IA pertot arreu (11)

 The Economist January 10th 2026

Un disbarat rere l'altre (34)

 Avui toca parlar d'un disbarat en la recerca mèdica. N'hi ha uns quants (molts) que s'omplen la boca de la capacitat de recerca mèdica que tenim al país. I és cert, però tenim alguns problemes que no es volen explicar. El primer de tots i sobre el que hem insistit repetidament és que de talent n'hi ha molt, però d'apropiació d'aquest talent, i per tant de coneixement i patents que en surten, ningú en vol parlar obertament. Dos motius almenys: perquè no en surt tant com es voldria, i perquè el que surt se silencia (inversió pública vs. apropiació privada de resultats) (preneu el cas Stat DX Qiagen si voleu).

Però el disbarat dels disbarats és tenir talent, que a més a més te'l reconeguin, i després et diguin que la seu des d'on es gestionarà tots els recursos serà ben lluny, a 600 km. Ja us ho podeu imaginar. Estic parlant de la seu del Consorci de Teràpies Avançades (Certera) a Majadahonda . I el govern d'aquí apel·lant al lideratge científic indiscutible s'ha quedat amb un pam de nas, els seus mateixos li han pres els recursos. I ja estava decidit mentre han jugat al trilerisme que d'això en saben i molt. Ara el govern català calla i no defensa els nostres interessos, aquest és un motiu suficient pel qual algú l'hauria de posar contra les cordes.

Les teràpies avançades són l'eix central de la nova biomedicina. Els que seguiu aquest blog ho sabeu bé prou. Just ahir parlava per exemple d'edició epigenètica. Ara el govern espanyol ens ha dit: tindràs ciència i coneixement però no recursos, i per tant poder. Això és el que li ha passat al Clínic. Majadahonda dominarà la biomedicina. Una vergonya i desconsideració internacional per a una institució capdavantera com el Clínic, que ha posat en marxa el CRISPR acadèmic a nivell mundial entre moltes altres coses. Un escàndol en majúscula, una extracció colonial més. I arribats aquí, algú ha de dir prou, ja no hi fem res a Espanya.

PS. En un futur proper quan algú vegi que alguns dels millors talents de recerca fugen, que recordi aquest escrit d'avui.

El país està gripat. Sigfrid Casals

 

Més despesa sanitària contribueix a més longevitat?

La resposta elemental i en genèric és no, més recursos sanitaris no signifiquen més anys de vida, si mirem els gràfics agregats de sota a nivell poblacional. Hi ha casos millors que altres. I n'hi ha un d'horrorós, els USA. Un bon motiu per a reflexionar. En la mesura que hi hagi tendències que s'adrecin cap aquell sistema horrífic ens conduiran al fracàs social i individual. En tenim algunes molt properes que ja he explicat altres dies.

Suposo que alguns ja heu vist que he fet una pregunta trampa. El que calia era preguntar-nos quins factors contribueixen a la longevitat, i en quina mesura hi contribueixen els recursos disponibles. Però això és més complicat de posar en un sol gràfic...

Avui ens diuen a la premsa que podríem separar la mortalitat extrínseca (accidents, violència, infeccions,....) de la intrínseca (genètica), tal com fa aquest article de Science. La conclusió a la que arriben és que la meitat de la longevitat s'explica per l'herència genètica. Em sorprèn molt tot plegat perquè no hi sé veure enlloc com han considerat l'epigenètica.  Funciona bé com a titular per a tots aquells que són favorables a la predestinació genètica. Personalment, ho deixo en quarentena.

Per arribar a conclusions amb impacte, enlloc de longevitat hauríem de tenir dades de anys de vida saludables més desagregats geogràficament. Llavors podríem preguntar-nos-ho una altre vegada. La mètrica la vam explicar fa anys a un article a PLOS. Malauradament no ens han fet cas ni aquí ni més enllà.

PS. A tots aquells que van anar al concert d'ahir, convé que sàpiguen què és Gaza i qui hi governava i com.  I per això aquí els deixo el llibre. Segurament s'ho pensarien dues vegades d'haver-hi anat si sabessin el que han de saber. I potser també es manifestarien contra Iran. Altrament tot plegat és una maniobra més d'hipocresia col·lectiva.

Font: https://ourworldindata.org/financing-healthcare

El potencial de l'edició epigenètica

 Epigenetic editing: from concept to clinic

El present article de revisió, "Epigenetic editing: from concept to clinic" d'Elizabeth A. Heller, Lacramioara Bintu i Marianne G. Rots, ofereix una anàlisi detallada de l'evolució de l'edició epigenètica (EE) des dels seus inicis fins als assajos clínics, destacant-ne el potencial com a nova estratègia terapèutica que permet reprogramar l'expressió gènica sense modificar la seqüència d'ADN.

1. Concepte i Fonaments de l'Edició Epigenètica (EE)

L'edició epigenètica es defineix com la reescriptura dirigida de modificacions epigenètiques en un locus genòmic específic per alterar-ne el funcionament, com ara l'expressió gènica.

• Diferència amb l'Edició Genòmica: A diferència de l'edició genòmica (com el CRISPR-Cas9), l'EE modifica la signatura epigenètica (el programari), no el genoma mateix (el hardware). Això ofereix un enfocament potencialment més segur i reversible.
• Mecanismes Epigenètics: L'expressió gènica està regulada pels mecanismes epigenètics, que inclouen modificacions químiques de l'ADN (metilació de la citosina) i modificacions post-traduccionals de les histones. La disregulació epigenètica s'associa freqüentment amb gairebé totes les malalties humanes, impulsant la recerca d'intervencions.
• Editors Directes vs. Indirectes: El present article se centra en els editors epigenètics directes, que utilitzen dominis efectors catalítics (escriptors o esborradors d'enzims) fusionats a un domini d'unió a l'ADN programable (DBD) per escriure o esborrar directament les modificacions. En canvi, els editors indirectes, com els factors de transcripció artificials (ATFs), recluten la maquinària epigenètica endògena per canviar indirectament la signatura, amb efectes que solen ser menys previsibles i més transitoris.

2. Evolució Històrica i Impuls de la Investigació

Tot i que el concepte d'orientar un efector catalític a un locus genòmic es va reportar per primera vegada el 2003, l'EE va ser un camp relativament ignorat durant una dècada.

• Catalitzador CRISPR: El desenvolupament de la plataforma CRISPR (un domini d'unió a l'ADN assequible, flexible i altament específic) va revolucionar el camp. La seva versió desnucleasa (dCas9) va fer que l'EE fos àmpliament accessible.
• Models d'Èxit: Les demostracions recents in vivo d'un silenciament gènic terapèutic durador i eficient en models de ratolins i micos mitjançant EE (comparable al knock-out de CRISPR) han generat un gran interès.

3. Consideracions Crucials per a l'EE Eficient i Segura (Desafiaments Inicials)

L'EE es va enfrontar inicialment a quatre grans obstacles, que la investigació ha anat superant:

1. Suficiència i Eficàcia: Els primers estudis van demostrar que l'escriptura o l'esborrament de marques epigenètiques és suficient per canviar l'expressió gènica en la majoria dels casos, provant la causalitat i no només l'associació. No obstant això, l'eficàcia depèn del context (tipus de cèl·lula, locus objectiu i efector epigenètic). La confusió rau en el coneixement limitat del vincle mecanicista entre la transcripció i la cromatina.
2. Especificitat del Locus: L'EE ha d'evitar modificacions no desitjades (off-target) en altres regions del genoma. Tot i que el CRISPR simplifica l'orientació, el dCas9 utilitzat en l'EE pot tenir problemes d'especificitat. L'ús de dominis més petits, com les proteïnes de dit de zinc (ZFPs) i els TALE (utilitzats en els primers assajos clínics d'EE), podria ser més rellevant clínicament a causa de la seva mida més petita, menor immunogenicitat i mode d'unió.
3. Accessibilitat al Locus Silenciat: Inicialment es temia que l'heterocromatina (ADN molt empaquetat) limités l'accés dels editors. Els estudis han confirmat que l'heterocromatina no impedeix l'accés als editors epigenètics, tot i que sí que afecta la cinètica de la unió.
4. Estabilitat de la Reprogramació (Memòria Epigenètica): Un dels principals reptes és garantir que el canvi d'expressió gènica es mantingui un cop l'editor epigenètic (que s'administra de manera transitòria) s'hagi eliminat del sistema (hit-and-run).
   • S'ha demostrat que la combinació d'editors repressius (especialment el silenciament mitjançant metilació de l'ADN i els efectes indirectes del domini KRAB sobre les modificacions d'histones) augmenta el manteniment del silenciament gènic.
   • Un estudi innovador va demostrar que l'edició epigenètica per silenciar el gen PCSK9 (implicat en la hipercolesterolèmia) va ser duradora durant gairebé un any en primats no humans, fins i tot després de la regeneració hepàtica, i va ser totalment reversible mitjançant un activador dCas9–TET1.

4. La Promesa Terapèutica i la Traducció Clínica

L'EE és una estratègia prometedora per tractar una àmplia gamma de malalties, incloent-hi càncer, trastorns neurodegeneratius i genètics.

• Estudis Preclínics In Vivo (Classe IV): Nombrosos estudis in vivo han demostrat el potencial terapèutic de l'EE, especialment en malalties neurològiques i psiquiàtriques.
  • Trastorns Psiquiàtrics: L'EE s'ha aplicat per modular gens clau implicats en l'addicció (Fosb) i el trastorn d'estrès posttraumàtic (TEPT) (Cdk5).
  • Malaltia d'Alzheimer i Parkinson: L'EE ha aconseguit silenciar gens com APP (precursor de la proteïna amiloide) o SNCA (alfa-sinucleïna) mitjançant la metilació de l'ADN.
• Assajos Clínics: Diverses empreses s'han fundat per portar l'EE a la clínica. Els primers assajos clínics es van iniciar amb:
  • OTX-2002 (Omega Therapeutics): Dissenyat per silenciar l'oncogèn MYC en el carcinoma hepatocel·lular. Tot i ser el primer a entrar en fase clínica el 2022, no va continuar.
  • Tune-401 (Tune Therapeutics): Utilitza metilació d'ADN basada en CRISPR per reprimir gens del virus de l'hepatitis B (HBV).
  • EPI-321 (Epicrispr): Orientat a restaurar la metilació d'ADN en el locus DUX4 per tractar la distròfia muscular facioescapulohumeral (FSHD).
  • Sangamo Biosciences és un pioner en la utilització de ZFPs per a l'edició epigenètica, amb assajos que van començar fa dues dècades i que van servir de precedent de seguretat.

5. Repte Major: Mètodes d'Administració (Delivery)

L'administració segura i eficient de les grans construccions d'editors epigenètics continua sent un desafiament principal per a la traducció clínica.

• Vehicles Virals (AAV): Els virus adenoassociats (AAV) són la via més utilitzada. No obstant això, la mida gran dels editors (Cas9 + domini efector) sovint excedeix la capacitat de càrrega de l'AAV, i hi ha risc de reaccions immunitàries adverses greus. S'estan explorant solucions com vectors duals AAV o variants de Cas més petites.
• Nanopartícules Lipídiques (LNPs): Després de l'èxit de les vacunes d'ARNm, les LNPs s'estan utilitzant per lliurar editors d'ARNm d'EE. El lliurament mitjançant LNP va ser crucial per a la demostració d'eficàcia i durabilitat en el model de primats (PCSK9).
• Altres Mètodes sense Vector: També s'estan investigant el lliurament mitjançant proteïnes recombinants, exosomes i lentivirus.

6. Conclusions i Perspectiva de Futur

L'EE ha avançat significativament, demostrant especificitat, eficàcia i un potencial terapèutic preclínic considerable. Tot i el progrés, les directrius clares sobre com induir una modulació sostinguda i eficaç de l'expressió gènica en qualsevol gen donat encara són majoritàriament absents.

• Necessitat de Coneixement: El desenvolupament clínic actual supera el nostre coneixement de la regulació epigenètica, cosa que podria portar a provar agents subòptims.
• Seguretat i Ètica: L'EE es considera menys invasiva i potencialment més fàcilment reversible que l'edició genòmica. També és molt menys probable que sigui heretable. No obstant això, es requereix una innovació rigorosa i responsable per garantir la seva aplicació segura. El suport tècnic i els recursos de l'edició d'ADN (incloent-hi els mètodes d'administració) "aplanaran el camí" perquè l'EE es converteixi en un nou actor en l'arena clínica.

Sergio Larrain

L'obesitat com a repte global (2)

 The evolution of the obesity drug market

Aquest informe, titulat "The evolution of the obesity drug market" i elaborat per Carles Recasens-Alvarez, Gideon Heap i Graeme Green, analitza la transformació radical del panorama terapèutic de l'obesitat impulsada per l'emergència dels agonistes del receptor GLP-1 (GLP-1 RAs), i examina les noves teràpies en desenvolupament.

La Crisi de l'Obesitat 

L'obesitat afecta aproximadament 1.300 milions de persones a tot el món i contribueix a una àmplia gamma de malalties cròniques, incloent-hi trastorns metabòlics, cardiovasculars i càncer. La creixent prevalença de l'obesitat i la càrrega associada als sistemes sanitaris han fet urgent la necessitat de noves teràpies.

• Tractaments Tradicionals: Els canvis en l'estil de vida continuen sent la base de la gestió de l'obesitat, però rarament són efectius per si sols. La cirurgia bariàtrica ofereix la pèrdua de pes més efectiva, però és invasiva i normalment es limita a pacients amb obesitat severa.
• Fàrmacs Anteriorment Fallits: Els tractaments farmacològics històrics es van dirigir principalment al sistema nerviós central (CNS), com la fentermina o la combinació de bupropió i naltrexona. Aquests fàrmacs van oferir una pèrdua de pes modesta i es van associar amb efectes secundaris neuropsiquiàtrics. Altres fàrmacs, com l'orlistat (inhibidor de l'absorció de greix dietètic), són segurs, però tenen una eficàcia modesta. La confiança en els enfocaments farmacològics es va veure minada per múltiples retirades del mercat d'alt perfil a causa de riscos cardiovasculars (sibutramina, fenfluramina) o riscos de suïcidi (rimonabant) i càncer (lorcaserina).

La Revolució dels Agonistes del Receptor GLP-1 (GLP-1 RAs)

El panorama va canviar amb l'aparició dels GLP-1 RAs, que imiten les hormones intestinals que regulen la gana i el metabolisme energètic. Aquests fàrmacs ofereixen efectes més dirigits i una seguretat cardiovascular i neuropsiquiàtrica millorada en comparació amb els fàrmacs anteriors.

• Punts d'Inflexió: La liraglutida (Saxenda) va marcar un punt d'inflexió amb la seva aprovació per a l'obesitat el 2014. La semaglutida (Wegovy) i la tirzepatida (Zepbound/Mounjaro) han impulsat una ràpida adopció gràcies a la seva eficàcia superior i la comoditat de l'administració (un cop per setmana en lloc de diària).
• Wegovy (Semaglutida): Aprovat als EUA el 2021, produeix una pèrdua de pes mitjana del 15%. El Wegovy va ser el primer fàrmac per a l'obesitat que va mostrar un benefici cardiovascular en l'assaig SELECT.
• Tirzepatida (Doble Agonista): La tirzepatida, un agonista dual del polipèptid insulinotròpic dependent de la glucosa (GIP) i del GLP-1 RA, va mostrar una eficàcia encara major, amb una reducció mitjana de pes d'aproximadament el 20%. Les dades de l'assaig SURMOUNT-5 van confirmar la seva superioritat sobre el Wegovy. La tirzepatida ha demostrat beneficis clínics en pacients amb obesitat i insuficiència cardíaca o apnea obstructiva del son.
• Canvi de Percepció: Aquestes dades estan ajudant a redefinir els fàrmacs per a l'obesitat com a tractaments salvavides i protectors d'òrgans, més que com una simple reducció de pes cosmètica, cosa que ajuda a abordar la reticència dels pagadors i l'estigma social.

Desafiaments i la Nova Generació de Teràpies

Tot i l'avenç, l'èxit dels GLP-1 RAs ha revelat reptes pendents. La pèrdua de pes s'estanca, alguns pacients responen de manera subòptima, i hi ha una recuperació de pes després de la interrupció del tractament.

• Pèrdua de Massa Muscular: Una preocupació creixent és la qualitat de la pèrdua de pes. Els agents actuals redueixen la gana sense orientar-se directament a les reserves de greix o preservar la massa muscular. Com a resultat, una part considerable (entre el 15% i el 40%) del pes perdut pot provenir de la massa muscular, cosa que suposa un risc per als adults grans o pacients amb obesitat sarcopènica.
• Enfocament en Nous Mecanismes: Aquestes preocupacions impulsen el desenvolupament de fàrmacs de nova generació que es basen en la teràpia amb GLP-1. Les teràpies emergents inclouen:
  • Agonistes Multi-receptor: Combinen GLP-1 amb anàlegs del glucagó (GCG) o GIP (com la retatrutida, un tri-agonista GLP-1/GIP/GCG, i la survodutida). Aquests busquen reduir la ingesta de calories i el greix visceral, augmentant l'eficàcia.
  • Anàlegs de l'Amilina i Moduladors GIP: S'espera que anàlegs de l'amilina (com CagriSema, MariTide, i AZD6234) i moduladors GIP millorin la supressió de la gana i la glucèmia.
  • Inhibidors de la Via de la Miostatina: Fàrmacs com el trevogrumab o el bimagrumab tenen com a objectiu preservar el múscul esquelètic durant la ràpida pèrdua de pes induïda per GLP-1. Aquesta estratègia podria ser especialment valuosa per optimitzar la pèrdua de greix en grups vulnerables.

Adherència i Mercat Futurs

• Tolerabilitat i Nàusees: Una millora clau és l'adherència al tractament. Els GLP-1 RAs sovint causen efectes secundaris gastrointestinals (GI), com nàusees, vòmits o restrenyiment. La recerca suggereix la possibilitat de compostos que indueixin la pèrdua de pes minimitzant l'aversió i les nàusees.
• Comoditat: Més enllà de les injeccions setmanals (semaglutida, tirzepatida), s'estan desenvolupant injeccions d'acció perllongada (bimensuals o mensuals) i molècules petites orals (com l'orforglipron o el TERN-601) per facilitar l'adherència a llarg termini.
• Projecció de Vendes: S'estima que les vendes de fàrmacs per a l'obesitat en els set mercats principals augmentaran de 5.500 milions de dòlars el 2023 a 57.000 milions de dòlars el 2033.
• Dominadors del Mercat: Es preveu que els agonistes multi-receptor, incloent-hi la tirzepatida, la retatrutida, la CagriSema i la survodutida, dominin el mercat. La tirzepatida es preveu que esdevingui l'agent líder en vendes i quota de pacients, gràcies a la seva forta eficàcia i les dades d'evolució en comorbiditats.

L'article conclou que la generació actual i la pròxima de fàrmacs ofereixen una major eficàcia i nous mecanismes que tenen el potencial d'ampliar encara més el tractament de l'obesitat i millorar els resultats de la malaltia.

PS. El documental que cal veure: La verdad sobre Ozempic.

PS. Poc se'n parla. Els lobbys lluiten i sen surten. L'alcohol com a repte glocal. 

Pharma, big pharma (60)

 Preus de medicaments de la Nació Més Afavorida als EUA: Comparativa de GENEROUS, GLOBE i GUARD

Fa uns dies, en Jason Shafrin al seu blog va penjar una entrada suggerent. Explicava el significat de la clàusula de Nació Més Afavorida aplicada als preus dels medicaments que ha començat a aplicar-se enguany als USA. He traduït i resumit amb IA aquesta entrada perquè hem de seguir de prop aquest canvi. Ja vaig dir que tenia implicacions profundes pels preus dels nostres medicaments però caldrà veure com. Alhora tindrà repercusions sobre la confidencialitat dels preus actuals.

A hores d'ara tinc la impressió que ningú n'és conscient de tot plegat ni s'està analitzant. L'impacte previsiblement serà un augment notable dels preus per tal de salvaguardar les rendes als USA per part de les big pharma. 

******

L'administració Trump ha introduït tres iniciatives de preus de medicaments basades en la clàusula de la Nació Més Afavorida (MFN), dissenyades per vincular els costos farmacèutics dels Estats Units als preus pagats en països econòmicament comparables. El sistema de preus MFN exigeix que els fabricants proporcionin rebaixes (rappels) quan els preus als EUA superen els de les nacions de referència, una resposta directa a la bretxa persistent entre els preus dels medicaments als EUA i els d'altres economies desenvolupades.

S'han implementat tres programes:

1. Model GENEROUS (GENErating cost Reductions fOr U.S. Medicaid)

2. Model GLOBE (Global Benchmark for Efficient Drug Pricing)

3. Model GUARD (Guarding U.S. Medicare Against Rising Drug Costs)

A continuació, resumeixo i comparo cadascun d'aquests programes.

GENEROUS: L'opció voluntària de Medicaid

El model GENEROUS representa el primer marc MFN voluntari adoptat pels pagadors governamentals als EUA. Llançat l'1 de gener de 2026, els fabricants poden optar per inscriure's i negociar condicions de cobertura uniformes directament amb els Centres de Serveis de Medicare i Medicaid (CMS) en lloc de negociar amb cada estat individualment.

Un cop el CMS estableix els criteris de cobertura (incloent-hi la inclusió en la Llista de Medicaments Preferits i la gestió de la utilització), els estats individuals decideixen si volen participar i rebre la rebaixa MFN. El programa funcionarà durant cinc anys, fins al 31 de desembre de 2030, i cobreix medicaments ambulatoris de font única i innovadors de font múltiple en totes les categories terapèutiques de Medicaid, excepte els productes de teràpia cel·lular i gènica.

GLOBE: L'expansió obligatòria de Medicare Part B

El model GLOBE aplica els preus MFN als medicaments de Medicare Part B administrats en entorns institucionals (hospitals o consultoris). A diferència del GENEROUS, el GLOBE imposa la participació obligatòria a tots els fabricants que subministrin medicaments aptes.

El programa s'inicia l'1 d'octubre de 2026 i estarà vigent fins al 30 de setembre de 2031. El GLOBE es dirigeix a medicaments de font única i biològics de font exclusiva dins de set categories terapèutiques específiques que han impulsat la despesa de Medicare Part B per sobre dels 100 milions de dòlars anuals. Un punt crític és que el GLOBE només s'aplica a aproximadament el 25% dels beneficiaris de Medicare Part B en àrees geogràfiques seleccionades aleatòriament, funcionant com un projecte de demostració estructurat.

GUARD: L'enfocament integral de Medicare Part D

El model GUARD estén els preus MFN a Medicare Part D (la prestació de medicaments amb recepta ambulatoris) amb participació obligatòria per als fabricants. Es llançarà l'1 de gener de 2027 i s'allargarà fins al 31 de desembre de 2031.

El programa se centra en medicaments de font exclusiva amb una despesa bruta en la Part D superior als 69 milions de dòlars el 2027 (ajustat anualment per l'IPC). Cobrint 17 categories terapèutiques, el GUARD s'aplica a prop del 25% dels beneficiaris de la Part D en àrees seleccionades aleatòriament, incloent-hi tant els plans de receptes independents com Medicare Advantage.

Anàlisi Comparativa

Medicaments inclosos i exclosos

• GENEROUS: Té l'abast més ampli: tots els medicaments ambulatoris de font única i innovadors de font múltiple, excepte teràpies cel·lulars i gèniques.

• GLOBE: S'enfoca en una cartera més estreta de 7 categories (com agents antineoplàsics, immunològics i oftàlmics) per a teràpies hospitalàries d'alt cost.

• GUARD: Té un abast intermedi amb 17 categories de medicaments orals i injectables.

• Tots tres programes exclouen els medicaments que ja estan subjectes a la Negociació de Preus de Medicare sota la Llei de Reducció de la Inflació (IRA).

Participació del fabricant: Voluntària vs. Obligatòria

L'estructura voluntària del GENEROUS el distingeix dels seus homòlegs de Medicare. Els fabricants poden triar si s'hi inscriuen per obtenir vies de negociació estandarditzades i possibles beneficis de volum. Per contra, GLOBE i GUARD obliguen a tots els fabricants a complir amb els càlculs de rebaixes, cosa que podria enfrontar-se a una major resistència de la indústria i reptes legals.

Cistelles de països de referència

• GENEROUS (8 països): Canadà, Dinamarca, França, Alemanya, Itàlia, Japó, Suïssa i el Regne Unit.

• GLOBE i GUARD (19 països de l'OCDE): Inclouen els anteriors més Austràlia, Àustria, Bèlgica, Espanya, Corea del Sud, Noruega, Països Baixos, entre d'altres. Aquesta cistella més àmplia redueix la vulnerabilitat a preus atípics d'un sol país.

Diferències clau en la selecció:

GENEROUS utilitza una cistella més petita per fer comparacions més directes i simplificades per als estats.

GLOBE i GUARD utilitzen una llista més àmplia (OCDE) per evitar que el preu d'un sol país (com podria ser un amb preus molt baixos) afecti excessivament la mitjana, proporcionant una base de dades més robusta.

Metodologia de càlcul (Benchmarks)

• GENEROUS: Utilitza el segon preu net més baix ajustat pel PIB (PPA), per evitar l'efecte de preus mínims extrems.

• GLOBE i GUARD: Poden usar el preu mitjà més baix (ajustat pel PIB) més un percentatge addicional (102% per defecte o 105% si s'aporta dades de volum). El GLOBE inclou, a més, un pagament addicional del 6% per mantenir el reemborsament als proveïdors.

Conclusió

Aquests tres programes són demostracions temporals de cinc anys (no requisits permanents per llei), cosa que permetrà al Congrés avaluar-ne els resultats abans de decidir si s'estenen a escala nacional. L'objectiu final és reduir la despesa pública i el cost directe per al pacient, alineant els preus dels EUA amb els estàndards internacionals.

PS. La millor crítica a MFN clause.

PS. La sèrie Pharma, big pharma arriba a 60 capítols!

La preparació davant pandèmies

Investing in Pandemic Prevention, Preparedness, and Response 

L'informe "Investing in Pandemic Prevention, Preparedness, and Response", que forma part del segon volum de la quarta edició de Disease Control Priorities (DCP4), proporciona un marc integral per abordar el cicle complet de les pandèmies: prevenció, preparació, resposta i recuperació. A continuació es detallen els conceptes i les troballes clau del document:

1. Avaluació del Risc i Modelització de la Mortalitat

• Probabilitat de futur: Les noves modelitzacions suggereixen que hi ha una probabilitat superior al 20% que es produeixi una altra pandèmia amb una mortalitat comparable a la de la COVID-19 en la pròxima dècada.
• Estimació de morts: Es preveu una mitjana anual de 2,5 milions de morts per pandèmies respiratòries i 26.000 morts per febres hemorràgiques virals.
• Principals amenaces: La grip pandèmica es considera l'amenaça més gran, amb pèrdues anuals esperades que dupliquen les dels nous coronvairus.

2. Prevenció i l'Enfocament "One Health"

• Interconnexió de la salut: L'enfocament One Health reconeix que la salut humana, animal i ambiental estan estretament vinculades i és essencial per prevenir el salt de patògens dels animals als humans (desbordament zoonòtic).
• Bioseguretat i bioprotecció: La bioseguretat busca reduir el risc d'exposició accidental a organismes biològics, mentre que la bioprotecció se centra a evitar l'ús indegut intencionat d'aquests agents.
• Regulació de mercats: Es destaca la necessitat de monitorar i regular el comerç de vida silvestre i els mercats d'animals vius per minimitzar el risc de transmissió de patògens.

3. Detecció Precoç i Vigilància

• Eines de vigilància: La vigilància genòmica i el monitoratge d'aigües residuals s'identifiquen com a mètodes rendibles per a la detecció primerenca de nous patògens i variants.
• Resposta "sense penediment": Les decisions s'han de prendre basant-se en l'evidència disponible, encara que sigui incompleta, ja que els costos de la intervenció precoç són baixos comparats amb les conseqüències catastròfiques del retard.

4. Mesures de Salut Pública i Socials (PHSM)

• Eficàcia i limitacions: Les mesures inclouen l'ús de mascaretes, el distanciament social, la ventilació i els tancaments d'activitats, tot i que l'evidència sobre l'impacte individual de cada mesura és limitada.
• Impacte de l'escolarització: El tancament d'escoles va provocar pèrdues d'aprenentatge d'entre 6 i 12 mesos, afectant greument la formació de capital humà, especialment en poblacions vulnerables.
• Manca de consens acadèmic: No existeix un consens sobre si el tancament d'escoles va reduir significativament la transmissió de la COVID-19 en la població general.

5. Sistemes de Salut "Always On"

• Capacitats permanents: Es proposa construir sistemes de salut amb funcionalitat dual, que proporcionin serveis de qualitat de manera rutinària i, alhora, mantinguin capacitats de resposta davant d'emergències.
• Àrees d'aplicació: Aquest enfocament s'aplica especialment a la vacunació d'adults, la recerca clínica integrada en l'atenció rutinària i la vigilància de patògens.
• Atenció aguda: La preparació ha d'incloure la garantia de subministrament d'oxigen i el reforç dels hospitals de districte per evitar la saturació dels centres terciaris.

6. Contramesures Mèdiques i Equitat en Vacunes

• Missió de 100 dies: L'objectiu de desenvolupar i fabricar vacunes en 100 dies podria evitar milions de morts i estalviar bilions de dòlars en pèrdues econòmiques.
• Barreres a l'equitat: El nacionalisme de les vacunes i les limitacions en la fabricació geogràficament concentrada van impedir un accés equitatiu durant la darrera pandèmia.
• Inversions a risc: És crucial finançar la capacitat de fabricació i la recerca abans de tenir l'aprovació reguladora per accelerar el desplegament massiu.

7. Finançament i Mecanismes de Disparador

• Finançament prearranjat: Cal establir mecanismes de finançament que es puguin activar ràpidament mitjançant disparadors (triggers) objectius i preacordats.
• Cicle del "pànic i l'oblit": Els governs solen invertir en salut només durant les crisis; el nou paradigma requereix un finançament sostingut per mantenir les infraestructures preparades.
• Instruments financers: S'identifiquen eines com l'assegurança pandèmica, les línies de crèdit contingents i el finançament basat en el valor social.

8. Consideracions Ètiques

• Assignació de recursos: La distribució de contramesures escasses ha de prioritzar el benefici directe, la mitigació del desavantatge social i la reciprocitat cap als qui assumeixen riscos, com el personal sanitari.
• Drets i llibertats: Les polítiques que restringeixen llibertats individuals han de tenir objectius clars, ser proporcionades i considerar l'impacte diferencial en les diverses poblacions.

PharmaXina

The rise of China’s pharmaceutical industry from 2015–2024: a decade of innovation 

L'article "L'article "The rise of China’s pharmaceutical industry from 2015–2024: a decade of innovation" analitza la transformació radical de l'ecosistema farmacèutic xinès, que ha passat de ser un fabricant de genèrics a un centre emergent d'innovació biofarmacèutica global gràcies a una dècada de reformes reguladores i inversió.

A continuació, es presenta un resum detallat dels punts clau:

1. Transformació Impulsada per la Reforma Regulatòria

Des del 2015, la Xina ha implementat una sèrie de reformes reguladores fonamentals que han remodelat el seu panorama farmacèutic:

• Acceleració del Procés: Polítiques com les "Opinions on the Reform of Review and Approval Process for Drugs and Medical Devices" (2015) van iniciar la reforma del procés de revisió, reduint els endarreriments i fomentant la innovació.
• Eficiència Clínica: Les "Opinions on Deepening the Reform of the Review and Approval Processes to Encourage Innovation" (2017) van ser crucials per reduir el termini de revisió de l'Investigational New Drug (IND) a 60 dies. Aquestes mesures, juntament amb la implementació de programes accelerats (com la revisió prioritària, l'aprovació condicional i la designació de teràpia innovadora del 2020), han augmentat l'eficiència de la R+D.
• Validació Global: Aquests canvis sistèmics han millorat l'eficiència de la R+D i han augmentat la penetració global al mercat de les teràpies desenvolupades a nivell nacional.

2. Creixement de la Innovació i Posició Global

L'efecte d'aquestes reformes es reflecteix directament en l'augment de l'aprovació de nous fàrmacs:

• Aprovacions Nacionals: El 2024, es van aprovar per primera vegada a la Xina un total de 93 fàrmacs innovadors, la xifra més alta en una dècada. El 42% d'aquests van ser desenvolupats a nivell nacional.
• Lideratge Mundial: A escala mundial (entre 2015 i 2024), els Estats Units es van mantenir com el mercat predominant per a les primeres aprovacions (50% del total). No obstant això, la Xina va augmentar constantment la seva quota i va superar el Japó i Europa el 2021 per convertir-se en la segona regió més gran per a les primeres aprovacions. El 2024, la quota de la Xina va assolir el 39%, acostant-se a la dels Estats Units.
• Pipeline de Candidats: Les empreses xineses van tenir 4.382 candidats a fàrmacs innovadors que van entrar en assajos de primera prova en humans a tot el món durant el període. Tot i que la majoria (89%) es troben en fases inicials (fase I o II), el perfil terapèutic es compon principalment de teràpies cel·lulars (28%), molècules petites (19%) i anticossos monoclonals (9%).

3. Inversió i Finances del Sector

El capital d'inversió ha estat un motor clau per a la innovació:

• Finançament Rècord: Durant la darrera dècada, el sector biofarmacèutic xinès va atreure més de ¥418.4 mil milions (yuan xinès) en finançament del mercat primari. El finançament va assolir el seu punt màxim el 2021 amb ¥103.4 mil milions, dirigit principalment a molècules petites (34%), teràpies cel·lulars (21%) i vacunes terapèutiques (12%).
• Nous Canals: Les reformes financeres, incloses les normes de cotització 18A de Hong Kong (2018) i el llançament del STAR Market (2019) i el Beijing Stock Exchange (2021), van obrir nous canals de finançament per als innovadors en fase inicial.
• Contracció Post-2021: Després del 2021, la inversió va experimentar una contracció generalitzada, impulsada per la volatilitat del mercat i els vents en contra de l'economia global. Tot i això, àrees d'alt potencial com els conjugats anticòs-fàrmac (ADCs), els radiofàrmacs i les teràpies amb àcids nucleics van mantenir una inversió constant el 2024.

4. Estratègia de Globalització i Llicenciament (Out-Licensing)

La creixent competència interna i les restriccions de finançament des del 2021 han obligat les empreses xineses a accelerar les estratègies de globalització:

• Expansió Internacional: El 2019 va ser una fita, ja que la teràpia oncològica zanubrutinib es va convertir en el primer fàrmac innovador desenvolupat a la Xina a rebre una aprovació internacional. El 2024, 18 fàrmacs d'origen xinès havien obtingut aprovacions a l'estranger, amb més del 60% d'aquests per a indicacions oncològiques.
• Model de Col·laboració: Per mitigar els reptes regulatoris i comercials de l'expansió independent, les empreses xineses han prioritzat un model d'associació estratègica a través d'acords de llicenciament de sortida (out-licensing). Aquesta estratègia permet aprofitar les xarxes comercials i l'R+D dels socis multinacionals, assegurant capital extern i optimitzant la valoració dels actius.
• Volum dels Acords: Entre el 2015 i el 2024, el nombre d'acords de llicenciament de sortida va augmentar significativament, amb 94 acords tancats només el 2024. El valor potencial acumulat d'aquests acords (inclosos els pagaments per fites) va arribar als 51.9 mil milions de dòlars EUA.
• Receptors Clau: Les empreses amb seu als Estats Units van ser els llicenciataris principals, representant el 47% de tots els acords.
• Focus en Actius Primerencs: El 64% dels acords de llicenciament de sortida el 2024 van involucrar actius en fase preclínica, reflectint un canvi estratègic cap a associacions globals per a candidats prometedors en etapes inicials.

5. Perspectives i Desafiaments Persistents

Malgrat els avenços, la indústria xinesa encara s'enfronta a diversos reptes que influiran en el seu desenvolupament futur:

• Homogeneïtzació de l'R+D: La competitivitat a llarg termini es veu obstaculitzada per la innovació original limitada i una àmplia homogeneïtzació de l'R+D.
• Restriccions Comercials: Tot i que les reformes han accelerat l'adopció de fàrmacs, els rendiments comercials es limiten per les reduccions de preus que segueixen a la inclusió a la Llista Nacional de Reemborsament de Medicaments i les baixes taxes d'adopció hospitalària.
• Competitivitat Global: L'expansió global requereix alinear-se amb els estàndards reguladors internacionals i el desenvolupament de teràpies veritablement diferenciades.

Per abordar aquests reptes, la iniciativa "Full-Chain Support Plan for Innovative Drugs" (2024) va introduir mesures per fomentar la innovació original d'alt valor, optimitzar els marcs reguladors i millorar el suport financer mitjançant ofertes públiques inicials i fusions estratègiques.: a decade of innovation" analitza la transformació radical de l'ecosistema farmacèutic xinès, que ha passat de ser un fabricant de genèrics a un centre emergent d'innovació biofarmacèutica global gràcies a una dècada de reformes reguladores i inversió.

A continuació, es presenta un resum detallat dels punts clau:

1. Transformació Impulsada per la Reforma Regulatòria

Des del 2015, la Xina ha implementat una sèrie de reformes reguladores fonamentals que han remodelat el seu panorama farmacèutic:

• Acceleració del Procés: Polítiques com les "Opinions on the Reform of Review and Approval Process for Drugs and Medical Devices" (2015) van iniciar la reforma del procés de revisió, reduint els endarreriments i fomentant la innovació.
• Eficiència Clínica: Les "Opinions on Deepening the Reform of the Review and Approval Processes to Encourage Innovation" (2017) van ser crucials per reduir el termini de revisió de l'Investigational New Drug (IND) a 60 dies. Aquestes mesures, juntament amb la implementació de programes accelerats (com la revisió prioritària, l'aprovació condicional i la designació de teràpia innovadora del 2020), han augmentat l'eficiència de la R+D.
• Validació Global: Aquests canvis sistèmics han millorat l'eficiència de la R+D i han augmentat la penetració global al mercat de les teràpies desenvolupades a nivell nacional.

2. Creixement de la Innovació i Posició Global

L'efecte d'aquestes reformes es reflecteix directament en l'augment de l'aprovació de nous fàrmacs:

• Aprovacions Nacionals: El 2024, es van aprovar per primera vegada a la Xina un total de 93 fàrmacs innovadors, la xifra més alta en una dècada. El 42% d'aquests van ser desenvolupats a nivell nacional.
• Lideratge Mundial: A escala mundial (entre 2015 i 2024), els Estats Units es van mantenir com el mercat predominant per a les primeres aprovacions (50% del total). No obstant això, la Xina va augmentar constantment la seva quota i va superar el Japó i Europa el 2021 per convertir-se en la segona regió més gran per a les primeres aprovacions. El 2024, la quota de la Xina va assolir el 39%, acostant-se a la dels Estats Units.
• Pipeline de Candidats: Les empreses xineses van tenir 4.382 candidats a fàrmacs innovadors que van entrar en assajos de primera prova en humans a tot el món durant el període. Tot i que la majoria (89%) es troben en fases inicials (fase I o II), el perfil terapèutic es compon principalment de teràpies cel·lulars (28%), molècules petites (19%) i anticossos monoclonals (9%).

3. Inversió i Finances del Sector

El capital d'inversió ha estat un motor clau per a la innovació:

• Finançament Rècord: Durant la darrera dècada, el sector biofarmacèutic xinès va atreure més de ¥418.4 mil milions (yuan xinès) en finançament del mercat primari. El finançament va assolir el seu punt màxim el 2021 amb ¥103.4 mil milions, dirigit principalment a molècules petites (34%), teràpies cel·lulars (21%) i vacunes terapèutiques (12%).
• Nous Canals: Les reformes financeres, incloses les normes de cotització 18A de Hong Kong (2018) i el llançament del STAR Market (2019) i el Beijing Stock Exchange (2021), van obrir nous canals de finançament per als innovadors en fase inicial.
• Contracció Post-2021: Després del 2021, la inversió va experimentar una contracció generalitzada, impulsada per la volatilitat del mercat i els vents en contra de l'economia global. Tot i això, àrees d'alt potencial com els conjugats anticòs-fàrmac (ADCs), els radiofàrmacs i les teràpies amb àcids nucleics van mantenir una inversió constant el 2024.

4. Estratègia de Globalització i Llicenciament (Out-Licensing)

La creixent competència interna i les restriccions de finançament des del 2021 han obligat les empreses xineses a accelerar les estratègies de globalització:

• Expansió Internacional: El 2019 va ser una fita, ja que la teràpia oncològica zanubrutinib es va convertir en el primer fàrmac innovador desenvolupat a la Xina a rebre una aprovació internacional. El 2024, 18 fàrmacs d'origen xinès havien obtingut aprovacions a l'estranger, amb més del 60% d'aquests per a indicacions oncològiques.
• Model de Col·laboració: Per mitigar els reptes regulatoris i comercials de l'expansió independent, les empreses xineses han prioritzat un model d'associació estratègica a través d'acords de llicenciament de sortida (out-licensing). Aquesta estratègia permet aprofitar les xarxes comercials i l'R+D dels socis multinacionals, assegurant capital extern i optimitzant la valoració dels actius.
• Volum dels Acords: Entre el 2015 i el 2024, el nombre d'acords de llicenciament de sortida va augmentar significativament, amb 94 acords tancats només el 2024. El valor potencial acumulat d'aquests acords (inclosos els pagaments per fites) va arribar als 51.9 mil milions de dòlars EUA.
• Receptors Clau: Les empreses amb seu als Estats Units van ser els llicenciataris principals, representant el 47% de tots els acords.
• Focus en Actius Primerencs: El 64% dels acords de llicenciament de sortida el 2024 van involucrar actius en fase preclínica, reflectint un canvi estratègic cap a associacions globals per a candidats prometedors en etapes inicials.

5. Perspectives i Desafiaments Persistents

Malgrat els avenços, la indústria xinesa encara s'enfronta a diversos reptes que influiran en el seu desenvolupament futur:

• Homogeneïtzació de l'R+D: La competitivitat a llarg termini es veu obstaculitzada per la innovació original limitada i una àmplia homogeneïtzació de l'R+D.
• Restriccions Comercials: Tot i que les reformes han accelerat l'adopció de fàrmacs, els rendiments comercials es limiten per les reduccions de preus que segueixen a la inclusió a la Llista Nacional de Reemborsament de Medicaments i les baixes taxes d'adopció hospitalària.
• Competitivitat Global: L'expansió global requereix alinear-se amb els estàndards reguladors internacionals i el desenvolupament de teràpies veritablement diferenciades.

Per abordar aquests reptes, la iniciativa "Full-Chain Support Plan for Innovative Drugs" (2024) va introduir mesures per fomentar la innovació original d'alt valor, optimitzar els marcs reguladors i millorar el suport financer mitjançant ofertes públiques inicials i fusions estratègiques.

Sigfrid Casals

PS. Els medicaments més cars als USA.

Els que mouen els fils sense que ningú se n'adoni (12)

Una reflexió des de l'ètica.

Aquest número especial de l'AMA Journal of Ethics (maig de 2025) explora l'impacte del capital privat (Private Equity o PE) en la medicina, analitzant si la cerca de beneficis és compatible amb una atenció de qualitat. A continuació es resumeixen els articles d'aquest especial:

1. Editorial: És compatible el benefici amb la bona atenció?

L'editor, Jad F. Zeitouni, planteja el conflicte entre l'ideal de l'equitat en salut i la realitat d'un model impulsat pel lucre. Explica que el PE utilitza un model únic: compra empreses mitjançant adquisicions amb palanquejament (leveraged buyouts), redueix costos i ven els actius en un horitzó curt de temps, generalment menys de set anys, per maximitzar els rendiments dels inversors.

2. Deures dels metges en vendre les seves pràctiques

Lucy Xu i Matthew R. Naunheim analitzen els deures fiduciaris dels metges quan s'enfronten a una oferta de compra d'una firma de PE. L'estudi destaca que el PE té un deure cap als seus inversors, no cap als pacients, i que les adquisicions s'associen amb una reducció del personal, un augment dels costos per als pacients i una degradació de l'autonomia professional. Els autors suggereixen que els metges han de considerar alternatives i codificar proteccions per a la presa de decisions clíniques en els contractes de venda.

3. Com informar els pacients sobre la venda al PE

Cheryl Erwin i Sheryl Tatar Dacso discuteixen l'obligació ètica de divulgar la propietat de la pràctica als pacients. Atès que les adquisicions poden augmentar els costos i disminuir la qualitat, els pacients han de ser informats de manera honesta un cop es tanca l'acord per mantenir la confiança. L'article també destaca que el 78% dels metges als EUA ja treballen per corporacions, sovint a causa de l'elevada càrrega administrativa i financera de la pràctica independent.

4. PE i la propietat de places de residència (GME)

Mark Varvares, Jad F. Zeitouni i Stacey Gray argumenten que el PE no hauria de posseir places de residència mèdica. El cas de l'Hospital Hahnemann serveix d'advertència: després d'una fallida, la firma de PE va intentar subhastar 570 places de residència com a actius financers. A més, el focus del PE en casos senzills i rendibles priva els residents d'aprendre amb pacients crítics o complexos.

5. L'adequació de les eines legals actuals

Robert I. Field explica com les firmes de PE utilitzen estructures corporatives opaques per eludir responsabilitats legals per atenció deficient. Sovint carreguen el deute de la compra a l'entitat adquirida i venen el seu sector immobiliari per generar liquiditat immediata, cosa que pot portar empreses viables a la fallida. L'autor proposa mandats de transparència més estrictes i vincular els reemborsaments públics directament a l'atenció del pacient.

6. Codi d'Ètica de l'AMA i el compromís amb el PE

Amber R. Comer i Jake Young detallen que, segons el codi de l'AMA, el benestar del pacient ha de ser sempre la prioritat, deixant el guany financer com una consideració subordinada. Els metges han de negociar contractes que evitin la interferència corporativa en el judici clínic i tenen el deure d'informar de pràctiques abusives com l'"upcoding" (facturar serveis de nivell superior al realitzat).

7. Explotació de les assegurances de salut públiques

Yashaswini Singh analitza com el PE se centra en especialitats lucratives per explotar els reemborsaments de Medicare i Medicaid. L'article documenta canvis en els patrons de pràctica, com l'augment de proves diagnòstiques no indicades i la derivació de pacients a altres centres propietat de la mateixa firma, posant en risc la sostenibilitat del sistema públic.

8. Estratègies de PE en la sanitat sense ànim de lucre

Zachary J. Gallin i Emily L. Xu denuncien que alguns sistemes de salut no lucratius estan imitant el PE, adquirint hospitals comunitaris per després tancar-los i desviar recursos cap a serveis més rendibles per a pacients rics (com a clíniques de consergeria o nous centres oncològics). Proposen moratòries i avaluacions d'impacte en l'equitat abans de permetre el tancament de serveis essencials.

9. Profiteering i la manca d'opció del pacient

Thomas Statchen i Colleen M. Grogan expliquen com el PE s'aprofita de sectors on els pacients no tenen llibertat d'elecció, com la salut a les presons o els tractaments de addicció. En aquests entorns, les firmes consoliden mercats fragmentats per crear monopolis que els permeten retallar personal i qualitat sense por de perdre "clients".

10. L'impacte en l'equitat de la salut rural

Jake Young analitza com la inestabilitat generada pel PE és devastadora per a les zones rurals. El model de compra i venda ràpida (en 3-7 anys) ignora les necessitats de salut a llarg termini de comunitats amb altes taxes de malalties cròniques. Tàctiques com el "sale-leaseback" (vendre l'edifici de l'hospital i després llogar-lo) sovint consumeixen els recursos necessaris per pagar salaris competitius.

11. PE i el principi de "No fer mal"

Preethi Subbiah i Richard M. Scheffler argumenten que la pressió pel benefici pot portar a violar el jurament hipocràtic. La substitució de personal qualificat per treballadors menys preparats i l'augment de la càrrega de pacients per hora degraden la seguretat fins a punts èticament inacceptables. Calen lleis més fortes contra la pràctica corporativa de la medicina per protegir l'autonomia del metge.

12. Punt de vista: Com avaluar la qualitat al PE?

Ambar La Forgia i Ryan C. McDevitt aporten una visió més matisada, advertint que el PE no és universalment negatiu. Segons la seva anàlisi, mentre que a les residències d'avis els resultats solen ser pitjors, en altres sectors com les clíniques de fertilitat o centres quirúrgics, el PE pot millorar l'eficiència i els processos mitjançant la injecció de capital i millors pràctiques de gestió.

Els que mouen els fils sense que ningú se n'adoni (12)

Life cycle of private equity investments in physician practices

L’article "Life cycle of private equity investments in physician practices" (2024), publicat a Health Affairs Scholar, ofereix la primera anàlisi sistemàtica sobre com les firmes de capital privat (Private Equity o PE) surten de les seves inversions en pràctiques mèdiques, centrant-se en les especialitats de dermatologia, oftalmologia i gastroenterologia entre 2016 i 2020 als Estats Units.

Aquest és un resum detallat de les seves troballes clau:

1. Naturalesa de les sortides: El predomini del "Secondary Buyout"

L'estudi revela que la gran majoria de les firmes de PE no venen les clíniques a sistemes hospitalaris o compradors corporatius permanents, sinó a altres firmes de capital privat.

• Vendes entre firmes: El 97,8% de les sortides es van realitzar mitjançant "secondary buyouts", on una firma de PE revèn la pràctica a una altra firma amb un fons d'inversió més gran.
• De mercat mitjà a gran: Habitualment, les vendes es produeixen de firmes del mercat mitjà-baix (fons <500 milions de dòlars) cap a firmes de gran capitalització (fons >5.000 milions de dòlars).
• Escassetat de vendes estratègiques: Només el 2,2% de les pràctiques es van vendre a compradors corporatius estratègics (com Optum o sistemes de salut), que solen tenir una visió de "comprar per mantenir" en lloc de "comprar per vendre".

2. Durada de la inversió: Un cicle accelerat

L'estratègia del capital privat es caracteritza per un horitzó temporal molt curt per generar retorns ràpids.

• Més de la meitat surten en 3 anys: El 51,6% de les pràctiques adquirides inicialment van experimentar una sortida en menys de 3 anys des de la inversió inicial.
• Mitjana de manteniment: El període mitjà entre la inversió i la sortida va ser de només 2,9 anys (mitjana de 3 anys).
• Variació temporal: S'ha observat que les pràctiques adquirides més recentment (2020) tenen períodes de manteniment encara més curts (1,7 anys de mitjana) fins a la sortida.

3. Estratègia de creixement: "Roll-up" i Arbitratge de Múltiples

L'objectiu principal del PE és augmentar el valor de la plataforma mitjançant la consolidació massiva abans de la venda.

• Creixement del 595%: Entre la inversió i la sortida, les firmes de PE van augmentar el nombre de centres afiliats en una mitjana del 595% en només 3 anys.
• Arbitratge de múltiples: Aquesta estratègia consisteix a comprar petites pràctiques a valoracions baixes i combinar-les en una plataforma més gran que pot exigir un preu de venda molt més elevat a causa de la seva mida i quota de mercat.
• Exemples d'especialitat: En oftalmologia, algunes plataformes van créixer un 3.000%, passant de 5 a 155 centres en menys de 3 anys.

4. Implicacions polítiques i preocupacions

Els autors subratllen diversos riscos derivats d'aquest cicle de propietat temporal:

• Escrutini Antimonopoli: El ràpid ritme de consolidació mitjançant adquisicions "add-on" (petites compres successives) suggereix la necessitat d'una major vigilància per part de la FTC i el Departament de Justícia pels seus efectes anticompetitius en mercats locals.
• Autonomia del personal mèdic: Amb cada nova sortida i venda a una altra firma de PE, els metges amb accions retenidors poden veure reduïda la seva influència en les decisions operatives i de gestió.
• Qualitat de l'atenció: Els incentius per obtenir retorns a curt termini i el deute contret en les operacions poden desviar els recursos que d'altra manera s'invertirien en infraestructura a llarg termini, personal i qualitat assistencial.

En conclusió, l'article destaca que el sector de les clíniques mèdiques s'ha convertit en un mercat d'actius financers de rotació ràpida, on el canvi constant de mans entre inversors temporals podria comprometre l'estabilitat del sistema de salut. 

La manipulació com a robatori

Manipulation: What It Is, Why It's Bad, What To Do About It 

L'obra "Manipulation: What It Is, Why It's Bad, What To Do About It" (2025), escrita per Cass R. Sunstein (pioner de la teoria de l'impuls o nudge), analitza com les noves tecnologies ofereixen oportunitats sense precedents per manipular els ciutadans, comprometent la seva llibertat i el seu benestar. El llibre s'estructura en tres parts: teoria, aplicacions i futur.

I. Teoria: Definint la Manipulació

Sunstein argumenta que, tot i ser un concepte difícil de delimitar, la manipulació es diferencia clarament de la coacció i de la persuasió racional.

• Definició principal: L'autor proposa que la manipulació és una forma de truc o engany, destinada a afectar el pensament o l'acció, que no respecta la capacitat de l'individu per a la tria reflexiva i deliberativa.
• Sistema 1 vs. Sistema 2: El llibre utilitza el marc de la ciència conductual per explicar que els manipuladors solen apuntar al Sistema 1 (automàtic, intuïtiu i propens a biaixos) per esquivar el Sistema 2 (deliberatiu i calculador).
• Per què és dolenta? Segons les fonts, és èticament qüestionable perquè insulta l'autonomia i la dignitat de les persones, tractant-les com a "eines o necis" (tools and fools) en lloc d'agents sobirans. Des d'una perspectiva de benestar, el manipulador sol ignorar els gustos i valors reals de la víctima, imposant els seus propis objectius.
• Un nou dret: L'autor proposa el reconeixement d'un dret moral i legal a no ser manipulat, especialment en l'àmbit digital.

II. Aplicacions: Enganys i Barreres

Sunstein analitza tres fenòmens moderns on la manipulació és omnipresent:

1. Deepfakes: Són productes de la IA que creen imatges o vídeos falsos però d'aparença real. L'autor els considera una forma de manipulació "insidiosa" perquè exploten el biaix de veritat de l'ésser humà (la tendència a creure el que veiem) i poden causar danys greus a la reputació i a la democràcia.
2. Sludge (Fang o Residu Administratiu): Es refereix a les friccions o barreres burocràtiques (com formularis excessivament complexos o dificultats per cancel·lar subscripcions) que impedeixen que la gent faci el que vol. El sludge és una eina de manipulació que roba temps i diners explotant la inèrcia i el biaix del present. Sunstein advoca per fer "Auditories de Sludge" per simplificar la vida dels ciutadans.
3. El problema de la Barbie (Pressió Social): Descriu situacions on la gent és manipulada per comprar béns o participar en activitats (com les xarxes socials) que desitjarien que no existissin, però que consumeixen per por a l'exclusió o per evitar enviar un senyal social negatiu.

III. El Futur: IA i Nudging Ètic

El llibre tanca explorant com la societat es pot protegir en el futur:

• Nudging sense manipulació: Sunstein defensa que no tots els impulsos (nudges) són manipuladors. Els recordatoris, les advertències factuals o les auditories de navegabilitat són eines que promouen l'agència en lloc de soscavar-la.
• Intel·ligència Artificial: Presenta una dicotomia. Per una banda, la IA pot crear "Motors de Decisió" (Choice Engines) personalitzats que ajudin a les persones a superar els seus biaixos i a prendre millors decisions segons els seus propis criteris. Per l'altra, la IA té un potencial "fresc i amenaçador" per explotar les vulnerabilitats humanes de manera quirúrgica.

En conclusió, el llibre és un crit d'alerta contra la manipulació entesa com una forma de robatori de l'autonomia personal. Sunstein sosté que, en l'era dels algorismes, la transparència i l'escrutini públic són els únics salvaguardes efectius per garantir que les persones continuïn sent els autors de les seves pròpies vides.

Els que mouen els fils sense que ningú se n'adoni (11)

Global Healthcare Private Equity Report 2026 

L'informe "Global Healthcare Private Equity Report 2026" de Bain & Company detalla que el 2025 va ser un any de creixement rècord i ressorgiment per al capital privat en el sector de la salut. Malgrat les incerteses polítiques i comercials a mitjans d'any, l'activitat global va assolir fites històriques tant en el valor de les operacions com en les sortides d'inversió.

1. Un any de xifres rècord (2025)

L'informe destaca que el valor de les operacions de compra (buyouts) va superar els 191.000 milions de dòlars, batent el rècord anterior del 2021.

• Volum d'operacions: Es van anunciar aproximadament 445 operacions, la segona xifra més alta de la història.
• Recuperació de les sortides (Exits): Després d'un període de sequera, el valor de les sortides es va disparar de 54.000 milions de dòlars el 2024 a un valor estimat de 156.000 milions el 2025.
• Grans operacions: Aquest augment va estar impulsat per operacions de més de 1.000 milions de dòlars; el 2025 més de 40 sortides van superar aquest llindar, en comparació amb les 16 de l'any anterior.

2. Anàlisi Regional

• Europa: Va viure un augment molt fort, duplicant el valor de les operacions fins als 59.000 milions de dòlars. El sector biofarmacèutic va liderar l'activitat, amb les cinc operacions més grans representant el 65% del valor total a la regió.
• Amèrica del Nord: Tot i una aturada en el segon trimestre per la incertesa sobre aranzels i polítiques, la regió va tancar l'any amb salut. Les operacions de més de 1.000 milions van augmentar significativament (de 14 a 26), i les vendes entre patrocinadors (sponsor-to-sponsor) van representar el 70% d'aquestes grans transaccions.
• Àsia-Pacífic: El valor de les operacions va marcar un nou rècord regional, un 30% per sobre del 2021. L'activitat a la Gran Xina es va duplicar respecte al 2024, tot i que encara es manté per sota dels seus màxims històrics.

3. Sectors Clau i Tendències

• Biofarma: Segueix sent el segment més gran, amb un valor estimat de 80.000 milions de dòlars. Els inversors s'han centrat en organitzacions de fabricació per contracte (CDMO) i segments menys exposats a pressions de preus, com els genèrics i la salut animal.
• Proveïdors (Providers) i IT: El valor de les operacions va créixer un 57% fins als 62.000 milions. L'interès s'ha desplaçat cap a actius tecnològics (analítica, optimització de personal), fent que el valor de l'IT en aquest segment es dupliqués fins als 32.000 milions.
• Medtech: S'ha consolidat com un motor de creixement, gairebé duplicant el seu valor fins als 33.000 milions. L'operació més gran de l'any va ser l'adquisició d'Hologic per part de Blackstone i TPG per 18.300 milions de dòlars.

4. Estratègies de Creació de Valor

L'informe identifica un canvi en com els fons generen rendibilitat:

• Regla del 60 en HCIT: Per a les empreses de tecnologia sanitària (HCIT), el nou estàndard d'èxit és la "Regla del 60" (creixement d'ingressos + marge EBITDA > 60%).
• IA Generativa: S'ha convertit en una eina essencial per millorar l'eficiència operativa i crear nous productes, però també es veu com un risc que cal gestionar per evitar que disruptors natius en IA desplacin les empreses consolidades.
• Grups de Metges: Els inversors estan evolucionant cap a models més integrats i centrats en el metge, anant més enllà de la simple consolidació (buy-and-build) cap a la gestió de fàrmacs especialitzats.

5. Perspectives per al 2026

L'escenari per al 2026 és de optimisme cautelós. Els factors que podrien mantenir l'activitat són els alts nivells de "dry powder" (capital disponible) i el fet que molts actius en cartera estan arribant al final del seu cicle de vida, cosa que forçarà més sortides i rotació de portafolis. Tanmateix, l'èxit dependrà de la capacitat dels inversors per aplicar plans de creació de valor més disciplinats en un entorn altament competitiu.

Basant-nos en l'informe de Bain & Company, aquest és el MOIC, el cicle de vida dels fons i els seus valors mitjans en el sector de la salut:

El MOIC (Multiple on Invested Capital)

El MOIC o múltiple sobre el capital invertit és una mètrica clau utilitzada per mesurar el rendiment de les inversions de capital privat. Segons les dades recollides entre 2017 i 2025, els valors mitjans (mediana) per als diferents segments del mercat de la salut són els següents:

• Healthcare IT (Tecnologia de la salut): És el segment amb millor rendiment, amb un MOIC mitjà de 2,3x.
• Biofarma i Ciències de la Vida: Presenten un retorn mitjà de 2,1x.
• Proveïdors, Instal·lacions i Serveis: Tenen un múltiple mitjà de 1,9x.
• Medtech (Tecnologia mèdica): Se situa també en un 1,9x.

L'informe destaca que, en el cas de la tecnologia de la salut (HCIT), els retorns han superat sistemàticament la resta de subsectors de la salut i la majoria de les altres indústries des de 2017.

Cicle de Vida i Períodes de Manteniment (Holding Periods)

El cicle de vida d'una inversió en aquest context es refereix al temps que un actiu roman en la cartera d'un patrocinador (sponsor) des de la seva adquisició fins a la seva sortida (exit). Les fonts identifiquen una tendència important: el creixent envelliment dels actius dins de les carteres de capital privat.

Les dades sobre la durada de les empreses en cartera (Time in portfolio) es divideixen habitualment en tres trams:

• 0 a 3 anys: Inversions recents.
• 4 a 6 anys: Inversions que s'aproximen al final del seu període típic de manteniment.
• Més de 6 anys: Actius que han superat el cicle estàndard i que sovint es consideren madurs per a la sortida.

Estat Actual i Valors Mitjans de les Carteres

L'informe assenyala que actualment hi ha una cohort creixent d'actius propietat de patrocinadors que estan arribant al final de la vida dels seus fons. De fet, el nombre d'empreses de tecnologia sanitària que porten més de 4 anys en cartera ha augmentat significativament des de 2015, amb un volum notable d'actius que ja superen els 6 anys d'antiguitat.

Aquesta edat mitjana ponderada creixent de les carteres de capital privat és un dels motors que s'espera que impulsi una activitat de sortida (exits) molt intensa durant el 2026, a mesura que els inversors busquen distribuir els retorns als seus socis.

Resum: El MOIC al sector de proveïdors és 1,9x i els d'anys d'inversió, 4 o una mica més. Això és una TIR de 17,7% i un ROI de 90%.

L'obesitat com a repte global (3)

Valor social de un mejor control en la obesidad en España 

Aquest informe, titulat "Valor social de un mejor control en la obesidad en España" (novembre 2025), analitza l'impacte multidimensional d'aquesta malaltia i quantifica els beneficis econòmics i socials derivats de la seva reducció. L'obesitat es defineix com una malaltia crònica i complexa que redueix l'esperança de vida i s'identifica mitjançant un índex de massa corporal (IMC) igual o superior a 30 kg/m².

1. Context Epidemiològic i Impacte Actual

A Espanya, les dades de 2023 indiquen que el 15,2% de la població adulta pateix obesitat i el 39,8% presenta sobrepès. Aquesta prevalença es duplica en les llars amb menys ingressos, evidenciant una bretxa social significativa. Clínicament, l'obesitat s'associa a un augment de la mortalitat i a malalties com la diabetis tipus 2 (DM2), la cardiopatia isquèmica i diversos tipus de càncer.

Des de l'òptica econòmica, l'informe estima que:

• Genera un cost sanitari directe de 2.000 milions d'euros anuals a Espanya, que podria pujar a 3.000 milions el 2030 si no s'intervé.
• Els costos indirectes (pèrdua de productivitat, absentisme i incapacitat) superen el 50% del total, assolint els 15.600 milions d'euros.
• L'impacte en la qualitat de vida és sever: el 74% dels afectats té problemes de mobilitat i el 96% pateix algun grau d'afectació emocional.

2. Metodologia de l'Estudi

L'objectiu principal és estimar el valor social d'un millor control de l'obesitat, entenent aquest valor com la reducció de l'impacte econòmic gràcies a millores clíniques i de qualitat de vida. El model econòmic planteja horitzons d'1, 3 i 5 anys i analitza 18 complicacions clíniques principals, com l'ictus, la insuficiència cardíaca i la malaltia renal crònica.

S'avaluen quatre escenaris de reducció de pes:

1. 5-10%: Associat a canvis d'estil de vida i fàrmacs.
2. >10-15%: Viable amb intervencions mixtes.
3. >15-20%: Relacionat amb noves teràpies farmacològiques.
4. >20-25%: Assolit principalment mitjançant cirurgia bariàtrica.

3. Estimació de Costos per Complicació

L'informe quantifica el cost anual per pacient de les complicacions més comunes:

• Ictus: És la més costosa, amb un promig de 56.074 € el primer any.
• Insuficiència cardíaca: 29.344 €.
• Síndrome coronari agut: 18.265 €.
• Malaltia Renal Crònica (grau 3a risc molt alt): 16.640 €.

4. Resultats del Valor Social (Estalvis Projectats)

El cost total actual associat al sobrepès i l'obesitat a Espanya s'estima en 292.363 milions d'euros per al 2025. La implementació de polítiques que aconsegueixin reduccions de pes generaria els següents estalvis (valor social) el 2025:

• Amb una reducció del 5-10%: 39.860 milions d'euros.
• Amb una reducció del >10-15%: 52.337 milions d'euros.
• Amb una reducció del >20-25%: 153.303 milions d'euros.

L'informe aclareix que el valor social de l'escenari >15-20% (48.839 M€) sembla inferior al de l'escenari anterior perquè està infraestimat a causa de la manca de dades en la literatura sobre algunes complicacions d'alt cost com l'ictus per a aquest segment específic.

De l'estalvi total projectat, el 55% prové de la millora en malalties cardiovasculars, el 19% de complicacions metabòliques i el 26% d'altres patologies.

5. Qualitat de Vida i Costos Intangibles

La pèrdua de pes permet que els pacients transitin cap a categories d'IMC més baixes, cosa que genera un estalvi monetitzat en qualitat de vida d'entre 7.353 i 15.113 milions d'euros anuals per al 2025. Per cada persona que passa d'obesitat grau II a sobrepès, l'estalvi estimat és de 3.355 € anuals. A més, es preveu un augment en el consum d'activitats d'oci i autocuidado d'entre 37 € i 183 € per persona, reflectint una major integració social.

6. Conclusions

L'informe conclou que l'abordatge de l'obesitat no s'ha de limitar al control del pes, sinó que ha de centrar-se en el tractament integral de les seves complicacions. L'impacte econòmic total de l'obesitat i el sobrepès a Espanya equival al 18% del PIB. La inversió en estratègies que facilitin reduccions de pes significatives es justifica pel seu alt retorn social i la capacitat de reduir de forma dràstica la despesa sanitària i les pèrdues de productivitat a llarg termini.

Un disbarat rere l'altre (33)

RECH

La despesa per alta hospitalària finançada públicament a Espanya va ser de 7.529€, un 5,9% més que l'any anterior i un 44,5% més que l'any 2019, abans de la pandèmia. El que creix més és el cost de la Planta d'Hospitalització, que vol dir cost  de personal, fonamentalment. 

L'augment de cost notable durant la pandèmia no s'ha corregit a la baixa després de la pandèmia, sinó que s'ha consolidat en més persones i més salari. En la mesura que les altes no han augmentat un 44,5% sinó que han disminuït, això ha comportat una pèrdua de productivitat notable que caldria mesurar acuradament.  Davant d'aquesta pèrdua de productivitat, algú n'hauria de ser-ne responsable i corregir-ne la tendència. Però aquí no passa mai res.

La inflació dels costos hospitalaris que diu INE és 2,3% l'any 2023. El càlcul hauria d'agafar dades del sector privat on majoritàriament és finançat per assegurances. No tenim el detall de la despesa en hospitals de les asseguradores, sabem que la despesa total en prestacions va augmentar un 6,4%, però que hi va haver un 3,4% més d'assegurats. Posem que el número de la inflació dels costos dels serveis  s'acosta a 3%, 0,7 punts més del que diu l'INE. 

Les dades de la Central de Balanços diuen que el cost UME va augmentar un 11,3% (hospitals catalans finançats públicament). Aquesta dada encara agreuja més la diferència. Les dades sobre inflació a sanitat de l'INE s'haurien de revisar a l'alça i les d'IDESCAT, inexistents. Algú s'ho hauria de fer mirar d'una vegada.

PS. Sort en tenim de projectes com RECH que ens permeten veure allò que alguns prefereixen intencionadament que segueixi amagat.

Les altes de cirurgia ambulatòria segueixen el mateix patró i el cost mitjà és de 1.505€