Prou pseudoteràpies

 El lado oculto de la farmacia

Rresum del llibre  amb IA.

El llibre "El lado oculto de la farmacia: Las medias verdades y mentiras que se esconden entre sus estanterías", escrit per la Dra. Esther Samper i publicat per Editorial Planeta el 2022, és una defensa contundent del pacient davant la multitud de productes que es poden trobar a les farmàcies i que, segons l'autora, no cuiden realment la nostra salut. L'objectiu principal de Samper és il·luminar, a la llum de la ciència, aquest "costat fosc de la farmàcia" per tal que les decisions del consumidor siguin informades i lliures, i no preses a cegues o per desinformació.

L'obra es presenta com una eina verídica per conèixer els productes sense eficàcia demostrada i les pseudoteràpies que es venen en aquests establiments, als quals se'ls suposa rigor científic, però que sovint no el tenen. La Dra. Samper aclareix que el llibre no és un atac generalitzat a les farmàcies o al col·lectiu farmacèutic, sinó una denúncia dels productes que comprometen la reputació de les oficines de farmàcia perquè no han demostrat cap benefici en assajos clínics o no ofereixen garanties per a les indicacions que publiciten, venent-se a través de l'engany o la desinformació. La responsabilitat de la venda d'aquests productes és compartida per autoritats sanitàries, legisladors, polítics, científics, metges, farmacèutics i empreses del sector. L'autora declara no tenir cap conflicte d'interessos que pugui afectar el contingut de l'obra, ja que totes les seves fonts d'ingressos són alienes al món de la farmàcia i productes de salut.

El llibre s'estructura en sis parts principals:

Part I. Del «¡A mí me funciona!» a la verdadera eficacia de los tratamientos Aquesta secció introdueix un concepte fonamental: la distinció entre eficàcia i efectivitat. L'eficàcia clínica es refereix al benefici d'un tractament en condicions controlades d'assaig clínic, mentre que l'efectivitat és el benefici en el món real, després de la comercialització. L'autora argumenta que la frase "¡A mí me funciona!" és enganyosa en el camp de la salut, ja que l'experiència personal és una guia poc fiable per determinar la veritable efectivitat d'un tractament.

Es detallen les raons per les quals l'experiència personal ens enganya:

• La il·lusió de la causalitat: El cervell tendeix a relacionar esdeveniments que ocorren en seqüència com a causa-efecte, ignorant altres factors.
• La remissió natural o espontània de les malalties: Un percentatge significatiu de malalties es curen per si mateixes gràcies a la capacitat del cos humà (per exemple, la grip dura "set dies amb medicació i una setmana sense res").
• La regressió a la mitjana: Les persones busquen tractament quan els símptomes són més aguts, però moltes malalties tendeixen a millorar naturalment amb el temps.
• Els canvis de comportament o l'augment del suport familiar i social: L'inici d'un tractament pot coincidir amb millores en l'estil de vida o suport social que contribueixen a la recuperació.
• L'efecte placebo: Una substància o intervenció sense efecte farmacològic pot generar una millora en la salut si la persona espera beneficis. Aquest efecte pot ser potent, especialment en símptomes com el dolor. S'ha observat en nadons, nens i mascotes.
• L'autoengany (pur i dur): Les persones poden estar convençudes que milloren, fins i tot quan els marcadors objectius indiquen el contrari, mostrant una gran capacitat per ignorar la realitat i dipositar "fe cega" en tractaments inútils. Un estudi sobre la calvície és un exemple d'això.

Per saber si un tractament és eficaç, el llibre destaca la importància de la Medicina Basada en l'Evidència (MBE) i els assaigs clínics rigorosos: sistematitzats, aleatoritzats i "a doble cec" (ni el pacient ni el metge saben si reben el tractament actiu o un placebo). Les revisions sistemàtiques o metaanàlisis de múltiples assaigs clínics són encara més fiables. Aquests estudis permeten comparar l'efecte d'un tractament amb un placebo i descartar altres factors de confusió com la remissió natural o l'autoengany. Es recomana consultar professionals sanitaris de confiança que defensin la MBE o bases de dades científiques per a informació fiable.

Part II. Homeopatía Aquesta secció comença amb la frase "Hecha la ley, hecha la trampa". Es destaca que, tot i que els medicaments convencionals estan subjectes a exigents requisits de qualitat, seguretat i eficàcia demostrada en assaigs clínics per part d'agències reguladores com l'AEMPS o l'EMA, els medicaments homeopàtics són una "excepció". Aquests últims estan exempts de demostrar eficàcia en assaigs clínics i de tenir un sistema de farmacovigilància, amb la seva seguretat pressuposada a la pràctica.

El llibre revela que, malgrat que gairebé totes les farmàcies a Espanya venen homeopatia, cap compost homeopàtic ha estat autoritzat per l'AEMPS ni té registre sanitari. Això és degut a que les autoritats sanitàries han "mirat cap a un altre costat durant dècades", permetent que els productes homeopàtics es venguin disfressats de fàrmacs. La legislació prohibeix les al·legacions terapèutiques sense base científica, però si no les inclouen, poden continuar venent-se com a "placebos privilegiats". Aquesta situació és qualificada d'"absurda i surrealista" i només s'explica des d'un punt de vista econòmic.

Afortunadament, des del "Plan para la protección de la salud frente a las pseudoterapias" (2018), la impunitat de l'homeopatia ha disminuït. L'AEMPS ha retirat milers de productes, i la majoria de laboratoris homeopàtics han renunciat a demostrar l'eficàcia dels seus productes, acollint-se a un procediment simplificat que exigeix incloure un missatge que indiqui la manca d'eficàcia terapèutica en els seus envasos. Dels milers de productes, només una dotzena van intentar el procés de reconeixement d'utilitat, i set d'aquests ja han estat retirats. Malgrat això, molts productes homeopàtics encara insinúen indicacions terapèutiques il·legalment.

L'autora descriu el terme "medicament homeopàtic" com un oxímoron, ja que combina "medicament" (que requereix rigor científic) amb "homeopàtic" (un placebo que no el necessita). És un negoci molt lucratiu per a la indústria perquè les "píndoles de sucre" tenen marges de benefici molt elevats i la inversió en R+D és "irrisòria". Boiron, el fabricant més gran, destina molt més a màrqueting que a R+D.

A nivell global, diversos països (França, Regne Unit, Estats Units) han pres mesures contra l'homeopatia. A Espanya, ha desaparegut de les aules universitàries des del curs 2018-2019, i moltes institucions mèdiques i farmacèutiques que abans eren tolerants ara la critiquen o han eliminat les seves seccions d'homeopatia. Malgrat això, molts col·legis de metges i farmacèutics segueixen tolerant o fins i tot promocionant pseudoteràpies entre els seus col·legiats, per corporativisme i interessos econòmics. Les vendes de productes homeopàtics han disminuït dràsticament en els últims anys.

El llibre aprofundeix en els principis de l'homeopatia i la seva contradicció amb la ciència:

• La malaltia és un desequilibri de la "força vital": Un concepte filosòfic sense cap demostració ni detecció científica.
• La llei dels infinitesimals: Com més diluïda una substància, més potent és el seu efecte. Això contradiu la farmacologia, ja que la majoria de compostos homeopàtics no contenen "literalment res o gairebé res" de la substància original, només excipients com sacarosa o lactosa. La teoria de la "memòria de l'aigua" és la justificació per a la seva suposada eficàcia, una idea "rocambolesca" i sense base científica. S'han realitzat "suïcidis col·lectius" amb productes homeopàtics, sense més efecte que l'augment de glucosa per l'azucre.
• La llei de la similitud o dels semblants ("lo similar cura lo similar"): Una substància que a dosis normals provoca uns símptomes pot curar-los a dosis infinitesimals. Aquest principi no té validesa en la medicina moderna.

L'autora afirma que si l'homeopatia funcionés realment, la medicina l'abraçaria, però no s'ha observat cap efecte actiu més enllà del placebo en assaigs clínics rigorosos. L'homeopatia és "molt segura" per la manca de principis actius, per això els laboratoris no l'indiquen per a problemes greus, sinó per a símptomes o malalties lleus que remeten de forma natural, confiant en l'efecte placebo o l'autoengany. Hi ha premis econòmics (com el de James Randi) per a qui demostri la seva eficàcia sota condicions controlades, però romanen sense guanyador. Algunes excepcions de productes venuts com homeopàtics que podrien tenir alguna eficàcia contenen en realitat substàncies de plantes poc diluïdes.

Es detalla el naixement de l'homeopatia a finals del segle XVIII amb el metge alemany Samuel Hahnemann, qui, desil·lusionat amb les pràctiques mèdiques de l'època (com les sagnies), va desenvolupar l'homeopatia basant-se en una errònia interpretació de la seva pròpia reacció al·lèrgica a l'escorça de quina. Hahnemann oferia "placebos inofensius i inútils" en una època on la medicina era sovint més perjudicial que beneficiosa. Avui dia, l'homeopatia "no té absolutament cap sentit" i la seva continuïtat s'explica per la fal·làcia de la tradició.

El procés de fabricació homeopàtica implica la selecció de matèries primeres, la creació d'una "tintura mare", i una sèrie de dilucions i agitacions vigoroses (sucusió) amb l'afirmació que l'agitació transmet l'efecte curatiu a l'aigua tot i que la substància original ja no hi sigui. Es citen exemples de productes homeopàtics absurdos venuts en farmàcies:

• Apis mellifica 30 CH: A partir d'una abella sencera, diluïda fins a la inexistència de molècules, publicitada per picades, cremades, etc., sense evidència científica.
• Yersin serum 30 CH (pestinum): Fet amb la bacteri de la pesta (Yersinia pestis) injectada en un ocell i diluïda infinitesimalment, sense molècules originals, sense evidència.
• Oscillococcinum 200 K: Un dels productes estrella de Boiron. Fabricat a partir d'una bacteri que no existeix, l'Oscillococcinum, suposadament observada per un metge francès el 1918 i relacionada amb el cor i el fetge de l'ànec de Barbaria. La seva dilució extrema (200 K) fa que sigui pràcticament impossible trobar una molècula original, requerint un volum d'universos descomunal. A partir d'un sol ànec, es pot garantir la producció mundial d'Oscillococcinum per a tota la humanitat durant milions d'anys, convertint-lo en el "sucre més car del món". No hi ha evidència científica més enllà del placebo.

Les conseqüències de l'homeopatia no són gracioses, ja que moltes persones han posat la seva salut en risc o han mort per confiar-hi. Tot i la suposada innocuïtat (degut a la dilució), hi ha efectes adversos rars, principalment reaccions al·lèrgiques a excipients o intoxicacions per metalls pesants o substàncies tòxiques degudes a males pràctiques de fabricació. El major perill és quan l'homeopatia substitueix el tractament mèdic convencional. S'han documentat milers de casos de morts o perjudicis greus per aquesta raó, en malalties com l'asma, càncer o otitis bacteriana. Les víctimes sovint no eren suïcides, sinó persones enganyades per la desinformació i la tolerància social cap a l'homeopatia.

Part III. Medicamentos El llibre destaca que els medicaments aprovats per les agències reguladores són, de lluny, els productes més fiables que es troben a les farmàcies, sotmesos a un alt nivell d'exigència en termes de qualitat, seguretat i eficàcia. No obstant això, es reconeix que el mercat farmacèutic no és "immaculat". Existeixen els anomenats "medicaments dinosaures", aprovats fa dècades amb requisits menys estrictes que els actuals, que han romàs al mercat tot i que la seva eficàcia real pugui ser dubtosa o nul·la (com la d'un placebo), i sense interès per part de les farmacèutiques per reavaluar-los.

El llibre també assenyala que, de vegades, fàrmacs que inicialment prometen en assaigs clínics resulten decebedors en el món real a causa d'efectes adversos no detectats prèviament o ocultats deliberadament, o perquè estudis independents posteriors revelen una menor eficàcia. Entre les males pràctiques en assaigs clínics, es destaca:

• Mostres de pacients "ideals": Selecció de participants que maximitzin els resultats positius.
• Resultats centrats en paràmetres biològics: Ignorant paràmetres clínics més rellevants (supervivència, qualitat de vida).
• Biaix de publicació (o publicació selectiva): Un percentatge considerable d'assaigs amb resultats negatius no es publiquen, distorsionant la percepció de l'eficàcia i seguretat dels medicaments. Això és més freqüent en assaigs finançats per la indústria.
• Ocultació de dades o selecció de resultats més favorables: "Maquillatge" de resultats o "frau científic", incloent l'ocultació de suïcidis en assaigs d'antidepressius.
• Difusió d'informació científica enganyosa: Màrqueting disfressat de ciència, amb afirmacions no basades en l'evidència.
• Suborns i corrupció: Farmacèutiques pagant a metges per promocionar els seus fàrmacs, fins i tot per a indicacions no aprovades.

Es defensa la necessitat de promoure assaigs clínics públics i independents per reavaluar la seguretat i efectivitat dels fàrmacs ja comercialitzats.

El llibre analitza quatre grups de medicaments amb eficàcia dubtosa o nul·la:

• Condroprotectors (SYSADOA): Suposadament protegeixen el cartílag articular en l'artrosi i alleugen el dolor. Malgrat ser finançats públicament a Espanya, molts estudis independents mostren que actuen com a placebos, amb beneficis clínics ínfims o nuls. El cartílag no es regenera, i aportar molècules com la glucosamina és inútil si les cèl·lules responsables de reparar-lo estan danyades. La decisió del Ministeri de Sanitat de deixar de finançar-los (suspès cautelarment) ha provocat intenses campanyes mediàtiques per part de farmacèutiques i fundacions amb interessos econòmics. Molts altres països ja els consideren complements dietètics sense eficàcia demostrada o han retirat el seu finançament.
• Fàrmacs per a grips i refredats: Tot i ser malalties molt comunes, no existeix cap medicament que curi la grip o el refredat. L'autora afirma que una grip "dura set dies sense medicaments i una setmana amb ells". Els medicaments actuals només poden alleujar alguns símptomes. Milions d'euros es gasten anualment en productes inútils, sovint publicitats de forma enganyosa. Es destaquen tres grups:
  • Mucolítics-expectorants (per als mocs): Fàrmacs com N-acetilcisteïna (Fluimucil) o ambroxol (Mucosan). Es venen per fluidificar i expulsar mocs, però no hi ha proves concloents de la seva eficàcia en humans per a grips i refredats, i poden tenir efectes adversos. Es recomana la hidratació amb aigua o irrigació nasal amb solució salina.
  • Antitusígens (per a la tos): Jarbets com dextrometorfan o codeïna. La tos és un mecanisme de defensa, i la majoria d'aquests medicaments no han demostrat superioritat respecte al placebo en nens. El Vicks VapoRub només provoca una falsa sensació de respirar millor. Es desaconsella el seu ús en menors de dos anys per efectes adversos greus. La codeïna té restriccions importants d'ús.
  • Descongestionants (per a la congestió nasal): Com la fenilefrina o pseudoefedrina. Els tòpics són eficaços per hores, però amb risc d'efecte rebot (rinitis medicamentosa) si s'usen excessivament. La fenilefrina en molts anticatarals no té concentració suficient per a cap efecte. La congestió nasal és benigna i passa sola, i els beneficis d'aquests fàrmacs són dubtosos i amb possibles efectes adversos.
• Tovalloletes antibiòtiques contra l'acne (Eridosis): S'ha produït una polèmica per la seva promoció per part d'influencers, com si fossin cosmètics. Són un medicament amb eritromicina que requereix recepta mèdica i la seva publicitat està prohibida. El seu ús injustificat potencia les resistències bacterianes, un problema de salut pública molt greu. Les farmàcies sovint les venen sense recepta. La Dra. Samper argumenta que els metges no haurien de receptar Eridosis per a l'acne en monoterapia (sense altres fàrmacs) perquè la seva eficàcia és dubtosa o nul·la i ha contribuït a l'alta resistència bacteriana (C. acnes).
• Antidepressius: La depressió afecta a milions, però el seu mecanisme és "desconegut". La hipòtesi del desequilibri de neurotransmissors (promoguda per farmacèutiques com Eli Lilly i Pfizer) és una simplificació sense evidència científica sòlida. L'augment del consum d'antidepressius a Espanya es deu en part a la seva prescripció excessiva en atenció primària (sovint off-label o per a sofriments normals medicalitzats), i a la manca de psicòlegs i psiquiatres a la sanitat pública. Els antidepressius no són la primera opció per a depressions lleus i el seu ús és controvertit en moderades, malgrat que la majoria de casos són lleus o moderats. Poden ser útils en depressions greus (aproximadament un 20% de benefici addicional respecte al placebo), però no obren miracles i tenen efectes adversos.

Part IV. Plantas medicinales La medicina ha utilitzat plantes des dels seus orígens, però avui dia la medicina moderna prefereix els medicaments amb principis actius aïllats per la seva major seguretat, precisió i qualitat. Es desmenteixen diversos mites sobre les plantes medicinals:

• "Són inofensives perquè són naturals": Fals. Contenen molècules actives i poden causar efectes adversos importants, incloses interaccions amb medicaments.
• "Es diuen així perquè han demostrat els seus beneficis terapèutics": Fals. Legalment, la seva definició es basa en la "llarga tradició d'ús", no en l'evidència científica. Els medicaments tradicionals a base de plantes no necessiten estudis d'eficàcia, només proves d'ús durant un mínim de trenta anys.
• "Per tractar una dolència, només importen el tipus de planta i la forma de preparació": Fals. La dosi del principi actiu és fonamental, i en les preparacions tradicionals és impossible conèixer la concentració exacta o dosificar correctament.
• "No hi ha interès en realitzar estudis clínics": Fals. Tot i que les empreses no tenen interès a invertir en assaigs clínics per la falta de patentabilitat i el risc de no demostrar eficàcia, hi ha investigació finançada públicament.

El llibre examina l'evidència científica de plantes populars com l'equinàcia, l'àloe vera, la valeriana, la camamilla, el ginkgo biloba, el te verd, la lavanda, l'arrel de regalèssia, l'hipèric (herba de Sant Joan), el palmito americà i l'all, revelant que la majoria tenen una evidència limitada, contradictòria o nul·la per a les seves indicacions populars, i algunes presenten riscos o interaccions.

La picaresca en el negoci dels remeis vegetals és constant: farmàcies i parafarmàcies fan "declaracions molt positives o suggeridores" que vulneren la llei i la fisiopatologia elemental, atribuint propietats terapèutiques no demostrades a complements dietètics amb plantes. Molts medicaments a base de plantes no complien la legislació europea i van ser reclassificats com a complements dietètics amb una regulació més laxa.

Part V. Complementos dietéticos o nutricionales Els complements dietètics són un "calaix de sastre" de productes diversos. L'autora els anomena "timolents", ja que la major part del seu consum és innecessària i fruit de l'engany i la desinformació. La seva regulació és molt més laxa que la dels medicaments, ja que estan sota la legislació alimentària. Teòricament, només haurien de complementar la dieta en casos de dèficits nutricionals reals o necessitats especials (embaràs, esportistes d'elit, etc.), però mai substituir una dieta equilibrada.

Es desmunten diversos missatges enganyosos comuns en els complements dietètics:

• "Ajuda, reforça o potencia les teves defenses": L'autora considera el sistema immunitari "tergiversat i prostituït" pel màrqueting. En una persona sana, el sistema immunitari no necessita "ajuda" o "reforç", i els complements no tenen un efecte actiu sobre ell. Les "declaracions de propietats saludables" com "contribueix al funcionament normal del sistema immunitari" són obvietats nutricionals que s'exageren amb missatges il·legals com "potencia les defenses". La pandèmia de COVID-19 va veure un augment de la venda de complements que insinuaven protecció contra el virus, sense base científica, com el cas de Sesderma amb la lactoferrina.
• "Recarrega les teves energies i combat el cansament": El cansament és medicalitzat. Els complements que prometen "recuperar energies" o "combatre el cansament" són inútils en la majoria dels casos, ja que el cansament no sol ser per dèficits nutricionals en persones sanes, sinó per activitat intensa o malalties. Les afirmacions legals com "contribueix al metabolisme energètic normal" o "ajuda a disminuir el cansament i la fatiga" són també "perogrulladas nutricionales" que s'embelleixen amb paraules com "vitalitat" per atraure clients.
• "Reforça la teva concentració i la teva memòria": Les empreses publiciten complements per millorar el rendiment intel·lectual, però són inútils en persones sanes sense dèficits, ja que els problemes de concentració solen ser per manca de son, ansietat, etc..
• "Ajuda al cor": Els complements no poden afirmar que prevenen o tracten malalties cardiovasculars, però utilitzen il·lustracions subtils o frases vagues com "dóna suport a la salut del cor" per suggerir beneficis. L'evidència científica sobre els complements d'omega 3 en la prevenció de malalties cardiovasculars és limitada o contradictòria.
• "Alleuja l'acufen": El tinnitus (brunzits a les orelles) sovint no té cura i en el 75% dels casos desapareix sol. No hi ha medicaments amb eficàcia demostrada. Malgrat això, es venen complements que fan al·legacions il·legals i falses sobre la millora de la salut auditiva o el tinnitus.
• "Combat les malalties associades a l'envelliment i el càncer": Una dieta saludable amb antioxidants és beneficiosa. No obstant això, prendre suplements amb antioxidants si ja es té una dieta sana no aporta cap protecció addicional i, de fet, alguns estudis suggereixen que podria augmentar el risc de certs càncers (per exemple, vitamina E i càncer de pròstata, betacarotè i càncer de pulmó).
• "Enforteix el cabell i evita la seva caiguda": La caiguda del cabell sol ser fisiològica (calvície comuna). Els dèficits nutricionals que la causen són rars i solen tenir altres símptomes. No hi ha evidència científica que els complements combatin la caiguda del cabell sense dèficits. Els excessos de seleni o vitamina A poden causar caiguda.
• "Ajuda a perdre pes i cremar greixos": L'obesitat és un problema seriós sense solucions fàcils. Els complements tenen un paper "pràcticament irrellevant" en la pèrdua de pes, excepte algunes excepcions molt concretes (substitutius de menjars, glucomanà). Molts es publiciten il·legalment com a "cremagreixos". Alguns fins i tot es comercialitzen com a "productes sanitaris" per eludir la legislació més estricta d'aliments i medicaments.

El llibre denuncia la total impunitat amb què actuen moltes empreses de complements dietètics a Espanya, ja que les autoritats sanitàries sovint "miren cap a un altre costat" i les sancions són rares o tardanes.

Pel que fa als perills inadvertits dels complements, tot i que generalment es consideren segurs, hi ha riscos. A més de la negligència de fabricants que afegeixen intencionadament fàrmacs no declarats o contaminants, estudis suggereixen que el consum a llarg termini en població sana pot ser més perjudicial que beneficiós. Aquests productes no tenen l'obligació d'indicar efectes secundaris o contraindicacions a l'etiquetatge. S'han documentat casos greus de danys, hospitalitzacions i morts relacionades amb el seu consum, especialment amb suplements per guanyar múscul, perdre pes o potenciar la vitalitat, i per hipervitaminosis (excés de vitamines solubles en greix). El llibre destaca la mort d'una infermera a Espanya per intoxicació d'àcid lipoic (ALA), una substància sense eficàcia demostrada per a la pèrdua de pes.

L'AEMPS i l'Aecosan han publicat decàlegs per al consum responsable de complements, que inclouen no usar-los com a substituts de la dieta, desconfiar de "productes miracle", i informar al metge del seu ús. En definitiva, per a una persona sana sense necessitats nutricionals especials, els complements dietètics són una pèrdua de diners i no hi ha garanties que beneficiïn la salut, amb indicis que podrien perjudicar-la.

Part VI. Batiburrillo de productos de la farmacia Aquesta secció analitza productes diversos presents a les farmàcies que no encaixen en les categories anteriors, però que també són problemàtics:

• Gels hidroalcohòlics d'eficàcia desconeguda: Durant la pandèmia de COVID-19, molts gels comercialitzats com a "higienitzants" (cosmètics) no tenien l'eficàcia viricida demostrada ni l'autorització com a "biocides" (desinfectants). La majoria de la població desconeixia aquesta diferència crucial. Molts gels higienitzants no indicaven el percentatge d'alcohol o la seva concentració era insuficient per ser efectius. Les farmàcies, com a establiments sanitaris, van oferir gels sense garanties sanitàries mínimes.
• Repel·lents de mosquits sense eficàcia demostrada: Malgrat el perill dels mosquits com a transmissors de malalties (com la febre del Nil Occidental o el mosquit tigre a Espanya), diverses empreses comercialitzen productes ineficaços.
  • Repel·lents per ultrasons: Tant dispositius com aplicacions mòbils són una "estafa" sense cap eficàcia demostrada científicament, basats en teories "peregrines" falses. Grans empreses com Chicco els comercialitzen i farmàcies els promocionen.
  • Pulseres i braçalets repel·lents: Es divideixen en aromàtiques (simples ambientadors sense eficàcia) i amb número de registre (biocides amb substància activa). No obstant això, cap polsera biocida ha estat autoritzada com a repel·lent a Europa. Els estudis científics independents han demostrat el "fracàs estrepitós" d'aquestes polseres per repel·lir els mosquits, oferint una protecció mínima o nul·la més enllà de la zona d'aplicació. Malgrat això, es continuen venent a les farmàcies amb declaracions enganyoses.

Epíleg. Lee siempre la letra pequeña, por muy pequeña que sea L'autora conclou que molts productes a les farmàcies no compleixen el que prometen i es venen de forma enganyosa. Espera que el llibre contribueixi a la conscienciació i indignació, i a reduir la venda de productes enganyosos. Aconsella al lector llegir sempre la lletra petita dels productes, ja que conté la informació més important i la que pot evitar compres inútils. 

L'atac a la salut (5)

Offline: The human consequences of Epic Fury 

L'article d'opinió de Richard Horton, publicat a The Lancet el 10 de març de 2026, analitza les conseqüències humanes i sanitàries de la guerra iniciada el 28 de febrer pels Estats Units i Israel contra l'Iran, un conflicte batejat com a "Epic Fury",.

1. Una crisi sanitària en ràpida escalada

El conflicte s'ha estès ja a 16 països, registrant més de 1.000 morts a l'Iran en poc més d'una setmana. La situació és crítica a causa de:

• Desplaçaments massius: Aproximadament 100.000 persones han fugit de Teheran i 60.000 s'han desplaçat dins del Líban.
• Atacs a la infraestructura mèdica: S'han reportat 13 atacs a instal·lacions sanitàries iranianes, obligant a tancar 43 clíniques d'atenció primària i dos hospitals. Segons l'OMS, s'han produït atacs intencionats contra centres de salut tant al Líban com a l'Iran.
• Bloqueig de l'ajuda a Gaza: La guerra ha obligat a tancar punts d'entrada a Gaza, reduint l'entrada de camions d'ajuda de 600 necessaris a només 100-150 diaris. A Cisjordània, les restriccions de l'exèrcit israelià també dificulten l'accés a la salut.

2. Riscos ambientals i logístics

L'article adverteix sobre perills que van més enllà dels danys directes pel combat:

• Amenaça nuclear i química: Els atacs a instal·lacions petrolieres corren el risc de generar una contaminació ambiental a gran escala. Existeix la preocupació, tot i que de baixa probabilitat però d'alt impacte, que un atac a la central nuclear de Bushehr provoqui contaminació per radionúclids.
• Col·lapse logístic: El centre logístic de l'OMS a Dubai ha suspès les seves operacions, interrompent el subministrament de medicaments, vacunes, kits d'emergència i material de laboratori a la regió.
• Asfíxia financera: El fons de contingència de l'OMS ha caigut per sota dels 20 milions de dòlars, molt lluny de l'objectiu de 100 milions necessari per a noves emergències,.

3. Resiliència i vulnerabilitat de l'Iran

Tot i el bombardeig, l'Iran posseeix un sistema d'atenció primària fort i ha mobilitzat 2 milions de persones per reforçar la capacitat sanitària. Malgrat aquesta resiliència, Horton destaca que els pacients que depenen de serveis complexos —com diàlisi, cirurgies programades, atenció prenatal o subministraments regulars de medicaments— patiran interrupcions que posaran en perill la seva vida.

4. Context polític i incomprensió estratègica

Horton critica durament el desconeixement d'Occident sobre la realitat iraniana:

• Situació interna: La guerra arriba en un moment de contracció econòmica, augment de la pobresa i protestes contra el règim autoritari i la seva mala gestió econòmica.
• Càlculs estratègics erronis: L'article cita Vali Nasr per afirmar que la comprensió occidental de l'estratègia iraniana està "perillosament desfasada". Els líders occidentals no entenen que el règim iranià es defineix per la resistència a la interferència estrangera de segles.
• Retòrica de guerra: Mentre Tedros Adhanom Ghebreyesus (OMS) demana pau i "contenció màxima", el Secretari de Guerra dels EUA, Pete Hegseth, ha declarat que "només estem començant", suggerint que el conflicte podria derivar en una conflagració regional total.

Horton conclou que l'espai per a la pau i la saviesa se sent severament limitat davant la determinació dels bel·ligerants d'imposar una "mort silenciosa" sense pietat.

Manual d'instruccions sobre com desmuntar el NHS en 10 passos

How to Dismantle the NHS in 10 Easy Steps

Resum del llibre amb IA.

El llibre, escrit per Youssef El-Gingihy, un metge de capçalera en exercici a Londres, ofereix una explicació "precisa i devastadora" de com el National Health Service (NHS) del Regne Unit, un servei de salut pública que "durant molt de temps ha estat l'enveja del món", està sent "furtivament desmembrat per a beneficis privats i corporatius". El-Gingihy, que va ser "en gran mesura inconscient" del que estava passant al NHS com a estudiant de medicina i metge resident, es va adonar de les implicacions de les reformes amb la Health and Social Care Act (HSCA) de 2012. Va escriure el llibre per "comunicar al públic en termes concisos i accessibles què està passant realment", ja que sent que el govern i els mitjans majoritaris no han informat el públic. La seva pròpia experiència amb una malaltia greu, que va ser salvada pel NHS, va reafirmar la seva resolució de lluitar per garantir una atenció sanitària universal, integral i gratuïta.

El llibre traça com el NHS s'ha convertit "insidiosament en un sistema d'atenció sanitària basat en el mercat" en els darrers 25 anys, un procés que s'està accelerant sota el govern conservador i que posa en perill l'existència mateixa del servei. L'autor argumenta que el NHS està sent "trencat en un sistema d'assegurances basat en el model dels Estats Units", amb grans multinacionals "obrint l'ostra del NHS" després de l'HSCA 2012. Aquest procés s'emmarca en el "turbo-carregat neoliberalisme", una doctrina ideològica que inclou la privatització, la financialització, la desregulació i la reducció del sector públic.

La tesi central del llibre és que hi ha un "esforç sota mà per privatitzar i desmantellar el NHS", un procés que s'ha dut a terme "per mitjà de l'engany" i "d'amagat", ja que el NHS és "la cosa més propera que tenen els anglesos a una religió" i un atac frontal seria "suïcidi electoral". L'autor detalla aquest procés pas a pas, mostrant que "cada govern durant els darrers trenta anys ha contribuït a la desaparició del orgull del Regne Unit".

El llibre està estructurat al voltant de deu passos, cadascun descrivint una faceta del procés de desmantellament:

1. Pas U: Crear un Mercat Intern: Introduït sota Margaret Thatcher el 1990 per Ken Clarke, llavors secretari de Salut. Es diu que el cost d'executar un mercat intern del NHS s'estima entre 4.5 i 10 mil milions de lliures a l'any. Les reformes recents, com l'HSCA, podrien augmentar els costos administratius fins al 30%, similar al model dels EUA.
2. Pas Dos: Introduir les Associacions Publico-Privades: Inclou Independent Sector Treatment Centres (ISTCs) i Private Finance Initiatives (PFIs). Els ISTCs van servir com a "punt d'entrada per al sector privat" per a treballs lucratius de gran volum i baix risc, utilitzant el logotip del NHS, cosa que manté els pacients a les fosques sobre qui proporciona la seva atenció. Els PFIs, expandits per New Labour, van ser utilitzats per construir hospitals, mantenint el deute "fora dels llibres del Tresor". Tanmateix, els reemborsaments d'aquests projectes són "exorbitants", i els projectes sovint no han estat transparents, sent impulsats per "interessos de la City". Aquests sistemes han permès que el sector privat i individus "amb un alt patrimoni net hagin desviat diners públics", generant "deutes pitjors".
3. Pas Tres: Facilitar l'Adquisició Corporativa (AKA Organitzar una Gran Venda): Abasta l'externalització de serveis com l'atenció fora d'hores (OOH), on empreses privades com Harmoni i Serco van guanyar contractes. Harmoni, per exemple, va créixer significativament el seu volum de negoci i va ser venuda a una altra empresa privada, enriquint els seus propietaris de GP. També inclou la introducció de Foundation Trusts, que van convertir els hospitals en "empreses semi-independents", i nous contractes per a metges de capçalera i consultors que van conduir a l'externalització de l'atenció OOH. S'analitzen les "policlíniques" i la "cura integrada" (basada en models com Kaiser Permanente dels EUA), que, malgrat les idees subjacents potencialment bones (gestió de condicions cròniques a la comunitat, minimització de l'atenció hospitalària), sovint s'han vinculat a la privatització, els costos elevats i la reconfiguració de la infraestructura per reduir els hospitals del NHS. La salut mental, per exemple, ha vist un augment de proveïdors privats com el Priory Group, que rep una gran part dels seus ingressos del sector públic. El sistema de pagament per resultats i els dèficits hospitalaris (sovint a causa dels deutes PFI) també han contribuït a la situació. El capítol identifica els "guanyadors corporatius", incloent empreses sanitàries privades (Care UK, Tribal, Netcare, UnitedHealth), empreses d'IT del NHS, grans empreses de serveis (neteja, restauració), i consorcis PFI. Es perfilen grans corporacions com Serco, Lockheed Martin, Netcare (implicada en escàndols de tràfic d'òrgans), i UnitedHealth (amb enormes ingressos i multes per frau als EUA), així com consultories de gestió com McKinsey (amb "empremtes per totes les reformes del NHS").
4. Pas Quatre: Instal·lar una Porta Giratòria: Detalla el moviment de polítics i alts funcionaris del govern i del NHS cap a llocs ben remunerats en empreses privades del sector sanitari i de consultoria. Exemples inclouen Andrew Lansley (secretari de Salut) assessorant empreses farmacèutiques i de capital privat, Alan Milburn (secretari de Salut) convertint-se en assessor d'empreses de capital privat i farmacèutiques, Patricia Hewitt (secretària de Salut) assessorant empreses privades i sent filmada oferint usar els seus contactes. Simon Stevens (cap del NHS England), anteriorment cap de la divisió europea de UnitedHealth, és descrit com a clau per a les victòries de contractes per a l'empresa als EUA i al Regne Unit, i un defensor de l'exportació de l'"ecosistema sanitari" dels EUA a nivell internacional. Nick Seddon, un antic assessor especial d'Andrew Lansley, es va convertir en cap de comunicacions de Circle (la primera empresa privada a dirigir un hospital del NHS) i després executiu d'Optum, la branca britànica de UnitedHealth.
5. Pas Cinc: Executar una Campanya de Calúmnies (PR Smear Campaign): Argumenta que hi ha una campanya per soscavar la confiança pública en l'assequibilitat i els estàndards d'atenció del NHS, sovint sense base en dades reals. Es citen exemples de com les dades sobre despeses i resultats s'han presentat de manera enganyosa per donar suport a l'agenda de reformes. L'objectiu és crear una "crisi manufacturada" per justificar les polítiques.
6. Pas Sis: Legislar per al Desmantellament del NHS: Se centra principalment en la Health and Social Care Act (HSCA) de 2012. Es descriu com una legislació deliberadament complexa que, sota el "fum del joc" d'un llenguatge eufemístic com "Alliberant el NHS", té com a objectiu la implementació de reformes de lliure mercat. Un dels aspectes clau és la secció 75, que obliga a la licitació dels contractes del NHS a proveïdors privats, aplicant el dret de la competència de la UE, cosa que "fa pràcticament impossible aturar la seva invasió financerament - i per tant políticament". L'Act també elimina el deure legal del secretari de Salut de proporcionar un servei de salut nacional per a tots, delegant la responsabilitat als Clinical Commissioning Groups (CCGs), que poden restringir els serveis i augmentar el racionament. Monitor (ara part de NHS Improvement) esdevé el regulador econòmic amb poder per fer complir la competència. El procés de licitació és costós i sovint "manipulat a favor de les empreses més grans" que tenen els recursos necessaris.
7. Pas Set: Conspirar contra el NHS: Revela que els plans de privatització es remunten als anys 80 sota Thatcher, basats en documents de think-tanks. Un document del Central Policy Review Staff de 1982 proposava "posar fi a la provisió estatal d'atenció sanitària per a la major part de la població" i que "aquells que busquessin atenció sanitària haguessin de pagar-la". L'enfocament recomanat era "poc a poc" i "d'amagat", destruint monopolis legals, fragmentant el servei i utilitzant "una sèrie sencera de tècniques diferents per intentar i empènyer-los de nou al sector privat". S'esmenten figures com Oliver Letwin i John Redwood i els seus treballs de think-tanks, incloent "Britain's Biggest Enterprise" i Madsen Pirie de l'Adam Smith Institute amb "The Health of Nations", que van anticipar reformes posteriors. Les arrels de les reformes actuals es remunten a un discurs de Lansley el 2005, influenciat per la privatització de serveis públics. També es connecta el procés amb el Fòrum Econòmic Mundial (WEF) de Davos, que ha produït informes sobre la transformació dels sistemes sanitaris globals, amb figures clau del NHS i del sector privat participant en aquests grups de planificació.
8. Pas Vuit: Preparar la Tempesta Perfecta: Argumenta que la crisi financera de 2008 va ser utilitzada per justificar "estalvis d'eficiència" (retallades massives). Informes de consultores com McKinsey van recomanar la reducció de personal. A més, hi ha plans de reestructuració que impliquen el tancament d'hospitals o la reducció de serveis. La venda de terrenys i actius del NHS, recomanada pel Naylor Review, és vista com a irreversible i una forma de generar inversió a través de col·laboracions publico-privades. Els plans de reconfiguració a diverses àrees s'han associat amb pagaments milionaris a consultores privades.
9. Pas Nou: Redissenyar la Força Laboral: Explica com les disputes laborals, com la dels metges residents pel seu contracte el 2016, s'utilitzen per debilitar la resistència i preparar el terreny per a la privatització. El nou contracte pretenia reduir la nòmina redefinint les "hores antisocials", la qual cosa, segons l'autor, és "el més costós overhead per a qualsevol organització". Es destaca la manca de suport de l'establishment mèdic i la necessitat d'un "moviment de masses de base àmplia" per salvar el NHS. També es critiquen figures laboristes com Heidi Alexander i Owen Smith per les seves posicions percebudes en privatització i els seus vincles amb el sector privat.
10. Pas Deu: Reestructurar el NHS en un Sistema d'Assegurances a l'Estil dels EUA: Descriu la fase actual del procés, on el NHS s'està "transformant en un paraigua per a la compra de proveïdors privats, reduït a una insígnia". S'estan implementant els Accountable/Integrated Care Systems (ACS/ICS) i Accountable Care Organizations (ACOs), basats en models dels EUA. Aquests sistemes impliquen que diverses entitats (incloses les empreses privades) seran responsables de gestionar i controlar els pressupostos i la prestació de serveis, "fragmentant el NHS en segments per a l'adquisició corporativa". Les ACOs poden ser gestionades per proveïdors privats, i l'autor esmenta contractes atorgats a empreses com Capita i Centene Corporation dels EUA per desenvolupar aquests plans. La reestructuració també inclou la creació de "super-aliances" o "super-partnerships" de metges de capçalera, l'entrada de serveis privats de GP (com GP at Hand de Babylon) que podrien soscavar l'equitat, i les associacions entre trusts del NHS i empreses privades (com HCA) per gestionar serveis. Es veu com la saturació del mercat sanitari dels EUA impulsa les corporacions nord-americanes a expandir-se globalment, incloent el Regne Unit. El llibre també menciona els pressupostos sanitaris personals com un "cavall de Troia per a la privatització", ja que podrien requerir pagaments addicionals i afavorir les companyies d'assegurances. Es preveu un futur on hi hagi "pacients que gestionen el seu pressupost sota un NHS modelat en proveïdors d'assegurances estatals com Medicare als EUA, amb CCGs actuant com a 'pools' d'assegurances". Les retallades en el finançament de la medicina de capçalera, especialment a les zones desafavorides, podrien forçar el tancament de consultoris o la seva fusió, atraient inversió privada. Finalment, es discuteix com els acords de comerç internacionals (TTIP, CETA), tot i que el Regne Unit va deixar la UE, podrien "bloquejar" la privatització a nivell de dret internacional, dificultant la renacionalització.

En resum, el llibre argumenta que el desmantellament del NHS és un procés planificat de dècades, dut a terme per governs successius a través de mecanismes complexos i sovint poc transparents, amb l'objectiu final de convertir un servei públic finançat per impostos en un sistema d'assegurances basat en el model dels Estats Units. El-Gingihy argumenta que això es fa en benefici d'elits corporatives i financeres, a costa de l'equitat, l'eficiència i la naturalesa pública del servei. El llibre també proposa solucions sobre "com podem recuperar el nostre NHS" i destaca el paper dels grups de base. Suggereix que la renacionalització, la transparència i la inversió pública massiva són necessàries, i que el NHS hauria de ser gestionat per professionals sanitaris, pacients i comunitats, finançat pels contribuents.

Quan la ciència es doblega als interessos

 Bending Science: How Special Interests Corrupt Public Health Research

Llibre resumit amb IA.

El llibre "Bending Science: How Special Interests Corrupt Public Health Research" de Thomas O. McGarity i Wendy E. Wagner examina en detall com els interessos especials distorsionen la investigació científica relacionada amb la salut pública als Estats Units, especialment en els àmbits legal i regulador. Els autors lamenten la dificultat que jutges i legisladors troben per distingir la ciència fiable de la informació científica manipulada per "experts de lloguer".

El llibre s'organitza al voltant de diverses pràctiques mitjançant les quals s'aconsegueix "doblegar la ciència" (bending science): donar-li forma (shaping), amagar-la (hiding), atacar-la (attacking) i empaquetar-la (packaging).

I. Per què "Doblegar la Ciència"? Els Actors i les Conseqüències

El llibre identifica que el problema de "doblegar la ciència" és prevalent, tot i que difícil de quantificar, ja que els defensors dels interessos especials rarament comparteixen exemples dels seus esforços. Aquesta pràctica sorgeix en entorns de presa de decisions adversaris on la informació tècnica complexa és crucial per resoldre qüestions d'alt risc, creant forts incentius per manipular la informació subjacent. Els actors que participen en aquesta manipulació inclouen una "incòmoda barreja d'indústria, advocats de demandants, grups d'interès públic sense ànim de lucre i funcionaris governamentals".

Un exemple il·lustratiu d'un científic que s'enfronta a la pressió d'interessos econòmics és el cas d'una obra de teatre del segle XIX on un científic és marginat per revelar la contaminació de fonts termals que amenacen l'economia de la ciutat. En el segle XXI, això es manifesta en investigadors del clima assetjats per polítics que exigeixen els seus registres, o toxicòlegs les investigacions dels quals sobre contaminants són "emboscades" per científics pagats per empreses implicades.

Algunes conseqüències i motivacions d'aquesta manipulació inclouen:

• "La ignorància és felicitat": Empreses com R. J. Reynolds van cancel·lar estudis sobre els efectes del tabac per evitar obtenir informació perjudicial, ja que l'augment del risc d'emfisema en conills ja s'havia observat.
• Protecció de la reputació i economia: El govern dels EUA i els seus contractistes van ocultar casos de beril·liosi (malaltia pulmonar) entre els treballadors del Projecte Manhattan per evitar "avergonyir l'AEC i reduir la confiança pública". La Johns-Manville Company va ocultar la relació entre l'amiant i l'asbestosi des de 1930, i va atacar el Dr. Irving Selikoff quan va publicar investigacions que identificaven l'amiant com a carcinogen humà el 1965.
• Avantatge competitiu i aprovació de productes: Mantenir resultats adversos en secret és financerament prudent per a les empreses, ja que la divulgació podria augmentar costos, provocar regulacions o generar demandes. Per exemple, el fabricant de Celebrex va publicar un informe favorable a sis mesos d'un assaig clínic, tot i que les dades de dotze mesos ja mostraven que el fàrmac no tenia avantatge, permetent que les vendes pugessin abans de la publicació de les dades completes.

II. Tècniques per "Doblegar la Ciència"

El llibre desglossa les diferents estratègies per manipular la ciència:

1. Donar Forma a la Ciència (Shaping Science)

Aquesta tècnica implica dissenyar la investigació per obtenir un resultat desitjat, en lloc de provar una hipòtesi de manera independent.

• Manipulació del disseny de l'estudi: Es pot influir en la formulació de la pregunta de recerca i l'estructura de l'estudi.
  • Cas AmBisome: Un assaig clínic va comparar AmBisome (Fujisawa Corporation) amb amfotericina, utilitzant una dosi d'amfotericina considerablement inferior a la recomanada en moltes institucions, cosa que va "biaixar els resultats a favor d'AmBisome". L'FDA va aprovar AmBisome tot i que un estadístic de l'agència va trobar "bases científiques inadequades" per concloure la superioritat.
  • Cas Olestra: Procter & Gamble va presentar estudis a l'FDA per aprovar l'additiu alimentari olestra. Molts estudis eren massa curts per revelar efectes a llarg termini, i la majoria dels articles publicats que donaven suport a l'olestra tenien relacions financeres amb la indústria.
  • Cas formaldehid: Una associació comercial de la indústria del formaldehid va encarregar un estudi "confirmatori" que utilitzava menys rates i menys temps d'exposició que un estudi anterior que havia trobat càncer nasal en rates, reduint la probabilitat de detectar efectes cancerígens.
  • En litigis: Un científic contractat per advocats de demandants per demostrar danys emocionals per un incendi va utilitzar mètodes de reclutament que van biaixar els resultats, ja que els participants eren potencialment els més afectats i disposats a rebre compensació.
• Manipulació de la recollida i anàlisi de dades:
  • En assajos clínics multicèntrics, les empreses farmacèutiques mantenen un control exclusiu sobre com s'analitzen les dades, excloent els investigadors individuals.
  • Cas Actonel: El Dr. Aubrey Blumsohn va recollir dades per a Procter & Gamble, però l'empresa va retenir l'accés a l'anàlisi estadística i va encarregar a un "escriptor mèdic extern" que redactés l'article sota el nom de Blumsohn. Aquesta pràctica és reconeguda per la pròpia empresa com a "pràctica estàndard de la indústria".
  • Cas efedra: Un estadístic consultor va manipular les dades d'un estudi sobre l'efedra per mostrar pèrdua de pes en percentatge en lloc de valors absoluts, tot i que les diferències no eren estadísticament significatives, per afavorir el fabricant.
  • Cas crom: Un consorci de la indústria del crom va dividir les dades d'un estudi que mostrava un augment significatiu de càncer de pulmó per publicar-les en dues parts, una sense augment significatiu i l'altra amb un augment només al nivell d'exposició més alt.
• Manipulació de la interpretació de dades:
  • Cas Vioxx: Merck va interpretar els resultats d'un assaig que mostrava un risc cinc vegades més gran d'atac cardíac amb Vioxx com una reducció del risc del 80% amb naproxèn (un comparador), permetent que Vioxx romangués al mercat cinc anys més i causés entre 80.000 i 139.000 atacs cardíacs segons un científic de l'FDA.
  • Biaix de la notificació de resultats (outcome reporting bias): Els científics publiquen només alguns dels resultats especificats en els protocols de l'estudi, la qual cosa permet la selecció de resultats favorables.
• Ocultació de la procedència de la recerca (Ghostwriting i Publicació Redundant):
  • Ghostwriting: Empreses de redacció fantasma preparen articles per a revistes mèdiques sota la signatura de destacats investigadors, els quals sovint tenen una participació marginal en el disseny o execució de l'estudi i fins i tot no tenen accés a les dades subjacents. Exemples inclouen el fen-fen i l'antidepressiu Efexor, on es van minimitzar els efectes secundaris o es van eliminar referències a la suicidialitat.
  • Publicació redundant: Es publiquen "diversos articles diferents amb dades limitades d'un sol estudi per donar la impressió d'un creixent cos d'evidència". Això pot inflar artificialment el suport científic per a un producte o duplicar dades en meta-anàlisis.
• Captació d'experts i institucions:
  • Centres de recerca "independents": La indústria del tabac va establir el Center for Indoor Air Research (CIAR) per desviar l'atenció dels efectes del tabac en l'aire ambiental, finançant projectes sobre altres temes de qualitat de l'aire interior per diluir les conclusions.
  • Academia i universitats: Les universitats tenen polítiques de conflicte d'interessos sovint vagues, permetent acords que restringeixen la publicació o l'accés a les dades. La Llei Bayh-Dole de 1980 va incentivar la comercialització de la investigació universitària, creant incentius perquè els investigadors tinguin interessos econòmics en els seus resultats.

2. Amagar la Ciència (Hiding Science)

Aquesta estratègia consisteix a evitar que la informació perjudicial arribi a la comunitat científica o al públic.

• Clàusules de confidencialitat: Els contractes laborals i amb empreses de proves privades sovint contenen provisions que prohibeixen als científics divulgar resultats sense l'aprovació del patrocinador.
  • Cas Victor DeNoble (Philip Morris): Després que la investigació de DeNoble demostrés la naturalesa addictiva de la nicotina, Philip Morris va ordenar-li retirar l'article, tancar el laboratori, matar els animals i no publicar ni discutir el seu treball, amenaçant-lo legalment quan va intentar resoldre'l.
  • Cas Dra. Nancy Olivieri (Apotex): Un contracte amb Apotex exigia a la Dra. Olivieri que tota la informació de l'estudi sobre un fàrmac experimental romangués "secreta i confidencial". Quan va observar la pèrdua d'eficàcia i toxicitat del fàrmac en pacients, Apotex va rescindir el seu contracte i la va amenaçar legalment si divulgava els resultats, tot i la seva obligació ètica amb els pacients.
• Secrets comercials i informació confidencial de negocis: Les empreses poden catalogar pràcticament qualsevol informació com a "secret comercial" o "informació comercial confidencial", inclosa la investigació perjudicial per a la salut i la seguretat, evitant així la seva divulgació. Això pot intimidar revistes i mitjans de comunicació perquè no publiquin resultats adversos.
  • Cas de l'stent AneuRx: Un fabricant d'un dispositiu mèdic va amenaçar amb demandar la revista Journal of Vascular Surgery perquè no publiqués un article d'investigadors de la FDA que utilitzava dades d'informes d'esdeveniments adversos del fabricant, al·legant que eren secrets comercials.
• Incompliment de les lleis de divulgació: Encara que les lleis ambientals i de salut exigeixen a les empreses que informin sobre estudis de salut i seguretat amb efectes adversos, el compliment és sovint deficient.
  • Cas del "pulmó de palomites" (diacetil): Una empresa química alemanya havia realitzat un estudi d'inhalació una dècada abans que el NIOSH, on el diacetil va causar la mort de la meitat de les rates. Aquesta informació no es va publicar ni es va incloure en les fitxes de seguretat de materials (MSDS) obligatòries per llei.
  • Baixes sancions i risc de detecció: Les empreses sovint s'enfronten a un càlcul cost-benefici que les inclina a no divulgar resultats adversos, ja que els riscos de detecció són baixos i les sancions modestes.
• Acords de confidencialitat amb les víctimes: Les empreses poden oferir pagaments addicionals als demandants a canvi de segellar (suprimir legalment) documents interns perjudicials revelats durant els litigis, evitant que reguladors i futures víctimes hi tinguin accés.

3. Atacar la Ciència (Attacking Science)

Aquesta tàctica busca desacreditar la investigació que va en contra dels interessos d'un grup, sovint convertint la investigació fiable en "ciència brossa" ("junk science").

• Desacreditació d'estudis fiables:
  • Cas Hirayama (tabac): Quan el Dr. Takeshi Hirayama va publicar un estudi el 1981 que vinculava el tabaquisme passiu amb el càncer de pulmó, la indústria del tabac va llançar una "campanya agressiva de relacions públiques" que al·legava un "error matemàtic fonamental" en l'estudi, tot i que els seus propis consultors van confirmar la validesa de la investigació.
  • Obscuració vs. crítica útil: Els atacs il·legítims solen incloure "desafiaments científicament inadequats, ja sigui perquè no estan fonamentats o perquè s'encarreguen de qüestionar preguntes irresolubles sobre el disseny de la investigació".
• Estratègies de campanya política: Adoptar una "mentalitat de campanya política" per "desacreditar" informes. Això pot incloure:
  • Demandar: "Demandar als cabrons!" (Sue the bastards!) és una tàctica per endarrerir o entorpir accions en contra.
  • Destacar debilitats científiques: Trobar "debilitats científiques" en conclusions i assenyalar "excessos i errors" no relacionats.
  • Reclutar científics: Crear un "cos de científics" per atacar informes.
  • Construir coalicions: Formar aliances amb altres indústries i mobilitzar tercers per atacar el que ells anomenen "ciència brossa".
• Atacs de prepublicació: Intentar evitar que un estudi perjudicial es publiqui en una revista científica.
  • Cas fenoterol (The Lancet): Una empresa farmacèutica va intentar evitar la publicació d'un estudi que vinculava el seu fàrmac per a l'asma, el fenoterol, amb un augment de la taxa de mortalitat en asmàtics. L'empresa va obtenir una còpia de l'article abans de la publicació i va intentar evitar-la.
  • Filtració en la revisió per parells: Els consultors o empleats d'empreses amb interessos poden filtrar esborranys de la revisió per parells a les seves empreses. Això va passar amb l'estudi d'Oscar Auerbach sobre els efectes del tabac en gossos.
• Control de danys postpublicació: Un cop publicat l'estudi, es busquen maneres de minimitzar-ne l'impacte.
  • Cas Chapela (Nature): Després que el Dr. Ignacio Chapela publiqués un estudi a Nature que trobava contaminació genètica en el blat de moro mexicà, va ser objecte d'un "assalt ben orquestrat" amb cartes a l'editor que l'acusaven de recerca poc rigorosa. La pressió va ser tal que la mateixa revista va expressar "lament públic" per haver-lo publicat.
• Legislació d'incerta qualitat de la informació:
  • Information Quality Act (IQA): Impulsada per Philip Morris i el seu consultor Jim Tozzi, aquesta llei permet a "qualsevol persona" presentar una petició per exigir la "correcció" d'informació "difosa" per una agència federal si es considera poc fiable, no objectiva, o esbiaixada. Aquesta llei no preveu cap mecanisme per compensar l'agència per processar les queixes ni limita el tipus o la naturalesa de les queixes, donant a les corporacions un "procediment establert per eliminar o alterar documents governamentals" amb els quals no estan d'acord.
  • Enfocament corpuscular: Convidar a "examinar cada detall de cada estudi epidemiològic" per a possibles falles, especulant sobre factors de confusió o biaixos. Això és especialment efectiu contra estudis epidemiològics, ja que és "pràcticament impossible" dur a terme un estudi perfecte.
• Assetjament de científics:
  • Cas Dr. Herbert Needleman: Va ser objecte d'atacs personals finançats per la indústria després de publicar estudis que vinculaven l'exposició al plom amb un coeficient intel·lectual més baix en nens. Va ser investigat per "mala conducta científica" en un procés que sovint és lent i onerós per als acusats.
  • Campanyes de desprestigi públiques: Campanyes de publicitat orquestrades poden presentar atacs a la veracitat dels investigadors com a desacords científics legítims.
  • Cartes de congressistes: Les cartes de congressistes poderosos a científics o agències de finançament que exigeixen informació o respostes són eines d'assetjament efectives, ja que poden ser recolzades pel poder de citació del Congrés. Per exemple, el cas del congressista Joe Barton amb el climatòleg Michael Mann.
  • SLAPPs (Strategic Lawsuits Against Public Participation): Demandes estratègiques contra la participació pública, com les accions per difamació o les citacions excessives de dades.
  • Cas Joe Camel (RJR): El Dr. Paul Fischer va ser citat judicialment per RJR en un litigi on no tenia cap paper, demanant totes les dades del seu estudi sobre l'atractiu del personatge de Joe Camel per als nens. Això el va portar a dimitir del seu càrrec. Les citacions judicials i les sol·licituds de registres oberts, sovint buscant totes les dades subjacents i notes de laboratori, poden ser una càrrega enorme i dissuadir els científics de realitzar investigacions que puguin implicar interessos privats.

4. Empaquetar la Ciència (Packaging Science)

Aquesta tècnica consisteix a "destil·lar un cos de recerca en un paquet més concís" per influir en la comprensió dels responsables polítics i científics.

• Panells d'assessorament científic controlats:
  • Cas Plom (CDC): El Secretari de Salut i Serveis Humans (HHS) va reorganitzar el Comitè Assessor sobre Prevenció de l'Enverinament per Plom Infantil del CDC, destituint membres respectats i rebutjant nous nomenaments per tal d'orientar les recomanacions del panell amb les vistes de l'administració.
  • Conflictes d'interès no declarats: Un percentatge considerable de científics que serveixen en comitès d'assessorament de l'EPA han consultat, treballat o posseït accions en indústries afectades, i molts d'aquests conflictes no són registrats ni disponibles al públic.
• Creació i cooptació d'organitzacions "independents":
  • International Life Sciences Institute (ILSI): Va rebre finançament de la indústria del sucre i va situar-se com a consultor de l'OMS, influint en la supressió de declaracions sobre el paper advers del sucre en la dieta.
  • American Council on Science and Health (ACSH): Organització que es presenta com a "educació del consumidor i salut pública" però rep gran part del seu finançament de corporacions regulades, defensant posicions de la indústria en controvèrsies de salut pública.
  • Associacions professionals: Poden ser cooptades per defensors d'interessos, com l'American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM), els documents de posició de la qual sobre el fong tòxic van ser escrits per consultors que treballaven per a la defensa en litigis.
• "Panells de prestigi" (Blue Ribbon Panels): Muntar un panell d'experts "escollits a mà" o "trucats" per arribar a un "consens científic" que recolza les conclusions del patrocinador.
  • Cas beril·li: Brush Wellman va convocar un panell de científics, sis dels quals eren consultors de l'empresa, per criticar estudis sobre el càncer en els quals es basaven la NIOSH i l'OSHA per a la regulació del beril·li. Aquesta acció va posar l'OSHA a la defensiva i l'estàndard de beril·li de 1949 no es va endurir.
  • Cas fen-fen: El fabricant d'un fàrmac per a la dieta va crear un panell d'experts per reavaluar casos que vinculaven el fàrmac amb una malaltia cardíaca greu. Les conclusions del panell van diferir de l'estudi publicat i van tenir un paper prominent en la defensa de l'empresa.
  • Cas DEHP: L'ACSH va convocar un panell encapçalat per l'ex-cirurgià general C. Everett Koop que va concloure que el plastificador DEHP no era perjudicial per a la salut humana, una conclusió molt diferent de la d'un panell del govern federal.
• Simposis patrocinats: Organitzar "simposis" dirigits per consultors o beneficiaris de la indústria, limitant els convidats a científics afins als interessos del patrocinador, per generar "declaracions de consens" favorables.
  • Cas perclorat: El Departament de Defensa i contractistes de municions van patrocinar un simposi sobre perclorat, un contaminant, on els ponents eren majoritàriament científics amb vincles amb el Departament o el patrocinador. Van concloure que les dades de l'EPA sobre la toxicitat del perclorat eren "poc fiables".
  • Simposi sobre la dioxina: Una conferència conjunta de la indústria del clor i l'EPA va ser manipulada per una empresa de relacions públiques per proclamar un "consens" que l'avaluació de riscos de l'EPA sobre la dioxina havia de ser revisada a la baixa, tot i que molts participants estaven indignats per la manipulació.
• Llibres i articles de revisió encarregats: Finançar la creació de llibres i articles de revisió que, sota l'aparença de resumir l'estat de la ciència, ho fan de manera esbiaixada i incompleta.
  • Cas beril·li: Brush Wellman va finançar un llibre sobre el beril·li, escrit principalment pels seus empleats, però publicat sota els auspicis d'una organització sense ànim de lucre. El llibre presentava la "línia de l'empresa" sobre el beril·li.
  • La indústria del tabac pagava a científics fins a 25.000 dòlars per articles de revisió que concloïen que el tabaquisme passiu tenia riscos mínims.
• Equips de "veritat científica" (Truth Squads): Grups de consultors científics amb formació mediàtica que viatgen per difondre un missatge acuradament elaborat.
  • La indústria del tabac va establir un "ETS Academic Scientist Team" i un "B Team" de "soldats de peu" per testificar en audiències i reunir-se amb legisladors en nom de la indústria, "per mantenir un equip de consultors científics ben informats i actualitzats, capaços de dur a terme sessions informatives sobre la recerca d'ETS amb els responsables polítics estatals i locals, de testificar davant els òrgans legislatius estatals i locals, i de dur a terme gires mediàtiques sobre les qüestions científiques".
• Litigis com a relacions públiques: Utilitzar els litigis per aconseguir objectius de relacions públiques. Les demandes legals, fins i tot si tenen poques possibilitats d'èxit en els mèrits, poden transmetre un missatge de rectitud i combativitat, i generar atenció mediàtica.
  • Cas Forbes i EPA: Burson-Marsteller, una empresa de relacions públiques, va proposar a Philip Morris influir en la revista Forbes per publicar un article que ataqués l'EPA, presentant-la com una "agència fora de control". L'article publicat va ser "virtualment idèntic" al que Burson-Marsteller esperava, desacreditant l'agència encara que no mencionés específicament l'ETS.

III. Reformes Proposades per Restaurar la Ciència

El llibre proposa un conjunt de reformes per contrarestar aquestes pràctiques:

1. Requisits de divulgació de la informació

• Divulgació obligatòria de conflictes d'interès: S'hauria d'exigir una divulgació de conflictes de curta durada però obligatòria per a tota la informació o crítiques científiques presentades a tribunals i reguladors, inclosa la investigació post-comercialització. Això hauria d'aplicar-se fins i tot quan la font de finançament sigui desconeguda pel científic, o quan un think tank hi col·labori.
  • Les violacions haurien d'estar subjectes a sancions, incloses les penals.
  • Si un investigador no proporciona informació bàsica sobre la procedència, els reguladors i tribunals haurien de presumir que el patrocinador va dissenyar l'estudi, es va reservar el dret de suprimir resultats adversos i va prendre totes les decisions importants sobre la recollida i interpretació de dades.
• Divulgació de la autoria enganyosa i publicacions redundants: Exigir als autors primaris que certifiquin la seva plena responsabilitat i accés a les dades, i que declarin si els resultats formen part d'un estudi més gran o si hi ha papers relacionats.

2. Accés a les dades subjacents dels estudis

• La resistència a compartir dades impedeix l'avaluació de la investigació controvertida. El Data Access Act (Llei d'accés a les dades), aprovat el 1998 per un canvi en una llei de pressupostos, va donar a les entitats privades accés a les dades finançades federalment. No obstant això, la llei va ser dissenyada de manera massa àmplia i permetia sol·licituds oneroses i injustificades.
• La solució podria ser una presumpció refutable d'accés públic a totes les dades patrocinades de manera privada, tret que es demostri que les dades estan protegides per un secret comercial legítim o preocupacions de privadesa. Les proteccions per a la propietat intel·lectual haurien de ser limitades en el temps (per exemple, tres anys).

3. Desincentivar la supressió d'informació sobre efectes adversos

• La supressió és efectiva i difícil de detectar. Les agències haurien d'implementar programes rigorosos d'aplicació de la llei per detectar i castigar enèrgicament les violacions dels requisits de notificació.
• Registres públics: Congressistes podrien exigir als patrocinadors dels estudis destinats a programes d'aprovació prèvia a la comercialització que registrin els projectes individuals en un registre públic basat en Internet en el moment de la recollida de dades. Això desincentivaria la supressió o terminació prematura dels estudis amb resultats adversos.
• Major responsabilitat de les agències: Les agències reguladores haurien de tenir una major responsabilitat per obtenir informació sobre efectes adversos, reduint la seva dependència dels patrocinadors. La FDA Amendments Act de 2007 (FDAAA) requereix que la FDA recopili i analitzi diverses fonts d'informació sobre esdeveniments adversos, incloent bases de dades públiques.

4. Processos de supervisió més vigorosos

• Panells d'assessorament científic neutral: Establir panells d'assessorament científic neutrals que en gran mesura eludeixin la influència dels interessos. El Health Effects Institute (HEI) serveix de model, ja que els seus científics van confirmar la validesa de l'estudi Six Cities Study, tot i que la indústria qüestionava la seva fiabilitat. Els possibles membres d'aquests comitès haurien de presentar formularis de divulgació de conflictes d'interès detallats.
• Experts nomenats judicialment: En casos complexos amb proves contencioses i incompletes, els jutges podrien nomenar equips científics independents per revisar les proves. Això va ser exitós en els litigis sobre implants mamaris.
• Frenar les eines dels grups d'interès: Exigir una càrrega de prova significativa a aquells que presenten denúncies de mala conducta o sol·licituds de dades, requerint proves objectives de suport i detalls específics.
• Proteccions per a denunciants (whistle-blowers): Els denunciants exerceixen un paper vital en l'exposició de la ciència manipulada. Cal fer els seus informes més senzills i menys arriscats, amb l'establiment d'una agència única per rebre queixes anònimes i proteccions sòlides per a ells.

5. Règim de proves centralitzat

Un pas "molt més ambiciós" seria establir un règim de proves centralitzat, finançat amb avaluacions anuals obligatòries a les entitats que es beneficien de la investigació. Això eliminaria la discreció de les empreses privades en les proves i la traslladaria a agències governamentals que no tinguessin interessos en els resultats de la investigació.

IV. Conclusions

El llibre conclou que la "ciència doblegada" no es limita a casos aïllats, sinó que impregna gairebé tots els aspectes de la ciència i la política de salut i medi ambient. Tot i que la voluntat política i els recursos són essencials per implementar aquestes reformes, l'objectiu final és garantir que la longevitat i la productivitat es maximitzin, i que les decisions es basin en una ciència saludable i no manipulada. La clau és passar d'un model de vida de tres etapes (educació, treball, jubilació) a un model de vida de múltiples etapes per a una vida de 100 anys.

La prevenció davant els paranys de la política sanitària

 Sick: The Untold Story of America's Health Care Crisis—and the People Who Pay the Price

El desgavell del sistema de salut als USA és conegut i descrit repetidament. Alhora, la incapacitat dels governants per canviar-lo és destacable. Però si mirem a l'interior del perquè és tan difícil de modificar hi trobarem els autèntics paranys que cal evitar que es formin. La prevenció davant els paranys és clau per tal que cap sistema repliqui la disbauxa dels Estats Units. En aquest sentit, algunes situacions actuals d'aquí a prop estan ja creant aquests paranys sense que ningú s'en vulgui adonar de la necessitat de prevenir-los. 

Al llibre que cito avui, i que ja té dies i segueix vigent, es repassem i descriuen les històries d'un sistema sanitari malalt, sense ningú que el curi en plena agonia. Va el resum amb IA.

El llibre "Sick: The Untold Story of America's Health Care Crisis—and the People Who Pay the Price" de Jonathan Cohn, publicat el 2007, explora la crisi del sistema de salut dels Estats Units a través de les històries personals de diversos individus i les seves lluites amb les companyies d'assegurances, els hospitals i els programes governamentals de salut. El llibre teixeix aquestes narratives amb anàlisis de polítiques públiques i del sector sanitari per il·lustrar les deficiències del sistema i el seu impacte en la vida de la gent corrent.

Aquí teniu un resum detallat dels temes i arguments clau del llibre:

• Introducció i context:

  • El llibre comença amb la història de Cynthia Kline, una dona que pateix un atac de cor i que experimenta les deficiències del sistema d'atenció mèdica a Boston, destacant la pressió sobre els serveis d'emergència, clíniques de beneficència i hospitals públics.
  • S'estableix que el problema central del sistema sanitari dels EUA no era si havia de canviar, sinó com, qui en seria el responsable, qui se'n beneficiaria i qui en patiria les conseqüències.
  • L'autor explica que el llibre està basat en reportatges originals i investigació de cinc anys, amb noms, llocs i esdeveniments reals. Les fonts inclouen entrevistes, correspondència, expedients mèdics i altres documents.

• Històries personals i les seves lluites:

  • Betsy Rotzler, de Gilbertsville, Nova York, lluita contra un càncer de mama i les dificultats per obtenir atenció mèdica a causa de la falta d'assegurança.
  • Janice Ramsey, de Deltona, Florida, lluita contra la diabetis i una companyia d'assegurances fraudulenta que la deixa sense cobertura.
  • Elizabeth Hilsabeck, d'Austin, Texas, lluita per obtenir tractament per als seus fills amb paràlisi cerebral, patint la burocràcia i les negatives de la seva HMO.
  • Lester Sampson, de Sioux Falls, Dakota del Sud, perd l'assegurança mèdica de la jubilació i lluita per pagar els medicaments per la hipertensió pulmonar.
  • Ernie Maldonado, de Lawrence County, Tennessee, lluita per obtenir atenció mèdica a través de TennCare, el programa Medicaid de Tennessee.
  • Marijon Binder, de Chicago, Illinois, s'enfronta a factures mèdiques elevades i una batalla legal amb un hospital catòlic sense ànim de lucre .
  • Tony Montenegro, de Los Angeles, Califòrnia, pateix un ictus i descobreix les deficiències de l'atenció mèdica a la seva comunitat .
  • Russ Doren, de Denver, Colorado, lluita amb el sistema de salut mental mentre la seva dona pateix trastorns mentals.

• Temes clau i anàlisi del sistema sanitari:

  • Assegurances mèdiques: El llibre explora la història de l'assegurança mèdica, des dels seus orígens fins a les complexitats actuals. Destaca com les companyies d'assegurances mèdiques prioritzen els seus propis beneficis i exclouen persones amb malalties preexistents o risc elevat . També descriu com les companyies asseguradores eviten a les persones amb problemes de salut.
  • HMOs i assistència gestionada: El llibre analitza l'auge de les HMOs i la seva influència en la prestació d'atenció mèdica, incloent la negació de serveis i la limitació de tractaments. L'autor mostra com les HMOs poden posar els beneficis per davant de la salut dels pacients.
  • Medicaid i altres programes governamentals: El llibre examina l'evolució i els reptes de Medicaid, TennCare i altres programes governamentals d'assistència sanitària. Descriu com aquests programes sovint són insuficients o inadequats per cobrir les necessitats dels pacients, i com els estats intenten reduir els seus costos.
  • Hospitals sense ànim de lucre: El llibre revela com alguns hospitals sense ànim de lucre han adoptat pràctiques de negocis agressives, com ara la cobrança de deutes i la reducció de serveis per a la comunitat. Mostra com alguns hospitals demanden els pacients per factures impagades i dificulten l'accés a l'assistència per a persones de baixos ingressos.
  • Accés desigual a l'atenció mèdica: El llibre mostra les disparitats en l'accés a l'atenció mèdica basades en factors com ara l'estatus socioeconòmic, la raça i la ubicació geogràfica. Explica com les persones sense assegurança sovint s'enfronten a esperes llargues, tractaments retardats o atenció mèdica inadequada, i que les condicions de vida també afecten la salut.
  • Salut mental: El llibre analitza els problemes de salut mental i la manca de recursos i cobertura adequada per als pacients, destacant la desinstitucionalització i la manca de suport comunitari .
  • La importància de la prevenció: L'autor subratlla que l'atenció mèdica no només tracta de tractar la malaltia sinó també de prevenir-la i que es pot reduir el sofriment amb una assistència preventiva adequada .
  • L'impacte de la política: El llibre explora l'impacte de les polítiques públiques i la retòrica política en el sistema de salut i com les decisions polítiques afecten la vida de la gent corrent.

• Conclusió:

  • L'autor argumenta que les històries individuals que s'expliquen al llibre són indicatives de problemes més amplis dins del sistema sanitari americà i que qualsevol persona pot patir-ne les conseqüències.
  • El llibre deixa clar que la solució no és només sobre individus, sinó sobre la societat en conjunt, i destaca la necessitat d'un sistema sanitari universal.
  • L'autor conclou que només quan un nombre suficient de persones se n'adonin de la urgència del problema hi haurà un sistema sanitari universal.

En resum, "Sick" ofereix una visió detallada i personal de les deficiències del sistema sanitari dels Estats Units, a través de les històries de persones reals que han patit les conseqüències de les seves disfuncions. El llibre critica les companyies d'assegurances, les HMOs i la negligència política, i fa una crida a la necessitat d'un sistema sanitari més just i accessible per a tothom.

Filopolítica (4)

The Rise and Fall of Rational Control: The History of Modern Political Philosophy 

El llibre "The Rise and Fall of Rational Control: The History of Modern Political Philosophy" (2026), escrit per Harvey C. Mansfield, narra la història interna de la modernitat a través de vuit filòsofs clau, des del seu naixement amb Maquiavel fins al seu col·lapse amb Nietzsche. La tesi central de l'obra és que la modernitat es defineix per la idea del control racional: l'ús de la raó no només per entendre el món, sinó per dominar-lo i "alleujar la condició humana".

A continuació, es presenta un resum detallat de l'obra estructurat segons les seves etapes:

1. El Naixement del Projecte: Maquiavel

Mansfield identifica Niccolò Maquiavel com el fundador de la modernitat.

• L'Efecte en lloc de la Imaginació: Maquiavel rebutja les "repúbliques imaginàries" dels antics i de la cristiandat per centrar-se en la "veritat efectual" de les coses.
• La Necessitat del Mal: En la seva obra Mandragola, Maquiavel il·lustra com l'ús del frau i el trencament de la moral tradicional poden portar a resultats beneficiosos per a l'estabilitat i la glòria.
• Control del l'Atzar: Proposa que l'home pot i ha de conquerir la Fortuna (l'atzar) mitjançant la virtut política i la previsió de la necessitat.

2. El Desenvolupament del Liberalisme: Hobbes i Locke

Aquests autors formalitzen les intuïcions de Maquiavel en un sistema científic i legal.

• Thomas Hobbes: És el primer a aplicar el mètode científic a la política. Defineix l'estat de natura com una guerra de tots contra tots motivada per la por a la mort violenta. Per escapar-ne, els homes autoritzen un sobirà absolut (el Leviatà) mitjançant un contracte social.
• John Locke: Suavitza el sistema de Hobbes i introdueix el govern limitat i la separació de poders. La seva gran aportació és la teoria del valor del treball, que converteix la propietat privada en l'eix central de l'estat, transformant l'ambició política en "avarícia honesta" o comerç.

3. El Gir cap a la Història: Rousseau

Jean-Jacques Rousseau marca un punt d'inflexió crític en advertir que el progrés científic no comporta un progrés moral.

• Crítica a la Civilització: Argumenta que la societat moderna degrada l'home, convertint-lo en un bourgeois preocupat només per l'opinió dels altres en lloc de seguir la seva bondat natural.
• L'Invent de la Història: Rousseau explica que la raó no és natural, sinó un producte de la història i dels accidents. Proposa la "voluntat general" com l'única via per fer que les cadenes de la societat siguin legítimes.

4. L'Idealisme Alemany: Kant i Hegel

• Immanuel Kant: Intenta salvar la moralitat de l'utilitarisme liberal creant una moralitat pura (a priori), basada en el deure i la dignitat humana, independent dels fets o resultats. Reconeix que la història avança mitjançant l'antagonisme ("insociable sociabilitat") cap a una pau perpètua.
• G.W.F. Hegel: Sistematitza la història com el procés de realització de la Raó al món. Per a Hegel, la llibertat s'actualitza en l'estat modern racional, on la contradicció entre individu i societat se supera mitjançant la "astúcia de la raó".

5. La Caiguda: Marx i Nietzsche

La modernitat col·lapsa quan el control racional es torna contra si mateix.

• Karl Marx: Radicalitza el projecte de control racional en voler abolir la política i la religió. Proposa el comunisme com el retorn de l'home a la seva essència com a "ésser de l'espècie" (productor conscient), eliminant l'alienació causada per la propietat privada i la divisió del treball.
• Friedrich Nietzsche: Declara la "mort de Déu" i l'arribada del nihilisme. Nietzsche veu en l'home modern el "darrer home": un ésser mediocre, avorrit i preocupat només per la comoditat. Proposa la voluntat de poder i la creativitat aristocràtica com l'única sortida per superar la decadència de la democràcia i el racionalisme socràtic.

Conclusió: L'Envoi de Mansfield

Mansfield conclou que avui vivim en una era postmoderna que no pot escapar de la modernitat, sinó que la viu com un "simulacre" de progrés. Proposa recuperar un liberalisme reformat que no es basi només en la supervivència o el guany econòmic, sinó que torni a donar importància a l'ànima, l'honor i la virtut del ciutadà en l'exercici dels seus drets.

Segons Harvey C. Mansfield a The Rise and Fall of Rational Control, Thomas Hobbes va transformar radicalment el projecte de "control racional" iniciat per Maquiavel, convertint les intuïcions polítiques d'aquest últim en una ciència política abstracta i universal.

Les principals maneres en què Hobbes va canviar la idea de poder de Maquiavel són:

• D'exemples concrets a abstracció científica: Mentre Maquiavel basava la seva política en "exemples significatius" i en la història, Hobbes va substituir aquest mètode pel de la ciència natural (física). Hobbes va introduir el terme "fet" i va tractar les accions humanes com a matèria en moviment, aplicant una lògica deductiva similar a la geometria.
• La conceptualització del poder: Hobbes va substituir la noció maquiavel·liana d'"adquisició" (més vinculada a la conquesta militar i política) pel concepte abstracte i quantitatiu de "poder" importat de la física. Per a Hobbes, el desig de poder és un moviment inercial ("un desig inquiet de poder rere poder que només s'atura amb la mort") que no té un fi natural, sinó que és una fugida del perill.
• La moralització de la necessitat: Maquiavel defensava la "necessitat de fer el mal" per a l'estabilitat del príncep. Hobbes va canviar això introduint una nova moralitat basada en drets i justícia. Va "moralitzar l'egoisme" convertint la necessitat de supervivència en un dret natural inalienable a l'autopreservació.
• Democratització de la prudència: Maquiavel centrava la seva anàlisi en el príncep (uno solo) i la seva virtù excepcional. Hobbes va democratitzar aquesta idea mitjançant el concepte de l'estat de natura, on tots els homes són aproximadament iguals en prudència quan es tracta de la seva pròpia conservació. Això va fer que la fundació del poder no depengués de la virtut d'un gran líder, sinó del consentiment de la multitud.
• Del frau al pacte (Representació): Maquiavel veia el govern com una conspiració essencialment basada en el frau i la hipocresia per gestionar els "humors" de la població. Hobbes va substituir el frau maquiavel·lià pel concepte de representació i el pacte social. En el sistema de Hobbes, el poder esdevé legítim mitjançant un contracte on els individus autoritzen un sobirà ("Déu mortal") per garantir la pau, evitant així la turbulència dels prínceps maquiavel·lians.

En resum, Hobbes va agafar l'objectiu de Maquiavel (el control racional de la vida humana al marge de Déu i la natura) i el va dotar d'una estructura legal i científica que buscava la pau i la seguretat domèstica en lloc de la glòria i la conquesta perpètua.

Segons l'obra de Harvey C. Mansfield, Thomas Hobbes defineix l'estat de natura com la "condició natural de la humanitat" o la "condició en què l'home està realment col·locat per la mera natura". Aquesta situació es caracteritza per l'absència d'una comunitat política i d'un poder comú que mantingui els homes en el temor, deixant-los en una situació on les seves vides estan permanentment en joc.

Les característiques clau d'aquest estat, segons les fonts, són:

• Estat de guerra: L'estat de natura és, per definició, un "estat de guerra" de cada home contra cada home. Mansfield destaca la famosa descripció de Hobbes sobre la vida en aquesta condició: "solitària, pobra, desagradable, embrutida i breu".
• Igualtat natural: Hobbes sosté que la natura ha fet els homes tan iguals que fins i tot el més feble té la capacitat de matar el més fort, ja sigui mitjançant maquinacions secretes o aliant-se amb altres. Aquesta igualtat no és de talent, sinó de pretensió i vanitat, ja que tots creuen tenir el mateix dret a la vida i als mitjans per preservar-la.
• Dret natural absolut: En aquest estat, cada individu té un dret a totes les coses, incloent-hi el cos dels altres, si ho jutja necessari per a la seva pròpia preservació. L'individu és l'únic jutge del que és necessari per a la seva seguretat, fet que fa que l'atac preventiu o l'"anticipació" sigui la via més raonable per a la supervivència.
• Por a la mort violenta: L'estat de natura està dominat per la por al perill i a la mort violenta, que actua com la passió fonamental que impulsa els homes a buscar una sortida d'aquesta condició miserable.
• Construcció teòrica anti-cristiana: Mansfield assenyala que l'estat de natura de Hobbes és una construcció mètodica que serveix com a negatiu de la civilització i que s'oposa directament a la noció cristiana de la innocència original al Jardí de l'Edèn, presentant l'home com un ésser no social i no bo per naturalesa.

L'estat de natura és una anarquia pura i intolerable de la qual els homes han d'escapar necessàriament mitjançant la raó i la ciència política, autoritzant un sobirà absolut o Leviatà que els garanteixi la pau i la protecció.

Segons l'obra de Harvey C. Mansfield, la relació entre la ciència moderna i la política és intrínseca i es defineix pel concepte de control racional, que és la idea central de la modernitat.

Aquestes són les claus d'aquesta relació:

1. La política com a precursora de la ciència moderna

Encara que avui dia la política sembla menys avançada que les ciències exactes, Mansfield sosté que la ciència política moderna va néixer primer. Niccolò Machiavelli va inventar la noció de control racional per a la política abans que Francis Bacon l'estengués a la natura. L'objectiu de Machiavelli era utilitzar la raó per gestionar el conflicte humà i fer els homes més forts i lliures a través d'una "nova ciència política".

2. El mètode científic aplicat a l'home: Thomas Hobbes

Thomas Hobbes va ser el primer a aplicar el mètode de la ciència natural (física) a la política. Per a Hobbes:

• Els éssers humans són tractats com a matèria en moviment.
• La política es converteix en una ciència abstracta i universal que busca la certesa i resultats predictibles, similars als de la geometria.
• No hi ha distinció entre teoria i pràctica: saber és fer. Un cop entens què és un estat (el Leviatà), pots fabricar-lo artificialment.

3. El domini de la natura i el "relleu de la condició humana"

Francis Bacon va descriure l'objectiu de la ciència moderna com l'ampliació dels límits de l'imperi humà per aconseguir "tot el que sigui possible" i alleujar la situació de l'home. Aquesta visió vincula la ciència amb la tecnologia per millorar la vida humana mitjançant el control racional de la natura i la societat.

4. La tensió i la crisi de la raó

Al llarg de la història de la filosofia política, aquesta relació ha entrat en crisi:

• Jean-Jacques Rousseau va advertir que el progrés científic i intel·lectual no comporta un progrés moral, sinó una retrogresió. Per a ell, la ciència pot ser l'enemiga de la moralitat en crear una societat d'aparences i "polidesa".
• Karl Marx va portar la raó a l'extrem intentant transformar la filosofia en una ciència social empírica amb lleis històriques necessàries per canviar el món.
• Friedrich Nietzsche va declarar la fallida d'aquest projecte, argumentant que la "voluntat de veritat" de la ciència ha acabat produint l'"últim home", un ésser mediocre i avorrit que només es preocupa per la comoditat i la salut.

5. Dilema actual: Qui ha de manar?

Mansfield assenyala que avui dia persisteix una tensió entre la ciència i la política (per exemple, en el debat sobre el canvi climàtic). El dilema és si la ciència ha de dirigir de forma independent o si els humans han d'imposar un control polític (humanisme) sobre el creixement tecnològic sense restriccions. En resum, la ciència moderna es presenta com una eina d'eficiència, però la política ha de decidir el "per a què" d'aquest control.

La reducció de les diferències

Combating Inequality: Rethinking Government’s Role

Llibre resumit amb IA.

El llibre "Combating Inequality: Rethinking Government’s Role", editat per Olivier Blanchard i Dani Rodrik, aborda la creixent desigualtat econòmica i proposa un replantejament del paper del govern per combatre-la. El llibre és fruit d'una conferència celebrada l'octubre de 2019 al Peterson Institute for International Economics, que es va centrar en les eines que els responsables polítics tenen o podrien tenir per abordar aquest problema.

Els editors, Olivier Blanchard i Dani Rodrik, destaquen que la desigualtat ha augmentat des dels anys 80 a causa de forces com la globalització, les noves tecnologies i els canvis institucionals, beneficiant a uns pocs amb actius i habilitats, mentre que debiliten les perspectives d'ocupació i els ingressos per a molts altres. Una de les principals conclusions és que la quota d'ingressos de l'1% més ric a Europa Occidental i els Estats Units ha augmentat significativament des dels anys 70-80. En contrast, la quota d'ingressos del 50% inferior ha disminuït, especialment als Estats Units. Aquesta divergència suggereix que els països han gestionat de manera diferent els efectes de les forces econòmiques i tecnològiques globals, amb menys bretxes en països amb règims fiscals més progressius, institucions del mercat laboral fortes i xarxes de seguretat social generoses.

El llibre s'organitza en diverses seccions que cobreixen diferents dimensions de la desigualtat i les seves possibles solucions:

I. El panorama (Lucas Chancel) Lucas Chancel proporciona una visió estadística detallada de la desigualtat. Dels 10 fets clau que presenta, destaquen:

• La persistència de les dades de desigualtat: tot i els avenços, les dades continuen sent escasses i presenten reptes de comparabilitat entre països i al llarg del temps, especialment a la part superior de la distribució.
• Augment divergent de la desigualtat d'ingressos: des dels anys 80, la desigualtat ha augmentat a la majoria d'economies avançades, però a diferents ritmes. La bretxa entre els Estats Units i Europa Occidental és notable, amb el 50% inferior d'americans pràcticament exclòs del creixement econòmic des de 1980.
• Rics són més rics, governs més pobres: la riquesa privada ha augmentat dràsticament, mentre que la riquesa pública ha disminuït, amb alguns països (com els EUA) amb riquesa pública negativa.
• El capital ha tornat, per a uns pocs: la concentració de la riquesa ha tornat a nivells elevats, impulsada per una taxa de creixement de la riquesa significativament més alta per als grans patrimonis que per a la mitjana d'ingressos.
• L'impacte de la Gran Recessió: la crisi financera de 2008 no va alterar significativament les tendències a llarg termini de la desigualtat de riquesa, i la recuperació d'ingressos ha estat divergent entre països.
• Desigualtat global, més qüestió de classe que de nacionalitat: la desigualtat global ara s'explica més per les divisions de classe dins dels països que per les diferències entre països.
• Menys mobilitat social amb més desigualtat: hi ha una correlació negativa entre la desigualtat d'ingressos i les taxes de mobilitat intergeneracional ("la corba del Gran Gatsby"). La mobilitat absoluta als EUA ha caigut del 90% als anys 40 a un 50% actual.
• Desigualtats de gènere i raça: tot i les reduccions històriques, persisteixen bretxes significatives en els ingressos per gènere i raça.
• Accés equitatiu a serveis com a clau per a ingressos pretax: les diferències en polítiques institucionals (educació, salut, mercat laboral) expliquen gran part de la divergència en la desigualtat pretax entre països com els EUA i Europa.
• Fiscalitat progressiva com a fre a la desigualtat: la reducció de les taxes fiscals màximes ha contribuït a l'augment de la desigualtat d'ingressos i riquesa.

II. Dimensions ètiques i filosòfiques Aquesta secció explora les raons per les quals la desigualtat és important i els fonaments filosòfics per abordar-la.

• Danielle Allen (Capítol 3): Argumenta que l'objectiu de l'economia hauria de ser el "propòsit humà", que inclou tant les llibertats negatives (autonomia individual) com les llibertats positives (drets de participació política). Proposa el principi de "diferència sense dominació" per avaluar si les desigualtats són problemàtiques, prioritzant la igualtat política com a objectiu primordial.
• Philippe Van Parijs (Capítol 4): Es pregunta quin tipus de desigualtat haurien d'abordar els economistes. S'alinea amb John Rawls, suggerint que les desigualtats econòmiques són justificables només si milloren la situació dels més desafavorits ("leximin"). També discuteix la rellevància de la desigualtat a escala domèstica versus global, i el tipus d'ingressos que s'ha de mesurar (instantani vs. de per vida, nominal vs. paritat de poder adquisitiu).
• T. M. Scanlon (Capítol 5): Presenta una visió pluralista de per què la desigualtat importa. Identifica sis raons per oposar-se a la desigualtat: desigualtat d'estatus, control inacceptable d'uns sobre altres, interferència amb la igualtat d'oportunitats i la justícia de les institucions polítiques, provisió desigual de beneficis deguts a tots, i institucions que generen ingressos desiguals sense justificació. Destaca la importància de considerar els mecanismes institucionals que produeixen la desigualtat pretax.

III. Dimensions polítiques Aquesta part examina com la desigualtat econòmica influeix en la política i viceversa.

• Ben Ansell (Capítol 6): Analitza la relació entre la desigualtat de riquesa (particularment immobiliària) i la polarització política. Les variacions en els preus de l'habitatge influeixen en les preferències per la redistribució, amb un augment dels preus que sovint redueix el suport a l'estat del benestar. La desigualtat immobiliària també pot segmentar econòmicament el país i fonamentar la polarització política.
• Sheri Berman (Capítol 7): S'interroga per què no hi ha hagut un esforç sostingut per abordar la desigualtat malgrat les seves conseqüències negatives. Argumenta que els partits polítics, especialment la dreta populista, han desviat l'atenció dels problemes econòmics cap a qüestions socials i culturals, i que els partits d'esquerra s'han desplaçat cap al centre econòmic, debilitant la mobilització sobre la base d'interessos econòmics.
• Nolan McCarty (Capítol 8): Il·lustra l'"excepcionalisme americà" en la desigualtat i la seva forta associació amb la polarització política als Estats Units. Subratlla la polarització asimètrica (els republicans es mouen més a la dreta) i la creixent concentració de les contribucions a campanyes federals per part dels rics, la qual cosa limita la capacitat de la classe política per implementar reformes audaces.

IV. La distribució del capital humà Aquesta secció se centra en el paper de l'educació i el desenvolupament de les capacitats humanes.

• Jesse Rothstein, Lawrence F. Katz i Michael Stynes (Capítol 9): Proposen una "xarxa de seguretat moderna" basada en quatre principis: donar recursos als infants, donar suport a la feina, protegir contra la pèrdua de feina i oferir una seguretat bàsica per als aturats. Les seves propostes inclouen un subsidi universal per a infants, una expansió de l'EITC (Crèdit Fiscal per Ingressos del Treball), una assegurança d'atur robusta i un programa d'assistència general. També posen èmfasi en la necessitat de restablir el poder de negociació dels treballadors.
• Tharman Shanmugaratnam (Capítol 10): Destaca el "potencial sense explotar" de l'educació com a eina per a la igualtat. Assenyala que els sistemes educatius actuals no estan preparats per a l'era de l'IA i que les desigualtats socials influeixen cada vegada més en els resultats educatius. Proposa sistemes d'escoles públiques ben finançats i coordinats per millorar la qualitat de manera generalitzada, repensar l'educació superior per adaptar-la millor al mercat laboral (fomentant l'aprenentatge aplicat) i promoure una formació contínua al llarg de la vida.

V. Polítiques de comerç, deslocalització i inversió estrangera Aquesta part examina com el comerç global afecta la desigualtat.

• David Autor (Capítol 11): Analitza per què el "China Shock" va ser tan impactant als Estats Units. Destaca la disminució de la fluïdesa del mercat laboral estatunidenc des dels anys 80 (estancament dels salaris, menor convergència regional, erosió de la prima salarial urbana per a treballadors no universitaris) que va augmentar la vulnerabilitat. Recomana ampliar i millorar el programa Trade Adjustment Assistance (TAA) per a totes les causes de pèrdua de feina.
• Christian Dustmann (Capítol 12): Compara l'experiència alemanya amb la dels Estats Units davant el "China Shock". Alemanya va tenir una adaptació més suau gràcies a la seva estructura industrial (enfocada en béns d'alta gamma i exportacions), relacions industrials flexibles (ajustos salarials a la baixa, acords a nivell d'empresa), i un sistema d'educació vocacional i aprenentatge que va preparar els treballadors per a la requalificació.
• Caroline Freund (Capítol 13): Reitera que els efectes del comerç sobre la desigualtat són complexos. Les diferències entre països en l'adaptació al comerç (e.g., Alemanya i Japó versus EUA i Regne Unit) s'expliquen per saldos comercials, qualitat de l'educació (especialment STEM) i polítiques d'ajust laboral o basades en llocs, i no pas per les polítiques aranzelàries.

VI. La (re)distribució del capital financer Aquesta secció aborda les polítiques fiscals que afecten la riquesa.

• N. Gregory Mankiw (Capítol 14): Reflexiona sobre com augmentar els impostos als rics. Diferencia entre el "Sam Spendthrift" (gasta tot el que guanya) i la "Fran Frugal" (estalvia i inverteix), suggerint que Fran Frugal hauria de pagar menys impostos per les externalitats positives del seu estalvi i inversió. També argumenta que un ingrés bàsic universal (IBU) i les transferències amb comprovació de recursos són funcionalment equivalents, i que l'IBU pot ser més fàcil d'administrar.
• Lawrence H. Summers (Capítol 15): Critica les propostes de Saez i Zucman sobre l'impost a la riquesa. Afirma que sobreestimen la desigualtat de riquesa i la regressió fiscal, que l'impost sobre la riquesa no resoldrà la influència política dels rics, i que les seves estimacions de recaptació són exagerades. Proposa alternatives més realistes com millorar el compliment fiscal, tancar buits legals i reformar la tributació del guany de capital.
• Emmanuel Saez (Capítol 16): Defensa l'impost a la riquesa sobre la base de tres arguments: augmentar la recaptació, restaurar la progressivitat fiscal i frenar la concentració de riquesa. Presenta dades que mostren un augment dramàtic de la concentració de riquesa des dels anys 70. Argumenta que un impost sobre la riquesa ben dissenyat i aplicat pot generar ingressos significatius i és l'eina més potent per restaurar la progressivitat fiscal a la part superior. Destaca el seu poder per reduir la concentració de riquesa a llarg termini.

VII. Polítiques que afecten la taxa i la direcció del canvi tecnològic Aquesta secció examina el paper de la tecnologia en la desigualtat.

• Daron Acemoglu (Capítol 17): Analitza l'impacte de l'automatització en el mercat laboral, destacant un "efecte de desplaçament" de la mà d'obra. Argumenta que una "automatització excessiva" pot ser perjudicial si no es compensa amb la creació de noves tasques intensives en mà d'obra ("efecte de reinstauració"). Proposa revertir els subsidis fiscals al capital que afavoreixen l'automatització i un paper més gran del govern per dirigir el canvi tecnològic cap a innovacions que complementin la mà d'obra i creïn bons llocs de treball.
• Philippe Aghion (Capítol 18): Relaciona la innovació amb la desigualtat. Troba que la innovació es correlaciona positivament amb la quota d'ingressos de l'1% superior, però no amb la desigualtat general (coeficient de Gini), ja que la innovació fomenta la mobilitat social a través de la destrucció creativa. Adverteix que les empreses "superestrella" poden usar el seu poder per impedir l'entrada de nous innovadors (mitjançant el lobbying i les fusions i adquisicions), reduint el creixement de la productivitat i la mobilitat social.
• Laura D’Andrea Tyson (Capítol 19): Es pregunta si hi haurà suficients "bons llocs de treball" en el futur, tenint en compte que el canvi tecnològic ha polaritzat el mercat laboral. Proposa quatre tipus de polítiques: polítiques fiscals (augmentant els impostos sobre els ingressos de capital i eliminant llacunes), polítiques d'R+D (dirigint la inversió cap a la creació de llocs de treball), polítiques de formació de treballadors (col·legis comunitaris, aprenentatges, aprenentatge permanent) i intervencions directes en el mercat laboral (beneficis portables per a treballs no estàndard) i mesures per enfortir la veu dels treballadors en les decisions empresarials.

VIII. Polítiques del mercat laboral, institucions i normes socials Aquesta secció analitza el paper de les normes socials i la legislació laboral.

• Marianne Bertrand (Capítol 20): Aborda la desigualtat de gènere, assenyalant que la "penalització de la maternitat" és l'obstacle clau per a la plena igualtat d'ingressos en el mercat laboral. Destaca la persistència de les normes de gènere i suggereix polítiques com les "quotes de pare" en els permisos parentals, la tributació separada per a matrimonis i l'encoratjament a les dones a estudiar camps STEM.
• Richard B. Freeman (Capítol 21): Proposa dues àrees de política: enfortir la veu laboral a través de reformes legals que permetin una major organització sindical i negociació col·lectiva (destacant el declivi de la densitat sindical als EUA), i augmentar la propietat dels treballadors sobre el capital. Aquesta última, a través de programes com els Employee Stock Ownership Plans (ESOPs), té un ampli suport bipartidista i pot ser fomentada amb incentius fiscals i polítiques de contractació pública.

IX. Eines del mercat laboral Aquesta secció es dedica a les eines i regulacions per millorar el mercat laboral.

• William Darity Jr. (Capítol 22): Proposa una garantia federal d'ocupació (FGJ) a través d'un National Investment Employment Corps (NIEC) per assegurar que tots els adults nord-americans puguin trobar feina amb una compensació digna i condicions de seguretat. Argumenta que això elevaria els ingressos a la part inferior de la distribució, funcionaria com un estabilitzador automàtic durant les recessions i eliminaria els "malos treballs". Subratlla que la FGJ protegiria les persones de la pobresa, a diferència de les mesures antipobresa existents que s'activen un cop la pobresa ja existeix.
• David T. Ellwood (Capítol 23): Emfatitza la importància de fer que el treball sigui rendible mitjançant polítiques com l'EITC i l'augment del salari mínim, destacant la seva eficàcia i popularitat. Proposa transformar els "mals treballs" en "bons treballs" (citant l'exemple de la cura de nens militar) i millorar el funcionament del mercat laboral de baixa qualificació, que pateix de manca d'informació i escassa mobilitat ascendent.
• Heidi Shierholz (Capítol 24): Subratlla la importància crucial de l'aplicació i el compliment de les proteccions laborals. Detalla la prevalença del "robatori de salaris" i les seves causes (falta de recursos d'aplicació, arbitratge forçós, "fissuració" laboral). Proposa solucions com destinar més recursos a l'aplicació de la llei, prohibir l'arbitratge forçós amb clàusules de renúncia a accions col·lectives, reforçar les normes d'ocupador conjunt, fomentar la sindicació i aprofitar la contractació pública per garantir el compliment.

X. Xarxa de seguretat social Aquesta secció avalua l'eficàcia de les xarxes de seguretat social.

• Jason Furman (Capítol 25): Documenta l'expansió de la xarxa de seguretat social als EUA en els darrers 50 anys, la qual cosa ha reduït significativament la pobresa (especialment per a infants i treballadors). Destaca que aquesta expansió ha estat impulsada per programes com l'EITC, Medicaid i SNAP, amb grans beneficis a llarg termini per als infants. Recomana millorar els estabilitzadors fiscals automàtics (com l'assegurança d'atur) i invertir més en la xarxa de seguretat social, ja que pot augmentar el PIB i els salaris.
• Hilary Hoynes (Capítol 26): Se centra en la xarxa de seguretat social per a famílies amb infants. Mostra que els crèdits fiscals (EITC i Child Tax Credit) i SNAP són els programes antipobresa més grans per als infants. Descriu un canvi cap a una assistència supeditada al treball. Presenta paquets de polítiques (incloent un subsidi per a infants) que podrien reduir la pobresa infantil a la meitat, destacant que aquestes inversions generen grans beneficis a llarg termini en les trajectòries de vida dels infants.

XI. Fiscalitat progressiva Aquesta secció analitza el paper dels impostos en la redistribució.

• Wojciech Kopczuk (Capítol 27): Argumenta que la funció principal de la política fiscal és recaptar ingressos per finançar despeses. Compara el sistema fiscal dels EUA amb el d'altres països de l'OCDE, destacant l'absència d'un impost sobre el valor afegit (IVA) com una gran diferència. Suggereix que la introducció de l'IVA és necessària per finançar una major despesa governamental. També proposa reformes als impostos existents, com la tributació dels guanys de capital i el tractament de les donacions benèfiques, per millorar la justícia i la coherència del sistema.
• Stefanie Stantcheva (Capítol 28): Investiga per què la gent no dóna més suport a la redistribució malgrat l'augment de la desigualtat. Els seus experiments mostren que la manca d'informació no és el factor principal, sinó la manca de confiança en el govern. Les percepcions esbiaixades sobre la immigració també redueixen el suport a la redistribució, i les narratives són més poderoses que els fets purs per canviar les opinions. Conclou que cal una millor i més àmplia educació econòmica per empoderar els ciutadans a prendre decisions informades.
• Gabriel Zucman (Capítol 29): Argumenta que els impostos sobre la riquesa a Europa van fallar per la competència fiscal, la feble aplicació contra els paradisos fiscals i les llacunes legals, però que tots aquests problemes es podrien evitar als EUA. Destaca que els EUA tenen un sistema únic (tributació de ciutadans a l'estranger, FATCA) que els permetria implementar eficaçment un impost integral sobre la riquesa. Reafirma el seu potencial per recaptar ingressos, restaurar la progressivitat i frenar la concentració de riquesa.

En general, el llibre conclou que no hi ha escassetat d'idees ni d'instruments polítics per combatre la desigualtat, i que cal un atac multifacètic que vagi més enllà de la reducció de la pobresa, abordant des de la fiscalitat progressiva i les polítiques del mercat laboral fins a la inversió en capital humà i la direcció del canvi tecnològic. També destaca un canvi en la conversa entre economistes, amb una acceptació generalitzada que el govern ha de jugar un paper més contundent per tancar les bretxes en els nivells de vida.

PS. La gran reducció de la pobresa extrema en 35 anys...