Els medicaments que curen el mal dolent

 Addressing Challenges in Access to Oncology Medicines

ESMO-Magnitude of Clinical Benefit Scale version 1.1

La magnitud del benefici clínic dels medicaments és i ha de ser preocupació de tots, principalment dels clínics. En això els oncòlegs fa temps que hi han dedicat temps i esforços. La societat europea, la ESMO ja fa anys que va introduir una metodologia al respecte.

The  ESMO-  MCBS  grading  highlights  those  treatments  which  substantially  improve  the  duration  of  survival  and/or  the  quality  of  life  (QoL)  of  patients  with  cancer  and  aims  to  distinguish  them  from  trials  demonstrating  more  limited  and  sometimes  even  marginal  benefits. The  ESMO-MCBS  assigns categorical benefit scores to European Medicines Agency  (EMA) and US Food and Drugs Administration (since January 2020) approved cancer medicines,  based  on  results  from  ‘positive’ randomised clinical trials:

• superiority trials that have demonstrated a statistically significant result for the primary endpoint of the study, and/ or secondary in case of overall survival and 
• non-inferiority trials, reaching a conclusion of non-inferiority.

La proposta és d'interès però a la pràctica no trascendeix més enllà dels clínics i el motiu entre d'altres és que es basa en una puntuació categòrica d'experts, que desconeixem si els experts fossin uns altres quina puntuació  sortiria. En el fons el que pretén ESMO és arribar a algun consens sobre l'efectivitat relativa dels medicaments aprovats i com a mecanisme de consens professional, res a afegir.

L'OCDE per la seva part va fer un document que revisava com es trobava l'accés als medicaments oncològics en diferents països. Allà es mostra amb molt de detall què fan i com ho fan (excepte Espanya que no va contestar el qüestionari).

Aquests són els reptes que l'informe va identificar i que cal tenir en compte com a temes pendents de resoldre:

Hi ha molts més temes dins l'informe, en especial els temes relatius a diferències d'accés estan ben tractats. Els fabricants de medicaments europeus EFPIA també van fer l'abril passat un document al respecte. Fa setmanes parlava de l'elevat preu dels medicaments oncológics, i aquest tema acaba copsant tot l'interès, però n'hi ha d'altres, que convé que siguin resolts.

El benestar com objectiu preeminent

 Wellbeing. Science and Policy

Fa uns mesos parlava del llibre anterior de Richard Layard, "Podem ser més feliços?", ara el seu darrer llibre és un compendi del que ell en diu ciència del benestar. Jo no sé ben bé si és una ciència, però el que si és cert és que el tema és prou interessant com per fer-hi una ullada. Aquí el trobareu en accés obert. El primer que cal fer és mirar l'índex:

Part I. The Case for Wellbeing:

1. What subjective wellbeing is and why it matters

2. Wellbeing as the goal for society

Part II. Human Nature and Wellbeing:

3. How our behaviour affects our wellbeing

4. How our thoughts affect our wellbeing

5. Our bodies, our genes and our wellbeing

Part III. How Our Experience Affects Our Wellbeing:

6. The inequality of wellbeing: some basic facts

7. Tools to explain wellbeing

8. Explaining wellbeing: a first exploration

9. Family, schooling and social media

10. Health and healthcare

11. Unemployment

12. The quality of work

13. Income

14. Community

15. The physical environment and the planet

Part IV. Government and Wellbeing:

16. How government affects wellbeing

17. How wellbeing affects voting

18. Cost effectiveness and policy choice.

L'estructura del llibre és prou clara i dedica temps a explicar el problema de les mesures de benestar, qüestió sempre controvertida. 

De què depèn el benestar? Doncs d'aquests factors, diu:

De tots, possiblement el capítol menys encertat és el que parla dels gens i el benestar (p.85). La hipòtesi de que els gens no canvien i tenen un paper en el benestar, oblida l'epigenètica i per tant que podem tenir gens que s'activen o no depenent de les condicions amb les que ens trobem. Tema esbiaixat (cap al predeterminisme) i poc elaborat. A tot el llibre hi ha una èmfasi desproporcionada cap a la salut mental, qüestió que ha preocupat de sempre a l'autor.

I al darrer capítol arriba la qüestió crucial: 

The ultimate purpose of wellbeing science is to help us increase wellbeing. Hopefully, readers of this book will by now have learned a little more about themselves, which they can use to improve their own wellbeing and that of others. But what about  policymakers, be they in central or local government, or in NGOs big and small? Are there steps by which wellbeing science could help them improve their contribution to human wellbeing?

Enlloc de mesurar amb QALYs, ell proposa els WELLBYs, anys de vida ajustats per benestar. I llavors proposa els llindars necessaris per a avaluar si cal una política determinada. Molt ideal tot plegat, i pendent d'elaboració a la pràctica. El títol del llibre és suggerent, el seu contingut encara té moltes qüestions pendents per desenvolupar.

La crisi dels sistemes de salut

 

La qualitat, quina qualitat?

Pla de qualitat i seguretat dels pacients de Catalunya 2023-2027 

L'octubre del 2017 feia referència a un informe sobre la qualitat de l'OCDE, i deia que les lliçons apreses eren:

• Lliçó 1. Els sistemes sanitaris d'alt rendiment ofereixen l'atenció primària com a servei especialitzat que ofereix una atenció integral a pacients amb necessitats complexes
• Lliçó 2. L'atenció centrada en el pacient requereix una prevenció primària i secundària més eficaç a l'atenció primària
• Lliçó 3. Els sistemes d'atenció a la salut mental d'alta qualitat requereixen sistemes d'informació de salut sòlids i formació en salut mental a l'atenció primària
• Lliçó 4. Calen nous models d'atenció compartida per promoure la coordinació entre salut i sistemes d'atenció social
• Lliçó 5. Una forta veu del pacient és una prioritat per mantenir centrats els sistemes de salut sobre la qualitat quan les pressions financeres són agudes
• Lliçó 6. Mesurar el que és important per a les persones ofereix els resultats que els pacients esperen
• Lliçó 7. L'alfabetització en salut ajuda a impulsar una atenció d'alt valor
• Lliçó 8. Maximitzar el desenvolupament professional continu i la pràctica en evolució l'aportació dels professionals de la salut
• Lliçó 9. Els sistemes sanitaris d'alt rendiment tenen infraestructures d'informació sòlides que estan vinculats a eines de millora de la qualitat
• Lliçó 10. Enllaçar les dades dels pacients és un requisit previ per millorar la qualitat a través de les vies de cura
• Lliçó 11. L'avaluació externa de l'organització sanitària s'ha d'alimentar de manera contínua cicles de millora de la qualitat
• Lliçó 12. Millorar la seguretat del pacient requereix un major esforç per recopilar, analitzar i aprendre d'esdeveniments adversos

Ara que tenim un nou pla convindria contrastar si aquestes lliçons apreses en el marc dels països de l'OCDE hem sigut capaços d'incorporar-les. Veig molt 'impulsar i promoure' però la paraula incentius es troba a faltar. 

No vull entrar en més detalls avui, encara estic afectat de veure el nivell de qualitat del debat de la política sanitària al parlament. No ho qualificaré. Només us diré el que sento: em fa una profunda llàstima i vergonya immensa. I sento això perquè els ciutadans no s'ho mereixen, es mereixen que els polítics al Parlament tractin de trobar solucions a problemes, però que sobretot no es dediquin a crear-ne de nous. Si un fa el que no diu, i diu però després no fa, i és cert, ho ha de reconèixer i esmenar-ho. Aquest és l'exercici de responsabilitat i sinceritat necessari. Ho podeu veure aquí . 

A la Galeria Barnadas, Pedro García Villegas

El llindar del cost per QALY se n'ha anat en orris

 Financing and Reimbursement of Approved Advanced Therapies in Several European Countries

El temps passa ràpid i aviat farà 50 anys que en Richard Zeckhauser (1976) va proposar els anys de vida ajustats per qualitat (QALYs) com a mesura per calcular el cost efectivitat incremental d'una intervenció sobre la salut i la vida. A data d'avui s'utilitza de forma sistemàtica a molts països per tal de conèixer el valor relatiu dels nous medicaments. Les mancances que té són moltes, i les he exposades en altres ocasions, però malgrat això és utilitzada per organismes reguladors.

Ara bé, quan la mesura del cost-efectivitat incremental la volem comparar amb el que una societat està disposada a pagar per un QALY, llavors tot s'entrebanca. I la mostra la teniu en aquest quadre que ensenya la situació. Si fa temps es parlava del llindar de 30.000€ per QALY, compareu-ho amb les xifres que surten i veureu que tot està fora de lloc. Poques teràpies avançades estan per sota, i la majoria per sobre i molt per sobre:

Tot plegat confirma, que la idea dels llindars de cost per QALY se n'han anat en orris. Si el cost per QALY no és un referent de la disponibilitat a pagar, aleshores quin és el referent 50 anys després de la seva creació? La mesura pot quedar relegada a un exercici comptable i res més. Per ara, anem donant pals de cec per aquí a prop. Mentrestant, el NICE té els seus criteris que ja està aplicant i que vaig explicar. Roman la incertesa, però hi ha criteris. 

A l'article hi trobareu també els preus notificats i alguns descomptes:

Són preus notificats, no són els preus pagats realment perquè a la negociació apareixen descomptes confidencials. I aquest és un altre problema dels QALYs publicats, si no sabem el cost final pel finançador, com podem dir quin és el cost per QALY?. Aquesta és una qüestió que queda a l'aire, almenys per ara.

A l'article hi trobareu molt més material d'interès per fer-nos una idea de la situació en aquest moment de les teràpies avançades, genètiques, cel·lulars i de teixits.

Ara la prioritat ha de ser l'accés als serveis de salut

 A Population Health Impact Pyramid for Health Care

Aquest abril passat va fer 100 anys que es publica el Milbank Quarterly, revista de referència absoluta en política sanitària. I van preparar un especial d'obligada lectura per a tots aquells que els preocupa la salut poblacional. Avui destacaré un article tant sols.

El missatge de l'article és que cal més pensar en polítiques de salut poblacional que en polítiques d'assistència sanitària. Fins aquí, res de nou. Proposen un esquema per fer-ho operatiu. Es tracta de la Piràmide d'impacte en la salut poblacional:

Fixeu-vos per on comença, amb la formació de les professions sanitàries. Elemental, claríssim. Si no hi ha la formació en la qualitat i quantitat necessària de professionals difícilment tindrem millora en la salut. 

I si hi ha un embús en l'accés als serveis perquè no hi ha professionals o la seva productivitat és baixa, aleshores tenim molts més problemes en cascada.

A UK la llista d'espera és de 7,75 milions de persones, a Espanya és de 4,8 milions de persones (quirúrgica i ambulatòria, sense comptar l'espera per proves diagnòstiques), a Catalunya 844.255 persones esperant a data de juliol 2023 (186.665 per cirurgia, 476.623 per consultes i 180.967 per proves). El 10,6% de la població catalana està esperant per a ser atès al sistema de salut. A UK l'11,5% de la població està esperant. A Espanya el 10,1% de la població segueix també esperant.

Podem parlar de determinants socials, comercials i polítics de la salut, però el problema el tenim al capdamunt de la piràmide. Aquesta és la qüestió de fons a la que tantes vegades m'he referit i que no es resol estrictament amb diners. Cal reforma organitzativa, del context de l'assistència sanitària (també a la piràmide).

Com podeu veure amb el meu comentari he girat la orientació de la fletxa, perquè crec sincerament que l'ordre dels factors és erroni. Malgrat considerem la importància dels determinants socials i de l'entorn, si hi ha el 10% de la població esperant perquè no pot accedir als serveis, aleshores allò de que l'atenció sanitària influeix menys que altres factors en l'assoliment de la salut no se sosté. I no se sosté perquè si no hi ha accés no hi ha atenció. Així de clar. Quan es parla dels determinants de la salut, la premisa és que l'atenció sanitària existeix, però quan hi ha llistes d'espera d'aquesta magnitud i sense prioritzar, aleshores ja som en un altre entorn. Un entorn indesitjable on parlar de determinants socials està bé, però que primer caldria reduir fonamentalment aquest 10% de la població que espera massa temps per ser atesos.

Per tant el missatge avui hauria de ser hem de pensar el polítiques de salut poblacional però si no hi ha accés, aleshores la prioritat són les polítiques d'assistència sanitària, i per sobre d'això la formació de professionals i la disponibilitat de recursos i infraestructures. Ens trobem a prop d'una emergència sanitària. O potser ja hi som i no ens n'hem adonat.

Ser el primer o ser el millor

 First-in-class versus best-in-class: an update for new market dynamics

La dinàmica del mercat farmacèutic és singular. No és un sol mercat, n'hi ha molts, per cada grup i subgrup terapèutic com a mínim. I dins d'aquests mercats hi ha decisions estratègiques a considerar a l'hora de treure un producte. Què cal fer? qui hi surt guanyant més? el primer que arriba o el millor?.

Els de Boston Consulting Group tornen a fer una anàlisi que havien fet fa una dècada i arriben a la conclusió que qui més guanya és el que sitúa el producte al mercat primer. La velocitat és el més rellevant a hores d'ara.

Tot plegat té conseqüències, que l'article no explica. Amb aquest afany d'anar ràpids ens trobem amb medicaments que són aprovats i als tres anys cal retirar-los del mercat per baixa eficàcia i elevada toxicitat. És el cas de Blenrep per a mieloma múltiple. El que vol dir és senzillament que no s'han fet bé les coses. El regulador ha mirat cap una altra banda i no ha fet la tasca que li corresponia.

Per tant, atenció a la velocitat, perquè encara que sigui un avantatge estratègic, pot sortir car, qué és el que li ha passat a GSK. La vergonya més gran però és que la FDA ja faci 10 mesos que l'ha retirat i l'EMA encara s'ho estigui pensant. Ja sabem com les gasta.

I si ets el millor i el més ràpid, llavors pots capturar el 100% del valor, això és el que diuen els de BCG. Evident. Mireu aquest gràfic:

  

Pharma confidential (3)

 Ara fa una dècada vaig escriure un post amb aquest mateix títol: Pharma confidential. Els temes queden oberts i no es tanquen de cap manera. Llavors explicava que havíem entrat en un nou món on els preus dels medicaments eren desconeguts per tothom, menys pel ministre de salut i la companyia farmacèutica. D'això se'n diu opacitat, exactament la cara oposada de la transparència sobre la qual hi ha lleis molts clares. I no ha passat res en una dècada.

L'Audiència Nacional ara ha exigit que es faci públic el preu de Zolgensma, després d'anys de litigis. I resulta que encara es pot anar al Suprem i tombar-ho (!). Algú podria ara entrar a debatre els arguments de les parts, però no cal. Si estem d'acord amb el principi de transparència i que tenim dret a saber com es gasta el diner públic, no podem acceptar de cap manera que en els medicaments hi hagi una excepció. La opacitat és la font de la corrupció i l'arbitrarietat. És la forma que el poder s'allunya del poble i es converteix en casta intocable. I si no ho volem un poder autoritari i corrupte, llavors els preus han de ser públics.

El preu del medicament Zolgensma per l'atrofia muscular espinal està costant als contribuents 1.340.000 € per dosi. Aquesta és la xifra que ha conegut Civio, l'organització demandant. Una xifra que encara el Ministeri no ha fet pública i que esperem que ho faci, per aquest medicament i tots els altres que vinguin.

Si voleu resseguir la sèrie d'articles sobre aquest tema, la trobareu aquí. Especialment recomano els capítols: La farsa dels preus confidencials.

És del tot inadmissible que segueixi així aquesta qüestió i que després alguns s'omplin la boca d'interventors, control de despesa pública i Tribunals de comptes. Si algú s'ho salta i no passa res, tothom pot demanar el mateix oi?. Doncs potser aviat ho veurem, si això no es corregeix.

Robert Doisneau

La teràpia cel·lular s'enlaira

 The next-generation CAR-T therapy landscape

He parlat del receptor antígen quimèric en diverses ocasions. Les teràpies CAR-T representen un avenç extraordinari però ha estat difícil fins ara aplicar-ho a tumors sòlids, degut a problemes de seguretat i eficàcia. Aixo està canviant per moments i a aquest article podeu trobar la referència als 200 actius en marxa. Fixeu-vos que el concepte financer ja es troba normalitzar a la literatura clínica, enlloc de parlar d'assaigs clínics en curs.

El plantejament és divers, segons es tracti de l'origen de les cèl·lules, alogèniques o autòlogues. Per altra banda, l'edició genètica i la biologia sintètica ofereixen millores substancials a la tecnologia CAR-T existent i això fa que se superin limitacions anteriors.

El creixement del mercat de les teràpies CAR-T ha estat impressionant. A aquest gràfic podeu veure com apareix el 2017, el 2021 es troba a 1.700 milions de $ i es preveu que arribi a 7.500 milions de $ el 2027, amb creixements de 33% cada any.

Cal preguntar-nos com afectarà això i fins a quin punt les CAR-T acadèmiques poden consolidar-se en aquest entorn o restaran marginals. Per ara no tinc resposta.

Un disbarat rera l'altre (9)

Pla Operatiu d’accés a la innovació al Sistema de Salut de Catalunya

El mes de novembre de 2010 escrivia en aquest blog quin és el concepte d'innovació segons West:

La innovació es podria definir com “la introducció i aplicació deliberada, dins d’un rol, grup o organització, d’idees, processos, productes o procediments que siguin nous per a la unitat d’adopció corresponent, i dissenyats per beneficiar de forma significativa l’individu, el grup o la societat en general” 

De definicions d'innovació n'hi ha moltes i segurament millors. Aquesta fa referència a dos tipus d'innovació, la tecnològica i l'organitzativa. Torno a repetir a data d'avui el que deia llavors:

Al sector salut es parla sovint d'innovació tecnológica i poc d'innovació organitzativa. La primera depèn sobre tot dels recursos disponibles, la segona de les capacitats directives i la magnitud de la resistència al canvi. 

Es parla tan poc d'innovació organitzativa que al document del govern "Pla Operatiu d’accés a la innovació al Sistema de Salut de Catalunya" ja no se'n parla gens. La innovació és tecnològica i prou. I per això cal procurar l'accés ràpid a aquest tipus d'innovació, i això és tot. Fast track és la paraula més repetida a tot l'informe. Aquesta pista ràpida no sabem ben bé on porta però ha de ser ràpida.

És molt rellevant que un govern situï com a prioritat la innovació, i és molt trist que alhora que és tant important externalitzi la coordinació a una Fundació Privada, això si participada per molts. Fins i tot el document s'acaba publicant amb la marca de la Fundació a la capçalera i a sota la del Govern, quin desgavell (!). 

La innovació, per a crear-la i adoptar-la cal que es produeixi en un entorn, en una cultura que promogui la innovació. La innovació no és precisament un mercat de compra-venda com voldrien alguns i a més ho reflecteixen així amb aquestes paraules. La lògica de "si comprem innovació serem més innovadors" esdevé espúria.

En tot el document no he sabut trobar referències a la necessària aprovació regulatòria de productes sanitaris, de software, algoritmes i subministraments en general. El document creu que a Catalunya tenim competències per decidir quines prestacions són segures, eficaces i cost-efectives, i tenim el finançament per donar pista ràpida d'accés quan s'ha pres una decisió sobre la que no tenim cap competència per prendre. La claca volia pista ràpida, ara ja la ha reflectida en un Pla operatiu. Tot plegat, un disbarat notable. La innovació no s'ho mereix i els ciutadans tampoc. Tot plegat és fum que se l'emporta el vent.

PS. Podríem entrar en detalls però us ho estalvio. En tot el document no trobareu cap referència a innovació cost-efectiva. Cap. Impressionant, en ple segle XXI.

PS. Podeu estalviar temps del vostre temps deixant de llegir-lo.

PS. Per si voleu seguir la sèrie, aquí teniu els 8 capítols anteriors: Un disbarat rera l'altre

PS. Lectura recomanada sobre la guerra de Gaza.

Henri Cartier-Bresson

L'atac a la salut (2)

 Perilous Medicine: The Struggle to Protect Health Care from the Violence of War

Local doctor connected to both sides reacts to Hamas attacks

Ending Violence Against Health Care in Conflict

Just aquest dies estic llegint a Rovira i Virgili en un dietari titulat "Els darrers dies de la Catalunya Republicana" en format blog. És una lectura molt colpidora altament recomanable. Ens han explicat la guerra civil moltes vegades, però si llegiu les impressions íntimes de cada dia quedareu corpresos. La vida es capgira per moments, els referents s'esvaeixen, els recursos desapareixen o es veuen minvats i tems per la pròpia vida i la dels familiars i amics. La guerra és destrucció.

La lectura coincideix amb la guerra de Gaza, l'atac a un hospital i l'èxode des del nord, una situació molt complexa que fa molt que dura i que ara ha agafat una nova dimensió. Ja fa anys que participo en una organització, Healing across the divides, que busca aquest objectiu:

Measurably improve the health of marginalized people living in Israel and the Occupied Palestinian Territories via community-based intervention.

Podeu contrastar el que fa resseguint les memòries anuals a la web. El seu director i bon amic Dr. Norbert Goldfield va sortir a TV fa uns dies explicant la seva visió del conflicte. Ho trobareu aquí. El missatge fonamental: “It’s absolutely tragic. Civilian lives, wherever, absolutely should not be touched,”.  La convenció de Ginebra i els drets dels civils en temps de guerra cal que es repectin.

Malauradament som lluny d'això avui. I és per això que una vegada més cal reclamar que l'ajuda humanitària ha de poder arribar, que els serveis de salut han de poder disposar de recursos i que s'han de protegir, que als professionals sanitaris se'ls ha de respectar per tal que puguin dur a terme la seva tasca.

Precisament durant la pandèmia vam fer un webinar sobre aquesta qüestió. Trobareu les referències aquí. En Leonard Bernstein ens va presentar el seu llibre sobre com cal protegir la salut en temps de guerra. Ell va ser President de Metges per als Drets Humans, un gran tipus.

En aquest moment tant crític, tot el que diu al llibre al capítol 8 i a les conclusions caldria que fos aplicat i respectat. 

PS. I mentrestant ningú hauria d'oblidar el genocidi que està passant a Nagorno-Karavakh davant els ulls de tothom i amb la complicitat de la Unió Europea.

Tot esperant Amazon care

Direct: The Rise of the Middleman Economy and the Revolution Underway 

Als USA ha crescut el paper dels intermediaris al sector salut i el The Economist en mostra la situació:

Tant que tothom s'omple la boca dels beneficis de les farmacèutiques ara resulta que als USA, en són uns altres qui els han passat davant. Quan una economia gasta el 17% del PIB en salut i té aquests nivells de concentració de mercat, hi ha motius per preocupar-se. La qüestió del moment és si Amazon care, un intermediari més, serà el proper disruptor o els que hi ha ara li posaran prou barreres d'entrada.

La importància de la intermediació en els sectors econòmics és objecte d'anàlisi a un llibre recent, aquí deixo la referència:

Pharmanòmica

 Pharmanomics. How Big Pharma Destroys Global Health

He enllestit la lectura d'aquest llibre, on el pitjor és el títol, mentre que el contingut és desigual. Ja he dit moltes vegades que tota generalització acaba en distorsió d'informació. Dir que big pharma destrueix la salut global és agosarat d'entrada. Hi ha de tot com per tot arreu

El capítol 1 va dedicat a escàndols de la indústria. Tema conegut i explicat suficientment a molts llibres que he mostrat en aquest blog. Si n'heu llegit algun, us podeu saltar el capítol. Que hi hagi escàndals no vol dir que tots siguin de tots i de la mateixa manera, hi ha nivells, és clar. El dels Sackler assoleix el nivell màxim d'escàndol de tots els temps.

El segon capítol parla de la financialització del sector. Tema familiar també pels que llegiu el blog. S'oblida del llibre "Capitalizing a cure" i en canvi fa un repàs a qüestions concretes de tres companyies, Pfizer, Gilead i Abbvie. Tot explicat i detallat, bé però curt.

El tercer va de la vacuna COVID amb una breu nota sobre Moderna i el programa COVAX. El quart entra en detalls de la pandèmia i com la monetitzen AstraZeneca, Pfizer, Moderna, per guardar. El capítol 6 va d'hospitals i no sé perquè. El setè de les llicències i acords TRIPS en temps de pandèmia, és una crònica d'un desgavell.

Acaba el vuitè capítol sobre què caldria fer, fonamentalment amb el monopoli que atorguen les patents. Es fa aquestes preguntes:

Why should the public contribute tax money to the development of most of the drugs we use while our citizens then cannot afford those same drugs? Why do we remain dependent on a pharmaceutical industry that has slashed investment in the actual production of medicines, therefore rendering ourselves unable to deal with epidemics that might become more frequent in future decades?

I de tot el que diu em quedo amb una referència a considerar en el futur. Duncan McCann proposa la creació d'una Propietat Intel·lectual Pública Comunitària amb unes regles. Trobareu l'informe aquí. En parlarem més endavant.

Segons l'interès de cadascú, al llibre apareixen algunes informacions útils, ara bé, d'altres són simplement refregits de dades aparegudes en altres llocs i sense massa ordre. Si jo hagués estat l'editor li hauria demanat revisar-lo en profunditat, però els de Verso són així.

Cap on va la indústria Medtech?

Medtech Pulse: Thriving in the next decade

Ara es parla de la indústria Medtech quan abans parlàvem de Medical Devices o subministraments mèdics. Medtech té més glamour.  Per a mi el llibre de referència per aquest sector és el d'en James Robinson, "Purchasing Medical Innovation: The Right Technology, For the Right Patient, At the Right Price". Ja té uns anys, però segueix vigent.

A data d'avui el que cal llegir és l'informe que ha publicat McKinsey per saber que té el sector al seu davant i com enfrontar-s'hi. La credibilitat que li vulgueu donar és una opció personal. Com a qualsevol informe de consultors, el manual diu que primer cal crear angoixa, mostrar la incertesa i les coses que no van o no aniran bé.

Un sol gràfic és capaç de resumir-ho tot, fins abans de la pandèmia tot anava bé, però després s'ha capgirat. La rendibilitat financera/borsària ha baixat del 21% al 2%. Elemental!. El que caldria és comprendre com la pandèmia va afectar al sector, i no projectar ombres com si l'efecte pandèmic persistís després de 2023...

Les tendències estan ben dibuixades, d'això en saben molt i per això cal llegir l'informe. Però llavors els consultors apareixen per assenyalar quines són les opcions de futur, i si no saps gestionar ecosistemes no ets ningú, excepte que els consultors (ells) t'ajudin.

Aquestes són les fonts d'ingressos basades en ecosistemes, diuen:

Aquí tothom pot fer les prediccions que vulgui per als propers 10 anys, i si no l'encerten ningú se n'adonarà perquè som poc amants dels arxius i hemeroteques. Si hi anéssim més sovint trobaríem grans sorpreses i alhora molts motius per no fer cas de prediccions.

PS. A l'informe no hi veig referències al desori medtech europeu amb una regulació esbiaixada cal al lobby medtech precisament, que fa que la indústria americana provi devices per aquí quan la FDA encara no ho ha aprovat.

La perversió del capital-risc (3)

Conspicuous Destruction

Private Equity, Public Poverty. What happens when the owners of wealth cease to have any broader social interest at all

Plunder: Private Equity’s Plan to Pillage America

Repasso The New York Review of Books i hi trobo dos articles que m'interessen sobre capital-risc. No es tracta d'un comentari amable, precisament. Citen dos llibres, un del que ja en vaig parlar, i un altre que acaba de sortir.

A "Plunder: Private Equity’s Plan to Pillage America" hi trobareu a la primera part en quins negocis se centra el capital-risc. I és clar, al capítols 4 i 5 hi trobareu la dependència i salut, com bé sabem. Hi trobareu històries de fallides i desordres de tota mena. La segona part va de com se'n surten amb el negoci. I la tercera, sobre què caldria fer per capgirar la situació i acaba amb una agenda per la reforma. Aquesta part va dirigida als canvis regulatoris necessaris per reduir els efectes negatius de la seva activitat. Es una llista llarga del que caldria fer per part del govern i del parlament. Al final avisa "no fer res és un gran risc".

Es tracta d'un llibre amb molts exemples i molt USA, però convé tenir-lo present perquè el capital no té fronteres.

Hem de parlar

We need to talk about values: a proposed framework for the articulation of normative reasoning in health technology assessment 

The normative grounds for NICE decision-making: a narrative cross-disciplinary review of empirical studies

Un dels moments més creatius del programa de TV "Persones Humanes" era quan sortia el Dr. Soler amb la secció "Hem de parlar". No era pas cap doctor, el seu germà si, però ell se'n deia i donava consells per a l'apassionant món de la parella. "Hem de parlar" és una frase que forma part del sistema 2 que diria Kahneman. En un món presidit per la immediatesa i les dreceres mentals per a la presa de decisions, aturar-se a reflexionar és molt recomanable.

Un primer article al que vull referir-me fa una revisió dels factors pels quals el NICE pren les decisions, i diu:

1. Cost-efectivitat
2. Incertesa
3. Impacte pressupostari
4. Necessitat clínica
5. Innovació
6. Raresa
7. Edat
8. Causa de la malaltia
9. Impacte social
10. Influència de les parts implicades
11. Procés

i la conclusió és:

In conclusion, this review demonstrates that though NICE decision-making has historically been strongly influenced by concern for cost-effectiveness, this is by no means the only consideration. Many other factors have also been observed to play a substantive role in decision-making, interacting with each other in ways that appear complex and are yet to be fully understood.

Missatge d'interès per tots aquells que es focalitzen en excés en el cost-efectivitat normatiu sense modular com el regulador el duu a la pràctica. 

Llegeixo també un segon article que comença amb la frase, "Hem de parlar" i aquesta vegada és sobre els valors que incorpora l'avaluació de tecnologies sanitàries. Comença amb definicions, bona forma d'iniciar un debat:

i un esquema:

i conclou:

Decisions about which health care interventions to provide, and to whom, have substantial implications for the health and wellbeing of society and are fundamentally grounded in normative considerations about which reasonable people will disagree. These decisions must, therefore, be transparently reported and morally justified if they are to be seen as legitimate. At present, limitations in the language used to articulate normative reasoning are likely to undermine both perceived legitimacy and fairness.

The proposed framework provides a tool for more clearly articulating the rationale on which priority-setting decisions are based and allows decision-makers to be more explicit about how the available evidence has been evaluated, and the role that it has played in guiding them towards their conclusions. As such, it constitutes an attempt to strengthen the legitimacy of HTA as a tool for healthcare priority-setting and is offered for further debate and development by those in the academic and policy communities.

La legitimitat de l'avaluació de tecnologies com eina de priorització està en hores baixes. Ho vaig explicar no fa massa. Introduir elements com els que s'assenyalen pot ser d'interès, ara bé, convindria  abans desfer el camí de crear fons específics per malaltia que ha fet el NICE. Altrament es construiria sobre fonaments inconsistents. A Catalunya, tot plegat no afecta a res de res, l'avaluació de les tecnologies es troba a terra de ningú (no-man's land). I sabent-ho, encara n'hi ha que s'omplen la boca del mots sostenibilitat i accés i alhora no hi ha capacitat de definir instruments que ho farien possible.

L'impacte del capital-risc als serveis de salut i dependència

 Evaluating trends in private equity ownership and impacts on health outcomes, costs, and quality: systematic review

Private equity takeovers are harming patients

Ahir parlava del volum de les inversions del capital-risc al sector salut. Avui toca mirar quin ha estat el seu impacte en termes de resultat de salut, costos i qualitat. Faré referència a un article del BMJ de fa pocs mesos. Es tracta d'un tema complicat perquè quan es fa una revisió sistemàtica resulta difícil ajustar per les característiques de l'entorn on es desenvolupa l'activitat. Ara bé, tot i sabent això, els autors estudien 55 casos en 8 països, tenint en compte que 47 són als USA..., els resultats són:

Nursing homes were the most commonly studied healthcare setting (n=17), followed by hospitals and dermatology settings (n=9 each); ophthalmology (n=7); multiple specialties or general physician groups (n=5); urology (n=4); gastroenterology and orthopedics (n=3 each); surgical centers, fertility, and obstetrics and gynecology (n=2 each); and anesthesia, hospice care, oral or maxillofacial surgery, otolaryngology, and plastics (n=1 each). Across the outcome measures, PE ownership was most consistently associated with increases in costs to patients or payers. Additionally, PE ownership was associated with mixed to harmful impacts on quality. These outcomes held in sensitivity analyses in which only studies with moderate risk of bias were included. Health outcomes showed both beneficial and harmful results, as did costs to operators, but the volume of studies for these outcomes was too low for conclusive interpretation. In some instances, PE ownership was associated with reduced nurse staffing levels or a shift towards lower nursing skill mix. No consistently beneficial impacts of PE ownership were identified.

El resum és que estem davant d'un desori descomunal, un resultat al que no desitjaríem mai arribar i menys si som pacients.

A les conclusions, insisteixen en els missatges:

Trends in PE ownership rapidly increased across almost all healthcare settings studied. Such ownership is often associated with harmful impacts on costs to patients or payers and mixed to harmful impacts on quality. Owing to risk of bias and frequent geographic focus on the US, conclusions might not be generalizable internationally.

Hi ha motius profunds per seguir d'aprop aquesta tendència i el seu impacte. Tot allò que es pugui fer per atenuar l'impacte negatiu a la societat, cal impulsar-ho el més aviat possible. Evidentment, ens trobem davant d'un problema regulatori i el regulador segueix de vacances.

PS. Com sempre, cal assenyalar que tota generalització sobre un concepte necessita atendre als matissos de cada cas concret. I per tant parlar de capital-risc en general pot ser inacurat, caldria precisar més per a poder generalitzar després. 

PS. Malauradament no trobem cap estudi semblant per al nostre país, i ahir veiem que la posició no era precisament a la cua.

Jardins de l'Hospital de Saint Paul. Vincent Van Gogh

Els que mouen els fils (sense que la gent se n'adoni) (2)

Global Healthcare Private Equity and M&A Report 2023

Repasso una breu nota sobre quines són les inversions de les empreses de capital-risc/family offices i fons d'infraestructura en el sector salut i observo que han situat com a primera opció l'atenció a la dependència. Per tant el missatge és clar, la longevitat és una font de rendibilitat si són capaços de crear valor o d'extreure'l, o les dues coses. Per extreure, cal crear primer. Saber quina de les dues opcions s'escull depèn de què es prioritza, les cures o altres opcions.

El missatge és clar. Estem davant d'un mercat poc competitiu, amb un servei de suscripció, i on la qualitat és difícilment observable. A més a més el sector públic ha passat de llarg de cobrir aquesta necessitat acuradament. A alguns països hi ha finançament públic que consolida precisament aquesta oferta privada. Però el missatge dels missatges, per un inversionista de capital-risc, és el múltiple que espera obtenir a la desinversió. I aquest pot ser més alt en aquest mercat que en d'altres, ara bé tot depèn dels factors crítics d'èxit.

I a l'informe de Bain trobem quina ha estat la "creació de valor" europea de PE, la mediana indexada de la dècada és 65%:

Vaig citar un llibre que parla de tot això el mes d'agost passat. Si us va passar per alt, recupereu-lo.

PS. La base de dades d'on sorgeixen la majoria de gràfics correspon a HBI, és una referència sectorial però no puc contrastar fiabilitat. La darrera gràfica del mercat odontològic correspon a OCDE.

Espanya ocupa la 5a posició en inversió privada al sector salut.

Aquestes són les llistes d'espera comparades, mireu qui ocupa el primer lloc.

i aquest és el finançament públic ínfim de l'odontologia, mireu qui ocupa el segon lloc:

La finestra d'oportunitat de les teràpies CAR-T acadèmiques

Producció de fàrmacs de teràpia avançada des d’un hospital públic: una oportunitat per a “conduir” mercès al car-t molt més lluny

Les teràpies CAR-T s'han estès amb gran rapidesa. Una mostra clara del seu gran potencial. Al discurs del Dr. Manuel Juan a la Reial Acadèmia de Ciències Mèdiques trobareu una explicació precisa del que signifiquen i sobretot de l'oportunitat per a desenvolupar CAR-T acadèmiques, lluny de tota patent.

La qualificació regulatòria fa que quasi sigui obligatori que els fàrmacs (al menys en la seva forma “autoritzada”) es facin i es distribueixin a través de les empreses farmacèutiques, però els CAR-T autòlegs tenen un conjunt de característiques que haurien de posar en dubte la idoneïtat en molts casos de la producció comercial, i per tant haurien de justificar que pogués haver, al menys en alguns casos, propostes principalment ofertes des dels propis hospitals i universitats (el que s’anomena propostes  acadèmiques”)

Sobre el cost:

 Cal pensar que gran part de l’alt cost d’aquests productes es deriva de les multimilionàries xifres que la farmaindústria ha pagat i/o estan invertint per aquests productes acadèmics a les institucions acadèmiques que fan els primers passos en la demostració de la seva funció. Pel moment totes les propostes han estat inicialment desenvolupades des dels hospitals i les universitats i han estat “comprades” per les companyies per a portar-les al mercat. Sens dubte aquestes “adquisicions inicials d’alt nivell”13 (cal recordar que per exemple Gilead va adquirir Kite per 11.900 milions de dòlars a l’agost del 2017) condiciona el preu i la rendibilitat de les propostes possibles. Si seguim en el mateix procés per futurs CAR-T ens trobarem amb productes efectius, però malauradament que no es desenvoluparan pel seu alt cost i per la baixa rendibilitat esperable.

i l'oportunitat:

 Estem davant de molts aspectes que cal tenir en compte si volem que el futur del CAR-T vagi més enllà de les malalties hematològiques més prevalents. En l’actualitat estem davant d’una situació a on hem de veure una oportunitat de futur. Els CART acadèmics gràcies a l’esforç de l’equip  ultidisciplinari dels Hospitals HCB, HSJD i altres de l’estat espanyol, han demostrat ser una alternativa possible. La possibilitat de l’exenció hospitalària és i ha de ser un primer pas per aconseguir una  autorització centralitzada. La designació PRIME (Priority Medicine) del CAR-T ARI-000120, pensada per acompanyar als promotors cap aquesta autorització centralitzada, ha obert aquesta via de l’ EMA per primer cop per a un producte acadèmic. Ara cal aconseguir que aquesta aprovació s’obtingui, sent un dels principals reptes actuals del nostre equip, tot i que segueix sent “tractar els nostres pacients” el nostre principal objectiu.

Enhorabona per la iniciativa, tant de bo n'hi hagués moltes més que fossin exitoses. 

Eggleston al KBR

El nou paper de purs intermediaris de la indústria farmacèutica de tota la vida

 Investigating the origins of recent pharmaceutical innovation

Definitivament, quan algú us digui que la indústria farmacèutica és innovadora, digueu-li que primer es miri les dades a la revista Nature Reviews Drug Discovery. I les dades diuen:

The FDA approved 323 new drugs between 2015–2021, of which 138 were filed for approval by the top 20 biopharma companies (Supplementary Table 1). The majority (65%) of these new drugs originated from external sources, whilst 28% were invented internally, 5% were discovered collaboratively, and the remaining 2% include other special cases

Notably, the majority (63%) of the 48 New Therapeutic Biologics approved for the top biopharma companies had their origin in biotech companies (founded after 1976), whilst 13 NTBs (27%) were invented in pharma companies

Doncs aquesta és la resposta, dues terceres parts han siguit fruit d'adquisicions o llicències, enlloc de desenvolupament intern. Per tant la indústria farmacèutica de tota la vida, la que acaba comercialitzant productes s'ha convertit en un pur intermediari de la creació de nous medicaments per part d'indústria biotech, fonamentalment. El risc de la R+D ha estat allunyat i la cotització a borsa augmenta quan la incertesa disminueix...

Aquesta és la situació. Més clar impossible. 

 

Aturem el genocidi armeni (una altra vegada)

 The humanitarian crisis in Nagorno-Karabakh

La situació de Nagorno-Karavag és un genocidi del poble armeni. I no és la primera vegada. Aquesta és la carta publicada al Lancet i que crec rellevant de destacar a data d'avui:

We want to bring the attention of doctors to the humanitarian crisis happening in Nagorno-Karabakh. Nagorno-Karabakh, an area of 1700 square miles between Armenia and Azerbaijan, is home to about 120 000 people, including about 30 000 children. Nagorno-Karabakh, also known as Artsakh, was a region in the former Soviet Union with a predominately Armenian population that had restricted self-governance. However, since the dissolution of the Soviet Union, its status has been a contentious issue between Armenia and Azerbaijan.

Since 1991, Nagorno-Karabakh has been a de facto independent state. A 44-day war in 2020, started by Azerbaijan during the COVID-19 pandemic, resulted in thousands of deaths, more than 10 000 injuries, and the displacement of many more people.1 After the ceasefire, the only supply route for food, medicine, and fuel connecting Nagorno-Karabakh to Armenia was the Lachin corridor.2,  3

In December, 2022, Azerbaijan began a blockade of the Lachin corridor that has resulted in starvation, with inhabitants forced to wait in long queues for food and medicine. The public transportation system has collapsed and there is concern about fuel for heating homes in the winter. Local doctors report that malnutrition is causing miscarriages, people who are pregnant are unable to reach hospitals to give birth, there is no infant formula, and that the lack of adequate nutrition has impeded breastfeeding.4

People with chronic illnesses cannot access basic medicines, such as insulin. People with suspected cancers cannot have diagnostic studies and people with cancer have little access to simple anti-cancer drugs.5 Access to cancer services in Armenia is now blocked. The Red Cross, the only operational relief organisation in this area, cannot guarantee the safe transportation of people who are critically ill to Armenia. Even before the current crisis, this region had challenges in providing adequate health care to the population; the blockade has driven it to a crucial point. On Aug 7, 2023, the former chief prosecutor of the International Criminal Court stated “there is an ongoing genocide against 120 000 Armenians living in Nagorno-Karabakh”. Although most people think genocide implies mass killing, this notion is wrong. The legal definition of genocide in the 1948 Genocide Convention is “acts committed with intent to destroy, in whole or in part, a particular national, ethnical, racial or religious group”. It is obvious that the objective of the blockade is to starve the resident Armenian people so that they die or flee.

We are not alone in our assessment of the situation in Nagorno-Karabakh.6 The International Association of Genocide Scholars warned of the “risk of genocide”, the Lemkin Institute for Genocide Prevention issued an active genocide alert, and Genocide Watch has declared a genocide emergency.

We urge the global medical community to voice concern and take action that might help end the blockade of the Lachin corridor until a reasonable compromise can be reached between authorities in Nagorno-Karabakh and Azerbaijan. We need to stop this genocide.

La societat no hauria d'acceptar passivament fets com aquests. Les Nacions Unides fan el paper de la trista figura, amb un mecanisme de veto inadmisible a data d'avui.