Símptomes de crisi

Executive Excess 2010: CEO Pay and the Great Recession

El fet que Shering Plough fos venuda a Merck va reportar 33 milions de dòlars a Fred Hassan, el seu conseller delegat. Això és alguna cosa més que un paracaigudes d'or, crec que també porta brillants. El conseller delegat de les pharma que cobra més és a Abbott 19 milions. Tot plegat es pot trobar a l'informe de l'Institute for Policy Studies. Els 10 millor remunerats van ingressar en total 150 milions durant l'any 2009. Les dades confirmen que no hi ha símptomes de crisi als sous dels directius pharma. La valoració sobre si són uns salaris dignes i suficients per afrontar el cost de vida correspon sobretot als accionistes.

PS: Avui s'anuncia el paracaigudes daurat per al CEO de Pfizer a WSJ, una xifra justeta pel càrrec que ocupava, 9 milions.

La impossibilitat de la reforma espontània

En Halvorson conseller delegat de Kaiser Permanente va publicar el llibre "Health Care Will Not Reform Itself: A User's Guide to Refocusing and Reforming American Health Care". El títol és suggerent perquè mostra una contradicció. En el sistema nordamericà, tant enfocat al sector privat, pensar que la mà invisible del mercat reformarà el sector esdevé una pèrdua de temps. L'existència d'un regulador amb lideratge per afrontar els reptes del moment resulta imprescindible.
Al llibre hi trobareu les seves cinc recomanacions:

- Take a preventive approach to the chronic conditions that account for the lion’s share of medical costs
- Coordinate patient care through a full commitment to information technology
- Increase the pool of contributors by mandating universal insurance
- Rearrange priorities by making health maintenance profitable
- Convene a national committee to "figure out the right thing" and "make it easy to do"

El focus en els resultats

Toward an Outcomes-Based Health Care System. A View From the United Kingdom

Al JAMA resulta inusual trobar articles sobre altres sistemes de salut que no sigui el nordamericà. Aquesta setmana hi ha una reflexió sobre l'enfoc que ha d'adoptar el NICE davant les noves propostes. És un article curt amb referències desiguals i amb l'oblit als estils de vida. Però em quedo amb aquesta frase:

Over the next 20 years, improving the organization of health care will have more effects on health status than new drug or technology discoveries. The potential to drive step changes in results through better organization of care (by systematically linking reliable processes to techniques of change management) is now well described. However, better organization of care in particular communities is a further frontier—demanding a multidisciplinary approach of a different order not only across all specialties of health care professionals, but going beyond biomedicine to include disciplines as diverse as anthropology, sociology, and engineering.

 

A la Mediterrània ,el sol ha eixit aixina hui

Referència clau

A limited-sample benchmark approach to assess and improve the performance of risk equalization models

Quan algú es planteja compensar capitativament a una població ja sap que ha d'ajustar pel risc d'emmalaltir que tingui. El problema és quin és el cost legítim i aleshores la mitjana del cost poblacional es premia com a referència. Sabem que aquest opció és errònia i que penalitza els comportaments més eficients (efecte ratchett i regression to the mean amb el pas del temps). Al JHE podeu trobar l'article que proposa un esquema suggerent i aplicable per a resoldre un sistema de pagament capitatiu. Una referència clau a tenir en compte.
El resum:

A new method is proposed to assess and improve the performance of risk qualization models in competitive markets for individual health insurance, where compensation is intended for variation in observed expenditures due to so-called S(ubsidy)-type risk factors but not for variation due to other, so-called N(onsubsidy)- type risk factors. Given the availability of a rich subsample of individuals for which normative expenditures, YNORM, can be accurately determined, we make two contributions: (a) any risk equalization scheme applied to the entire population, YREF, should be evaluated through its performance in the subsample, by comparing YREF with YNORM (not by comparing YREF with observed expenditures, Y, in the entire population, as commonly done); (b) conventional risk equalization schemes can be improved by the subsample regression of YNORM, rather than Y, on the risk adjusters that are observable in the entire population. This new method is illustrated by an application to the 2004 Dutch risk equalization model

PS. Aquesta altra referència sobre el mateix tema al JHE no m'ha convençut "Capping risk adjustment?" i aquesta no gaire "Risk adjustment in health insurance and its long-term effectiveness". Ho rellegiré a veure si li sé trobar el què.
Trobareu alguns altres papers a Risk Adjustment Network

Res de nou que no sapigam

Creating A High-Performance System For Comparative Effectiveness Research

El regulador sanitari ha de convertir-se en una organització que aprèn. Aquest és un missatge (elemental) que recupero de l'article de Health Affairs sobre com organitzar l'avaluació de l'efectivitat comparada de les prestacions. Més enllà d'idees elementals, el que podem observar ara és com el països desenvolupats han establert estratègies amb més o menys èxit per tal d'assenyalar a la ciutadania allò que funciona, aquelles tecnologies que aporten salut i a quin cost. És clar, alhora assenyalen les que no funcionen i aquí és on les estratègies de salvació de les inversions financeres originen el lobby i on cal situar una dosi de responsabilitat i realisme. Mentrestant aquí aprop seguim a les fosques, res de nou que no sapigam.

PS. Bé si que hi ha almenys una cosa que no sabem avui, el motiu pel que han destituït a la directora de l'Agència del Medicament.

Més despesa seguint interessos electorals o ideològics?

The growth of public health expenditures in OECD countries: Do government
ideology and electoral motives matter?

El comportament oportunístic dels governs amb la despesa sanitària queda reflectit en aquest article al JHE. Quan hi ha eleccions fan créixer la despesa pública, això és el que es mostra el marc de la OCDE 1971-2004. La ideologia es deixa de banda.
El plantejament de l'article:

Health care expenditures (HCE) have steadily risen in OECD countries and have therefore attracted a great deal of attention in the political discourse and in the scientific debate. The cause of this increase in expenditures remains somewhat unclear (for surveys of the literature see Gerdtham and Jönsson, 2000; Okunade et
al., 2004). Three strands of the literature can be distinguished. The first strand identifies a positive correlation between HCE and GDP growth in OECD countries and shows that GDP explains a high percentage of the variation of HCE (e.g., Newhouse, 1977; Parkin et al., 1987; Gerdtham and Jönsson, 1991; Gerdtham et al., 1992; Hitiris and Posnett, 1992, also Leu, 1986; Culyer, 1989). The second strand refines the econometric techniques and tests for panel unit roots, cointegration and structural breaks etc. (e.g., Hansen and King, 1996, 1998; McCoskey and Selden, 1998; Gerdtham and Löthgren 2000; Carrion-i-Silvestre, 2005; Jewell et al., 2003; Narayan, 2006; Herwartz and Theilen, 2003). Introducing the third strand of literature, Gerdtham and Jönsson (2000) encourage testing for “new” explanatory variables. For example, Baumol’s (1967) growth model of ‘unbalanced growth’ implies thatHCEis driven bywageincreases that exceed productivity growth (Hartwig, 2008). The relative price of medical care offers a ready explanation for the rise in HCE in OECD countries (Hartwig, forthcoming). The lion’s share of total HCE is public, implying that political factors could also play an important role in explaining the steady increase in HCE.

La conclusió

In this paper, I empirically evaluate how political forces influence the growth of public HCE. The results suggest that incumbents behaved opportunistically and increased the growth of public health expenditures in election years. Government ideology did not have an influence. These findings indicate (1) the importance of public health in policy debates before elections and (2) the political pressure towards re-organizing public health policy platforms especially in times of demographic change.

This finding is in line with the related empirical literature that ideology did not affect budgetary affairs in the last two decades, but ideology-induced effects can be identified in nonbudgetary affairs. For example, market-oriented governments have deregulated product markets in OECD countries in the 1980–2003 period (Potrafke, 2010), and government ideology has had a strong influence on political alignment with the U.S.: leftwing governments were less sympathetic to US positions (Potrafke, 2009c).

Mirat en detall, no explica què vol dir ideologia i tampoc què vol dir un país. Hi ha estats que tenen tantes eleccions que poden afectar a la despesa que tot plegat opera com factor de confusió. El deixaré al calaix, m'ha interessat el plantejament, però no les dades ni els resultats.

Més impostos o més retallades?

The Electoral Consequences of Large Fiscal Adjustments

Al The Economist trobareu una referència suggerent al treball d'Alessina et al. La qüestió és si cal augmentar impostos o reduir despesa, i què surt més a compte en termes electorals. Doncs bé, ens diuen que retallar despesa. La frase clau:

In only 20% of elections in the countries that slashed spending did the government lose power, compared with a 56% rate of being booted out of office for governments which chose to raise taxes. Voters evidently dislike tax increases much more than they abhor spending cuts.

Aquests dies estic llegint un treball antic d'Alessina sobre "La mida de les nacions", el llibre que s'ha publicat en català. De fet el 2002 va venir a la UPF a fer la conferència inaugural del curs. Havia llegit alguns articles seus i ara el llibre em sembla encara més sòlid. Cal seguir-lo d'aprop, ara és el moment de tenir-lo com a referent.
El resum:

Els autors d’aquest llibre provocador i oportú utilitzen les eines de l’anàlisi econòmica per examinar la formació i els canvis de les fronteres polítiques. Exposen el fet que aquests assumptes sempre han estat el centre de les anàlisis històriques, mentre que els economistes internacionals han estat propensos a considerar la mida d’un país com una cosa exògena i subjecta a la senzilla explicació de la ubicació de les serralades o el recorregut d’un riu. Alesia i Spolaore consideren que les fronteres d’un país han de sotmetre’s a la mateixa anàlisi que qualsevol altra institució artificial. En la mida de les nacions els autors expliquen que la grandària òptima d’un país ve determinada per la compensació del cost-beneficic entre els beneficis de la mida i els costos de la heterogeneïtat. En un país gran els costos per càpita poden ser baixos, però les preferències heterogènies d’un nombre alt de població fan difícil la distribució dels serveis i l’elaboració d’una política. Els països petits ho tenen més fàcil a l’hora de respondre a les preferències dels ciutadans d’una manera democràtica.

PS. Els millors llibres de l'any a The Economist i a FT llibres per a Nadal i el finalistes a llibre de negocis de l'any

Dia de fred i neu a Salem

Separar el gra de la palla

The Emerging Importance of Patient Amenities in Hospital Care

Són molts els ciutadans que consideren que l'augment dels preus al consum no queda reflectit amb els índex que publiquen els instituts d'estadística. La mesura té necessàriament imperfeccions i tracten de fer el millor que saben en cada moment. Ara bé, el sector salut realment és un cas apart. Les dades que es publiquen no reflecteixen necessàriament el que succeeix en la vessant dels preus i despesa sanitària privada. El motiu és que més enllà de la mesura del cost de la prestació, en realitat hi ha canvis substancials en el contingut de la mateixa prestació. Un canvis que representen una major qualitat o una adopció de la darrera tecnologia. Aquest fet és molt complex de mesurar al sector salut i també en d'altres, per descomptat. Els economistes han proposat l'aplicació de metodologies de preus hedònics per a resoldre el problema però això només és motiu de recerca ocasional. Al NEJM d'aquesta setmana ens parlen de que els hospitals han introduit moltes mesures de confort que representen millores de qualitat percebuda però que als efectes dels indexs de preus el contingut de la prestació segueix sent el mateix, no s'ha actualitzat. Per tant els índexs de preus sanitaris  serien inferiors si tinguessin en compte el canvi tecnològic o en la qualitat.
Certament la qüestió té importància més enllà del sector privat. Si tenim en compte que el 72% és finançament públic, convindria mostrar millor què dediquem a augments de cost pels mateixos inputs i les mateixes prestacions, d'allò que gastem per prestacions noves i millorar la qualitat.

Ara toca Buchanan

Avui cal  reivindicar Buchanan novament. Alguns polítics sovint pensen que és possible gastar sense tenir impostos, o tenir impostos sense que l'economia rutlli. Doncs bé,  el premi Nobel Buchanan ja fa molts anys que en va parlar d'això i d'introduir límits constitucionals al dèficit públic. Si voleu llegir un article que tinc guardat mireu aquí però els materials seus són molts. Podeu llegir-lo en català al llibre "Ètica i progrés econòmic". La segona part del llibre es una conferència que va fer a Barcelona sobre a la proposta de la limitació constitucional del dèficit.
L'essència del que proposa es pot prendre en aquest paràgraf:

"A constitutional amendment could take the following form. In its final budget resolution, Congress should restrict estimated spending to the limits imposed by estimated tax revenues. This requirement should be waived only upon approval separately by three-fourths of the House of Representatives and the Senate. This exception would allow for debt financing of federal outlay in situations that are indeed extraordinary (major wars, natural disasters), an exception recognized by classical public finance."

Segons això el pressupost de salut de Catalunya del 2010 no hauria estat acceptat, perquè es va aprovar sense la globalitat d'ngressos  garantits i amb un 8% de despesa menys que l'any anterior sense explicitar les mesures per fer-lo efectiu.
Però avui jo voldria reivindicar Buchanan introduint una esmena addicional. Un govern que plega no pot condicionar el govern posterior ni financerament ni organitzativament. Financerament s'han emès 3000 m de € al 7,75% d'interès efectiu. Organitzativament, la setmana passada es va decidir l'organigrama del CatSalut i es publica al DOGC sense escrúpols. Mentre que la càrrega financera serà una llosa que s'haurà de traginar, esdevé un despropòsit la publicació d'un organigrama el dia que te'n vas, però aquest afortunadament es podrà corregir. I la pregunta seria, amb 7 anys no hi ha hagut temps de fer-ho?.
Per si no n'hi ha prou resulta que al mateix darrer consell executiu es va aprovar el Pla d'Innovació d'Atenció Primària i Salut Comunitària entre d'altres plans. Tenint en compte que era una prioritat del govern, aprovar-lo el darrer dia abans de marxar és un registre excepcional.
Allunyem-nos per un moment de les incerteses i foteses quotidianes, tot recordant unes paraules de Buchanan a la conferència que va fer pel premi Nobel:

"The deficit financing regimes in modern Western democratic polities offer the most dramatic example. It is almost impossible to construct a contractual calculus in which representatives of separate generations would agree to allow majorities in a single generation to finance currently-enjoyed public consumption through the issue of public debt that insures the imposition of utility losses or later generations of taxpayers. The same conclusion applies to the implicit debt obligations that are reflected in many of the intergenerational transfer programs characteristic of the modern welfare state."

Malgrat es pensa massa sovint en el "aquí i ara", les implicacions generacionals del que està passant són majúscules i alhora en som responsables, però els que governen el país més.

En Brook i el racionament

What If Physicians Actually Had to Control Medical Costs?

La pregunta d'en Brook és pertinent:

What if, at the beginning of a year, a physician were to face the following situation? A physician has been told that enough money is available to treat 100 patients who have either condition A or condition B and treating each patient costs US $1000. Based on epidemiological data, the physician is expected to have 100 patients with condition A and 100 patients with condition B during the calendar year. The health benefit of treating patients with condition A is 4 times as great as the health benefit of treating patients with condition B. There is only $100 000 available, which is only enough money to treat half of the 200 patients.

Preguntar-se sobre el racionament explícit obre molts interrogants. Preferim mirar a l'altra banda. Sabem molt poc sobre com els metges racionen. En Brook cita en Mechanic i el seu article on parla de que el racionament és tan implícit que difícilment pot ser explícit.
I tanca dient, els metges han de ser una veu constructiva a l'hora de decidir com els costos sanitaris poden reflectir millor els valors i necessitats socials. Completament d'acord.

 

El pescador. Sorolla a Sothebysper 3m

Píndola McKinsey

When and how provider competition can improve health care delivery

La competència entre proveïdors al sector salut és un tema controvertit. Massa vegades observem afirmacions naïf sobre la qüestió. Si voleu fer-vos una idea sensata de "on i com" cal competir ho trobareu al McKinsey Quarterly. Es tracta d'una revisió molt ben feta, amb informació contrastada. Caldria alhora revisar i garantir el paper del regulador per tal que la competència que proposen sigui acurada. Sobre això caldria un altra article sencer.

PS. Estigueu atents a les prescripcions McKinsey, la reforma britànica va d'això. I els autors de l'article són londinencs. A hores d'ara no sabem si també assessoraran al govern.

Una ullada global

Health systems financing: the path to universal coverage

La millora de la salut poblacional té a veure amb l'accés als serveis sanitaris, entre molts factors. I quan les barreres són financeres, aleshores els països es plantegen la cobertura asseguradora obligatòria per a tothom. Això és el que ha anat passant els darrer segle als països desenvolupats. Ara bé, el camí a recórrer és llarg quan fem una ullada global.
Han passat 5 anys de la resolució de la OMS sobre cobertura universal i els passos donats són limitats. L'informe explica l'estat de situació per ara i els passos a fer. Ens parla de terni fons suficients i alhora de gastar-los eficientment. I en relació a l'eficiència diu que entre el 20 i el 40% es malbarata, xifra molt considerable que caldria contrastar en tot cas. Estic convençut que no han gosat publicar cap detall pel trasbals que hauria comportat. Per a nosaltres aquest capítol 4 de l'informe és el que hem de llegir amb deteniment i veure'n les implicacions. La revisió de les 10 causes que porten a més gran ineficència sona familiar.

PS. Si voleu veure un comentari informat, el trobareu a PLOS, altrament també podeu veure un article que no ha pres com referència el cap. 4 esmentat. Deixem de banda ja el Pacte d'Estat que és un tema ja caducat i comencem a prendre decisions efectives nosaltres, el moment obliga.

Excitació màxima

Las farmacéuticas irán a los juzgados para evitar otro recorte de precios
Observo amb interès l'excitació que recorre els passadissos de la indústria farmacèutica aquests dies. Els estrategues recomanen actuar sobre l'anècdota i no sobre la totalitat. I així ho han fet.
Podeu veure com per tres principis actius, per 50 milions de €, es construeix el relat. Quan un mira l'interior estem parlant d'una altra cosa, de tant com 1.123 de € milions de reducció de la factura farmacèutica en un any, en el cas que el decret fos efectiu en la seva totalitat. L'impacte estimat a Catalunya és de 170 milions de €. Per tant estem davant d'un decret que canvia de mans l'excedent de forma significativa.
Només resta pendent l'informe del Consell d'Estat però podeu trobar-lo amb tots els seus annexos i detall aquí i si només voleu veure l'ordre ho trobareu aquí.
Em costa comprendre com la regulació de preus de referència no és dinàmica. Sempre cal esperar que el regulador es posi les piles per tal d'adaptar-ho als canvis periòdics. El que s'hauria de tenir és un mecanisme automàtic online de preus de referència transparents en cada moment per a tots els medicaments fora de patent.

PS. Si voleu comprendre perquè el sistema de preus de referència ha de ser reformat, heu de llegir Puig-Junoy i Moreno-Torres aquest mes a Health Policy. La conclusió:

The Spanish RP system results in very little consumer price competition between generic firms, price reduction thus being limited to regulatory measures. NHS purchases show little sensitivity to price differences between equivalent drugs priced at or below the reference price.

Cribratge

Colorectal Cancer Screening for Average-Risk North Americans: An Economic Evaluation

A Catalunya, el càncer colorectal és el tercer més habitual en els homes, i el segon en les dones. Prop de 5.000 persones n'estan afectades anualment. Els principals factors de risc del càncer colorectal són la dieta (alta en greixos d’origen animal, carn vermella, i baixa en vegetals i fruites), la manca d’exercici físic, i l’obesitat. També, l’edat i els antecedents familiars de càncer colorectal són altres factors de risc importants per aquest càncer.
La detecció de sang oculta en femta cada 2 anys entre els 50 i els 70 anys s'havia demostrat com una mesura efectiva en la reducció de l’impacte d’aquest tipus de càncer. Això és el que ha impulsat un programa pilot de cribatge a Catalunya.
Ara a PLOS trobareu l'anàlisi cost-efectivitat on s'assenyala que la prova inmunoquímica fetal és l'opció preferent. Convé analitzar-ho en detall i veure'n les implicacions properes que en podem treure, especialment pel programa que ja està en marxa. Destaco aquesta frase:

Our results are robust. FIT with mid-range performance (FIT-mid) remained optimal compared with no screening and all the other strategies except FIT with even better test performance (FIT-high) unless the cost of CRC treatment was reduced, or the sensitivity for advanced adenomas was decreased significantly. However, even with lower CRC treatment costs, FIT remained economically attractive. Many health jurisdictions now fund biologic chemotherapies for advanced-stage CRC and with further advances in CRC chemotherapy, it is unlikely that management costs for CRC will decrease

Convé contrastar-la, especialment cal revisar l'anàlisi de sensibilitat i alhora veure si és d'aplicació amb els costos relatius nostres.

PS. Avui cal estar atents a la iniciativa Transforma España de la Fundación Everis. El document és titula: Un momento clave de oportunidad para construir entre todos la España admirada del futuro. Al darrera de tot plegat, s'està impulsant un govern de salvació. No sé veure el problema de Velarde quan diu que Espanya podria desaparèixer. Tampoc sé veure el argument a favor de la natalitat si després no es pot treballar i cal emigrar d'un país. Moment complex, on el rei despatxa amb la ministra d'economia (fet històric des que hi ha un rei d'Espanya, és a dir des del 1808), i els bancs perden valor per 47.600 milions des del gener. Al NYT preocupats. Expliquen també al NYT, la independència fiscal del país basc i el 10% del PIB català de dèficit fiscal. Glups!

PS. No us perdeu el carnet de ruta del malbarament dels recursos a Espanya en quatre capítols del blog Nada es gratis, el primer es aquí. Aquesta és part de la festa a la que es referia l'altre dia l'Artur Mas en el míting.