Tants caps, tants barrets

Imagineu per un moment que heu trobat l'oficina per donar-vos de baixa de la vostra nacionalitat. A quin país voldrieu donar-vos d'alta a efectes del serveis de salut?. Potser a aquell que no posés cap limitació, el més eficient i gratuit, fins i tot aquell que no demanés si estic empadronat.
Doncs bé, un informe del Defensor del Poble mostra l'exemplaritat de Catalunya que ha estat la primera comunitat autònoma en universalitzar completament el dret a l'assistència a tot ciutadà amb la llei 21/2010 i ho fa amb una amplitud desconeguda a Europa, fins i tot més enllà d'estar empadronat legalment. Correspon a d'altres qualificar l'exemplaritat d'una norma, el que és ben segur és que es pot millorar i sobretot relacionar el nucli de les obligacions de ciutadà amb els drets  corresponents. Oferim més barrets que caps hi ha. Atorgar drets sense obligacions ciutadanes esdevé arriscat i per tant caldrà corregir-ho ben aviat. Malauradament d'això no s'en parla i es troba a l'origen de les responsabilitats públiques que generen cost.

PD. He trobat e David Dranove molt encertat, sobre ACOs, i també l'Iglehart.

PD.La política sanitària en minúscules a Washington: sobre Berwick. Al Health care blog queda tot explicat. o gairebé tot.

PD. Exemples del moment perillós que vivim: per a la salut i la seguretat ciutadana. Portem ja sis accidents de tren aquest any, quants més n'hi ha d'haver?. Aquest és el resultat de no invertir en infraestructures i en canvi amb els nostres impostos paguem el TGV a Loja (20 km 414 milions d'euros per a 21.000 persones). Potser que aturin ja aquest tren, que vull baixar, altrament ens acostem a l'abisme.

PD. Bestial, els de Nada es gratis em posen la pista d'un article de FT de 1998 que explica la possible crisi en un país,  diguem Espanya. Self-fulfilling prophecy.

Farmadelators

Quan un medicament surt al mercat hi ha estratègies per a maximitzar els ingressos més enllà de la prescripció acurada. Entre elles hi ha estendre les indicacions fora de les aprovades o amb dosis excessives, en vaig parlar fa uns dies aquí mateix. El coneixement d'aquestes estratègies esdevé complex d'esbrinar però als USA hi ha delators que són protegits legalment. I a PLOS Medicine ho expliquen amb tot detall per si algú en tenia algun dubte sobre el que es fa en aquell mercat, del nostre en sabem ben poc. I què fan algunes farmacèutiques? Doncs:

Manufacturers were alleged to have pursued these goals using four non–mutually exclusive types of marketing practices: prescriber-related (41/41, 100%), business-related (37/41, 90%), payer-related (23/41, 56%), and consumer-related (18/41, 44%). Prescriber-related practices, the centerpiece of company strategies, included self-serving presentations of the literature (31/41, 76%), free samples (8/41, 20%), direct financial incentives to physicians (35/41, 85%), and teaching (22/41, 54%) and research activities (8/41, 20%).

PD. Imagineu que podeu gastar per un tractament 40 vegades el que cal gastar. Hi ha dos medicaments igualment efectius, i un és 40 vegades més car. Hi ha motius per estalviar-s'ho no? Doncs això és el que ens explica WSJ sobre ranibizumab i bevacizumab als USA. Fort. I la companyia jugant a la contra de l'extensió d'indicacions en aquest cas, quan sempre s'intenta el contrari. Resulta que en aquest cas l'extensió d'indicacions suposa pèrdua d'ingressos pel laboratori en qüestió. Contradiccions del moment. Podeu contrastar-les a NEJM, editorial i article.
Resulta que a Catalunya el diferencial de preus d'aquests dos medicaments és 252 vegades!!!. (1044,2 vs 4,13 euros) . "Me sobren paraules" que diria en Joan Miquel Oliver. Si us ve de gust podeu consultar la comparació feta per farmacòlegs.

PD. Entrevista altament recomanable a TV3, el Dr. Josep Tabernero sobre el moment actual i com afrontar-lo. Seny en la màxima expressió.

PD. Les mesures de contenció de la despesa tal com apareixen a la nota de premsa.

 Avui he recordat en Tito Paris quan va venir al Palau, des de Cabo Verde

 Tito Paris, en directe "Morna"

A Morna é um estilo de canto, como o fado, ou a balada de protesta cubana, 

o a milonga argentina etc. ás vezes triste outras näo, mas lento e lamentoso. 

ë tipico de Cabo Verde claro está.

Per la porta del darrera

Quan els sistemes legals són incerts, hi ha qui explota els buits al seu favor. I si una prestació sanitària no es pot assolir pel canal habitual és aleshores quan recorren als tribunals. Sabem de l'existència de Consells Assessors que valoren la prescripció d'alguns medicaments com l'hormona de creixement i també sabem que hi ha llibertat de prescripció. Ara un tribunal ha fallat a favor d'un usuari (i d'un metge) que es van saltar l'acord de valoració d'una prescripció i se li va administrar l'hormona de creixement, i el servei de salut l'haurà de pagar totalment. Pel tribunal, la decisió del metge està per sobre l'acord dels experts, perquè no és vinculant. En tot cas jo proposaria també que es pogués avaluar al metge, i considerar l'oportunitat de recertificar-lo. Però d'això ningú en parla i d'aquesta manera els tribunals atorguen prestacions que el sistema de salut ha considerat inacurades. Compte amb aquesta tendència, va a més.

PD. La setmana que ve ens trobem a Palma, al congrés d'economia de la salut. Podeu consultar el programa i si veniu podreu conèixer l'evolució de la cronicitat i els costos al llarg de la vida així com del cost sanitari al final de la vida, que és el material que presentem aquest any.

PD. I a Palma es va presentar Lamparetes, es darrer disc de n'Antònia Font, i aquí trobareu sa crítica. I quant m'haguera agradat de ser-hi.

Balanç paradoxal

Preguntar-se quin és el millor sistema de salut esdevé una tasca innecessària si abans no som capaços d'entendre on som i quines són les preferències ciutadanes. Per tant comencem per avaluar el que tenim i observem a Catalunya. Cada any apareix una enquesta als ciutadans on s'explica la opinió que tenen del sistema de salut. Com que es disposa de sèries històriques de la mateixa pregunta des del 2003 fins el 2010 podem prendre-ho com un referent del que ha passat durant les dues darreres legislatures de govern de tripartit.
L'enquesta mostra que la consideració d'equitat és valorada cada vegada més al llarg dels anys, tant territorialment, generacionalment o socialment. Però al costat de l'equitat hi ha l'eficiència, i aquí ja hi ha soroll.
La preferència per l'atenció primària pública a Catalunya ha augmentat del 47 al 59% de la població, en l'atenció especialitzada també, del 40 al 44%, en l'hospitalització ha baixat, del 52 al 47%, a urgències també ha baixat del 58 al 51%. L'interès per a l'atenció privada d'acord amb la rapidesa d'atenció ha baixat del 77 al 71%. És clar que el sector privat no avança pel que fa a l'atenció primària i tampoc pel que fa a rapidesa.
Ara bé, quan mirem la satisfacció amb l'atenció primària pública, la pregunta és si ha millorat en els darrers cinc anys, hem passat del 49 al 42% de població que ho creu entre el 2003 i el 2010. A l'atenció especialitzada de 38 a 36%, A hospitalització de 41 a 38%. I la proporció de població que creu a Catalunya que les comunitats autònomes gestionen millor que l'estat ha passat del 42% al 40%. Quina paradoxa doncs que per una banda augmenti la preferència per l'atenció primària al mateix temps que hi ha més persones que  consideren que ha empitjorat (del 3 al 10%). Alguns en dirien d'això: "morir d'èxit". Anem amb molt de compte amb aquesta contradicció perquè potser aquí rau una de les qüestions clau del sistema de salut que cal tenir en compte per tal que sigui eficient en el futur.
Aquestes i altres són les tendències 2003-2010 que podeu consultar al Baròmetre Sanitari. Cal que tingueu en compte una precaució. Fa uns anys es va treure la pregunta sobre el tipus de cobertura a la que es tenia accés, i per tant a tota l'enquesta esdevé complex d'identificar si les persones tenen la informació suficient per a valorar l'assistència que reben (pública o privada) i les opinions poden contenir biaixos significatius per aquest motiu. Aquesta enquesta ens costa una pasta considerable i potser caldria que es fés millor en el futur.
Per altra banda les valoracions globals esdevenen supèrflues i cal baixar al detall sempre que sigui possible mitjançant la comparació de sèries històriques. La tendència a Catalunya és clara: els serveis necessiten millorar. Aquest és el resultat de l'opinió ciutadana de les dues darreres legislatures.

PD. L'informe de la sindicatura sobre el Sistema d'Emergències Mèdiques, és diàfan. Desviaments pressupostaris i pràctiques allunyades de les lleis (mascletà a la p. 82). I un altre desgavell considerable, Hospital de Puigcerdà. Cerqueu entre línies i trobareu els mateixos protagonistes.

I més sobre desviaments pressupostaris del CatSalut p. 38:

"La despesa realitzada durant l’exercici 2008 i no comptabilitzada pel SCS fou de 1.737,69 M€ (quadre 2.4.A), de la qual 1.733,58 M€ correspon a despesa de gestió ordinària i funcionament meritada i no comptabilitzada a l’exercici 2008 (quadre 6.1.X). D’altra banda, la despesa no comptabilitzada l’exercici 2007 per manca de crèdit pressupostari suficient i comptabilitzada el 2008 fou de 1.202,46 M€. Per tant, en aquest exercici es va incrementar el desplaçament de despesa en un 44,2%."

Això és FORT, MOLT FORT. El 2007 es van gastar 1.202 milions d'euros sense pressupost (!). En un any on el pressupost va créixer un 9,2% es va incórrer en un dèficit del 13,8%. Tot confirmat i conegut pels diputats, explicat amb detalls a l'informe de la sindicatura, i malauradament no passa res. Observo que precisament ara alguns encara volen donar lliçons sobre com preservar l'Estat del Benestar. El seu cinisme s'escampa com una taca d'oli i cal aturar-lo. (A Wikipedia sobre el concepte de cínic: L'actitud dels cínics es preocupa poc de la política (a diferència de Sòcrates i Plató). Individualistes radicals, no es cansaven de dir (com Epicur) que els seu objectiu no era gens una transformació de la societat, sinó només oferir una tranquilitat individual a tot aquell qui, voluntàriament, s'unís a les seves doctrines.).

La contravisita mèdica

El paper dels visitadors mèdics esdevé controvertit, ho sabem. Les estratègies alternatives també són conegudes. Als USA on es genera el concepte de "detailing" ara apareix la fórmula contrària des del sector públic. Els de Kaiser fa dues dècades que ho fan, però que ho facin els governs estatals és una novetat. Aquest article mostra l'estat de la qüestió i també l'enrenou del moment amb el prof. Avorn. I jo em pregunto potser podríem evitar la visita i la contravisita? Donem informació fiable i independent al metge, i fora.

Fer el gest

Com aquell qui no fa res, fa pocs dies es reuneix novament la comissió de preus dels medicaments i aprova la incorporació de més medicaments al finançament públic sense valorar si hi ha pressupost o quin pressupost addicional es necessita per pagar-los. Normal, ells conviden i els catalans paguem. Les regles de la feble democràcia són aquestes fins que no siguin divolides. Un pot sortir al diari i demanar a una economia intervinguda que redueixi un 10% la despesa i al dia següent afegir-li obligacions de despesa al seu càrrec. Ep, i tant si vigiles com no a l'endemà t'inspecciona per veure si les retallades són excessives.
La incorporació de la píndola anticonceptiva al finançament públic en aquest moment esdevé un fet extemporani. Només pot tenir justificació si pel mateix import fem desaparèixer prestacions supèrflues que no afegeixen valor.
De la mateixa manera que no vam acceptar la reducció dels preus dels trens a càrrec del pressupost de la Generalitat, ara no podem acceptar una nova prestació sense el finançament corresponent. Per tant, només cal esperar una resposta del govern: que la prestació no sigui efectiva a Catalunya fins el dia que no enviïn el pressupost. Ja n'hi ha prou. Quin sentit té fer el gest i que pagui l'altre?

En Paul Gauguin si que va fer el gest de veritat en regalar aquesta testa a un nen de 9 anys!

 Jeune Tahitiennne, de Paul Gauguin

Properament a Sotheby's a partir de 10 m $ Of the extraordinary works that Gauguin created in the South Pacific, it was his sculpture and carvings that the artist believed to be the most important of his creative

vision. Jeune tahitienne is an exceptional manifestation of Gauguin's accomplishments in this medium, and was carved during his first stay in Tahiti between 1890 and the summer of 1893. A few months after returning to Paris, Gauguin gave this sculpture to Jeanne Fournier, the nine-year-old daughter of the critic and collector Jean Dolent, having promised to bring her a gift from the tropics. In 1961, Fournier entrusted the sale
of this work to Father Celas Rzewuski, a member of the Dominican Order, who consigned it to Sotheby's in London, where it was purchased by the present owner. This is the first time that Jeune tahitienne has been on view to the public in half a century.

PD. Auguri, bona pasqua i per postres la mona, la ofrena a Seres, deesa de les collites, en època romana.
PD. Fischer- McClellan sobre ACOs, per guardar.

Gol en pròpia

PLAN SECTORIAL PARA LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA

Després de llegir el Pla Sectorial acordat entre el govern espanyol i la indústria farmacèutica només em resta dir que s'ha optat per un camí ple de viaranys escabrosos. Us recomano que ho llegiu vosaltres mateixos. Fins i tot trobareu el penediment del regulador que ha introduit acotacions en cursiva a la vista del disbarat majúscul que estava dissenyant.

Favorecer un marco regulatorio estable y predecible como objeto de la Mesa 2 no supone menoscabo alguno de la capacidad reguladora del Estado, sino todo lo contrario, pues esta actividad reguladora se refuerza con la aplicación de los principios de buena regulación establecidos en la Ley de Economía Sostenible. En concreto, con su artículo 4.6, que indica que “se establecerán los mecanismos de consulta con los agentes implicados que estimulen su participación activa en el proceso de elaboración normativa”.

El que oblida el document és que les lleis actuals ja contemplen els mecanismes i que això suposa obrir un altre front alternatiu. La prova és que no hi ha cap cita a la Llei de garanties i us racional del medicament, i en canvi la llei d'economia sostenible se cita 4 vegades. Qui ha escrit el document?
Endavant les atxes, perquè a més a més i si no n'hi havia prou el que no trobareu al document és el més important, els doblers i com es reparteixen. Per cert, tampoc trobareu cap avaluació del pla de 2009 ni del compromís de mantenir l'ocupació.
Recordeu allò que deia Nancy Pelosi?. "The party is over". Doncs després de llegir el document confirmo justament el contrari.

PD. Recordeu el que vaig dir del toro dopat?. Doncs aquí teniu la confirmació.

La reforma púrpura

Hi havia una vegada sis premis Nobel d'economia que reunits van enginyar una reforma. I van dir, que no sigui ni roja ni blava, ni republicana ni demòcrata, i va quedar en la reforma púrpura. A partir d'aquí, si en voleu saber els detalls, els trobareu a la seva pàgina web.
La meva opinió és que és més roja-republicana que blava, però bé. Això va a gustos.
El que em preocupa és el mateix que a en Jason , la prima ajustada per risc en un bo crec que no pot rutllar. Únicament un fons de grans riscos pot resoldre el tema. Tot i així hi ha força temes interessants per explorar.

Mossegar la mà 2.0

Imagineu per un moment que ve un proveïdor i us demana 5 milions d'euros per una subscripció a una revista. Bé direu, aquesta és una quantitat respectable, hi ha alguna cosa més?. I llavors ho farceix una mica i el proveïdor diu: Web of Knowledge, un sistema d'estadístiques del nombre de vegades que un article científic surt citat. I pregunteu, hi ha alguna cosa més? Doncs no, per ara. I costa això?.
Ara imagineu que sou un ministeri d'un país que vol que la seva recerca surti citada al món i penseu que si compreu la revista i la subscripció en podeu sortir ben parats. I dieu, i si totes les subscripcions d'entitats públiques que ja tenim les ajuntem, i comprem de cop tindrem més força per tal que les revistes del país es considerin al factor d'impacte. I penseu, si comprem la subscripció aleshores sortirem a la foto de la recerca mundial i el proveïdor avançant la jugada, va i augmenta el preu que estan pagant individualment.
I això passa al 2009, i el ministeri paga i oh sorpresa! Aconseguim en un sol any doblar gairebé el nombre de revistes considerades per al factor d'impacte tant a l'índex de ciències com el de ciències socials (l'índex existeix des de fa 40 anys). I algú podria dir és una casualitat, però algú altre podria dir: es pot mossegar la mà de qui et dona de menjar? li convé a JCR?
Considero que JCR té els mateixos problemes d'incentius o més que totes les agències de qualificació financera juntes. Vist el que ha passat amb les agències de qualificació i la crisi, introdueixo un dubte raonable sobre el que surt a JCR, i en canvi sorprenentment això és el que es fa servir per valorar la recerca arreu. I vist com s'han utilitzat els impostos dels ciutadans considero innecessària la quota anual de 5 milions. Voldria poder donar-me de baixa quan abans millor de la part aliquota que em correspon.
Mentrestant llegeixo les revistes que són del meu interès i el factor d'impacte és el que li dono jo, i més o menys els que llegiu el blog ja podeu intuir quin és el de cada una.

PD. Per si us va passar per alt, podeu consultar el post anterior Mossegar la mà. Continuarà.

PD. Mossegar la mà 3.0 a La ciencia de la Mula Francis. O com ser jutge JCR i part d'una revista com PLOS One, explicat a l'audiència perquè no en quedi cap dubte. Confirmació incremental de mossegar la mà 2.0

El gran engany

L'oportunisme és propi de tot animal. L'home com animal polític -Aristòtil dixit-, també mostra aquesta característica. Ramon Llull al Llibre de les Bèsties ens descriu la metàfora a la perfecció. I tota forma d'oportunisme pot i ha de tenir els seus límits en una societat avançada. En general, i encara més quan parlem de la cosa pública, interessa que l'aprofitament d'avantatges informatius per part de qui governa sigui limitat mitjançant unes regles de joc net. Les lleis han de procurar garantir la transparència de la informació als ciutadans, i per tant al parlament.
Doncs bé, una de les maniobres properes més grans d'hipocresia política va tenir lloc a la llum de tots. I tant sols alguns vam ser capaços de copsar-ho passats uns dies.
Quan el parlament va aprovar el pressupost de 2010, resulta que es va considerar que estratègicament era millor presentar un suplement de crèdit per a la despesa sanitària del 2009 al marge i en una llei específica. Això què vol dir? Doncs que a primers de desembre s'aprovaven 759,3 milions d'euros addicionals per poder pagar les factures del 2009 perquè altrament no hi havia pressupost per pagar-les (BOPC de 3 de desembre 2009 p.7 i llei 21/2009). Els parlamentaris no governamentals es van oposar al suplement de crèdit, però la llei va prosperar. Resultat: el pressupost del 2010 va quedar infradotat com a mínim per l'import del suplement de crèdit esmentat i aprovat els dies posteriors. I el 2011 tenim el pressupost del 2010 prorrogat i a més a més els compromisos de despesa adquirits que ens porten a un desviament proper als 1.000 milions. No ens trobem davant cap retallada, no han existit aquests diners en el pressupost ni en el govern anterior ni en l'actual.
Per tant si ara hi ha aquest pressupost limitat i menor que la despesa real de 2009, és perquè qui està a l'oposició va decidir que calia aprovar un pressupost insuficient (voldria pensar que no era un càlcul estratègic de que perdrien les eleccions, i cadascú és lliure de pensar el contrari). Resultat: la decisió del tripartit d'aleshores els ha permès carregar contra el govern actual i deslegitimar les accions necessàries per tal que la despesa s'ajusti al pressupost i es respectin les lleis.
Aquesta és la història maleïda dels nostres dies que no s'ha explicat bé i s'ha amagat potser de forma interessada per part dels protagonistes d'aquell moment. Ens trobem davant la incapacitat de la democràcia per tal que la ciutadania entengui el que passa i sancioni l'oportunisme d'alguns polítics. Aquell dia de desembre on es va aprovar el suplement de crèdit al parlament, -que no va ser només de 759 milions, sino que n'hi van haver 1.851 addicionals d'anys anteriors- va quedar demostrat el fracàs en la gestió d'un pressupost de forma creïble i qualsevol democràcia hauria de ser capaç d'impedir aquestes situacions. Resum: hem de procurar dissenyar unes noves regles de joc que permetin una forma de fer política que penalitzi i descarti als oportunistes. En altres paraules, inhabilitació per a l'exercici en el futur -la infàmia que deia Foucault tot recuperant el dret romà- i així evitar que els beneficis de les decisions se'ls emportin uns i els costos uns altres.
Un suggeriment, eviteu fixar-vos en les anècdotes i aneu als fets profunds. Deixem aparcada uns dies la discussió sobre l'impacte del pressupost en la qualitat assistencial, i reflexionem sobre les regles de joc de la feble democràcia que tenim per tal de canviar-les quan més aviat millor.

PD. En Francesc-Marc Álvaro garbella el delicat moment que vivim. El seu comentari a LV és el millor del dia.

PD. Suposo que tothom és conscient que estem parlant de dificultats pressupostàries perquè encara som dependents. I si algú no n'és conscient ja va sent hora que ho sigui. N'hi ha d'altres que aprofitant l'espoli fiscal de Catalunya i tenint un nivell de renda inferior gaudeixen d'una despesa sanitària superior i ni es plantegen retallar res de res. Encara no hem calculat el que ens estem perdent i potser ja n'hi ha prou de rucades.

Passem comptes

De la mateixa manera que una economia familiar o una empresa necessiten dur la comptabilitat, als països també convé que la duguin. I posats a fer-ho, fem-ho bé. Si voleu consultar les darreres dades de despesa sanitària de l'OCDE podreu comprovar que al 2008 la despesa sanitària per càpita a Espanya va ser de 2.203 euros, dels quals 1.598 van ser despesa pública i 605 van ser despesa privada. Si enlloc de mirar l'OCDE busquem les dades al ministeri, trobareu que la dada de despesa pública per habitant de les comunitats autònomes és 314 euros menys, o sigui 1.284 euros (Catalunya 1.272). Aquesta diferència ve pel cost dels serveis centrals, el mutualisme administratiu, la seguretat social i els ajuntaments (un total 9.433 milions segons diuen a la p.21). Però això no explica la totalitat de la diferència, poc més d'uns 200 euros dels 314. Jo no he estat capaç per ara d'esbrinar res més.
Novament, com en temps pretèrits, hem d'accedir a l'estranger per saber què passa aquí amb claredat. I per cert, ara que sabem que la ministra és responsable del 20% del pressupost, heu sentit a parlar d'alguna mesura d'ajust? . En canvi es permet opinar tot passant per Sant Feliu de Buixalleu de què fan els altres, i ella com si res. Vergonyant.

PD.  Un bon amic m'informa després d'haver publicat aquest escrit sobre el diferencial inexplicat. Resulta que seria el cost dels serveis assistencials de llarga durada, LTC, que sorgeix a partir d'una estimació del Ministeri.

A empentes i rodolons

Nudge

En Thaler i en Sunstein es pregunten quan necessitem una "empenta". És a dir, tenint en compte que la informació disponible per a prendre decisions és limitada i asimètrica, i que depèn del context on cal prendre-la, mostren una sèrie de situacions interessants. Diuen, la gent necessita "empentes" per a decisions díficils i ocasionals, de les quals no tindran feed-back i que a més a més esdevé complex entendre els termes de la situació. El capítol 4 del llibre Nudge ho explica bé i el 5 mostra com fer-ho. Hi ha qüestions òbvies, per les quals la regulació tracta de contribuir-hi, però n'hi ha d'altres tipus "paternalisme llibertari" que són més complexes d'identificar. Trobem un exemple al capítol 16:

8. Destiny Health Plan. Insurance companies don’t like paying large
medical bills any more than patients do. There is room for some creative
efforts on the part of such companies to work with their customers to improve
people’s health while reducing medical bills for all. Consider here
the Destiny Health Plan now offered in four states (Illinois, Wisconsin,
Michigan, and Colorado). The plan features a Health Vitality Program explicitly
designed to give people an incentive to make healthy choices. A
participant is able to earn “Vitality Bucks” if he works out at a health club
in a particular week, has a child join a soccer league, or completes a bloodpressure check with normal results. Vitality Bucks can be used to obtain
airline tickets, hotel rooms, magazine subscriptions, and electronics. The
Destiny Health Plan is a clever effort to combine health insurance with
nudges designed to get people to live healthier lives

Intueixo que és una mica més complicat, en Thaler i en Sunstein haurien de mostrar-ne els detalls. Mentrestant reflexionem-hi nosaltres.

PD. El termòmetre segueix pujant, però ara ja no fa tanta calor, possiblement és una febre que cal aturar convenientment i després fer el diagnòstic i tractament correcte. A LV trobareu els detalls i aquí el video sencer.

La "futilitat" del assaigs i el valor dels biomarcadors

Valuation of biomarkers

La preocupació de la indústria farmacèutica per tal de trobar noves medicines és màxima. I en aquest procés convé evitar sorpreses. Els biomarcadors "non surrogate" és a dir que són per utilitzar només en el procés de recerca sobre un nou fàrmac per tal d'btenir resultats exitosos de forma més barata i més ràpida, estan de moda. Els surrogate mostren progrés de la malaltia i són considerats per la FDA en el procés d'aprovació, però aquests són pocs per ara. Què costa desenvolupar-ne un i què val? A NRD mostren un model de valoració que indica una xifra de 7,6 milions de dòlars en el cas que tingui 100% de precisió quan les vendes esperades del medicament siguin de 100 milions de dòlars. Si té una taxa d'error del 10% aleshores baixa fins a 7,2 milions (veig poca diferència). Les hipòtesis necessàries són moltes, és clar. M'ha semblat suggerent l'aproximació, encara que no tinc clar si l'objectiu final s'assolirà, assaigs clínics exitosos.

Termòmetres

Els termòmetres assenyalen un augment de les temperatures aquest cap de setmana. A jutjar per l'article d'avui del director de la Vanguardia, el mateix està passant al sector salut. I a Gran Bretanya també puja la temperatura, si tenim en compte el que diu FT i NEJM.

PD. Al cinema, sobre Colom

Ma de McKinsey

El passat mes de febrer hi va haver un col.logui sobre medicina personalitzada a la Fundació Areces. Ara s'ha publicat el contingut de les presentacions a una monografia. Seria preferible el text de les conferències enlloc del relat. En qualsevol cas trobareu un capítol sobre l'impacte econòmic de la medicina personalitzada d'un responsable de McKinsey. Si voleu saber de què va parlar, consulteeu NRD allà ho va explicar millor.
Els que em llegiu sovint, sabeu la meva opinió: molta expectativa i poca realitat. Una vegada més es va demostrar això, malgrat tot cal seguir atents.

PD. Becker-Posner sobre cost-benefici de la prevenció. Super.

L'ètica de l'aquí i ara

Justice and Proximity: Problems for an Ethics of Care

La majoria de proclames i criteris per a una priorització dels recursos en l'àmbit de la salut és fan des d'una posició allunyada de la realitat concreta de cada dia. Quan cal tocar de peus a terra, tot esdevé més complex. I això és el que ens expliquen a HealthCare Analysis. Què passa quan hi ha proximitat relacional amb el metge? Quina actitud s'ha d'adoptar?. Un tema de solució difícil i que després de llegir l'article no sé veure una regla d'aplicació general. I si no és general com es pot preservar la justícia distributiva?. En qualsevol cas les consideracions i reflexions són molt encertades per seguir-hi pensant. El resum:

This paper argues that also a professional ethics must endorse some kind of partiality at the clinical level of health care. In fact, consideration of care for particular patients is a prerequisite for giving proper and attentive care towards the individual patient. This paper will discuss how partial concerns might be balanced against claims of distributive justice within the frame of the formal principle of justice. It is concluded that there is an urgent need for the recognition of the consequences of macro-level decisions for the possibility of the discharge of moral responsibility on a clinical level of health care. This would mean that health care institutions should adapt for the possibility of a basic standard of proper care and attention for the individual patient.

PD. Demano una vegada més que no tornem a parlar de copagament a la sanitat fins que altres sectors de l'economia no tornin els diners defraudats als consumidors. EP ens mostra que l'any passat hi ha hagut un pagament indegut a la tarifa elèctrica de 2.650 milions d'euros. Aquesta quantitat la podem aplicar a la factura farmacèutica i n'haurem finançat el 20%.

Demano també que els que han fet el frau al "mercat" d'emissions de carboni i han deixat d'ingressar a Hisenda 50 milions no només estiguin a la presó sino que tornin els diners defraudats. I que aquells que van rebentar informàticament el mercat al mes de gener siguin processats. Algú sap perquè no s'en parla de tot això?

PD. L'encerta en Màrius Serra a LV reflexionant sobre els Breviari dels polítics del Cardenal Mazzarino. I també La Contra, la frase que m'ha interessat

En Occidente entendemos el triunfo como afirmación: tengo más fuerza y te la impongo. En China, en cambio, la ventaja es –o no es– resultado del balance de contrastes. Nosotros caemos en la ilusión de una victoria efímera; ellos buscan la ventaja que confiere el decantar los hechos con el tiempo.

Experiments, comportament i MAOA

Si hi ha una branca de l'economia que creix notòriament és l'economia experimental i del comportament. I a partir d'avui és notícia a Barcelona perquè hi ha el congrés internacional sobre la qüestió, IMEBE.
Dels abstracts destaco aquest:

Genetic susceptibility for individual cooperation preferences: The role of monoamine oxidase a gene (MAOA) in the voluntary provision of public goods
Michele Griessmaier. University of Trier
Vanessa Mertins. University of Trier
Andrea Schote-Frese. University of Trier
Wolfgang Hoffeld. IAAEG. University of Trier
Jobst Meyer. University of Trier
Abstract
In the context of social dilemmas, previous research has shown that human cooperation is mainly based on the social norm of conditional cooperation. While in most cases individuals behave according to such a norm, deviant behavior is no exception. Recent research further suggests that heterogeneity in social behavior might be associated with varying genetic predispositions. In this study, we investigated the relationship between individuals' behavior in a public goods experiment and the promoter-region functional repeat polymorphism in the monoamine oxidase A gene (MAOA). In a dynamic setting of decreasing uncertainty, we were able to analyze differences in two main components of conditional cooperation, namely the players' own contribution and their beliefs regarding the contribution of other players. We showed that there are significant associations between individuals' behavior in a repeated public goods game and MAOA. Our results suggest that male carriers of the low activity alleles cooperate significantly less than those carrying the high activity alleles given a situation of high uncertainty. With decreasing uncertainty about the others' cooperativeness, the genetic effect diminishes. Furthermore, significant opposing effects for female subjects carrying two low activity alleles were observed.

Els aimants de la predicció del comportament social restaran satisfets, i d'altres com jo, ens mantindrem escèptics a l'espera de nous resultats. Cal dir que el tema del MAOA, el gen del guerrer, farà parlar.

Embolicar els doblers

Integrating Care through Bundled Payments — Lessons from the Netherlands

L'assistència sanitària a Holanda sempre ha estat objecte d'atenció pels experts. Com tot país té les seves particularitats però l'èmfasi en l'atenció primària ha estat un element destacat així com la capacitat d'elecció. Ara podem afegir-hi el sistema de pagament de l'activitat. Esdevé interessant que en un país on hi ha diversitat d'asseguradores en competència en un entorn d'assegurança obligatòria, hi hagi una forma comuna de compensar per les malalties cròniques. Això no vol dir pas al mateix preu, però si de la mateixa forma. El NEJM ens n'explica els detalls i les dificultats.

In 2010, the bundled-payment concept was approved for nationwide implementation
for diabetes, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and vascular risk management. Under this system, insurers pay a single fee to a principal contracting entity — the “care group” — to cover a full range of chronic disease (diabetes, COPD, or vascular disease) care services for a fixed period. A care group is a newly created actor in the health care system, consisting of a legal entity formed by multiple health care providers, who are often exclusively general practitioners (GPs). The care group assumes both clinical and financial responsibility for all assigned patients in the diabetes care program.

Els detalls són importants, i els problemes de mesura cal resoldre'ls. En qualsevol cas ens convé seguir atents a l'experiment.

PD. L'informe sencer sobre com retribuir l'atenció als diabètics a Holanda el trobareu aquí

PD. Text de la conferència: Residuals o independents

Cor de crom

How medical practice evolves: Learning to treat failing hearts with an
implantable device

Quan parlem del cost creixent de la sanitat acabem carregant la part del lleó a la innovació tecnològica. I massa sovint no som capaços d'explicar com es duu a terme. A Research Policy expliquen l'adopció de noves tecnologies a la medicina mitjançant un cas. I diuen:

we propose that medical practice evolves as a result of progress along three different pathways: improvement in the ability to develop effective medical technologies, learning in medical practice, and advances in biomedical scientific understanding of disease. The relative importance of these three pathways varies from case to case, and often they interact strongly. More specifically, we argue here that in cases of therapeutic innovation where a new medical technology is involved the advance in medical practice is driven largely by the ability to develop and use effective medical artifacts and the interactive sequence among these interdependent pathways often starts with what is learned in practice and not in science.

I jo em pregunto, si l'aprenentatge és crucial, aleshores els sistemes de salut haurien de ser capaços de'establir la prioritat de promoure'l formalment. I si entendre l'efectivitat comparada és crucial, com diu l'article, aleshores algú se n'hauria de preocupar més enllà de la seguretat i eficàcia que se suposa que el regulador ja se'n preocupa.

PD. No us perdeu l'entrevista a Rogoff, una Catalunya independent seria un dels països més rics del món.

PD. I en Robert Pearl, agafa Kaiser i la porta fins a Washington. Un gran metge en una organització exemplar. Va i munta el Center for Total Health a prop del Capitoli. Que n'aprenguin!

PD. El preu de Yervoy, per a melanoma, de Bristol-Myers, 120.000 dòlars per 3,5 mesos addicionals de vida. El preu de Provenge, quatre mesos de supervivència lliure de progressió, 93.000 dòlars. No tinc paraules, és qüestió de dies que haurem d'afrontar-ho i sortir-ne airosos.

Estètica en hores baixes

Avui toca llegir Jordi Llovet. Res més. Comparteixo les seves reflexions a LV sobre la universitat i el que va dir fa temps sobre el pla bolonya.

PD. La magnitud de la desgravació fiscal a les assegurances de salut als USA assoleix la xifra descomunal de 200.000 milions de dòlars. Així ho diu U. Reinhardt al seu blog i ho podeu comprovar vosaltres mateixos.

Indignació

Aquest és un sentiment profund de la "persona humana", no és enuig o rebuig. La indignació és la mostra que algú o alguna cosa ens incomoda substancialment perquè ens falten el respecte. Aquesta sensació és per exemple la que ens provoca que un alt funcionari del país veí ens reclami formalment un augment d'impostos i una reducció del 20% de les despeses respecte l'any anterior. Si, tot a l'hora i al mateix temps que oblida l'existència de balances fiscals.
Coincideix en el temps la publicació en català d'"Indignez-vous" de Stephane Hessel. Un opuscle de 30 pàgines que ha captivat l'atenció de molta gent. Potser no n'hi ha per tant. Es llegeix d'una tirada. El capítol 3 porta un encapçalament contundent: "la indiferència, la pitjor de les actituds".
A en Ferran Torrent també l'he vist indignat aquest cap de setmana. En el seu comentari d'ahir suggeria desobediència civil davant l'actuació de l'hisenda. Hi ha un corrent profund en l'ànima de la gent que encara no sabem apreciar prou.

PD. Interessant EP. Precisament segueixen el fil del que us deia fa uns dies sobre el BRCA1 i com la patent topa amb la genètica. És molt important que aquestes qüestions siguin objecte d'informació i debat públic.

Les aventures a la cara oculta de la medicina

White Coat Black Hat

Mentre llegia el comentari de Marcia Angell al llibre White Coat Black Hat a HA, em surt la notícia a WSJ:Merck Paid $20.4 Million in Speaking Fees to U.S. Doctors. I penso que fruit de la regulació recent, la cara oculta podria anar deixant de ser-ho parcialment.
Però no passa res, allò que era ocult ara passa a la vista de tots. Aquest nou equilibri pot estabilitzar-se per molts anys i potser convé reflexionar sobre on ens porta tot plegat i si és això el que volem.
Altament recomanable el capítol 3, publicat fa uns anys a Atlantic Monthly sobre els visitadors mèdics. M'he de llegir el llibre sencer.

Els estalvis se'ns mengen les estovalles?

Ara ja podem conèixer què significa ACO, Accountable Care Organizations. Cal llegir amb deteniment els detalls sobre com es regularan aquestes organitzacions que busquen una coordinació més gran en la pràctica de la medicina. Hi ha una estimació feta d'un estalvi de 960 milions de dòlars en tres anys. El NYT i el WP en parlen. És sens dubte una de les qüestions més esperades d'ençà que es va publicar la llei. Algú serà capaç de contrastar aquest estalvi?
Resulta que ara el tema es trasllada a la competència i elecció, i com les ACOs la poden reduir. Si hi ha estalvis, es pregunten si serà a costa de menys elecció. La conferència a Urban Institute va anar sobre això -en Bob Berenson hi és al darrera. Sabem que escollir té un cost, si bé es desconeix amb precisió i aquí en bona part ja ens l'estalviem.
L'article d'en Berwick a NEJM és la referència clau.

PD. Els de Forbes m'anuncien que les primes a l'energia fotovoltaica són un impost regressiu per als pobres. El que no diuen és que a més atrauen a tots els delinqüents de coll blanc a cobrar aquestes primes, cosa que passa per aquí en un terç de les ocasions. Les primes a les renovables a Espanya poden representar prop la meitat de la despesa farmacèutica total! . L'any 2010 van ser 7.000 milions, un desviament del 20% respecte el previst. Del qual un terç, s'ha admès que va ser frau. Proposo que el retorn de les primes defraudades s'apliqui a resoldre el dèficit sanitari. A més a més hi va haver un "dèficit de tarifa" (quin concepte!) de 4.500 milions el 2010, que va als pressupostos i s'afegeix a l'acumulat de 17.700 milions. Ens endeutem directament i els paga la propera generació, demencial! I amb això encara hi ha algú que parla de copagament?