical histories; educate clients about inheritance, testing, management, prevention, resources and research; and counsel them to promote informed choices and adaptation to the risk or condition.

I sobre DTC assenyala:

Some DTC genetic testing companies offer genetic counseling—via telephone or the Internet, or sometimes in person—as part of their testing services. Some have counselors on staff, and others contract with specific counselors and refer clients to them. And at least one charges its customers for the service—$250 per hour.20 Several DTC testing companies currently offer genetic counseling services to their customers at no additional charge, so there is no cost barrier. It appears, however, that clients often are not aware that these services are available—or even what genetic counseling is—and thus do not always benefit from
them

Una mica d'ordre a les idees convé quan s'està en un moment emergent. Si qui ven la prova fa el consell genètic, ja tenim la demanda induïda. Si creem unitats de consell genètic, l'oferta crea demanda. Ara i aquí, és l'hora de la planificació, o potser hem fet tard?

What the world needs now

Bé, són tantes coses les que necessita el nostre món. La versió de la gran Stacey Kent ens diria que el que necessitem és amor. I ben segur que a més a més ens cal salut.
I també ens cal recordar que quan som pacients no ens comportem com consumidors.El llibre d'en Parkin i altres té un capítol 1 d'interès sobre el particular. Però si l'assistència sanitària té coses diferents respecte a altres mercats, resulta que la inversió privada en el "mercat sanitari" reprodueix els esquemes genèrics. El fet que un fons de capital risc compri una xarxa d'hospitals, o que una mútua compri el 50% d'una altra asseguradora de salut, es fa amb la intenció de crear un valor més gran. Ara bé, el dubte apareix quan les operacions es relacionen amb la generació de plusvàlues en un període curt molt superiors a la potencial creació de valor o a la retribució del mercat de capitals. Per ara em venen al cap dues possibilitats, o anteriorment es va comprar a un preu baix o ara és alt, o és una operació encadenada amb alguna altra i cal revisar-ne els detalls. Tinc la impressió que s'està tancant un cercle que es va iniciar fa dues dècades, aquestes darreres operacions ho certificarien.
El que necessita el món de la salut és precisament més aportació de valor, i aquest es crea tenint en compte que els pacients que no es comporten com consumidors, que el sector salut no es comporta com un mercat plenament competitiu i que tot plegat hauria de restar lluny del que representa l'aleatorietat ocasional pròpia de la retribució de l'accionista a curt termini. El temps acostuma a situar les coses al seu lloc (encara que algunes vegades massa tard).

La paràlisi per l'anàlisi

Hi ha països que passen a l'acció sense saber massa bé cap a on es va, n'hi ha d'altres que es passen anys i anys analitzant el que cal fer i només ocasionalment es fa un petit pas. En els darrers hi ha els USA, en els primers podeu endevinar-ho vosaltres mateixos.
A l'AJMC publiquen un text de Brookings continuació d'un anterior sobre l'aplicació de la reforma. Interessant, al primer hi havia l'Ezequiel Emmanuel, ara ja dins d'Administració Obama i ara en aquest també hi troben McClellan i Cutler. Dos pols oposats en el seu credo polític, un va servir a Bush i l'altra ha servit a Obama. O Pauly i Shortell uns altres dos pols oposats políticament. Suggerent la barreja que permet posar d'acord experts de diferent color per tal de comprendre que cal fer i com. Qué lluny som aquí aprop, almenys per ara.

PD. Suggerent, en Richard Smith al seu blog

PD. Per cert, ara que veig que es vol compensar al metge per resultats, recupero un article que volgudament el vaig enfocar cap a compensar l'esforç, de l'any 2008

Hostes vingueren...

... i de casa ens tragueren. Aquesta és la dura realitat de l'ensenyament de la Medicina al nostre país. Si fem cas a DM, el 46% de les places de metges residents de primer any són estrangers! Aquest resultat és fruit d'una regulació i un regulador que permet que s'arribi a aquest disbarat descomunal: que els nostres ciutadans no puguin estudiar medicina al seu país i en canvi amb els nostres impostos paguem l'ensenyament als estrangers. Sabíem que estava passant, però la dada ja ha tocat sostre. O es canvia la regulació o el conflicte està servit.
Cal promoure l'educació mèdica de qualitat, i si els forasters volen venir han de poder fer-ho a "full cost". Per això hi ha almenys dues maneres: (1) posar el preu real de la formació mèdica i alhora un descompte per als ciutadans amb nacionalitat per tal que el cost final per a ells quedi tal com està, combinat amb una proporció màxima de places forànies a universitat pública inferior al 5% per exemple o (2)  limitar la formació a forasters en universitats privades.
La regulació dels recursos humans al sector salut esdevé una peça clau. Recordeu el que deia sobre el talent, més que sobre els diners fa unes setmanes . Crec que des d'aquí hem de ser capaços de poder legislar sobre la qüestió, les conseqüències de la deixadesa poden ser molt pitjors a la llarga.

PD. Altres també tenen el mateix problema, el NYT ho explicava fa unes setmanes.

PD. Referència suggerent d'en Tyler Cowen sobre en Foucault i l'economia. 

Temps era temps

Pfizer se lanza a los genéricos
Si reculéssim uns anys enrera podríem observar una lluita ferotge (és a dir, public affairs campaign) del que en deien indústria farmacèutica innovadora i els fabricants de genèrics. L'objectiu era anular les possibilitats de negoci dels genèrics amb arguments diversos, el de bioequivalència el primer.
El temps passa inexorablement i molts s'hauran d'empassar les seves pròpies paraules si ara volen un tros del mercat. Pfizer ha anunciat la compra d'una altra farmacèutica genèrica. Això confirma que no hi ha distinció possible a data d·avui. La memòria és selectiva i oblidaran el passat i aprofitaran les oportunitats per limitar la competència en aquest mercat de genèrics (fet sobre el que les companyies tenen diverses causes pendents i d'altres amb sentència ferma)
I si algú en té dubte de que la història es repeteix, pot fer una ullada avui al WSJ on se'ns explica com les biotecnològiques volen mantenir l'exclusivitat davant els biosimilars. És la resposta a Novartis, Teva i Lonza després de l'anunci que treuen el rituximab genèric. La història es repeteix amb variants, és clar.
Sobre tot això el regulador hi tindrà molta responsabilitat. Així doncs, al regulador se li ha girat més feina (si té ganes de fer-la, és clar).

PD. Pfizer va guanyar precisament el concurs de l'any 2010 de public affairs campaign de salut als USA.

PD. El mestre de l'engany, Joan Pujol avui a TV3, "Garbo l'espia que salvà el món." . Història extraordinària i certa, o gairebé certa.

Com reeixir en una reforma sanitària?

En Hurst ho explica al capítol 7 de Making Reforms Happen. Qualsevol resum que faci ho espatllaré. Està ben escrit, diu coses sensates, que ja sabem, una darrera l'altre. Possiblement cal destacar el "careful ex ante analysis and discussion" i els "veto players". Una guia per a evitar errors, d'utilitat per als nous governants, entre d'altres.