La consciència del risc (2)

Experiences of Health Risks: Prevention, Power Dynamics and Inequalities 

Llibre resumit amb IA.

El llibre "Experiences of Health Risks: Prevention, Power Dynamics and Inequalities", de Claudine Burton-Jeangros, analitza en profunditat com les persones experimenten i gestionen els riscos per a la salut en contextos socials complexos, qüestionant les assumpcions de la gestió formal del risc i subratllant la importància de les dinàmiques de poder i les desigualtats socials.

A continuació, es detalla un resum exhaustiu dels seus capítols principals:

1. Introducció: Experiències de Riscos per a la Salut El llibre comença assenyalant la influència generalitzada de la idea de risc en la vida moderna, vista com una eina per evitar situacions futures indesitjades. Tot i l'aspiració de control que ofereixen les prediccions basades en probabilitats, l'autora argumenta que els debats recurrents sobre el risc sorgeixen perquè la noció ignora la complexitat dels processos socials que envolten les experiències reals de vulnerabilitat i perill.

• Característiques del risc: Es destaca que el risc és intangible (un discurs o construcció mental), associat a l'ambició de controlar esdeveniments futurs, genera una desconnexió entre les expectatives de seguretat i les experiències persistents de dany, i redueix la complexitat del món a un nombre limitat de dimensions.
• Objectiu del llibre: L'obra se centra en les "experiències de riscos per a la salut" per entendre com les persones domesticquen la seva vulnerabilitat personal, convertint el concepte abstracte de risc en quelcom amb què es poden relacionar i sobre el qual poden actuar. Aquestes experiències estan influenciades per entorns institucionals i interaccions socials. L'autora, des d'una perspectiva sociològica, s'interessa pels processos socials al voltant dels problemes de salut, com l'estigmatització en l'epidèmia de VIH/SIDA o la "infodèmia" del COVID-19, que mostren les conseqüències socials de les probabilitats de risc.
• Enfocament crític: El llibre analitza el caràcter situat de les campanyes de prevenció, les dinàmiques de poder subjacents i la seva relació amb les desigualtats en salut. Explora com les persones interpreten, actuen i interactuen al voltant dels riscos.

2. Coneixement, Incertesa i Ignorància Al voltant dels Riscos per a la Salut Aquest capítol examina com el coneixement formal del risc, tot i la seva omnipresència, és desafiat i reinterpretat en la pràctica.

• El coneixement formal del risc: La ciència i el pensament probabilístic s'han convertit en dominants per predir i gestionar el futur. No obstant això, aquesta perspectiva, que associa la manca d'adhesió a les recomanacions amb dèficits cognitius o emocions, és qüestionada per les teories socials del risc.
• Incertesa i ignorància: L'expansió del coneixement científic ha fet visibles els seus propis límits, posant de manifest la persistència de la "no-coneixement", que inclou la incertesa (allò que encara no es coneix o no es pot quantificar) i la ignorància (manca de control sobre els fets o producció deliberada de no-coneixement). Aquesta transitorietat i les influències socials fan que el coneixement del risc tingui dimensions polítiques.
• Ampliació dels riscos per a la salut: S'ha produït una expansió constant del coneixement formal del risc en salut, des de factors d'estil de vida i cribratges genètics fins a malalties infeccioses emergents. Això ha portat a la "medicalització" i la "vigilància de la salut" ("surveillance medicine"), redefinint la salut com una preocupació constant i creant categories com la de "pacients en espera" ("patients-in-waiting") o "proto-malaltia".
• Desafiaments en la pràctica: Es generen problemes com el sobrediagnòstic i el sobrecribratge, amb efectes perjudicials com intervencions innecessàries i ansietat. Les directrius mèdiques són volàtils, redefinint constantment els límits entre el que és normal i el patològic.
• Interpretacions del risc: Les persones sovint tenen dificultats per entendre les probabilitats abstractes i les reinterpreten mitjançant metàfores o la seva pròpia experiència (coneixement corporal i sensorial). La incertesa persisteix a nivell individual, ja que les baixes probabilitats no eliminen la possibilitat de dany.
• Manipulació del coneixement: Les organitzacions poden evitar o manipular la informació de risc per protegir interessos (p. ex., la indústria del tabac) o per adaptar-se a les seves pròpies estructures i prioritats.
• Circulació del coneixement i "infodèmia": Els mitjans de comunicació han transformat la comunicació del risc, passant d'un model de dalt a baix a un de bidireccional. Tot i que són essencials per difondre informació oficial, també poden generar crítiques i conflictes en amplificar visions divergents o "notícies falses", contribuint a una "infodèmia".

3. Ansietat, Por i Pànic: El Paper de les Emocions en la Prevenció El capítol explora el paper "ambivalent" de les emocions, com l'ansietat, la por i el pànic, en l'anticipació del futur i la prevenció de riscos, desafiant la visió que les considera irracionals.

• Enfocament sociològic de les emocions: Les emocions no són meres respostes fisiològiques, sinó que es construeixen socialment, reflecteixen judicis de valor i faciliten la interacció social.
• Emocions en la teoria del risc: Tot i que la gestió formal del risc pretén eliminar la por mitjançant el càlcul, les teories socials del risc demostren que l'ansietat i la por s'han exacerbat en la societat del risc. La "cultura de la por" i la sensació de vulnerabilitat són reforçades per l'èmfasi constant en el perill i la necessitat de control.
• "El cos que falla": Les mesures preventives rutinàries (cribratges) generen ansietat perquè constantment recorden a les persones la seva vulnerabilitat i les obliguen a enfrontar la incertesa. Això pot portar a la categoria de "preocupats sans" ("worried well") i a una demanda excessiva de proves.
• "Governar a través de la por": Les campanyes de salut pública sovint utilitzen tàctiques de por deliberadament per induir canvis de comportament (p. ex., tabaquisme, COVID-19). Això planteja dilemes ètics, ja que pot infringir l'autonomia individual, contribuir a les desigualtats i estigmatitzar aquells que no compleixen.
• Pànic en salut pública: Hi ha una creença persistent entre els experts que el públic és propens al pànic, tot i que l'evidència empírica mostra que el pànic és rar i que les crisis sovint reforcen la cohesió social. Els funcionaris poden ocultar informació per evitar el pànic o, per contra, amplificar els riscos per captar l'atenció pública, com en el cas de l'obesitat o certes epidèmies.
• Paper dels mitjans: Els mitjans tradicionals i, especialment, les xarxes socials, amplifiquen les crisis de salut i proporcionen una plataforma per a la desinformació i les teories de la conspiració, exacerbat per la ràpida difusió de continguts no filtrats.

4. Pràctiques Socials i Riscos per a la Salut Aquest capítol se centra en com les persones actuen realment davant les amenaces per a la salut, examinant la tensió entre l'agència individual i les estructures socials.

• Models sociològics d'acció: S'analitzen les perspectives que van des de l'individu racional ("homo economicus") fins a la predominança de la societat ("homo sociologicus"), i la "teoria de la pràctica social" que integra l'agència i l'estructura, posant èmfasi en les activitats corporals, materials i rutinàries.
• Responsabilitat i autonomia en salut: La medicina i la salut pública han atribuït cada vegada més responsabilitat als individus per la seva pròpia salut, promovent l'autodisciplina i el "healthism". Aquesta visió és qüestionada per la sociologia de la salut, que subratlla les limitacions d'aquest model individualista i les complexes circumstàncies socials que afecten les decisions.
• Models de prevenció addicionals: A més de l'educació sanitària, existeixen estratègies de reducció de danys (p. ex., addicció) i preparació (per a esdeveniments incalculables), que també emfatitzen la responsabilitat individual.
• Respostes a les recomanacions de risc: Les persones presenten una varietat de reaccions:
  • Autodisciplina i acció anticipatòria: Moltes persones compleixen amb les recomanacions de risc, confiant en els experts i adoptant estils de vida saludables o accions preventives (p. ex., mastectomia preventiva d'Angelina Jolie). Fins i tot, algunes adopten una postura de precaució extrema davant la incertesa.
  • Plaer en la vida diària: Algunes prioritzen el plaer immediat (menjar, fumar, beure) per sobre dels beneficis a llarg termini de la prevenció, en el que s'anomena "hedonisme calculat" o "edgework". Aquestes pràctiques es justifiquen en el seu context social i desafien l'ètica ascètica de la prevenció.
  • Baixa vulnerabilitat personal: Les persones tendeixen a minimitzar el seu propi risc en comparació amb els altres (efecte "white male effect" o la reticència a la vacunació), reforçant un sentiment d'immunitat personal.
  • Eleccions privades contra la regulació institucional: La desconfiança cap a les institucions per paternalisme o conflictes d'interessos (p. ex., indústries) porta a desafiar les recomanacions oficials.
  • Compromisos per minimitzar el dany: Les persones sovint fan "trade-offs", buscant la moderació o la compensació entre diferents riscos (p. ex., fumar menys durant l'embaràs) per justificar pràctiques no totalment saludables, tot i que això pot generar culpa.

5. Judicis Morals al voltant de les Experiències de Riscos per a la Salut Aquest capítol se centra en els judicis morals que sorgeixen al voltant dels riscos per a la salut, els quals contribueixen a mantenir l'ordre social i a reforçar les divisions socials.

• Normes socials i poder: Les normes socials, formals i informals, coordinen les accions i mantenen l'ordre social. Les desviacions d'aquestes normes condueixen a la "desviació" i l'"estigma" (Goffman), carregant les interaccions amb judicis morals. L'"alterització" ("othering") i la "culpabilització" ("blaming") són mecanismes que reforcen les jerarquies de poder.
• "El jo contra els altres": La necessitat de seguretat personal porta a reafirmar la identitat pròpia i del grup mitjançant la comparació amb els "altres". Aquesta dinàmica desplaça els riscos cap a fora del propi grup i reforça la cohesió interna, sovint sobre la base de divisions socials preexistents (geogràfiques, racials, de classe). La culpabilització sovint ignora el coneixement formal del risc i s'alinea amb objectius polítics.
• Rendició de comptes del risc: La gestió del risc accentua l'atribució de responsabilitat humana en cas de dany, portant a la recerca de "qui té la culpa" i, fins i tot, a accions legals. Això pot minar la confiança en els altres.
• Regulació de la salut a la societat: Les institucions mèdiques i de salut pública actuen com a "empresaris morals", definint normes de salut que atribueixen valor moral a la "bona salut" ("healthism"). Aquells que no fan esforços per la seva salut són etiquetats negativament.
• L'estigma com a determinant de la salut: L'estigma és un fenomen social que devalua les persones amb certes condicions de salut, afectant la seva salut mental, els seus recursos i la seva integració social. Pot ser estructural, reforçant desigualtats preexistents.
• Fonts de culpabilització: El llenguatge científic (p. ex., les categories dels "4H" per al VIH), les polítiques governamentals (p. ex., el tancament de fronteres), i els mitjans de comunicació (p. ex., la dramatització de l'obesitat o la culpa als migrants) reforcen els mecanismes de culpabilització i "alterització".
• Conseqüències de l'alterització i la culpabilització: L'estigmatització pot ser contraproduent, portant al rebuig de les recomanacions oficials, l'aïllament social i la radicalització de les posicions. No obstant això, també pot generar "resistència" i "emancipació" mitjançant la mobilització social i la reformulació de les identitats estigmatitzades.

6. Estructures Socials com a Determinants dels Riscos per a la Salut Aquest capítol argumenta que les estructures socials tenen un paper predominant en les experiències de riscos per a la salut, determinant l'exposició al perill, la capacitat de resposta i les interpretacions del risc, i sovint exacerbant les desigualtats.

• Estratifcació social: La classe social (capital econòmic, cultural, social), el gènere i la raça/etnicitat són factors clau de jerarquia social, que es reprodueixen i afecten l'accés a recursos materials i simbòlics. La "interseccionalitat" destaca com múltiples identitats es combinen per generar formes específiques de desigualtat.
• Teories socials del risc i desigualtats: A diferència de les primeres teories que minimitzaven el paper de les desigualtats (p. ex., Beck i la seva idea que "el smog és democràtic"), el llibre subratlla que la vulnerabilitat al risc segueix fortament influenciada per la posició social. La gestió del risc formal, en individualitzar la responsabilitat, contribueix a la reproducció de les desigualtats preexistents.
• Desigualtats en salut: Existeix un "gradient social en salut" que mostra que una millor posició social es correlaciona amb una millor salut. Aquestes desigualtats s'expliquen per l'exposició diferenciada a riscos i l'accés desigual a "recursos protectors" (teoria de la causa fonamental).
• Mecanismes biosocials i sindèmies: L'"exposoma" (drivers ambientals) i el concepte de "sindèmies" (coocurrència de malalties i factors socials, psicològics i biològics que interactuen i s'exacerben per condicions socials) il·lustren com les condicions socials s'integren en el cos, afectant la salut. La pandèmia de COVID-19 va posar de manifest com les desigualtats preexistents van afectar de manera desproporcionada els grups desfavorits.
• Entorns perillosos: L'exposició a riscos ambientals i ocupacionals és desigual, afectant més a minories ètniques i comunitats econòmicament vulnerables. Les institucions sovint neguen aquests riscos o culpen els comportaments individuals, reproduint la "llei de perill invers" (a menys poder i recursos, més acumulació de riscos).
• Respostes socialment diferenciades al risc: La interpretació i les respostes al risc varien segons la posició social. Les persones amb menys privilegis perceben els riscos com més elevats. Les classes baixes solen tenir una "orientació a curt termini" i una visió instrumental de la salut (el cos com a eina per treballar), mentre que les classes mitjanes valoren la inversió a llarg termini en salut. Aquesta diferència pot explicar la "fatalisme" o la reticència a adoptar recomanacions preventives.

7. Conclusió: Salut i Risc en Contextos Socials La conclusió sintetitza les principals troballes del llibre, destacant la complexitat de les experiències de risc en salut i la necessitat d'un enfocament sociològic.

• Desafiaments del coneixement formal del risc: Es reitera que el coneixement formal del risc troba dificultats en contexts socials, minant la confiança en els sistemes abstractes.
• El paper de les emocions: Les emocions són omnipresents en la gestió del perill i revelen el compromís de les persones amb el que valoren.
• Diversitat de respostes: Les persones accepten o rebutgen les recomanacions de risc en funció dels seus valors i experiències, tot i que l'autoritat de la ciència persisteix i les negociacions entre l'agència individual i les restriccions socials són constants.
• Alterització i judicis morals: L'"alterització" i la culpabilització són omnipresents en temps de crisi, reforçant les divisions socials i devaluant la identitat dels "altres".
• La força de les estructures socials: Les desigualtats socials afecten sistemàticament l'exposició als riscos i la capacitat de resposta, demostrant que les diferències en salut no són només individuals, sinó que es produeixen per condicions de vida contrastades i són mantingudes per les mateixes institucions.
• Conseqüències no desitjades de la prevenció: Les intervencions preventives poden generar ansietat, manipular a través de l'amplificació o minimització de perills, i perpetuar l'estigmatització, contribuint a les desigualtats socials i sanitàries.
• La salut com a recurs col·lectiu: La promoció de la salut és un objectiu social que requereix compromisos col·lectius i pot implicar una redistribució de recursos, qüestionant el valor de l'autonomia individual en benefici de la solidaritat.
• Transformació del concepte de salut: El llibre conclou que el concepte de salut ha evolucionat de la "vida en el silenci dels òrgans" a un "continuum" de "risc", on les persones estan constantment atentes a la "vulnerabilitat biològica" i depenen cada vegada més de l'experiència mediada per especialistes i tecnologies, devaluant la pròpia percepció corporal de salut.

En definitiva, l'obra defensa que les ciències socials ofereixen contribucions importants en la reflexió sobre les polítiques de salut i la governança del risc, posant de manifest les complexitats, les dinàmiques de poder i les conseqüències (sovint contraproduents) de les intervencions preventives.

El concepte de salut i malaltia

A Pragmatic Approach to Conceptualization of Health and Disease 

Llibre resumit amb IA.

El llibre "A Pragmatic Approach to Conceptualization of Health and Disease" (Filosofia i Medicina Volum 151), editat per Maartje Schermer i Nicholas Binney, proposa una nova aproximació pragmàtica a la conceptualització de la salut i la malaltia. L'obra no busca establir una nova definició o teoria, sinó més aviat oferir un enfocament i eines per identificar, analitzar i resoldre problemes concrets relacionats amb aquests conceptes tal com sorgeixen en la pràctica mèdica i sanitària.

Propòsit i Motivació del Llibre

La necessitat d'aquest nou enfocament sorgeix de dues observacions clau:

• Paisatge sanitari canviant: L'actual panorama de la salut i la malaltia evoluciona ràpidament a causa dels avanços científics, tecnològics i socials. Això inclou l'enfocament creixent en els riscos per a la salut i les pre-malalties, l'augment de persones amb múltiples malalties cròniques en poblacions envellides, noves compresions tecnocientífiques de la patologia, i la medicalització que redefineix els límits de les categories de malaltia.
• Canvi en el debat teòric: Hi ha una atenció creixent a la pluralitat, complexitat, contextualitat i historicitat de les nocions de salut i malaltia, amb crides explícites a un "gir pragmàtic" en la filosofia de la medicina.

El volum és el resultat d'un taller multidisciplinari celebrat a Rotterdam el 2023. Està organitzat amb un Pròleg que esquematitza l'enfocament pragmàtic i les situacions problemàtiques, seguit per deu articles amb reflexions, i un Epíleg que resumeix les lliçons apreses i proposa una "caixa d'eines".

Principis Fonamentals de l'Enfocament Pragmàtic

L'enfocament pragmàtic es basa en diverses premisses:

• Conseqüències pràctiques dels conceptes: La manera en què es conceptualitzen "malaltia" i "salut" té implicacions importants per a les estratègies d'investigació mèdica, els règims de tractament, les polítiques de salut i l'elegibilitat per a beneficis, afectant directament el benestar de les persones. L'objectiu final de la medicina és l'alleujament o la prevenció del patiment humà.
• Pluralisme i contextualisme: Reconeix que no hi ha una única definició o teoria universal de la salut i la malaltia. Els conceptes s'han d'entendre en el seu context específic i segons la seva funció pràctica.
• Epistemologia pragmatista: El llibre busca una posició intermèdia entre un realisme simplista i un relativisme "nociu" o "ridícul", abraçant la contingència sense comprometre la integritat de la ciència.

Situacions Problemàtiques Abordades

El llibre explora diverses situacions problemàtiques en la pràctica mèdica causades, almenys en part, per la manera en què es conceptualitzen la salut i la malaltia:

• Sobrediagnòstic: És un tema recurrent. Nicholas Binney (Capítol 7) l'analitza en el context del càncer de tiroides, especialment la variant fol·licular del carcinoma papil·lar de tiroides (FVPTC), argumentant que és el resultat d'una falsa presumpció d'homogeneïtat de les categories de malaltia. Altres autors, com Walker i Rogers (Capítol 15), Boenink i Van der Molen (Capítol 11), i Kukla (Capítol 21), l'aborden des d'una perspectiva més general de medicalització excessiva. Kukla també assenyala els riscos de "captura de l'elit" i el reforç de desigualtats socials.
• Pacients amb patologia o biomarcadors sense símptomes: Sovint se'ls diagnostica malaltia tot i que això no els beneficiï. Marianne Boenink i Lennart van der Molen (Capítol 11) defensen que els biomarcadors s'han d'entendre com a eines pronòstiques o "anticipatòries", desplaçant-se d'un mode "ontològic" a un mode "fisiològic" de comprensió de la malaltia, posant l'èmfasi en el seu desenvolupament i la seva heterogeneïtat interna. Élodie Giroux (Capítol 13) complementa això distingint entre els models de malaltia basats en la fisiopatologia i els enfocaments basats en el risc epidemiològic.
• Falsa presumpció d'homogeneïtat: Aquesta qüestió és tractada per Binney (Capítol 7) en el cas del càncer de tiroides. Lara Keuck (Capítol 9) i Frank Wolters (Capítol 10) aborden la manca de coincidència entre models animals i grups de pacients amb la "mateixa" malaltia, introduint el concepte de validitat d'abast (scope validity) per mesurar l'adequació entre l'objectiu d'un experiment i el seu context d'aplicació previst.
• El silenci dels pacients: Hub Zwart (Capítol 4) destaca que la veu dels pacients i la seva experiència subjectiva de la malaltia estan subrepresentades en la majoria dels enfocaments mèdics i medico-filosòfics, amb un èmfasi excessiu en la perspectiva del metge i el llenguatge tècnic. Els pacients sovint són vistos com a obstacles epistemològics.
• Intervencions per a "Símptomes Mèdicament Inexplicables" (MUS): Monica Greco (Capítol 17) argumenta que la "somatització" és un producte iatrogènic de la medicina occidental, que assumeix una dicotomia cos-ment. Proposa un "pragmatisme especulatiu" que reconeix la naturalesa complexa i emergent dels símptomes, allunyant-se dels models de causalitat lineal i fomentant la construcció conjunta de significats amb els pacients per a una atenció més efectiva.
• L'estatus de malaltia de l'addicció: Mary Walker i Wendy Rogers (Capítol 15) defensen un enfocament pragmàtic de l'addicció com a concepte de clúster vague, que es pot "precisar" segons el propòsit. Analitzen els efectes positius i negatius de patologitzar l'addicció i suggereixen una conceptualització més àmplia (biopsicosocial) que no es limiti a la disfunció fisiològica. Gemma Blok (Capítol 16) reforça aquesta idea des d'una perspectiva històrica, observant que la flexibilitat del concepte de clúster vague s'alinea amb les actituds històriques cap a l'addicció.

Temes i Qüestions Addicionals

El volum també aborda altres temes:

• Distinció entre "Malaltia" (concepte paraigua) i "malalties" (entitats específiques): S'analitzen dos projectes conceptuals diferents: definir què és la "Malaltia" en general i com s'individualitzen i classifiquen les "malalties" específiques.
• Funció epistemològica de la història: Timo Bolt (Capítol 8) defensa un paper més gran de la història en la justificació del coneixement mèdic, anant més enllà dels aspectes epistemològics per incloure el context sociopolític. Nicholas Binney (Capítol 7) demostra com l'anàlisi històrica, utilitzant conceptes de Ludwik Fleck com els "elements actius i passius del coneixement", pot explicar com es construeixen les classificacions de malalties i com adquireixen la seva funció epistèmica.
• Pragmatisme polític vs. especulatiu: Monica Greco (Capítol 17) distingeix aquests dos tipus de pragmatisme. El pragmatisme polític pot ser massa superficial i susceptible de ser utilitzat per interessos financers o polítics, mentre que el pragmatisme especulatiu busca una comprensió més profunda i una transformació de la realitat.

Cap a una "Caixa d'Eines"

Finalment, l'Epíleg proposa una "caixa d'eines" com a metàfora de:

1. Una visió dels conceptes com a eines amb funcions i propòsits específics en diferents contextos.
2. Una metodologia per a la investigació futura, amb quatre passos:
   • Identificar un problema en la pràctica mèdica actual, definint-lo amb precisió i el paper de la conceptualització.
   • Elaborar una narrativa històrica (genealogia) que expliqui com ha sorgit el problema i els conceptes relacionats, tenint en compte els elements actius i passius del coneixement.
   • Reflexionar sobre com la història canvia la comprensió del problema i com una reconceptualització podria ajudar, considerant els objectius, les funcions i els interessos implicats.
   • Oferir recomanacions i provar les solucions en la pràctica real, incloent l'explicació, la precisió i l'estipulació de conceptes de malaltia per a funcions específiques.

La "caixa d'eines" també inclou un inventari de conceptes de malaltia (com a síndrome, lesió patològica, model de risc, malaltia com a fet institucional, etc.) i els seus elements constitutius (funció biològica, objectius vitals, causalitat lineal o múltiple).

En resum, el llibre defensa un enfocament pragmàtic, contextual i pluralista de la salut i la malaltia, que reconeix la naturalesa dinàmica i construïda dels conceptes mèdics i busca resoldre problemes pràctics mitjançant una anàlisi històrica i filosòfica integrada.

Hi ha límits morals als mercats? (3)

Why Some Things Should Not Be for Sale: The Moral Limits of Markets

Llibre resumit amb IA.

El llibre de Debra Satz aborda la qüestió dels límits morals dels mercats, argumentant que no totes les coses haurien d'estar a la venda. L'autora reconeix que els mercats són formes importants d'organització social i econòmica que permeten la cooperació voluntària, mostren preferències, difonen informació, recompensen la innovació i són sovint la manera més eficient d'organitzar la producció i la distribució.

No obstant això, el llibre es construeix per desenvolupar una teoria més general per avaluar els mercats, anant més enllà dels arguments de l'economia del benestar i l'economia neoclàssica, que solen centrar-se en l'eficiència. Satz argumenta que aquests enfocaments no poden explicar adequadament per què reaccionem negativament a certs tipus de mercats (com el sexe, les armes o la contaminació) ni justificar les prohibicions d'altres (com els vots, els mercenaris o la salvació), fins i tot quan aquestes prohibicions generen ineficiències. Una societat justa, segons Satz, requereix restriccions en algunes de les eleccions de mercat que els seus ciutadans podrien fer.

Part I: Què fan els Mercats?

Aquesta part introdueix el concepte de mercat no només com a lloc de compra i venda o una sèrie de transaccions individuals, sinó com a institucions socials complexes que s'han de construir i mantenir. Tots els mercats depenen de regles de propietat de fons i d'un complex d'institucions socials, culturals i legals. Les forces governamentals juguen un paper important en assegurar elements com la definició i protecció dels drets de propietat, l'aplicació de contractes, el flux d'informació i la limitació de monopolis. El llibre també assenyala que la informació no sempre flueix lliurement; pot ser costosa d'obtenir, i sovint existeixen grans asimetries d'informació entre compradors i venedors, com en els mercats de salut o de cotxes usats.

Part II: Desenvolupament de la Teoria dels Mercats Nocius

Satz argumenta que la visió moderna del mercat com un mecanisme homogeni difereix de la dels economistes polítics clàssics com Adam Smith, David Ricardo i Karl Marx, que veien els mercats com una col·lecció heterogènia de relacions econòmiques, tenint en compte els objectes particulars intercanviats (terra, treball, crèdit). El treball, en particular, es considera especial perquè està encarnat en els éssers humans, la qual cosa implica relacions de poder entre compradors i venedors de la força de treball.

El llibre critica l'enfocament de l'igualitarisme contemporani que es centra principalment en la redistribució d'ingressos mitjançant impostos i transferències ("igualitarisme general"), argumentant que és massa desatent a les conseqüències polítiques i relacionals de certs mercats, a com aquests mercats ens modelen a nosaltres i a les nostres relacions. S'esmenta la perspectiva de Ronald Dworkin sobre la igualtat de recursos, que utilitza el model de subhasta per assolir una divisió de recursos lliure d'enveja basada en les preferències individuals, però es qüestiona si pot gestionar adequadament les preferències formades per desigualtats socials. També s'introdueix la distinció de T. M. Scanlon entre necessitats objectives i preferències subjectives.

Satz desafia la idea que les restriccions de mercat als adults que consenten són necessàriament paternalistes, assenyalant que tots els mercats depenen de regles de fons (com els sistemes "opt out" o "opt in" per a la donació d'òrgans) que ja influeixen en les nostres eleccions.

Un punt crucial de la Part II és l'exploració de la idea de Michael Walzer que la manera com es distribueix un bé ha de ser coherent amb el seu significat social. Certs béns (honor, gràcia, amor, amistat) no tenen preu de mercat, i intentar distribuir-los a través del mercat canviaria o degradaria el seu significat. L'estudi clàssic de Richard Titmuss, The Gift Relationship, sobre la donació de sang s'utilitza com a exemple: permetre un mercat en sang transforma la donació d'un "regal de vida" a un simple equivalent en efectiu, cosa que pot degradar el significat de la sang i afectar la qualitat i la voluntarietat de la donació.

El capítol 4, considerat el cor del llibre, elabora la teoria de què fa que els mercats particulars siguin nocius. Satz identifica quatre paràmetres rellevants per avaluar els mercats, emfatitzant que puntuar alt en qualsevol d'aquests paràmetres pot classificar un mercat com a "nociu". Aquests paràmetres són:

1. Vulnerabilitat (Source: Vulnerability): El mercat explota vulnerabilitats subjacents. Això inclou mercats de béns desesperadament necessaris amb pocs proveïdors, mercats que sorgeixen de la pobresa i la indigència, o mercats on els participants tenen necessitats molt desiguals pels béns intercanviats.
2. Agència Feble (Source: Weak Agency): Els participants tenen informació inadequada sobre la naturalesa o les conseqüències del mercat, o altres entren al mercat en nom seu. El treball infantil és un exemple, ja que els nens no tenen les capacitats desenvolupades per exercir agència.
3. Resultats Extremadament Nocius per als Individus (Outcome: Extreme Harms for Individual): El mercat produeix indigència o dany significatiu als individus.
4. Resultats Extremadament Nocius per a la Societat (Outcome: Extreme Harms for Society): El mercat té conseqüències socials perjudicials. Això inclou soscavar les condicions perquè els membres d'una societat puguin interactuar com a iguals, especialment com a ciutadans en una democràcia. Un mercat de vots se cita com un exemple obvi que perjudica l'estatus d'igualtat cívica. Aquests mercats també poden disminuir la possibilitat de formar o satisfer interessos comuns.

Satz destaca que la seva teoria es basa en racionalitats morals i polítiques lligades a una teoria de la igualtat. El seu enfocament és deliberadament obert, sense una fórmula precisa o una classificació estricta dels paràmetres.

Part III: Anàlisi de Mercats Controversos Específics

Aquesta part aplica la teoria dels mercats nocius a casos concrets:

• Mercats en Treball Reproductiu Femení (Contractes de Gestació): Analitza per què aquests contractes són problemàtics. Argumenta que, si bé comparteixen característiques amb altres contractes laborals (com la falta de control sobre el procés o la durada), la seva nociutat prové de la forma que prenen per ser aplicables, els seus orígens en l'agència feble, i els seus efectes en la conformació de preferències i identitats, especialment en el context de la desigualtat de gènere. Es qüestionen els arguments abstractes basats en el "millor interès de l'infant" sense proves empíriques suficients.
• Mercats en Treball Sexual Femení (Prostitució): Examina diferents enfocaments d'aquest mercat. Suggereix que pot degradar el significat de béns com la integritat corporal i funciona com un "teatre de la desigualtat", reflectint i perpetuant desigualtats més àmplies de gènere i classe.
• Treball Infantil: Es considera problemàtic fins i tot en absència de misèria perquè impedeix el desenvolupament de les capacitats necessàries per a l'agència i l'elecció. Es proposen intervencions per abordar les causes subjacents com la pobresa, incloent transferències condicionades a l'escolarització.
• Esclavitud Voluntària i Treball Forçat: Es discuteix la persistència d'aquestes pràctiques, sovint arrelades en el deute. Es critica l'argument econòmic que el treball forçat pot ser una millora paretiana. L'oposició es basa en la preocupació per les bases socials de l'autorespecte i els límits a l'autoritat d'una persona sobre una altra en societats liberals. Les seves característiques nocius inclouen l'origen en l'agència feble (manca d'informació) i la vulnerabilitat (pobresa, manipulació).
• Òrgans Humans (Mercat de Ronyons): S'analitzen les qüestions ètiques . Es contrasta amb les perspectives llibertàries. S'avalua un mercat competitiu de ronyons d'acord amb els paràmetres de mercats nocius, trobant agència feble (manca d'informació sobre riscos), vulnerabilitat (pobresa desesperada), dany extrem per als individus (venedors pobres), i dany social extrem (els pobres són desproporcionadament venedors, els rics compradors, convertint els pobres en "peces de recanvi", soscavant l'estatus d'igualtat). Es contrasta aquest sistema amb un sistema de donació, com el de Titmuss.

En resum, "Why Some Things Should Not Be for Sale" ofereix una teoria matisada i oberta per avaluar els mercats. Argumenta que, tot i que els mercats són valuosos, la seva legitimitat i adequació moral en casos particulars depenen d'una avaluació de si exploten vulnerabilitats, impliquen agència feble, o produeixen resultats extremadament nocius per als individus o la societat, especialment soscavant les condicions per a la igualtat cívica. El llibre aplica aquest marc a diversos mercats controvertits per il·lustrar com aquestes preocupacions morals, sovint no capturades per les perspectives econòmiques estàndard o l'igualitarisme de transferències, justifiquen la limitació de l'àmbit del mercat.

Crítica a Debra Satz amb IA,

A Debra Satz i la seva obra "Why Some Things Should Not Be for Sale: The Moral Limits of Markets" (2010) se'ls han dirigit diverses crítiques que qüestionen alguns dels seus arguments i conclusions. A continuació, es presenten algunes de les principals línies de crítica:

• Èmfasi excessiva en la igualtat: Alguns crítics argumenten que la teoria de Satz se centra massa en la promoció d'una "societat d'iguals" com a criteri principal per jutjar la noció dels mercats. Suggereixen que altres valors morals importants, com la llibertat individual o l'eficiència, podrien ser injustament subordinats a aquesta preocupació per la igualtat. Per exemple, es qüestiona si la seva oposició a certs mercats es basa realment en la prevenció de la desigualtat o en altres consideracions morals.
• Definició de "béns nocius": La definició que fa Satz dels "mercats nocius" basada en paràmetres com la vulnerabilitat, l'agència feble, els resultats individuals extremadament perjudicials i els resultats socials extremadament perjudicials ha estat objecte de debat. Alguns crítics argumenten que aquests paràmetres són massa amplis o subjectius, cosa que dificulta la seva aplicació consistent i objectiva a mercats específics. Es qüestiona si la noció de "dany extremadament perjudicial" és prou clara i si sempre justifica la prohibició d'un mercat.
• Intervencionisme estatal: La inclinació de Satz a favor de la intervenció estatal per limitar o prohibir els mercats considerats nocius ha estat criticada per aquells que defensen una major confiança en els mercats lliures i la llibertat individual. Argumenten que les intervencions estatals poden tenir conseqüències no desitjades i que, en alguns casos, els mercats, fins i tot aquells que impliquen béns o serveis controvertits, poden ser preferibles a les alternatives regulades o prohibides.
• Casos específics controvertits: Les seves anàlisis de mercats específics com la prostitució, la gestació subrogada o la venda d'òrgans han generat crítiques particulars. Alguns argumenten que Satz no té prou en compte l'autonomia i la capacitat de decisió dels individus involucrats en aquestes transaccions, o que les seves conclusions es basen en supòsits morals qüestionables. Per exemple, en el cas de la gestació subrogada, es critica la seva visió que la converteix inherentment en una pràctica que reforça la desigualtat de gènere, sense tenir prou en compte les motivacions i les experiències de les dones gestants.
• Comparació amb altres teories: Alguns crítics han comparat la teoria de Satz amb altres perspectives sobre els límits morals dels mercats, com les de Michael Sandel o Elizabeth Anderson, i han argumentat que la seva teoria no ofereix una millora significativa o que es basa en supòsits similars que també són problemàtics. S'ha suggerit que la seva crítica a altres teories per dependre de la naturalesa del bé en si mateix podria ser injusta, ja que aquestes teories també consideren el context social i les conseqüències dels mercats.

El nostre rellotge molecular

 The New Science of Aging Can Predict Your Future

Avui excepcionalment introdueixo un article d'Eric Topol al NYT traduït (per Google). Per guardar i reflexionar. El que està plantejant Topol és radical i modifica el plantejament de Geoffrey Rose, de dalt a baix. Ens caldrà llegir el seu nou llibre, Super Agers, que surt en tres setmanes, per copsar exactament el que proposa.

La nova ciència de l'envelliment pot predir el vostre futur

Opinió | Com viure més saludablement durant més temps - The New York Times

El somni de revertir l'envelliment ha captivat els humans durant segles, i avui la ciència està més a prop que mai d'assolir aquest objectiu. És a dir: encara està bastant lluny.

Això no és per falta d'intentar-ho. Alguns investigadors estan intentant reprogramar les cèl·lules per fer-les biològicament més joves, cosa que s'ha demostrat que inverteix les característiques de l'envelliment en animals més grans. Malauradament, això també pot provocar càncer. Altres investigadors estan estudiant fàrmacs anomenats senolítics, que tenen com a objectiu eliminar les cèl·lules envellides del cos. Tanmateix, també poden destruir altres cèl·lules que els humans necessiten per sobreviure.

Les transfusions de sang de ratolins joves semblen rejovenir els ratolins grans, però les empreses que ofereixen aquest tractament no provat per als humans estan cobrant molt per una teràpia potencialment perillosa. I tot i que alguns entusiastes de la longevitat prenen el fàrmac rapamicina perquè els estudis han demostrat que ajuda els animals a viure més temps, també debilita el sistema immunitari i nos'ha demostrat que funcioni en les persones.

Trobo que aquests esforços són intrigants i val la pena continuar. Però la majoria de la gent no només vol viure fins als 110 anys. Vol allargar el temps que viu lliure de malalties greus, un concepte conegut com a salut. Per això, l'enfocament més sensat és reduir la càrrega de tres grans malalties relacionades amb l'edat: el càncer, les malalties del cor i els trastorns neurodegeneratius, com la malaltia d'Alzheimer. Pot ser menys cridaner, però és més assolible que mai.

S'estima que almenys el 80% dels casos de malalties cardiovasculars, el 40% dels casos de càncer i el 45% dels casos d'Alzheimer es poden prevenir. Fins i tot amb un llarg retard (aquestes malalties poden trigar 20 anys o més a desenvolupar-se), els investigadors han lluitat per definir amb precisió el risc d'una persona amb prou antelació com per intervenir eficaçment. Per descomptat, algú pot fer-se una prova genètica i saber que té un risc més gran de patir la malaltia d'Alzheimer, però de què serveix això si no sap si la malaltia apareixerà aviat, als 95 o no?

En un futur proper, és possible que els metges no només puguin identificar si una persona té un alt risc de patir una malaltia greu relacionada amb l'edat; també poden predir quan és més probable que es manifesti aquesta malaltia i amb quina rapidesa podria progressar. Diversos descobriments recents de la ciència de l'envelliment fan que això sigui cada cop més possible.

Des de la dècada de 2000, els científics han utilitzat la seqüència genètica d'una persona per calcular el seu risc heretat de certes malalties. En els últims cinc anys, la quantitat de dades que el camp mèdic pot recollir sobre la salut d'una persona ha augmentat. Més enllà de les eines tradicionals, com ara els registres mèdics, els resultats de laboratori de rutina i les imatges, els metges poden extreure una sèrie de rellotges biològics que ajuden a fer un seguiment de l'envelliment del cos.

Per exemple, els científics ara poden mesurar milers de proteïnes d'un sol vial de sang per generar el que s'anomenen rellotges d'òrgans proteòmics. Aquests rellotges descoberts recentment poden estimar el ritme d'envelliment del cervell, el cor, el fetge, els ronyons i el sistema immunitari. Aquests rellotges poden revelar, per exemple, si el cor d'una persona envelleix més ràpidament que la resta del seu cos, com un mecànic de cotxes que descobreix que tot funciona com hauria de ser, excepte els frens posteriors. Altres rellotges moleculars poden calcular l'edat biològica d'una persona en comparació amb la seva edat cronològica. El més estudiat és l'anomenat rellotge epigenètic, una lectura de parts del nostre ADN que es poden extreure d'una mostra de saliva. Les noves anàlisis de sang també poden detectar els primers signes de les tres principals malalties relacionades amb l'envelliment.

La superposició de tota aquesta informació biològica amb els avenços recents en intel·ligència artificial permet als proveïdors de salut fer prediccions cada cop més sofisticades sobre la probabilitat d'una persona de desenvolupar una malaltia.

Preneu una persona que vulgui determinar el seu risc de patir la malaltia d'Alzheimer. Ara es pot sotmetre a una anàlisi de sang per a una proteïna que quantifica l'acumulació de placa al cervell associada a la malaltia. Aviat, un metge també podria utilitzar un rellotge d'òrgans proteòmics per avaluar si el seu cervell sembla estar envellint més ràpid que la resta del seu cos o analitzar una foto de la seva retina, una eina emergent que, quan es combina amb la IA, pot ajudar a estimar la probabilitat de desenvolupar la malaltia d'Alzheimer en els propers cinc o set anys. Hi ha proves similars que es poden fer per avaluar el risc de càncer i malalties del cor.

Aquest nivell de coneixement pot donar lloc a una nova manera d'abordar aquestes malalties: vigilància activa combinada amb canvis agressius d'estil de vida. Una persona considerada d'alt risc d'Alzheimer es pot sotmetre a avaluacions regulars i imatges cerebrals mentre pren mesures preventives per reduir el seu risc. Això podria incloure reduir els aliments ultraprocessats, augmentar l'activitat física i abordar qualsevol canvi en la pèrdua d'audició o visió, factors que poden influir en el declivi cognitiu. Els metges també podrien recomanar prioritzar el son, reduir l'alcohol i l'aïllament social o fer-se la vacuna contra el teules, que recentment s'ha demostrat que redueix el risc de demència. Alguns també podrien considerar prendre GLP-1, fàrmacs per a la diabetis i per perdre pes, que semblen reduir la inflamació nociva al cervell i al cos i que s'estan provant en assaigs clínics per prevenir l'Alzheimer.

Reunir aquesta informació mèdica i convertir-la en plans individuals per prevenir malalties cròniques és diferent de l'enfocament actual. Els protocols de detecció del càncer, per exemple, depenen en gran mesura de l'edat d'una persona. Aquí també és on els models d'IA poden beneficiar millor la medicina. Aquests models estan millorant en precisió i raonament i algun dia podrien incorporar dades dels nostres microbiomes intestinals o sistemes immunitaris per fer les prediccions de malalties encara més precises.

Fer-ho bé requerirà més estudi i inversió. No volem agreujar les desigualtats sanitàries fent que aquest tipus d'atenció mèdica només sigui accessible a uns pocs rics. Les reduccions importants de l'administració de Trump en el suport governamental a la investigació mèdica atenuaran aquestes perspectives.

Obtenir una injecció de sang juvenil o prendre l'últim suplement anti-envelliment de moda pot semblar una drecera per a una vida més llarga. Però allargar els anys que la gent viu sense la càrrega de les principals malalties relacionades amb l'edat és el que hauria de ser una prioritat nacional.

El Dr. Eric Topol és professor i vicepresident executiu de Scripps Research. És cardiòleg en exercici de la Clínica Scripps a La Jolla, Califòrnia. Aquest assaig està adaptat del seu proper llibre, "Super Agers: An Evidence-Based Approach to Longevity".

PS. Què cal fer per la prevenció de l'Alzheimer?

PS. La reflexió de Peter Singer sobre el suicidi assistit de Kahneman també es motiu de reflexió al NYT. 

PS. Podcast de la darrera entrevista a Daniel Kahneman

L'entorn i la salut poblacional

 Building the Worlds That Kill Us: Disease, Death, and Inequality in American History

El llibre "Building the Worlds That Kill Us: Disease, Death, and Inequality in American History" de David Rosner i Gerald Markowitz és una anàlisi històrica profunda i exhaustiva de com les forces socials, econòmiques i polítiques han configurat la salut, la malaltia i la mortalitat als Estats Units des de la colonització europea fins a l'època actual.

Aquesta obra és altament elogiada com una contribució significativa al camp de la salut pública i la història mèdica, considerada per David McBride com un llibre que demostra per què la salut pública necessita aprendre de la història. David Michaels el qualifica com un "tour de force" històric, fascinant, exhaustiu i terriblement important per a la seva exploració dels factors socials que han impulsat la salut i la malaltia dels nord-americans des dels seus inicis. Naomi Oreskes destaca que proporciona una visió general molt necessària que vincula les raons socials i institucionals amb la mala salut, convertint-lo en un recurs crític per a professionals de la salut pública, professions sanitàries i el públic en general, i Susan M. Reverby desitja haver-lo tingut disponible quan ensenyava història de l'atenció mèdica americana.

La tesi central del llibre és que la salut de les persones està íntimament lligada a les estructures socials i econòmiques, argumentant que s'han construït "mons que maten" a través de l'explotació i la degradació ambiental impulsades per una forma particularment depredadora de capitalisme als Estats Units. No obstant això, els autors també ofereixen una perspectiva d'esperança, assenyalant que la crida a protegir la salut pot ser unificadora i que les disposicions socials es poden canviar. La clau per evitar aquesta amenaça existencial rau en organitzar prou poder per construir mons sostenibles, en pau i on la justícia social sigui la norma.

El llibre, publicat per Columbia University Press el 2024, se centra explícitament en la malaltia, la mort i la desigualtat en la història americana, proporcionant referències bibliogràfiques i un índex per aprofundir en els temes tractats.

• Prefaci i Agraïments: El Prefaci ofereix una mirada personal a la motivació dels autors. Relaten un viatge significatiu el febrer de 2000 a la River Road entre Baton Rouge i Nova Orleans, Louisiana, coneguda com a "Cancer Alley". Aquesta zona, abans centrada en les plantacions de sucre i cotó, s'havia transformat en la llar de nombroses plantes químiques contaminants. Els autors havien passat uns dies visitant comunitats com Convent, que lluitava contra la construcció d'una planta de clorur de vinil, i Plaquemine, on la comunitat afroamericana de Reveilletown havia estat desplaçada per la contaminació de les aigües subterrànies. També van visitar el cementiri de Holy Rosary, l'últim vestigi de la ciutat de Taft, que havia estat engolida per les torres d'una planta de Union Carbide. Aquestes experiències van portar els autors a reflexionar sobre com el patiment humà associat a l'economia agrícola i esclavista del passat havia estat substituït per noves formes de mort, malaltia, desplaçament i sofriment vinculades a la indústria petroquímica. La seva visita va ser tant inquietant com inspiradora, en veure la lluita de la comunitat de Convent i la devastació a Reveilletown. Aquest viatge i les seves converses amb els residents van ser crucials per a la concepció del llibre, connectant les formes històriques d'explotació amb els desafiaments contemporanis per a la salut pública.

• Introducció: “Cansat i malalt d'estar cansat i malalt”: Aquesta secció estableix la tesi central del llibre: la salut i la malaltia als Estats Units estan profundament influenciades per factors socials, econòmics i polítics, i s'han construït "mons que maten" a través de l'explotació i la degradació ambiental. Suggereix que la comprensió d'aquests processos és vital per a la construcció d'un futur més saludable i just.

• Capítol 1: Malaltia i explotació durant les eres colonial i revolucionària: Aquest capítol examina com la colonització europea i el període revolucionari van impactar en la salut i van establir patrons d'explotació que van contribuir a la propagació de malalties. Probablement explora temes com l'impacte de les malalties europees en les poblacions indígenes, les condicions de vida i treball dels colons, i el paper de l'esclavitud en la salut i la mortalitat.

• Capítol 2: Vida i mort a l'Amèrica anterior a la guerra civil: Aquest capítol se centra en les condicions de salut i mortalitat als Estats Units abans de la Guerra Civil. És probable que analitzi les diferències en salut basades en la raça, la classe social i la ubicació geogràfica, i com factors com l'economia agrària, la urbanització inicial i les creences mèdiques de l'època van influir en la vida i la mort.

• Capítol 3: “La onada creixent dels negocis . . . Deixant els ossos dels morts”: Explotació laboral, mala nutrició, llars poc higièniques i un lloc de treball perillós: Aquest capítol detalla els efectes de la industrialització al segle XIX en la salut. Segurament explora com l'auge dels negocis va portar a l'explotació laboral, a la mala nutrició entre la classe treballadora, a condicions d'habitatge insalubres i a llocs de treball perillosos, contribuint a la propagació de malalties i a un augment de la mortalitat. Podria incloure exemples com les fàbriques de Lowell i contrastar-les amb les condicions a Manchester.

• Capítol 4: Restablint les regles bàsiques de la desigualtat: treball, llei i salut després de la Guerra Civil: Aquest capítol investiga com, malgrat la victòria del Nord a la Guerra Civil i l'abolició de l'esclavitud, es van restablir noves formes de desigualtat en el món laboral, a través de la llei, i com això va afectar la salut. Podria abordar temes com les lleis laborals, les condicions de treball per a les persones alliberades i els immigrants, i com les elits van mantenir el poder i el control, impactant negativament en la salut de molts.

• Capítol 5: Ofegant-se: creant noves malalties i desigualtats: Aquest capítol probablement examina la gènesi de noves malalties i la perpetuació de les desigualtats a través de canvis socials i industrials. Podria analitzar l'impacte de la contaminació industrial, l'aparició de malalties ocupacionals com la silicosis i l'asbestosi, i com aquestes noves amenaces van afectar de manera desproporcionada certs grups de la població. Es menciona l'explosió a la Triangle Shirtwaist Factory com un exemple de les condicions perilloses i la manca de regulació.

• Capítol 6: Millor vida a través de la química?: Aquest capítol qüestiona la promesa dels avenços químics per millorar la vida, explorant potencialment els efectes negatius per a la salut de nous productes químics i tecnologies. Podria discutir la introducció de substàncies com el plom a la gasolina i els bifenils policlorats (PCBs), i com les empreses van gestionar o van ignorar els riscos per a la salut associats a aquests productes.

• Capítol 7: El moment més fosc abans de l'alba?: Aquest capítol final reflexiona sobre els reptes de salut actuals i examina si hi ha motius per a l'optimisme davant les persistents desigualtats i les noves amenaces per a la salut. Potser analitza moviments socials, regulacions i avenços que ofereixen esperança per a un futur més saludable, tot reconeixent la magnitud dels problemes encara existents.

En resum, "Building the Worlds That Kill Us" és una anàlisi històrica detallada que examina la relació entre les estructures socials, econòmiques i polítiques dels Estats Units i la salut de la seva població. Des de l'època colonial fins a l'actualitat, el llibre explora com s'han construït "mons que maten" a través de l'explotació, la degradació ambiental i la desigualtat, i ofereix una crida a l'acció per construir un futur més saludable i just. La motivació dels autors, arrelada en les seves observacions de comunitats afectades per la contaminació industrial, subratlla la urgència i la importància d'entendre aquests processos històrics. El llibre es presenta com una obra fonamental per a qualsevol persona interessada en la salut pública, la història i la justícia social.

L'accés als serveis d'atenció a la dependència

The Care Dividend: Why and How Countries Should Invest in Long-Term Care

Resum del llibre amb IA

El llibre "The Care Dividend: Why and How Countries Should Invest in Long-Term Care", editat per Jonathan Cylus, George Wharton, Ludovico Carrino, Stefania Ilinca i Manfred Huber, i publicat en accés lliure per Cambridge University Press en col·laboració amb l'Observatori Europeu de Sistemes i Polítiques de Salut el 2025, argumenta la importància i els motius pels quals els països haurien d'invertir en cures de llarga durada.

El llibre està estructurat en dues parts:

• Part 1 (capítols 2-5): Estableix el context i la motivació del llibre i explora "què funciona" en el disseny de sistemes i serveis de cures de llarga durada.
• Part 2 (capítols 6-10): Defensa la inversió en sistemes de cures de llarga durada sòlids.

• Capítol 1: Introducció

  Aquest capítol estableix el context i la motivació del llibre, argumentant la necessitat d'invertir en sistemes de cures de llarga durada forts. Amb la demografia impulsant una creixent demanda de cures, els responsables polítics han de repensar les combinacions de cures i invertir en una força laboral formal i informal sostenible i d'alta qualitat per a les properes dècades. El capítol proporciona una visió general de l'estructura del volum, dividint-lo en dues parts: la primera (capítols 2-5) estableix el context i explora "què funciona" en el disseny de sistemes i serveis de cures de llarga durada, mentre que la segona part (capítols 6-10) defensa la inversió en sistemes sòlids de cures de llarga durada i conclou amb un capítol que reuneix els arguments. Es subratlla que els governs han d'invertir en elements sinèrgics clau com la governança, el lliurament de serveis, el finançament, la infraestructura (incloent sistemes d'informació) i la força laboral de cures per assolir els objectius d'un bon sistema de cures de llarga durada. Aquest sistema necessita una governança sòlida per coordinar les parts interessades multisectorials i els mecanismes de rendició de comptes, així com legislació per millorar la transparència, la igualtat i l'eficàcia de l'accés als serveis i la qualitat de l'atenció. També requereix definicions clares dels tipus de serveis, condicions d'elegibilitat basades en les necessitats dels sol·licitants i un procés establert de gestió de la qualitat. A més, ha de ser financierament sostenible, tenir infraestructura i donar suport als treballadors de cures formals i als cuidadors informals.

  Capítol 2: Factors històrics i futurs de la demanda de cures de llarga durada

  Aquest capítol explora els factors que impulsen la demanda de cures de llarga durada, tant en el passat com en el futur. Inicialment, es discuteixen les teories establertes que intenten explicar per què la gent utilitza les cures o com tria entre diferents fonts de cures, proporcionant un "full de ruta" útil per a la investigació empírica. Les seccions següents revisen l'evidència empírica sobre els factors clau de la demanda de cures de llarga durada, centrant-se en la mesura en què diferents factors s'associen amb la demanda de cures, com han canviat en el passat i quins podrien ser els seus impactes en el futur. Es destaca que la capacitat funcional per realitzar activitats de la vida diària (ADL), com menjar, banyar-se, vestir-se, utilitzar el vàter, moure's i la continència, és una de les mesures més comunes de la discapacitat funcional i les necessitats de cures de llarga durada. També es considera la capacitat funcional per realitzar activitats instrumentals de la vida diària (IADL), que se centren en les tasques domèstiques. A més de la capacitat funcional, s'ha reconegut cada vegada més que l'aparició de malalties mentals o deteriorament cognitiu pot desencadenar necessitats de cures de llarga durada. El capítol examina la importància conjunta i relativa dels factors de demanda, utilitzant dades empíriques per determinar si s'han considerat tots els factors principals i per identificar l'estructura i la jerarquia d'aquests factors. Finalment, es revisa la recerca existent sobre les projeccions de la demanda de cures de llarga durada i es conclou amb una discussió centrada en les implicacions polítiques. S'observa que factors com l'edat, el gènere, l'estat civil, viure amb fills, el nombre de limitacions funcionals, viure amb demència, l'educació, la tinença d'habitatge i la renda equivalitzada són factors importants de la demanda.

  Capítol 3: Qui hauria de ser elegible per a les cures de llarga durada en la vellesa? Compromisos polítics i implicacions per a la cobertura, l'equitat i el benestar

  Aquest capítol aborda el repte polític de definir la necessitat de cures de llarga durada. Explora com els països d'Europa realitzen l'avaluació de les necessitats de cures de llarga durada, destacant les seves diferències i les implicacions per a les persones que necessiten atenció. Es proporciona un examen de les complexitats de mesurar la necessitat de cures de llarga durada, introduint conceptes de discapacitat, dependència, fragilitat i independència, i explorant com s'operacionalitzen aquests conceptes en les avaluacions de necessitats. El capítol també analitza la qüestió de si la disponibilitat de cures informals s'hauria de tenir en compte en les avaluacions de necessitats, examinant els sistemes "carer-blind" (que no consideren la disponibilitat de cures informals) i "carer-sighted" (que sí que ho fan). S'examinen els efectes de diferents regles d'elegibilitat sobre les taxes de cobertura en una població i les seves implicacions per a la intensitat de la cobertura. A més, s'explora el paper de la comprovació de recursos (means testing) per determinar l'elegibilitat i es discuteixen les implicacions de les diferències en les regles d'elegibilitat sobre la utilització de les cures i el benestar de les persones grans. El capítol conclou que les regles d'elegibilitat tenen enormes implicacions per al nivell de cobertura dels sistemes de cures de llarga durada i poden reflectir un enfocament polític en les etapes inicials de les limitacions o en nivells molt avançats de declivi funcional. L'apèndix inclou una revisió de les avaluacions de necessitats i les regles d'elegibilitat utilitzades als estats membres de la UE i als països de l'OCDE.

  Capítol 4: Com han configurat els països l'accés als serveis de cures de llarga durada?

  Aquest capítol se centra en les diverses maneres en què els països han organitzat i estructurat el lliurament dels serveis de cures de llarga durada. Explora diferents models i enfocaments, destacant el paper tant del sector públic com del privat en la provisió d'aquests serveis. Es posa èmfasi en la tendència creixent cap a la desinstitucionalització, amb un major focus en les opcions de cures basades en la comunitat i a la llar. El capítol subratlla la importància d'una bona governança per coordinar les múltiples parts interessades i garantir la rendició de comptes dins del sistema de CLD, així com la necessitat d'infraestructura, inclosos els sistemes d'informació integrats. S'analitzen estudis de cas de diversos països (Alemanya, Japó, Noruega, Romania i Suècia) per il·lustrar diferents configuracions de lliurament de serveis, que difereixen en com estan organitzats els seus sistemes, les tendències demogràfiques, els nivells de despesa i el nivell d'institucionalització. El capítol també destaca la rehabilitació (reablement) com una àrea prioritària creixent en alguns països i aborda els desafiaments i el creixement de les opcions de cures basades en la comunitat. Finalment, es destil·len quatre lliçons principals: la desinstitucionalització requereix construir solucions de cures comunitàries i invertir en serveis de suport per als cuidadors informals; cal una economia mixta de provisió de cures; la garantia de la qualitat és crucial; i la provisió integrada de cures té potencial per millorar els resultats. Es menciona que la tendència cap a la mercantilització és un altre aspecte significatiu en el desenvolupament dels sistemes de cures de llarga durada.

  Capítol 4: Com han configurat els països el lliurament de serveis de cures de llarga durada?

  Aquest capítol se centra en les diverses maneres en què els països han organitzat i estructurat el lliurament dels serveis de cures de llarga durada (CLD). S'exploren diferents models i enfocaments, destacant el paper tant del sector públic com del privat en la provisió d'aquests serveis. Es posa èmfasi en la tendència creixent cap a la desinstitucionalització, amb un major focus en les opcions de cures basades en la comunitat i a la llar.

  El capítol subratlla la importància d'una bona governança per coordinar les múltiples parts interessades i garantir la rendició de comptes dins del sistema de CLD. També es discuteixen les necessitats d'infraestructura, inclosos els sistemes d'informació integrats.

  S'analitzen estudis de cas de diversos països, com el Japó, Romania i Suècia, per il·lustrar diferents configuracions de lliurament de serveis, des de sistemes altament centralitzats fins a models més descentralitzats. Es menciona la rehabilitació (reablement) com una àrea prioritària creixent en alguns països, amb l'objectiu de millorar la independència de les persones i reduir la seva necessitat de serveis a llarg termini. Finalment, el capítol aborda els desafiaments i el creixement de les opcions de cures basades en la comunitat, inclosos els proveïdors de propietat pública i privada.

  Capítol 5: Finançament de les cures de llarga durada

  Aquest capítol aborda els aspectes crucials del finançament dels sistemes de cures de llarga durada . S'exploren diversos mecanismes de finançament, incloent el finançament públic (mitjançant impostos i assegurances socials) , el finançament privat (pagaments directes, assegurances i recursos en espècie) i el finançament benèfic .

  Es discuteix la divisió de responsabilitats financeres entre els individus, les famílies i l'estat. S'examinen els mecanismes de control de costos, com els criteris d'elegibilitat i els copagaments .

  Es presenten estudis de cas sobre el finançament en països com la Xina , Dinamarca , Anglaterra , Índia , Jamaica , Japó i els Estats Units . Es destaca els riscos financers als quals s'enfronten les persones i el paper de les assegurances privades de cures de llarga durada. També s'analitza la relació entre el finançament de les CLD i el sistema de salut . Finalment, el capítol aborda els impactes del subfinançament i la importància de la voluntat política .

  Capítol 6: Com han treballat els països per millorar la qualitat?

  Aquest capítol se centra en les estratègies per assegurar i millorar la qualitat de les cures de llarga durada . Es discuteixen diferents conceptualitzacions de la qualitat, basant-se en les dimensions de l'OCDE i el marc de Donabedian (estructura, procés, resultat).

  S'examinen les estratègies de millora de la qualitat a nivell individual, d'organització proveïdora de cures i de sistema de cures. Això inclou temes com l'apoderament dels usuaris de cures , la professionalització de la força laboral , el canvi de cultura de les cures institucionals i el paper de la tecnologia .

  Es discuteixen la gestió i la supervisió de la qualitat, incloses les inspeccions, la publicació d'informes i la normalització . S'analitza l'impacte dels mecanismes de mercat i els processos de contractació en la qualitat . Finalment, s'emfatitza la importància de la recerca comparativa i de superar les barreres lingüístiques en la comunitat internacional de cures de llarga durada.

  Capítol 7: Millora un millor accés a les cures de llarga durada els resultats del sistema de salut?

  Aquest capítol investiga la relació entre l'accés a les cures de llarga durada i els resultats del sistema de salut en general . S'examina l'impacte de les CLD en els ingressos i reingressos hospitalaris, la utilització de l'atenció primària i les despeses generals de salut.

  Es discuteix el concepte de cures integrades com una manera de millorar els resultats i l'eficiència. Es presenten exemples de models de cures integrades. El capítol reconeix els desafiaments per establir un vincle causal clar a causa de la complexitat dels sistemes de cures i les limitacions de dades.

  Es destaca el potencial de les cures a la llar per reduir la utilització de l'atenció secundària, tot i que les proves són heterogènies. Finalment, s'exploren diferents nivells d'integració: macro, meso i micro.

  Capítol 8: Compartint la càrrega

  Aquest capítol se centra en la càrrega financera de les cures de llarga durada i com es comparteix entre els individus, les famílies i l'estat . S'examinen els pagaments directes (OOP) per als serveis de cures de llarga durada, tant per a les cures a la llar com per a les cures residencials .

  S'analitza la distribució dels pagaments directes per quartils d'ingressos i el concepte de pagaments catastròfics. S'investiga l'impacte financer de les cures informals en les famílies, incloent l'empobriment i la reducció de la participació en el mercat laboral.

  Es discuteixen els pagaments directes relacionats amb els ingressos i amb els actius i les seves implicacions per a l'equitat . Es considera les contribucions de les parelles, els fills adults i altres membres de la família. Finalment, es destaca la manca de definicions acordades internacionalment i la diversitat de sistemes com a desafiaments per comparar els pagaments directes entre països i es conclou amb implicacions polítiques per garantir la protecció financera i una distribució equitativa de la càrrega de les cures de llarga durada ..
• Capítol 9: Un sistema de cures de llarga durada sòlid beneficia el benestar social? escrit per Hee-Kang Kim. Aquest capítol explora com un sistema de cures de llarga durada sòlid pot contribuir a mitigar el cercle viciós de les desigualtats en la cura, fomentar la creació de xarxes i la solidaritat social, i millorar la capacitat de la societat per abordar problemes socials urgents i promoure un canvi social més ampli.
• Capítol 10: Un sistema de cures de llarga durada sòlid és necessari per al creixement econòmic escrit per Katherine Swartz. Aquest capítol argumenta que la inversió en cures de llarga durada no és només una despesa social, sinó una inversió que pot estimular el creixement econòmic . Això es deu, en part, a l'alliberament de cuidadors informals (majoritàriament dones) per participar en la força laboral i a la creació d'un sector formal de cures de llarga durada que pot ser innovador i productiu .
• Capítol 11: Conclusió: Cap a una cura de llarga durada universal i d'alta qualitat: canviant la narrativa escrit per Stefania Ilinca, Ludovico Carrino, Jonathan Cylus, George Wharton, Manfred Huber i Sarah Louise Barber. Aquest capítol final reuneix els arguments presentats al llarg del llibre i proposa un canvi en la narrativa cap a la consideració de les cures de llarga durada com una inversió essencial per a les societats que envelleixen, destacant els avantatges socials i econòmics d'un sistema universal i d'alta qualitat .

El llibre està dirigit a responsables polítics, investigadors, professionals de la salut i defensors, però també és un recurs valuós per a qualsevol persona interessada en la construcció de sistemes de cures de llarga durada sòlids. Tot i que se centra principalment en països d'ingressos alts, els principis i les idees compartides es poden adaptar i aplicar a diversos contextos socioeconòmics.

La definició de cures de llarga durada utilitzada en aquest llibre generalment no inclou l'atenció "post-aguda" (teràpia física i ocupacional, cures d'infermeria especialitzades a curt termini per a la recuperació d'incidents mèdics aguts). El llibre se centra principalment en les necessitats de cures de llarga durada per a les poblacions a mesura que envelleixen i afronten un declivi funcional, tot i que reconeix que qualsevol persona amb limitacions en les seves capacitats funcionals, independentment de l'edat, pot requerir cures de llarga durada.

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (7)

El poder, el poble i els beneficis. Capitalisme progressista a l'era del descontentament

Aquest llibre, "Capitalisme progressista", de Joseph E. Stiglitz, té com a objectiu principal diagnosticar els mals que afecten el creixement econòmic i la distribució desigual dels seus fruits, i alhora proposar una "recepta" sobre què es pot fer per canviar aquesta situació.

Diagnòstic de la situació actual:

Stiglitz assenyala diversos elements interconnectats que expliquen la condició anèmica del creixement econòmic actual i la desigualtat creixent. Aquests inclouen:

• Finançarització desmesurada.
• Globalització mal gestionada. La globalització sovint augmenta el risc i presenta desafiaments contra els quals les empreses i les famílies no poden protegir-se. Els acords comercials recents se centren més en la inversió, la propietat intel·lectual i les regulacions que en el comerç tradicional d'aranzels, sovint amb conflictes entre consumidors i interessos comercials. Aquests acords, com l'ADPIC, poden afavorir les grans farmacèutiques i altres sectors, garantint un flux de diners des dels països pobres cap als Estats Units sense ser equilibrats.
• Poder creixent del mercat. Stiglitz critica com la paraula "poder" està poc representada en els manuals d'economia, igual que "explotació". Aquest poder de mercat es manifesta en oligopolis, com en el sector de les publicacions acadèmiques, on uns pocs editors controlen gran part del mercat, obtenint articles i revisió per parells de manera gratuïta i cobrant elevats preus. També es veu en la capacitat d'algunes empreses de discriminar en els preus aprofitant les dades dels consumidors. L'augment del poder de mercat de les grans corporacions i els seus directius ha resultat en menys poder per als treballadors i els consumidors.
• Explotació. L'autor defineix l'apropiació de riquesa com un procés pel qual un individu pren riquesa d'altres a través de l'explotació. Argumenta que la història ensenya que hi ha qui busca enriquir-se mitjançant l'explotació del poder de mercat, les imperfeccions en la informació i la vulnerabilitat dels altres.
• Desigualtat creixent. La vida de la classe mitjana sembla allunyar-se de gran part de la població, malgrat que el país és molt més ric que abans. Aquesta desigualtat es manifesta en diferències salarials per gènere, raça i ètnia. Les divisions profundes al país per raça, ètnia i gènere, sovint sorgides de la discriminació, són crucials per comprendre les desigualtats en els mercats laborals. Aquesta desigualtat creixent i la disminució de la mobilitat representen una amenaça fonamental per al "somni americà".
• Subversió de la veritat i atac a les institucions. Hi ha un atac coordinat a les institucions i idees que han fet molt per la civilització, inclosa la subversió de la veritat per part de figures polítiques. La divisió del país en faccions que perceben el món de manera diferent dificulta l'elaboració de polítiques consensuades.

La veritable font de la riquesa de les nacions:

Stiglitz diferencia entre la creació de riquesa i la seva apropiació. La veritable font de la riquesa rau en la creació, en la creativitat i productivitat de la gent, les interaccions entre ells, els avenços científics i tecnològics, i el progrés en la comprensió de l'organització social que condueix a institucions com l'imperi del dret i els sistemes de pesos i contrapesos.

El paper del poder i l'explotació en l'economia:

L'autor critica la manca d'atenció que la teoria econòmica tradicional presta als conceptes de "poder" i "explotació". Argumenta que les disparitats salarials i altres formes de desigualtat sovint no s'analitzen adequadament sota la lent d'aquests conceptes. Per a l'explotació, les empreses necessiten una gran quantitat de dades sobre els individus, cosa que atempta contra la privacitat i pot donar poder a governs autoritaris.

Desigualtat i divisions socials:

Les desigualtats van més enllà de les econòmiques i abasten divisions per raça, condició ètnica i gènere, moltes de les quals tenen el seu origen en la discriminació. Cinquanta anys després de la Llei de Drets Civils, aquestes divisions encara persisteixen. La comprensió de les exclusions per raça i gènere en el mercat laboral és fonamental per entendre les desigualtats.

Fallades del mercat i la necessitat de regulació:

El mercat per si sol no sempre produeix resultats eficients. Stiglitz emfatitza la necessitat de regulació per abordar les fallades del mercat, com la manca de lliure competència. Posa exemples com l'oligopoli en les publicacions acadèmiques i les pràctiques de les grans farmacèutiques per bloquejar els medicaments genèrics mitjançant clàusules de propietat intel·lectual en acords comercials. La regulació ha de tenir salvaguardes democràtiques, amb processos transparents d'avís i comentaris.

Globalització, propietat intel·lectual i comerç:

Els acords comercials actuals es centren cada vegada més en la inversió i la propietat intel·lectual que en els aranzels. Les grans corporacions farmacèutiques han utilitzat clàusules de propietat intel·lectual per retardar l'entrada de medicaments genèrics al mercat. L'acord sobre els ADPIC no es va centrar en estimular la innovació, sinó en augmentar els beneficis de les grans farmacèutiques i altres sectors, garantint un flux de liquiditat cap als Estats Units.

L'impacte de les noves tecnologies:

Les noves tecnologies tenen el potencial d'exacerbar els problemes existents relacionats amb l'ocupació, els salaris, la desigualtat i el poder de mercat, i també plantegen nous problemes com la privacitat i la ciberseguretat. Les solucions a aquests problemes no es poden deixar a l'arbitri del mercat. La recopilació massiva de dades ("big data") per part d'empreses i governs pot crear dossiers electrònics molt amplis, amb implicacions per a la privacitat i el potencial de totalitarisme. Es suggereixen reformes per regular les plataformes digitals, com imposar majors deures, introduir retards en la difusió de desinformació i etiquetar missatges verificats o no.

La dimensió política del problema:

La manca de consens polític, la polarització i la creença en "fets alternatius" dificulten l'elaboració de polítiques viables. El poder dels diners en la política és un obstacle important per a les reformes necessàries.

Cap a un capitalisme progressista:

Stiglitz proposa una agenda progressista centrada en la noció de "promoure el benestar general" per a tothom, no només per a l'1%. Aquesta agenda busca una economia més dinàmica, de creixement més ràpid i al servei de la gent. L'autor creu en la possibilitat d'un món alternatiu mitjançant l'acció col·lectiva, amb mercats ben dissenyats i regulats que treballin juntament amb el govern i la societat civil.

En resum, "Capitalisme progressista" ofereix una anàlisi detallada de les interconnexions entre la financiarització, la globalització mal gestionada i el poder creixent del mercat com a causes principals de l'anèmic creixement econòmic i la desigualtat creixent. Stiglitz subratlla la importància de reconèixer el paper de l'explotació i el poder en l'economia, i destaca les profundes divisions socials que acompanyen la desigualtat. Argumenta que el mercat per si sol no és suficient i que es necessiten regulacions intel·ligents i acció col·lectiva per promoure el benestar general. El llibre també examina els desafiaments plantejats per les noves tecnologies i la dimensió política dels problemes econòmics. Finalment, ofereix una visió esperançadora d'un futur on un capitalisme progressista pugui conduir a una prosperitat compartida.

Històries del NHS

The NHS in England at 75: priorities for the future

Resumit amb IA

El document "The NHS in England at 75: priorities for the future" és un informe de l'NHS Assembly que reflexiona sobre la història del Servei Nacional de Salut (NHS) a Anglaterra en el seu 75è aniversari, la seva situació actual i les prioritats per al futur. L'informe es basa en la retroalimentació de milers de persones a través del procés de participació NHS@75, així com en l'experiència dels membres de l'Assemblea.

Resum

L'informe destaca que el 75è aniversari del NHS és un moment per revisar el passat, avaluar el present i planificar el futur per satisfer les necessitats canviants. Tot i que no és una prescripció política detallada, l'informe identifica allò més valuós del NHS, allò que més necessita canviar i què es requereix per continuar complint la seva missió fonamental en un nou context.

1. D'on venim?

El NHS va néixer de l'esperança, fundat sobre el principi de proporcionar assistència universal basada en la necessitat i no en la capacitat de pagar. Aquest principi continua tenint una gran ressonància, amb 19 de cada 20 persones que volen que el NHS segueixi sent gratuït en el punt d'atenció. Els participants en NHS@75 van destacar aquests principis i valors com el més important a celebrar i conservar.

L'informe subratlla com el NHS s'ha adaptat per satisfer les necessitats canviants, amb millores significatives en el tractament d'atacs de cor i càncer, així com en la provisió de salut mental. També ha estat al capdavant d'innovacions com els reemplaçaments de maluc, el primer nadó proveta i nous tractaments de teràpia gènica per a la leucèmia infantil. Més de la meitat dels participants en NHS@75 van celebrar aquestes millores.

Al cor d'aquesta història hi ha la força laboral del NHS, amb 1,3 milions de personal de més de 200 nacionalitats, juntament amb uns cinc milions de cuidadors no remunerats. La resposta a la pandèmia de COVID-19 és un exemple recent de la seva diversitat, resiliència i adaptabilitat.

El fet de ser un únic NHS nacional ha facilitat el desenvolupament i la implementació de nous tractaments i tecnologies, i ha contribuït a l'eficiència del sistema.

L'informe també recorda que la salut de la nació depèn de factors més amplis que el NHS, com l'educació, l'habitatge, l'ocupació i la pobresa, i la importància d'abordar les desigualtats en els determinants socials de la salut.

2. On som ara? Quin és el nostre nou context?

Avui dia, hi ha un immens orgull en el desenvolupament continu dels serveis del NHS, com la creació recent de 9.000 llits de sala virtual per proporcionar atenció a casa. El NHS té fortaleses perdurables com la pràctica general universal, els seus vincles amb la ciència i la recerca, i el seu sistema d'educació i formació. Recentment, s'ha fet un gran esforç per integrar l'atenció proporcionada per metges de capçalera, hospitals i serveis comunitaris a través de la creació de Sistemes d'Atenció Integrada (ICS).

Malgrat els esforços del personal de primera línia, el NHS no sempre proporciona un accés oportú a consells, diagnòstics i tractament. Les llistes d'espera estan en el seu màxim històric i la satisfacció pública és la més baixa des de finals dels anys noranta. El NHS i l'atenció social s'enfronten a desafiaments significatius derivats de l'augment de la demanda, la capacitat limitada i la necessitat de recuperació de la COVID-19. Aquests reptes tenen causes profundes, com la complexitat dels processos, les vacants de personal, el creixement insuficient de la capacitat i les desigualtats en l'accés i els resultats de salut. La infraestructura física i digital del NHS necessita inversió i renovació.

El NHS@75 va destacar sis àrees importants on el NHS necessita millorar o s'enfronta a reptes importants:

• Accés i comunicacions: Dificultat per accedir a l'atenció, llargues llistes d'espera i comunicacions confuses.
• Suport a la força laboral del NHS: Pressió laboral intensa, falta de temps per recuperar-se, preocupacions per l'esgotament i la necessitat de millorar les condicions laborals.
• Augment de les malalties cròniques, la multimorbiditat i la fragilitat: Població envellida amb necessitats més complexes.
• Desigualtats en l'accés, l'experiència i els resultats: Disparitats significatives en salut entre diferents grups de població.
• Inversió de capital: Edificis i equips obsolets, i necessitat d'actualització de la infraestructura digital.
• Determinants més amplis de la salut i el benestar: Necessitat d'un enfocament més coordinat per abordar factors com la renda, l'habitatge i l'ocupació.

Malgrat aquests reptes, el NHS té fortaleses i oportunitats, com la pràctica general universal, l'anàlisi de cost-efectivitat del NICE, el sistema d'educació i formació de classe mundial i la seva base de dades única d'interaccions amb els pacients. La pandèmia de COVID-19 va demostrar la capacitat del NHS per aconseguir un canvi profund i transformador quan és necessari.

3. Cap a on va el NHS? Modelant el futur de l'assistència sanitària

El NHS necessita fer nous canvis en la manera com es presta l'atenció per abordar l'acceleració de les malalties cròniques i la fragilitat. Hi ha un consens creixent sobre la necessitat de tres grans canvis:

• Prevenció de la mala salut: Augmentar la inversió en mesures preventives basades en l'evidència per a malalties com les cardiovasculars i l'obesitat, i treballar amb altres per arribar a aquells amb més risc. Això inclou un paper actiu del NHS en la defensa d'accions efectives per abordar els determinants més amplis de la salut.
• Personalització i participació: Garantir que les persones tinguin control en la planificació de la seva pròpia atenció, amb una continuïtat en la relació amb els equips clínics i un marc de responsabilitat del NHS que doni més prioritat a l'experiència i la veu dels pacients. Això implica un compromís amb el principi de "res sobre mi sense mi".
• Atenció coordinada, més a prop de casa: Accelerar els plans per enfortir la pràctica general, l'atenció primària i els serveis comunitaris a cada barri. Universalitzar una millor atenció per a aquells amb necessitats complexes i fragilitat basada en equips comunitaris i serveis d'hospital a casa. Això requereix trencar les divisions històriques entre diferents parts del sistema sanitari i una millor integració amb els serveis del govern local, especialment l'atenció social.

4. Creant les condicions per al canvi

La història del NHS demostra que els grans canvis només es produeixen quan es donen simultàniament una sèrie de factors habilitadors. L'informe identifica set habilitadors crucials:

• Suport a aquells que proporcionen atenció: Resoldre les disputes salarials, valorar i donar suport al personal, abordar les desigualtats laborals i implementar el NHS People Promise. També implica donar suport als cuidadors no remunerats i augmentar el voluntariat.
• Construcció de col·laboracions: Enfortir les col·laboracions a través dels ICS, amb les autoritats locals, el sector VCSE (voluntari, comunitari i empresa social) i els pacients i cuidadors.
• Aprofitament del poder del digital i les dades: Crear un registre electrònic de pacient completament connectat, ampliar l'ús de l'aplicació NHS i invertir en sistemes d'informació.
• Inversió en infraestructura: Desenvolupar un pla d'infraestructura a llarg termini per modernitzar edificis i equips, especialment en atenció primària i comunitats, i per aprofitar el potencial digital.
• Maximització del valor de l'atenció i el tractament: Reduir el malbaratament, abordar la variació injustificada en l'atenció i involucrar els pacients en les decisions de tractament.
• Lideratge i aprenentatge: Promoure una cultura d'aprenentatge i millora contínua a tots els nivells del NHS.
• Una nova relació entre el NHS i el públic: Veure les persones i les comunitats com a actius i fomentar la responsabilitat compartida en la millora de la salut i l'atenció. Això podria incloure un "pacte" amb el públic que estableixi què poden esperar i què poden contribuir.

L'informe conclou que hi ha un acord creixent sobre la necessitat d'aquests canvis i les condicions per aconseguir-los. La tasca per als propers anys és alinear aquest propòsit comú amb la implementació concreta del canvi. Els Plans Conjunts Futurs que publicaran les Juntes d'Atenció Integrada seran clau per reflectir aquests canvis a nivell local.

Els factors que influeixen en la salut

Well: What We Need to Talk About When We Talk About Health 

Avui proposo un llibre de Sandro Galea i ve resumit en IA. I no l'he titulat determinants de la salut, perquè va més enllà. Reflexió oportuna, moment per reafirmar que molts factors que afegeixen salut són un bé públic i com a tal els hem de preservar amb una visió holística.

El llibre "Well: What We Need to Talk About When We Talk About Health" de Sandro Galea és una anàlisi profunda dels factors que realment influeixen en la salut, més enllà de la simple atenció mèdica o les eleccions individuals. L'autor argumenta que la salut està profundament arrelada en el context social, econòmic i polític en el qual vivim.

A continuació, es detallen els punts clau que s'aborden al llibre:

• La importància del passat: El llibre destaca que les condicions de vida de les generacions anteriors i les nostres pròpies experiències de la infància tenen un impacte significatiu en la salut actual. Per exemple, es menciona la influència de les condicions socioeconòmiques en el baix pes al néixer (LBW). El passat no és només història; és un determinant de la salut actual.
• El poder dels diners: Es discuteix com la desigualtat econòmica i la falta de recursos afecten la salut de les persones, incloent-hi l'accés a aliments saludables, habitatge segur i educació de qualitat. Les polítiques fiscals i la distribució de la riquesa tenen un paper crucial en la salut de la població.
• El paper del poder: El llibre explora com el poder polític i les decisions de les institucions governamentals modelen les condicions de vida i, per tant, la salut de la gent. Es fa referència al poder de les grans corporacions i les seves decisions sobre la producció i la comercialització de productes que afecten la salut pública.
• La influència del lloc: L'entorn físic, social i comunitari on vivim té un gran impacte en la nostra salut. La contaminació, la falta d'espais verds i les condicions d'habitatge precàries són factors que poden perjudicar la salut. També es destaca que la comunitat pot ser una font de suport que contraresti els efectes negatius del lloc.
• El valor de les persones: Les relacions socials, la connexió amb els altres i la presència de suport social són determinants importants de la salut. El llibre menciona com la solitud i l'aïllament social poden tenir conseqüències negatives per a la salut. Les xarxes socials positives són una barrera contra la malaltia.
• L'impacte de l'amor i l'odi: Es discuteix com l'odi, la discriminació i la injustícia social afecten negativament la salut, mentre que l'amor, la compassió i la justícia fomenten el benestar. El llibre argumenta que l'eliminació de la discriminació i la promoció de la justícia són essencials per a la millora de la salut pública.
• La importància de la compassió: El llibre destaca el valor de la compassió en la construcció d'una societat més saludable. La compassió implica tenir empatia amb el patiment dels altres i actuar per alleujar-lo, la qual cosa resulta en un benefici per a la societat en general.
• El paper del coneixement: L'autor remarca que és fonamental la producció i divulgació del coneixement sobre els determinants socials de la salut per poder abordar els problemes de salut pública. La investigació i la disponibilitat de dades precises són crucials per a la presa de decisions en salut pública.
• La necessitat d'humilitat: El llibre destaca que la humilitat és essencial per abordar els reptes de salut pública, ja que ens permet reconèixer la complexitat dels factors que influeixen en la salut i treballar en col·laboració amb els altres per buscar solucions.
• La llibertat i la justícia: L'autor defensa una visió de la llibertat basada en l'accés a recursos bàsics que permeten a totes les persones tenir una vida saludable. La justícia social i la igualtat d'oportunitats són condicions necessàries per aconseguir una societat més sana i equitativa.
• La importància de l'elecció: El llibre explora com la capacitat d'elecció de les persones està influïda pels factors socials i econòmics, i com les polítiques públiques poden promoure o limitar les opcions saludables.
• El paper de la sort: Es discuteix que la sort pot jugar un paper en la salut, però que és important treballar per reduir les desigualtats i garantir que totes les persones tinguin l'oportunitat de viure una vida saludable.
• La necessitat de cuidar a tots: El llibre argumenta que és important no deixar de banda a les persones més vulnerables i que la salut de tota la societat està connectada. La cura dels més marginats es veu com un imperatiu moral.
• El bé públic: El llibre destaca la importància d'invertir en el bé públic per millorar la salut de tota la població. Es proposa que la salut ha de ser considerada un bé públic i un dret humà fonamental .
• La cerca del plaer: Es presenta una visió expandida del plaer, que inclou una vida saludable i una relació de la persona amb la comunitat que es busca com a objectiu de la societat per obtenir millor salut i vides més plenes i significatives.

En resum, "Well" és una obra que promou una comprensió holística de la salut i que convida a repensar les nostres prioritats com a societat. L'autor argumenta que la millora de la salut de la població no és només una qüestió d'atenció mèdica, sinó que requereix una transformació social i econòmica profunda. La salut és un bé públic, i crear un món saludable requereix inversió en condicions que afavoreixin el benestar de tothom.