Aquí teniu un resum detallat de l'article amb IA:
L'article "What are the policy options for regulating private equity involvement in health care? A review of policies implemented or considered in seven high-income countries" és una revisió narrativa que examina les opcions de política implementades o considerades per regular l'activitat del capital privat (private equity) en l'atenció sanitària en set països d'ingressos alts.
Context:
- En les darreres dues dècades, la inversió de capital privat en l'atenció sanitària ha augmentat substancialment, particularment als Estats Units, i més recentment al Canadà i Europa.
- Els defensors argumenten que el capital privat pot optimitzar i millorar els serveis sanitaris. Afirmen que pot aportar noves fonts de finançament, superar la fragmentació del servei mitjançant economies d'escala, oferir una prestació de serveis més eficient, augmentar la capacitat, aprofitar els efectes de xarxa, adoptar noves tecnologies i reduir el malbaratament. Alguns estudis suggereixen que també podrien ser més eficaços en proporcionar atenció rendible i millorar els resultats dels pacients.
- Els crítics adverteixen que el model de negoci d'aquestes firmes no s'alinea amb els valors socials de la prestació d'atenció i té conseqüències perjudicials per als sistemes de salut i els pacients. Les preocupacions inclouen que l'expansió ràpida per fusions i adquisicions pot augmentar el poder de mercat, que l'ús d'alts nivells de deute pot crear pressió financera sobre les organitzacions adquirides, forçant retallades en despeses essencials, personal i equipament. També es tem que les firmes de capital privat puguin "escollir" serveis rendibles per sobre d'altres menys rendibles, reduint potencialment l'accés a aquests últims (per exemple, atenció primària, serveis de salut mental).
- La recerca en les disciplines de la salut ha produït evidència que sovint la propietat de capital privat pot portar a resultats negatius a nivell de pacient, organització i sistema de salut. Tot i que l'evidència és majoritàriament desfavorable, alguns estudis troben un impacte netament positiu o neutre.
- Malgrat l'evidència, hi ha llacunes: manca informació pública sobre on estan actius els fons de capital privat i quina quota de mercat ocupen. L'adquisició i la propietat poden ser opaques.
Propòsit de l'estudi:
- Identificar exemples d'opcions de política implementades i proposades per regular l'activitat del capital privat en l'atenció sanitària.
- Elucidar les opcions disponibles per als reguladors.
Mètodes:
- Es va realitzar una revisió narrativa per identificar instruments de política en set països d'ingressos alts: Canadà, Finlàndia, França, Alemanya, Irlanda, Països Baixos i Estats Units. Aquests països van ser seleccionats per tenir un nivell substancial d'activitat de capital privat en l'atenció sanitària en els últims anys.
- La cerca va incloure literatura acadèmica revisada per parells i literatura grisa (mitjans de comunicació, llocs web governamentals i d'ONG, informes d'empreses legals i de consultoria) publicades entre 2010 i 2024.
- Les polítiques identificades es van agrupar utilitzant un marc conceptual basat en les obres de Milton Friedman i Avedis Donabedian. Aquest marc categoritza les intervencions en tres graus, des del més indulgent al més estricte:
- Difusió (Disclosure): Quan els governs requereixen que les organitzacions notifiquin la seva existència o activitat.
- Regulació: Basada en gran part en garantir que la qualitat de l'atenció compleixi estàndards mínims i que els preus es justifiquin. Dins d'aquesta categoria, es distingeixen tres subcategories basades en Donabedian (estructura, procés, resultats):
- Acords financers (Financial arrangements): Regulació de qui pot operar serveis per garantir la qualitat de l'atenció (basat en l'estructura).
- Procés (Process): Garantir la qualitat de l'atenció regulant com es proporciona i es rep l'atenció.
- Resultats (Outcomes): Garantir la qualitat de l'atenció regulant els efectes de l'atenció sobre la salut dels pacients i poblacions.
- Prohibició (Prohibition): Quan els governs impedeixen que les organitzacions duguin a terme accions específiques.
Resultats:
-
Col·lectivament, es van identificar intervencions de política corresponents a les cinc categories del marc: Divulgació, Regulació (Arranjaments financers, Procés, Resultats) i Prohibició.
-
Individualment, però, cap dels set països tenia intervencions en totes les categories. Moltes intervencions identificades no apunten específicament al capital privat. A més, moltes estan en fase de proposta.
-
La majoria dels exemples identificats cauen en la categoria de regulació (adaptada de la categoria de llicències de Friedman), tot i que l'estudi agrupa la majoria d'exemples a la categoria de divulgació.
-
S'han identificat polítiques de divulgació a cadascun dels set països. La intervenció més comuna és el requisit que les empreses notifiquin a les autoritats les fusions i adquisicions per sobre de certs llindars monetaris.
- Canadà: Notificació prèvia a la fusió si la transacció supera els 93 milions de CAD o si els actius/ingressos superen un cert llindar.
- Finlàndia: Notificació si la facturació combinada supera els 100 milions d'euros i la de dues parts supera els 10 milions cadascuna. S'ha proposat un "call-in power" per examinar fusions per sota del llindar, particularment adquisicions "roll-up" amb efectes anticompetitius locals.
- França: Notificació si la facturació mundial supera els 150 milions d'euros i la de França supera els 50 milions per a almenys dues empreses. S'ha adoptat una llei (2023) per augmentar la transparència de la propietat en professions liberals regulades (inclosa la salut). S'ha creat un grup de treball interministerial i s'advoca per un Observatori Nacional de la financiarització de la salut.
- Alemanya: El llindar de notificació per a l'oficina antimonopoli és de 17.5 milions d'euros de facturació anual per a l'empresa adquirida; la majoria de consultoris d'atenció primària estan per sota d'aquest llindar i les adquisicions passen desapercebudes.
- Irlanda: Notificació si dues empreses generen més de 10 milions d'euros a Irlanda i tenen una facturació combinada de 60 milions. Des de 2023, es requereix la notificació d'acords per sota del llindar si poden afectar la competència. Els proveïdors de residències de llarga estada han de registrar-se i proporcionar detalls de la propietat i canvis. Els gestors de fons de capital privat han d'estar registrats i autoritzats pel Banc Central.
- Països Baixos: Notificació si les empreses fusionades tenen una facturació anual global de 150 milions d'euros o més, o si dues tenen una facturació de 30 milions d'euros als Països Baixos. L'Autoritat Sanitària Holandesa ha d'aprovar fusions en atenció sanitària quan una organització adquirida té més de 50 empleats. S'ha indicat el desig de poder examinar fusions per sota del llindar.
- Estats Units: L'estat de Nova York requereix que les organitzacions sanitàries notifiquin al Departament de Salut les fusions, adquisicions, etc., amb almenys 30 dies d'antelació per a transaccions superiors a 25 milions de dòlars en 12 mesos. El govern federal exigeix a les residències d'avis que accepten pacients de Medicare/Medicaid que informin detalladament sobre la propietat i l'operació.
-
La regulació d'arranjaments financers ha estat implementada o proposada en cinc dels set països (Canadà, Alemanya, Finlàndia, França, Estats Units). Les formes inclouen prohibir que no professionals mèdics operin serveis sanitaris, prevenir la propietat total privada de certs proveïdors, i empoderar autoritats per prevenir fusions per sota del llindar en circumstàncies específiques.
- Canadà: Algunes províncies requereixen que només les corporacions professionals de salut puguin prestar serveis, amb majoria d'accionistes membres d'una professió regulada. Per exemple, les instal·lacions quirúrgiques privades no hospitalàries al Quebec han de ser propietat i controlades per metges practicants. El capital privat pot eludir-ho actuant com a corporació de gestió.
- Alemanya: La Llei de Seguretat Social Sanitària de 2012 va imposar restriccions a les adquisicions de centres sanitaris ambulatoris (MVZs), limitant la propietat a metges, hospitals i proveïdors de centres de diàlisi. Aquesta legislació no ha dissuadit eficaçment les firmes de capital privat. S'ha anunciat una futura llei que prohibiria les adquisicions de MVZs per part de capital privat, però encara no s'ha presentat.
- Estats Units: Proposta legislativa a Oregon impediria que els gestors de capital privat tinguessin càrrecs en corporacions mèdiques per garantir que les decisions clíniques les prenguin professionals de la salut. Proposta legislativa a Califòrnia impediria que les firmes de capital privat invertides en pràctiques mèdiques, dentals o psiquiàtriques interfereixin amb els judicis professionals dels metges.
- Finlàndia: L'FCCA avalua si una transacció proposada afectaria la competència efectiva, podent aprovar amb condicions o proposar la prohibició. S'ha proposat el "call-in power" per escrutinar adquisicions "roll-up" per sota del llindar.
- França: S'ha introduït legislació específica per a laboratoris mèdics per evitar la consolidació excessiva, permetent a les autoritats regionals bloquejar noves obertures si augmentarien l'oferta de serveis més del 25% per sobre de les necessitats de la població. Les autoritats regionals poden bloquejar fusions/adquisicions si l'empresa adquiridora tindria una quota de mercat del 25% o més. Tot i això, la implementació ha estat difícil per retard en decrets i manca d'informació. La Llei 2013-442 (article 10) requereix que la majoria del capital i drets de vot en biologia mèdica estiguin en mans de metges practicants, limitant la participació externa al 25%. Aquestes regles també s'apliquen a la radiologia des de 1990.
-
Les intervencions que regulen el procés de comportament del capital privat existeixen a França, Irlanda i Estats Units.
- França: La legislació limita la presència i el poder de mercat del capital privat en el sector de laboratoris i radiologia per assegurar el control professional, requerint que la majoria del capital i drets de vot siguin controlats per professionals practicants. No obstant això, les empreses de capital privat poden eludir-ho mitjançant accions preferents o acords d'accionistes secrets. Un informe del Senat francès (Setembre 2024) recomana protegir les decisions dels metges posant fi a la "malversació" dels drets de vot i establint un període mínim d'inversió.
- Irlanda: Els fons d'inversió alternativa (AIF) Qualifying Investor (QIAIFs) autoritzats pel Banc Central d'Irlanda només poden ser invertits per inversors professionals amb una subscripció mínima inicial de 100.000 €.
- Estats Units: S'ha proposat legislació federal per castigar executius de capital privat amb penes de presó de fins a 6 anys si "saquegen" entitats sanitàries (com residències d'avis i hospitals) i això resulta en la mort d'un pacient. També permetria la recuperació de tota la compensació als executius durant 10 anys si l'entitat adquirida experimenta dificultats financeres "greus i evitables" a causa d'aquest "saqueig". Aquesta legislació és considerada poc probable que s'aprovi.
-
Només es va identificar una instància de regulació que aborda específicament l'impacte del comportament del capital privat sobre els resultats.
- Països Baixos: La llei obliga les asseguradores sanitàries a garantir la continuïtat de l'atenció als seus clients. Si una asseguradora considera que un proveïdor dóna una atenció inadequada (per exemple, per manca de personal), pot posposar o denegar pagaments. En el cas d'un proveïdor de GP (CoMed), diverses asseguradores van cancel·lar contractes i van denegar pagaments per manca de qualitat, portant a la fallida de l'empresa el 2024.
-
La prohibició és la categoria més estricta i es troba en fase incipient. Quatre països mostren activitat reguladora en aquesta categoria (Canadà, Alemanya, Irlanda, Estats Units), però cap ha estat completament implementada a nivell nacional.
- Canadà: A nivell subnacional (Ontario), s'ha prohibit que entitats sense ànim de lucre transfereixin llicències o llits d'atenció a llarg termini a entitats amb ànim de lucre, o els emetin accions.
- Alemanya: El Ministre Federal de Salut va demanar una llei que prohibís l'adquisició de centres d'atenció primària per part de capital privat, però no s'ha desenvolupat ni proposat encara.
- Irlanda: La Llei de Cribratge de Transaccions de Tercers Països de 2023 (que va entrar en vigor el 6 de gener de 2025) permet al Ministre d'Empresa, Comerç i Ocupació prohibir o imposar condicions a transaccions que compleixen certs criteris, incloent que l'adquirent sigui de fora del Mercat Únic Europeu, que el valor de la transacció sigui d'almenys 2 milions d'euros (en 12 mesos), que no sigui una reorganització interna, i que la transacció es relacioni o impacti en sectors crítics com l'atenció sanitària.
- Estats Units: L'estat de Minnesota va proposar legislació per prohibir que les firmes de capital privat i els fons d'inversió immobiliària adquireixin o augmentin la propietat o el control operatiu sobre entitats i proveïdors d'atenció sanitària. Aquesta proposta no va ser implementada.
Resum de troballes (continuació):
- La majoria de les intervencions polítiques identificades se centren en la divulgació.
- La regulació dels arranjaments financers és el segon tipus més comú.
- Les intervencions per regular el comportament (procés i resultats) són menys prevalents, especialment pel que fa als resultats dels pacients.
- La prohibició de la implicació del capital privat es troba en una fase incipient.
- Moltes de les polítiques estan encara en fase de proposta i la seva efectivitat no ha estat avaluada.
Limitacions:
- L'estudi només examina set països (Europa i Amèrica del Nord) i no pretén ser exhaustiu de totes les polítiques.
- Es va centrar en la implicació del capital privat en els sistemes sanitaris obligatoris o estatutaris, amb l'excepció de l'atenció a llarg termini/social, i no va cobrir completament el sector privat fora d'aquest àmbit.
- En països descentralitzats, es va centrar principalment en la reforma nacional, excepte als Estats Units (majoritàriament a nivell estatal) i Canadà (ambdues).
- Les subcategories de regulació (arranjaments financers, procés i resultats) poden solapar-se.
- A causa de la novetat de la majoria de les polítiques, no es va poder avaluar el seu impacte en la inversió de capital privat.
Conclusions:
- Els estats estudiats estan actuant per abordar la implicació del capital privat en els sistemes sanitaris.
- La majoria de les polítiques s'adrecen a la divulgació de fusions i adquisicions.
- Menys polítiques aborden qüestions reguladores, i poques són prohibicions directes.
- Poques opcions de política han estat implementades, i cap ha estat avaluada.
- Es necessita investigació futura per entendre millor l'abast de les polítiques i la seva efectivitat.
L'estudi proporciona una visió general de les eines de política que els governs estan considerant o utilitzant per gestionar la creixent presència del capital privat en la salut, destacant una tendència cap a una major transparència (divulgació) i algunes mesures reguladores i de prohibició, tot i que moltes d'elles encara no estan plenament operatives o provades.
