Els temes clau de l'obesitat (2)

 Diet, Drugs, and Dopamine

El llibre "Diet, Drugs, and Dopamine" de David A. Kessler ofereix una perspectiva innovadora sobre l'obesitat, argumentant que no és només un fenomen del cos, sinó un que comença al cervell. L'autor, un defensor de la salut pública i antic comissionat de la US Food and Drug Administration (FDA), comparteix la seva pròpia lluita contra el pes per desmitificar un procés fisiològic que sovint provoca confusió i vergonya.

A continuació, es detallen els punts clau del llibre:

• L'Obesitat com a Addicció

  • El cervell i el menjar processat: Kessler explica com el menjar processat ha alterat la química del nostre cervell, generant una addicció a aliments altament gratificants i desitjos compulsius que ens porten a menjar més.
  • Definició d'addicció: L'addicció es defineix com un patró d'ús o pràctica anormal i durador que és reforçador i es pot repetir en excés fins al punt de posar en perill l'individu.
  • Model d'addicció: S'introdueix un model d'addicció proposat pel Dr. Marc Auriacombe i els seus col·legues, que posa l'"impaired control" (control deficient) i l'"craving" (desig intens) al centre. Aquests desitjos es distingeixen de les urges o desitjos passatgers, ja que poden produir símptomes físics i mentals desagradables si no se satisfan.
  • Cues i desig: Les "cues" (senyals ambientals), com la vista o l'olor d'un aliment, poden provocar desitjos intensos per aliments ultraformulats, fins i tot sense ser-ne conscients, dificultant la reversió del comportament.
  • Neurobiologia: El neurotransmissor dopamina és fonamental en el "wanting" (desig) de recompensa. La via dopaminèrgica mesolímbica juga un paper crític en l'addicció alimentària, creant hipersensibilitat a les senyals associades a la recompensa. El Dr. Antoine Bechara descriu tres sistemes implicats en el comportament addictiu: el sistema de senyalització de dopamina, la ínsula (que tradueix els senyals corporals en urges i desitjos), i el sistema reflexiu (circuits de control executiu). El dany a la ínsula pot alterar dràsticament el comportament addictiu, com s'observa en un cas de pèrdua de pes sense esforç després d'un dany en aquesta regió cerebral.
  • Aliments ultraformulats: Investigacions del Dr. Jeffrey Grimm i Kessler van trobar que la sacarosa (sucre de taula) és un component dominant reforçador en aliments nous, i el greix actua de manera sinèrgica. A més, el processament dels aliments elimina fibra i aigua, accelerant la seva ingestió. La Dra. Tera Fazzino va identificar tres combinacions de nutrients hiperpalatables: greix i sodi, greix i sucres simples, i carbohidrats i sodi. La combinació d'aquests nutrients és crucial per la seva naturalesa addictiva, juntament amb les propietats sensorials (color, temperatura, textura, olor).

• Una Nova Comprensió de l'Energia i el Pes

  • Metabolisme i despesa energètica: El metabolisme s'adapta tant a l'excés com al dèficit d'energia. Estudis com el de "The Biggest Loser" van mostrar una reducció significativa de la taxa metabòlica en repòs (RMR) en pacients amb pèrdua de pes massiva, cosa que els obligava a consumir menys calories per mantenir el pes. L'autor va realitzar les seves pròpies mesures de RMR, trobant una despesa energètica relativament baixa.
  • L'índex de massa corporal (IMC) i el greix visceral: El llibre critica l'IMC com a eina diagnòstica individual, ja que no distingeix entre múscul i greix ni proporciona informació sobre la distribució del greix, que és més important per a les complicacions de salut. L'IMC es va dissenyar inicialment per a tendències poblacionals. Es proposa que la relació cintura-alçada (la circumferència de la cintura ha de ser la meitat o menys de l'altura) combinada amb l'IMC és un millor predictor del risc.
  • Greix tòxic: Es posa un èmfasi significatiu en el greix visceral (o tòxic), que s'associa a malalties cardiometabòliques i condicions inflamatòries. La reducció d'aquest greix és un objectiu clau. Canviar el contingut de macronutrients, com una dieta baixa en carbohidrats, pot tenir un efecte immediat en la reducció del greix hepàtic i visceral.

• El Camí cap a una Pèrdua de Pes Sostenible

  • Fàrmacs antiobesitat (GLP-1s): Els fàrmacs agonistes del receptor GLP-1, com la semaglutida (Wegovy/Ozempic) i la tirzepatida (Zepbound/Mounjaro), són les principals opcions actuals. La tirzepatida ha demostrat una pèrdua de pes mitjana superior a la semaglutida. Nous fàrmacs com la retatrutida, que combinen múltiples hormones, mostren resultats encara més prometedors, comparables a la cirurgia bariàtrica.
  • Mecanismes i efectes secundaris dels GLP-1s: Aquests fàrmacs retarden el buidament gàstric, augmenten la sacietat i modulen el sistema de recompensa del cervell, disminuint el valor incentiu d'estímuls relacionats amb el menjar i l'alcohol. Tanmateix, poden provocar efectes secundaris gastrointestinals com nàusees (fins a dos terços dels participants en assaigs clínics). Altres efectes secundaris notables inclouen la possible avolició (pèrdua de desig), el risc de cetoacidosi euglicèmica, l'augment de pedres a la vesícula i la inflamació, i un risc augmentat de neuropatia òptica isquèmica anterior no arterítica (causa de ceguesa sobtada). L'autor també va experimentar calfreds intensos amb els GLP-1s.
  • Importància de la nutrició: Es subratlla la importància d'aliments integrals i evitar els aliments altament processats com a pilar de qualsevol pla de teràpia nutricional.
  • Deficiències de micronutrients: Es destaca el risc de deficiències de micronutrients (com vitamina C, zinc, licopè i calci) amb una restricció calòrica dràstica, fins i tot amb suplements.
  • Dieta Mediterrània: Un estudi rigurós va demostrar que una dieta Mediterrània modificada i una dieta baixa en carbohidrats van superar una dieta baixa en greixos per a la pèrdua de pes i la sostenibilitat a llarg termini. La clau de la dieta Mediterrània és allò que no es consumeix (menjar escombraria, greixos trans, carns processades, sucres, sodi) i l'alta ingesta de verdures, fruites i aliments naturals. La fibra i la hidratació són fonamentals per a la sacietat en aquesta dieta.
  • Rol de l'exercici: L'entrenament de força és l'única opció per mantenir o augmentar la massa muscular magra durant la pèrdua de pes amb GLP-1s.
  • Teràpia conductual: Es proposa veure l'addicció alimentària com una substància que crea hàbits i altera la biologia. Es presenten mètodes com la substitució de recompenses (crear un nou comportament amb un estímul diferent) i la motivació d'evitació (allunyar-se d'allò associat negativament). El llibre també explora la "autolimitació" com una forma de reducció de danys, on es limita l'exposició a la substància addictiva o les seves senyals. Es pot aplicar l'enfocament d'Allen Carr per deixar de fumar a l'addicció alimentària, entenent que el plaer percebut sovint és només alleugerir la incomoditat causada per l'addicció mateixa. Es destaca la importància d'identificar les causes dels desitjos (p. ex., patrons, hàbits) i experimentar amb estratègies per combatre'ls.
  • Medicina culinària: Aquest camp emergent combina l'art de la cuina amb la ciència de la medicina per educar metges i pacients en nutrició i habilitats culinàries, amb l'objectiu de fer que el menjar saludable sigui deliciós i gratificant.

• El Camí a Seguir

  • Etiquetatge dels aliments: Kessler defensa una reforma radical de l'etiquetatge alimentari per augmentar la transparència. Proposa un etiquetatge frontal que mostri els tres ingredients principals i etiquetes d'advertència per a aliments nocius. També suggereix un dossier complet del producte accessible mitjançant telèfons intel·ligents, detallant tots els ingredients, la seva funció, impacte en la salut, si són hiperpalatables, la seva densitat energètica, efecte sobre la insulina i la glucosa, i els passos de processament. A més, l'etiquetatge hauria d'agrupar ingredients per tipus o funció i incloure declaracions quantitatives d'ingredients.
  • Regulació i seguretat dels fàrmacs: El llibre expressa preocupació per la proliferació de versions compostes de fàrmacs GLP-1 a causa de l'escassetat, assenyalant els perills i la manca de supervisió.
  • Política sanitària: Kessler insta a un canvi en l'enfocament mèdic per prioritzar el tractament de l'obesitat com a malaltia abans que les seves complicacions. També destaca la importància dels pediatres en l'abordatge primerenc de problemes alimentaris i de pes. Reconeix que l'exclusió de la cobertura de medicaments altament efectius per a l'obesitat afecta una condició que és una malaltia i una discapacitat.

En resum, "Diet, Drugs, and Dopamine" ofereix una anàlisi exhaustiva de l'obesitat des d'una perspectiva neurobiològica, posant de manifest el paper central de l'addicció al menjar processat. El llibre proposa una combinació de medicació, intervencions conductuals basades en la comprensió de l'addicció, i una revisió fonamental del sistema alimentari i el seu etiquetatge per abordar aquesta crisi de salut global.

La salut mental de la població (2)

 No More Normal: Mental Health in an Age of Over-Diagnosis

"No More Normal: Mental Health in an Age of Over-Diagnosis" del Dr. Alastair Santhouse examina la creixent flexibilitat i la influència de les tendències socials i les emocions en la definició del que es considera una diagnosi de salut mental i el que és normal. El llibre argumenta que la psiquiatria es troba en una cruïlla, on la línia entre la salut mental i la malaltia s'ha difuminat, portant a una epidèmia de sobrediagnosi.

A continuació, es detallen els punts clau del llibre:

• Medicalització de la vida quotidiana

  • El Dr. Santhouse expressa la seva preocupació que, tot i les bones intencions d'augmentar l'empatia i reduir l'estigma, la societat ara medicalitza experiències vitals normals que en generacions anteriors haurien estat considerades part de la vida.
  • Aquesta tendència impedeix el creixement personal que prové d'enfrontar-se a les dificultats i veritats dures.
  • La definició de "normal" és crucial en psiquiatria, ja que tota malaltia mental es defineix en relació amb ella, però si "normal" és tan canviant, la fiabilitat dels diagnòstics es veu compromesa.
  • El llibre subratlla que el nombre de diagnòstics psiquiàtrics al Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) s'ha multiplicat per més de quatre en els últims setanta anys, malgrat que no necessàriament som menys sans psicològicament.

• L'impacte de la "medicalització" en la societat i els serveis

  • El llenguatge del benestar i la salut mental ha influït en com es percep la malaltia mental, de manera que les dificultats de la vida s'expliquen dins del marc de la malaltia.
  • S'ha produït una confusió entre els termes "malaltia mental" i "salut mental", sent aquesta última sovint utilitzada per suavitzar el llenguatge, però diluint la claredat sobre el que s'està parlant.
  • L'èmfasi actual en la salut mental s'ha dirigit cap a l'extrem més lleu de l'espectre, la qual cosa pot portar a la impressió que sempre hi ha alguna cosa malament en nosaltres si experimentem angoixa mental.
  • Aquesta tendència pot desviar recursos financers de les malalties mentals greus i duradores (com l'esquizofrènia i el trastorn bipolar) que són costoses i requereixen molts recursos per gestionar.
  • L'augment de les derivacions als serveis de salut mental no ha estat acompanyat d'un augment equivalent de recursos, provocant llargues llistes d'espera.

• La psiquiatria i l'antipsiquiatria: una història de debats

  • La psiquiatria moderna ha enfrontat crítiques constants, incloent-hi el moviment antipsiquiàtric dels anys 60 i 70, que qüestionava la validesa de la psiquiatria com a disciplina.
  • Figures com Thomas Szasz van argumentar que la malaltia mental no existia com una malaltia "real" sinó com a "problemes de la vida" o constructes socials, i que els diagnòstics psiquiàtrics eren només etiquetes per controlar el comportament desviat.
  • L'autor es posiciona en contra de l'antipsiquiatria, defensant que malalties greus com la depressió severa o l'esquizofrènia requereixen una gestió experta.
  • L'experiment del pseudopacient de Rosenhan (1973), tot i ser posteriorment desacreditat com a frau científic, va tenir un impacte significatiu en l'autopercepció de la psiquiatria, suggerint la seva incapacitat per diferenciar la normalitat de la malaltia mental.

• El dilema del diagnòstic: exemples de controvèrsies

  • Trastorns del Neurodesenvolupament (TDAH i TEA): Aquests diagnòstics s'han convertit cada cop més en part de la identitat pública.
    • Els criteris diagnòstics són amples, flexibles i subjectius, solapant-se amb molts aspectes de l'experiència humana normal.
    • El TDAH en adults era gairebé inexistent una generació enrere, però ara s'ha disparat en taxes de diagnòstic i derivacions. La investigació suggereix que l'ADHD diagnosticat en l'edat adulta sovint no té una història de problemes del neurodesenvolupament en la infància, posant en qüestió la seva naturalesa.
    • Els trastorns de l'espectre autista (TEA) també han experimentat un augment espectacular en les taxes de diagnòstic a causa de l'ampliació dels criteris, incloent persones amb símptomes més lleus o que simplement són socialment "incòmodes". Això pot dificultar l'accés a serveis per a casos més greus.
  • Trastorns de la Personalitat: Són conceptes fluids i gairebé indefinibles, que generen un "mal de cap" per a la psiquiatria.
    • La definició de la personalitat normal i patològica és difícil.
    • Termes com "narcisista" o "psicòpata" s'han popularitzat com a insults, allunyant-se del seu significat clínic.
    • L'ús d'etiquetes pot fer que els individus se sentin "fonamentalment defectuosos" i poc mereixedors de cura. S'està avançant cap a un model dimensional que descriu la personalitat en un espectre, que és més precís però menys "útil" clínicament.
  • Depressió: S'ha convertit en una de les malalties mentals més comunes i un referent de l'inici del segle XXI.
    • Casos greus són inconfusibles, però els tipus més lleus de depressió s'entrellaçen amb experiències quotidianes (tristesa, desànim).
    • L'augment de les taxes de depressió s'atribueix a factors socials com la pèrdua de cohesió social, la solitud, la mesura del valor humà per la productivitat, i la pèrdua del sentit del sofriment.
    • El Dr. Santhouse qüestiona la validesa de la trastorn afectiu estacional (TAE) com a diagnòstic separat, ja que els estudis no mostren una correlació consistent amb la latitud, l'estació o la llum solar.
    • La eliminació de l'exclusió per dol en el DSM-5 va ser molt controvertida, ja que es va percebre com una medicalització del dol normal, tot i que no ha conduït a un augment de les prescripcions d'antidepressius per aquest motiu.
    • Els antidepressius són efectius per a la depressió severa, però la seva eficàcia és similar a la del placebo per a la depressió lleu, la qual cosa qüestiona la seva prescripció en aquests casos i pot diluir l'argument per al seu ús.
  • Trauma i Trastorn d'Estrès Posttraumàtic (TEPT): El concepte de trauma s'ha ampliat fins a incloure esdeveniments quotidians i sentiments que no s'ajusten a la definició original de "fora de l'experiència humana normal".
    • Les teràpies de desinformació després d'un esdeveniment traumàtic són ineficaces i fins i tot perjudicials, ja que poden fer més difícil oblidar els detalls i minar l'individu.
    • El llenguatge hiperbòlic i les "advertències de disparador" (trigger warnings) en xarxes socials i mitjans, tot i les bones intencions, poden augmentar l'ansietat i reforçar la visió de la persona com a "danyada irreparablement".
  • Sexualitat, amor i gènere: Aquestes àrees són especialment influïdes pels canvis socials.
    • L'homosexualitat es presenta com un exemple de diagnòstic psiquiàtric mal gestionat, havent estat classificada com a malaltia en el DSM-I (1952) i "tractada" amb teràpies aversives fins a ser despatologitzada progressivament fins al 1987. Definir-la com una malaltia va crear molts problemes de salut mental reals.
    • La identitat de gènere ha vist un augment substancial de persones que s'identifiquen com a transgènere, especialment entre els joves. El debat sobre com respondre ha generat una "paràlisi gairebé total". L'informe Cass (Regne Unit) va destacar les "bases inestables" de les intervencions en medicina de gènere per a nens i joves, amb una base d'evidència "fràgil". L'ICD-11 ha reubicat la "incongruència de gènere" fora dels trastorns mentals.

• L'impacte de la tecnologia i les xarxes socials ("Metavers")

  • La dependència de la internet i les xarxes socials s'associa a nous fenòmens clínics.
  • Els "TikTok tics" són un exemple de contagi social ràpid de tics psicològicament induïts, especialment en noies adolescents durant la pandèmia.
  • Els llocs web "pro-ana" (pro-anorèxia) han promogut trastorns alimentaris, amb estudis que mostren el seu impacte negatiu en l'estat d'ànim i la ingesta calòrica.
  • Han sorgit nous diagnòstics com el "trastorn del joc per internet", la "addicció al telèfon intel·ligent", la "dismòrfia de Snapchat", la "dismòrfia muscular" (bigorèxia) i l'"ortorèxia". El llibre qüestiona si aquests representen veritables malalties o "pànics morals" que medicalitzen comportaments i preocupacions normals de l'època actual.

• L'avaluació de riscos i el futur de la psiquiatria

• Les avaluacions de riscos s'han convertit en una part "routine" i "superficial" de la psiquiatria, sovint reduint la complexitat a simples llistes de verificació.
• Els estudis demostren que les eines de valoració de riscos de suïcidi són inexactes i enganyoses, ja que la majoria de suïcidis ocorren en pacients de "baix risc".
• Aquesta obsessió pel risc, juntament amb la manca de recursos, ha portat a una atenció més "formalitzada" i "impersonal" en lloc de "terapèutica", alienant els pacients.
• El Dr. Santhouse defensa que la psiquiatria ha de redefinir clarament les línies entre la salut i la malaltia, deixant d'afegir diagnòstics i calibrant-los amb més cura.
• Reconeix que, si bé existeixen bases biològiques per a les malalties mentals (com la genètica o les malalties autoimmunes en l'esquizofrènia) i la psiquiatria computacional pot oferir nous coneixements, la intuïció i la connexió humana continuen sent indispensables en l'avaluació i el tractament.
• El llibre conclou que, per fer front a la creixent prevalença de diagnòstics de malalties mentals, cal invertir en serveis de salut mental, reconèixer l'impacte de l'atomització social i la solitud, i permetre que els psiquiatres tornin a una pràctica centrada en el pacient, que vagi més enllà de la simple "gestió de riscos" i abraci la complexitat humana.

Les proves diagnòstiques i la decisió clínica

How to Request a Test: A Clinician’s Guide to the Interpretation and Evaluation of Medical Tests

Llibre resumit amb IA.

 El llibre "How to Request a Test: A Clinician’s Guide to the Interpretation and Evaluation of Medical Tests" de Tom Boyles, publicat el 2023 per Oxford University Press, és una guia per a metges, especialment estudiants de medicina i residents (junior doctors), sobre com interpretar i sol·licitar proves mèdiques de manera eficient i efectiva. L'autor va escriure el llibre amb la voluntat de transmetre el coneixement de la manera en què li hauria agradat aprendre'l des del principi, com el llibre que "desitjaria haver tingut a la butxaca" quan era estudiant.

El llibre aborda la sol·licitud de proves mèdiques com una tasca omnipresent i extremadament costosa en la medicina, sovint delegada als membres més joves de l'equip. L'autor destaca que una actitud de "laissez-faire" envers les proves pot portar a una sobre-dependència de les proves o a una sobreestimació del seu valor, sovint sol·licitant una àmplia gamma de proves sense una comprensió completa de les seves fortaleses i febleses, especialment quan el diagnòstic és incert.

1. Què és una prova mèdica? El llibre utilitza una definició molt àmplia de prova mèdica: "Qualsevol procediment(s) que obté nova informació sobre un pacient amb la intenció de millorar la seva atenció mèdica". Això inclou des de la presa d'història clínica i l'examen físic fins a anàlisis de laboratori i imatges.

2. Per què i quan es sol·liciten proves? Tradicionalment, el model d'estudi de medicina comença amb la història clínica, l'examen físic i la definició d'un diagnòstic diferencial, per després sol·licitar proves per refinar-lo. No obstant això, estudis seminals mostren que la majoria de diagnòstics es consoliden amb la història clínica i l'examen físic. La raó unificadora per realitzar proves en individus és respondre a preguntes rellevants per al pacient. Tota sol·licitud hauria de formular-se amb un "Què?" (Què vull saber?) i un "Per què?" (Per què vull saber-ho?), pensant si la prova canviarà la gestió del pacient.

3. Costos de les proves El llibre subratlla la necessitat d'optimitzar les proves a causa dels seus enormes costos, que es divideixen en:

• Costos financers: Són vastos i inclouen el pressupost per a serveis de patologia. S'estima que entre el 25% i el 40% de les proves de laboratori són innecessàries, generant un considerable malbaratament. La variabilitat regional en la sol·licitud de proves suggereix un ús inapropiat.
• Costos clínics directes: Són autoevidents, com la radiació ionitzant en estudis radiològics o els riscos invasius de procediments com una biòpsia cerebral.
• Costos clínics indirectes: Resulten de la mala interpretació dels resultats o de trobar anomalies inesperades de significat incert ("incidentalomes"). L'autor il·lustra això amb un cas on la mala interpretació d'una prova (Xpert MTB/RIF negativa) per part d'un clínic inexpert va conduir a la mort del pacient amb meningitis tuberculosa (TBM).

4. Avaluació de la precisió de les proves (Capítols 2-5) El llibre dedica una part substancial a desglossar els conceptes d'avaluació de la precisió de les proves:

• Estudis de precisió diagnòstica: Avaluen la capacitat d'una prova (prova índex) per classificar correctament els participants com a portadors o no d'una condició diana, comparant-la amb un estàndard de referència ("gold standard"). Es destaquen les definicions clares de la condició diana, la prova índex (binària o contínua), els estàndards de referència (que no sempre són perfectes) i la població/entorn de l'estudi. Els estudis de cas-control són més barats però ofereixen evidència feble, mentre que els estudis de cohort observacional són preferibles.
• Taula 2x2: És la base per a calcular totes les mesures de precisió quan els resultats són binaris [62, 69t].
• Precisió total (Accuracy): Percentatge de resultats correctes [(A+D)/(A+B+C+D)]. L'autor adverteix que pot ser molt enganyosa, ja que una prova inútil per a una malaltia rara pot tenir una precisió molt alta (p. ex., 99,9% per a un càncer rar si sempre dona negatiu).
• Sensibilitat i Especificitat:
  • Sensibilitat: "En pacients que definitivament tenen la condició, quina és la probabilitat que la prova sigui positiva?" (A/(A+C)).
  • Especificitat: "En pacients que definitivament NO tenen la condició, quina és la probabilitat que la prova sigui negativa?" (D/(B+D)).
  • Limitacions: Són les més mal enteses i sobrevalorades. No responen a preguntes rellevants per al pacient (p. ex., "donada una prova positiva, quina és la probabilitat que tingui càncer?"). Són altament dependents del context clínic; una sensibilitat/especificitat del 96% és inacceptable per diagnosticar la mort, però acceptable per a un refredat. Són estadístiques "inestables" i poden variar àmpliament entre estudis a causa de diferències subtils en la població o el disseny, i també es veuen afectades per la prevalença de la malaltia.
  • Utilitat: Només són realment útils si s'apropen al 100% (per a "descartar" o "confirmar" una condició, tot i que amb cautela sobre les regles SpIN/SnOUT) o per comparar proves noves amb antigues.
• Valors Predictius (Positiu i Negatiu):
  • Valor Predictiu Positiu (VPP): "En pacients amb una prova positiva, quina és la probabilitat que tinguin la condició?" (A/(A+B)) [109, 111t].
  • Valor Predictiu Negatiu (VPN): "En pacients amb una prova negativa, quina és la probabilitat que no tinguin la condició?" (D/(C+D)) [109, 112t].
  • Avantatge: Responen directament a preguntes rellevants per al pacient.
  • Limitació clau: Varien dràsticament segons la prevalença de la malaltia en la població de l'estudi. Citar un valor predictiu sense la prevalença és "sense sentit". Un VPP pot ser molt baix en prevalences baixes, fins i tot amb alta sensibilitat i especificitat.
• Ràtios de Probabilitat (Likelihood Ratios - LR):
  • LR+ve (per a prova positiva): "Probabilitat de positiu en malalts / probabilitat de positiu en no malalts" (Sensibilitat / (1 - Especificitat)) [125b].
  • LR-ve (per a prova negativa): "Probabilitat de negatiu en malalts / probabilitat de negatiu en no malalts" ((1 - Sensibilitat) / Especificitat) [125b].
  • Utilitat: Són la mesura de precisió més útil, ja que es combinen amb la probabilitat pre-test per actualitzar la probabilitat d'una condició (probabilitat post-test). Els LR s'utilitzen en el Teorema de Bayes.
  • Càlcul de la Probabilitat Pre-Test: Sovint es fa intuïtivament, però hi ha enfocaments formals com els criteris de Wells o models de predicció de risc [122, 123, 124, 126t, 127].
  • Actualització de la Probabilitat Post-Test: Es pot fer amb calculadores web, aplicacions de smartphone o el nomograma de Fagan. L'autor destaca que és més difícil moure la probabilitat quan ja és extrema (molt alta o molt baixa).
  • Exemple de cribratge del càncer de pròstata (PSA): Il·lustra que amb una probabilitat pre-test molt baixa (0,1%), fins i tot un LR+ve de 5,5 (considerat "bo") només augmenta la probabilitat post-test al 0,5%. Això condueix a moltes biòpsies innecessàries i falses tranquil·litats, posant en qüestió la utilitat del cribratge amb PSA.
• Resultats continus (Corbes ROC): Per a proves amb resultats numèrics (p. ex., TSH), la precisió es representa amb corbes de característica operativa del receptor (ROC) i l'àrea sota la corba (AUROC o C-statistic) [63, 66, 67f, 67, 92, 93, 94, 95]. Un AUROC de 0.5 és aleatori i 1.0 és perfecte. Tot i que hi ha convencions per a "bon" AUROC, la interpretació és altament dependent del context i les corbes ROC no capturen la prevalença, la qual cosa pot inflar els valors de l'AUROC en poblacions desequilibrades. Les corbes de precisió-recall són més informatives en aquests casos.
• Condicions no binàries i rangs de referència: Moltes proves donen resultats continus amb rangs de referència. L'autor adverteix que els valors fora del rang de referència poden ser normals o de poca importància, i els valors dins del rang poden ser anormals per a un pacient individual.

5. Llindars de decisió (Capítol 6) Aquest capítol aborda la qüestió de si val la pena fer una prova:

• Llindar terapèutic (Therapeutic threshold): És la probabilitat d'una condició a partir de la qual és beneficiós intervenir (tractar) i per sota de la qual la intervenció causaria més dany que benefici. Es calcula tenint en compte els costos i beneficis del tractament i de no tractar.
• Factors que influeixen en els llindars de tractament: Morbilitat (efectes secundaris, ansietat), estat clínic del pacient (pacients molt malalts tenen llindars més baixos), costos financers i, crucialment, la preferència del pacient.
• Llindar de prova (Test threshold) i Llindar de prova-tractament (Test-treatment threshold): Amb la disponibilitat d'una prova, es introdueixen dos nous llindars que defineixen el rang de probabilitats pre-test en què la prova és útil.
  • Llindar de prova-tractament: Probabilitat per sobre de la qual el tractament s'hauria d'iniciar encara que la prova sigui negativa (tractar sense fer la prova).
  • Llindar de prova: Probabilitat per sota de la qual el tractament no s'hauria d'iniciar encara que la prova sigui positiva (excloure el diagnòstic sense fer la prova).
  • Les proves són principalment "desempatadors". En els extrems de la probabilitat pre-test, les proves (la majoria) no són útils.
• Diagnòstics competitius: El llibre també aborda situacions on hi ha múltiples diagnòstics possibles que requereixen tractaments diferents, i com les proves poden reduir la probabilitat d'un i augmentar la de l'altre.

6. Marc per a l'avaluació de proves mèdiques (Capítol 7) Aquesta secció aborda l'avaluació de proves des d'una perspectiva de salut pública:

• Objectiu principal: La introducció d'una prova hauria de millorar els resultats de salut o proporcionar altres beneficis (reduir costos, simplificar l'atenció) sense comprometre el benestar del pacient.
• Contrast amb els fàrmacs: A diferència dels fàrmacs (amb fases I-IV d'assajos clínics i una regulació estricta), no existeix un marc estandarditzat i universalment acceptat per avaluar proves mèdiques. Els requisits de l'aprovació reguladora per a les proves són molt menys estrictes i variables, el que significa que sovint les proves només requereixen "investigació bàsica de la prova" abans d'entrar al mercat, sense assajos d'impacte en resultats.
• Fases de l'avaluació de proves: L'autor proposa tres fases àmplies:
  1. Investigació de la prova: Determina la precisió diagnòstica.
  2. Investigació diagnòstica: Desenvolupa estratègies diagnòstiques (algoritmes o regles de predicció) combinant múltiples fonts d'informació.
  3. Investigació d'intervenció diagnòstica: Avalua si les estratègies diagnòstiques milloren els resultats reals dels pacients i a quin cost.

7. Investigació diagnòstica i prognòstica (Capítol 8)

• Es centra en els models de predicció multivariables (MPM), com el Framingham Risk Score, que integren múltiples predictors per estimar probabilitats de malaltia o risc.
• Els MPM s'avaluen per la seva discriminació (capacitat de distingir entre malalts i no malalts, mesurada per l'AUROC/C-index) i la seva calibració (acord entre probabilitats predites i freqüències observades).
• La validació (interna i externa) és crucial per evitar l'sobreajustament del model.
• Es discuteixen les tècniques d'aprenentatge automàtic (Machine Learning - ML) per al desenvolupament de MPMs, especialment la seva promesa en l'anàlisi d'imatges mèdiques.

8. Estudis d'impacte (Capítol 9)

• Aquests estudis són el pas final i ideal per determinar si una prova o estratègia diagnòstica millora els resultats del pacient i redueix els costos.
• Es poden utilitzar diversos dissenys d'assaig, des de simples estudis transversals fins a assajos aleatoritzats controlats, considerats el "gold standard".
• S'aborda la distinció entre enfocament assistencial (proporcionar probabilitats sense recomanar decisions) i enfocament directiu (recomanar o prescriure decisions).
• Es discuteixen les dificultats dels assajos aleatoritzats de proves, com el biaix d'aprenentatge (on els metges poden aplicar coneixements de la intervenció al grup control) o la complexitat del disseny quan les proves influeixen en el tractament.

9. Cas pràctic: Xpert MTB/RIF per al diagnòstic de la tuberculosi (Capítol 10) L'autor utilitza l'exemple de la prova Xpert MTB/RIF per a la tuberculosi (TB) per il·lustrar molts dels conceptes del llibre.

• La TB va ser declarada una emergència de salut global per l'OMS. Els mètodes tradicionals (microscòpia d'esput, cultiu) tenen limitacions importants, especialment amb la pandèmia de VIH, que va canviar la presentació de la TB i va reduir dràsticament la sensibilitat de les proves existents.
• La introducció de Xpert MTB/RIF el 2010 va ser un "avenç aparent" amb una alta precisió diagnòstica (sensibilitat del 97,6% i especificitat del 98,1%) i rapidesa (2 hores), sent immediatament avalada per l'OMS.
• La gran paradoxa: Malgrat la millora de la precisió diagnòstica i el desplegament massiu, assajos controlats aleatoritzats (RCTs) posteriors van demostrar que la implementació de Xpert MTB/RIF no va tenir "cap impacte discernible en els resultats del tractament" (morbilitat o mortalitat) en comparació amb la microscòpia convencional.
• L'autor argumenta que l'error va ser assumir que una millora en la precisió diagnòstica es traduiria automàticament en una millora dels resultats sense realitzar una investigació diagnòstica i d'intervenció adequada. L'OMS va basar la seva recomanació en la precisió diagnòstica, no en l'impacte en el pacient, i els seus perfils de producte objectiu (TPP) per a noves proves continuen centrant-se en sensibilitat i especificitat, en lloc de resultats clínics rellevants.

10. Conclusions i consells pràctics (Capítol 11) El llibre conclou amb un pla de quatre punts per a la sol·licitud de proves:

1. Formular una pregunta rellevant per al pacient: Què vull saber i per què, amb l'objectiu de millorar la salut física i/o mental del pacient o reduir costos.
2. Calcular si la prova pot respondre a aquesta pregunta: Estimar la probabilitat pre-test i determinar si la prova pot canviar la probabilitat de manera significativa (p. ex., creuant el llindar terapèutic).
3. Considerar els costos: Incloent els financers, de temps, oportunitats (retard de teràpia efectiva) i danys físics o psicològics al pacient.
4. Parar i pensar: Pesar els beneficis i els costos abans de prendre una decisió final.

L'autor també detalla trampes comunes que els metges han d'evitar:

• "Simplement vull saber la resposta" no és una raó vàlida.
• La mentalitat de "marcar caselles" a les sol·licituds de proves.
• "Double dipping": Sol·licitar múltiples proves per a la mateixa pregunta quan una sola és suficient (p. ex., ALT i AST, urea i creatinina innecessàriament).
• Repetició innecessària de proves.
• Posar el carro davant dels bous: Presentar resultats de proves abans del quadre clínic del pacient.
• Utilitzar proves de monitorització (amb baixa especificitat) per intentar fer un diagnòstic (p. ex., PCR per a diagnòstic d'infecció òbvia, marcadors tumorals sense un diagnòstic segur).

El llibre tanca tornant a la història de la "professora astuta" i el resident inexpert (el mateix autor) amb el cas de l'amenorrea i la prolactinoma, il·lustrant com l'experiència i el pensament bayesià implícit permeten una diagnosi ràpida i precisa, mentre que la manca d'aquesta comprensió pot portar a confusió i a la sol·licitud innecessària de proves. L'autor encoratja els metges joves a aprendre dels més experimentats analitzant les seves decisions a través de la lent del pensament bayesià.

El valor de la informació

Value of Information for Healthcare Decision-Making 

Llibre resumit amb IA.

El llibre "Value of Information for Healthcare Decision-Making" (2023), editat per Anna Heath, Natalia Kunst i Christopher Jackson, és una obra exhaustiva que explora l'ús de la Valor de la Informació (VOI) en la presa de decisions en política sanitària. L'objectiu principal és simplificar la comprensió i l'aplicació d'aquests mètodes avançats per a la priorització i el disseny de recerca futura.

Públic Objectiu i Propòsit Principal: La publicació està dirigida principalment a moduladors i investigadors en economia de la salut (en la indústria, el govern o l'àmbit acadèmic), així com a investigadors de postgrau i estudiants que necessiten aprendre o aplicar els principis de VOI en els seus projectes. El seu propòsit és millorar la comprensió d'aquests mètodes i facilitar-ne l'ús, abordant la complexitat matemàtica que ha estat una barrera per a la seva aplicació pràctica.

Fonaments Teòrics i Conceptes Clau: El llibre es basa en la teoria de la decisió bayesiana, que se centra en situacions on s'ha de decidir entre diferents cursos d'acció per obtenir el màxim benefici, tenint en compte la incertesa sobre els resultats esperats. La informació que sustenta la decisió és inherentment incompleta, i aquesta incertesa es quantifica mitjançant distribucions de probabilitat per als paràmetres del model.

En el context de l'economia de la salut, el llibre explica les avaluacions econòmiques com a anàlisis que comparen costos i resultats de diferents opcions de decisió (p. ex., règims de tractament) per optimitzar l'ús de recursos escassos. Els resultats es mesuren com a efectes sobre la salut i costos. Les principals mesures per combinar-los són el Benefici Net (Net Benefit - NB), ja sigui monetari (NMB) o en salut (NHB), i la Ràtio Cost-Efectivitat Incremental (ICER). El llibre se centra en el benefici net, ja que és la base per a l'anàlisi de VOI.

La incertesa es distingeix de la variabilitat (diferències entre individus) i l'heterogeneïtat (diferències explicables per característiques individuals). Una distinció crucial és entre la incertesa de paràmetres (quantificable mitjançant distribucions de probabilitat) i la incertesa estructural (incertesa sobre l'estructura del model mateix o els seus supòsits). El llibre assumeix que la majoria d'incerteses es poden parametritzar, però també discuteix l'abordatge de la incertesa estructural. L'anàlisi probabilística (PA) és el procés de quantificar la incertesa en els models econòmics mitjançant simulacions Monte Carlo, que és el fonament dels mètodes VOI.

Principals Mesures de Valor de la Informació (VOI):

1. Valor Esperat de la Informació Perfecta (EVPI):

   • Mesura el valor d'eliminar tota la incertesa de tots els paràmetres del model.
   • Actua com a límit superior per al valor de qualsevol investigació destinada a reduir la incertesa. Si el cost de la recerca supera l'EVPI poblacional, la recerca es considera innecessària.
   • Es calcula mitjançant la simulació de Monte Carlo a partir de les mostres de l'anàlisi probabilística.
   • Es pot expressar per persona o a nivell poblacional, multiplicant l'EVPI per persona per la mida de la població afectada i el temps durant el qual la decisió és rellevant.

2. Valor Esperat de la Informació Parcial Perfecta (EVPPI):

   • Calcula el valor d'eliminar la incertesa sobre un paràmetre o un subconjunt de paràmetres específic.
   • És un límit superior per al valor de la recerca centrada en aquests paràmetres.
   • S'utilitza per a anàlisis de sensibilitat (identificar quins paràmetres contribueixen més a la incertesa de la decisió) i per a la priorització de la recerca (on cal centrar futurs estudis).
   • Els mètodes de càlcul inclouen la simulació de Monte Carlo niada (computacionalment intensiva), mètodes algebraics (limitats a models simples) i, principalment, regressió no paramètrica (eficient i àmpliament aplicable, utilitzant models GAM o de processos gaussians).
   • Una característica important és la seva no additivitat: l'EVPPI de dos grups de paràmetres no és necessàriament la suma dels seus EVPPIs individuals. Per tant, és important considerar grups de paràmetres que es podrien aprendre junts en un estudi.

3. Valor Esperat de la Informació de la Mostra (EVSI):

   • Calcula el valor d'un estudi de recerca proposat amb una mida de mostra i un disseny específics.
   • És més complexa de calcular que l'EVPPI, ja que requereix especificar una distribució de mostreig per a les futures dades.
   • Pot utilitzar-se per a la priorització i el disseny de la recerca, destacant quins estudis generaran un valor significatiu.
   • Els mètodes de càlcul generalment aplicables inclouen el moment-matching, el basat en regressió, el mostreig per importància i l'aproximació gaussiana. Aquests mètodes busquen reduir la càrrega computacional de les simulacions Monte Carlo niades.

4. Benefici Net Esperat del Mostreig (ENBS):

   • Mesura el benefici net total d'emprendre un estudi de recerca específic, tenint en compte l'EVSI a nivell poblacional i el cost de realitzar l'estudi.
   • Els estudis amb ENBS superior a 0 tenen el potencial d'oferir un bon rendiment per al decisor.
   • S'utilitza per a optimitzar el disseny de l'estudi, p. ex., la mida de la mostra. Els costos de recerca es classifiquen en fixos i variables, i també es poden incloure costos d'oportunitat.

Implementació Pràctica: El llibre inclou un paquet estadístic voi per a R per a la implementació de tots els mètodes de VOI. El cas d'estudi de la quimioteràpia (un model estilitzat però realista d'avaluació econòmica de la salut per a un nou tractament de quimioteràpia) s'utilitza com a exemple al llarg de tot el llibre per demostrar els conceptes i els càlculs.

Informes i Comunicació: Un capítol dedicat detalla com s'han de reportar els resultats de VOI. Es presenta el checklist CHEERS-VOI, una extensió de les directrius CHEERS per a avaluacions econòmiques. Aquesta llista de verificació assegura la transparència, reproductibilitat i rigor en la presentació dels resultats de VOI.

A més, el llibre ofereix mètodes per comunicar els resultats de VOI a organismes d'Avaluació de Tecnologies Sanitàries (HTA). Això inclou gràfics com la Corba d'EVPI, les Corbes de Pèrdua Esperada (ELC), el Diagrama d'Anàlisi de Risc d'HTA (que il·lustra el valor dels acords d'entrada gestionada, MEA) i el Diagrama d'Avaluació de Riscos (ARCH), que incorpora judicis qualitatius sobre la incertesa del model.

Recerca en Curs i Temes Avançats: La segona part del llibre explora temes d'investigació activa en VOI:

• VOI per a l'estimació en lloc de la presa de decisions explícita: Com aplicar VOI per prioritzar la investigació quan l'objectiu és millorar l'estimació d'una quantitat d'interès, en lloc de triar entre un nombre finit d'opcions.
• Incertesa estructural: La idea d'ampliar el model per parametritzar la incertesa estructural (p. ex., un biaix) i avaluar el valor de reduir aquesta incertesa.
• Modelatge mínim: Mètodes "ràpids" per estimar VOI sense la necessitat de construir un model d'avaluació econòmica de la salut exhaustiu, útil en contextos de restriccions de temps i recursos.
• Optimització de la cartera d'EVSI: Com assignar un pressupost de recerca fix entre múltiples estudis candidats, considerant el valor conjunt de la informació.
• VOI i decisions prèvies no òptimes: Analitza com el valor de la informació es veu afectat per decisions passades que podrien no haver maximitzat el benefici net, i com això afecta l'avaluació de l'adopció de noves tecnologies i les seves quotes de mercat.
• VOI i implementació imperfecta: Examina la complexa relació entre la reducció de la incertesa i el nivell real d'implementació d'una intervenció a la pràctica, distingint entre el valor de la informació i el valor de la implementació, i els desafiaments de combinar ambdós conceptes.

El llibre també presenta històries d'èxit on els mètodes VOI s'han aplicat en la pràctica per informar decisions de política sanitària en diverses àrees clíniques, com el cribratge neonatal, el càncer de mama, les complicacions de l'embaràs i la gestió de ferides quirúrgiques.

En definitiva, "Value of Information for Healthcare Decision-Making" és un recurs integral que no només explica els fonaments teòrics i computacionals dels mètodes VOI, sinó que també proporciona orientació pràctica, eines de programari (el paquet voi d'R) i exemples reals per a la seva aplicació en la millora de la presa de decisions sanitàries i la planificació de la recerca.

Els preus dels medicaments

European Medicines Pricing and Reimbursement: Now and the future

Llibre resumit amb IA.

El llibre "European Medicines Pricing and Reimbursement: Now and the future", editat per Martina Garau i Jorge Mestre-Ferrandiz, és una guia no tècnica que il·lumina els desenvolupaments recents en els cinc mercats farmacèutics europeus més importants: França, Alemanya, el Regne Unit, Itàlia i Espanya.

Propòsit i Abast del Llibre:

• Explicació de Polítiques: El llibre explica de manera clara les polítiques reguladores farmacèutiques sobre preus i reemborsament (P&R) i els seus efectes.
• Anàlisi del Mercat Actual: Cada capítol ofereix una visió general del mercat actual del país, incloent els objectius, l'eficàcia, els mercats locals, els marcs reguladors i la política.
• Prediccions Futures: També proporciona prediccions per a la pròxima dècada en aquests mercats.
• Comprensió de Mesures Reguladores: L'objectiu és comprendre i discutir la combinació de mesures reguladores introduïdes pels responsables polítics nacionals per assolir els seus objectius, i determinar com aquestes polítiques han configurat i influenciat les característiques i el funcionament dels mercats farmacèutics nacionals.
• Equilibri d'Objectius: Aborda la tasca complexa de millorar el marc regulador, que requereix assolir diversos objectius (a vegades contradictoris), com la contenció de costos a causa de l'augment de la despesa sanitària, permetre l'accés dels pacients a tractaments d'alta qualitat i promoure una indústria farmacèutica innovadora. Els estats membres adopten enfocaments diferents per equilibrar aquests objectius, reflectint les seves prioritats nacionals i les característiques dels seus sistemes sanitaris.

Públic Objectiu: El llibre és valuós per a un ampli ventall de professionals i estudiants, incloent executius farmacèutics (màrqueting, accés al mercat i preus), economistes de la salut, assessors governamentals, consultors d'afers públics, responsables de polítiques públiques (ministeris de salut i finances), gestors de serveis sanitaris hospitalaris, acadèmics, mitjans de comunicació i estudiants de grau i postgrau en economia de la salut, política sanitària, economia farmacèutica i gestió sanitària.

Temes i Polítiques Clau Tractades:

El llibre distingeix entre la regulació de l'oferta i la de la demanda per ressaltar l'impacte de les diferents polítiques sobre la despesa farmacèutica.

• Polítiques d'Oferta: S'han introduït nombroses mesures reguladores amb l'objectiu de reduir o contenir els preus dels medicaments.

  • Acords de Preu-Volum: Per exemple, a França, el Comitè Econòmic de Productes Sanitaris negocia el preu basant-se en l'avaluació clínica, el volum de vendes, els preus internacionals i objectius macroeconòmics. Itàlia i Espanya també utilitzen un enfocament producte per producte.
  • Retallades de Preus i Congelacions Obligatòries: El Regne Unit va imposar una retallada de preus del 7% en els productes de marca el 2005. Alemanya va imposar una congelació de preus durant dos anys, i Espanya una reducció del 4,2% el 2005 per a productes amb més d'un any al mercat.
  • Preus de Referència Internacionals: S'utilitza formalment en alguns països i informalment en altres, basant-se en una mitjana de preus en un conjunt de països.
  • Preus de Referència Dins dels Mercats Nacionals: Tots els països estudiats excepte el Regne Unit tenen un sistema de preus de referència per contenir els preus dels medicaments. Els mètodes de càlcul varien, així com els nivells d'equivalència (química, farmacològica, terapèutica).
  • Regulació de la Taxa de Rendiment: Principalment utilitzada al Regne Unit (Pharmaceutical Price Regulation Scheme - PPRS), que estableix un objectiu de retorn del 21% sobre el capital emprat per a les empreses i permet despeses de R+D i promoció de vendes.

• Règims de Reemborsament: Aquests també poden afectar la utilització.

  • Llistes Positives i Negatives: Tots els països tenen formularis nacionals que llisten els productes que s'han de considerar o no per al reemborsament, tot i que la seva implementació varia.
  • Avaluacions Econòmiques: Es preveu que guanyin importància com a eina per al reemborsament condicional. Al Regne Unit, organismes com el NICE ja avaluen sistemàticament la rendibilitat de les tecnologies sanitàries. En altres mercats, la rendibilitat jugarà un paper creixent en el futur.

• Polítiques de la Demanda: S'han implementat diverses opcions polítiques per controlar els volums de productes sanitaris, dirigides a prescriptors, dispensadors i pacients.

  • Prescriptors: Incentius financers i no financers per fomentar un ús més eficient dels recursos (e.g., pressupostos de prescripció, esquemes d'incentius, guies de pràctica clínica al Regne Unit).
  • Dispensadors: Incentius per als farmacèutics per dispensar genèrics (e.g., al Regne Unit, els farmacèutics compren genèrics amb descompte i són reemborsats a una tarifa fixa, capturant els estalvis per al NHS).
  • Elecció del Pacient: Polítiques de copagament (taxa fixa per recepta o proporció del preu de venda al públic) per fomentar un patró de consum eficient i una cultura de responsabilitat (e.g., sistema de copagament a França basat en la classificació del producte).

Tendències Futures en Polítiques de P&R:

• Avaluació de Tecnologies Sanitàries (HTA): Un element comú en tots els països és la implementació d'un mètode estandarditzat i exhaustiu per mesurar la innovació i identificar diferències valuoses. Es preveu que el paper de l'HTA augmenti en els acords nacionals de P&R, tot i que la seva incorporació als marcs reguladors actuals variarà.
  • A França, les avaluacions econòmiques no es tenen en compte explícitament, però s'utilitzaran cada vegada més en les negociacions de preus.
  • A Alemanya, si s'amplia el sistema de preus de referència, l'HTA s'utilitzarà per proporcionar recomanacions sobre els preus de referència dels grups de medicaments.
  • A Itàlia, les avaluacions econòmiques incloses en els dossiers de les empreses tindran una influència creixent en les decisions de preu i reemborsament.
  • A Espanya, és probable que els processos de P&R incorporin avaluacions econòmiques, possiblement a través d'agències regionals ja establertes.
  • Al Regne Unit, on l'anàlisi de cost-eficàcia ja s'utilitza explícitament, l'atenció se centrarà en millorar els processos existents i reduir els temps de decisió.
• Despesa Sanitària: S'espera que el creixement de la despesa sanitària al Regne Unit es redueixi significativament a partir del 2008, augmentant la pressió pressupostària.
• Genèrics: Es preveu que el sistema de preus de referència a Alemanya cobreixi gairebé tot el mercat farmacèutic, i els sistemes sanitaris estaran més integrats.
• Reformes a Espanya: S'està discutint una reforma de la Llei del Medicament que podria implicar una reducció del 20% dels preus de medicaments sense genèrics al mercat espanyol (però sí en altres països de la UE), la imposició d'un impost sobre les vendes i la prohibició explícita dels descomptes.

En resum, el llibre ofereix una anàlisi detallada i actualitzada dels complexos marcs reguladors de preus i reemborsament en els principals mercats farmacèutics europeus, identificant reptes comuns, diverses estratègies nacionals i tendències futures clau en un context de contenció de costos i promoció de la innovació.

Els que mouen els fils (sense que ningú se n'adoni) (9)

MONETIZING MEDICINE: PRIVATE EQUITY AND COMPETITION IN PHYSICIAN PRACTICE MARKETS

Monetització de la Medicina: Capital Privat i Competència en els Mercats de Pràctiques Mèdiques 

Aquest informe, publicat el 10 de juliol de 2023, és el resultat d'un projecte conjunt de l'American Antitrust Institute, el Nicholas C. Petris Center de la Universitat de Califòrnia, Berkeley, i el Washington Center for Equitable Growth. Els autors principals inclouen Richard M. Scheffler, Laura Alexander, Brent D. Fulton, Daniel R. Arnold i Ola A. Abdelhadi. L'estudi examina l'impacte de les adquisicions de capital privat en les pràctiques mèdiques, amb una atenció especial a les seves implicacions en la competència.

I. Context i Augment de l'Inversió en Capital Privat

En les últimes dècades, els metges han transitat de pràctiques petites de propietat pròpia a pràctiques més grans, sovint propietat d'entitats corporatives com hospitals i asseguradores. Aquesta transició ha estat impulsada per la creixent complexitat de la prestació d'atenció, les oportunitats de generar més ingressos mitjançant una millor gestió, una posició negociadora més favorable amb les grans asseguradores, i la vulnerabilitat financera de moltes pràctiques a causa de la disparitat en les tarifes de Medicare.

A la darrera dècada, els fons de capital privat han entrat en aquest espai, agrupant diners d'individus d'alt patrimoni net i inversors institucionals per adquirir pràctiques mèdiques. La importància d'aquest tema ha crescut, especialment després d'un rebot en les inversions de PE en pràctiques mèdiques després d'una pausa temporal durant les primeres etapes de la pandèmia de COVID-19.

• Augment de les Adquisicions: El nombre d'adquisicions de pràctiques mèdiques per part de firmes de PE ha augmentat significativament, passant de 75 acords el 2012 a 484 el 2021, un augment de més de sis vegades en una dècada.
• Concentració per Especialitat: La majoria d'aquests acords entre 2012 i 2021 es van produir en dermatologia (376), oftalmologia (276), gastroenterologia (120) i atenció primària (118), que representen el 81% del total.
• Principals Firmes de PE: Entre 2012 i 2021, Shore Capital Partners (134 acords) i Audax Group (113 acords) van ser les firmes amb el major nombre d'acords en pràctiques mèdiques.

II. Altes i Creixents Quotes de Mercat del Capital Privat

L'informe destaca que les firmes de capital privat estan acumulant quotes de mercat significatives en els mercats locals de pràctiques mèdiques.

• Quotes de Mercat Elevades: En el 28% de les àrees metropolitanes estadístiques (MSA), una única firma de PE té més del 30% de quota de mercat de metges equivalents a temps complet, i en el 13% de les MSA, aquesta quota supera el 50%.
• Creixement en MSAs: El nombre d'MSA on una única firma de PE superava el 30% de quota de mercat va augmentar considerablement de 2012 a 2021. El 2021, 108 MSAs úniques van complir aquest llindar, totalitzant 168 especialitats d'MSA.
• Especialitats amb Alta Quota Mitjana: Les especialitats d'urologia i oncologia van mostrar les quotes de mercat mitjanes més altes, amb un 58% i un 57% respectivament, en MSAs on una única firma de PE tenia més del 30% de quota de mercat.
• Exemples Il·lustratius: L'informe proporciona exemples com la propietat de Gastro Health per OMERS Private Equity, que ha dominat la gastroenterologia en diverses MSA, i l'activitat de Waud Capital Partners en ortopèdia, dermatologia i gastroenterologia.

III. Impacte en els Preus i Despeses

L'estudi va trobar que les adquisicions de capital privat s'associen amb augments significatius de preus i despeses.

• Augments de Preus en Especialitats: Les adquisicions de PE es van associar amb augments de preus estadísticament significatius en 8 de les 10 especialitats estudiades. Aquests augments van des del 16% en oncologia fins al 4% en atenció primària i dermatologia. Específicament:
  • Oncologia: 16,4%.
  • Gastroenterologia: 14,0%.
  • OB/GYN: 8,8%.
  • Oftalmologia: 8,7%.
  • Radiologia: 8,2%.
  • Ortopèdia: 7,1%.
  • Atenció primària: 4,1%.
  • Dermatologia: 4,0%.
• Augments de Preus en Mercats Concentrats: Quan una única firma de PE controla més del 30% del mercat, els augments de preus associats són encara més elevats:
  • Gastroenterologia: 18,2%.
  • OB/GYN: 16,3%.
  • Dermatologia: 13,3%.
• Augments de Despeses per Pacient: Les adquisicions de PE també es van associar amb augments de despeses per pacient en 6 de les 10 especialitats, que van del 4% al 16% segons l'especialitat.
• Factors que Influeixen en els Preus: Si bé la quota de mercat i el poder de mercat són factors clau, altres elements com les inversions de PE que permeten serveis de major cost o diferents estratègies de PE per especialitat també podrien contribuir als augments de preus.

IV. Implicacions Polítiques i Recomanacions

L'informe subratlla la necessitat urgent d'una major atenció a l'impacte del PE en la competència i proposa una combinació de mesures polítiques immediates i estudis addicionals.

A. Passos Polítics Immediats Recomanats:

1. Augmentar la Informació i Escrutini de Petites Adquisicions:
   • Modificar les normes HSR: Per exigir la declaració d'una sèrie d'adquisicions de proveïdors sanitaris que, de manera acumulada, superin els llindars actuals, fins i tot si cada transacció individualment no els supera.
   • Exigir la declaració d'adquisicions en mercats ja concentrats: Qualsevol adquisició per una firma que ja controli més del 30% dels proveïdors en una especialitat donada en un mercat local.
   • Permetre l'intercanvi d'informació: Autoritzar les agències federals antimonopoli a compartir informació declarada sobre adquisicions amb les autoritats estatals.
2. Ajustar els Requisits de Declaració HSR: Incloure més d'una mesura que activi els requisits de declaració, a més del valor de l'acord actual, com la quota de mercat resultant o l'Índex Herfindahl-Hirschman (HHI).
3. Establir Presumpcions Refutables: Legislar presumpcions refutables contra fusions de pràctiques mèdiques que compleixin certs criteris objectius mesurables, o desenvolupar procediments simplificats per avaluar-les i bloquejar-les.
4. Exigir Major Transparència en la Propietat: El Departament de Salut i Serveis Humans (HHS) hauria d'ampliar els seus requisits obligatoris d'informació de propietat de les residències d'avis a tots els proveïdors de salut, inclosos metges, hospitals i sistemes hospitalaris.
5. Reduir Barreres d'Entrada en Mercats Concentrats:
   • Prohibir les clàusules de no-competència (noncompetes): Per a metges i infermeres, ja que aquestes clàusules limiten la nova entrada al mercat.
6. Tancar Escletxes Reguladores:
   • Expandir els models de pagament neutrals en el lloc (site-neutral payment): En Medicare.
   • Desenvolupar eines d'anàlisi de dades: Per identificar i corregir la sobrefacturació i el "upcoding".
   • Prohibir pràctiques contractuals anticompetitives: Com les clàusules anti-tiering i anti-steering.
   • Augmentar la transparència: En els preus hospitalaris i dels proveïdors.
   • Tancar la llacuna fiscal de l'interès acumulat (carried interest tax loophole): Que és especialment explotada pels fons de PE.
7. Ampliar la Responsabilitat als Fons de PE: Augmentar la responsabilitat legal dels gestors de fons de PE per la mala conducta (inclòs el frau i les pràctiques anticompetitives) de les seves empreses de cartera.
8. Reestructurar els Pagaments de Medicare: Permetre ajustos inflacionaris a la taula de tarifes mèdiques per ajudar les pràctiques a cobrir costos i fer-les menys susceptibles a l'adquisició.

B. Recomanacions per a Estudis Futurs:

1. Construir Conjunts de Dades de PE: Desenvolupar bases de dades més completes i precises sobre la propietat i les transaccions de PE en l'àmbit de la salut.
2. Desenvolupar Informes Obligatoris de Mesures de Qualitat: Imposar la declaració obligatòria de mesures de qualitat per als serveis mèdics i fer aquestes dades accessibles als investigadors.
3. Avaluar les Innovacions Polítiques a Nivell Estatal: Estudiar les intervencions polítiques a nivell estatal per aprendre sobre la seva efectivitat i aplicabilitat a nivell federal.
4. Desenvolupar Millors Models per Avaluar els Efectes Transversals al Mercat: Millorar la comprensió dels impactes competitius de les fusions en l'atenció sanitària que s'estenen més enllà dels mercats locals.
5. Investigar els Impulsors de la Consolidació dels Proveïdors d'Atenció Sanitària: Abordar les forces més àmplies que impulsen la consolidació en els mercats sanitaris més enllà del PE.
6. Avaluar Factors Més enllà del Poder de Mercat: Estudiar altres maneres en què els fons de PE estan canviant els mercats de pràctiques mèdiques i la prestació d'atenció mèdica als pacients, incloent l'impacte en els nivells de personal, el volum de serveis, la codificació de risc basada en el valor, el "upcoding" i les estratègies de Medicare.
7. Examinar la Interacció entre el PE i els Factors Macroeconòmics: Comprendre millor com les taxes d'interès i altres factors macroeconòmics influeixen en els models d'inversió de PE.

V. Conclusió

El paper del capital privat en els mercats de proveïdors d'atenció sanitària és un desafiament continu i en evolució, sense signes de disminució de l'interès del PE. Les mesures polítiques ja preses estan tenint un impacte considerable i s'han de continuar. No obstant això, cal fer més per traduir el progrés actual en un canvi durador, ja que els fons de PE i els seus assessors legals s'adapten constantment a l'escrutini. La resposta reguladora ha de ser àgil i coherent per abordar els problemes de competència subjacents causats per la recerca de beneficis del PE amb poca supervisió, que potencialment posa en risc els pacients.

El finançament de medicaments innovadors

Informe Financiación de medicamentos innovadores en España 

Aquest informe resumit amb IA, analitza el procés i els temps de finançament de medicaments innovadors a Espanya durant el període 2020-2023, així com la seva comparació amb altres informes de referència.

I. El Camí fins a la Finançament d'un Medicament Innovador

Perquè un medicament estigui disponible dins del Sistema Nacional de Salut (SNS), calen dues decisions fonamentals:

• Autorització de comercialització (AC): Aquesta decisió segueix majoritàriament un procediment centralitzat per a tota la Unió Europea (UE), coordinat per l'Agència Europea de Medicaments (EMA) i amb la participació d'agències nacionals com l'Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). L'AC es basa en el balanç benefici/risc, garantint la qualitat, seguretat i eficàcia del medicament. Les empreses farmacèutiques no estan obligades a comercialitzar els medicaments a tots els països de la UE ni al mateix temps.
• Finançament i preu del medicament: A Espanya, el primer pas per a la comercialització és la sol·licitud del codi nacional a l'AEMPS, que automàticament inicia el procediment de finançament i preu. Aquest procediment és gestionat per la Direcció General de Cartera Común y Farmacia del Ministeri de Sanitat i culmina amb una resolució (de finançament o no finançament), així com la fixació del preu i les condicions de finançament. L'òrgan competent per fixar els preus és la Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos (CIPM), adscrita al Ministeri de Sanitat i composta per autoritats nacionals i autonòmiques. Les decisions de finançament i preu es basen en criteris com el valor terapèutic i social, el benefici clínic incremental respecte a alternatives, la relació cost-efectivitat, l'impacte pressupostari en el SNS i el grau d'innovació. És important destacar que "innovació" i "novetat" no sempre són sinònims; un medicament nou pot no ser especialment innovador, i un principi actiu conegut pot ser innovador si ofereix un avantatge terapèutica diferencial.

II. L'Accés als Medicaments

El terme "accés" se sol associar amb el moment de la decisió de finançament i preu, mesurant-se tant pel percentatge de medicaments amb una decisió positiva com pel temps transcorregut fins a aquesta decisió. Les comparacions internacionals són complexes, ja que els sistemes de finançament són competència nacional i responen a necessitats i característiques de sistemes de salut específiques. Per obtenir una imatge més completa de l'accés, cal considerar altres factors com el nombre d'assajos clínics, l'existència de programes d'accés precoç i l'ús final dels medicaments un cop finançats.

III. Evolució de l'Autorització a la Finançament (2020-2023)

L'informe analitza l'evolució del percentatge de medicaments autoritzats per procediment centralitzat que han obtingut una decisió de finançament (positiva o negativa) i els temps transcorreguts.

• Visió Global del Període 2020-2023:

  • Es van autoritzar un total de 232 medicaments a la UE pel procediment centralitzat (exclou vacunes, genèrics i biosimilars).
  • D'aquests, el 84,05% es van registrar a Espanya (obtenint un codi nacional), indicant que prop d'un de cada sis medicaments autoritzats a la UE no ha mostrat intenció de comercialització a Espanya.
  • A data d'abril de 2025, dels 195 medicaments registrats a Espanya, el 75,9% (148 medicaments) estan finançats pel SNS.
  • El 24,1% restant (47 medicaments) es distribueix en: 14,4% amb decisió definitiva de no finançament, 8,2% en fase d'estudi i 1,5% revocats o en suspensió temporal.
  • Un total de 122 dels 195 medicaments registrats (52,59%) van tenir accés precoç a través del procediment de Medicaments en Situacions Especials (MSE).

• Evolució Anual (2020-2023):

  • La proporció de medicaments registrats respecte als autoritzats va ser del 82% (2020), 87% (2021), 80% (2022) i 87% (2023). Això suggereix que l'any 2023 es va assolir una proporció més alta en menys temps.
  • El nombre de medicaments amb accés precoç a través de MSE va augmentar entre 2020 i 2022, però va disminuir el 2023. Això podria indicar una expectativa de les companyies de decisions més ràpides per part de l'administració.

IV. Temps Transcorregut fins a la Decisió de Finançament

L'informe analitza els temps des de l'autorització fins al registre a Espanya, i des del registre fins a la decisió de finançament.

• De l'Autorització a la UE al Registre a Espanya:

  • El temps mitjà per al registre va ser de 148,7 dies, amb una mediana de 45,8 dies.
  • La tendència ha estat decreixent, sent 2023 l'any amb els temps més baixos.
  • No obstant això, més del 50% dels medicaments autoritzats el 2023 van trigar més de 45 dies a registrar-se, i un 25% més de 147 dies.
  • Els factors que influeixen en aquest temps poden ser estratègies comercials dels laboratoris o les seves expectatives sobre una decisió de finançament. Aquest temps no és útil per al procediment de finançament i preu.

• Del Registre a la Decisió de Finançament:

  • Un cop registrat el medicament, s'inicia d'ofici el procediment de finançament.
  • Per als medicaments autoritzats entre 2020-2023, el temps mitjà des del registre fins a la decisió de finançament va ser de 451,9 dies (mediana 431 dies).
  • Si es pren com a referència el moment de l'autorització, la xifra ascendeix a 583,2 dies (mediana 543,8 dies).
  • Tot i que l'anàlisi per any mostra una reducció de temps, això pot ser un artefacte, ja que els medicaments més recents han tingut menys temps per obtenir una decisió llarga.
  • Per una avaluació més fidel, es va analitzar el període de 15 mesos després de finalitzar l'any d'autorització. En aquest període, el percentatge de medicaments amb una decisió de finançament o no finançament ha augmentat progressivament del 35,1% (2020) al 68,1% (2023).
  • La proporció de medicaments finançats també va ser creixent.
  • Els temps fins a la decisió de finançament en aquests 15 mesos s'han reduït anualment, passant d'una mitjana de 519,4 dies (2020) a 344,8 dies (2023).

V. L'Accés Abans de la Finançament: Medicaments en Situacions Especials (MSE)

La legislació espanyola permet l'accés a medicaments abans de la seva autorització o finançament mitjançant el Reial Decret 1015/2009 per a Medicaments en Situacions Especials. Aquest accés precoç sovint no es considera en anàlisis internacionals com l'informe WAIT.

• Per al període 2020-2023, el 48,03% dels medicaments autoritzats i el 52,59% dels registrats han tingut accés precoç mitjançant MSE.
• Si es considera la data del primer accés via MSE o la decisió de finançament (la que arribi abans), els temps d'accés es redueixen a menys de la meitat en comparació amb considerar només el temps fins a la decisió de finançament. Aquesta consideració ofereix una visió més realista i comparable de l'accés.

VI. Comparativa amb l'Informe WAIT

L'informe WAIT (Waiting to Access Innovative Therapies) és una referència internacional que se centra en la disponibilitat i el temps d'espera.

• Disponibilitat:

  • La disponibilitat de medicaments innovadors ha crescut 18,8 punts percentuals en termes absoluts, la qual cosa representa un increment del 35,5% en termes relatius (període 2020-2023 respecte als informes WAIT anteriors). Aquesta xifra és encara més alta si es consideren només els medicaments registrats a Espanya.

• Temps d'Espera:

  • En anys anteriors, Espanya va experimentar una paradoxa: augmentava la disponibilitat però també el temps d'espera. Això es devia a la incorporació de medicaments amb decisions pendents des de feia temps.
  • Aquesta tendència es trenca el 2023, amb un major percentatge de medicaments amb decisió i uns temps més àgils.
  • Entre el 2022 i el 2023, el temps d'espera va disminuir un 11,8% (des de l'autorització) i un 21,9% (des del registre).

• Impacte de l'Accés Precoç (MSE) en la Comparativa amb WAIT:

  • L'informe WAIT no considera les vies d'accés precoç per a Espanya.
  • Si s'inclou l'accés precoç (MSE) en el càlcul del temps d'espera, la reducció seria del 55,8% el 2022 i del 56,4% el 2023 respecte a no fer-ho. Això subratlla la importància d'incloure els MSE per a una comparativa més precisa.

En resum, l'informe destaca una millora significativa en els temps de decisió i en el percentatge de medicaments innovadors finançats a Espanya durant el període 2020-2023, així com la rellevància dels mecanismes d'accés precoç per a una avaluació completa de la disponibilitat de nous fàrmacs.

Els que mouen els fils (sense que ningú se n'adoni) (8)

SOARING PRIVATE EQUITY INVESTMENT IN THE HEALTHCARE SECTOR: CONSOLIDATION ACCELERATED, COMPETITION UNDERMINED, AND PATIENTS AT RISK 

Resum de l'informe amb IA.

L'informe, titulat "SOARING PRIVATE EQUITY INVESTMENT IN THE HEALTHCARE SECTOR: CONSOLIDATION ACCELERATED, COMPETITION UNDERMINED, AND PATIENTS AT RISK", va ser publicat el 18 de maig de 2021. Els autors són Richard M. Scheffler, Laura M. Alexander i James R. Godwin. L'informe expressa un gran agraïment a Surina Khurana del Petris Center de la Universitat de Califòrnia, Berkeley, per les seves importants contribucions a tots els aspectes de l'informe.

Resum de les Conclusions Principals

L'informe destaca diverses conclusions importants sobre la inversió de capital privat (PE) al sector de la salut:

• Creixement espectacular de la inversió de capital privat: La inversió anual ha passat de 41.5 mil milions de dòlars el 2010 a 119.9 mil milions el 2019, sumant un total d'aproximadament 750 mil milions de dòlars en l'última dècada. S'espera que aquesta taxa augmenti en els propers anys, impulsada per l'augment projectat de la despesa sanitària, grans reserves de capital no invertit (dry powder) i la disrupció del mercat causada per la pandèmia de COVID-19. Aquesta inversió es dirigeix desproporcionadament als mercats d'atenció ambulatòria i atenció domiciliària.
• Incompatibilitat del model de negoci de PE amb una atenció sanitària sòlida: Els fons de capital privat se centren en la generació de beneficis a curt termini i la consolidació, no en l'atenció i el benestar a llarg termini dels pacients. Això porta a prioritzar els ingressos sobre la qualitat de l'atenció, a sobrecarregar les empreses de salut amb deutes, a desposseir-les d'actius i a posar-les en risc de fallida a llarg termini.
• Erosió de la competència i desestabilització dels mercats: L'enfocament del capital privat en la generació de beneficis a curt termini i la consolidació socava la competència i desestabilitza els mercats de salut. Les empreses de PE busquen consolidar proveïdors no per millorar la qualitat o l'eficiència, sinó per a l'arbitratge financer i per obtenir influència contra proveïdors, pagadors i pacients.
• Força "anti-maverick": El capital privat actua com una força que amplifica i accelera la concentració i les pràctiques anticompetitives en mercats sanitaris ja concentrats, en lloc de contrarrestar-les.
• Manca de supervisió pública i regulatòria: La majoria d'adquisicions de capital privat en el sector de la salut no són reportables a les autoritats antimonopoli o reguladores financeres sota la legislació actual. Això permet que les empreses de PE operin sense una supervisió efectiva.
• Necessitat urgent d'acció: Cal una acció urgent per supervisar, investigar i comprendre l'impacte del capital privat en la salut dels pacients i els mercats. Es proposen actualitzacions dels requisits d'informació antimonopoli i la incorporació d'anàlisis de risc financer en les fusions.

Per què centrar-se en el Capital Privat en la Salut?

La combinació de les característiques fonamentals del model de negoci de capital privat amb l'estructura única del mercat sanitari dels Estats Units pot tenir resultats catastròfics. L'atenció sanitària és vista com un bé públic i difereix de la majoria dels negocis pel fet que els pacients sovint manquen de coneixement sobre el que compren i els tractaments que reben, i confien en els metges per prioritzar els seus millors interessos per sobre dels beneficis.

El model de capital privat es caracteritza per una gran propensió al risc, una recerca implacable de consolidació empresarial i un enfocament singular en la generació de beneficis a curt termini. Els fons de PE solen finançar-se en gran mesura amb deute (70-80% del capital) i tenen una vida útil de 10 anys, amb l'objectiu de vendre les inversions en 4-7 anys per maximitzar els rendiments. Els beneficis es calculen com un múltiple de l'EBIDTA (beneficis abans d'interessos, dividends, impostos i amortització), incentivant l'augment dels beneficis a curt termini i la consolidació. La manca de transparència i la regulació lleugera permeten que aquests canvis es produeixin "sota el radar".

Mesura de les Inversions de Capital Privat en la Salut

Mesurar les tendències de PE en salut és un desafiament per la manca de requisits de publicitat. No obstant això, les dades de PitchBook, tot i ser incompletes, mostren que:

• La salut va ser el segon sector més important per a la inversió de PE el 2020, representant el 18% de totes les operacions reportades, enfront del 12% el 2010.
• El nombre d'operacions reportades va augmentar més del 250% del 2010 al 2020 (de 352 a 937).
• El valor estimat total de les operacions va créixer de 41.5 mil milions de dòlars el 2010 a 119.9 mil milions el 2019, amb un total de gairebé 750 mil milions de dòlars en el període 2010-2020.
• El sector de clíniques i serveis ambulatoris va experimentar un augment de cinc vegades en les operacions de PE entre el 2010 i el 2020, amb 364 operacions el 2020.
• L'atenció a la gent gran i discapacitats va veure un augment del 107% en operacions.
• Salut IT també és un objectiu important, amb la major operació (KKR's adquisició d'Envision per 9.9 mil milions de dòlars el 2018) en aquest subsector.
• La regió del sud-est dels EUA va ser la que va registrar més operacions en clíniques i serveis ambulatoris.
• Les inversions en serveis d'hospici van augmentar de 3 operacions el 2017 a 19 el 2020, a causa dels augments de reemborsaments i l'envelliment de la població.

Implicacions dels Estudis de Cas

L'informe presenta quatre estudis de cas (Jordan Health Services, Ardent Health Services, Par Pharmaceuticals Companies i Advanced Dermatology and Cosmetic Surgery) que il·lustren temes recurrents de la inversió de capital privat.

1. Consolidació: La consolidació és central per al model de negoci de PE. Les empreses de PE busquen consolidar per accedir a més finançament i obtenir múltiples d'EBIDTA més alts en la venda. Aquestes consolidacions sovint es justifiquen per suposades economies d'escala o eficiències d'integració, però l'evidència per a aquests beneficis és escassa o inexistent. A la indústria farmacèutica, la consolidació de PE pot perpetuar i amplificar les tendències concentradores. S'espera una "onada" de consolidació impulsada pel PE a l'atenció domiciliària a mesura que l'ajuda pandèmica desaparegui.
2. Dominació Local: Els fons de PE sovint busquen obtenir una presència dominant en mercats o regions locals, ja que la majoria dels mercats sanitaris són locals des de la perspectiva del pacient. La manca de dades de PE a nivell regional fa difícil avaluar aquest impacte.
3. Despossessió d'Actius i Sobreendeutament: Les empreses de PE tendeixen a desposseir les empreses d'actius i sobrecarregar-les amb deutes. Això pot portar a la inestabilitat financera i al tancament de proveïdors, com es va veure amb US Dermatology Partners, que va incomplir 377 milions de dòlars en finançament el 2020. Ardent Health Services també va assumir grans deutes, amb una ràting de "Caa2" per als seus bons d'alt risc, i va intentar una fallida d'oferta pública inicial (IPO). La venda de béns immobles (sale-leaseback) elimina un coixí financer important, com en el cas de l'Hospital Hahnemann.
4. Enfocament Agressiu en la Generació d'Ingressos: El model de negoci de PE posa una pressió intensa per augmentar els ingressos a curt termini. Això pot portar a pràctiques qüestionables com la pressió per utilitzar laboratoris interns, dependre de personal menys qualificat (assistents mèdics) i enfocar-se en procediments electius o productes de cura de la pell de venda al detall. També hi ha preocupacions per la possible utilització de pràctiques de reemborsament inadequades o l'explotació de llacunes legals com l'excepció de serveis auxiliars dins de l'oficina de la Stark Law.

Amenaces Futures per a Pacients i Mercats

1. Preocupacions per la Qualitat de l'Atenció Sanitària:

   • Residències: Un estudi recent va trobar un augment del 10% en la mortalitat a 90 dies per als beneficiaris de Medicare en residències propietat de PE. També es va associar amb una menor dotació de personal d'infermeria i un major ús de medicaments antipsicòtics.
   • Hospitals: Alguns estudis mostren millores en mesures de qualitat del procés, però amb ràtios cost-càrrec més alts i beneficis més elevats. Els hospitals no-HCA adquirits per PE no van mostrar millores de qualitat i van tenir menys personal i satisfacció del pacient.
   • Serveis Ambulatoris: Hi ha preocupacions sobre l'alineació d'incentius, la manca de subministraments necessaris i la pressió per procediments innecessaris. Per exemple, en dermatologia, hi ha qüestions sobre la necessitat mèdica de cirurgies Mohs en pacients fràgils grans.
   • La consolidació per PE s'ha relacionat amb majors taxes d'hospitalització i menors taxes de supervivència en la indústria de la diàlisi, especialment en "fusions sigiloses" no reportables.

2. Preocupacions Antimonopoli i de Competència:

   • Concentració del mercat: Els mercats concentrats condueixen a preus més alts i una qualitat generalment més baixa. El focus del PE en la consolidació agreuja aquest problema.
   • Fusions sigiloses ("stealth consolidation"): Moltes fusions impulsades per PE són massa petites per activar els requisits de notificació de la Hart-Scott-Rodino Act (HSR), cosa que permet que la consolidació es produeixi sense l'escrutini antimonopoli. Es va trobar que les fusions no reportables que resultaven en monopolis en la indústria de la diàlisi eren bloquejades menys del 2% del temps.
   • Facilitació de la col·lusió: Els mercats concentrats fan més fàcil la col·lusió entre els competidors restants. Les relacions superposades i repetides entre les firmes de PE amplifiquen aquest risc, com ho il·lustra l'acusació penal contra Surgical Care Affiliates (SCA) per acords de "no caça furtiva" de personal amb competidors.
   • Contractació multimercat: Les empreses de PE que operen en múltiples mercats locals o especialitats poden aprofitar la seva posició dominant per forçar les asseguradores a incloure els seus proveïdors a les xarxes a preus favorables, augmentant els preus generals.
   • Exacerbació de problemes de competència existents: El PE pot actuar com una força "anti-maverick", empitjorant les condicions de competència en mercats ja concentrats i sent "inusualment agressius" en l'explotació d'aquesta reducció de la competència.
   • Clàusules anti-orientació i anti-transparència: Les firmes de PE poden utilitzar clàusules contractuals que prohibeixen a les asseguradores orientar els pacients cap a proveïdors de millor valor o publicar informació de preus, cosa que impedeix la competència de preus i qualitat.
   • Propietat conjunta: La pràctica de PE d'adquirir participacions en múltiples competidors pot reduir la competència, i l'opacitat del model de PE dificulta la identificació d'aquest problema.

Legislació Estatal i Federal

• Estatal: Alguns estats, com Washington i Connecticut, han implementat lleis que requereixen una notificació addicional de fusions sanitàries. Propostes de llei similars a Florida i Califòrnia (SB 977, que hauria requerit el consentiment de l'Advocat General per als canvis de control o adquisicions) no van ser aprovades. Nevada té dos projectes de llei en consideració que abordarien els requisits de notificació i prohibirien pràctiques anticompetitives com la contractació de tot o res i les disposicions anti-orientació. Les lleis estatals que restringeixen la propietat de proveïdors de salut a metges llicenciats existeixen en 30 estats, però el PE ha trobat maneres de "esquivar" aquestes lleis mitjançant empreses de gestió de metges.
• Federal: La Stop Wall Street Looting Act, proposada per la senadora Warren i el representant Pocan, té com a objectiu prohibir moltes de les pràctiques centrals del model de benefici del PE, com ara pagar dividends especials a ells mateixos durant els primers dos anys i augmentar la responsabilitat dels fons de PE per certes violacions. Una llei més específica, la prohibició de la facturació per sorpresa (surprise billing), va ser inclosa en el projecte de llei de pressupost de desembre de 2020. Aquesta llei prohibeix als proveïdors cobrar als pacients més del que haurien pagat amb un proveïdor dins de la xarxa, obligant els proveïdors fora de la xarxa a acceptar les tarifes mitjanes de l'asseguradora o a un arbitratge.

Recomanacions de Polítiques

L'informe conclou que el model de negoci de capital privat és generalment inadequat per al sector de la salut i que la seva creixent influència posa en perill els fonaments del sistema sanitari. Es proposen diverses accions immediates:

• Revisió de fusions sanitàries per part del HHS: El Departament de Salut i Serveis Humans (HHS) hauria d'investigar l'expansió dels requisits de notificació i aprovació per a les adquisicions de proveïdors de salut.
• Augmentar la transparència i desenvolupar mesures de qualitat: Desenvolupar i implementar mètriques de qualitat efectives i eines de transparència de preus pot mitigar els efectes negatius del PE o fins i tot aprofitar la seva sensibilitat competitiva per injectar competència.
• Revisar els requisits de notificació de la Hart-Scott-Rodino Act (HSR): Calen canvis urgents per capturar les participacions d'un fons matriu en el moment d'una adquisició proposada per una empresa de la seva cartera. Es proposa un procés de notificació simplificat amb un llindar monetari significativament inferior per a les fusions i adquisicions de proveïdors sanitaris, especialment per a aquelles que, juntament amb adquisicions anteriors dels últims cinc anys, superen un llindar.
• Estudiar les implicacions per la Stark Law, la Llei Federal Anti-Kickback i la False Claims Act: Cal comprendre millor l'impacte de la inversió de PE en les pràctiques de facturació i referència dels metges, i si es necessiten esmenes o regulacions addicionals.
• Ajustar la guia de mesures correctores de fusions: La guia del Departament de Justícia (DOJ) que suggereix que les empreses de PE són compradors preferits en les desinversions hauria de ser modificada o retirada, donat el major risc de fallida i les estratègies de risc del PE.
• Desenvolupar una teoria per abordar les adquisicions accretives: Les agències antimonopoli han de desenvolupar teories i enfocaments que puguin capturar i abordar l'amenaça competitiva que suposen les adquisicions "add-on" (buy-and-build), ja que sovint passen desapercebudes individualment.
• Incorporar l'anàlisi de risc financer en les fusions sanitàries: L'anàlisi de fusions hauria de tenir en compte el risc financer que el model de PE suposa per a la viabilitat a llarg termini de l'empresa, ja que això té implicacions significatives per a la competència.
• Desenvolupar orientació ètica per als professionals: Organitzacions com l'American Medical Association (AMA) haurien de proporcionar una guia específica als metges sobre els arranjaments financers amb PE que puguin comprometre l'atenció al pacient i crear incentius desalineats.
• Realitzar un estudi 6(b) sobre el capital privat en la salut: La FTC hauria d'incloure un examen del paper de les firmes de PE en el seu grup de treball recentment anunciat per reexaminar el seu enfocament sobre els productes farmacèutics i en el seu estudi 6(b) sobre les adquisicions de proveïdors de salut en general.

En resum, l'informe destaca una amenaça creixent i significativa de la inversió de capital privat per a la qualitat de l'atenció sanitària i la competència en el mercat, demanant una acció regulatòria i legislativa urgent.

Ara al KBR