Assegurança complementària pública

Imagineu per un moment una asseguradora de propietat pública que es dedica a fer una pòlissa complementària, que compra voluntàriament la població que té cobertura universal i que durant més de 50 anys ha estat monopoli públic - ara té el 80% del mercat-  i que tant sols en fa 14 que té un altre competidor. Estic parlant d'Irlanda, una illa.
Avui és notícia perquè els tribunals europeus han demanat que es modifiqui el seu status i l'abast de la seva supervisió financera. Tot plegat l'obligaria a augmentar la solvència, a capitalitzar-se en un moment on el govern no pensa en la seva privatització. És el món al revés. Té sentit tot plegat?. La crisi permet visualitzar aquests desgavells tan ben guardats.

Pack genòmic

Genomics, Health Care, and Society

Si algú vol conèixer els aspectes clau per a la regulació de la genòmica a la societat i només vol llegir un article, ha de consultar el NEJM. Allà veurà les implicacions en la recerca, en la pràctica mèdica, en la informació clínica, en la protecció enfront la discriminació genètica, i en l'aplicació terapèutica i farmacològica de la genòmica. En especial, voldria destacar el llistat de medicaments que ja són al mercat i son d'abast genòmic.
Ho he dit en altres ocasions i avui hi torno, convé una profunda revisió de la regulació actual per tal d'encabir tots aquests aspectes, altrament ens agafarà per sorpresa.

La part plana de la corba

Flat-of-the-curve medicine: a new perspective on the production of health

Aquest estiu s'ha estrenat una nova revista d'economia de la salut "Health Economics Review". Aquesta és una bona notícia i té alhora una novetat destacable, és en accés obert. Un dels primers articles que han sortit ha estat el d'en Zweifel i Shoder que es pregunten en termes agregats si en treiem alguna cosa a canvi de la despesa addicional en assistència sanitària que fem. Dit altrament, si en termes marginals, més recursos han aportat més salut. Llegiu-lo sencer, no hi ha excusa, l'accés és obert. Destaco paràgrafs clau:

From 1960 to 2004 health care expenditure (HCE) of OECD countries increased from 3.8 percent of GDP to 8.9 percent on average. Over the same period, health outcomes measured by average life expectancy at birth improved from 68.4 to 78.5 years. However, this increase has slowed recently. In the United States e.g., it has been 0.19 percent p.a. between 1980 and 2004, down from 0.3 between 1960 and 1980. Since HCE continued to grow at a rate of 7.7 percent p.a. between 1980 and 2004, this has often been interpreted as evidence of decreasing marginal returns ("flat-of-the-curve medicine"]), raising the question of why citizens and governments failed to reallocate resources away from medicine.

Using the standard deviation of life expectancy in 24 OECD countries between 1960 and 2005, a 10 percent increase of health care expenditure isassociated with a decrease of an estimated 0.42 percent. Willingness to pay for such a reduction of uncertainty may well exceed the extra health care expenditure in the United States and Switzerland. This implies that even inthese two countries with very high health care expenditure per capita, flat-of-the-curve medicine need not be wasteful.

La seva conclusió seria esperançadora, més recursos per la salut no s'han malbaratat necessàriament. Ara bé la importància de les hipòtesis, les variables utilitzades i la metodologia esdevé fonamental. Si bé es tracta d'un article molt treballat, els propis autors admeten les limitacions que poden tenir les seves conclusions. Jo a més a més, n'hi afegiria una addicional, han pres com a unitat d'observació els països OCDE i una variable controvertida, esperança de vida. Les variacions que hi ha en l'esperança de vida dins un país són moltes (diferències en homes de fins a 2,6 anys, i en dones 3 anys), i en l'esperança de vida activa encara més. I no cal comentar en despesa. Per tant si canvia la unitat d'anàlisi, crec que es podria trobar amb sorpreses majúscules en la conclusió.

PS. Ahir es va anunciar al Parlament que hi ha un país que l'any que ve només augmentarà el seu pressupost en una partida. Aquesta partida creixerà només un 52% i es dedicarà a pagar els interessos del deute, res més que això. Ho dic per tots aquells que els preocupen les retallades sanitàries.Han de tenir present que l'any que ve serà pitjor. No pas perquè ho digui jo, sino perquè serà el pressupost qui els ho diu.
També podem informar a tots els que volien introduir una nova prestació sanitària , un nou medicament o nova tecnologia mèdica que l'any 2012 no serà el seu any. No pas perquè ho digui jo, sino perquè el pressupost mana.
I tots aquells que diuen que cal apujar els impostos també podem dir-los que el dilema no és més impostos o menys retallades. Aquest és un fals dilema, no hi poden haver més impostos quan el país està trinxat, el món s'ha globalitzat, i som tant solidaris que admetem tenir el tipus marginal més alt i transferim fons a comunitats autònomes on els més rics gaudeixen de tipus marginals més baixos. D'això s'en diu ser solidaris amb els més rics!
Per cert, a Catalunya, entrarem a la part decreixent de la corba?

PS. Si en voleu saber més, sobre la part plana de la corba, podeu consultar aquest editorial de GCS que vam escriure ja fa temps però que manté la seva actualitat.

PS. La perspectiva d'un desaprensiu sobre la crisi econòmica i n'hi ha més d'un.

On no n'hi ha no en raja

A aquestes alçades tothom té clar que si Catalunya disposés d'un pacte fiscal just o no fos dependent, no parlaríem de retallades. Però hi ha gent que oblida aquest fet i es fixa en la immediatesa de la notícia. Té sentit, el curt termini mana. Però poc ens en sortirem si no pensem en el que ha de venir. Si l'ICS ha de retallar entre 400 i 1.200 euros per treballador de la paga de Nadal, o menys DPOs o menys guàrdies, això fa soroll.
La dificultat ara és que si no hi ha pressupost no es pot pagar, cosa que abans si que es va fer, es va gastar més enllà del pressupost i l'auditoria recent ho confirma abastament. I la pregunta que es fan alguns és perquè no ens saltem el pressupost una altra vegada, fet habitual a la sanitat pública? Doncs perquè ja no hi ha marge de maniobra, el dèficit s'ha de finançar i hem tocat sostre, surt massa car saltar-se el pressupost. Aquesta és la novetat. En el balanç cost-benefici, hi ha més cost (social-generacional) que benefici. I quina seria la reflexió necessària a mig termini més enllà de complir el pressupost a curt? Doncs establir unes noves bases per tal que quan hi hagi un entorn favorable es compensi als professionals en relació al seu esforç en la qualitat i la seva productivitat. D'això ja s'en va parlar fa tres anys i es va oblidar ràpidament després.

PS. El 10 de maig de 2008 vaig escriure aquest article (Avui. Dossier Econòmic):

La retribució personalitzada de l’esforç del metge

Quan es comparen sistemes de salut de diferents països s’acostuma a utilitzar indicadors agregats. Si hi ha alguna explicació clau de perquè les coses són com són, i assoleixen el que assoleixen, són les formes com es coordinen els diferents agents i els incentius que tenen per a prendre decisions. Malauradament explicar les formes organitzatives i com es motiva a les persones esdevé una tasca molt més difícil i incerta.

A Catalunya, el Servei Català de la Salut té unes característiques que permetrien obtenir uns resultats de satisfacció ciutadana i salut molt millors dels que finalment obtenim. Els metges són retribuïts per salari, i això ens evita les dificultats que molts sistemes de salut tenen a diferents països desenvolupats. Els hospitals són retribuïts segons la seva estructura o tipologia i segons els casos que tracten. La capacitat hospitalària és fruit d’una planificació que evita duplicitats i excessos d’oferta. Si tenim aquests factors que ens apalanquen cap a un sistema sanitari amb elevada capacitat de resposta, què està passant? Per què hi ha insatisfacció ciutadana i dels professionals?

Mostrar-ne tots els factors ultrapassa l’objectiu d’aquest article. Concentraré el meu interès en dos aspectes: la retribució dels professionals i el canvi organitzatiu. L’anunci de les bases d’un nou model retributiu individualitzat fet pel Consell de la Professió Medica de Catalunya crec que ha de ser objecte d’atenció. Es tracta d’un pas decisiu per a millorar l’assistència sanitària en la mesura que admet una retribució que es relacioni amb l’esforç i els resultats, i no tan sols amb el lloc de treball. Aquest canvi, si s’aplica acuradament, suposa un reconeixement a l’excel•lència, i va en el sentit de motivar als professionals que més es comprometen.

Molts responsables de la sanitat catalana es pregunten, com és possible que després de l’augment en les retribucions mèdiques dels darrers anys, el conflicte persisteixi amb tanta força. El motiu crec que cal buscar-lo en que va tenir lloc un augment quantitatiu, necessari, però que no va permetre ajustar-lo a l’esforç i productivitat individual. Ara amb aquests nous criteris s’esmena aquesta mancança. Però, és suficient o novament tornarà la insatisfacció?.

Considero que canviar els incentius sense canviar l’organització sanitària és clarament insuficient. El canvi organitzatiu cap a governs territorials de salut aprovat fa 2 anys ha estat cosmètic. La creació d’autèntiques organitzacions sanitàries integrades (que combinen tots els àmbits d’atenció sanitària, hospitals i atenció primària) topa amb mancances de disseny, restriccions i interessos que dificulten la seva posta en marxa. Malgrat la prova pilot que es va iniciar fa 5 anys, ha estat difícil comprendre i avaluar les oportunitats que n’han sorgit i que són moltes. Per tal s’adopti la solució més eficient davant un problema de salut convé que els tots proveïdors s’hagin coordinat clínica i funcionalment. Per ara, mentre els Ajuntaments signen convenis per a crear governs territorials, la realitat de l’assistència segueix com abans.

L’evolució organitzativa de la sanitat hauria de ser una prioritat per tal que els canvis en els incentius tinguin efecte. Els metges, tant de primària com dels hospitals, necessiten treballar en un nou model organitzatiu que permeti el desenvolupament professional i la pràctica de la medicina moderna de forma coordinada. Deixar-ho per a un altre moment seria aplicar una política de qui dia passa any empeny i endarreriria la solució que requereix el sistema de salut català en aquest moment.

PS. Per cert Catalunya té el tipus marginal de l'IRPF més alt de tots!. N'hi ha que tenen 7 punts percentuals menys. Per si algú encara no ho sap.

PS. El fet que un govern faci pagaments irregulars en un 20% dels casos de la RMI, hauria de portar com a mínim a exigir el seu retorn.

PS. Té sentit que un país accepti 125.000 immigrants en un sol any quan té 700.000 aturats? Algú s'ho mira això?.

Metges funcionaris?

Sempre m'he preguntat quin és el motiu que justifica que per exercir la medicina en el sistema nacional de salut calgui ser funcionari (exceptuant els casos dels centres concertats). Crec que al segle XXI l'exercici d'una professió com la medicina hauria de ser objecte d'un status diferent, un marc contractual privat de caracter professional malgrat el finançament sigui públic. Han passat els anys i majoritàriament les coses segueixen igual. I avui repasso el treball de Repullo-Freire que mostren que una altra relació contractual és possible. Comparen la situació a 5 països. Podeu contrastar-ho vosaltres mateixos, hi ha vida per als professionals de la medicina més enllà del funcionariat, (però malauradament per aquí encara no).

Els doblers dels economistes de la salut

Un resum del que cobren els economistes de la salut el podem trobar a HealthEconomicsBlog. Té un valor anecdòtic, 193 respostes, la respesentativitat és limitada. Aquí teniu un paràgraf  destacat:

Considering the entire international sample, the mean annual salary was US$127.000 and €88.838 respectively, with a median of US$125.000 (€86.895). The lowest salary in the overall sample was US$5.178 (€3.600), a professional from Iran, while the maximum was at US$329.749 (€229.257), a Dir from a Consultancy in the UK. The standard deviations were calculated at US$64.975 and €45.171 respectively. The US dollar numbers for the entire sample have to be interpreted with caution due to the weak US dollar affecting the exchange rates when converting into € (figures from August 23rd 20011 were applied; www.oanda.com).
The mean salary in the US sample was US$145.760 with a minimum of US$19.000 for a Graduate Research Assistant in academia and a maximum annual salary of $US250.000 for a Chief Operating Officer of a consulting company.
The highest salaries are paid in Switzerland, Denmark, Germany and the US. On the bottom of the pay scale ranges were the countries of Spain, Italy and those within the Emerging markets (e.g. Brazil, China) as well as the central Eastern European markets.

Correm-hi tots

Per aquestes dates i ja fa 10 anys, en Ricard Meneu escrivia un article sobre la distribució i dispensació de medicaments i mostrava la necessitat de canvis regulatoris. Deia:

Se proponen la modificación de las limitaciones a la propiedad de las OOFF, el establecimientode convenios de libre aceptación entre éstas y el SNS, y la autorización de canales alternativos o complementarios para la distribución de algunos productos. En cuanto a la retribución, se propugna un sistema mixto que contemple: a) una tarifa fija por dispensación; b) la devolución más o menos total del coste del producto; c) una retribución por servicios definidos explícitamente por el financiador, y d) para determinadas situaciones, la posibilidad de un pago fijo selectivo según los servicios concertados o una garantía de ingresos mínimos.

Aquesta dècada prodigiosa on alguns van pensar-se que es trobaven entre els països més desenvolupats del món, va oblidar també que calia introduir canvis per adaptarse a les circumstàncies canviants de la dispensació farmacèutica. Ara agafa a tothom amb presses i l'aigua al coll, correm-hi tots. El que no s'ha fet en una dècada, s'haurà de resoldre en pocs mesos?

PS. Aquest matí en Ferran Torrent diu que la millor paella del món és la que trobaràs al Carmina. Si
ell ho diu, m'ho crec.

Preus raonables per a rics i pobres

Setting Cost-Effectiveness Thresholds As A Means To Achieve Appropriate Drug Prices In Rich And Poor Countries 

Sempre ens molesta que ens aixequin la camisa. Volem pagar un preu que es relacioni amb el valor que ens aporta i que sigui fruit de la lliure disponibilitat a pagar de cadascú. Però, això sabem que no és del tot així en molts mercats, hi ha problemes de tota mena i el més important el d'informació. Quan estem assegurats desapareix la barrera del preu i aleshores són les asseguradores públiques i privades que compren per nosaltres. A elles tampoc els interessa que els aixequin la camisa, però alhora volen garantir accés. I ja hi som. Com fer-ho?
La Patricia Danzon, Adrian Towse i  l'Andrew Mulcahy analitzen què està passant al món amb els preus dels medicaments i fan una proposta a HA (finançada per Lilly). Transcric un paràgraf clau:

Examining drug pricing, we found that in rich countries, insurance coverage can make consumers insensitive to price, which means that manufacturers' prices are largely unrestrained unless payers intervene. In middle- and low-income countries, where most consumers pay for drugs out of pocket, we found that the poorest countries face the highest prices, relative to their mean per capita income. We recommend that countries and payers set their own cost-effectiveness thresholds to reflect how much they are willing to pay for "health gain"-in other words, for a measured improvement in the health of a person or a population. Adopting this approach broadly should lead to appropriate price differences across and within countries, benefiting consumers and manufacturers alike.

A l'interior de l'article veureu l'èmfasi en un llindar cost-efectivitat per tal de fixar preus. Bé, aquest és un tema complicat. Crec que ens cal tenir-ho present però no sé si la seva aplicació ha de ser totalment prescriptiva o si cal que sigui només indicativa. Les febleses metodològiques d'aquest llindar són conegudes i cal anar en compte. Per tant, ens convé mesurar el valor que aporten els medicaments, i relacionar-ho amb el preu, però també cal tocar de peus a terra i admetre les limitacions.

PS. Salaris raonables per a docents universitaris. La decisió de reduir un 44% el sou als professors associats és molt més que el 5% que s'ha reduit als metges de la sanitat pública. És això una reducció salarial raonable?. Ho deixo dit aquí i qui ho vulgui llegir pot consultar LV. La mesura és per avui, l'impacte serà a llarg temini.

PS. La festa s'ha acabat però hi ha elements que encara volen continuar ballant amb els nostres impostos i els polítics els ajuden. Un altre exemple, la venda de la CAM

Bona notícia

Priorització entre procediments quirúrgics electius amb llista d’espera del sistema sanitari públic a Catalunya

L'anunci de la priorització de les llistes d'espera segons l'impacte en la qualitat de vida representa una bona notícia. Com sempre el que més interessa és conéixer els detalls de com s'aplicarà, i per això ens caldrà esperar. Sabem que caldrà refer la regulació actual de garanties d'accés i fer-ho especialment bé, per tal que no doni lloc a controvèrsia. Alhora convindrà veure com això lliga amb el decret estatal on es fixa el màxim de 6 mesos.
El més important avui és fer una ullada al document que ha originat la notícia. L'esforç que toca ara és convertir la recerca en una instrucció pràctica que permeti assolir un valor més gran per a la salut dels ciutadans. Aviso que la feina és complexa.

PS. Poseu-vos tranquils. LV publica que  en relació al dèficit sanitari del tripartit "el informe pone de manifiesto que el tripartito dejó facturas sin pagar y sin consignar en el presupuesto por valor de 853.500 millones de euros". Si això fos així, caldria un rescat urgent per a Catalunya!!!. Són 853,5 milions ja ho vam explicar el mes d'abril passat. Cap novetat, o potser si, romanents de tresoreria negatius per 1.393 milions (SCS) 472 milions (ICS), etc... I és que a més a més de dèficit hi ha un problema greu de finançament de magnitud incerta.

PS. Watch your thoughts, they become words. Watch your words, they become actions. Watch your actions, they become habits. Watch your habits, they become your character. Watch your character, it becomes your destiny.

PS. El que diu Zingales ho comparteixo plenament: No hubo un verdadero examen de la crisis. 
Frase final: "Corremos el riesgo de no enterarnos de lo que causó esta crisis hasta después de que se produzca la siguiente"

Lliçó d'història econòmica

Una nueva contienda entre Keynes y Hayek

Llegeixo atentament a en Robert Skidelsky. El que escriu m'interessa i la seva darrera aportació va sobre Hayek-Keynes, història econòmica. Un diria que ja s'ha dit tot, doncs no. La seva reflexió torna a ser oportuna. Llegiu-lo sencer, però aquí va un tastet:

Excepto para los fanáticos de Hayek, parece obvio que el estímulo global coordinado de 2009 detuvo la caída en otra Gran Depresión. No hay duda de que el coste para muchos gobiernos de rescatar a sus bancos y mantener sus economías a flote frente al colapso de la economía dañó o destruyó su capacidad crediticia. Pero se reconoce cada vez más que la austeridad del sector público en un momento de débil gasto del sector privado garantiza años de estancamiento, si no un mayor colapso.

Ara bé, encara que digui que la revenja la perduda Hayek, la realitat és més complexa, no és cap dilema entre dues concepcions. Jo li preguntaria, qui és capaç de proposar polítiques Keynesianes en un entorn de crisi deute i falta de liquiditat? Com es resol això en un entorn de política monetària mancomunada ?. Mentrestant en Roubini ens ofereix noves prescripcions per evitar una depressió. En Soros evita de posar Espanya al mateix sac de l'impagament del deute. Aquests dies tenen un deix apocalíptic.

PS. Fa tres anys per aquestes dates feia un comentari en relació a la urgència en regular el mercat de derivats. Tot encara resta per fer, el regulador segueix de vacances. El mercat OTC segueix funcionant com abans de la crisi i malgrat les propostes fetes, caldrà  esperar. Si voleu saber-ne detalls a CincoDías ho van explicar prou bé.

Open your mind

Quan parlem d'innovació sovint donem voltes sobre el mateix. I ens cal obrir-nos a noves experiències. Rera la visió d'open innovation es vol donar un impuls a la recerca en nous medicaments i els del blog de Forbes en fan un repàs de l'estat de situació. Malgrat que oblida el paper de les patents enmig de tot plegat, en aquesta entrada, tenim els links a tots els textos clau del moment sobre la qüestió.

PS. De vegades quan llegeixo notícies que desmenteixen un fet o tracten d'allunyar-lo de la realitat propera penso que justament poden confirmar el que s'esdevindrà.

Vasos comunicants

De la mateixa manera que Galileu va establir el principi dels vasos comunicants, en Bob Evans ens va alertar fa dues dècades de la eqüació fonamental i elemental de la despesa sanitària. Allò que és despesa per a tots és ingressos per a uns quants. I ara en Reinhardt al seu blog hi torna amb una explicació sobre el problema dels preus a l'assistència sanitària als USA. La imatge ho aclareix completament, no fa falta explicació addicional.

La qüestió crucial és la de sempre, no ens quedem només amb la descripció i preguntem-nos que en treiem a canvi de més (o menys) despesa? Quin és el valor?. Aquests dies de retallades ens han de fer reflexionar precisament sobre el valor que n'obtenim, estem retallant greix o muscle?

PS.Ho he dit altres vegades, però hi tornaré avui. Cal una avaluació cost-efectivitat dels biomarcadors abans d'introduir-los com prestació al sistema de salut. Notícies com aquesta haurien d'alertar al regulador.  I si l'especificitat i sensibilitat d'una prova no és fruit d'anàlisi independent i fonamentada, i no assoleix els nivells admisibles, o no afegeix utilitat clínica,  ja no cal parlar de si costa molt o poc. I també hauria d'alertar al regulador el fet que ja ha pagat tota la recerca sobre aquesta prova, i que per tant el preu hauria d'equivaldre al cost marginal de fabricació a llarg termini. Perquè ha de pagar-ne el cost de la patent privada si s'ha finançat amb fons públics la recerca? Som en un cas més d'apropriació privada del finançament públic de recerca?
Ho trobareu aquí . Funded by Spanish Ministry of Science and Innovation. Grant Numbers: SAF 2005-06771, SAF 2008-03996 Spanish Ministry of Health. Grant Numbers: RTICC RD06/0020/0058, CP08/00142, PI08/0797 Catalan Institute of Health. Grant Number: DURSI 2005SGR00553 Fundacio La Marato de TV3. Grant Number: 050431 ACCIO. Grant Number: RDITSCON07-1-0001 National Programme of Biotechnology. Grant Number: FIT-010000-2007-26 European Commission Program Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER).

PS. L'evolució natural de les coses després de la crisi del deute grec. Motius  per a la preocupació.

Desori

Health spending in Spain. Fat-trimming needed

Vull pensar que al The Economist han posat un becari a fer un article sobre la sanitat a Espanya i el seu tutor no s'ho ha mirat. Fent això, el resultat és el que pot ser i no un altre. Parla de despesa descontrolada i que els metges prescriuen sense tenir en compte el cost, com si això fos un cas excepcional. Més endavant confon dèficit i deute. Ho barreja tot i esdevé impossible lligar un missatge. Un desori d'article.
Un contrast elemental el portaria a veure que el creixement real anual de la despesa de la dècada 1998-2008 ha estat de 4,4% un poc menys de la mitjana europea. Mireu Health at a Glance Europe 2010 si voleu confirmar-ho. Per tancar-ho diu que l'opció és augmentar el finançament o reduir les prestacions. Quin dilema més reduccionista!. Li convindria saber que els sistemes sanitaris poden canviar l'organització, i això vol dir ser més eficients entre d'altres coses.

El que costa dispensar

Cost of Service Inquiry for Community Pharmacy

Els polítics britànics quan no saben una cosa la pregunten al Parlament i d'aquesta manera la coneixen tots els ciutadans. Si algú preguntés què costa dispensar un medicament aquí, difícilment tindríem una resposta convincent a curt termini. El 2009 l'Audit Office ja va publicar un informe sobre la farmàcia comunitària. I aquest estiu s'ha fet públic un altre informe que han encarregat a una consultora. El resum:

The focus of this report is on the current cost of community pharmacy at the time the work was carried out. Based on the approach and assumptions set out in this report, PwC calculate the average allocated NHS costs per pharmacy branch (including fair return, a portion of head office and common costs and also the cost of enhanced services) to be £243,364 using Allocation method 1 and £245,407 using Allocation method 2 (for the year ending March 2010). Average allocated NHS costs per fee item dispensed are calculated as £3.03 using Allocation method 1 and £3.06 using Allocation method 2 (for the year ending March 2010).

És a dir 3 lliures per medicament dispensat al NHS. Aquesta és la xifra. Un estudi recent assenyalava que els costos de dispensació en dosi unitària eren de 4,44€. N'hi ha d'altres, però cap de profund i representatiu. Això és el que ens falta.

PS. Els hospitals concertats catalans tenen 472 milions de deute amb la Seguretat Social per quotes i recàrrecs des de fa 17 anys. Té sentit això? Fins quan durarà aquesta història?. Pels deutes es consideren privats, i per pagar salaris es consideren públics?

PS. Medicalitzar la mort a EP

PS. Enmig d'aquesta crisi i de les retallades creixents, ja tens garantit el teu lot de Nadal?. Els de la Fàbrica de la Moneda inexistent, SI. Pots contrastar-ho al BOE.

Enlloc com a casa

Home care in Europe: a systematic literature review

La revisió de la literatura sobre atenció domiciliària a Europa mostra que cadascú s'espavila com vol i pot. Aquest és el resum que n'he tret de l'article que s'acaba de publicar. Tothom trobarà una referència per a justificar una mesura que li interessi. Per exemple, si vol un copagament, pot triar:

Co-payments for some home care services were used in many countries, e.g. Finland, France, Ireland, England, Denmark, the Netherlands and Sweden. In most countries, the amount of the co-payments was related to the income or financial assets of the recipient (e.g. France and the Netherlands), possibly subject to a maximum. Client co-payments were only needed for certain services in some countries, e.g. for home help in Sweden and only for specific services in Denmark. In some countries, e.g. Ireland and Sweden, copayment levels also differed between municipalities or between other lower-level authorities

I després expliquen que dins cada país hi ha tantes o més diferències que entre països. Per tant tots aquells que ho volen tot ben uniforme i homogeni se'ls ha girat feina per a trobar la solució.

Alhora aprofiteu per baixar-vos l'annex 3 de l'article on hi ha les característiques de cada país, molt ben fet encara que amb dades una mica antigues. Malauradament el que no explica és el que costa l'atenció domiciliària i els seus resultats. Ens convé descriure, però també avaluar, i sobre això segon queda molt per fer en termes comparatius.

PS. A l'article no he trobat cap país que tingui un dèficit fiscal del 10% del PIB i tingui copagament (bé, més ben dit no se'n parla d'això i costa d'imaginar). En canvi ahir  LV torna una altra vegada sobre el tema, s'oblida de l'espoli fiscal als catalans i vol introduir copagament quan precisament està disminuint la demanda sanitària sense que s'hagi implantat cap mesura. (Diguem-ho clar: disminució del 8% de les urgències i emergencies! EP d'avui i cap responsable pot trobar-ne la causa!).
PS. Símptomes de desesperació. La meva previsió es confirma (a LV). El malalt empitjora i els remeis són cada dia més escassos. Es pot traficar amb una constitució per diners? On és el límit?.
Què hem de fer doncs?. Tinc clar que ens convé restar lluny d'aquest tipus de gent, el nostre país es mereix una altra cosa.

PS. Els de McKinsey també m'envien avui un document sobre atenció domiciliària.

PS. A tots aquells que necessitin comprendre el problema econòmic d'avui, els toca llegir Krugman a NYT

So why is Spain — along with Italy, which has higher debt but smaller deficits — in so much trouble? The answer is that these countries are facing something very much like a bank run, except that the run is on their governments rather than, or more accurately as well as, their financial institutions.
Here’s how such a run works: Investors, for whatever reason, fear that a country will default on its debt. This makes them unwilling to buy the country’s bonds, or at least not unless offered a very high interest rate. And the fact that the country must roll its debt over at high interest rates worsens its fiscal prospects, making default more likely, so that the crisis of confidence becomes a self-fulfilling prophecy. And as it does, it becomes a banking crisis as well, since a country’s banks are normally heavily invested in government debt.Now, a country with its own currency, like Britain, can short-circuit this process: if necessary, the Bank of England can step in to buy government debt with newly created money. This might lead to inflation (although even that is doubtful when the economy is depressed), but inflation poses a much smaller threat to investors than outright default. Spain and Italy, however, have adopted the euro and no longer have their own currencies. As a result, the threat of a self-fulfilling crisis is very real — and interest rates on Spanish and Italian debt are more than twice the rate on British debt.

També podeu llegir el seu blog, text suggerent.

Forçar la màquina

Molts vam dir a primers de juny de 2010, quan es va aplicar a tot el sector salut finançat públicament una retallada del 5% dels salaris, que era  del tot arbitrària. I així ho ha acabat assenyalant una sentència recent. La reducció només es podia aplicar a aquelles entitats que eren empreses públiques o consorcis. I ara pendents d'un recurs que difícilment canviarà les coses, això vol dir que cal restituir els salaris allà on eren?
Ja en parlarem. Els centres afectats representen el 38% del pressupost públic d'activitat assistencial (p.65 d'aquest informe).
La qüestió és la de sempre. Hi ha un model, però la capacitat de modelar-lo pel governant en cada moment fa que quedi desdibuixat i els centres concertats deixen de ser-ho quan interessa. Convé una dosi de seny i responsabilitat per totes les parts i desfer-nos d'oportunismes del moment. Arribarà algun dia?.

PS: Per cert, suposo que tothom té més clar ara (i si el recurs de les patronals es perd) que la reducció de despesa prevista resta una mica més lluny...

PS. En Jason va passar per Barcelona i ha escrit això. Al titular hi posa Spain, però sabem que a Espanya no hi ha retallades a la sanitat (només s'atreveixen amb la farmàcia). Les retallades són un altre fet diferencial català.  Som així, i a més de no pagar-nos el que ens deuen, decidim encongir el que tenim.

PS. Dosi diària recomanada de FMA a LV

 Gato Pérez. Se fuerza la máquina

Lectures d'estiu

Just he acabat les tres lectures d'estiu:
- Josep M. Castellet. Josep Pla o la raó narrativa. El gran clàssic de la crítica literària de Pla reeditat recentment. Fonamental per comprendre Pla en totes les seves dimensions. Els que seguiu el blog ja sabeu que sóc planià en molts aspectes, i en molts altres no tant.
- Lawrence Durrell. Limones amargos. Llibre clau per a comprendre Xipre i el seu procés d'independència de mitjans de segle passat. Text relaxant, literatura de viatges i alhora profunda immersió en la vida xipriota.
- Diane Coyle. The Economics of Enough:How to Run the Economy as If the Future Matters. Un llibre que diu coses elementals amb un punt repetitiu, però que en aquest moment de turbulència convé llegir per tornar a posar les coses al seu lloc. No n'espereu la pedra filosofal, perquè no la té.
Un extracte:

The world's leading economies are facing not just one but many crises. The financial meltdown may not be over, climate change threatens major global disruption, economic inequality has reached extremes not seen for a century, and government and business are widely distrusted. At the same time, many people regret the consumerism and social corrosion of modern life. What these crises have in common, Diane Coyle argues, is a reckless disregard for the future--especially in the way the economy is run. How can we achieve the financial growth we need today without sacrificing a decent future for our children, our societies, and our planet? How can we realize what Coyle calls "the Economics of Enough"?
Running the economy for tomorrow as well as today will require a wide range of policy changes. The top priority must be ensuring that we get a true picture of long-term economic prospects, with the development of official statistics on national wealth in its broadest sense, including natural and human resources. Saving and investment will need to be encouraged over current consumption. Above all, governments will need to engage citizens in a process of debate about the difficult choices that lie ahead and rebuild a shared commitment to the future of our societies.
Creating a sustainable economy--having enough to be happy without cheating the future--won't be easy. But The Economics of Enough starts a profoundly important conversation about how we can begin--and the first steps we need to take.

PS. Lectura d'avui. Dosi necessària i acurada de FMA.1. La amenaza catalana. 2.A la cartera y al corazón .
Aquest matí a la tertúlia: "vull pensar que al segle XXI no treuran els tancs al carrer", una indicació assenyada d'un analista que pensa com jo que la tensió anirà en augment.

Accés

Tot procés productiu es dirigeix a assolir un objectiu. Si una empresa vol fer un cotxe evitarà que un treballador il.luminat faci que s'assembli a un camió, la funcionalitat mana. Quan el regulador fa lleis dirigides a un objectiu precís caldria vigilar especialment a aquells que maneguen les disposicions addicionals i finals. Allà s'hi cou de tot i el resultat pot no tenir relació amb la llei que s'està fent. D'aquesta manera es deroguen, canvien i trepitgen normes de tota mena. Miro per exemple la Llei de Salut Pública que va a debat al Senat properament i al final m'hi trobo amb l'extensió del dret a l'assistència sanitària per a tota la població. Des de l'any 1986 que hi ha llei de sanitat i encara a hores d'ara cal regular-ho de veritat. La "solució" ha estat un paràgraf mal girbat en una disposició final i fora. Sense cap avaluació del cost que representa incorporar més gent al sistema. Bé diguem-ho millor. El que s'oblida de fer la llei és deslligar d'una vegada la sanitat de la Seguretat Social. Resulta que uns d'ells, els aturats de llarga durada que ja tenien la prestació sanitària la perden pel fet d'estar aturats (!) i això s'ha de corregir cuita-corrents perquè són el 30% dels 4,1 milions (!). Per tant, un nou pedaç, sense resoldre el fons de la qüestió. A Catalunya ja hem superat fins i tot aquesta regulació fa gairebé un any, i endavant les atxes. Ningú va valorar-ne el cost tampoc.
I més endavant després apareix que les garanties de cobertura de prestacions a Mutualitats equivalen al SNS però ningú no parla de si els recursos són equivalents. Així qualsevol fa lleis i fins i tot  constitucions, jo invito i tu pagues la factura. El que passa ara és que ja ni es paga la factura, sino que va fent una pilota cada dia més grossa. I la reforma constitucional que havia de calmar els mercats just no ho ha fet i això es complica.

PS. En Burton Malkiel ha vist la llum sobtadament i s'ha posat a escriure a Forbes. El missatge: USA perd competitivitat i la culpable és la FDA que no aprova medicaments amb tanta facilitat com abans. Suposo que esdevé reconfortant  trobar un culpable, especialment quan ell mateix mostra que ocupa la cadira a dos consells d'administració de biotecnològiques. El problema és quan algú cau en el reduccionisme i esdevé incapaç d'analitzar els fets i les dades objectives que justament assenyalen en altra direcció (ja fa dies que vaig llegir això a BW).

Els fonaments

Transparencia y buen gobierno en sanidad. También para salir de la crisis

Fa un any es va fer una trobada sobre "Transparència i bon govern a la sanitat". Ara a GS podeu llegir un article de Ricard Meneu i Vicente Ortún molt encertat on es mostren els que haurien de ser els fonaments d'una nova manera de fer política sanitària. Les propostes que fan són raonables, possibles i aplicables. Falta una cosa crucial, voluntat política d'introduir-les.
El trist exemple viscut aquest mes d'agost amb el decret on es regula el comitè de cost-efectivitat dels medicaments, mostra que precisament la direcció escollida és la inversa a la que proposen els autors i no hi ha exigència de transparència, independència, ni decisions vinculants, tal com vaig assenyalar fa uns dies.
Llegiu l'article amb atenció i difoneu-lo quan més millor, a veure si el regulador se n'adona d'una vegada per totes.


PS. Article de Juliana, o com un president ha enganyat a propis i estranys. 

PS. Durant el mes d'agost es fan públics convenis que passen desapercebuts. Mireu aquest i veureu com l'estat paga a una CCAA 2 milions d'euros per crear el banc "nacional" de línies cel·lulars, entenc de les seves cèl·lules (però amb els diners de tots). (Evito tota especulació i comentaris si aquesta CCAA hagués estat Catalunya i encara menys sobre qui ho fa)

Desmesura

Que a aquestes alçades en Kaplan i en Porter diguin que la forma de resoldre la creixent escalada de despesa sanitària sigui mitjançant una millor mesura dels costos i dels resultats és una novetat sorprenent. A més a més això ho publiquen a la portada de HBR com "la gran idea" i alhora l'editorial va sobre el tema tot dient:

The problem, Kaplan and Porter demonstrate, is that we simply don’t measure the right things. Few providers track actual patient outcomes or the costs incurred to attain them. As the axiom holds, if you don’t measure something, you can’t manage or improve it. In the current environment this means that effective and efficient providers often go unrewarded, while inefficient ones have little or no incentive to improve.
The authors argue that the key is to make patients and their conditions—rather than organizational divisions or diagnostic treatments—the fundamental unit of analysis for measuring costs and outcomes. That would foster a system focused on improving the quality of care while reducing overall costs: an impressive win-win in an era when cost control is often equated with rationing care.

Podeu evitar de llegir-lo i estalviareu temps i diners. Entre d'altres motius pel desconeixement que mostra al conjunt de treballs que precisament fan això des de fa temps. I no seré jo qui digui que no és important mesurar costos i resultats. Ara bé que això sigui una gran idea i la solució del creixement de la despesa sanitària és com a mínim una visió naïf. Obliden que la pregunta prèvia és quins incentius hi ha per a mesurar i que es pot fer per canviar-ho.
Donaré només una pista als autors, es tracta del treball que acabem de publicar a EJHE el mes passat amb el títol: Estimates of patient costs related with population morbidity: can indirect costs affect the results? (en versió prèvia online ho trobareu aquí)

PS. La liquidació del regulador dels medicaments mostra un cash-flow de 30 milions el 2010, i de 43 milions el 2009. El fet que no ha gastat gairebé el 20% del pressupost públic de 2010 (que és de 53 milions d'euros anuals) té a veure amb tres opcions possibles: un problema pressupostari, un problema de gestió, o les dues coses anteriors alhora. Em trobo que la provisió per riscos de devolució de taxes és de 32 milions d'euros(!) i no dic res més (el 60% del pressupost d'un any).

El negoci financer de la longevitat

Mentre ja fa temps que dura la crisi i ja no es possible titulitzar hipoteques perquè no es fan préstecs, també fa cert temps que ha nascut una altra titulització, la de la longevitat (longevity securitisation) (i AIG, una de les asseguradores fallides s'hi va posar de valent per poder tornar el crèdit del govern federal!). Donaré tant sols dues referències, l'informe de Swiss Re i un article que avalúa els bons respecte els swaps de longevitat.
Si empaquetar hipoteques em semblava un disbarat, empaquetar longevitat, un disbarat al quadrat. Ara bé, mentrestant el regulador mira cap a una altra banda i qui dia passa any empeny. I d'aquí uns quants anys algú dirà i com hem arribat fins aquí?. El regulador seguirà de vacances mentre tots plegats seguim pagant impostos.


PS. Enric Juliana, magistral a LV

El compromís

The Doctor's Dilemma — What Is "Appropriate" Care?

El que diu en Victor Fuchs al NEJM és conegut. La forma com ho diu és extraordinàriament pedagògica. La pregunta clau:

How can a commitment to cost-effective care be reconciled with a fundamental
principle of primacy of patient welfare?

I aleshores elabora la resposta per concloure:

When physicians are collectively caring for a defined population within a fixed annual budget, it is easier for the individual physician to resolve the dilemma in favor of cost-effective medicine. That becomes "appropriate" care. And it is an ethical choice, as defined by philosopher Immanuel Kant, because if all physicians act the same way, all patients benefit

Aviso que segur hi ha dissidents i podem introduir matisos a l'afirmació. El millor que podeu fer és llegir-lo sencer i no dic res més.

PS. Cortina de fum. L'anunci turc de la restitució de la propietat 96 anys després d'haver-la confiscat a ciutadans de religions no musulmanes és simplement una maniobra de distracció. És evident que calia fer-ho, però mentre fa això no restitueix la propietat als 200.000 ciutadans desplaçats del nord de Xipre després d'envaïrla el 1974. La vergonya i el genocidi cultural continuen.

PS. Entrevista d'avui al  Conseller de Salut. Queda clar per si algú encara no ho sap: hi ha retallades perquè tenim dèficit fiscal. Per a mi no queda clar (i ara no toca) que una taxa o copagament resolgui el problema del finançament sanitari.

Fiasco 2.0

Fa mesos parlàvem aquí de com un disseny regulatori de la dependència ha aconseguit els seu resultat esperat (fiasco 1.0): fracàs i descontrol. I això ens portava a demanar moratòria. Ara, en plenes vacances se n'ha creat possiblement un altre, el fiasco (2.0): l'assegurança privada col.lectiva de dependència. Les empreses podran afegir fins a 5.000 euros al pla de pensions destinats a aquest tipus d'assegurança. Enmig hi ha un altre fracàs que ha passat desapercebut (fiasco 1.1) que és el de la hipoteca inversa per la dependència, amb una mica més 17.000 pòlisses tant sols i poc més 1,5 milions € de volum de negoci.
Mentre que el fiasco (1.0) es produeix perquè el regulador no va comprendre que la dependència és un risc i el va regular com un servei públic, el fiasco (1.1) va oblidar que la incertesa del cost futur de la dependència no es resol amb una renda fixa (provinent de la hipoteca inversa). Ara, el fiasco (2.0) lliga aportacions empresarials a plans de pensions privats deslligant-ho de la disponibilitat a pagar individual. Així es cau en l'error d'aplicar estalvi quan el que cal és assegurança. (Ho vaig explicar en un article a El País fa una dècada).Quan els mercats competitius no són capaços d'arrancar, com és el cas de la dependència, cal entendre quin és el fonament i la necessitat a cobrir abans d'introduir desgravacions fiscals. Vaig explicar el model que jo considero coherent al capítol 6 l'estudi "Envelliment i dependència"  es titolava, "Bases per a una proposta factible i responsable". He de dir que passats els anys (ja en fa 6), reitero que aquesta és l'opció a emprendre segons la meva perspectiva. El mercat privat per ell mateix no ho resoldrà. I encara pitjor, la creació per part del regulador d'una altra expectativa que sabem que no es complirà esdevé com a mínim innecessària, per dir-ho suau.