Economia dels medicaments (2)

 Economics of the Pharmaceutical Industry

L'article "Economics of the Pharmaceutical Industry" de Darius N. Lakdawalla, publicat al Journal of Economic Literature el 2018, és una revisió crítica i exhaustiva de la literatura econòmica sobre la indústria farmacèutica. L'objectiu és resumir les implicacions positives i normatives de les decisions d'innovació, preus i màrqueting de les empreses farmacèutiques.

I. Introducció i Característiques Institucionals de la Indústria

La indústria farmacèutica representa una part significativa i creixent de la despesa sanitària i ha estat responsable d'alguns dels èxits més importants de la medicina moderna, com el tractament del colesterol alt, el VIH i la leucèmia mieloide crònica. No obstant això, l'augment dels preus dels medicaments, especialment als Estats Units, fa que estimular la innovació assequible segueixi sent un repte polític de primer ordre.

R+D Intensiva i Regulació: La indústria és única per la seva alta intensitat en recerca i desenvolupament (R+D). El cost total de R+D per empleat és més del doble que en qualsevol altra indústria important (e.g., $75,376 per empleat en farmacèutics, en comparació amb $26,393 en productes informàtics i electrònics el 2011). Aquesta alta intensitat en R+D obliga les empreses a dependre de la protecció de patents i d'altres formes d'exclusivitat creades per mandat regulador, ja que la naturalesa pública del procés d'aprovació i el baix cost d'imitació fan que el secret corporatiu sigui ineficaç per protegir la propietat intel·lectual (IP).

Una tensió única sorgeix del fet que el govern no només regula l'exclusivitat i la seguretat, sinó que també actua com a client principal, sovint exercint poder de monopsoni contra els monopolis de patents que ell mateix va crear.

II. El Cicle de Vida del Producte Farmacèutic

El cicle de vida típic d'un fàrmac consta de quatre etapes: Descobriment, Desenvolupament (proves i aprovació), Competència oligopolística i Competència genèrica.

Desenvolupament i Aprovació

• La investigació ha evolucionat cap a un "disseny racional de fàrmacs" basat en la comprensió conceptual d'objectius biològics específics.
• El procés de prova clínica als EUA (FDA) comença amb una sol·licitud de Nou Fàrmac en Investigació (IND) i avança a través de tres fases:
  • Fase I (Seguretat): Es realitza en voluntaris sans.
  • Fase III (Eficàcia): Són els assajos "fonamentals" que comparen el fàrmac amb un placebo o un producte actiu. La durada creixent de la supervivència dels pacients a causa del progrés mèdic augmenta el cost dels assajos clínics.
• Punts Finals Subrogats: Per mitigar els costos i la durada, els innovadors utilitzen punts finals subrogats (com la supervivència lliure de progressió en càncer en lloc de la supervivència global). Això implica un compromís (trade-off) entre la velocitat de desenvolupament i la certesa sobre el benefici clínic.
• Ús 'Off-Label': Un cop aprovat per a una indicació, els metges poden prescriure el fàrmac per a altres usos no aprovats ("off-label use"), que s'estima que és del 30% en el tractament del càncer.

Competència Genèrica

• La Llei Hatch–Waxman de 1984 va establir el procés de sol·licitud abreujada de nou fàrmac (ANDA), que permet als genèrics confiar en les dades d'eficàcia i seguretat generades per l'innovador original. També va estendre el termini de patent fins a cinc anys per compensar el temps perdut en el procés d'aprovació.
• La Llei incentiva la impugnació de patents (sota el "Paràgraf IV") atorgant sis mesos d'exclusivitat genèrica al primer fabricant que ho faci amb èxit.

Productes Biològics

• Els fàrmacs biològics o de "molècula gran" són més difícils d'imitar que les molècules petites, ja que la seva producció depèn de la "línia cel·lular" biològica específica, que no està en el domini públic.
• El procés ANDA no s'aplica als productes biològics posteriors (follow-on biologics). La Llei d'Atenció Sanitària Assequible (ACA) va introduir el concepte de "biosimilars". La producció de biosimilars implica barreres d'entrada més grans, i s'espera que els seus efectes competitius siguin menys pronunciats que els dels genèrics de molècules petites, ja que són vistos com a competidors terapèutics, no com a substituts gairebé perfectes.

III. Inversions en R+D (Research and Development)

El model teòric bàsic (Nordhaus 1969) estableix que la inversió en innovació augmenta amb els beneficis esperats d'un descobriment reeixit.

A. Determinants de la Demanda (Rendiment Esperat)

• Mida del Mercat: L'expansió de la mida del mercat impulsa la innovació. Un augment de l'1% en la mida esperada del mercat s'associa amb un augment del 4% al 6% en el nombre de noves entitats moleculars.
  • Per exemple, el programa Medicare Part D als EUA va impulsar la R+D per a classes de fàrmacs dirigides als beneficiaris d'aquest programa.
• Regulació de Preus: La regulació de preus redueix els beneficis i, per tant, es prediu que deprimirà la innovació. Els estudis mostren que la regulació de preus redueix els ingressos farmacèutics significativament.
• Exclusivitat de Mercat: Les polítiques que protegeixen la IP (patents, exclusivitat reguladora, barreres de fabricació) estimulen la inversió.
  • L'Orphan Drug Act (ODA), que atorga set anys d'exclusivitat de mercat per als fàrmacs per a malalties rares (sense possibilitat d'impugnació judicial), va tenir un impacte significatiu en la introducció de nous fàrmacs.
  • L'exclusivitat de dades prohibeix als fabricants de genèrics utilitzar les dades d'eficàcia del pioner durant un temps (cinc anys inicials amb Hatch-Waxman).
  • S'observa que la longitud de la patent fixa teòricament desincentiva la recerca amb beneficis a llarg termini.

B. Determinants de l'Oferta (Cost de la Innovació)

• Costos Totals: El cost mitjà capitalitzat per portar un nou biofarmacèutic al mercat s'estima en $1.200 milions.
• Mecanismes "Push": Les polítiques públiques que redueixen el cost privat de la innovació (crèdits fiscals, deduccions, processos d'aprovació més ràpids, despesa pública en recerca bàsica) estimulen la despesa en R+D. S'estima que per cada dòlar d'augment en la despesa pública en recerca bàsica, hi ha un augment correlacionat de $8.38 en la despesa de R+D de la indústria.
• Restriccions de Capital: El flux de caixa actual és un determinant empíricament important de la despesa en R+D. Això s'explica per les imperfeccions del mercat de capitals, on el capital intern és més barat que el capital extern (com el deute o el capital propi).

C. Implicacions Normatives i Crítiques

• El model simple implica que els innovadors han d'aprofitar la totalitat de l'excedent social creat (la totalitat del benefici del consumidor) per aconseguir la innovació eficient.
• Subinversió Crònica: Atès que els innovadors capturen típicament només entre el 5% i el 10% de l'excedent social total, el model simple suggereix una subinversió crònica en innovació.
• Crítiques:
  • Patent Races: La competència entre múltiples empreses per ser les primeres pot conduir a una despesa excessiva en innovació (externalitat negativa d'entrada).
  • Innovació Acumulativa: Els invents posteriors (follow-on inventions), que es basen en coneixements previs, poden generar un "excés de captura" de valor per part del nou entrant, desincentivant la inversió en fàrmacs veritablement nous o pioners.
  • Assegurança Sanitària: L'assegurança pot inflar el preu que els consumidors estan disposats a pagar (a causa dels subsidis) i potencialment conduir a una innovació excessiva. No obstant això, l'assegurança millora l'eficiència estàtica limitant la pèrdua de pes mort (deadweight loss) del monopoli de patents, ja que els consumidors paguen copagaments baixos mentre els fabricants reben preus de monopoli.

IV. Estratègies de Preus

La fixació de preus en el sector farmacèutic està marcada per la naturalesa de monopoli impulsada per patents i el poder de monopsoni dels grans compradors.

Mercat Privat dels EUA

• La fixació de preus està descentralitzada, amb influència dels gestors de beneficis farmacèutics (PBMs). Les asseguradores utilitzen formularis esglaonats (formulary tiering) per negociar amb els fabricants.
• Les negociacions involucren diversos factors (preu pagat a la farmàcia, reemborsament, rebaixes confidencials, comissions de dispensació).
• Les dades suggereixen que l'augment de la mida del comprador (com l'expansió deguda a Medicare Part D) redueix els preus pagats als fabricants, especialment per als genèrics.

Mercat Públic dels EUA

• Medicare Part D: Va ser un impuls per a la indústria farmacèutica, ja que va augmentar la utilització i la rendibilitat. El programa limita la pèrdua de pes mort de patents alhora que incentiva la innovació.
• Medicaid: Utilitza les regles de "millor preu" (best-price rules) que obliguen els fabricants a oferir rebaixes si el seu preu és superior al preu privat més baix observat. Aquestes regles incentiven els fabricants a augmentar els preus en el mercat privat per evitar pagar grans rebaixes a Medicaid i ofeguen la innovació en estratègies de preus variables (discriminació de preus).

Mercats Estrangers (Overseas Markets)

• Aquests mercats utilitzen enfocaments de control de preus més directes.
  • Preus de Referència: (Interns o externs) Vinculen el reemborsament al preu d'un producte equivalent o als preus d'altres països. Les regles més estrictes retarden els llançaments de fàrmacs.
  • Controls Directes de Preus: Inclouen la negociació directa o l'Avaluació de Tecnologia Sanitària (HTA), que utilitza llindars de cost-efectivitat (CE) per fixar preus implícits. Els fabricants tenen incentius per ajustar els preus per apropar-se al llindar considerat acceptable per l'organisme HTA (com el NICE del Regne Unit).

V. Estratègies de Màrqueting

La despesa en màrqueting se situa aproximadament entre el 15% i el 20% de les vendes, una xifra similar a la inversió en R+D.

• Tipus de Màrqueting: El component més gran és el "detailing" (visites de representants a metges) i el lliurament de mostres. La publicitat directa al consumidor (DTCA) ha augmentat des de 1997, però es concentra en pocs productes.
• Complementarietat amb la Innovació: La teoria econòmica simple indica que el màrqueting i la innovació són complements. El màrqueting augmenta la rendibilitat de les vendes, la qual cosa impulsa l'esforç d'innovació.
• Efectes sobre el Benestar: Des d'una perspectiva normativa, el màrqueting (ja sigui informatiu o persuasiu) pot augmentar el benestar al mitigar la subutilització causada pels preus de monopoli, acostant la quantitat al nivell eficient.
• Impacte Empíric: La DTCA sembla influir en l'inici de l'ús de qualsevol fàrmac (fent que el pacient busqui atenció), mentre que la publicitat dirigida al metge influeix en l'elecció del medicament.

VI. Conclusions i Reptes per a la Política Pública

L'article conclou que les empreses farmacèutiques responen sistemàticament als incentius econòmics en les seves decisions d'innovació, preus i màrqueting.

Grans Incògnites Normatives:

• El principal desafiament no resolt és si la innovació farmacèutica és excessiva o insuficient des d'una perspectiva social. La manca d'una resposta definitiva complica la política pública, ja que la ineficiència pot provenir de la subinversió (pèrdua de vides) o de la inversió excessiva (despesa excessiva en fàrmacs de baix valor).
• Tot i la incertesa, l'anàlisi de risc-recompensa suggereix que els costos potencials d'una innovació insuficient (pèrdua de vides) són molt més grans que els costos de la sobreinnovació (despesa excessiva).

Lliçons per a la Política:

• Assequibilitat: L'assegurança sanitària millora l'assequibilitat i l'eficiència estàtica per al consumidor.
• Free-Riding Global: El problema del free-riding global persisteix, ja que cada país individual té l'incentiu de subpreciar els fàrmacs i dependre d'altres (especialment dels EUA) per finançar la R+D global.
• Dades: Una limitació important per a la recerca és la manca de dades de preus nets (sense rebaixes confidencials).

El futur de la política farmacèutica depèn de respondre la pregunta central sobre el valor i el cost del fàrmac marginal per a la societat, paràmetres que actualment són desconeguts amb certesa.

Cartilla de racionament (5)

How Do People Balance Death against Lesser Burdens?

Aquest text és un capítol del llibre Advances in Experimental Political Philosophy, titulat "Com equilibra la gent la mort contra càrregues menors?" (originalment How Do People Balance Death against Lesser Burdens?), escrit per Veronika Luptakova i Alex Voorhoeve.

El capítol investiga empíricament les preferències morals del públic sobre la justícia distributiva en l'assignació de recursos sanitaris escassos, centrant-se en si els individus accepten l'agregació il·limitada dels beneficis de salut i la priorització per gravetat.

1. Objectiu i Metodologia

El Dilema Central: L'estudi se centra en situacions en què un decisor ha de triar entre salvar un primer grup de persones d'un dany individual major (més greu) o un segon grup, no menys nombrós, d'un dany individual menor. La pregunta crucial és si un nombre suficientment gran de beneficis menors (p. ex., curar la malaltia de les ungles, onicomicosi) pot superar un gran benefici (p. ex., salvar una vida).

Principis Dominants vs. Agregació Limitada:

• Els principis de priorització més comuns (utilitarisme, igualitarisme moderat, prioritarisme) solen ser totalment agregatius (un nombre il·limitat de danys menors pot superar un dany greu) i prioritzen per gravetat quan els grups són de la mateixa mida.
• Molts filòsofs han proposat principis d'agregació limitada (o no-agregativa) on un gran nombre de danys substancials (p. ex., paraplegia) poden superar una mort prematura, però cap nombre de danys molt menors (p. ex., fongs a les ungles) pot superar la prevenció d'una mort. Els Països Baixos han adoptat principis de priorització amb agregació limitada.

Metodologia d'Estudi:

• Es va utilitzar el mètode Person Trade-Off (PTO), que requereix que els participants triïn entre programes de tractament per a dos grups diferents de persones, variant la seva mida i/o la gravetat de la malaltia.
• La mostra va ser de 389 participants (N=389) escollits per ser raonablement representativa de la població del Regne Unit.
• Es van presentar dos escenaris de tria:
  1. Vides vs. Ungles (Lives vs. Nails): Comparant la cura d'una malaltia fatal autoimmunitària (molt severa) amb la cura d'una malaltia de les ungles (molt lleu).
  2. Vides vs. Paraplegia (Lives vs. Paraplegia): Comparant la cura de la malaltia fatal amb la cura de la paraplegia (severa però no mortal).
• Abans de les decisions, es va demanar als participants que avaluessin la gravetat de les tres condicions. Els que no van ordenar la gravetat de les condicions tal com estava previst (Fatal > Paraplegia > Ungles) van ser exclosos de l'anàlisi.
• Comprovació del biaix de l'Status Quo: Es va realitzar un experiment incrustat (entre subjectes) assignant aleatòriament els participants a grups amb diferent informació sobre quins tractaments estaven "actualment coberts" pel sistema sanitari (control, coberta la menys severa, coberta la fatal) per comprovar si el status quo influenciava la propensió a l'agregació.

2. Resultats Clau

L'estudi va trobar un rebuig ampli i sorprenent dels principis de priorització d'ús comú.

A. Rebuig de la Priorització per Gravetat

La majoria dels participants (88% de la mostra) no van prendre decisions en plena conformitat amb els principis d'ús comú (priorització per gravetat i agregació il·limitada).

• Manca de Priorització per Gravetat: Un 44% dels subjectes van fer eleccions que s'allunyen clarament de la priorització per gravetat, fins i tot quan la diferència de gravetat era substancial.
  • Això es manifesta principalment com a "refús d'equivalència" (equivalence refusals), on els participants indiquen que dos programes han de tenir la mateixa prioritat fins i tot quan curen el mateix nombre de persones amb condicions de diferent gravetat.
  • Els refús d'equivalència eren molt més probables quan la diferència de gravetat era moderada/petita (39% en l'escenari Vides vs. Paraplegia) que quan era gran (6% en Vides vs. Ungles).
  • Només una petita part de les respostes (al voltant del 56%) es pot racionalitzar amb els principis filosòfics enquestats (agregació il·limitada, leximin, o agregació limitada).
• Possibles Explicacions: Aquest rebuig és sorprenent. Un 20% dels subjectes que van donar respostes que cap dels principis enquestats pot acomodar s'alineaven amb una visió Taurekiana (on es permet donar prioritat a qualsevol dels dos grups si les diferències de dany estan dins d'un límit de preocupació especial per un mateix).

B. Rebuig de l'Agregació Il·limitada

La conjectura de filòsofs i decisors polítics holandesos sobre la impopularitat de l'agregació il·limitada va ser confirmada.

• Agregació Limitada Dominant: Dels participants que sí que van prioritzar per gravetat:
  • 33% dels subjectes totals es van alinear amb les visions d'agregació limitada (que permeten l'agregació de danys substancials però rebutgen que un nombre il·limitat de danys menors superin una vida).
  • Només el 10-12% dels subjectes totals es van alinear amb l'agregació il·limitada (com l'utilitarisme o el cost-efectivitat estàndard).
• Refús Fora d'Escala (Off-scale refusals): Aquests refús es produeixen quan els participants indiquen que el programa que cura la malaltia més severa ha de ser prioritzat sempre, independentment del nombre de persones que es curin de l'altra malaltia.
  • Aquests refús van ser molt més probables quan la diferència de gravetat era gran (71% a Vides vs. Ungles) que quan era petita (13% a Vides vs. Paraplegia). Aquest patró dona suport a les visions d'agregació limitada.

C. Impacte de l'Status Quo

L'estudi va intentar determinar si la gent tenia biaix cap a allò que ja estava cobert pel sistema sanitari (biaix de l'status quo).

• Es va plantejar la hipòtesi que informar els participants que només la condició fatal estava coberta (un "anti-agregative nudge") augmentaria els refús fora d'escala, i que informar que només les condicions menys greus estaven cobertes (un "agregative nudge") els disminuiria.
• Resultat: L'efecte del status quo no es va trobar robust. Només informar que la condició fatal estava coberta va tenir un efecte inicialment significatiu (augmentant la probabilitat de refús fora d'escala), però aquest efecte va esdevenir estadísticament no significatiu un cop es van controlar per variables de confusió (covariables) i es van excloure aquells que no van entendre la comprovació de l'status quo.

3. Conclusions i Implicacions

Els resultats de l'estudi suggereixen que hi ha un pluralisme substancial en les visions del públic sobre la justícia distributiva en salut que va més enllà del debat tradicional entre utilitarisme i leximin. Un gran percentatge del públic (76%) no s'alinea amb el contínuum de principis que va des de l'utilitarisme al leximin.

• Legitimitat dels Principis: Atès que la legitimitat de les decisions de priorització depèn en part de l'acceptació pública, el rebuig generalitzat dels principis d'agregació il·limitada planteja dubtes sobre si la pràctica comuna d'utilitzar-los té prou legitimitat.
• Suport a l'Agregació Limitada: El fet que el 33% dels enquestats estiguessin a favor de l'agregació limitada dona suport a la idea que aquests principis (exemplificats per les polítiques holandeses) podrien obtenir un suport públic més ampli.

L'estudi insta a una major investigació empírica sobre la prevalença i estabilitat d'aquestes visions "heterodoxes" i a un escrutini filosòfic més gran dels mèrits dels principis de justícia que limiten la mesura en què la mort prematura pot ser superada per beneficis menors.

Economia del frau

 Fool Me Once: Scams, Stories, and Secrets from the Trillion-Dollar Fraud Industry

El llibre Fool Me Once: Scams, Stories, and Secrets from the Trillion-Dollar Fraud Industry de Kelly Richmond Pope, publicat per Harvard Business Review Press el 2023, aborda de manera "viva, propera i pragmàtica" el tema del "frau quotidià", així com els fraus que arriben als titulars, oferint coneixements sobre perpetradors, víctimes i denunciants.

La Dra. Kelly Richmond Pope, professora de comptabilitat forense i examinadora de frau certificada, se centra en el cost humà, la misèria i la desconfiança social que generen aquests crims. L'autora utilitza històries íntimes i la seva investigació per examinar la psicologia del comportament humà en el context del frau.

El Problema del Frau Global

El frau s'ha convertit en un problema de la "indústria del bilió de dòlars". A nivell mundial, les organitzacions van perdre aproximadament $3.7 bilions el 2019, i aquesta xifra es va acostar als $5 bilions el 2022. El frau afecta per igual governs, corporacions i organitzacions sense ànim de lucre.

L'autora subratlla que el frau sovint comença amb accions petites, i que gairebé qualsevol persona, sota les circumstàncies adequades, pot cometre frau, ja que es basa en la capacitat d'enganyar persones de confiança. Molts fraus es cometen per insiders (empleats de l'organització), que representen prop de la meitat dels incidents que resulten en pèrdues de $100 milions o més.

Arquètips de Frau: Perpetradors, Preses i Denunciants

El nucli del llibre és la classificació dels participants en el cicle del frau en tres grups principals —perpetradors, preses (víctimes) i denunciants— i les seves respectives subcategories. L'objectiu és entendre les motivacions i els matisos de cada grup.

SECCIÓ UNA: PERPETRADORS (PERPS)

El frau requereix tres elements: oportunitat, pressió i racionalització (el "Triangle del Frau" de Donald Cressey). Pope desglossa els perpetradors en tres tipus:

1. Perpetradors Intencionals (Intentional Perps):

   • Són aquells que es proposen cometre frau per enriquir-se a qualsevol preu. Racionalitzen les seves accions creient que les regles no s'apliquen a ells. Són la categoria més amenaçadora i destructiva.
   • Característiques: Són molt intel·ligents, ambiciosos, carismàtics, arrogants i amb un fort sentiment d'"entitlement" (dret a un tracte especial). Sovint mostren trets de narcisisme grandiós.
   • Exemple Clau: Rita Crundwell, controladora de la ciutat de Dixon, Illinois, que va robar més de $53 milions en 20 anys. Altres exemples inclouen Robert Lattas (frau hipotecari) i Robert Courtney (farmacèutic que diluïa fàrmacs de quimioteràpia per estalviar costos).

2. Perpetradors Accidentals (Accidental Perps):

   • Són persones que no volien cometre un delicte, però se'n beneficien accidentalment per l'error d'una altra persona. Són el tipus més ubiqüit de perpetrador.
   • Decisió: S'enfronten al dilema de "ho agafo o ho dic?" ("Do I take or do I tell?").
   • Característiques: Sovint són empleats de nivell mitjà o baix, insegurs, amb trets de narcisisme vulnerable (introversió, neuroticisme) i són "people pleasers" (obsessió per satisfer els caps).
   • Exemples: Andrew Johnson, que va estendre il·legalment una pèrdua de $2 milions a Nicor Energy per satisfer els seus superiors, i Diann, que va començar per un error en carregar una despesa personal a la targeta de l'empresa i va acabar en una espiral de frau.

3. Perpetradors Justos (Righteous Perps):

   • Cometen crims no per guany personal, sinó per ajudar algú extern a l'empresa (la "síndrome de Robin Hood").
   • Ètica Kantiana: Aquests perpetradors prenen una aproximació d'ètica kantiana, on la intenció moral d'ajudar els altres té més pes que les conseqüències il·legals.
   • Exemples: Elizabeth Rogers, que va desviar fons del seu cap (un slumlord) per crear feines per a la seva comunitat, i Keila Ravelo, una advocada d'èxit que va aprovar factures falses per donar feina i ajudar el seu marit a sortir de la depressió i l'atur.

SECCIÓ DOS: PRESA (VÍCTIMES)

Pope defineix la víctima pel seu patiment, que pot ser econòmic i emocional, i diferencia entre dos tipus:

1. Espectadors Innocents (Innocent Bystanders):

   • És el grup de víctimes més gran i potencialment inclou tothom. Són víctimes a nivell individual i estan en perill perquè assumeixen que el sistema funciona i confien en les autoritats o els fabricants.
   • Vulnerabilitat: Sovint no detecten els "red flags" o els racionalitzen. Són víctimes de fraus subtils, com la dilució de medicaments, fraus alimentaris (com el de la Peanut Corporation of America, que va enviar mantega de cacauet contaminada amb salmonel·la), i estafes telefòniques (com les del fals IRS).
   • Bystander Effect: El llibre relaciona aquesta categoria amb el "bystander effect," on les persones no reaccionen davant un problema visible perquè assumeixen que una altra persona ja ho farà.

2. Objectius Organitzacionals (Organizational Targets):

   • Són entitats (empreses, governs, organitzacions sense ànim de lucre) que són victimitzades a nivell corporatiu.
   • Vulnerabilitat: Els perpetradors intencionals estudien els seus hàbits i exploten les febleses del control intern. Aquests objectius solen instal·lar una confiança excessiva en persones clau amb poder de decisió.
   • Exemples: La ciutat de Dixon, Illinois, que va ser un "objectiu fàcil" per a Rita Crundwell a causa de la manca de controls, i les petites empreses que confien cegament en un sol comptable o gerent, com Obermiller Construction.

SECCIÓ TRES: DENUNCIANTS (WHISTLEBLOWERS)

El denunciant és crucial, ja que la majoria de fraus es descobreixen gràcies a una denúncia interna. No obstant això, els denunciants solen ser objecte d'assetjament i ostracisme, patint "lesions morals" (moral injury) en defensar els seus valors.

1. Denunciants Accidentals (Accidental Whistleblowers):

   • Són la categoria de denunciants més gran. No busquen trobar frau, sinó que s'hi topen en el curs normal del seu treball. Inicialment estan aterrits i no volen involucrar-s'hi.
   • Exemple Clau: Kathe Swanson, empleada de Rita Crundwell, que va descobrir el frau quan va desobeir el protocol i va demanar informació de tots els comptes bancaris de la ciutat.

2. Denunciants Nobles (Noble Whistleblowers):

   • Són empleats interns als quals se'ls demana que participin en un esquema poc ètic o que facin els ulls grossos, però es neguen. Són seguidors de les normes i busquen la justícia, no la fama.
   • Exemples: Roger Boisjoly, l'enginyer que va advertir del risc de llançar el transbordador espacial Challenger per problemes en les anelles tòriques, i Jackie McLaughlin, controladora a qui es va demanar manipular els informes financers per evitar acomiadaments.

3. Denunciants Vigilants (Vigilante Whistleblowers):

   • Van en contra d'un sistema gran per una causa que consideren justa, i estan disposats a acceptar la publicitat i el risc. Sovint se'ls aplica el malnom de "xivato" o "rata".
   • Exemples: Chris Janes, que va exposar el frau de residència de l'equip de la Lliga Infantil Jackie Robinson West, i Mary Willingham, que va revelar l'escàndol de frau acadèmic a la Universitat de Carolina del Nord.

4. Crossovers (Crossovers):

   • Perpetradors que fan la transició a denunciants, sovint motivats per la culpa o incentius (com evitar la presó).
   • Exemples: Weston Smith, un dels CFO de HealthSouth que va col·laborar amb l'FBI per exposar un frau comptable de $2.7 bilions, i Mark Whitacre, executiu d'ADM que va ser informant de l'FBI per revelar un càrtel internacional de fixació de preus, malgrat haver comès frau ell mateix.

Epíleg i Repercussions

L'epíleg tracta sobre la controvertida posada en llibertat anticipada de Rita Crundwell (una perpetradora intencional) a causa de la llei CARES Act durant la pandèmia. Tot i haver estat condemnada a gairebé 20 anys (235 mesos) per robar $53 milions, va ser alliberada després de només vuit anys i mig.

L'autora explica que, si bé l'opinió pública i ella mateixa van sentir-se indignades per la pena reduïda, una anàlisi de les dades de sentències federals (SentencingStats.com) va revelar que la condemna de Crundwell era, de fet, una anomalia (sui generis) i la més alta de la seva categoria (la mitjana era de 96.6 mesos).

Missatge Final

El llibre conclou que la línia entre ser perpetrador, víctima o denunciant és molt fina. L'autora insta els lectors a "mantenir-se vigilants, ser conscients" i a "ocupar-se literalment del seu negoci", ja que la millor defensa contra el frau és una atenció rigorosa, controls interns robustos, i la comprensió que les relacions personals (amistat, fe, família) no són controls comptables.

Economia dels medicaments

 The Economics of the Biopharmaceutical Industry

El capítol "The Economics of the Biopharmaceutical Industry" de Patricia M. Danzon resumeix la literatura econòmica sobre la indústria biofarmacèutica, amb un èmfasi particular en els Estats Units, i examina els reptes polítics i econòmics derivats de l'alta intensitat d'R+D del sector. Escrit el 2012.

1. Característiques Clau de la Indústria Biofarmacèutica

La indústria biofarmacèutica es defineix per la seva elevada inversió en R+D, que arriba al 15–17 per cent de les vendes en la indústria nord-americana basada en la recerca. El cost d'R+D per portar un nou compost al mercat s'estima en més d'1.000 milions de dòlars.

Aquesta intensitat de recerca genera quatre característiques úniques que plantegen dilemes polítics:

1. Regulació estricta: La seguretat i l'eficàcia dels nous medicaments estan subjectes a una regulació costosa i complexa.
2. Estructura de costos: Les empreses tenen costos fixos alts d'R+D (conjunts globalment) i costos marginals de producció baixos. Per tant, les patents són essencials per permetre a les empreses innovadores recuperar les seves inversions en R+D, tot i que això limita la competència i permet preus superiors al cost marginal.
3. Demanda inelàstica: La sensibilitat al preu per part del consumidor és baixa a causa de la prescripció mèdica (actuant com a agent) i la cobertura d'assegurança generalitzada, que protegeix contra el risc financer. Això incentiva les empreses a cobrar preus més alts.
4. Naturalesa global: L'R+D és global, la qual cosa provoca que els reguladors nacionals tinguin incentius a l'"aprofitament gratuït" (free-ride), intentant reduir els preus nacionals al cost marginal, i deixant que altres paguin els costos conjunts d'R+D.

2. R+D, Regulació i Costos (Secció 22.2)

La revolució de la biotecnologia, impulsada per avenços en genòmica i informàtica des dels anys noranta, ha transformat el descobriment de fàrmacs.

Regulació de l'Accés al Mercat:

• La regulació de la seguretat i l'eficàcia la porta a terme la FDA als EUA (i agències similars en altres llocs). Les esmenes Kefauver-Harris de 1962 van exigir la prova d'eficàcia, normalment mitjançant assaigs controlats aleatoritzats.
• L'argument econòmic per a la regulació de l'eficàcia és que la informació imperfecta podria portar a la malbaratament de la despesa en medicaments ineficaços.
• L'Orphan Drug Act de 1983 va augmentar els incentius per a fàrmacs destinats a condicions que afecten menys de 200.000 individus.
• El Prescription Drug User Fee Act (PDUFA) de 1993 va finançar revisors addicionals de la FDA, reduint significativament el temps de revisió dels fàrmacs amb "revisió prioritària" de 14,9 a 6,7 mesos entre 1993 i 2003.
• L'elevat cost per NME es deu a l'alt cost de la investigació, les altes taxes de fracàs (més de quatre de cada cinc compostos fallen en assaigs en humans) i el cost de capitalització (interès perdut) a causa dels vuit a dotze anys requerits per a l'aprovació.
• La normativa més recent (2007 FDA Amendments Act) permet l'aprovació subjecta a estratègies d'avaluació i mitigació de riscos (REMS) posteriors al llançament, buscant un millor equilibri entre reducció de riscos i accés ràpid.

3. Estructura, Preus i Genèrics (Secció 22.3)

A. Preus i Reemborsament als EUA

• Asseguradores Privades: Utilitzen formularis de tres o quatre nivells (tiered formularies) amb copagaments més alts per a nivells superiors. Aquesta estructura permet als gestors de beneficis de farmàcia (PBMs) negociar descomptes amb els fabricants a canvi d'una col·locació preferent.
• Medicare Part D: Utilitza plans privats similars (PDPs) i estructures de formularis, però la llei impedeix al govern federal negociar els preus directament.
• Medicaid: La disposició de "millor preu" de Medicaid limita la capacitat dels fabricants de discriminar preus, ja que han d'oferir a Medicaid el preu més baix ofert a qualsevol comprador no federal.
• Incentius Perversos (Part B): Per als medicaments administrats per metges (com molts productes biològics per al càncer), Medicare paga el Preu Mitjà de Venda (ASP) més un 6 per cent. Aquest mètode crea incentius perversos perquè els metges prefereixin productes de preu més alt.

B. Regulació de Preus Fora dels EUA

• La majoria dels països industrialitzats regulen els preus o el reemborsament.
• Benchmarking Intern: Compara el preu d'un nou fàrmac amb altres de la mateixa classe. Un exemple extrem és el Reemborsament de Preu de Referència (RP), on la reemborsament es basa en el preu d'un producte de baix cost dins d'un grup terapèutic, fent que els preus tendeixin a convergir amb el preu de referència.
• Benchmarking Extern (Referenciació Internacional): Limita el preu d'un fàrmac en un país A basant-se en els preus mitjans o mínims en països comparadors. Això redueix la capacitat de discriminació de preus del fabricant i pot provocar retards en el llançament o la no introducció de fàrmacs en mercats de preus baixos.

C. Genèrics i Competència

• Als EUA, els genèrics representen gairebé el 70 per cent de les prescripcions, però només al voltant del 16 per cent de les vendes totals, a causa dels seus preus baixos.
• La Llei Hatch-Waxman (1984) va facilitar l'entrada ràpida de genèrics mitjançant l'aplicació abreujada de nou medicament (ANDA).
• La intensa competència de preus als EUA és impulsada pel fet que les farmàcies tenen un incentiu financer per dispensar els genèrics més barats a causa de les regles de substitució per defecte i el reemborsament amb un cost màxim permès (MAC).
• En altres països, els mercats de genèrics eren tradicionalment impulsats pels metges i caracteritzats per preus més alts, a causa de la manca de regles de substitució per defecte i de marges de dispensació de la farmàcia basats en percentatges del preu del fàrmac.
• Productes Biològics: El procés d'aprovació abreujat (ANDA) no és aplicable als productes biològics de seguiment (follow-on biologics) a causa de la complexitat de fabricació. Als EUA, els productes biològics originals reben 12 anys d'exclusivitat de dades (enfront dels 5 anys dels fàrmacs químics).

D. Rendibilitat i Estructura

• La rendibilitat es mesura millor mitjançant un enfocament de flux de caixa descomptat (Discounted Cash Flow, DCF) per a un grup de fàrmacs. Segons estudis de Grabowski i Vernon, les inversions en R+D biènnalment guanyen una taxa de retorn aproximadament normal.
• Tot i això, la distribució dels retorns està molt esbiaixada, amb només el 30 per cent dels fàrmacs cobrint el cost mitjà d'R+D.
• La revolució biotecnològica ha afavorit les empreses petites i emergents, desafiant els avantatges d'escala que abans beneficiaven les grans farmacèutiques.
• Les alternatives a les patents proposades, com ara els premis o les subvencions governamentals, plantegen grans reptes de valoració i implementació, ja que el valor social real d'un fàrmac sovint només es coneix anys després del llançament.

4. Promoció (Secció 22.4)

• Regulació de la Promoció: L'Acta de la FDA de 1962 limita les afirmacions promocionals als fets establerts en assaigs clínics i exigeix un "balanç just" entre riscos i beneficis.
• Publicitat Directa al Consumidor (DTCA): La majoria dels països restringeixen la DTCA a anuncis de "recerca d'ajuda". Els EUA i Nova Zelanda són les principals excepcions. L'evidència suggereix que a Nova Zelanda, on la regulació és menys restrictiva, els consumidors recorden menys la informació de risc en comparació amb els EUA.
• Efectes de la Promoció: La promoció (incloent-hi la publicitat i el detallat a metges) va créixer ràpidament, especialment la DTCA, després de la relaxació de les directrius de la FDA de 1997.
• La literatura econòmica suggereix que la DTCA té un impacte positiu i significatiu en les vendes agregades de la categoria. No obstant això, pot contribuir a una despesa innecessària, ja que la cobertura d'assegurança redueix els incentius financers individuals per evitar la despesa innecessària en fàrmacs de benefici marginal.

5. Fàrmacs per a Països en Desenvolupament (Secció 22.5)

• La introducció de patents estàndard de 20 anys (sota l'acord TRIPs de l'OMC) preocupa els Països d'Ingressos Baixos i Mitjans (LMICs), on la manca de cobertura d'assegurança fa que els preus siguin inassequibles per a molts pacients.
• La discriminació de preus (cobrar menys als LMICs) és la solució teòricament òptima, però es veu soscavada per la por dels fabricants que els preus baixos en aquests mercats minin els preus més alts en mercats rics (a causa de la referenciació externa i el comerç paral·lel).
• Per a les malalties desateses (que només es produeixen als països en desenvolupament), les patents són un mecanisme ineficaç per estimular l'R+D. Per abordar-ho, s'utilitzen subvencions "push" (associacions públic-privades) i subvencions "pull" (com l'Advance Market Commitment, AMC) per garantir la compra i incentivar la recerca.

El supremacisme dels jutges envers la salut

Health Technology Assessment, Courts, and the Right to Healthcare 

Aquesta obra, titulada Health Technology Assessment, Courts, and the Right to Healthcare (Avaluació de la Tecnologia Sanitària, Tribunals i el Dret a l'Atenció Sanitària), escrita per Daniel Wei Liang Wang, ofereix una perspectiva poc habitual sobre la interacció entre el poder judicial i les institucions responsables de prendre decisions sobre inversions en salut.

El llibre analitza l'impacte dels tribunals i els litigis (l'anomenada "judicialització del dret a l'atenció sanitària") en la manera com els sistemes de salut estableixen prioritats i prenen decisions de racionament. Es basa en l'estudi detallat de tres jurisdiccions: Brasil, Colòmbia i Anglaterra.

La tesi central del treball és que el control judicial d'aquestes decisions genera paradoxes: pot promoure la rendició de comptes (accountability) alhora que la perjudica, i pot exigir competència administrativa alhora que soscava les capacitats burocràtiques. El llibre se centra en com la protecció judicial del dret a l'atenció sanitària afecta la institucionalització i la centralitat de l'Avaluació de la Tecnologia Sanitària (ATS/HTA) en les decisions de finançament de tractaments.

Manca de Recursos i Racionament de l'Atenció Sanitària

El punt de partida és la realitat de la manca de recursos en l'atenció sanitària, que genera dilemes i reptes per a la realització del dret a la salut. Aquesta escassetat obliga a tots els sistemes de salut, fins i tot els més ben finançats, a limitar o denegar el finançament de tractaments (racionament). Aquest racionament és ineludible.

L'ATS és l'eina utilitzada per a avaluar sistemàticament les tecnologies sanitàries (principalment fàrmacs, que són un motor clau de l'augment de la despesa) per informar les decisions de finançament. L'ATS busca garantir alts estàndards científics, transparència i imparcialitat.

ATS i el Dret a la Salut en el Camí cap a la Cobertura Sanitària Universal (CSU)

El llibre discuteix la relació entre la CSU, que és un objectiu clau de les Nacions Unides (ODS 3.8), i el dret a la salut. La CSU (que implica universalitat, serveis integrals de qualitat i protecció financera) i el dret a la salut es reforcen mútuament, però la CSU requereix necessàriament l'establiment de prioritats (priority-setting).

Hi ha tres enfocaments sobre la tensió entre el dret a la salut justiciable i l'establiment de prioritats justes:

1. Compatibilitat: El dret a la salut és compatible amb l'establiment just de prioritats i serveix per exigir transparència i rendició de comptes.
2. Dret com a 'Trump Card': El dret a la salut, en algunes circumstàncies, hauria de garantir l'accés a l'atenció independentment de les decisions de priorització, invalidant consideracions econòmiques.
3. Tensions Negatives: La protecció judicial d'un dret substantiu a l'atenció soscava o limita l'establiment just de prioritats. L'autor es decanta cap a aquesta última perspectiva, argumentant que les bones intencions judicials poden resultar en "resultats perversos per als més pobres i malalts" si ignoren les compensacions (opportunity costs).

L'ATS, que incorpora l'avaluació de l'evidència científica, l'anàlisi econòmica (com l'anàlisi de cost-efectivitat o ICER), i els valors ètics i socials, es presenta com un instrument per promoure un racionament explícit i just.

ATS i el Racionament: La Regla del Rescat

L'ATS actua com a contrapès de la "regla del rescat" (rule of rescue), l'impuls humà de fer tot el possible per salvar una persona identificada en perill imminent, independentment del cost. Aquesta regla és cega als costos d'oportunitat, beneficiant una petita part de la població amb més veu a costa de serveis de salut pública més amplis i efectius.

Estudis de Casos Jurisdiccionals

1. Brasil (Capítol 4): Limitar i Circumvenir l'ATS

• Context: Augment exponencial de reclamacions judicials basades en el dret constitucional a la salut (social rights constitutionalism). Els pacients tenen una taxa d'èxit molt alta (92% a 98% en apel·lació).
• Problema: Els tribunals ignoren l'evidència científica i l'impacte econòmic, sovint ordenant fàrmacs no incorporats en el SUS (Sistema Único de Saúde), usats "off-label" o fins i tot sense autorització de l'ANVISA. Aquesta despesa consumeix una part significativa del pressupost públic, reassignant recursos basant-se en la capacitat de litigar, generant ineficiència i desigualtat.
• ATS i Resposta Institucional: La legislació Federal 12.401/11 va crear la CONITEC (Comissió Nacional per a la Incorporació de Tecnologies en el SUS) en part com a resposta a la litigació.
• Paradoxa: Els tribunals utilitzen el dret a la salut per circumvenir el sistema ATS que van ajudar a crear. Fins i tot quan la CONITEC desaconsella un tractament (com la insulina anàloga, per la seva manca de superioritat i alt cost), els tribunals continuen ordenant-ne la provisió.

2. Colòmbia (Capítol 5): Exigir però Soscavar l'ATS

• Context: Colòmbia té un nombre extraordinàriament alt de demandes judicials (tutelas) per atenció sanitària. Els tribunals han reconegut el dret a la salut com a fonamental.
• ATS i Reformes Estructurals: La sentència estructural T-760/2008 del Tribunal Constitucional va reconèixer el dret a la salut, va ordenar l'actualització regular dels paquets de beneficis (POS) amb transparència i evidència, i va impulsar la unificació dels règims (contributiu i subsidiari). També va portar a la creació de l'IETS (Institut per a l'Avaluació de la Tecnologia Sanitària) el 2012.
• Soscavament: Tot i exigir un sistema de priorització més just, el Tribunal Constitucional va insistir que el racionament explícit era il·legal. La decisió C-313/2014 va dictaminar que els plans de salut (PBS) només podien utilitzar una llista negativa (allò que no es cobreix), i que l'ús de raons econòmiques (com cost-efectivitat) per denegar el finançament és inconstitucional.
• Resultat: El tribunal va reforçar el statu quo on la despesa en tractaments no coberts (majoritàriament fàrmacs d'alt cost) es va disparar a causa de les tutelas i els sistemes de reemborsament, forçant la reassignació de recursos. L'ATS (IETS) i la llista de beneficis (PBS) tenen una importància limitada per a l'assignació real de recursos, ja que els jutges continuen ignorant els criteris econòmics.

3. Anglaterra (Capítol 6): Controlar i Reforçar l'ATS

• Context: El sistema legal anglès va passar d'una gran deferència a l'autoritat administrativa (sota la doctrina de la "irraonabilitat de Wednesbury") a un escrutini judicial intensificat de les decisions de racionament.
• Impuls a l'ATS: Casos emblemàtics com Child B i Pfizer van fer que el racionament fos més visible i van crear incentius per a reformes importants en la priorització, inclosa l'adopció gradual de l'ATS i la creació de NICE (National Institute for Health and Care Excellence).
• Enfocament Judicial: Els tribunals anglesos reconeixen que l'establiment de prioritats és inevitable. El seu paper és escrutar que les decisions siguin justificades racionalment, informades per una avaluació adequada de l'evidència, obertes a considerar circumstàncies excepcionals, i que segueixin un procediment just.
• Rendició de Comptes per Raonabilitat: Aquest escrutini elevat va forçar el NHS a incorporar els principis de "rendició de comptes per raonabilitat" (accountability for reasonableness), com la publicitat, la rellevància i la possibilitat de reptar les decisions. El control judicial de les avaluacions de NICE i el compliment de les seves guies reforcen la centralitat de l'ATS en el sistema de priorització.

Conclusió del Llibre

L'ATS és una resposta institucional a la litigació. El factor clau és com el poder judicial tracta les decisions d'ATS. Els casos d'estudi mostren la paradoxa que el control judicial pot ser utilitzat per exigir i controlar l'ATS (Anglaterra), o per limitar-lo i circumvenir-lo (Brasil i Colòmbia).

Quan el dret a l'atenció sanitària s'aplica per limitar l'ATS (per exemple, excloent consideracions econòmiques), es creen obstacles per a l'establiment just de prioritats, cosa que, en última instància, pot allunyar els sistemes de salut de la realització del dret a la salut per a tota la població i generar ineficiències i desigualtats. La qüestió de si els tribunals han de participar en l'establiment de prioritats en l'atenció sanitària depèn en gran mesura de l'impacte esperat dels litigis sobre l'ATS.

Cartilla de racionament (4)

 The Ethics of Health Care Rationing: An Introduction

El llibre "The Ethics of Health Care Rationing: An Introduction", escrit per Greg Bognar i Iwao Hirose, és una introducció clara i oportuna al tema universal i inevitable del racionament de l'atenció sanitària. El racionament es produeix tant en països pobres com en els rics, i en sistemes finançats públicament com en els privats. La segona edició del llibre, publicada el 2022, inclou capítols nous sobre la discriminació per discapacitat i edat, i sobre el preu dels fàrmacs i teràpies mèdiques.

Els autors, Greg Bognar (professor sènior a la Universitat d'Estocolm) i Iwao Hirose (catedràtic d'Investigació del Canadà a la Universitat McGill), argumenten que el racionament sanitari no només és inevitable i omnipresent, sinó que també és desitjable, ja que permet l'assignació de recursos d'una manera moralment defensable. Per tal que el racionament sigui ètic, ha de basar-se en principis morals sòlids.

Estructura i Temes Clau del Llibre

El llibre examina les controvèrsies ètiques mitjançant exemples dels Estats Units, el Regne Unit i altres països. Els temes centrals abordats són:

• Quins principis distributius haurien de guiar el racionament sanitari?
• Quina relació hi ha entre l'ètica i la rendibilitat (cost-effectiveness) en l'atenció sanitària?
• Com s'hauria d'abordar la controvèrsia sobre la discriminació per discapacitat i edat?
• Com s'han de tractar les polèmiques entorn del racionament i el preu dels fàrmacs?
• S'ha de fer responsables els pacients de la seva salut?
• Com es relaciona el debat sobre la responsabilitat amb l'estatus socioeconòmic i la desigualtat social?

Els autors destaquen dos principis morals bàsics per al racionament sanitari: la maximització dels beneficis derivats de l'ús dels recursos i la justícia (fairness) en la distribució d'aquests beneficis. A continuació, es resumeixen detalladament els capítols:

Introducció i Fonaments (Capítols 1 i 2)

Capítol 1: Ètica i atenció sanitària El racionament es defineix com l'assignació controlada de recursos o béns escassos, cosa que implica limitar la seva disponibilitat. El racionament sanitari és inevitable a causa de l'escassetat dels recursos. Aquesta escassetat sorgeix de l'avanç tecnològic (que augmenta la despesa), l'ús excessiu de recursos (com els antibiòtics), i les dificultats d'accés que creen desigualtats.

El capítol utilitza l'exemple dels programes de vacunació per il·lustrar que la majoria de la gent creu que tant la maximització dels beneficis com la justícia (equitat) són consideracions morals rellevants. El racionament es manifesta en la priorització d'intervencions, serveis o fàrmacs, i només ocasionalment implica la selecció de pacients concrets (racionament a la capçalera del llit). Els autors introdueixen els conceptes d'ètica (conceptes deòntics) i conseqüencialisme (conceptes axiològics), essent el conseqüencialisme la visió que la bondat o maldat de les conseqüències determinen la correcció d'un acte.

Capítol 2: El valor de la salut Per maximitzar els beneficis, cal poder comparar l'assignació de recursos. Com que la salut no és una quantitat mesurable directament, s'ha de mesurar el valor de la salut a través del seu impacte en el benestar o la qualitat de vida (quality of life).

• Mesures de la Qualitat de Vida Relacionada amb la Salut (HRQoL): Els autors examinen mètodes per mesurar l'HRQoL, com l'EQ-5D, que descriu estats de salut mitjançant cinc dimensions.
• Mètodes d'Avaluació: Es descriuen el mètode d'escala de qualificació (rating scale), el mètode de risc estàndard (standard gamble) i el mètode d'intercanvi de temps (time trade-off). Els dos últims s'utilitzen per crear una escala d'interval que permet comparar magnituds de millora.
• QALYs i DALYs: Les avaluacions de l'estat de salut es combinen amb la durada de la vida per crear mesures ajustades a la qualitat, com els Anys de Vida Ajustats per Qualitat (QALY) i els Anys de Vida Ajustats per Discapacitat (DALY).
  • QALY: Representa un any de vida en salut plena (valor 1).
  • DALY: Mesura la càrrega de malaltia com la diferència entre la salut real i la ideal (valor 0 = salut plena, 1 = mort).
• Problema de qui preguntar: Es qüestiona si s'han d'utilitzar avaluacions de la població general, professionals sanitaris o pacients. Els pacients amb discapacitat sovint s'adapten a la seva condició, valorant-la menys negativament que la població general, la qual cosa pot generar una paradoxa en la priorització.

L'Anàlisi Cost-efectivitat (Capítols 3, 4 i 5)

Capítol 3: Ètica i anàlisi de cost-efectivitat (CEA) L'Anàlisi cost-efectivitat (Cost-Effectiveness Analysis, CEA) és l'eina principal per avaluar els beneficis per a la salut tenint en compte els costos. Es basa en la ràtio entre el cost i la unitat de benefici (normalment QALYs o DALYs).

• Aplicació: La CEA s'utilitza per crear una llista de prioritats i establir un llindar de rendibilitat.
• Controvèrsia: Els autors defensen la CEA, argumentant que no posa un valor monetari a les vides, sinó que compara el valor de les intervencions.
• Exemples d'ús: Es descriuen casos reals com el Pla de Salut d'Oregon (EUA), que intentava utilitzar la CEA per ampliar la cobertura de Medicaid, la PHARMAC a Nova Zelanda, i el NICE al Regne Unit.
• Ponderació per Equitat (Equity Weighting): Per abordar els problemes de justícia distributiva, es proposa assignar més pes moral als beneficis que recauen en els més desafavorits. Aquest enfocament es basa en el prioritarianisme.
• Descompte (Discounting): Es discuteix la pràctica de descomptar (reduir el valor) els costos i beneficis futurs en els càlculs de CEA. L'abandonament del descompte de DALYs per part del projecte Global Burden of Disease s'esmenta com un cas on els arguments filosòfics van influir en la pràctica.

Capítol 4: Discriminació per discapacitat S'aborda l'Objecció de Discriminació per Discapacitat, que al·lega que la CEA desavantatja injustament les persones amb discapacitat o malalties cròniques.

• Refutació de l'objecció: L'objecció sovint confon el valor de les persones (que és igual per a tothom) amb la qualitat de la seva vida (que pot ser menor a causa de la discapacitat). A més, la CEA normalment classifica intervencions, no pacients. La CEA tendeix a afavorir el tractament dels que tenen una qualitat de vida baixa, ja que poden aconseguir una millora major.
• Limitació de la capacitat de benefici: Es reconeix que els pacients amb discapacitat permanent poden tenir una capacitat de benefici limitada, donant lloc a una ràtio cost/QALY menys favorable per a certes intervencions que coexisteixen amb la seva discapacitat.
• Problema de Desavantatge: El veritable problema moral no és la discriminació, sinó la possibilitat que grups específics (per exemple, amb una malaltia rara) quedin desavantatjats si la seva única intervenció possible no és rendible. Es suggereix que aquest desavantatge s'ha d'abordar mitjançant la ponderació per equitat.

Capítol 5: La qüestió de l'edat Aquest capítol examina si l'edat hauria de ser un criteri per al racionament.

• Argument del "Fair Innings" (Oportunitat Justa): Aquesta visió sosté que la prioritat s'ha de donar als joves per garantir que tothom tingui l'oportunitat de viure una vida completa ("fair innings"), establint un llindar d'edat (per exemple, 70 anys).
• Edatisme Utilitari: La CEA sovint afavoreix els joves de manera natural, ja que un tractament per a un jove genera més QALYs (benefici a llarg termini) que el mateix tractament per a una persona gran. Això s'anomena edatisme utilitari.
• Ponderació per Edat (Age-Weighting): Es proposa modificar la CEA amb una ponderació per edat per reflectir la rellevància moral de l'edat.
• Racionament a la Capçalera del Llit (Bedside Rationing): L'edat esdevé crucial en situacions d'escassetat extrema, com durant la pandèmia de COVID-19. Alguns sistemes van utilitzar l'edat com a criteri (o "trencador d'empat") per a l'admissió a l'UCI.
• DALYs i Ponderació per Edat: Les primeres versions dels DALYs aplicades al projecte Global Burden of Disease utilitzaven una funció de ponderació per edat amb forma de gep (donant el màxim pes entre els 20 i 30 anys). Aquesta pràctica va ser abandonada el 2010 a causa de la controvèrsia.

Problemes d'Agregació i Distribució (Capítols 6 i 7)

Capítol 6: L'agregació dels beneficis per a la salut El principi de maximització dels beneficis es basa en la Tesi d'Agregació, que permet sumar els beneficis individuals (QALYs) per a l'avaluació moral.

• Problema de l'Agregació: Sorgeix quan petits beneficis per a un gran nombre de persones podrien superar grans beneficis per a un petit nombre. L'exemple d'Oregon de classificar l'obtenció de fundes dentals (tooth capping) per sobre de l'apendicectomia il·lustra aquesta possible implicació contraintuïtiva de la CEA.
• Problema del Nombre: Si es rebutja la Tesi d'Agregació (com en el principi de comparació per parelles), es genera el problema del nombre: hauríem de ser indiferents entre salvar moltes vides i salvar-ne una, ja que la pèrdua individual és la mateixa.
• Prioritarianisme: Es presenta com una solució que permet l'agregació (evitant el problema del nombre) alhora que dóna més pes als beneficis que recauen en els més desafavorits. Així, es mitiga la implicació contraintuïtiva de la CEA.
• Loteria Ponderada: S'examina com un mètode per assignar una "oportunitat justa" (fair chance) als individus, sent sensible al nombre sense sumar els beneficis.

Capítol 7: Responsabilitat per la salut Es qüestiona si la responsabilitat individual per la salut (per exemple, fumar o obesitat) hauria d'afectar la prioritat en l'assignació de recursos sanitaris.

• Igualitarisme de la Sort (Luck Egalitarianism): Aquesta filosofia sosté que les desigualtats degudes a la sort bruta (fora del control individual) s'han de compensar, però les degudes a la sort d'opció (resultat de decisions intencionals) no generen preocupacions de justícia. Segons aquesta visió, un fumador amb malaltia cardíaca (sort d'opció) hauria de tenir menys prioritat que un no fumador amb la mateixa malaltia (sort bruta).
• Objecció d'Abandonament (Abandonment Objection): L'igualitarisme de la sort es considera massa dur (harsh) perquè implica que la societat no té l'obligació de justícia d'ajudar aquells responsables de la seva mala sort, fins i tot si es disposa de recursos.
• Alternatives: Es proposa que la responsabilitat s'abordi fora del sistema sanitari (per exemple, mitjançant impostos elevats sobre el tabac o l'alcohol), de manera que al punt de tractament tots els pacients siguin tractats per igual.
• Gradient Social de la Salut: Es discuteix la forta correlació entre l'estatus socioeconòmic (ingressos, educació) i els resultats de salut, suggerint que la mala salut no és una "elecció" lliure, sinó que està determinada per factors socials. Això desafia la idea d'una responsabilitat individual clara i limita el paper de la responsabilitat en el racionament sanitari.

El Preu dels Fàrmacs (Capítol 8)

Capítol 8: El preu dels fàrmacs Aquest capítol, nou en la segona edició, examina el paper dels costos dels fàrmacs en el racionament i en la sostenibilitat del sistema sanitari.

• La CEA com a eina de control de preus: La CEA, mitjançant l'establiment d'un llindar de rendibilitat, pot obligar les empreses farmacèutiques a oferir descomptes (com el Patient Access Scheme del NICE al Regne Unit) per mantenir el preu d'un fàrmac dins del que la societat considera raonable.
• Contrast Japó vs. Regne Unit:
  • Japó: El govern estableix els preus mitjançant el mètode de càlcul de costos, independentment dels beneficis per a la salut, la qual cosa incentiva els fabricants a inflar els costos i pot conduir a preus extremadament alts per a fàrmacs innovadors sense comparador.
  • Regne Unit (NICE): Utilitza la CEA per avaluar la rendibilitat. La possibilitat de no ser recomanat pel NICE actua com una amenaça creïble que indueix els fabricants a negociar preus més baixos.
• Fàrmacs "Massa Barats": Es discuteix la paradoxa que preus massa baixos redueixen els marges de benefici de la indústria, cosa que pot conduir a l'escassetat mundial d'antibiòtics o a la manca d'incentius per a la R+D de fàrmacs orfes (per a malalties rares).

Conclusió

Els autors reiteren que el racionament és desitjable, ja que garanteix una assignació de recursos justa, transparent i rendible, i evita que les decisions difícils recaiguin exclusivament en els metges a la capçalera del llit. El llibre conclou que, tot i la complexitat dels principis de justícia, la rendibilitat i la justícia són ideals ètics essencials per guiar el racionament sanitari.

El llibre no pren posició sobre la millor organització o finançament del sistema sanitari, ja que els arguments presentats són independents de si el sistema és públic o privat. A més, cap argument en el llibre suggereix que l'única manera de fer front a l'escassetat sigui reduir la despesa sanitària.

PS. Tasa de fertilitat

Economia de l'assegurança (5)

 High-risk individuals in voluntary health insurance markets: the elephant in the room

L'article, titulat "High-risk individuals in voluntary health insurance markets: the elephant in the room?" (Individus d'alt risc en mercats d'assegurances de salut voluntàries: l'elefant a l'habitació?), és un estudi que reexamina el marc analític dominant per als mercats d'assegurances, desenvolupat per Einav i Finkelstein (EF).

El focus tradicional del marc EF se centra en el problema de la pèrdua de benestar per als individus de baix risc a causa de la manca d'assegurança (underinsurance). Aquest article argumenta que, en incorporar l'asimetria extrema (extreme skewness) de les despeses individuals predictibles en atenció sanitària, el problema principal dels mercats d'assegurances de salut voluntàries és, de fet, la pèrdua de benestar dels individus d'alt risc que no poden accedir a una assegurança de salut assequible.

Marc d'Einav i Finkelstein (EF) i l'Asimetria de Costos

El marc EF assumeix que la demanda i els costos estan estretament lligats. La voluntat de pagar d'un individu és la suma del seu cost esperat i la prima de risc.

1. Informació Asimètrica: Sota les suposicions de llibres de text (informació asimètrica extrema i prima mancomunada o pooled premium), el model d'EF resulta en un equilibri competitiu de benefici zero on una fracció de la població (els individus de risc més baix) no està disposada a comprar l'assegurança, resultant en una pèrdua de benestar per subassegurança.
2. L'Efecte de l'Asimetria Extrema: Utilitzant dades d'un fons d'assegurança de malaltia alemany (fórmula d'ajust de risc de 2017) per modelar les despeses individuals previstes, els autors demostren que la distribució dels costos sanitaris és altament convexa (molt esbiaixada).
3. Resultat de la Convergència: Aplicar aquesta corba de costos altament convexa al marc EF gairebé segurament condueix a un desenrotllament complet del mercat (complete unravelling). L'equilibri competitiu (Peq) resultaria en una prima superior a 40.000 €, una quantitat que gairebé ningú (aproximadament el 2% de la població) estaria disposat a pagar. Més important encara, la majoria dels individus d'alt risc no tindrien la capacitat de pagar aquesta quantitat, independentment del seu nivell d'ingressos o la prima de risc que estarien disposats a pagar.
4. Informació Simètrica i Risc de Preu: Fins i tot si els asseguradors poguessin predir els costos tan bé com els consumidors (informació simètrica), la fixació de primes en funció del risc (risk rating) faria l'assegurança inassequible per a una part substancial de la població. Per exemple, al mercat alemany, al voltant del 13% de la població hauria de pagar almenys 10.000 €. Aquesta manca d'accés per part dels individus d'alt risc es considera la "pèrdua de benestar potencialment molt més gran".

Solucions Polítiques per a l'Accés dels Individus d'Alt Risc

L'article discuteix tres enfocaments polítics (o combinacions) per abordar el problema de l'accés a l'assegurança per als individus d'alt risc, o "domar l'elefant a l'habitació":

1. Manteniment del Mercat Voluntari Excloent o Subvencionant l'Alt Risc:

   • Aquest enfocament separa les persones d'alt risc (i baixos ingressos) mitjançant grups d'alt risc (high-risk pools) o esquemes finançats per recursos externs (com impostos).
   • Exemple dels EUA: Els programes Medicare i Medicaid separen al voltant del 35% de la població. L'assegurança de grup patrocinada per l'empresari (cobreix el 50%) es manté gràcies a les grans contribucions de l'empresari (al voltant del 80% de la prima), evitant que una gran part de la població quedi sense cobertura.
   • Exemple de l'ACA (Affordable Care Act): Els Marketplaces de l'ACA van requerir una combinació de regulació, subsidis (crèdits fiscals premium tax credits, reducció de costos compartits) i mecanismes de reassegurança obligatòria per millorar l'accés. No obstant això, l'experiència demostra que la cancel·lació dels subsidis augmenta significativament la càrrega financera per a les famílies de classe mitjana, especialment els propers a l'edat de jubilació (un grup d'alt risc). A més, la diferenciació vertical dels plans (nivells bronze, plata, or) pot exacerbar l'espiral de selecció adversa, ja que els individus d'alt risc es concentren en plans de valor més alt.

2. Manteniment del Mercat Voluntari amb Subvencions Creuades Obligatòries Internes:

   • En aquest enfocament, el cost dels individus d'alt risc es carrega a la prima dels compradors d'assegurances voluntàries com un recàrrec obligatori.
   • Exemple dels Països Baixos (1986–2006): Els asseguradors privats havien d'oferir una pòlissa estandarditzada amb una prima màxima a les persones grans i altres individus d'alt risc. Tothom amb assegurança privada pagava un recàrrec substancial (subvenció creuada) per cobrir els costos addicionals. Tot i que això no va provocar el desenrotllament del mercat (possiblement a causa dels alts ingressos dels assegurats, l'elecció dicotòmica i la renovació garantida), va eliminar els incentius dels asseguradors per contenir costos, i finalment el mercat voluntari va ser abolit el 2006. Aquesta estratègia és, tanmateix, vulnerable a una espiral de selecció adversa si els individus de baix risc abandonen el mercat.

3. Assegurança de Salut Universal Obligatòria:

   • Aquesta és la política més popular i eficaç en països d'ingressos alts.
   • L'assegurança obligatòria amb subvencions creuades obligatòries (prima mancomunada) és la solució canònica per resoldre la ineficiència creada per la selecció adversa.
   • En presència de corbes de costos altament convexes, els guanys de benestar per als individus d'alt risc (inclosos els guanys d'accés a una assegurança i una atenció sanitària "altrament inassequibles") probablement superen la pèrdua de benestar per als individus de baix risc.
   • La premissa de començar amb l'objectiu social de cobrir tothom amb alguna forma d'assegurança, com fan gairebé tots els països d'ingressos alts (excepte els EUA), s'alinea perfectament amb la necessitat d'abordar el problema de l'accés per als individus d'alt risc.

L'article conclou reiterant que el principal problema dels mercats d'assegurances de salut voluntàries és l'accés inassequible per als individus d'alt risc, i que l'establiment d'una assegurança de salut universal obligatòria amb subvencions creuades obligatòries és l'enfocament més eficaç per resoldre'l.

Henri Cartier-Bresson, 1955

La cruïlla holandesa (3)

Regulated markets and rationalised myths: an institutional perspective on value-based purchasing in the Netherlands 

L'article "Regulated markets and rationalised myths: an institutional perspective on value-based purchasing in the Netherlands" examina el comportament de compra (purchasing behaviour) de les asseguradores de salut holandeses en el context de la competència regulada.

Objectiu i Marc Teòric

L'objectiu principal de l'estudi és entendre com les asseguradores perceben el context en què s'hauria de dur a terme la compra basada en valor (Value-Based Purchasing, VBP) de l'atenció hospitalària i per què han tingut dificultats per complir el seu paper de "compradors prudents".

L'anàlisi es basa en la teoria institucional, que sosté que les organitzacions tendeixen a conformar-se amb les normes, creences i expectatives (anomenades "mites racionalitzats") del seu entorn socio-polític per guanyar legitimitat i garantir l'estabilitat i la supervivència, fins i tot si aquesta conformitat va en contra del seu interès econòmic o eficiència. L'estudi utilitza els conceptes de legitimitat i estratificació institucional (layering). L'estratificació es refereix a com els nous arranjaments (com els mecanismes de mercat) es "empelten" sobre institucions existents amb arrels històriques sense substituir-les.

Context de la Reforma Holandesa

El sistema de salut holandès va passar gradualment del control governamental a la competència regulada a partir de finals dels anys vuitanta. La Llei d'Assegurances de Salut de 2006 va ser un pas fonamental que va reforçar la competència i va assignar a les asseguradores de salut privades el paper crucial de ser "compradors prudents" que contracten de manera crítica amb els proveïdors per obtenir una atenció d'alta qualitat a un preu raonable.

En teoria, la compra prudent inclou estratègies com la contractació selectiva (canalitzar pacients cap a proveïdors preferents) i models de VBP com el pagament per rendiment (pay-for-performance) o els pagaments agrupats (BPs) per episodis d'atenció, amb l'objectiu de canviar el focus de la remuneració pel volum a la remuneració pel valor (resultats de salut dividits pels costos).

Malgrat les reformes, el mercat de contractació a Holanda continua dominat per acords que emfatitzen el volum, la capacitat i el control de costos mitjançant els límits pressupostaris anuals, en lloc de centrar-se en els resultats i l'eficiència. Les asseguradores han estat "incapaços, no disposats o ambdues coses" d'adoptar estratègies de compra més prudents com la contractació selectiva.

Restriccions Institucionals Clau (Resultats de les Entrevistes)

L'estudi es basa en divuit entrevistes semiestructurades amb empleats i representants de companyies d'assegurances la quota de mercat combinada de les quals supera el 90% dels assegurats. Els resultats identifiquen múltiples factors institucionals que limiten la capacitat de les asseguradores:

1. Manca de Legitimitat Organitzacional

Tot i que els estudis anteriors esmentaven la manca d'informació de qualitat disponible, aquesta investigació revela una manca de legitimitat més profunda.

• Autonomia Professional: Les asseguradores senten que no tenen el mandat de la societat per emetre judicis sobre la qualitat de l'atenció. Per això, prefereixen que els professionals mèdics estableixin les seves pròpies normes.
• Mite Racionalitzat: La societat holandesa té una "creença profundament arrelada" en la rellevància i l'alta qualitat de tota l'atenció prescrita.
• Por a l'Escenari Públic: Les asseguradores eviten fer "eleccions difícils" (hard choices) o aplicar els seus propis estàndards de qualitat per por a l'exposició pública i al dany a la reputació. En un conflicte mediàtic, l'asseguradora se sap "3-0 darrere" del metge. La conformitat amb l'autonomia professional històricament arrelada evita l'escrutini públic.

2. Preus Enganyosos i Domini del Pressupost

Les negociacions de contractes es produeixen principalment al voltant del pressupost global anual per a cada hospital, més que no pas en els preus individuals dels serveis.

• DBCs com a mitjà: Les combinacions de tractament de diagnòstic (DBCs), introduïdes per facilitar la competència en preus, s'utilitzen de facto com un mitjà per arrodonir i justificar el pressupost total acordat amb l'hospital. Els hospitals poden ajustar els preus d'altres serveis per compensar els descomptes en àrees específiques.
• Estratificació (Layering): La Llei de 2006, que pretenia desplaçar l'antic sistema de "pressupostació orientada a la funció" (function-oriented budgeting), només va aconseguir "empeltar una nova capa de mercat" sobre la pràctica històricament arrelada de la pressupostació anual, que roman com la norma institucionalitzada. Això restringeix qualsevol VBP a operar dins els límits del sistema pressupostari.

3. Restriccions Consensuades (Acords Corporatistes)

Els acords administratius nacionals (com els Hoofdlijnenakkoorden o els Integraal Zorgakkoord) resulten de la negociació entre les associacions d'interès més dominants.

• Aquests acords fixen els marcs i paràmetres financers per a les negociacions de contractes anuals. Aquest procés consensual (un tret característic de la política holandesa) restringeix la capacitat de compra prudent de les asseguradores i reforça la pràctica institucionalitzada de la pressupostació.

4. Responsabilitat Financera Regional

Les asseguradores senten la responsabilitat de la supervivència financera dels hospitals a les seves regions centrals. Això es deu al requisit legal de garantir l'accessibilitat i a les pressions sociopolítiques.

• Evitar la fallida: Si un hospital entra en problemes financers, el públic i la política ho percebran com una conducta il·legítima de les asseguradores. En un cas citat, una asseguradora va cancel·lar un acord d'èxit amb metges de capçalera (GPs) que havia reduït la demanda d'atenció especialitzada per tal de salvar l'hospital de la fallida.
• El dilema de la contractació selectiva: La contractació selectiva només seria efectiva on l'asseguradora té una gran quota de mercat regional. Paradoxalment, són precisament aquestes regions amb gran quota de mercat les que generen més pressions polítiques i socials, obligant les asseguradores a fer acords contractuals i evitar estratègies crítiques. Per això, la contractació selectiva es considera "a la vora de la mort" pel que fa a l'atenció hospitalària.

5. La Nova Forma de Pressupostació Prudent

Com que han d'operar dins del sistema de pressupostació, les asseguradores han adoptat una forma de contracte que es considera la seva millor opció: els acords plurianuals amb pagaments a tant alçat (lump-sum payments).

• Estabilitat i Col·laboració: Aquests acords, que solen durar de tres a cinc anys, aporten "molta pau" i estabilitat financera, permetent a les asseguradores canviar la conversació d'una "lluita de braços per les finances" cap a la discussió sobre l'estructura de l'atenció i l'accessibilitat.
• Pressupostació Prudent: Tot i que poden incloure components de pagament per rendiment (P4P) per incentivar la millora de la qualitat, aquests acords reflecteixen principalment la mentalitat de pressupostació arrelada. Alguns els anomenen "pressupostos globals amb una nova aparença".
• Crítica del VBP: Segons la perspectiva de referents del VBP com Porter, aquests contractes fracassarien, ja que s'apliquen a l'hospital en general i no es basen en els pagaments agrupats (BPs) a nivell de cicles d'atenció, que incentivarien la direcció de pacients cap a proveïdors d'alt valor (patients-for-performance).

Conclusió

L'article conclou que la Llei d'Assegurances de Salut (2006) va crear un mercat regulat, però no va eliminar l'entorn institucional preexistent, sinó que va "empeltar una nova capa de mecanismes de mercat" sobre pràctiques històriques. Dins d'aquest mercat regulat, la idea de compra prudent es redueix essencialment a la pràctica de la pressupostació prudent. Les asseguradores operen en un entorn on les pràctiques de pressupostació històricament arrelades, la pressió per sostenir els hospitals i el domini de l'autonomia professional, recolzat en una creença mítica en la qualitat dels serveis, restringeixen la seva capacitat d'actuar com a compradors prudents.

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (14)

Rethinking Capitalism: The Power of Creative Destruction

Ara que li han donat el Nobel a Philippe Aghion entre d'altres, aprofito per resumir amb IA un article de la revista d'INSEAD referint-se a un llibre del qual ja en vaig parlar.

 Resum de l'article "Rethinking Capitalism: The Power of Creative Destruction" (Repensant el Capitalisme: El Poder de la Destrucció Creativa),.

L'article, amb autors com l'economista Philippe Aghion (Professor d'Economia a INSEAD i guanyador del Premi Nobel d'Economia 2025), juntament amb Céline Antonin i Simon Bunel, aborda la reputació negativa actual del capitalisme. Malgrat ser vist com la "menys dolenta" de les alternatives, se l'acusa d'haver provocat una desigualtat creixent, un canvi climàtic desastrós i societats fracturades.

La Destrucció Creativa com a Motor de Creixement

Els autors, al seu llibre The Power of Creative Destruction, argumenten que abolir el capitalisme no és la solució. Històricament, l'economia de mercat ha estat un motor formidable de prosperitat, permetent a les societats desenvolupar-se de maneres inimaginables fa només dos segles. No obstant això, les forces del mercat no poden tenir "carta blanca".

El concepte central és la destrucció creativa, el procés pel qual allò nou reemplaça allò vell. Aquest procés implica que les innovacions desplacen contínuament les tecnologies i les maneres de fer existents. Noves empreses prenen constantment el relleu i els llocs de treball obsolets són reemplaçats per nous. Aquesta constant innovació és la força motriu del capitalisme i el catalitzador del creixement a llarg termini.

Amb les salvaguardes adequades, la destrucció creativa continua sent la via cap a un major creixement econòmic i prosperitat.

Optimisme Contra el Pessimisme de Schumpeter

L'originador de la noció, Joseph Schumpeter (1883-1950), era pessimista sobre el futur del capitalisme. Creia que les poderoses empreses establertes (com els conglomerats) acabarien dominant tots els sectors. En ofegar la competència, matarien la innovació i el creixement de manera suau.

Aghion i els seus coautors, basats en aproximadament 30 anys de recerca global, són "inqüestionablement més optimistes". El seu llibre mostra maneres de recompensar els innovadors que creen creixement i, alhora, evitar que s'atorguin en el poder.

Resolució d'Enigmes de la Història Econòmica

El coneixement acumulat al voltant de la destrucció creativa ajuda a resoldre diversos enigmes sobre el creixement econòmic:

1. El punt de partida del creixement el 1820: El PIB mundial per càpita va ser pràcticament el mateix durant prop de 2000 anys. Però cap al 1820, al Regne Unit i després a França, el creixement econòmic es va accelerar de sobte. Això es va deure a la convergència de quatre factors: una major transferència de coneixement (per exemple, l'afebliment dels gremis sobreprotectors), la protecció efectiva dels drets de propietat, una competència saludable entre nacions europees (els inventors podien portar la seva brillantor a un altre lloc si no eren benvinguts) i el desenvolupament d'instruments financers que van dinamitzar la innovació i la presa de riscos.
2. La trampa de la renda mitjana: Els països en desenvolupament han d'implementar inicialment polítiques centrades en la inversió per posar-se al dia. Però en algun moment, han de canviar a polítiques que promoguin la innovació per competir amb les economies desenvolupades. Si no es produeix aquesta transició, el creixement de la nació s'estanca a mesura que les empreses establertes bloquegen la nova competència.
3. La tecnologia com a fi dels llocs de treball (por dels Luddites): La por que les màquines destrueixin llocs de treball humans existeix des de fa temps, com quan William Lee va presentar una màquina de teixir mitges a la reina Isabel I el 1589. No obstant això, les dades actuals demostren que l'impacte de l'automatització en els llocs de treball no només és positiu, sinó que augmenta amb el temps. Un augment de l'1% en l'automatització augmenta l'ocupació en un 0,25% després de dos anys i en un 0,4% després de deu anys, inclús per als treballadors no qualificats. L'automatització genera guanys de productivitat que beneficien empleats, consumidors (preus més baixos) i empreses (augments de vendes).

Qüestionant Polítiques Comunes

La destrucció creativa ofereix una lent útil per avaluar les prescripcions polítiques:

• Impostos i Inclusivitat: La fiscalitat és només una eina econòmica. És igualment important que l'estat promogui la innovació per impulsar la mobilitat social i augmentar els nivells de vida. L'èmfasi ha de ser la inversió en educació i ciència, i l'estat pot emergir com un inversor en innovació.
• Impost als Robots: Gravar els robots o qualsevol nova tecnologia va en contra de la innovació. L'estat ha de preservar sempre la lliure entrada de béns i serveis al mercat.
• Assegurança per a l'Atur: Atès que la destrucció creativa desplaça alguns llocs de treball, l'estat ha d'assegurar els empleats contra les conseqüències potencialment adverses de la pèrdua de feina.
• Canvi Climàtic i Creixement: El creixement zero o negatiu no és la millor resposta al canvi climàtic; la innovació verda ho és. Tanmateix, una economia de laissez-faire no es mou espontàniament cap a la innovació verda, ja que les empreses contaminants preferiran innovar en les mateixes tecnologies contaminants. L'estat, per tant, ha de proporcionar incentius per redirigir els esforços d'innovació (com ara un impost al carboni, subvencions per a la innovació verda, transferències de tecnologia i aranzels al carboni). La societat civil també té un paper important per convèncer les empreses.

Repensant el Futur del Capitalisme

La crisi de la Covid ha revelat els problemes del capitalisme, que varien segons el país.

• Els Estats Units tenen un gran model d'innovació, però el seu model social està "trencat".
• Europa (en general) ofereix benestar social, però el seu model d'innovació és inadequat.

L'objectiu és treballar cap a un model de capitalisme que combini el dinamisme de la innovació dels EUA amb les proteccions socials d'un país com Dinamarca.

Els estats han de perseguir dues polítiques simultàniament: protegir els drets de propietat intel·lectual sobre la innovació i salvaguardar la competència. Les polítiques de fusions i adquisicions també han de tenir en compte l'impacte en la innovació.

Es requereix un "triangle màgic" que inclogui l'estat, el mercat i la societat civil actuant com a vigilant, per assegurar una separació de poders adequada i una col·lusió mínima entre les grans empreses i el poder executiu.

Innovació i Desigualtat

Tot i que la innovació ajuda el top 1% a enriquir-se, no afecta l'índex Gini (un índex de desigualtat de la riquesa), ja que la innovació eleva la societat en el seu conjunt promovent la mobilitat social. Això contrasta amb el lobbying (pressió política), que també ajuda els rics, però augmenta el coeficient Gini sense aportar innovació. En resum, la societat pot recompensar els innovadors, però mai ha de deixar-los a càrrec de l'elaboració de polítiques.

Com a motor de prosperitat, la destrucció creativa pot generar un creixement que sigui sostingut, inclusiu i verd. La innovació és indispensable per al creixement, i el capitalisme és indispensable per a la innovació, però necessita ser regulat.

*********

El llibre "The Power of Creative Destruction: Economic Upheaval and the Wealth of Nations" (traduït per Jodie Cohen-Tanugi), escrit per Philippe Aghion, Céline Antonin i Simon Bunel, examina el paper fonamental de la destrucció creativa en el creixement econòmic. Publicat per The Belknap Press de Harvard University Press el 2021, originalment va ser publicat com Le Pouvoir de la destruction créatrice el 2020.

El tema central és la destrucció creativa, definida com el procés pel qual les noves innovacions emergeixen contínuament i fan obsoletes les tecnologies existents. Això implica que noves empreses arriben per competir amb les existents, i sorgeixen nous llocs de treball i activitats que reemplacen els ja existents. Aquesta força és el motor del capitalisme, assegurant-ne la renovació constant, però també generant riscos i trastorns que han de ser gestionats i regulats.

El propòsit del llibre és triple: 1) penetrar grans enigmes històrics associats al creixement mundial (com l'enlairament industrial, l'estancament secular i la trampa de la renda mitjana); 2) revisar els debats clau sobre innovació i creixement en nacions desenvolupades, incloent-hi la seva relació amb la desigualtat i el medi ambient; i 3) repensar el paper de l'Estat i la societat civil per estimular la innovació i protegir els ciutadans dels excessos del capitalisme. Encara que Joseph Schumpeter era pessimista sobre el futur del capitalisme, els autors conclouen el seu viatge amb un "optimisme de lluita".

A continuació, es presenta un resum dels capítols del llibre:

Capítol 1: Un Nou Paradigma El capítol introdueix el paradigma de la destrucció creativa. Argumenta que el PIB per càpita és la mesura preferida de la riquesa de les nacions per la seva estreta relació amb el benestar material humà. La destrucció creativa es pot mesurar de diverses maneres, incloent-hi l'anàlisi del cicle de vida de les noves empreses. Les startups (empreses amb menys d'un any) van generar el 142% dels llocs de treball nets creats als Estats Units el 2005. A més, s'estableix una correlació positiva entre la taxa mitjana de destrucció creativa i el creixement del PIB per càpita a les regions europees.

Capítol 2: L'Enigma dels Enlairaments Aquest capítol aborda per què el PIB mundial va experimentar un llarg període d'estancament fins a inicis del segle XIX, seguit per l'enlairament industrial al Regne Unit i França. S'exploren els factors institucionals i tecnològics. L'enlairament va ser possible per la conjunció de tres principis fonamentals del paradigma de la destrucció creativa: la innovació acumulativa com a motor de creixement, la importància d'institucions que protegeixin els drets de propietat i fomentin la innovació, i la competència per evitar l'estancament. Es destaca el paper clau de la difusió del coneixement (com la impremta i les enciclopèdies) i la protecció dels drets de propietat intel·lectual, especialment a Anglaterra després de la Revolució Gloriosa de 1688.

Capítol 3: Hem de Témer les Revolucions Tecnològiques? S'analitza la por que les màquines destrueixin llocs de treball. El capítol assenyala que l'impacte de les Revolucions Industrials depèn sovint de la propagació de "segones innovacions" (com la cadena de muntatge facilitada per l'electricitat). La por al desplaçament laboral és històrica, des dels Luddites del segle XIX. La revolució de la TI (Tecnologies de la Informació) ha seguit un patró similar a la de l'electricitat, amb retards en la seva difusió a causa de la dificultat d'establir polítiques econòmiques i institucions adequades. Tot i que l'automatització pot tenir efectes negatius a nivell de zona de desplaçament, un major nivell d'automatització a nivell de planta redueix la probabilitat que l'empresa tanqui.

Capítol 4: És Bona la Competència? El capítol es pregunta sobre la relació entre competència i innovació. La competència es mesura per l'índex de Lerner, la taxa de destrucció creativa i els índexs de concentració. El llibre defensa una relació en "U" invertida entre la intensitat de la competència i la innovació: la innovació es desincentiva tant sota monopoli (sense incentius de substitució) com sota competència perfecta (sense rendes per protegir). També es debat el possible declivi de la competència als EUA. Es subratlla la importància de donar suport a les empreses existents sense bloquejar el procés de destrucció creativa i l'entrada de nous actors.

Capítol 5: Innovació, Desigualtat i Fiscalitat S'examina la connexió entre innovació, desigualtat i política fiscal. Es distingeixen mesures de desigualtat com el coeficient de Gini, la participació del top 1% de la renda i la mobilitat social (la "Corba del Gran Gatsby"). La desigualtat generada per la innovació és temporal, ja que les rendes de la innovació es dissipen a llarg termini a causa de la imitació i la destrucció creativa. Es demostra que la innovació millora la mobilitat social i no té un impacte significatiu en la desigualtat general (Gini). En canvi, el lobbying intens i políticament connectat impedeix l'entrada de noves empreses i augmenta la desigualtat general. Finalment, es conclou que la fiscalitat (per finançar inversions clau per al creixement) segueix una corba de Laffer invertida en U, i que les taxes altes per als inventors d'alta qualitat poden reduir la innovació i provocar la fuga de talents.

Capítol 6: El Debat de l'Estancament Secular S'aborda per què el creixement de la productivitat als EUA ha disminuït des dels anys 2000. S'analitzen i rebutgen explicacions com l'eixugament de "noves idees" o els problemes de mesurament del PIB. L'explicació més convincent és que les empreses líders o "superstars" desincentiven la innovació per part d'altres actors. La revolució de la TI, sense una política de competència efectiva, ha permès a aquestes empreses estendre el seu abast i dissuadir nous entrants, frenant el creixement a llarg termini.

Capítol 7: Convergència, Divergència i la Trampa de la Renda Mitjana El capítol analitza el fenomen de la trampa de la renda mitjana (com l'exemple d'Argentina). Mentre que la convergència de la renda per càpita és certa "de mitjana" (els països menys avançats creixen més ràpid), hi ha una divergència persistent entre els països més rics i els més pobres. S'explica la necessitat d'adaptar les institucions a la distància de la frontera tecnològica: els països allunyats han de prioritzar la imitació (creixement basat en la inversió), mentre que els països propers han de prioritzar la innovació (creixement basat en la llibertat i la competència).

Capítol 8: Podem Passar per Alt la Industrialització? Aquest capítol examina el canvi estructural —la transició de l'agricultura a la indústria i, més recentment, als serveis—, conegut com els fets de Kuznets. Aquesta transició s'explica per factors tant d'oferta (el progrés tecnològic en agricultura i indústria abarateix els béns en relació als serveis, la "llei de Baumol") com de demanda (l'augment d'ingressos fa créixer la demanda de serveis, la "llei d'Engel"). Es debat si la industrialització és un pas necessari, argumentant que sí que ho és històricament pel seu paper en la generació de coneixement i la modernització. No obstant això, la globalització i l'exportació de serveis poden accelerar el creixement liderat pels serveis en alguns països.

Capítol 9: Innovació Verda i Creixement Sostenible La innovació és crucial per al creixement sostenible, malgrat les restriccions de recursos i el canvi climàtic. L'economia de laissez-faire no es dirigeix espontàniament a la innovació verda (fenomen de dependència de la trajectòria o path dependence). Per redirigir la innovació, l'Estat ha d'intervenir amb incentius, com un impost al carboni, subsidis a la innovació verda i aranzels de carboni. A més, la competència i la conscienciació dels consumidors són palanques addicionals poderoses. El capítol adverteix que les energies intermèdies (com el gas d'esquist) poden reduir temporalment les emissions, però poden atrapar la innovació i dificultar la transició a energies completament netes.

Capítol 10: Innovació: Darrere les Escenes El capítol es dedica a la composició dels innovadors i l'origen social de la innovació. Hi ha una profunda desigualtat en l'accés a ser innovador; la probabilitat d'inventar augmenta significativament amb la renda i l'educació dels pares. Es descriu la innovació com un procés de múltiples passos: la recerca bàsica (l'"R" de R&D) es porta a terme millor a les universitats, gràcies a la llibertat acadèmica i l'obertura, mentre que la recerca aplicada (el "D" de R&D) es realitza principalment a les empreses per la seva naturalesa més enfocada al mercat. La protecció excessiva dels drets de propietat intel·lectual en la recerca bàsica pot tenir un impacte negatiu en la innovació posterior.

Capítol 11: Destrucció Creativa, Salut i Felicitat Es demostra que la destrucció creativa augmenta la probabilitat de pèrdua de feina i l'obsolescència de les qualificacions. Aquesta incertesa té un impacte negatiu en la salut i pot contribuir a les "morts per desesperació" als Estats Units. No obstant això, a Dinamarca, la pèrdua de feina no té un efecte negatiu significatiu sobre la salut, gràcies al model de "flexiseguretat", que combina flexibilitat laboral per a les empreses amb seguretat per als individus (subsidis generosos d'atur i formació professional). Es conclou que la destrucció creativa no és perjudicial per a la salut i la felicitat si va acompanyada de polítiques públiques de seguretat efectives.

Capítol 12: Finançant la Destrucció Creativa El finançament és crucial per a la innovació, com il·lustra l'exemple històric de David Séchard a Il·lusions perdudes. El capital risc (venture capital) és ideal per a la innovació de frontera, ja que es concentra en empreses noves amb un alt potencial de creixement. A diferència del finançament tradicional, el capital risc ofereix control contingent i know-how a l'emprenedor. A més, els inversors institucionals i fundacions (com l'HHMI) juguen un paper fonamental en motivar l'exploració de recerques disruptives, ja que protegeixen els investigadors i gestors dels riscos de fracàs a curt termini.

Capítol 13: Com Gestionar la Globalització La globalització pot tenir efectes negatius, com la pèrdua massiva de llocs de treball deguda als xocs d'importació (p. ex., xoc de la Xina). No obstant això, la globalització pot estimular la innovació, especialment en les empreses exportadores i aquelles que es troben a la frontera tecnològica. El llibre suggereix que la manera de gestionar la globalització no és a través del proteccionisme (que redueix la "innovació defensiva"), sinó a través de la millora de la competitivitat basada en la innovació. També es ressalta el paper positiu de la immigració d'alta qualificació com a font de talent per a la innovació.

Capítol 14: L'Estat Inversor i l'Estat Assegurador L'Estat té un doble paper essencial en l'economia de la innovació: com a Inversor (en educació, recerca bàsica i infraestructures) i com a Assegurador (mitjançant polítiques socials i contracícliques). Històricament, l'amenaça de guerra o crisi ha estat un catalitzador per a l'emergència de l'Estat inversor (exemples de les reformes educatives a França després de Sedan o al Japó després de Kanagawa). Es descriu el model DARPA (EUA) com un mecanisme per finançar la recerca disruptiva a mig camí entre la recerca bàsica i l'aplicada. L'Estat assegurador es basa en models com el de Bismarck i Beveridge, evolucionant cap a la flexiseguretat, per oferir seguretat davant dels riscos idiosincràtics associats a la destrucció creativa.

Capítol 15: Destrucció Creativa i el Triangle Daurat Aquest capítol examina els perills d'un Estat massa fort que, en connivència amb les empreses instal·lades, pot bloquejar la destrucció creativa (com l'exemple de la "Serrata" de Venècia). S'insisteix que els resultats de la destrucció creativa depenen del funcionament del "Triangle Daurat": el Mercat, l'Estat i la Societat Civil. El paper de la societat civil (mitjans de comunicació lliures, sindicats, etc.) és indispensable per garantir els "checks and balances" i la limitació efectiva del poder executiu, assegurant així la implementació del contracte social incomplet que és la Constitució.

Conclusió: El Futur del Capitalisme El llibre conclou que el futur del capitalisme rau en la seva reforma, i no en la seva abolició. Mitjançant la transició des del capitalisme laissez-faire a una forma on l'Estat inversor i assegurador, juntament amb una societat civil activa, juguin el seu paper complet, és possible aconseguir una prosperitat que sigui alhora més sostenible i equitativa. La història, incloent-hi la crisi de la COVID-19, demostra que el capitalisme s'ha tornat més protector i inclusiu gràcies a la lluita de la societat civil. El capitalisme és un cavall esperitat que, si es subjecta amb fermesa, pot dirigir-se cap a una prosperitat més verda i inclusiva.

Mon oncle