Private equity expansion and impacts in United States healthcare
Resum de l'article "Private equity expansion and impacts in United states healthcare" per Lynn Unruh i Thomas Rice, amb IA.
L'article examina l'expansió de les firmes de capital privat (Private Equity - PE) i els seus impactes en el sistema de salut dels Estats Units. La investigació es basa en una revisió exploratòria (scoping review) de la literatura acadèmica (principalment de PubMed i Google Scholar de 2010 a setembre de 2024, ampliada amb informes i notícies per a la part d'expansió) per sintetitzar l'evidència sobre el model de negoci del PE, la seva expansió en l'assistència sanitària dels EUA i els seus efectes.
1. Antecedents i Model de Negoci del Capital Privat (PE)
-
En les últimes dues dècades, les firmes de PE s'han involucrat cada cop més en la propietat i gestió de l'assistència sanitària als EUA.
-
Les firmes de PE són grups d'inversors privats que utilitzen grans quantitats de diners no regulats per comprar i reestructurar empreses.
-
L'objectiu principal del PE és obtenir guanys financers ràpids i beneficis considerables amb poc compromís a llarg termini amb l'organització adquirida. Entre el 2000 i el 2018, les inversions de PE en salut als EUA es van multiplicar per 20, arribant a $206 mil milions en 1400 adquisicions el 2021.
-
El model de negoci del PE en l'assistència sanitària presenta quatre característiques distintives segons la literatura:
- La inversió la realitzen entitats no professionals del sector de la salut, sovint amb poca comprensió de la gestió d'una organització sanitària d'alta qualitat i cost-efectiva.
- Utilitzen molt poc capital propi per a les adquisicions (una mitjana del 2%), finançant la major part amb deute que es transfereix a l'entitat adquirida, sovint mitjançant "leveraged buyouts". Conserven el control i reben al voltant del 20% dels beneficis.
- Busquen alts rendiments mitjançant la reestructuració de l'empresa adquirida. Això sovint implica:
- Eliminar serveis menys rendibles (com els que atenen pacients sense assegurança o amb Medicaid).
- Potenciar els serveis més lucratius (com procediments quirúrgics reemborsats per Medicare).
- Augmentar els preus mitjançant "upcoding" (codificació diagnòstica per augmentar els càrrecs).
- Centrar-se en serveis d'alt volum o augmentar el volum de serveis ("churn"), la qual cosa ha portat a procediments innecessaris i, en alguns casos, a fraus (multes de més de $500 milions en 34 demandes entre 2014 i 2022).
- Utilitzar la facturació sorpresa (cobrar preus elevats fora de la xarxa sense coneixement del pacient).
- Extreure valor venent actius, com ara edificis d'hospitals, obligant l'entitat adquirida a pagar lloguer per propietats que abans posseïa.
- Reduir el personal per disminuir costos laborals i augmentar la càrrega de treball del personal restant. Poden descuidar subministraments i manteniment d'equips mèdics.
- Consolidar el poder de mercat mitjançant fusions i adquisicions, sovint començant amb una compra "plataforma" i adquirint pràctiques més petites.
- Tenen un horitzó de temps curt per vendre la inversió (generalment de 3 a 7 anys) per obtenir beneficis considerables en la venda.
-
Les implicacions d'aquest model per a l'assistència sanitària als EUA són:
- Els objectius ètics de qualitat, accés i eficiència en costos poden ser substituïts per l'objectiu d'obtenir alts beneficis.
- L'endeutament i la venda d'actius poden portar a inestabilitat financera, contribuint a fallides i tancaments, especialment en àrees rurals i desateses, reduint l'accés a l'atenció (s'esmenta l'exemple de l'Hospital Hahnemann).
- El "churn", l'"upcoding", la facturació sorpresa i l'augment dels costos de les instal·lacions poden incrementar les despeses sanitàries.
- La reducció de personal i l'augment de la càrrega de treball contribueixen a l'esgotament i el malestar moral dels professionals sanitaris, i poden reduir la qualitat de l'atenció.
-
Existeixen opinions contrastades que veuen el PE com una innovació disruptiva que podria tenir efectes positius si es regula o si es combina amb models de pagament basats en el valor.
-
No obstant això, el consens citat és que el PE busca principalment extreure valor sense afegir millores a l'atenció al pacient, utilitzant les entitats sanitàries per obtenir riquesa per als inversors.
2. Expansió del Capital Privat en l'Assistència Sanitària dels EUA
- El PE s'ha expandit a gairebé tots els sectors de l'assistència sanitària als EUA.
- Inicialment, es va centrar en l'atenció urgent i entorns institucionals com hospitals i residències de gent gran. Posteriorment, es va expandir a agències com atenció domiciliària, cures pal·liatives i salut mental/conductual.
- La inversió en grups de metges va començar en atenció primària, però les inversions més grans inicials van ser en especialitats basades en hospitals (medicina d'urgències, anestesiologia), seguides per especialitats ambulatòries o de procediment (odontologia, gastroenterologia, dermatologia, etc.). Més recentment, s'ha invertit en sistemes d'IT, agències de personal d'infermeria i gestió del cicle d'ingressos.
- L'expansió del PE s'atribueix a la rendibilitat del sector sanitari, sent atractiu per a sectors amb població envellida, gran demanda, mercats grans, potencial per augmentar preus/volum i canvis cap a l'atenció ambulatòria.
- Es proporcionen dades d'expansió per sectors (Taules 1 i 2):
- Instal·lacions i Agències: Atenció urgent (17% el 2024), Hospitals (>8% privats el 2018, 282 adquirits 2003-2017), Residències de gent gran (5% segons GAO el 2022, 11% segons MedPAC el 2021), Cures pal·liatives (7,3% el 2021, el doble des de 2011), Salut mental/conductual (~6-7% el 2023), Atenció domiciliària (5,7% el 2023).
- Especialitats Mèdiques: Gran creixement en 10 especialitats (608% en pràctiques de PE 2012-2021). Concentració de mercat significativa en moltes àrees metropolitanes, amb firmes de PE tenint més del 30% o fins i tot el 50% del mercat en algunes especialitats. Especialitats destacades inclouen: Medicina d'urgències (25-40% dels serveis d'urgències gestionats per PE el 2022), Anestesiologia (18,8% el 2019), Odontologia (12,8% de pràctiques afiliades a PE el 2021, sovint mitjançant DSOs), Gastroenterologia (gairebé 10% el 2021), Dermatologia (10% el 2020), Oncologia (10% de clíniques adquirides 2003-2022), Oftalmologia/Optometria (gairebé 8% dels oftalmòlegs el 2022), Urologia (6,5% de pràctiques el 2019, quotes regionals significatives), Radiologia (al voltant del 5,8% de radiòlegs el 2021, concentració en algunes àrees), Obstetrícia-Ginecologia (incloent clíniques de fertilitat, 4,7% de pràctiques el 2019), Cardiologia (relativament nou, 3,9% de pràctiques el 2023), Atenció Primària (més de 2500 pràctiques comprades des de 2000, però només una mica més del 2% dels metges de primària associats a PE el 2022, presència petita comparada amb altres especialitats), Ortopèdia (1,9% de pràctiques el 2019).
3. Evidència dels Impactes del PE
- La revisió es basa en gran mesura en una revisió sistemàtica prèvia (Borsa et al., 2023) i l'augmenta amb estudis més recents.
- Important Limitació: La qualitat dels estudis no es va avaluar independentment; la revisió de Borsa et al. va trobar un risc de biaix significatiu en la majoria dels estudis (cap amb baix risc, majoria moderat/seriós). Per tant, els resultats s'han de prendre amb precaució.
- Els resultats s'han categoritzat com "pitjors", "mixtos", "cap diferència" o "millors" resultats del sistema de salut. La majoria dels estudis amb resultats mixtos van mostrar predominantment resultats pitjors.
- Qualitat i Resultats dels Pacients:
- Es van analitzar diverses mesures (condicions adquirides a l'hospital, mortalitat, reingressos, puntuacions de qualitat, etc.).
- De 21 estudis, 10 sobre residències de gent gran (4 van reportar impactes nocius, 5 mixtos, 1 beneficiós) i 8 sobre hospitals (4 nocius, 2 mixtos, 1 sense diferència, 1 beneficiós). Altres sectors van tenir resultats mixtos o sense diferència.
- Estudis més recents:
- En residències de gent gran: PE associat amb reducció de mobilitat, augment de dolor i major probabilitat de mort.
- En hospitals: PE associat amb augments "dramàtics i nocius" en condicions adquirides a l'hospital (caigudes, infeccions del torrent sanguini, infeccions del lloc quirúrgic), potencialment a causa de la reducció de personal.
- En general, la majoria dels estudis suggereixen resultats pitjors o mixtos (principalment pitjors) per a la qualitat i els resultats dels pacients.
- Despeses:
- Es van examinar preus, càrrecs i costos.
- De 12 estudis, 9 van trobar un augment de les despeses, 3 no van trobar diferències i cap va mostrar despeses més baixes. Això s'atribueix probablemnet a l'augment de preus facilitat pel PE, directament o indirectament mitjançant el poder de mercat.
- Estudis més recents en centres de cirurgia ambulatòria (ASCs) van trobar un augment del 50% en els càrrecs després de les adquisicions de PE.
- La majoria dels estudis indiquen un augment de les despeses.
- Accés:
- Pocs estudis examinen l'accés (utilització de serveis, tipus de serveis oferts, disponibilitat de cites); l'efecte del tancament d'instal·lacions sobre l'accés no s'ha estudiat.
- Els estudis suggereixen que l'accés/utilització sota propietat de PE varia segons la rendibilitat dels serveis.
- Hospitals propietat de PE van mostrar una disminució en la quota de pacients Medicare i menys altes, i eren més propensos a afegir serveis rendibles i menys a afegir o mantenir serveis financerament poc fiables.
- En dermatologia, les pràctiques de PE van mostrar major disponibilitat de cites i volum de pacients, possiblement per ser un sector rendible.
- En urologia, un estudi va trobar temps d'espera similars, però un altre va mostrar una menor acceptació de pacients amb Medicaid.
- Els ASCs propietat de PE no van mostrar diferències significatives en el total d'atencions.
- Alguns estudis troben millor accés en àrees rendibles per al PE.
- Rendiment Financer:
- Analitzat en termes de costos operatius/marges i altres mètriques (actius, deutes, tarifes de gestió, costos de lloguer, fallides).
- Tres estudis van trobar que els hospitals propietat de PE tenien costos operatius més baixos i/o marges operatius més alts. Això podria tenir impactes negatius en altres resultats del sistema de salut (qualitat, pacients, despeses).
- Quatre estudis addicionals van examinar altres mètriques: un va trobar marges totals més alts, un una disminució dels actius, un una disminució en les valoracions del deute (indicant declivi financer) i un un augment en les tarifes de gestió i els costos de lloguer d'edificis.
- Aquests resultats financers tendeixen a confirmar les prediccions sobre el model de negoci del PE.
4. Discussió, Limitacions i Implicacions
- La principal limitació de l'article és no haver avaluat independentment la qualitat i el risc de biaix dels estudis inclosos, cosa que s'ha de considerar en interpretar els resultats.
- Desenvolupaments Polítics: Els responsables polítics dels EUA estan cada cop més preocupats. Les iniciatives reguladores estan en una etapa incipient (nascent) a nivell federal i estatal. S'han proposat lleis federals per crear penes criminals per a executius que "saquegen" entitats sanitàries causant morts i per augmentar la transparència. A nivell estatal hi ha més activitat, incloent lleis de divulgació en més d'una dotzena d'estats, i Minnesota fins i tot prohibeix l'adquisició o augment de propietat/control per part de PE en entitats sanitàries. Alguns estats permeten bloquejar adquisicions contràries a l'interès públic.
- Necessitats de Recerca: Es necessita més investigació empírica sobre els impactes del PE, especialment a Europa, on hi ha menys estudis. Cal informar més detalladament sobre l'expansió del PE en tots els àmbits sanitaris. Hi ha buits en la literatura, com estudis sobre el personal d'infermeria (especialment en hospitals) i l'impacte de fusions, reorganitzacions, fallides i tancaments en l'accés i el rendiment financer. També cal investigar l'impacte de les intervencions reguladores.
- Implicacions per a Altres Països: La implicació del PE és més alta als EUA, però s'està expandint a Europa (incloent atenció primària en diversos països) i països més pobres. A Europa, malgrat tenir majoritàriament asseguradores sense ànim de lucre (a diferència dels EUA), el PE es dirigeix a instal·lacions i proveïdors, suggerint potencial de creixement. La regulació podria ser un factor limitant, però hi ha poca activitat supranacional actualment.
5. Conclusió
L'estudi confirma que el capital privat s'ha expandit de manera significativa en gairebé tots els racons del sistema de salut dels EUA. El model de negoci del PE, orientat al benefici ràpid mitjançant l'endeutament, la reducció de costos i l'augment de preus/volum, es considera teòricament incompatible amb una atenció sanitària d'alta qualitat, eficient i accessible. L'evidència empírica revisada recolza aquesta teoria en gran mesura, mostrant que la preponderància dels estudis indica resultats pitjors o mixtos (majoritàriament pitjors) amb la propietat de PE. Pocs estudis troben evidència de millor qualitat/resultats per als pacients o despeses més baixes; alguns troben millor accés en àrees rendibles i alguns mostren costos operatius més baixos o marges operatius més alts (que poden tenir impactes negatius en altres resultats). Les iniciatives polítiques als EUA per regular el PE en l'assistència sanitària estan en una fase incipient i es beneficiarien d'una major investigació sobre els impactes.
