Cremallera

FDA rejects highly-anticipated diet drug Qnexa

La recerca d'un fàrmac per a combatre l'obsesitat acumula fracassos. Si el Xenical, únic medicament reconegut, pot assolir una reducció del 5% del pes, amb el Qnexa que era el més prometedor arribava al 10%!!!. Els efectes adversos han provocat que la FDA hagi rebutjat la seva comercialització. Fa quinze dies Abbot va retirar del mercat Meridia, per problemes vasculars. Sanofi va haver de retirar Acomplia i decidir al mateix temps que Pfizer, que deixava d'investigar en aquesta qüestió.
És possible afrontar el problema des d'una altra perspectiva no farmacològica? És clar que si, però abans cal canviar algunes coses.
En primer lloc convé recordar que els medicaments obtenen patents perquè es compensa l'activitat investigadora, aquella que encerta i la que fracassa. Malauradament els incentius per acumular fracassos són massa elevats a data d'avui. Podríem pensar en una alternativa, un indicador de patent ajustada per èxits del laboratori en la seva aprovació, aquells laboratoris que persisteixen en l'error tindrien una duració de patent inferior. Evidentment, estem en lo de sempre. Caldria trobar mesures per aseparar la incertesa de l'eficiència en la recerca.
Més enllà de les farmacèutiques i les seves preocupacions per trobar nous medicaments ens cal revisar novament que pot fer la regulació governamental i la societat enfront l'obesitat. I això és el que explica l'OCDE en aquest document. Mentrestant, ens podem aplicar a nosaltres mateixos la fórmula: dieta+exercici físic , i vigilar el perímetre abdominal i la cremallera.

PS. Per cert, m'he de llegir l'article d'en Kaestner al JHE que diu que una menor densitat demogràfica a les zones metropolitanes ha impulsat l'obesitat. S'ha de veure en detall.

Cop de timó

U.S. Says Genes Should Not Be Eligible for Patents

Finalment sembla que les patents sobre el gens no seran admisibles als Estats Units. Aquest fet és molt important perquè durant anys s'han acceptat patents sobre seqüencies genòmiques i això ha donat lloc a gran controvèrsia. Sorprèn que a Catalunya no hagi preocupat la qüestió. Vaig escriure un article on mostrava la situació fruit d'un litigi al mes de març passat. Ara després de l'apel.lació tot sembla que torna al seu lloc natural.
Aquest paràgraf de NYT mostra les posicions:

The issue of gene patents has long been a controversial and emotional one. Opponents say that genes are products of nature, not inventions, and should be the common heritage of mankind. They say that locking up basic genetic information in patents actually impedes medical progress. Proponents say genes isolated from the body are chemicals that are different from those found in the body and therefore are eligible for patents.

El sentit comú s'imposa, el que no sé és com es rebrà tot plegat a la legislació europea que s'ha mostrat dubitativa en molts aspectes. Convé estar alerta doncs. Avui hem de mosrar-nos satisfets pel que ha succeït fruit de molts anys de lluita als tribunals nord-americans.

Mossegar la mà

Conflicts of Interest at Medical Journals: The Influence of Industry-Supported Randomised Trials on Journal Impact Factors and Revenue – Cohort Study

Explicar els conflictes d'interès dels autors d'articles a revistes científiques s'ha convertit en un requeriment cada vegada més estricte. Sorprèn que els mateixos que han demanat explicitar els conflictes d'interès als autors no ho hagin fet ells mateixos. Em refereixo, és clar, als editors de les revistes. I ara a Plos Medicine han posat el dit a la nafra. A més a més han relacionat el factor d'impacte amb qui finança la revista. El resum en dos paràgrafs:

The proportion of RCTs with sole industry support varied between journals. Thus, 32% of the RCTs published in the NEJM during both two-year periods had industry support whereas only 7% of the RCTs published in the BMJ in 2005–2006 had industry support. Industry-supported trials were more frequently cited than RCTs with other types of support and omitting industry-supported RCTs from impact factor calculations decreased all the approximate journal impact factors. For example, omitting all RCTs with industry or mixed support decreased the 2007 BMJ and NEJM impact factors by 1% and 15%, respectively. Finally, the researchers asked each journal's editor about their journal's income from industry sources. For the BMJ and The Lancet, the only journals that provided this information, income from reprint sales was 3% and 41%, respectively, of total income in 2005–2006.

These findings do not imply that the decisions of editors are affected by the possibility that the publication of an industry-supported trial might improve their journal's impact factor or income. Nevertheless, the researchers suggest, journals should live up to the same principles related to conflicts of interest as those that they require from their authors and should routinely disclose information on the source and amount of income that they receive.

El Plos Medicine fa l'exercici de transparència i diu el que costa:

Total income US$187,640.59 comprises US$ 179,220.00 in author fees, US$ 8339.81 of advertising and other revenue and US$ 80.78 in reprint revenues. PLoS's overall revenues for 2009 are listed in the 2009 Progress report http://www.plos.org/downloads/progress_u​pdate_lo.pdf.

I la pregunta és: qui està disposat a mossegar la mà que et dona de menjar?

Despropòsit

El món no s'en surt

Els llibres d'assaigs poden agradar o no, però el que és més valuós és el que pots aprendre. Acabo de llegir "El món no s'en surt" de Tony Judt. I la conclusió que n'he tret és que és un despropòsit.
Vaig accedir a llegir-lo fruit de comentaris en premsa i blogs. Vaig mirar la New York Review of Books i vaig pensar que potser el llibre oferiria alguna cosa més. Però res de res, no he après res.
Podeu dedicar el vostre temps a una alternativa millor, i si us interessa la història econòmica i entendre el perquè del capitalisme, el retorn als clàssics (malgrat que siguin controvertits) és una garantia, us suggereixo "El burgués" de Werner Sombart. No fa falta només referir-se a Hayek per comprendre el capitalisme (i criticar-lo).
Per cert, el títol del llibre que comento avui em dona una pista que em fa pensar. Amb anàlisis com les d'en Judt, el món encara s'en sortirà menys.

PS. En Juan Urrutia té una entrada suggerent al seu blog En Bauman i la seva societat líquida és un altre exemple d'empanada mental que ajuda a la confusió.

Buscant diners sota les pedres

El passat 2 de maig a El Periódico va aparèixer aquesta nota breu:

A los presupuestos de Salut le faltan este año 700 millones. Pero no hay que alarmarse. Las partidas extras con las que en diciembre se saldaron facturas pendientes a cuenta de una parte de la nueva financiación autonómica no se incluyeron en los presupuestos del 2010, que ya se habían aprobado. Eran un gasto cierto no recogido en las cuentas de este año. Una práctica contable muy común que no afecta al servicio, pero revela que los presupuestos públicos son poco fiables y que solo se conoce la realidad de la situación tras las liquidaciones, dos años después, dice el economista de la salud Pere Ibern.

Avui a Diario Médico ja es confirma que falta un 20% del pressupost per tancar l'any en Farmàcia. A finals de setembre només tenim 80 milions per pagar la despesa farmacèutica de tres mesos. No es tracta d'un problema de tresoreria, és que no hi ha pressupost!!!
Ho sabíem de fa mesos, des que es va aprovar al Parlament. I si un govern i un Parlament aprova un pressupost hauria de ser per complir-lo, això és el que diuen les lleis. Però aquí les coses van a mal borràs, i la irresponsabilitat política creix desmesuradament. Saltar-se les lleis pressupostàries es converteix en un esport habitual. I qui cregui una altra cosa pot contrastar com això fa anys que dura i fins i tot l'interventor general va certificar que la sanitat espanyola tenia 6 mil milions de euros pendents de comptabilitzar l'any 2003 i no va passar absolutament res.
Certament, el nou govern hauria de buscar diners sota les pedres però malauradament no n'hi trobarà, el que haurà de fer és un exercici de responsabilitat profund i explicar que la direcció a emprendre és una altra de molt diferent.

PS. Endevineu quines Comunitats Autònomes arribaran a final d'any sense problemes? La resposta dins la notícia de DM

Allò que funciona

Redesigning the Clinical Effectiveness Research Paradigm: Innovation and Practice-Based Approaches: Workshop Summary

L'IOM ha posat en comú el coneixement sobre què cal fer per avaluar l'efectivitat clínica. Ha buscat els millors experts (com sempre) i han escrit un llibre fonamental pel moment que vivim i per l'onada tecnològica que s'aproxima. He repassat dues seccions, la d'en David Eddy i la d'en Mark McClellan. M'interessa el tema de la modelització predictiva i com es possible anar més enllà dels assaigs clínics controlats cap a mesurar l'impacte en models fisiològics com Archimedes. Tema clau del moment, aquest dijous podeu connectar amb una presentació que faran per internet.
En McClellan interessa per la seva visió com a regulador i veure que diu de l'efectivitat. Explica la nova llei de la FDA i l'èmfasi en la vigilància després de la comercialització. Alhora ens parla de què pot fer Medicare per l'avaluació de l'efectivitat comparada.
Serà un text de referència per a tot investigador al sector salut. El quadre que adjunto ens mostra un resum senzill i entenedor de tot plegat.

Escepticisme saludable

Convé fer una ullada a l'article de PLOS. A la pregunta del valor de la visita mèdica, assenyalen una conclusió com aquesta:

With rare exceptions, these findings suggest that exposure to pharmaceutical company information is associated with either no effect on physicians' prescribing behavior or with adverse affects (reduced quality, increased frequency, or increased costs). Because most of the studies included in the review were observational studies—the physicians in the studies were not randomly selected to receive or not receive drug company information—it is not possible to conclude that exposure to information actually causes any changes in physician behavior. Furthermore, although these findings provide no evidence for any net improvement in prescribing after exposure to pharmaceutical company information, the researchers note that it would be wrong to conclude that improvements do not sometimes happen. The findings support the case for reforms to reduce negative influence to prescribing from pharmaceutical promotion.

Qui estigui interessat en el tema cal que llegeixi l'article i es formi la seva opinió, jo crec que ja la tinc. Més enllà de pensar en la informació procedent de la indústria, cal reflexionar seriosament sobre la necessitat de difondre informació objectiva des del regulador. El que es gasten els laboratoris en promoció és el doble del que es gasten en recerca (el PLOS ja ho va dir) i el finançament dels medicaments acaba sent públic, per tant es tracta trobar un nou equilibri.

PS. Un exemple del que no seria un nou equilibri ha sorgit aquests dies amb motiu d'una guia de pràctica clínica d'osteoporosi

Viatges d'anada i tornada a la reforma sanitària britànica

"El concepte clau del debat es troba novament en la separació de la compra i provisió de serveis"

La nova proposta de reforma sanitària al Regne Unit ha sorprès a més d'un. Mentre que l'esforç laborista ha donat els seus fruits, amb millores substancials en el sistema de salut i uns augments pressupostaris desconeguts fins ara, el nou govern de coalició va publicar el passat mes de juliol, el document "Equity and excellence: Liberating the NHS" que ha de servir de base per a la reforma legislativa.
Si hagués de destacar una sola frase, escolliria aquesta: "les reformes del Govern alliberaran als professionals i proveïdors de serveis del control de dalt a baix. Aquesta és l'única manera d'assegurar la qualitat, la innovació i la productivitat necessàries per millorar els resultats. Donarem la responsabilitat de la posada en marxa i els pressupostos als grups de metges GP, mentre els proveïdors quedaran alliberats del control del govern a l'hora de configurar els seus serveis al voltant de les necessitats i les opcions dels pacients ". Ara bé, aquesta aspiració d'autonomia dels proveïdors obliga al seu torn a la rendició de comptes, i en això també incideix la proposta. Una òbvia responsabilitat habitualment omesa quan es reclama autonomia
Novament el concepte clau del debat es troba en la separació de la compra i provisió de serveis. Tot va començar l'any 1991 quan la reforma conservadora del moment va proposar l'experiment GP Fundholding, els metges de primària com a compradors de serveis amb un pressupost real per a una població mitjana de 10.000 habitants. El 1994 va canviar cap pressupostos indicatius per a prestacions seleccionades (Total Purchasing Pilot). El 1997 el govern laborista va acabar amb el GP Fundholding però va mantenir la separació compra-provisió en la forma d'Primary Care Trusts i el 2004 va impulsar el que van nomenar Practice-based commissioning, amb participació voluntària de grups de metges i pressupostos indicatius.
Ara la proposta clau resideix en GP Commissioning, tots els metges d'atenció primària seran membres d'un consorci que tindrà el pressupost real i compraran la majoria de serveis de la població. Podem preguntar-nos sobre què motiva ara aquest canvi. I per a això hauríem de contrastar en quina mesura els canvis anteriors van aconseguir el que pretenien. Se sap que el GP fundholding augmentar els costos administratius i de gestió del sistema, però es va aconseguir accés més ràpid a hospitalització i menors llistes d'espera. L'impacte del Total Purchasing Pilot va ser menor i limitat. Amb el Practice based Commmisioning va passar una cosa semblant, amb augment de costos Administativa també. En un article recent Chris Ham, director de King's Fund assenyalava que els metges necessiten un fort suport de gestió i d'informació per a garantir uns resultats satisfactoris, cosa que no sempre succeeix.
Si alguna cosa posa de manifest aquest conjunt d'opcions de reforma organitzativa a través dels anys és que possiblement van deixar de banda una qüestió fonamental, el risc d'emmalaltir i com es distribueix. Amb una mida de població limitat difícilment un podrà assignar un pressupost anual en què sigui possible distingir entre l'impacte dels malalts d'alt cost i l'eficiència aconseguida.
L'altra gran qüestió és si hi ha transferència de risc. Mentre els pressupostos han estat indicatius, l'impacte en els incentius per als proveïdors hospitalaris ha estat menor. A més, l'accés a subvencions governamentals específiques ha permès restar credibilitat als mecanismes pressupostaris.
Un repàs al conjunt del document ens confirmarà que en una sola ocasió apareix el terme "atenció integrada" i es pregunta com abordar-la, mentre que el propi govern britànic disposa de 16 projectes pilot. Segurament és l'omissió més notable. La reformes organitzatives en sanitat requereixen canvis en la forma com es coordinen els professionals sanitaris i institucions. Un enfocament cap a gestió pressupostària sense transferència de risc és desfasat per als moments que vivim. La preocupació principal rau en com podem canviar l'organització per fer front a les noves realitats i oferir uns millors resultats en salut. I al mateix temps, com som capaços d'introduir incentius de baixa intensitat en organitzacions públiques.
Alguns consideren que aquest White Paper és un més, un altre canvi de nom, i altres li donen més importància. En qualsevol cas els observadors de la política sanitària britànica consideren que ara estem davant d'un moment delicat per impulsar reformes d'aquest calibre. I alguns poden pensar que el resultat final ho resumeix la cita de Lampedusa "bisogna che tutto cambi perché tutto rimanga com'è" o que es tracta un viatge d'anada i tornada a l'origen. Mentrestant, altres pensem que s'oblida l'atenció integrada, una tendència a tenir present en la reforma organitzativa de la sanitat, i que l'èmfasi en la separació compra-provisió és excessiva a hores d'ara.

PS. Avui trobareu un altre comentari encertat d'en Jordi Barbeta amb cita memorable a Francesc Pujols a LV:

Si la Generalitat fuera una empresa privada, su situación se acercaría a la suspensión de pagos después de haber firmado “el mejor acuerdo de financiación de la historia”. Catalunya, con el 16% de población, aporta el 20% del PIB estatal, paga 20.000 millones en impuestos más de lo que recibe en servicios, y los servicios públicos esenciales funcionan gracias a que una tercera parte de la población, además de contribuir, descongestiona los centros públicos pagándose de su bolsillo la sanidad y la educación. Catalunya es además la comunidad con menos funcionarios y con más peajes... ¡Qué paradoja! Los catalanes pagan más, gastan menos y son los más endeudados. España paga sus letras del Tesoro al 1,8% y sus bonos a tres años al 2,52%, pero obliga a Catalunya a pagar el dinero que le falta a casi el 8% contando la comisión.
Dijo Francesc Pujols que llegaría el día en que los catalanes irían por el mundo y lo tendrían todo pagado. Imposible elaborar una ironía más brillante.

A la baixa

Durant els sis primers mesos de l'any s'han fet 1 milió menys de dies de baixa per incapacitat temporal, així ho van dir ahir des de l'ICAM. Tot i així cal recordar que gairebé han estat 17 milions de dies perduts en un semestre a Catalunya, i que els afiliats han disminuit en cent mil.
És cert que no hi ha hagut grip, però això només explica una tercera part. Els autònoms han agafat més baixes i en canvi els assalariats moltes menys. Hi ha encara molt camí per recórrer en aquest àmbit i separar allò que està fonamentat del que és risc moral. L'OCDE fa anys que mostra quines són les millors pràctiques regulatòries, cal aprendre dels millors i adaptar-ho al context. Per ara, estar de baixa va a la baixa, les causes encara no les coneixem amb precisió.

La competència basada en l'elecció i els seu impacte

Did Hospital Competition in the English NHS Save Lives

L'Ali McGuire ens ha presentat aquest paper en un seminari. La competència millora els resultats en salut, diu. Treball interessant perquè contrasta amb el de Propper amb dades diferents i resultats diferents. L'anàlisi formal esdevé d'utilitat, però trobo a faltar més relació amb el que ha passat a la pràctica. Li comento la necessitat de tenir en compte que més enllà de la competència basada en l'elecció, cal tenir present que els recursos no es distribueixen seguint l'eficiència dels proveïdors. El cas dels hospitals de Londres i les subvencions addicionals és prou conegut per als lectors de BMJ. Els resultats són inversos als de Propper però tampoc tant com per estar-ne convençuts totalment. Bon treball, amb algunes mancances.

PS1: Expansión ens diu avui que la industria química i farmacèutica representa el 46,6% de les unitats de cotxes en renting (242 mil cotxes), si la indústria farmacéutica ocupa a 38 mil treballadors, la resta deu ser de la indústria química (o no).
PS2: Assisteixo a un acte on es presenten aspectes dels programes electorals dels partits polítics. El format no permet entrar en el detall, el flaire és justet, és el que hi ha.
PS3: Faig una conferència a Madrid, al congrés de dret sanitari, sobre competència i elecció en el sistema de salut. Explico entre altres coses, el que representa MUFACE i el que cal fer per arreglar-ho a curt termini o altrament té els dies comptats.

Epimed, epi què?

Enmig del congrés de la societat de farmàcia hospitalària, participo en una sessió sobre els 10 anys d'Epimed, una experiència exemplar de col.laboració entre hospitals per a comprendre millor la utilització i costos dels medicaments als malalts ingressats. L'ínterès de la sessió és evident, l'assistència minça, 25 persones (a fora reparteixen pitxigüilis). La cultura d'avaluació comparativa és molt limitada al sector salut, només 19 hospitals de més de 300 hi participen. Tampoc hi ha incentius a impulsar aquest esforç. És només la voluntat i persistència d'un grup de professionals que ho han fet possible. Les condicions actuals fan cada vegada més imprescindible saber quines són les oportunitats de millora. Quan temps haurem d'esperar per tal que es generalitzi, fins i tot més enllà de la farmàcia hospitalària?

Nedant en l'abundància en temps de crisi

Qui ha dit que no hi ha doblers per a despesa pública?. Pregunteu-ho a l'Agencia Española del Medicamentos y Productos Sanitarios. La memoria de l'any 2009 ho diu ben clar. Si l'objectiu principal és avaluar medicaments, doncs resulta que l'hi ha sobrat el 37,2% del que havia pressupostat tant com 9 milions d'euros. Però qui vulgui veure el detall (i esgarrifar-se) pot fer-ho ni més ni menys que al BOE .
Avui la ministra d'Economia s'ha afanyat a dir que no hi haurà necessitat de més mesures d'austeritat, potser és que ha mirat a aquesta agència. O que també s'ha mirat a MUFACE i resulta que ha deixat de gastar 4,6% del pressupost que tenia per a l'assistència als funcionaris prop de 40 milions.
I finalment la ministra de sanitat a la comissió del Parlament fa un descobriment per al pressupost 2011:

la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios contará con 48,92 millones de euros. Como saben, la agencia ha continuado incrementando sus ingresos europeos y se autofinancia, teniendo una aportación del Estado verdaderamente simbólica, que se ha reducido además en el presupuesto del año próximo en un 90,90 por ciento.

.
Algú s'ha preguntat quin sentit té que l'agència sigui finançada per qui espera que li aprovi un medicament que determinarà els seus ingressos de per vida? Sóc partidari de que el finançament sigui en base al pressupost esperat de despesa i no en base a taxes, ja que aquestes cal aplicar-les com ingressos del Tresor i no de l'Agència.

Quan el remei és pitjor que la malaltia

When Drugs Cause Problems They Are Supposed to Prevent

El millor que ens podria passar és que no n'haguéssim de parlar. Però malauradament ho hem de fer, perquè el cas dels bifosfonats i les glitazones clama el cel. Els medicaments ja estaven aprovats de fa anys, no ha estat fins ara que han saltat les alertes oficials, les no oficials també fa anys que circulen. Aquesta vegada no és doncs perquè hi hagi informació amagada a l'assaig clínic, cas dels coxibs, ara es concentra l'atenció en l'efecte a llarg termini. El debat que s'ha iniciat novament, però tampoc és nou, és que les agències es preocupen d'eficàcia i seguretat abans de posar el medicament al mercat i en canvi l'esforç que fan per seguir el seu impacte real és molt baix.
Ens trobem doncs davant un problema clàssic d'horitzó temporal, aquells que prenen la decisió no s'en fan responsables de les conseqüències. Sempre he pensat que de la mateixa manera que hi ha responsabilitat a la indústria quan s'amaga informació rellevant, també n'hi ha per part de les agències reguladores quan hi ha deixadesa en la presa de decisions. Però d'això no s'en parla gaire i encara es regula menys. Ha arribat l'hora de posar tots els esforços i recursos per tal que els remeis no siguin pitjors que la malaltia.

Tornem-hi que no ha estat res

Els governs territorials de salut, un model de proximitat

Destaco de la darrera publicació sobre Governs territorials i en el capítol sobre organització, aquest paràgraf sobre la comissió coordinadora d'entitats proveïdores:

El president de la CCEP serà el director executiu del GTS. El director executiu serà qui dirigeixi el sector sanitari del CatSalut, o qualsevol altre professional de la regió sanitària nomenat pel gerent quan el càrrec de director de sector estigui vacant o la delimitació territorial del GTS no coincideixi amb la del sector.

Qualsevol persona podrà comprendre que si el president de la comissió és el director executiu i aquest director executiu és el director de sector sanitari, aleshores el sector sanitari és el govern territorial o el govern territorial és el sector i tornem a ser on erem. I aquí m'aturo.

Paternalisme liberal

Obesity and the Economics of Prevention: FIT NOT FAT

En Thaler diu que no és ben bé un oxymoron. En Becker aplana el camí per a Posner.En Posner diu clarament que si.
No és tant important si ho és o no, més aviat el més important és la rellevància per la política sanitària. I aquí és on ens cal reflexionar de veritat. Al llibre Obesity and the Economics of Prevention: FIT NOT FAT hi ha un capítol suggerent sobre el paper dels governs i el mercat. La referència al paternalisme liberal es resumeix aquí:

Preferences may also be influenced in more subtle ways than through the direct provision of information. An important example is what has been described as setting the default option by advocates of “libertarian paternalism” (e.g. Sunstein and Thaler, 2003). The underlying principle is that individual preferences driving an act of choice tend to be influenced by how the default option is configured. An example of the default option is the routine association of a certain side dish to a main course ordered in a restaurant. Customers may be entitled to demand an alternative side dish, but if they did not exercise this faculty they would receive the standard (default) option. Using a healthy option as a default instead of a less healthy one would have a significant effect on the number of customers eventually choosing to consume the healthy option. Actions involving changes in default options may display varying degrees of interference with individual choice and they may be perceived as more or less acceptable by consumers depending on the nature of the choices they aim to influence. For instance, changing the order in which food is arranged in a company cafeteria (Sunstein and Thaler, 2003) in order to steer consumer choices towards healthy options would seem to be a fairly non-intrusive action. However, other actions based on the same basic principle, i.e. changing the default option, may be perceived as much more intrusive. An example is policies making organ donations a default, with individuals being allowed to opt out upon request, have been viewed as most controversial and have been fiercely opposed in many countries, despite evidence which shows these policies may increase organ donations by as much as 25-30% compared to countries where the default is not consenting to donation (Abadie and Gay, 2006).

I el que fan els països OECD en relació a l'obesitat es resumeix en aquesta figura:














Si l'obesitat és considerada com el factor de risc més important, aleshores convé saber què cal fer. El llibre de l'OCDE mostra l'estat de situació però queda molt camí per endavant. Al McKinsey Quarterly ens diuen que els governs han d'actuar.

La nova ciència regulatòria

Advancing Regulatory Science for Public Health

Building a National Framework for the Establishment of Regulatory Science for Drug Development

El títol sona estrany i pretensiós. La publicació per la FDA de l'informe "Advancing Regulatory Science for Public Health" representa una aposta per una renovació en profunditat en la "funció de producció" regulatòria. És un document a tenir en compte perquè es considera que la FDA té impacte en el 25% del consum privat dels ciutadans als Estats Units, i amb repercusió a fora, és clar. Per tant tot el que es faci per millorar la seguretat, eficàcia, qualitat i resultats dels productes sotmesos a la seva regulació será benvingut . Després de revisar el document, he de dir que em sembla tant sols una declaració d'intencions, un pla estratègic sota un altre nom. Haurem de veure la seva aplicació en què queda.
Si voleu fer-vos una idea de què vol dir ciència regulatòria és millor mirar l'informe del'IOM "Building a National Framework for the Establishment of Regulatory Science for Drug Development". És més precís i dona les pistes per on ha d'anar la qüestió en el futur.
Al nostre entorn proper no sé veure cap preocupació similar de les nostres agències.

Algú ho havia de dir

Industry sponsored bias in cost effectiveness analyses

Aquesta no és cap sorpresa. Els resultats dels estudis cost-efectivitat (publicats) depenen de qui els paga. Si és la indústria, en el 95% de casos és favorable, si són independents només en el 50%.
Un paràgraf ho resumeix tot:

A study recently published in the International Journal of Technology Assessment in Health Care build on these findings.3 Garattini and colleagues assessed the relation between industry sponsorship and the findings of pharmacoeconomic analyses performed on single drug treatments from 2004 to 2009. About 95% of 138 analyses sponsored by industry had favourable results compared with only 50% of those without industry sponsorship. Favourable findings were more likely even if the author was affiliated with any consultancy. Despite a lack of clarity regarding some of the investigators’ methodological choices—for example, it was unclear how the investigators ascertained author affiliation with a consultancy—and a limited discussion of the potential explanations for their findings, their results agree with other evidence indicating that the results of industry sponsored pharmacoeconomic analyses should be interpreted with caution.

Avís seriós per a governs que volen introduir l'avaluació econòmica a l'hora de fixar els preus dels medicaments. I si algú no està d'acord amb els resultats, és a temps de rebatre-ho amb un altre article.

En Weinstein carrega fort

Legislating against Use of Cost-Effectiveness Information

En Weinstein i en Neumann publiquen a NEJM un article suggerent. Expliquen com la llei norteamericana ha prohibit l'ús dels QALYs com a llindar.
El resum en un paràgraf:

"To be sure, there are legitimate debates about the role of QALYs as the sole benchmark of health gains for purposes of allocating society’s resources. However, acknowledging the measure’s limitations, panels in the United States and Britain and at the World Health Organization have found QALYs preferable to alternative measures of health improvement."

Malgrat que em preocupen els llindars i qui els fixa, em preocupa també que no hi hagi mesures i que seguim conduint mirant el retrovisor.
Per aquí el vent bufa i s'ho emporta tot, fins i tot el que diuen les lleis, que cal avaluar la utilitat terapèutica dels medicaments. Encara no han prohibit els QALYs perquè no interessa establir prioritats, el cafè per a tots és més gratificant però potser és cosa de dies.

Pharmafussió

MERGING OF MARKETING AND MEDICAL SCIENCE

Vaig llegir el primer article de Ray Moynihan fa una dècada. Segueix amb els mateixos temes i passats els anys el seu argument pren força. La força ve determinada per les dades objectives entorn a com determinada indústria ha estat dedicada a confondre comerç amb ciència, i ciència amb comerç. Haurem de llegir el llibre.

Risc compartit: Tota precaució és poca

Risk sharing arrangements for pharmaceuticals: potential considerations and recommendations for European payers

Molt se n'ha parlat dels acords de risc compartit en medicaments, i molt poc se n'ha fet. Hi ha motius que ho justifiquen, i alguns altres no tant. L'article mostra les precaucions a tenir en compte.

Buscant el Nobel

MARKETS WITH SEARCH FRICTIONS

El reconeixement de que l'equilibri del mercat no és senzill ni únic, va portar a Diamond a fer èmfasi en els costos de cercar la millor opció, i alhora va assenyalar ja fa més de tres décades que hi podia haver molts equilibris possibles. I ara juntament amb Mortessen i Pissarides els han donat el Nobel.
La seva contribució s'ha aplicat també a l'economia de la salut. Un bon exemple recent és "Insurance Search and Switching Behaviour at the time of the Dutch Health Insurance Reform". Els resultats tenen implicacions serioses per als contractes col.lectius d'assegurança, destaco el següent:

"We argue that search costs are heterogeneous and that individuals with low search costs are more likely to obtain an offer from a collective contract. This generates a situation of price discrimination which causes that individuals without an offer from a collective contract (and most likely high search costs) pay a higher premium and also obtain a reduced insurance coverage. Stahl (1989) argues that fewer informed consumers (as is the case in the market for individuals without collective contract) leads to more dispersion is premiums. From this observation one may question the usefullness of allowing for collective contracts. Without collective contracts there would be less variation in premiums and insurance coverage within the full population, which might equalize the access to health care."

Ara bé, cal recordar també un article clau de Peter Diamond sobre economia de la salut publicat a Econometrica "Organizing the health insurance market". Algunes idees han estat recuperades a l'Affordable Care Act en la forma de Health Insurance Exchanges. Quan es posi a la pràctica sabrem exactament què dona de si.

Ministres de Salut a l'OCDE

Improving Value in Health Care: Measuring Quality

Value for Money in Health Spending

La ministra noruega ens explica els motius de la conferència a l'OECD Observer i el Secretari General algunes coses més.
Tinc pendent per llegir els dos llibres presentats i que podeu consultar als links anteriors.
També es van presentar casos "d'èxit". Allò que vol dir èxit no està massa clar. Catalunya no hi ha participat per ara.
I finalment, el tema estrella, què fer amb la sanitat després de la crisi en un document

Efectivitat en salut poblacional

Comparative Effectiveness—of What?

Segueixo en Kindig des de fa anys. Les seves aportacions sobre salut poblacional han estat recollides i incorporades per molts autors. Però encara resta molt camí per recórrer. Ara ens explica que amb l'èmfasi en l'efectivitat comparada, podem perdre l'objectiu, que és precisament el de la salut poblacional. Rescata una cita de Fuchs oportuna de l'any 1974 a Who Shall Live:

How much, then, should go for medical care and how much for other
programs affecting health, such as pollution control, fluoridation of
water, accident prevention and the like? There is no simple answer,
partly because the question has rarely been explicitly asked

La qualitat dels metges d'atenció primària

Relationship Between Patient Panel Characteristics and Primary Care Physician Clinical Performance Rankings
Tot aquell que vulgui valorar la qualitat dels metges, que s'oblidi dels indicadors si no es capaç d'ajustar per les diferències en els pacients i l'entorn. Aquest és el missatge, cal desconfiar de rankings si no hi ha ajust acurat.

Els metges que necessitem

L'amenaça que representa el districte únic en la formació dels metges catalans hauria d'encendre totes les alarmes. Els dies passen i ens trobarem amb fets consumats i sense retrocés possible en el marc constitucional actual. Ens cal un país on si els seus ciutadans volen estudiar medicina ho puguin fer. Altrament si no poden entrar a estudiar, tampoc en sortiran metges ni s'arrelaran al país.
Un sistema sanitari de qualitat requereix metges de qualitat, les decisions que s'estan prenent darrerament haurien de ser motiu de preocupació. Cal anar més enllà de demanar una formació continuada equivalent a nivell europeu (com fa el BMJ aquesta setmana), cal preservar i millorar allò que és proper i que funciona.

Maintaining the competence of Europe’s workforce

La factura hospitalària

Hospital payment systems in Europe

Ara que és moment de fer pressupostos, també seria l'ocasió per pensar sobre com cal fixar-los en el cas dels hospitals. Especialment si volem evitar tota tendència incrementalista històrica. A l'Euroobserver darrer es poden trobar algunes idees sobre el que fan altres països. No feu cas del que diuen d'Espanya. A Catalunya des del 1997 fem servir els DRGs, però per als europeus Catalunya existeix només per pagar impostos.

Suborn

Drug Firms Face Bribery Probe
Dins els costos del negoci farmacèutic hi ha altres partides a tenir en compte, no tot és recerca, producció o vendes. El WSJ explica els detalls a qui pugui estar-ne interessat.

Compensar les millores en salut

Paying Doctors for Patient Performance

El NYT ens resumeix l'article del JAMA sobre les dificultat de pagar pels resultats de salut als metges. Cal anar en compte doncs, el resum seria aquest:
“Pay-for-performance can work,” said Dr. Clemens S. Hong, lead author and a general internist at the Massachusetts General Hospital, “but we need more sophisticated measures to make sure we are actually measuring physician quality.”

Copagament

Can user charges make health care more efficient?

El tema a aquestes alçades cansa. Si no fos perque el BMJ publica aquest article sensat, no m'hi hauria referit. El resum és que cal defugir de les opcions fàcils.Només hi ha un recorregut diuen, o es fan desaparèixer les prestacions poc valuoses de la cartera de prestacions o un copagament alt per a les menys valuoses pot dissuadir-ne el seu consum. Preferiria la primera opció, si és possible.

Fallida dels serveis a la dependència

Esdevé altament suggerent llegir l'informe AESTE-PWC sobre els serveis a la dependència. Un avís seriós per a navegants. Estem instal.lats en mar grossa i s'acosta una gropada perfecta. Un sol gràfic ho diu tot:

A la recerca del sistema més eficient

Low-Cost Lessons from Grand Junction, Colorado

Tothom alguna vegada s'ha preguntat quin seria el sistema sanitari òptim. I com que tot és relatiu, l'important és conèixer i comparar, (i si trobes alguna cosa millor compra-la).
Aquesta setmana el NEJM ens aporta informació suggerent sobre Grand Junction a Colorado. Una organització que va modificar substancialment els incentius, i això ha tingut impacte en els resultats. Les pistes que dóna per a modificar els sistemes de pagament per acte mèdic i per salari són clares, cal llegir-ho amb deteniment.