31 de maig 2025

Els enginyers del caos

Los ingenieros del caos 

Aquí teniu un resum detallat del llibre amb IA.

El llibre "Los ingenieros del caos" explora l'ascens del populisme contemporani a través de la seva maquinària de comunicació hiperpotent, sovint concebuda originalment amb finalitats comercials i transformada en un instrument per multiplicar el caos polític. S'utilitza la metàfora del "Carnaval" per descriure la política actual, caracteritzada per la inversió de sentit comú, la barreja d'elements inesperats i la ruptura de normes establertes. Aquest nou Carnaval no es basa en la veritat dels fets individuals, sinó en una narrativa general que captura les pors i aspiracions de l'electorat.

La Introducció i els primers capítols presenten un quadre polític on la veritat alternativa i les teories conspiratives esdevenen eines de cohesió social i demostració de lleialtat. S'exemplifica amb el govern italià format l'1 de juli de 2018, liderat per Giuseppe Conte, una figura desconeguda el currículum online de la qual contenia informació falsa desmentida per universitats de renom. Altres membres del govern també difonien teories conspiratives o informació falsa, com el Ministre de Família negant les famílies homosexuals, el Ministre de Salut sobre les vacunes, o el Secretari d'Estat creient en "rastres químics" o negant l'arribada dels americans a la Lluna. Matteo Salvini, conegut com "el Capità", difonia informació falsa sobre els sol·licitants d'asil sense preocupar-se per la veracitat dels fets. Aquesta lògica es basa en la idea que creure en "ximpleries" és una autèntica demostració de lleialtat.

El capítol 2, "El Netflix de la política", se centra en la història del Moviment 5 Estrelles (M5S) a Itàlia, presentat com un "partit algorítmic". La figura central és Gianroberto Casaleggio, un especialista en màrqueting digital amb una visió de la realitat que barreja San Francesc d'Assís i Isaac Asimov. Casaleggio va entendre que Internet revolucionaria la política i va voler crear un moviment basat en les preferències dels votants "consumidors". Per fer-ho, va contractar el comediant Beppe Grillo per ser l'"avatar" de carn i ossos d'aquest moviment.

El projecte va començar amb el blog beppegrillo.it, que ràpidament va obtenir un èxit fenomenal. Darrere de Grillo, hi havia un mecanisme precís: els empleats de Casaleggio Associati seleccionaven els millors comentaris i Casaleggio redactava les publicacions, que es viralitzaven. El blog tractava temes populars com la corrupció i els abusos de les grans empreses, presentant solucions simplistes i alimentant el ressentiment cap a l'establishment. El moviment va animar els seus seguidors a organitzar-se a través de la plataforma Meetup. El "Vaffanculo Day" el 8 de setembre de 2007 va ser un moment clau per portar aquesta fúria de la dimensió virtual al carrer, malgrat el menyspreu inicial dels mitjans tradicionals.

Després de no ser acceptats en les primàries d'altres partits, Grillo i Casaleggio van decidir anar pel seu compte, fundant el Moviment 5 Estrelles. L'organització es va basar en una estructura aparentment oberta i participativa, però controlada de manera centralitzada des de dalt per Casaleggio. Casaleggio admirava Gengis Khan pel seu sistema de comunicació performatiu i la seva exigència de lleialtat incuestionable. Qualsevol mostra d'insubordinació era castigada sumàriament amb l'expulsió del blog i l'accés a la plataforma en línia. El model organitzatiu, comparat per Davide Casaleggio amb un formiguer, requereix que els participants siguin nombrosos, es trobin per casualitat i no coneguin les característiques del sistema en el seu conjunt. Aquesta informació està reservada per al "demiürg" extern i omniscient. El Moviment no es va fundar com un partit sinó com una "no associació" controlada per un blog i una adreça de correu electrònic, amb la marca registrada a nom de Beppe Grillo. Aquesta estructura privada continua controlada per Davide Casaleggio, fill i hereu de Gianroberto.

El gran malentès del M5S rau en la diferència de percepció entre la base (que veu Internet com a participació i revolució democràtica) i l'elit (que el veu com a instrument de control i revolució des de dalt). La direcció del Moviment va començar a seleccionar "avatars" sense experiència política o professional per ocupar càrrecs, fàcils de controlar i reemplaçar. La seva falta d'experiència i errors els feien semblar propers al poble i allunyats de la "casta".

El Moviment va desenvolupar una "realitat paral·lela" a través dels seus propis llocs web, com La Cosa i Tze-Tze. La informació produïda i distribuïda estava dissenyada per viralitzar-se a les xarxes socials, amb títols seductors, sovint enganyosos o violents, que anticipaven l'emoció (generalment negativa) que volien generar. El criteri principal era l'atenció i els clics. S'utilitzava un llenguatge violent contra les institucions democràtiques i els mitjans tradicionals. El blog fins i tot tenia una secció dedicada al "periodista del dia", exposant-los a insults i amenaces. La veritable lluita interna del Moviment era pel control de les dades dels seguidors, que tenien un valor comercial i polític immens. Aquest control de dades permetia al "Demiürg" un poder absolut, fins i tot sobre els càrrecs electes, als quals s'exigia les contrasenyes dels seus perfils digitals. L'exemple de l'alcaldessa de Roma que va haver de signar un contracte estipulant que el canal oficial de comunicació seria el blog de Grillo, sota pena de multa, il·lustra aquesta natura orwelliana.

La força explosiva del M5S rau en la unió del component analògic (l'entusiasme de Grillo) i el digital (el control de Casaleggio). El moviment té una vocació totalitària, buscant representar la totalitat del "poble" i pretenent una democràcia directa online que elimini els representants. Funciona com un algoritme (PageRank de Google o Netflix) que intercepta el consens adaptant les seves posicions als temes "que funcionen" i a l'opinió pública, sense una base ideològica fixa.

El capítol 3, "Waldo conquista el planeta", utilitza l'exemple de l'osset digital Waldo de la sèrie Black Mirror, que passa de ser un personatge còmic que es burla dels polítics a convertir-se ell mateix en un símbol del nou poder. Això simbolitza com l'antisistema esdevé sistema, instaurant un règim basat en l'atenció i l'emoció. El llibre connecta aquest fenomen amb la teoria de Peter Sloterdijk sobre els "bancs de còlera". Històricament, institucions com l'Església i els partits d'esquerra canalitzaven i gestionaven la ira popular, transformant-la en energia per a projectes col·lectius. Avui dia, aquesta ira s'expressa de manera desorganitzada i és explotada per la maquinària de les xarxes socials. Les plataformes de xarxes socials estan dissenyades per mantenir els usuaris en un estat d'incertesa i necessitat constant, buscant la dopamina dels "likes" i interaccions. No estan fetes per consolarnos, sinó per generar compromís ("engagement"), sovint fomentant conflictes i espirals de consens o desacord.

Aquesta maquinària de comunicació explota la ira, recorrent a "ingredients dispars" com notícies falses i teories conspiratives, barrejant-les amb queixes legítimes. L'exemple dels "Gilets Jaunes" a França mostra com un moviment basat en causes socials i econòmiques reals va ser amplificat i manipulat per la xarxa social, difonent des de cartes falses del president fins a teories conspiratives. La ira contemporània neix de l'afebliment de les organitzacions tradicionals que canalitzaven la protesta ("bancs de còlera") i de la irrupció de nous mitjans dissenyats per exacerbar les passions ("clubs de lluita de covards").

La Lliga de Matteo Salvini també s'ha dotat d'un dispositiu similar anomenat "La Bestia". Aquest sistema analitza les xarxes socials de Salvini per identificar el contingut més ressonant i les audiències que interactuen. L'objectiu és maximitzar el "compromís" ("engagement") mitjançant missatges polaritzadors, sovint basats en emocions negatives com el prejudici i el racisme, encara que difonguin informació falsa. La coherència i la veracitat importen menys que l'amplitud de la ressonància.

Steve Bannon, una figura clau en l'ascens del populisme global, va ser un dels primers a comprendre que "la política va aigües avall de la cultura". Des de Breitbart News, va lluitar per arrabassar l'hegemonia cultural a la intel·lectualitat liberal, utilitzant la xarxa com a punt de trobada per a una tropa heterogènia (nacionalistes, conspiracionistes, indignats) decidits a imposar un punt de vista diferent sobre temes com la immigració i els drets civils. Bannon va entendre que en l'Internet, especialment entre els joves immersos en realitats paral·leles (com els gamers), hi havia una energia col·ossal que podia ser mobilitzada. El fenomen Gamergate, una campanya d'assetjament online contra una desenvolupadora de videojocs, va ser vist per Bannon com una oportunitat per reclutar aquest exèrcit de jugadors per a la batalla contra l'establishment. Figures com Milo Yiannopoulos van ser utilitzades per mobilitzar aquestes comunitats, emmarcant la seva "lluita" en la defensa de la llibertat d'expressió contra l'ortodòxia progressista.

El capítol 5, "Una estranya parella a Budapest", descriu la col·laboració entre el primer ministre hongarès Viktor Orban i el consultor polític americà Arthur Finkelstein. Finkelstein era un mestre de les "campanyes negatives", centrades en destruir l'oponent en lloc de promoure el propi candidat. Utilitzava anàlisis demogràfiques i enquestes per segmentar els votants i enviar missatges personalitzats. Per a Finkelstein, "el més important és que ningú sap res. En política, el que es percep com a veritat és el que és veritat". Orban, influenciat per Carl Schmitt, veu la presa de poder com una revolució del "poble" contra els seus "enemics". Junts, Orban i Finkelstein van explotar la qüestió de la immigració, creant un "nou enemic número u" (l'Islam/els immigrants) a través d'una gegant campanya de propaganda i consultes nacionals, malgrat la petita presència d'immigrants a Hongria. Van controlar la narrativa als mitjans estatals, fins i tot canviant el llenguatge utilitzat per referir-se als nouvinguts.

El capítol 6, "Els 'físics' i les dades", presenta la idea que els experts en dades ("físics estadístics") són crucials en la política actual. Dominic Cummings, estratega de la campanya del Brexit, va contractar físics i matemàtics per dirigir la seva estratègia, argumentant que tenen coneixements més útils que els politòlegs per a la nova realitat política. L'era digital genera una quantitat massiva de dades sobre els comportaments humans, que esdevenen mesurables. A diferència dels polítics tradicionals que es basen en enquestes limitades i l'instint, els físics estan acostumats a treballar amb una quantitat infinita de dades, identificant correlacions i optimitzant paràmetres per assolir objectius polítics concrets. La campanya del Brexit va utilitzar aquest enfocament per identificar votants "persuadibles" i enviar-los gairebé mil milions de missatges digitals personalitzats, principalment a Facebook. Això permet un nivell de comunicació molt més precís, arribant a categories de votants individuals amb missatges a mida (per exemple, a caçadors amb missatges sobre regulacions animals, o a animalistes amb missatges oposats), sovint de manera invisible per al públic general i els mitjans.

Això inverteix la lògica de la política tradicional. Abans, la política era "centrípeta", buscant ocupar el centre i dirigir-se al votant mitjà amb missatges moderats. En el nou món dels físics de dades, la política és "centrífuga". L'objectiu és identificar els temes que importen a cada persona i inflamar les passions de tants grups de nínxol com sigui possible, unint-los malgrat les contradiccions dels missatges personalitzats, que romanen invisibles entre si.

La Conclusió, "L'era de la política quàntica", compara la democràcia representativa amb un gat negre indesitjable per a un selfie: els seus principis fonamentals (mediació, vot secret) xoquen amb el desig contemporani de desintermediació, interacció constant i control immediat. El lema "Recupera el control!" dels moviments populistes apel·la a un instint humà primitiu i potent. Els "enginyers del caos" exploten aquestes reserves d'energia (ira, desig de control) mitjançant l'anàlisi de dades, de vegades utilitzant mitjans il·legals. En la "política quàntica", els algorismes creen una realitat paral·lela per a cada individu, on la informació és feta a mida segons els seus interessos, eliminant els punts de referència compartits. Les regles de la "política newtoniana" (basada en intuïció, dades limitades i un públic general) ja no funcionen en aquesta nova realitat.

En resum, el llibre descriu com els "enginyers del caos", utilitzant tècniques de màrqueting digital i anàlisi de dades a gran escala, han transformat la política explotant l'ira popular, creant narratives alternatives, personalitzant missatges a escala individual i desintermediant la comunicació, donant lloc a una "política quàntica" que difereix radicalment dels models democràtics tradicionals.




30 de maig 2025

Els que mouen els fils (sense que ningú se n'adoni) (4)

What are the policy options for regulating private equity involvement in health care? A review of policies implemented or considered in seven high-income countries 

Aquí teniu un resum detallat de l'article amb IA:

L'article "What are the policy options for regulating private equity involvement in health care? A review of policies implemented or considered in seven high-income countries" és una revisió narrativa que examina les opcions de política implementades o considerades per regular l'activitat del capital privat (private equity) en l'atenció sanitària en set països d'ingressos alts.

Context:

  • En les darreres dues dècades, la inversió de capital privat en l'atenció sanitària ha augmentat substancialment, particularment als Estats Units, i més recentment al Canadà i Europa.
  • Els defensors argumenten que el capital privat pot optimitzar i millorar els serveis sanitaris. Afirmen que pot aportar noves fonts de finançament, superar la fragmentació del servei mitjançant economies d'escala, oferir una prestació de serveis més eficient, augmentar la capacitat, aprofitar els efectes de xarxa, adoptar noves tecnologies i reduir el malbaratament. Alguns estudis suggereixen que també podrien ser més eficaços en proporcionar atenció rendible i millorar els resultats dels pacients.
  • Els crítics adverteixen que el model de negoci d'aquestes firmes no s'alinea amb els valors socials de la prestació d'atenció i té conseqüències perjudicials per als sistemes de salut i els pacients. Les preocupacions inclouen que l'expansió ràpida per fusions i adquisicions pot augmentar el poder de mercat, que l'ús d'alts nivells de deute pot crear pressió financera sobre les organitzacions adquirides, forçant retallades en despeses essencials, personal i equipament. També es tem que les firmes de capital privat puguin "escollir" serveis rendibles per sobre d'altres menys rendibles, reduint potencialment l'accés a aquests últims (per exemple, atenció primària, serveis de salut mental).
  • La recerca en les disciplines de la salut ha produït evidència que sovint la propietat de capital privat pot portar a resultats negatius a nivell de pacient, organització i sistema de salut. Tot i que l'evidència és majoritàriament desfavorable, alguns estudis troben un impacte netament positiu o neutre.
  • Malgrat l'evidència, hi ha llacunes: manca informació pública sobre on estan actius els fons de capital privat i quina quota de mercat ocupen. L'adquisició i la propietat poden ser opaques.

Propòsit de l'estudi:

  • Identificar exemples d'opcions de política implementades i proposades per regular l'activitat del capital privat en l'atenció sanitària.
  • Elucidar les opcions disponibles per als reguladors.

Mètodes:

  • Es va realitzar una revisió narrativa per identificar instruments de política en set països d'ingressos alts: Canadà, Finlàndia, França, Alemanya, Irlanda, Països Baixos i Estats Units. Aquests països van ser seleccionats per tenir un nivell substancial d'activitat de capital privat en l'atenció sanitària en els últims anys.
  • La cerca va incloure literatura acadèmica revisada per parells i literatura grisa (mitjans de comunicació, llocs web governamentals i d'ONG, informes d'empreses legals i de consultoria) publicades entre 2010 i 2024.
  • Les polítiques identificades es van agrupar utilitzant un marc conceptual basat en les obres de Milton Friedman i Avedis Donabedian. Aquest marc categoritza les intervencions en tres graus, des del més indulgent al més estricte:
    1. Difusió (Disclosure): Quan els governs requereixen que les organitzacions notifiquin la seva existència o activitat.
    2. Regulació: Basada en gran part en garantir que la qualitat de l'atenció compleixi estàndards mínims i que els preus es justifiquin. Dins d'aquesta categoria, es distingeixen tres subcategories basades en Donabedian (estructura, procés, resultats):
      • Acords financers (Financial arrangements): Regulació de qui pot operar serveis per garantir la qualitat de l'atenció (basat en l'estructura).
      • Procés (Process): Garantir la qualitat de l'atenció regulant com es proporciona i es rep l'atenció.
      • Resultats (Outcomes): Garantir la qualitat de l'atenció regulant els efectes de l'atenció sobre la salut dels pacients i poblacions.
    3. Prohibició (Prohibition): Quan els governs impedeixen que les organitzacions duguin a terme accions específiques.

Resultats:

  • Col·lectivament, es van identificar intervencions de política corresponents a les cinc categories del marc: Divulgació, Regulació (Arranjaments financers, Procés, Resultats) i Prohibició.

  • Individualment, però, cap dels set països tenia intervencions en totes les categories. Moltes intervencions identificades no apunten específicament al capital privat. A més, moltes estan en fase de proposta.

  • La majoria dels exemples identificats cauen en la categoria de regulació (adaptada de la categoria de llicències de Friedman), tot i que l'estudi agrupa la majoria d'exemples a la categoria de divulgació.

  • S'han identificat polítiques de divulgació a cadascun dels set països. La intervenció més comuna és el requisit que les empreses notifiquin a les autoritats les fusions i adquisicions per sobre de certs llindars monetaris.

    • Canadà: Notificació prèvia a la fusió si la transacció supera els 93 milions de CAD o si els actius/ingressos superen un cert llindar.
    • Finlàndia: Notificació si la facturació combinada supera els 100 milions d'euros i la de dues parts supera els 10 milions cadascuna. S'ha proposat un "call-in power" per examinar fusions per sota del llindar, particularment adquisicions "roll-up" amb efectes anticompetitius locals.
    • França: Notificació si la facturació mundial supera els 150 milions d'euros i la de França supera els 50 milions per a almenys dues empreses. S'ha adoptat una llei (2023) per augmentar la transparència de la propietat en professions liberals regulades (inclosa la salut). S'ha creat un grup de treball interministerial i s'advoca per un Observatori Nacional de la financiarització de la salut.
    • Alemanya: El llindar de notificació per a l'oficina antimonopoli és de 17.5 milions d'euros de facturació anual per a l'empresa adquirida; la majoria de consultoris d'atenció primària estan per sota d'aquest llindar i les adquisicions passen desapercebudes.
    • Irlanda: Notificació si dues empreses generen més de 10 milions d'euros a Irlanda i tenen una facturació combinada de 60 milions. Des de 2023, es requereix la notificació d'acords per sota del llindar si poden afectar la competència. Els proveïdors de residències de llarga estada han de registrar-se i proporcionar detalls de la propietat i canvis. Els gestors de fons de capital privat han d'estar registrats i autoritzats pel Banc Central.
    • Països Baixos: Notificació si les empreses fusionades tenen una facturació anual global de 150 milions d'euros o més, o si dues tenen una facturació de 30 milions d'euros als Països Baixos. L'Autoritat Sanitària Holandesa ha d'aprovar fusions en atenció sanitària quan una organització adquirida té més de 50 empleats. S'ha indicat el desig de poder examinar fusions per sota del llindar.
    • Estats Units: L'estat de Nova York requereix que les organitzacions sanitàries notifiquin al Departament de Salut les fusions, adquisicions, etc., amb almenys 30 dies d'antelació per a transaccions superiors a 25 milions de dòlars en 12 mesos. El govern federal exigeix a les residències d'avis que accepten pacients de Medicare/Medicaid que informin detalladament sobre la propietat i l'operació.
  • La regulació d'arranjaments financers ha estat implementada o proposada en cinc dels set països (Canadà, Alemanya, Finlàndia, França, Estats Units). Les formes inclouen prohibir que no professionals mèdics operin serveis sanitaris, prevenir la propietat total privada de certs proveïdors, i empoderar autoritats per prevenir fusions per sota del llindar en circumstàncies específiques.

    • Canadà: Algunes províncies requereixen que només les corporacions professionals de salut puguin prestar serveis, amb majoria d'accionistes membres d'una professió regulada. Per exemple, les instal·lacions quirúrgiques privades no hospitalàries al Quebec han de ser propietat i controlades per metges practicants. El capital privat pot eludir-ho actuant com a corporació de gestió.
    • Alemanya: La Llei de Seguretat Social Sanitària de 2012 va imposar restriccions a les adquisicions de centres sanitaris ambulatoris (MVZs), limitant la propietat a metges, hospitals i proveïdors de centres de diàlisi. Aquesta legislació no ha dissuadit eficaçment les firmes de capital privat. S'ha anunciat una futura llei que prohibiria les adquisicions de MVZs per part de capital privat, però encara no s'ha presentat.
    • Estats Units: Proposta legislativa a Oregon impediria que els gestors de capital privat tinguessin càrrecs en corporacions mèdiques per garantir que les decisions clíniques les prenguin professionals de la salut. Proposta legislativa a Califòrnia impediria que les firmes de capital privat invertides en pràctiques mèdiques, dentals o psiquiàtriques interfereixin amb els judicis professionals dels metges.
    • Finlàndia: L'FCCA avalua si una transacció proposada afectaria la competència efectiva, podent aprovar amb condicions o proposar la prohibició. S'ha proposat el "call-in power" per escrutinar adquisicions "roll-up" per sota del llindar.
    • França: S'ha introduït legislació específica per a laboratoris mèdics per evitar la consolidació excessiva, permetent a les autoritats regionals bloquejar noves obertures si augmentarien l'oferta de serveis més del 25% per sobre de les necessitats de la població. Les autoritats regionals poden bloquejar fusions/adquisicions si l'empresa adquiridora tindria una quota de mercat del 25% o més. Tot i això, la implementació ha estat difícil per retard en decrets i manca d'informació. La Llei 2013-442 (article 10) requereix que la majoria del capital i drets de vot en biologia mèdica estiguin en mans de metges practicants, limitant la participació externa al 25%. Aquestes regles també s'apliquen a la radiologia des de 1990.
  • Les intervencions que regulen el procés de comportament del capital privat existeixen a França, Irlanda i Estats Units.

    • França: La legislació limita la presència i el poder de mercat del capital privat en el sector de laboratoris i radiologia per assegurar el control professional, requerint que la majoria del capital i drets de vot siguin controlats per professionals practicants. No obstant això, les empreses de capital privat poden eludir-ho mitjançant accions preferents o acords d'accionistes secrets. Un informe del Senat francès (Setembre 2024) recomana protegir les decisions dels metges posant fi a la "malversació" dels drets de vot i establint un període mínim d'inversió.
    • Irlanda: Els fons d'inversió alternativa (AIF) Qualifying Investor (QIAIFs) autoritzats pel Banc Central d'Irlanda només poden ser invertits per inversors professionals amb una subscripció mínima inicial de 100.000 €.
    • Estats Units: S'ha proposat legislació federal per castigar executius de capital privat amb penes de presó de fins a 6 anys si "saquegen" entitats sanitàries (com residències d'avis i hospitals) i això resulta en la mort d'un pacient. També permetria la recuperació de tota la compensació als executius durant 10 anys si l'entitat adquirida experimenta dificultats financeres "greus i evitables" a causa d'aquest "saqueig". Aquesta legislació és considerada poc probable que s'aprovi.
  • Només es va identificar una instància de regulació que aborda específicament l'impacte del comportament del capital privat sobre els resultats.

    • Països Baixos: La llei obliga les asseguradores sanitàries a garantir la continuïtat de l'atenció als seus clients. Si una asseguradora considera que un proveïdor dóna una atenció inadequada (per exemple, per manca de personal), pot posposar o denegar pagaments. En el cas d'un proveïdor de GP (CoMed), diverses asseguradores van cancel·lar contractes i van denegar pagaments per manca de qualitat, portant a la fallida de l'empresa el 2024.
  • La prohibició és la categoria més estricta i es troba en fase incipient. Quatre països mostren activitat reguladora en aquesta categoria (Canadà, Alemanya, Irlanda, Estats Units), però cap ha estat completament implementada a nivell nacional.

    • Canadà: A nivell subnacional (Ontario), s'ha prohibit que entitats sense ànim de lucre transfereixin llicències o llits d'atenció a llarg termini a entitats amb ànim de lucre, o els emetin accions.
    • Alemanya: El Ministre Federal de Salut va demanar una llei que prohibís l'adquisició de centres d'atenció primària per part de capital privat, però no s'ha desenvolupat ni proposat encara.
    • Irlanda: La Llei de Cribratge de Transaccions de Tercers Països de 2023 (que va entrar en vigor el 6 de gener de 2025) permet al Ministre d'Empresa, Comerç i Ocupació prohibir o imposar condicions a transaccions que compleixen certs criteris, incloent que l'adquirent sigui de fora del Mercat Únic Europeu, que el valor de la transacció sigui d'almenys 2 milions d'euros (en 12 mesos), que no sigui una reorganització interna, i que la transacció es relacioni o impacti en sectors crítics com l'atenció sanitària.
    • Estats Units: L'estat de Minnesota va proposar legislació per prohibir que les firmes de capital privat i els fons d'inversió immobiliària adquireixin o augmentin la propietat o el control operatiu sobre entitats i proveïdors d'atenció sanitària. Aquesta proposta no va ser implementada.

Resum de troballes (continuació):

  • La majoria de les intervencions polítiques identificades se centren en la divulgació.
  • La regulació dels arranjaments financers és el segon tipus més comú.
  • Les intervencions per regular el comportament (procés i resultats) són menys prevalents, especialment pel que fa als resultats dels pacients.
  • La prohibició de la implicació del capital privat es troba en una fase incipient.
  • Moltes de les polítiques estan encara en fase de proposta i la seva efectivitat no ha estat avaluada.

Limitacions:

  • L'estudi només examina set països (Europa i Amèrica del Nord) i no pretén ser exhaustiu de totes les polítiques.
  • Es va centrar en la implicació del capital privat en els sistemes sanitaris obligatoris o estatutaris, amb l'excepció de l'atenció a llarg termini/social, i no va cobrir completament el sector privat fora d'aquest àmbit.
  • En països descentralitzats, es va centrar principalment en la reforma nacional, excepte als Estats Units (majoritàriament a nivell estatal) i Canadà (ambdues).
  • Les subcategories de regulació (arranjaments financers, procés i resultats) poden solapar-se.
  • A causa de la novetat de la majoria de les polítiques, no es va poder avaluar el seu impacte en la inversió de capital privat.

Conclusions:

  • Els estats estudiats estan actuant per abordar la implicació del capital privat en els sistemes sanitaris.
  • La majoria de les polítiques s'adrecen a la divulgació de fusions i adquisicions.
  • Menys polítiques aborden qüestions reguladores, i poques són prohibicions directes.
  • Poques opcions de política han estat implementades, i cap ha estat avaluada.
  • Es necessita investigació futura per entendre millor l'abast de les polítiques i la seva efectivitat.

L'estudi proporciona una visió general de les eines de política que els governs estan considerant o utilitzant per gestionar la creixent presència del capital privat en la salut, destacant una tendència cap a una major transparència (divulgació) i algunes mesures reguladores i de prohibició, tot i que moltes d'elles encara no estan plenament operatives o provades.


No és Gaza. És la retirada. Foto de Manuel Moros





29 de maig 2025

Els que mouen els fils (sense que ningú se n'adoni) (3)

 Private equity expansion and impacts in United States healthcare

Resum de l'article "Private equity expansion and impacts in United states healthcare" per Lynn Unruh i Thomas Rice, amb IA.

L'article examina l'expansió de les firmes de capital privat (Private Equity - PE) i els seus impactes en el sistema de salut dels Estats Units. La investigació es basa en una revisió exploratòria (scoping review) de la literatura acadèmica (principalment de PubMed i Google Scholar de 2010 a setembre de 2024, ampliada amb informes i notícies per a la part d'expansió) per sintetitzar l'evidència sobre el model de negoci del PE, la seva expansió en l'assistència sanitària dels EUA i els seus efectes.

1. Antecedents i Model de Negoci del Capital Privat (PE)

  • En les últimes dues dècades, les firmes de PE s'han involucrat cada cop més en la propietat i gestió de l'assistència sanitària als EUA.

  • Les firmes de PE són grups d'inversors privats que utilitzen grans quantitats de diners no regulats per comprar i reestructurar empreses.

  • L'objectiu principal del PE és obtenir guanys financers ràpids i beneficis considerables amb poc compromís a llarg termini amb l'organització adquirida. Entre el 2000 i el 2018, les inversions de PE en salut als EUA es van multiplicar per 20, arribant a $206 mil milions en 1400 adquisicions el 2021.

  • El model de negoci del PE en l'assistència sanitària presenta quatre característiques distintives segons la literatura:

    • La inversió la realitzen entitats no professionals del sector de la salut, sovint amb poca comprensió de la gestió d'una organització sanitària d'alta qualitat i cost-efectiva.
    • Utilitzen molt poc capital propi per a les adquisicions (una mitjana del 2%), finançant la major part amb deute que es transfereix a l'entitat adquirida, sovint mitjançant "leveraged buyouts". Conserven el control i reben al voltant del 20% dels beneficis.
    • Busquen alts rendiments mitjançant la reestructuració de l'empresa adquirida. Això sovint implica:
      • Eliminar serveis menys rendibles (com els que atenen pacients sense assegurança o amb Medicaid).
      • Potenciar els serveis més lucratius (com procediments quirúrgics reemborsats per Medicare).
      • Augmentar els preus mitjançant "upcoding" (codificació diagnòstica per augmentar els càrrecs).
      • Centrar-se en serveis d'alt volum o augmentar el volum de serveis ("churn"), la qual cosa ha portat a procediments innecessaris i, en alguns casos, a fraus (multes de més de $500 milions en 34 demandes entre 2014 i 2022).
      • Utilitzar la facturació sorpresa (cobrar preus elevats fora de la xarxa sense coneixement del pacient).
      • Extreure valor venent actius, com ara edificis d'hospitals, obligant l'entitat adquirida a pagar lloguer per propietats que abans posseïa.
      • Reduir el personal per disminuir costos laborals i augmentar la càrrega de treball del personal restant. Poden descuidar subministraments i manteniment d'equips mèdics.
      • Consolidar el poder de mercat mitjançant fusions i adquisicions, sovint començant amb una compra "plataforma" i adquirint pràctiques més petites.
    • Tenen un horitzó de temps curt per vendre la inversió (generalment de 3 a 7 anys) per obtenir beneficis considerables en la venda.
  • Les implicacions d'aquest model per a l'assistència sanitària als EUA són:

    • Els objectius ètics de qualitat, accés i eficiència en costos poden ser substituïts per l'objectiu d'obtenir alts beneficis.
    • L'endeutament i la venda d'actius poden portar a inestabilitat financera, contribuint a fallides i tancaments, especialment en àrees rurals i desateses, reduint l'accés a l'atenció (s'esmenta l'exemple de l'Hospital Hahnemann).
    • El "churn", l'"upcoding", la facturació sorpresa i l'augment dels costos de les instal·lacions poden incrementar les despeses sanitàries.
    • La reducció de personal i l'augment de la càrrega de treball contribueixen a l'esgotament i el malestar moral dels professionals sanitaris, i poden reduir la qualitat de l'atenció.
  • Existeixen opinions contrastades que veuen el PE com una innovació disruptiva que podria tenir efectes positius si es regula o si es combina amb models de pagament basats en el valor.

  • No obstant això, el consens citat és que el PE busca principalment extreure valor sense afegir millores a l'atenció al pacient, utilitzant les entitats sanitàries per obtenir riquesa per als inversors.

2. Expansió del Capital Privat en l'Assistència Sanitària dels EUA

  • El PE s'ha expandit a gairebé tots els sectors de l'assistència sanitària als EUA.
  • Inicialment, es va centrar en l'atenció urgent i entorns institucionals com hospitals i residències de gent gran. Posteriorment, es va expandir a agències com atenció domiciliària, cures pal·liatives i salut mental/conductual.
  • La inversió en grups de metges va començar en atenció primària, però les inversions més grans inicials van ser en especialitats basades en hospitals (medicina d'urgències, anestesiologia), seguides per especialitats ambulatòries o de procediment (odontologia, gastroenterologia, dermatologia, etc.). Més recentment, s'ha invertit en sistemes d'IT, agències de personal d'infermeria i gestió del cicle d'ingressos.
  • L'expansió del PE s'atribueix a la rendibilitat del sector sanitari, sent atractiu per a sectors amb població envellida, gran demanda, mercats grans, potencial per augmentar preus/volum i canvis cap a l'atenció ambulatòria.
  • Es proporcionen dades d'expansió per sectors (Taules 1 i 2):
    • Instal·lacions i Agències: Atenció urgent (17% el 2024), Hospitals (>8% privats el 2018, 282 adquirits 2003-2017), Residències de gent gran (5% segons GAO el 2022, 11% segons MedPAC el 2021), Cures pal·liatives (7,3% el 2021, el doble des de 2011), Salut mental/conductual (~6-7% el 2023), Atenció domiciliària (5,7% el 2023).
    • Especialitats Mèdiques: Gran creixement en 10 especialitats (608% en pràctiques de PE 2012-2021). Concentració de mercat significativa en moltes àrees metropolitanes, amb firmes de PE tenint més del 30% o fins i tot el 50% del mercat en algunes especialitats. Especialitats destacades inclouen: Medicina d'urgències (25-40% dels serveis d'urgències gestionats per PE el 2022), Anestesiologia (18,8% el 2019), Odontologia (12,8% de pràctiques afiliades a PE el 2021, sovint mitjançant DSOs), Gastroenterologia (gairebé 10% el 2021), Dermatologia (10% el 2020), Oncologia (10% de clíniques adquirides 2003-2022), Oftalmologia/Optometria (gairebé 8% dels oftalmòlegs el 2022), Urologia (6,5% de pràctiques el 2019, quotes regionals significatives), Radiologia (al voltant del 5,8% de radiòlegs el 2021, concentració en algunes àrees), Obstetrícia-Ginecologia (incloent clíniques de fertilitat, 4,7% de pràctiques el 2019), Cardiologia (relativament nou, 3,9% de pràctiques el 2023), Atenció Primària (més de 2500 pràctiques comprades des de 2000, però només una mica més del 2% dels metges de primària associats a PE el 2022, presència petita comparada amb altres especialitats), Ortopèdia (1,9% de pràctiques el 2019).

3. Evidència dels Impactes del PE

  • La revisió es basa en gran mesura en una revisió sistemàtica prèvia (Borsa et al., 2023) i l'augmenta amb estudis més recents.
  • Important Limitació: La qualitat dels estudis no es va avaluar independentment; la revisió de Borsa et al. va trobar un risc de biaix significatiu en la majoria dels estudis (cap amb baix risc, majoria moderat/seriós). Per tant, els resultats s'han de prendre amb precaució.
  • Els resultats s'han categoritzat com "pitjors", "mixtos", "cap diferència" o "millors" resultats del sistema de salut. La majoria dels estudis amb resultats mixtos van mostrar predominantment resultats pitjors.
  • Qualitat i Resultats dels Pacients:
    • Es van analitzar diverses mesures (condicions adquirides a l'hospital, mortalitat, reingressos, puntuacions de qualitat, etc.).
    • De 21 estudis, 10 sobre residències de gent gran (4 van reportar impactes nocius, 5 mixtos, 1 beneficiós) i 8 sobre hospitals (4 nocius, 2 mixtos, 1 sense diferència, 1 beneficiós). Altres sectors van tenir resultats mixtos o sense diferència.
    • Estudis més recents:
      • En residències de gent gran: PE associat amb reducció de mobilitat, augment de dolor i major probabilitat de mort.
      • En hospitals: PE associat amb augments "dramàtics i nocius" en condicions adquirides a l'hospital (caigudes, infeccions del torrent sanguini, infeccions del lloc quirúrgic), potencialment a causa de la reducció de personal.
    • En general, la majoria dels estudis suggereixen resultats pitjors o mixtos (principalment pitjors) per a la qualitat i els resultats dels pacients.
  • Despeses:
    • Es van examinar preus, càrrecs i costos.
    • De 12 estudis, 9 van trobar un augment de les despeses, 3 no van trobar diferències i cap va mostrar despeses més baixes. Això s'atribueix probablemnet a l'augment de preus facilitat pel PE, directament o indirectament mitjançant el poder de mercat.
    • Estudis més recents en centres de cirurgia ambulatòria (ASCs) van trobar un augment del 50% en els càrrecs després de les adquisicions de PE.
    • La majoria dels estudis indiquen un augment de les despeses.
  • Accés:
    • Pocs estudis examinen l'accés (utilització de serveis, tipus de serveis oferts, disponibilitat de cites); l'efecte del tancament d'instal·lacions sobre l'accés no s'ha estudiat.
    • Els estudis suggereixen que l'accés/utilització sota propietat de PE varia segons la rendibilitat dels serveis.
    • Hospitals propietat de PE van mostrar una disminució en la quota de pacients Medicare i menys altes, i eren més propensos a afegir serveis rendibles i menys a afegir o mantenir serveis financerament poc fiables.
    • En dermatologia, les pràctiques de PE van mostrar major disponibilitat de cites i volum de pacients, possiblement per ser un sector rendible.
    • En urologia, un estudi va trobar temps d'espera similars, però un altre va mostrar una menor acceptació de pacients amb Medicaid.
    • Els ASCs propietat de PE no van mostrar diferències significatives en el total d'atencions.
    • Alguns estudis troben millor accés en àrees rendibles per al PE.
  • Rendiment Financer:
    • Analitzat en termes de costos operatius/marges i altres mètriques (actius, deutes, tarifes de gestió, costos de lloguer, fallides).
    • Tres estudis van trobar que els hospitals propietat de PE tenien costos operatius més baixos i/o marges operatius més alts. Això podria tenir impactes negatius en altres resultats del sistema de salut (qualitat, pacients, despeses).
    • Quatre estudis addicionals van examinar altres mètriques: un va trobar marges totals més alts, un una disminució dels actius, un una disminució en les valoracions del deute (indicant declivi financer) i un un augment en les tarifes de gestió i els costos de lloguer d'edificis.
    • Aquests resultats financers tendeixen a confirmar les prediccions sobre el model de negoci del PE.

4. Discussió, Limitacions i Implicacions

  • La principal limitació de l'article és no haver avaluat independentment la qualitat i el risc de biaix dels estudis inclosos, cosa que s'ha de considerar en interpretar els resultats.
  • Desenvolupaments Polítics: Els responsables polítics dels EUA estan cada cop més preocupats. Les iniciatives reguladores estan en una etapa incipient (nascent) a nivell federal i estatal. S'han proposat lleis federals per crear penes criminals per a executius que "saquegen" entitats sanitàries causant morts i per augmentar la transparència. A nivell estatal hi ha més activitat, incloent lleis de divulgació en més d'una dotzena d'estats, i Minnesota fins i tot prohibeix l'adquisició o augment de propietat/control per part de PE en entitats sanitàries. Alguns estats permeten bloquejar adquisicions contràries a l'interès públic.
  • Necessitats de Recerca: Es necessita més investigació empírica sobre els impactes del PE, especialment a Europa, on hi ha menys estudis. Cal informar més detalladament sobre l'expansió del PE en tots els àmbits sanitaris. Hi ha buits en la literatura, com estudis sobre el personal d'infermeria (especialment en hospitals) i l'impacte de fusions, reorganitzacions, fallides i tancaments en l'accés i el rendiment financer. També cal investigar l'impacte de les intervencions reguladores.
  • Implicacions per a Altres Països: La implicació del PE és més alta als EUA, però s'està expandint a Europa (incloent atenció primària en diversos països) i països més pobres. A Europa, malgrat tenir majoritàriament asseguradores sense ànim de lucre (a diferència dels EUA), el PE es dirigeix a instal·lacions i proveïdors, suggerint potencial de creixement. La regulació podria ser un factor limitant, però hi ha poca activitat supranacional actualment.

5. Conclusió

L'estudi confirma que el capital privat s'ha expandit de manera significativa en gairebé tots els racons del sistema de salut dels EUA. El model de negoci del PE, orientat al benefici ràpid mitjançant l'endeutament, la reducció de costos i l'augment de preus/volum, es considera teòricament incompatible amb una atenció sanitària d'alta qualitat, eficient i accessible. L'evidència empírica revisada recolza aquesta teoria en gran mesura, mostrant que la preponderància dels estudis indica resultats pitjors o mixtos (majoritàriament pitjors) amb la propietat de PE. Pocs estudis troben evidència de millor qualitat/resultats per als pacients o despeses més baixes; alguns troben millor accés en àrees rendibles i alguns mostren costos operatius més baixos o marges operatius més alts (que poden tenir impactes negatius en altres resultats). Les iniciatives polítiques als EUA per regular el PE en l'assistència sanitària estan en una fase incipient i es beneficiarien d'una major investigació sobre els impactes.



David Goldblatt, The Apostolic Multiracial Church in Zion of SA. Crossroads, Cape Town. 11 October 1984, 1984. Silver gelatin hand print, 42 × 41 × 4 cm. Edition Unique. Courtesy: the artist and Goodman Gallery

28 de maig 2025

Les característiques dels sistemes de salut i els seus resultats

How Do Health System Features Influence Health System Performance? 

Resum de l'informe "How Do Health System Features Influence Health System Performance?" amb IA.

L'informe, publicat per OECD i The Health Foundation el 2025, amb la coordinació de Luca Lorenzoni, té com a objectiu principal examinar com diferents grups de països que comparteixen característiques similars en els seus sistemes de salut es comporten en termes de rendiment. El treball es basa en anàlisis prèvies de l'OCDE i es nodreix de diverses rondes de l'enquesta sobre Característiques dels Sistemes de Salut (HSC Survey) de l'OCDE, concretament utilitzant dades del 2016 i 2023 per a actualitzar les agrupacions de sistemes.

L'informe aborda específicament tres àrees polítiques clau:

  1. La influència del disseny general dels sistemes de salut en el seu rendiment.
  2. El paper dels incentius financers als proveïdors.
  3. El paper d'un sistema d'atenció primària fort.

Per dur a terme l'anàlisi, s'utilitzen diverses metodologies estadístiques:

  • Anàlisi de clústers (agrupació): Per agrupar els països de l'OCDE basant-se en indicadors de les característiques dels seus sistemes de salut. Aquesta agrupació es realitza tant mitjançant un enfocament purament estadístic basat en les dades com amb judici d'experts per assegurar que les agrupacions siguin significatives per a la discussió política.
  • Anàlisi d'Envolvent de Dades (DEA - Data Envelopment Analysis): Una tècnica no paramètrica utilitzada per estimar l'eficiència relativa amb la qual els inputs es transformen en outputs. En aquest informe, la despesa sanitària com a percentatge del PIB és la variable principal d'input, mentre que l'output pot ser la taxa de mortalitat estandarditzada per edat (ASMR) o l'esperança de vida en néixer. La DEA ajuda a determinar la distància d'una unitat (país) respecte a la frontera d'eficiència, però per si sola no indica com millorar l'eficiència.
  • Anàlisi de regressió de panel: Per avaluar si els clústers i altres característiques dels sistemes de salut ajuden a explicar les variacions observades en el rendiment. Els models de regressió controlen per factors socioeconòmics (PIB per càpita, educació, desigualtat), factors de risc (obesitat, tabaquisme), condicions ambientals (contaminació) i la capacitat del sistema de salut (llits hospitalaris, personal sanitari). També s'inclouen característiques no modificables del sistema (tipus de cobertura, descentralització) i l'impacte de la COVID-19.

Principals conclusions de l'informe:

  1. Disseny general del sistema de salut i eficiència:

    • L'anàlisi d'eficiència va agrupar els països segons cinc indicadors clau: elecció de l'usuari per a la cobertura bàsica, provisió privada d'atenció primària i serveis especialitzats ambulatoris, elecció de proveïdors pel pacient, paper de l'assegurança secundària ("over the basic") i paper de l'atenció primària (gatekeeping). Es van identificar fins a set clústers basats en les dades, que es van refinar amb judici d'experts.
    • La conclusió principal és que no existeix un disseny institucional òptim universal per als sistemes de salut que garanteixi automàticament un major rendiment. Els sistemes de salut amb diferents conjunts d'arranjaments institucionals poden assolir nivells d'eficiència similars. Els sistemes amb bon o mal rendiment es troben presents en tots els grups institucionals.
    • S'observa una tendència on a mesura que augmenten els inputs (despesa sanitària) en economies desenvolupades, els outputs (resultats de salut) tendeixen a augmentar, però a un ritme més lent, la qual cosa pot explicar una menor eficiència en països amb majors inversions.
  2. Incentius financers als proveïdors i qualitat:

    • Aquesta part de l'anàlisi va examinar la relació entre els incentius financers i la mortalitat tractable, és a dir, les morts que es podrien evitar amb atenció mèdica oportuna i de qualitat.
    • Els països es van agrupar principalment segons els incentius financers per a la qualitat i els mètodes de pagament als metges (basats en volum). Es van identificar tres clústers. El Clúster 1 es caracteritza per utilitzar grans incentius financers als proveïdors per millorar la qualitat. Els Clústers 2 i 3 tenen incentius febles/limitats per a la qualitat, sent el Clúster 3 predominantment de pagament per acte per als metges.
    • El resultat clau és que un major ús d'incentius financers als proveïdors per millorar la qualitat s'associa amb una reducció en les morts que es consideren tractables. En comparació amb el Clúster 1 (incentius forts), els Clústers 2 i 3 (incentius febles/limitats) van reportar taxes de mortalitat tractable més altes. La diferència va ser estadísticament significativa per al Clúster 3 (incentius febles + pagament per acte predominant) en comparació amb el Clúster 1.
    • Altres factors associats amb menor mortalitat tractable inclouen un PIB per càpita més alt, major nivell educatiu i menor taxa d'obesitat. Els sistemes amb múltiples asseguradores i alta descentralització també van mostrar taxes de mortalitat tractable més baixes que els de cobertura basada en residència/pagador únic amb alta descentralització.
    • La relació observada no s'ha d'interpretar necessàriament com a causal.
  3. Força de l'atenció primària i admissions hospitalàries evitables:

    • Aquest capítol va investigar el vincle entre les característiques de l'atenció primària i les taxes d'admissions hospitalàries evitables per condicions com l'asma, la MPOC i la insuficiència cardíaca congestiva. Aquestes admissions es consideren un indicador de la qualitat i l'accés a l'atenció primària.
    • Els països es van agrupar en cinc clústers basats en tres característiques de l'atenció primària: el paper de gatekeeping (filtratge), la continuïtat de l'atenció (població registrada amb un metge de capçalera/metge habitual) i els incentius financers per a la qualitat dirigits als metges d'atenció primària. El Clúster 1 es va identificar per tenir un gatekeeping fort, alta continuïtat i forts incentius financers per a la qualitat.
    • La troballa principal és que els sistemes de salut amb un gatekeeping fort, alta continuïtat de l'atenció i incentius financers substancials per a la qualitat van demostrar taxes més baixes d'admissions hospitalàries evitables en comparació amb els altres sistemes.
    • Altres factors que influeixen en les admissions evitables inclouen la riquesa, la desigualtat, l'educació, la demografia (població gran), factors de risc i la capacitat del sistema de salut.
    • Els resultats suggereixen que els sistemes orientats a l'atenció primària poden ajudar a reduir la descompensació aguda en pacients crònics, però els amplis intervals de confiança en els resultats requereixen una interpretació prudent. La relació tampoc s'ha d'interpretar com a causal.

Limitacions esmentades a l'informe:

  • La relació entre els clústers i els resultats no és necessàriament causal.
  • Els sistemes de salut són més complexos del que es pot capturar amb un conjunt d'indicadors.
  • Les troballes estan limitades per les variables de resultat disponibles.
  • Els algoritmes d'anàlisi de clústers sempre produeixen un resultat, independentment de si hi ha patrons reals a les dades.
  • Els efectes observats podrien ser deguts a factors no totalment capturats o controlats, com l'estil de vida o factors socioeconòmics.
  • La disponibilitat de dades varia entre països i rondes de l'enquesta. Les dades dels EUA no es van utilitzar en l'anàlisi quantitativa a causa de la complexitat del seu sistema.
  • La DEA per si sola no proporciona informació sobre com millorar l'eficiència.

En conjunt, l'informe conclou que, si bé no hi ha un únic model de sistema de salut "el millor" en termes globals, enfocar-se en canvis de polítiques més específics i dirigits (com els incentius per a la qualitat o l'enfortiment de l'atenció primària) podria ser una via més efectiva per millorar el rendiment que les reformes estructurals a gran escala. Els sistemes amb arranjaments similars poden aprendre els uns dels altres. La comparació internacional és una eina important per avaluar i comparar el rendiment dels sistemes de salut.




27 de maig 2025

El risc i els que arrisquen

On the Edge: The Art of Risking Everything

Resum del llibre "On the Edge: The Art of Risking Everything" amb IA,

El llibre es titula "On the Edge: The Art of Risking Everything" i l'autor és Nate Silver. Va ser publicat per Penguin Press el 2024. Les seves classificacions temàtiques inclouen l'acceptació de riscos (psicologia), la percepció del risc i el risc, tractats a través d'estudis de cas.

Nate Silver és el fundador de FiveThirtyEight i és l'autor de The Signal and the Noise, un llibre que va ser un èxit de vendes segons el New York Times. També escriu un Substack anomenat "Silver Bulletin".

Alguns dels temes i conceptes clau, així com persones esmentades en les fonts, inclouen:

  • El joc i el risc: El llibre explora el món del joc i el risc. S'esmenten llocs com el Seminole Hard Rock Hotel & Casino a Hollywood, Florida, amb les seves diverses atraccions i màquines escurabutxaques.
  • Pòquer i teoria de jocs: El pòquer es descriu com un "joc de gent". S'esmenten figures com Doyle Brunson, autor del llibre Super/System i conegut per la seva agressivitat, i Daniel Negreanu, que va descriure el seu propi estil com a "fonamentalment descuidat, fluix, passiu, enganxós, 'calling station'". S'esplora la història del pòquer, incloent el joc francès poque. La teoria de jocs es relaciona amb John von Neumann. El concepte de joc de suma zero (zero-sum game) es defineix com una situació on el guany d'un participant es compensa exactament amb la pèrdua d'un altre.
  • Effective Altruism (EA) i Utilitarisme: Aquests conceptes es discuteixen, particularment en relació amb Sam Bankman-Fried. L'EA es basa en "utilitzar l'evidència i". L'utilitarisme es relaciona amb "la major quantitat". S'esmenta Peter Singer en el context de l'utilitarisme i les convencions socials.
  • El cas de Sam Bankman-Fried (SBF): L'autor el va entrevistar al seu apartament de luxe a les Bahames després de la fallida de FTX. SBF seria arrestat posteriorment i condemnat per defraudar clients. L'autor vol investigar termes com "utilitarisme" per entendre la mentalitat de SBF.
  • El món de l'alt risc: S'esmenten figures com Sam Altman (OpenAI), Peter Thiel (inversor, coautor de Zero to One), Elon Musk, i inversors de capital risc com Michael Moritz de Sequoia Capital. El llibre explora la cultura i els riscos associats amb la tecnologia i el capital risc.
  • Prediction Markets: S'esmenta la plataforma Manifold com un exemple de mercat de predicció.
  • La investigació de l'autor: El material més important per al llibre prové d'aproximadament dues-centes entrevistes amb un nombre similar de fonts, realitzades principalment de forma oral i gravades. Les transcripcions van ser realitzades per un servei d'IA. Les cites literals van ser verificades amb l'àudio original en la majoria dels casos. L'autor també es va basar en converses de fons per a alguns coneixements. Les notes al final del llibre detallen altres fonts utilitzades, com articles de notícies, llibres i bases de dades.

 L'objectiu és proporcionar una resposta detallada al món del risc.




26 de maig 2025

Les emocions en la formació de les preferències polítiques (3)

Democracia De Trincheras - Por qué votamos a quienes votamos 

Llibre resumit amb IA

Aquest llibre, "Democracia De Trincheras - Por qué votamos a quienes votamos" de Lluís Orriols, explora en detall la importància de la identitat de partit en el comportament electoral i les seves implicacions per a la democràcia.

El primer capítol introdueix la qüestió utilitzant una discussió televisiva entre Jorge Javier Vázquez i Belén Esteban per il·lustrar diferents models de votant. L'autor argumenta que, tot i que la política idealment hauria de ser racional, a la realitat els vincles emocionals i de lleialtat grupal cap als partits són fonamentals per a l'ésser humà i la política. Exigir una ciutadania purament racional és poc realista. El llibre se centra en la identitat de partit, analitzant tant els seus efectes negatius (com els biaixos) com els seus potencials beneficis per a la qualitat democràtica. L'autor defensa la idea que una democràcia saludable necessita tant votants emocionals com votants potencialment més racionals .

El segon capítol, "Cavando las trincheras", explica com es formen aquestes "trinxeres" de la identitat de partit. La ciència política considera la identitat de partit com un dels principals motors del comportament dels votants. El partidisme pot deteriorar la nostra capacitat de seleccionar i controlar els governants a causa d'una percepció esbiaixada de la realitat. No obstant això, també aporta estabilitat al sistema i serveix de guia per als ciutadans davant de qüestions polítiques complexes. L'autor es basa en la teoria de la identitat social d'Henri Tajfel, que explica com categoritzem el món en "nosaltres" i "ells" per simplificar-lo i millorar la nostra autoestima. Aquesta categorització porta a afavorir el nostre propi grup. L'experiència de l'autor amb la vacuna d'Oxford-AstraZeneca il·lustra com la identitat de grup influeix en les nostres percepcions i reaccions. La identitat es construeix per mitjà de la comparació i la diferenciació, de vegades amb opinions negatives dels altres grups. Tot i que existeixen diverses identitats políticament rellevants, el llibre se centra en la identitat de partit, que pot ser maleable. Les persones tendeixen a viure en "bombolles ideològiques" amb interaccions limitades amb persones de diferent afiliació política. Els mitjans de comunicació també contribueixen a això enquadrant sovint la política des d'una perspectiva partidista. També es discuteix la identitat de partit negativa o vot de la por. El partidisme actua com una drecera informativa, permetent a la gent formar opinions sobre temes desconeguts adoptant la postura del seu partit, tot i que això pot ser una font de manipulació. La identificació amb nous partits pot ser ràpida i intensa. La identitat de partit simplifica la complexitat política i és inherent a l'ésser humà, per la qual cosa política i identitat estan condemnades a conviure.

El tercer capítol, "El mundo a través de las gafas partidistas", analitza com les nostres identitats i emocions polítiques condicionen la nostra percepció de la realitat. Les persones tendeixen a exposar-se selectivament a la informació que confirma les seves creences (biaix de confirmació) i eviten la informació contradictòria. La dissonància cognitiva ens porta a avaluar els polítics i els governs de manera esbiaixada, sobrevalorant el nostre partit i infravalorant els altres. Som més crítics amb la corrupció en els partits rivals que en el nostre propi. Les cambres de ressonància i els mitjans segmentats reforcen el biaix de confirmació. El llibre qüestiona generalitzacions sobre el comportament partidista, citant investigacions que desafien la noció que la dreta és més tolerant a la corrupció. Els biaixos partidistes dificulten l'ideal democràtic de fer responsables els polítics. Sovint tenim una il·lusió d'objectivitat, creient que les nostres opinions són correctes i les dels altres estan esbiaixades. Canviar d'opinió sovint està estigmatitzat. El debat públic sovint es caracteritza per "zascas" que, tot i cridar l'atenció, poden erosionar el respecte pels rivals polítics. El capítol conclou discutint l'atribució esbiaixada de responsabilitat, on la gent culpa l'oposició dels resultats negatius i atribueix els positius al seu propi partit. Aquest biaix mina la rendició de comptes. L'objectiu del capítol és mostrar els efectes adversos de la identitat partidista en el funcionament democràtic.

El quart capítol, "Los héroes de la democracia", presenta el concepte de "votants ambivalents" com a herois de la democràcia, aquells que poden veure més enllà de les ulleres partidistes i avaluar críticament el seu propi partit. L'ambivalència sorgeix quan els individus ja no poden negar o justificar les males accions del seu partit, cosa que porta a una visió menys esbiaixada del món. Exemples de la política espanyola (escàndols de corrupció del PP, mesures d'austeritat de Zapatero) il·lustren com els esdeveniments poden desencadenar l'ambivalència. El retorn de Pedro Sánchez com a líder del PSOE va fer que alguns deixessin l'ambivalència. Un cop es trenca la lleialtat, és difícil recuperar-la. Els votants ambivalents fan judicis més objectius sobre el rendiment del govern. La investigació suggereix que induir l'ambivalència porta a un processament de la informació menys partidista. Tot i ser crucial per a una avaluació objectiva, l'ambivalència pot conduir a la paràlisi política i la no participació. El capítol també discuteix com els partits intenten explotar les "esquerdes" o temes divisoris dins dels partits opositors per guanyar votants. Exemples inclouen l'impacte del nacionalisme espanyol en el PSOE i els debats sobre la monarquia. L'ambivalència és un estat, no un tret fix, i es pot entrenar, tot i que sovint és incòmode. El capítol inicialment se centra en els votants ambivalents com a herois, però insinua altres tipus d'"herois" democràtics que es discutiran més endavant.

El cinquè capítol, "La polarización en España", examina la polarització política a Espanya. Defineix la polarització de diferents maneres, incloent la distància ideològica i la polarització afectiva (distància emocional i hostilitat entre grups partidistes). L'autor assenyala que algunes dades suggereixen que Espanya està molt polaritzada afectivament. El capítol discuteix períodes històrics d'alta tensió política a Espanya. L'emergència de nous partits com Ciutadans i Vox ha complicat el panorama polític. L'autor cita la crida de Pablo Casado a reduir la polarització política, suggerint que les estratègies de les elits influeixen en la polarització social. El capítol utilitza el personatge fictici de la "peluquera de Aluche" com a exemple d'antídot a la polarització partidista: algú que pot generar simpatia transversal. Assenyala que la identitat política s'estén més enllà de l'afiliació partidista, incloent temes com la monarquia i la identitat territorial. El capítol presenta dades sobre la polarització territorial a Espanya, mostrant una antipatia notable envers els catalans en comparació amb altres regions, i aquesta antipatia és una mica asimètrica. L'autor discuteix l'evolució històrica de la catalanofòbia. Finalment, examina la creixent polarització entorn de la monarquia, presentant dades sobre la polarització afectiva entre monàrquics i republicans.

El sisè capítol, "La lealtad que necesitamos", argumenta que, malgrat els riscos del partidisme, la lleialtat als partits també juga un paper beneficiós en una democràcia, particularment en proporcionar estabilitat. Introdueix les teories d'"Sortida, Veu i Lleialtat" d'Albert O. Hirschman. En un context econòmic, els consumidors poden respondre a la disminució de la qualitat canviant a un competidor ("sortida") o queixant-se al proveïdor ("veu"). La lleialtat fa que els clients siguin menys propensos a sortir al primer senyal de problemes, donant al proveïdor l'oportunitat de millorar. Aquest concepte s'aplica als partits polítics: els votants lleials són més propensos a expressar el seu descontentament dins del partit en lloc d'abandonar-lo, proporcionant als partits oportunitats per a l'autocorrecció i segones oportunitats. Els casos contrastats d'UPyD (on els votants van triar la "sortida") i IU (que va mantenir prou partidaris lleials per recuperar-se i formar una coalició) il·lustren la importància de la lleialtat. La democràcia interna dins dels partits pot fomentar la lleialtat donant veu als partidaris. No obstant això, la lleialtat no ha d'equiparar-se al silenci davant d'un mal govern. El capítol conclou argumentant que cal un equilibri entre votants independents i partidaris lleials per a una democràcia saludable. El llibre defensa finalment la comprensió de la democràcia com un ecosistema que necessita un equilibri entre la independència crítica i la lleialtat partidista, reconeixent el canvi de l'autor cap a una perspectiva més equilibrada.

En conclusió, "Democracia De Trincheras" ofereix una anàlisi detallada de la identitat de partit, explorant la seva formació, els seus efectes tant negatius com potencialment beneficiosos per a la democràcia, i la necessitat d'un equilibri entre la lleialtat i la independència crítica en el comportament dels votants.

PS. Llibre sobre la polarització



25 de maig 2025

Pharma, big pharma (33)

From Breakthrough to Blockbuster: The Business of Biotechnology

Vaig explicar la rellevància d'aquest llibre fa temps. Ara en presento un resum  amb IA:

El llibre, publicat per Oxford University Press el 2022, se centra en la indústria de la biotecnologia, especialment en les milers de petites empreses que desenvolupen nous medicaments. El seu objectiu és ser un recurs per a diversos professionals i interessats en com es creen nous fàrmacs, per què és car, i com les petites empreses competeixen en aquesta indústria. Els autors destaquen com les petites empreses han creat més medicaments innovadors que les grans farmacèutiques per menys diners.

El llibre s'estructura en vuit capítols i dos apèndixs:

  1. Following the Map of the Genome (Seguint el Mapa del Genoma):

    • Aquest capítol tracta sobre la genòmica i la identificació de gens.
    • Es menciona que, a mitjans dels anys 80, seqüenciar el primer gen podia trigar un any per a una persona, utilitzant la tecnologia de l'època. Només vint-i-cinc anys després, aquesta tasca es podia fer en hores o fins i tot minuts.
    • S'utilitza l'analogia d'una guia telefònica per explicar la informació genòmica: les pàgines blanques llisten noms alfabèticament (com la seqüència d'un gen), però per al desenvolupament de medicaments, es necessiten les pàgines grogues, que descriuen la funció biològica o la "feina" del gen en el cos. Trobar un gen relacionat amb una malaltia és com buscar un oncòleg a les pàgines blanques; calen les pàgines grogues per saber la seva funció.
    • Tot i els avenços en la cartografia del genoma, no hi ha una línia recta del descobriment d'un gen relacionat amb una malaltia a un nou tractament mèdic.
    • Es mencionen tecnologies relacionades i noms com Craig Venter i Celera.
  2. The Molecules (Les Molècules):

    • Aquest capítol aborda les diverses disciplines científiques que han donat lloc a la indústria biotecnològica.
    • Es distingeixen els "small molecules" (molècules petites), que han estat l'especialitat de les grans farmacèutiques durant més d'un segle, de les molècules biològiques més grans i complexes com les proteïnes recombinants, els anticossos monoclonals i altres biològics.
    • Es fa referència a substàncies biològicament actives que afecten el sistema immunològic, anomenades factors immunològics.
    • Es mencionen tecnologies com els anticossos humans obtinguts a partir de ratolins transgènics.
  3. The Costly Drug Development Process (El Costós Procés de Desenvolupament de Medicaments):

    • El llibre descriu el procés de desenvolupament de medicaments com una "llarga travessia des del laboratori fins a l'armari de medicaments del pacient".
    • Aquest procés és tan complex que requeriria diversos volums per descriure'l detalladament. La descripció del llibre és un breu panorama.
    • Les etapes del desenvolupament, basades en la informació de la FDA, inclouen fites com la presentació d'una Sol·licitud de Nou Medicament en Investigació (IND) o l'inici de la Fase III dels assajos clínics. Aquests termes són un vocabulari comú utilitzat per inversors, socis potencials i altres per avaluar l'estat d'una empresa biotecnològica i la seva proximitat a tenir un producte aprovat per la FDA.
    • Els estudis més extensos sobre el cost mitjà del desenvolupament d'un nou medicament provenen del Tufts Center for the Study of Drug Development, basats en dades confidencials i simulacions.
  4. The Companies (Les Empreses):

    • El llibre explora el vast univers de les empreses biotecnològiques, moltes d'elles petites i centrades en pocs productes o tecnologies.
    • Es descriu el procés d'una Oferta Pública Inicial (IPO) per a una empresa biotecnològica, que implica estats financers auditats, una junta directiva sòlida, un equip directiu creïble, un pla de negoci atractiu i banquers d'inversió. La presentació inicial als inversors ha de ser "clara i convincent", incloure un "ganxo" per ajudar a recordar l'empresa i posar l'accent en els temes financers, ja que el desenvolupament de medicaments és molt car i cal finançament d'inversors que busquen un retorn.
    • Es detalla la competència entre bancs d'inversió ("beauty contest") i com manipulen les "league tables" per aparèixer com els número u.
    • Es menciona el paper de les universitats i la transferència de tecnologia, destacant la Llei Bayh–Dole de 1980 als EUA i les activitats de llicències, referenciant dades d'AUTM (Association of University Technology Managers). Es parla de la creació de "spinouts" universitaris.
    • Es toquen altres temes com les "virtual biotechs" i el concepte de "shots on goal" (tirs a porta), una analogia per a la recerca.
  5. Biotech–Pharma Alliances (Aliances Biotecnologia–Farmacèutiques):

    • Les aliances estratègiques entre les petites empreses biotecnològiques i les grans empreses farmacèutiques són un aspecte fonamental.
    • Aquestes aliances sovint es valoren basant-se en l'anàlisi de "comparables", termes de transaccions similars passades. Els valors públics en els anuncis de premsa sovint es basen en pagaments fixos potencials totals ("Biobucks").
    • Els termes principals d'un acord típic inclouen: un pagament inicial ("upfront"), inversió en capital (equity), finançament de recerca compromès, pagaments per fites (milestones) basats en l'assoliment d'objectius de R+D (inici de fases clíniques, presentacions reguladores, fites post-comercialització), i pagaments per royalties (percentatge de vendes) o participació en els beneficis.
    • Es discuteix la importància de l'assignació de drets de control (qui pren les decisions clau) en l'acord, especialment en entorns incerts. L'asimetria d'informació és un factor en les negociacions.
    • Les necessitats financeres de les empreses biotecnològiques sovint les impulsen a buscar aquestes aliances.
  6. The Biotech Entrepreneur (L'Emprenedor Biotecnològic):

    • Aquest capítol explora les característiques i els reptes de l'emprenedoria en biotecnologia.
    • Es menciona que molts CEOs de biotecnologia són "rookie" (novells) en el càrrec.
    • Hi ha un nombre sorprenentment alt de fundadors amb doctorat en la indústria biotecnològica [52, 52n.9].
    • Es destaca la importància primordial dels temes financers per als emprenedors, ja que obtenir el finançament necessari d'inversors que busquen un retorn és l'única manera de portar solucions científiques als pacients. Les presentacions als inversors han de mostrar com l'assoliment dels objectius de l'empresa ajudarà els inversors a assolir els seus.
    • Es menciona la necessitat dels professionals en petites biotechs d'aprendre ràpidament coses noves complexes, ja que sovint són contractats per tasques molt específiques.
  7. The Biotech Industry Track Record (El Registre de la Indústria Biotecnològica):

    • Aquest capítol avalua el rendiment de la indústria biotecnològica.
    • Es presenta un estudi que suggereix que la indústria biotecnològica ha creat més medicaments nous amb revisió prioritària i estàndard per la FDA que les grans empreses farmacèutiques. L'anàlisi dels costos per producte suggereix que la biotecnologia pot ser més eficient en costos en la creació d'aquests medicaments. No obstant això, es nota que les xifres absolutes de costos poden variar significativament depenent de la metodologia (com els estudis de Tufts).
    • Es discuteixen els processos de presa de decisions en R+D, contrastant el model altament centralitzat de les grans farmacèutiques amb enfocaments possiblement més descentralitzats en biotecnologia. S'inclouen dades d'entrevistes a executius del sector.
    • Es mencionen informes sobre l'impacte econòmic de les inversions en biotecnologia, com estudis realitzats per a l'estat de Nova Jersey i l'anàlisi de la Proposició 71 a Califòrnia.
    • Es fa referència al paper d'organismes com NICE al Regne Unit en l'avaluació del valor dels tractaments mèdics.
  8. The Future of the Biotech Industry (El Futur de la Indústria Biotecnològica):

    • Tot i que el capítol porta aquest títol, els fragments proporcionats no contenen informació específica dins d'aquest capítol sobre el futur de la indústria. Alguns temes relacionats amb el futur o la innovació recent es tracten als apèndixs.

Apèndixs:

  • Appendix 1: A COVID-19 Manhattan Project? (Un Projecte Manhattan per a la COVID-19?):

    • Aquest apèndix, que es va generar durant la pandèmia de COVID-19, aborda la discussió sobre si s'hauria de crear un "czar" (governador o líder centralitzat) per dirigir la investigació de la COVID-19, de manera similar al Projecte Manhattan.
    • Els autors, basant-se en la seva recerca, tendeixen a assenyalar en la direcció oposada a la d'un "czar" centralitzat. L'apèndix ofereix un resum concís dels temes clau sobre la recerca en innovació discutits al llarg del llibre.
  • Appendix 2: Renovation as Innovation—Is Repurposing the Future of Drug Discovery Research? (Renovació com a Innovació — És el Repropòsit el Futur de la Recerca de Descobriment de Medicaments?):

    • Aquest apèndix examina el concepte de "repurposing" o "repositioning" de medicaments (trobar nous usos per a fàrmacs ja existents o abandonats). Es planteja la idea que podria ser una "mina d'or".
    • Es menciona l'exemple de Viagra, que originalment estava en desenvolupament per a la hipertensió però va tenir un ús mèdic diferent.
    • Es va analitzar la tesi que els medicaments reproposats podrien desenvolupar-se més ràpid i amb taxes d'èxit més altes.
    • Un estudi realitzat per dos dels autors amb un col·lega analitzant dades existents sobre les taxes d'èxit del repropòsit. Els resultats suggereixen que pot haver-hi resultats positius, però les taxes d'èxit probablement no oferiran una millora significativa respecte als esforços actuals de desenvolupament de fàrmacs nous. Es presenten dades sobre taxes d'èxit per a repropòsit dins la mateixa àrea terapèutica o una diferent.

En resum, el llibre analitza el complex món empresarial de la biotecnologia, posant el focus en la ciència, el cost, el finançament, les aliances i el paper de les petites empreses innovadores, complementat amb reflexions sobre models d'innovació de medicaments.




24 de maig 2025

El desgovern intencionat

Ungoverning: The Attack on the Administrative State and the Politics of Chaos

Aquí teniu un resum  del llibre "Ungoverning: The Attack on the Administrative State and the Politics of Chaos" de Russell Muirhead i Nancy L. Rosenblum, amb IA.

El llibre aborda l'atac a l'estat administratiu i la política del caos. Els autors, Russell Muirhead i Nancy L. Rosenblum, afirmen que el seu propòsit és nomenar, diagnosticar, explicar com funciona l'“ungoverning” (terme que utilitzen per referir-se a la destrucció intencionada de la capacitat estatal), què pot passar, i recomanar què cal fer

El concepte central del llibre és l'"ungoverning", que es defineix com la destrucció intencionada de la capacitat estatal. Aquest terme es contrasta amb "governing", que es relaciona amb "dirigir" una institució o comunitat. En la seva formulació moderna, el govern esdevé sinònim d'administració, incloent la recopilació d'informació i dades, la consulta amb grups afectats, l'aprofitament del coneixement expert i la implementació de polítiques. Una democràcia eficaç necessita la capacitat de governar, i el govern necessita administració, és a dir, departaments, agències i funcionaris públics que elaboren, implementen, fan complir i avaluen programes i polítiques.

Els autors assenyalen que la idea d'una bona administració té arrels històriques als Estats Units. Russell Muirhead ha reflexionat sobre la defensa que feia Hamilton d'una "bona administració" a les Federalist Papers, que contrastava amb la regla menys efectiva de les legislatures estatals. Hamilton desitjava un govern federal capaç de recollir informació i recursos per perseguir objectius a llarg termini. Nancy L. Rosenblum destaca el filòsof Jeremy Bentham, que va donar un gran pes a la importància d'un servei civil responsable i la "funció estadística" del govern per a la creació i implementació de polítiques en benefici públic.

L'estat administratiu, tot i ser crucial, pateix de diverses vulnerabilitats i percepció pública:

  • Sovint és invisible per al públic, una realitat que els autors anomenen "l'estat submergit". La gent no aprèn com les lleis es tradueixen en regles específiques mitjançant l'administració, donant lloc a la suposició que les decisions governamentals són autoexecutables. Tot allò necessari per donar contingut a les lleis i fer-les realitat és administració, gran part de la qual no es veu.
  • És ilegible per al públic. Els termes "estat administratiu" o "administració pública" sovint evoquen una imatge negativa d'un "colós prepotent".
  • No té un moment de fundació clar, sinó que ha crescut per acumulació.
  • Fins i tot les descripcions oficials del govern tenen dificultats per definir-lo clarament.
  • La seva autoritat es basa en el coneixement especialitzat (experiència i consulta) i el procés (publicitat, justícia, rendició de comptes).

L'atac a l'estat administratiu, l'"ungoverning", es caracteritza per atacar justament aquests fonaments:

  • Implica un atac al coneixement expert i al procés regular.
  • El procés és vist com l'antítesi de l'arbitrarietat i el govern personal, ja que ajuda a garantir la igualtat de tracte sense favoritismes ni corrupció.
  • L'ungoverning implica invalidar processos, eludir personal experimentat, ignorar el registre de dades i enganyar la premsa i els funcionaris.
  • Un signe distintiu de l'ungoverning és l'eliminació de registres i dades, que són fonamentals perquè un govern sàpiga si les seves polítiques són efectives i per garantir la rendició de comptes. Sense dades, és impossible governar eficaçment, i la seva absència permet la ficció.

El llibre també analitza les representacions literàries de la burocràcia, com l'Oficina de Circumlocució de Charles Dickens, que simbolitza la ineficiència i la missió de "com no fer-ho", o el "teatre de l'absurd" (com la descrita per Václav Havel), que mostra la inescrutabilitat i la irracionalitat. Aquestes representacions contribueixen a una mitologia que identifica la burocràcia governamental amb la irracionalitat, la indiferència, la tirania o l'abús, alimentant la desconfiança.

Tractar amb l'estat administratiu requereix esforç dels ciutadans (recopilar documents, conèixer números). Una burocràcia que funciona depèn de la cooperació i de la bona fe, i la impersonalitat dels procediments hauria de servir valors fonamentals de justícia. Els autors citen Bernardo Zacka, qui afirma que l'estat administratiu "no només serveix els ciutadans, sinó que també els crea". També es menciona la "kludgocracy" per descriure la inèrcia burocràtica.

El llibre enmarca l'ungoverning dins del context de la democràcia liberal. El liberalisme limita l'autoritat a través d'institucions i normes com l'estat de dret, un poder judicial independent i una premsa lliure. La democràcia liberal requereix un estat "capaç" i un estat administratiu per protegir els drets i implementar polítiques per al benestar general. Més enllà de les institucions, el liberalisme també implica un ethos de tolerància, escepticisme i rebuig al fanatisme.

Els autors distingeixen l'ungoverning del feixisme. En règims feixistes com l'Alemanya nazi (Gleichschaltung), l'aparell burocràtic és pres i redirigit per la voluntat del líder. En canvi, l'ungoverning tal com es descriu al llibre, busca incapacitar l'estat en lloc de reforçar-lo i redirigir-lo. L'objectiu és destruir les restriccions; no és fer, sinó desfer. L'exemple de Veneçuela sota Hugo Chávez, on l'economia va col·lapsar després de l'acomiadament d'experts, és mencionat com una situació d'anarquia, però els autors argumenten que l'ungoverning als Estats Units, a causa del federalisme i la força dels estats, no pot desintegrar el govern "a tot arreu i fins al final".

Finalment, el llibre esmenta diverses defenses i propostes de reforma per a l'estat administratiu:

  • Defenses legals que argumenten la seva necessitat i autoritat constitucional, arribant a dir que és "constitucionalment obligatori".
  • Propostes de simplificació, com les de John J. DiIulio Jr., que critiquen la subcontractació de funcions administratives ("Leviathan by proxy").
  • Anàlisis que busquen la relegitimació de la democràcia i l'administració, com les de Pierre Rosanvallon.
  • Suggeriments per millorar la connexió entre ciutadans i estat administratiu, com la proposta de Jane Mansbridge de "recursivitat", on els administradors expliquen les seves accions i escolten els ciutadans.
  • La importància de la narració d'històries per part dels funcionaris públics per fer visible la seva feina i professionalitat i per demostrar per què són necessaris els processos i les dades.

En essència, el llibre "Ungoverning" és una anàlisi detallada dels atacs contemporanis a l'estat administratiu als Estats Units, argumentant que aquests atacs busquen deliberadament minar la capacitat del govern per funcionar, diferenciant aquesta estratègia de formes de despotisme anteriors i explorant les seves implicacions per a la democràcia liberal.



23 de maig 2025

La medicina a l'antigor

The invention of medicine from Homer to Hippocrates 

Resum del llibre "The invention of medicine _ from Homer to Hippocrates" de Robin Lane Fox, amb IA.

El llibre se centra en la invenció de la medicina entre els grecs al segle V aC, especialment aquells autors que van proclamar un nou mètode i art de la medicina

El llibre explora l'evolució de la curació des dels temps homèrics fins a mitjans del segle V aC. Destaca exemples primerencs de doctors i les seves pràctiques. Esmenta el cas d'Onesilas i els seus germans, una família de metges a Xipre que van tractar els ferits durant un setge sense cobrar i van rebre privilegis de la ciutat i el rei de Stasikypros, registrats en una tauleta de coure trobada a Idalion. Això il·lustra l'alt valor que es donava a les seves habilitats. Heròdot també proporciona un context més ampli, esmentant curadors de diverses cultures, incloent els metges especialitzats egipcis. L'autor considera el relat de Heròdot sobre Democedes com la presentació més completa d'un doctor abans que existissin els nous textos mèdics.

Un focus central del llibre són els textos mèdics grecs coneguts col·lectivament com el Corpus Hipocràtic. L'autor se centra en particular en els textos els autors dels quals es consideren veritablement inventors de la medicina per proclamar un nou mètode. Molts d'aquests textos haurien estat originalment lectures, escrites per a l'ensenyament i la circulació dins de la "nova art".

Les set llibres titulats "Epidèmies" són un aspecte especialment notable del Corpus. A diferència d'altres textos que es refereixen a pacients en general, els llibres de les Epidèmies contenen històries de casos individuals que sovint nomenen el pacient i el seu lloc exacte, fins i tot la casa. Són les primeres observacions i descripcions de la vida real d'individus durant un període de temps. Dues d'aquestes llibres, Epidèmies 1 i 3, pertanyen, segons l'autor, a un "geni en acció".

L'autor d'Epidèmies 1 i 3 va treballar a Tasos, mantenint els seus apunts, probablement en tauletes, en una "habitació mèdica" o consulta. Va estructurar el seu text començant amb "constitucions" anuals (descripcions del temps i les estacions) i després presentant les històries de casos individuals. Utilitza la primera persona ("segons em va semblar", "que jo sé"). L'objectiu principal d'aquest text no era per a una audiència de ciutadans, sinó per a col·legues professionals i alumnes, especialment metges itinerants. L'objectiu era ensenyar i guiar el tractament futur.

El llibre argumenta a favor d'una nova data per a Epidèmies 1 i 3, situant-la cap a c. 470 aC. Aquesta datació es basa en l'anàlisi del vocabulari del text, els objectius de l'autor, les nocions del cos humà, l'omissió d'esdeveniments polítics o militars contemporanis i la seva marcada diferència amb textos posteriors. Aquesta datació també es relaciona amb l'anàlisi detallada de les inscripcions de Tasos, incloent les llistes de magistrats (arconts i teors), tot i que l'autor reconeix les dificultats i el treball en curs en aquest àmbit. Es menciona el cas d'Antifont, un pacient a Epidèmies 3, i la possible relació (o manca d'ella, segons la datació) amb un magistrat de Tasos.

Les històries de casos en Epidèmies 1 i 3 són personalitzades i detallades, registrant signes perceptibles per ajudar a la prognosi en el futur. Els pacients eren observats per millorar el tractament de casos similars en el futur, potser sense adonar-se'n completament. Els tractaments esmentats són generalment suaus i tradicionals. L'autor contrasta aquest enfocament amb el del llibre babilònic Diagnostic Handbook, que també buscava la prognosi però no utilitzava històries de casos individuals amb seguiment temporal ni la primera persona per indicar observació personal.

El llibre també explora la interacció i la influència d'aquests textos en altres figures i tradicions. Es discuteix la possible influència en Tucídides i la seva descripció detallada de la pesta d'Atenes, suggerint que el text d'Epidèmies 1 i 3, datat als 470 aC i geogràficament proper a Tucídides, podria haver estat una "revelació" per a ell. Els textos d'Epidèmies 5 i 7, posteriors però influenciats per 1 i 3, van continuar l'estil de les històries de casos, tot i que amb enfocament en el tractament més que en la prognosi i sense les constitucions anuals separades. Es menciona la transmissió del text d'Epidèmies 3 a través d'un rotllo de Mnemon de Side a la Biblioteca d'Alexandria, i la controvèrsia posterior sobre les notes afegides amb un lettering misteriós. L'impacte dels textos hipocràtics es va estendre als metges islàmics, com al-Razi, que va modelar algunes de les seves històries de casos per a l'ensenyament seguint l'exemple d'Epidèmies 1 i 3.

En resum, el llibre proposa una revisió detallada de l'origen i la intenció dels primers textos mèdics grecs, posant especial èmfasi en els llibres d'Epidèmies 1 i 3 com una invenció grega clau de la història de casos detallada i personalitzada, lligada a la pràctica mèdica i l'ensenyament en el seu context social i temporal, i traçant la seva influència posterior.



PS. Un món que envelleix


PS. Edició genètica a la carta