The big but

Statins for the primary prevention of cardiovascular disease

El blog de Forbes revisa Cochrane i es pregunta sobre els beneficis de prendre poblacionalment estatines. Interessant article que alerta sobre l'interès de negoci en estendre la prescripció i la realitat del seu impacte. Cal que 1000 persones sense risc prenguin la pastilla durant un any per evitar una mort. La valoració d'aquest resultat i el seu cost es correspon amb el llindar de cost-efectivitat que volguem posar. Algu fa temps que va proposar posar-les a l'aigua que bevem, no en tinc ni idea del seu cost-efectivitat.
Forbes diu cap al final:

"there was evidence of selective reporting of outcomes, failure to report adverse events and inclusion of people with cardiovascular disease. Only limited evidence showed that primary prevention with statins may be cost effective and improve patient quality of life. Caution should be taken in prescribing statins for primary prevention among people at low cardiovascular risk."

Algú em dirà que no calia anar al Forbes per saber això, ho sé, però l'interessant i nou es que aquest mitjà en parli en aquests termes.

El compàs

Ara ho hauríem de titular el GPS, menys glamourós. El compàs esdevé crucial quan tens un bon mapa i saps on vols anar. El GPS fa les dues coses alhora sempre que les cartes existeixin i siguin correctes, cosa que no sempre és així.
Doncs bé sembla que el govern britànic està decidit a impulsar una reforma amb mapes borrosos, distorsionats i sense marcar la posició precisa on vol anar.
L'enrenou aquesta vegada no ve pas de fora, dels sindicats per exemple, sino que des de dins la NHS confederation explica els riscos de posar en marxar la reforma en un paper recent.
Algunes coses que els diu:

The reforms ignore the need to improve primary care, in particular in relation to enabling the best GP practices to help those in
less well performing areas.
• There is a need to integrate primary and secondary care, as well as health and social care, but the reforms may not achieve this and could push them further apart.
• There are insufficient practical measures to empower patients, encourage choice, and bolster shared decision-making – despite strong rhetoric in this area.

Els de BMJ es pregunten: per què cal reformar ara? I els de WSJ van a la seva i es pregunten per què no paguen els pacients, els sorprèn?.
La reforma ha tingut una crítica més moderada per part d'en Legrand a FT, però carrega fort a la competència en preus entre hospitals.
La perspectiva és doncs ambigua, i els faran falta millors mapes per senyalar millors rutes si volen arribar a port, però sobretot molts, molts aliats.

En Cameron sap on va? o s'estamparà a les roques?
D'en Gabriel Pérez Bolaño a la Galeria Barnadas

Preus pels núvols

La subsidiació creuada porta a que determinades preferències restin distorsionades, i les decisions resultants són les que observem fruit de la distorsió. Els de Forbes ho expliquen clarament en relació als preus de l'assegurança. Ho comparteixo. I alhora posen el preu mensual d'Aetna, que es correspon amb la prima anual a Catalunya. Per tant els cost de l'assegurança aquí és una dotzena part la dels Estats Units, i no dic res més.

Més i més i més i...

En Puyal podria aplicar aquesta cançoneta al creixement del nombre de receptes a Catalunya. L'any passat van augmentar un 2,65% quan la població va augmentar tant sols un 0,4% segons dades oficials del Catsalut. Per tant any rera any es compleix que la població catalana està molt més malalta i necessita més receptes o si no està més malalta pren més medicaments i no sabem per què, o les dues coses, o cap d'elles, simplement recull els medicaments a la farmàcia no els pren i acaben magatzemats o reciclats en el millor dels casos.
La despesa va ser de 1.884.515.634 de euros, un 2,23% més que l'any passat i la despesa mitjana per recepta va disminuir en un 4,75%. Conclusió: la de sempre però augmentada. Les mesures sobre els preus tenen un impacte en el moment que es produeixen però l'augment de receptes esdevé imparable per ara.

PD. Atès que el pressupost de farmàcia de 2010 era de 1.479.702.000 euros i es va reduir en un 12,9% respecte el pressupost 2009, hi ha hagut un creixement de farmàcia per sobre del pressupost. poc més de 400 milions. Aquesta despesa s'ha fet incomplint la llei pressupostària perquè no hi ha partida on carregar-ho i per tant es troba pendent d'imputació (factures al calaix) i de pagar. Queda dit.

PD. Algú ha de recordar en algun moment que ocupem la posició 3a en el ranking de despesa farmacèutica pública per habitant a Europa i preguntar-se si estar en aquesta capçalera és un motiu de profunda satisfacció.

PD. Tingueu en compte que hi ha vida més enllà de la farmàcia...gaudiu del videoclip d'Anna Roig i l'ombre de ton chien, je n'ai pas de paroles, regardez seulement.

Ara que els ametllers ja han florit

Accounting for Health and Health Care: Approaches to Measuring the Sources and Costs of Their Improvement

Precisament ara és quan el pressupost de salut s'ha congelat per segon any consecutiu. L'any passat es van congelar 850 milions i aquest any una altra vegada s'ha de congelar pel mateix import, per tant en dos anys haurem d'haver gastat 1.700 milions menys a la sanitat pública. Aquesta és una xifra considerable, estem parlant del 9% del pressupost d'un sol any. I malgrat això estic pendent de trobar algú que pugui explicar quin és l'impacte en la salut dels ciutadans. És a dir, parlem de recursos econòmics i la lògica del sistema és que mai no n'hi ha prou, això ja ens ho coneixem. Ara bé hauríem de ser capaços d'explicar que n'obtenim a canvi dels recursos que dediquem a la salut, i alhora què deixarem de tenir fruit de la reducció del 9%.
Sobre els recursos i el que obtenim a canvi resulta que el National Research Council acaba de publicar a NAP un interessant llibre on mostra les recomanacions que ha de seguir el govern per tal de mesurar-ho. És cert que són recomanacions d'alta volada, però és la guia per avançar, per explicar a la ciutadania què es fa amb els seus impostos.
M'ha interessat especialment la perspectiva de l'Esperança de vida ajustada per qualitat (QALE), una forma d'anar més enllà dels QALYs. Fa anys que molts autors consideren que aquesta mesura o d'altres com l'Esperança de Vida Activa (ALE) haurien de tenir-se en compte alhora de relacionar-les amb els recursos que es destinen a la salut. Jo també crec que convindria.

PD. Bé suposo que ja heu caigut al parany, l'any passat es va gastar sense pressupost, i aquest podria passar el mateix. Per tant la congelació és de pissarra. La credibilitat del pressupost com eina de gestió i la seguretat jurídica trontollen des de fa dies.

PD. Per cert, fa uns dies parlava de l'efecte de grup i un llibre desencertat parcialment en l'objectiu. Us diré que estic repassant alguns capítols de Healthy Ties i aquest m'interessa més.

PD. Fins el 13 de febrer al Romea podeu assistir a la representació del "Quadern Gris" obra de l'escriptor més gran entre els grans, Josep Pla. Serà un remake de Flotats i "Ara que els ametllers ja estan batuts" o serà millor?. Ja us ho diré en uns dies.

Canvi de rumb

La política sanitària és tributària de la política d'un país. Així doncs no podem entendre-la sense aprofundir en l'estructura un país i les seves institucions. Avui tant sols us deixo  Quim Monzó.
Hi ha motius per pensar que hi ha un canvi de rumb a les idees que han marcat la política catalana de les darreres tres dècades.

PD. Interessant reflexió al blog d'en Reinhardt, cal llegir l'argument fins al final, és d'aplicació per la llei de dependència.

Campi qui pagui

El finançament públic de la recerca obliga a que el retorn sigui públic. I tothom diria que m'he begut l'enteniment si digués que el retorn del finançament privat de la recerca ha de ser estrictament públic.
Doncs bé, si l'apropiació privada dels resultats de la recerca finançada des d'institucions públiques segueix els camins que observem, aleshores el que cal fer ben aviat és posar el comptador a zero i tornar a començar amb unes noves regles. Com que aquestes regles no són clares, ara tenim un sistema "campi qui pagui", és a dir es finança públicament i s'apropia privadament qui paga una llicència a un preu que no es revela públicament i aquest mateix després fa pagar al sector públic el finançament del medicament en qüestió.
La notícia d'avui requereix més precisió, sens dubte, però ja fa dies que dura tot això. He explicat repetidament els riscos de que qui ofereix el medicament alhora sigui qui comercialitza la prova diagnòstica que permet aplicar-lo. Doncs bingo, aquesta vegada millor impossible, quan l'herceptin no funciona aleshores oferim des de la recerca pública una prova diagnòstica al laboratori que comercialitza el medicament alternatiu, lapatinib. Un disbarat acumulatiu de campionat.
Als Estats Units ja s'han cansat d'esperar nous medicaments de la indústria que no arriben ni a la de tres. És per això que han decidit que sigui el govern qui posi en marxa el nou sistema per aplicar els coneixements científics en la producció d'innovacions farmacèutiques. Un canvi de tendència a observar decididament, la controvèrsia està servida.

PD. Vaig alertar sobre el mateix tema en aquest blog el dia de Sant Esteve i si voleu un article per aclarir les idees, consulteu Andreu Mas-Colell

Experiència per a persones inhumanes

De tots aquells que s'omplen la boca per suggerir la utilització del transport públic, avui no n'he vist cap. Ben segur que cap d'ells estava intentant tornar a casa amb els trens espanyols de rodalies. Encara no s'han adonat que aquest és un servei que no funciona, que arriba tard i malament. Però el pitjor de tot és la munió de gent que omplia els vagons. L'excés de persones era tant gran que sorprèn que no se'n parli. Bé a mi ja no em sorprèn, massa sovint el que diu el diari ja no es correspon amb el que veig. Per a tota persona humana esdevé inadmissible entrar en un tren de fa més de dues dècades sense ventilació i en aquestes condicions. Considero que cal pagar pels serveis, però quan aquests no hi són també sabem el que cal fer.
Tot plegat és el fruit de les inversions que han fet els veïns al nostre país. La solució és dir-los adeu i que es quedin aquestes rampoines.

PD. Lectura del dia: JR Laporte a la contra de LV

L'efecte del grup

The Group Effect
Social Cohesion and Health Outcomes
M'he llegit el llibre amb l'interès que mereix el títol. Sabem de l'impacte en la salut de l'entorn en el que et mous. Pensava que m'oferiria qualque cosa nova. Malauradament hauré d'esperar una altra ocasió.
M'ha interessat el que diu dels habitants de Nicoya a Costa Rica, península a la que volia anar una vegada i era difícil d'arribar, però és una cita ocasional. Explica que la seva longevitat es devia a l'elevat nivell de cohesió social i aporta algunes referències al respecte però molt tangencial tot plegat.

Dan Buettner, a National Geographic writer, learned about Nicoyan
longevity. Successful centenarians were religious, family oriented, unconcerned
with money, flexible, but decisive, and likable. These were traits he
had found in his interview of 200 centenarians throughout the world. Among
the Costa Ricans’ secrets to a long life were strong social networks that
included frequent visits from neighbors and a focus on family that provides
support and a sense of purpose and belonging. Their spiritual traditions have
enabled them to remain relatively free of stress

El llibre en canvi esdevé d'interès en tot allò que no es relaciona amb els resultats de salut, per entendre els grups i la cohesió social.

Bolets fora de temporada

 L'adopció d'innovacions al sector salut és un procés francament millorable. Amb això hi estarem d'acord. Ara bé, el document de recomanacions proposat pels col.legis de metge que ha sorgit recentment sorprèn que una part s'atorgui la responsabilitat de la tasca pública.

Con el fin de contribuir a mejorar la calidad y aplicabilidad de las evaluaciones de las innovaciones sanitarias y su uso apropiado, la OMC debería participar en el proceso de evaluación de las tecnologías sanitarias, y en el control de su uso apropiado

Els detalls de la proposta els trobareu al document en qüestió. Sempre he defensat la necessitat d'avaluació de l'efectivitat i del cost-efectivitat, però qui ha de donar el pas en aquesta qüestió és el legislador i el regulador, evito tot altre comentari. Mentre aquest no ho faci apareixeran bolets fora de temporada, alguns potencialment tòxics.

 

Més Gaughin

A cada bugada perdem un llençol

La majoria de fronteres són una construcció humana provinent del dret de conquesta, ben lluny del que seria desitjable, de sentit comú i del que la carta de drets humans reconeix. Mentre existeixin fronteres hem de posar pedaços als desajustos que proporcionen. Ara el Parlament europeu acaba de legislar sobre l'assistència transfronterera. I al fer-ho manté el principi que cada estat és responsable de l'assistència però crec que obre nous interrogants a com es farà efectiva a la pràctica l'assistència quan ens instal.lem en un altra estat en residència ocasional. Si es desconeix ampliament el que costen les prestacions a l'entorn públic, difícilment se sabrà fer una factura. Per cert, algú se'n recorda que el problema creixent potser es troba en les fronteres extracomunitàries? Recordeu la meva entrada fa uns dies sobre l'augment del 4% en hospitalitzacions d'indocumentats a Catalunya l'any 2009 (!). Algú sap qui ha asumit aquest 4% de cost addicional pel cap baix? Hi ha algú que s'ho mira?.
Algú s'hauria de posar les piles ja per a de traspassar aquesta directiva a legislació d'aquí, i més piles encara per resoldre el problema extracomunitari, altrament a cada bugada perderem un llençol.

La trista peregrinació

Segueixo ocasionalment la Revista de Calidad Asistencial i topo amb el número de novembre-desembre. Editorial magnífic d'en Salvador Peiró i d'en Gabriel Sanfèlix comentant la prescripció induïda i referint-se també a un article de Pérez Gil al mateix número. La reflexió és oportuna en aquest moment i les claus per entendre del que estem parlant són totes a l'article. Bé, potser n'hi ha una que podem emfatitzar més. El concepte de prescripció induïda apareix amb més força quan s'estableixen pressupostos i  incentius a la prescripció en un metge d'AP que no n'és responsable de les decisions inicials.
Sense la integració asistencial difícilment es podrà afrontar la qüestió, la recepta electrònica pot ser insuficient, tal com assenyalen els autors. Mentrestant "seguirà la trista i ridícula peregrinació de pacients cap al metge d'atenció primària a la recerca d'una recepta (que no d'una prescripció) que es correspon a la indicació d'un altre professional".

Bona pregunta i millor resposta

Resisting the Tyranny of Medical Testing

Al The Huffington Post trobareu una explicació senzilla del concepte de sensibilitat i especificitat per arribar a una conclusió elemental i potent alhora.

The moral of this story: you can't get a good answer to a bad question. Medical tests provide information in the context of what we already know, not independently of it. The potential tyranny of testing over sound judgment should be recognized, and resisted!

Suggereixo la lectura, està escrit per en Katz, l'autor de Clinical Epidemiology & Evidence-Based Medicine: Fundamental Principles of Clinical Reasoning & Research entre molts altres llibres i alhora personatge singular.

PD. I ara veig a GCS que escriuen avui sobre el mateix tema.

 Els que ja hem fet tard a l'exposició de Gaughin a la Tate Modern,

haurem d'anar a Washington a partir del 27 de febrer.

El lladre de cervells

On Being a Scientist:A Guide to Responsible Conduct in Research

Vaig escoltar l'altre dia en Pere Estupinyà que acaba d'escriure un llibre amb aquest nom. L'entrevista es va fer curta. Tipus interessant, al llibre mostra els avenços de la ciència i els cièntifics en relació al cervell. Però alhora incorpora qüestions viscudes i altres no tant en relació a com s'investiga i també al frau a la ciència. Cal dir que si voleu aprofundir en el tema, millor consultar el "Cervell del rei" publicat fa quasi una dècada.
I sobre la conducta responsable dels científics NAP ha tornat a publicar la guia, us la deixo aquí.

DTC

Direct-to-Consumer Genetic Testing: Summary of a Workshop
Aquestes tres sigles potser d'entrada no us diuen res, però al darrera hi ha una polèmica considerable. "Direct to Consumer" es refereix sobretot en aquest moment a les proves genètiques. Els llibres de IOM-NAP ajuden a comprendre la realitat de la medicina i un de darrer va sobre proves genètiques.
El repàs als temes clau que deixa oberts és gran. Em centro en un que està sorgint aquí aprop com un bolet: el consell genètic. I què és això?

The process of helping people understand and adapt to the medical, psychological, and familial implications of genetic contributions to disease.” Counselors interpret family and medical histories; educate clients about inheritance, testing, management, prevention, resources and research; and counsel them to promote informed choices and adaptation to the risk or condition.

I sobre DTC assenyala:

Some DTC genetic testing companies offer genetic counseling—via telephone or the Internet, or sometimes in person—as part of their testing services. Some have counselors on staff, and others contract with specific counselors and refer clients to them. And at least one charges its customers for the service—$250 per hour.20 Several DTC testing companies currently offer genetic counseling services to their customers at no additional charge, so there is no cost barrier. It appears, however, that clients often are not aware that these services are available—or even what genetic counseling is—and thus do not always benefit from
them

Una mica d'ordre a les idees convé quan s'està en un moment emergent. Si qui ven la prova fa el consell genètic, ja tenim la demanda induïda. Si creem unitats de consell genètic, l'oferta crea demanda. Ara i aquí, és l'hora de la planificació, o potser hem fet tard?

What the world needs now

Bé, són tantes coses les que necessita el nostre món. La versió de la gran Stacey Kent ens diria que el que necessitem és amor. I ben segur que a més a més ens cal salut.
I també ens cal recordar que quan som pacients no ens comportem com consumidors.El llibre d'en Parkin i altres té un capítol 1 d'interès sobre el particular. Però si l'assistència sanitària té coses diferents respecte a altres mercats, resulta que la inversió privada en el "mercat sanitari" reprodueix els esquemes genèrics. El fet que un fons de capital risc compri una xarxa d'hospitals, o que una mútua compri el 50% d'una altra asseguradora de salut, es fa amb la intenció de crear un valor més gran. Ara bé, el dubte apareix quan les operacions es relacionen amb la generació de plusvàlues en un període curt molt superiors a la potencial creació de valor o a la retribució del mercat de capitals. Per ara em venen al cap dues possibilitats, o anteriorment es va comprar a un preu baix o ara és alt, o és una operació encadenada amb alguna altra i cal revisar-ne els detalls. Tinc la impressió que s'està tancant un cercle que es va iniciar fa dues dècades, aquestes darreres operacions ho certificarien.
El que necessita el món de la salut és precisament més aportació de valor, i aquest es crea tenint en compte que els pacients que no es comporten com consumidors, que el sector salut no es comporta com un mercat plenament competitiu i que tot plegat hauria de restar lluny del que representa l'aleatorietat ocasional pròpia de la retribució de l'accionista a curt termini. El temps acostuma a situar les coses al seu lloc (encara que algunes vegades massa tard).

La paràlisi per l'anàlisi

Hi ha països que passen a l'acció sense saber massa bé cap a on es va, n'hi ha d'altres que es passen anys i anys analitzant el que cal fer i només ocasionalment es fa un petit pas. En els darrers hi ha els USA, en els primers podeu endevinar-ho vosaltres mateixos.
A l'AJMC publiquen un text de Brookings continuació d'un anterior sobre l'aplicació de la reforma. Interessant, al primer hi havia l'Ezequiel Emmanuel, ara ja dins d'Administració Obama i ara en aquest també hi troben McClellan i Cutler. Dos pols oposats en el seu credo polític, un va servir a Bush i l'altra ha servit a Obama. O Pauly i Shortell uns altres dos pols oposats políticament. Suggerent la barreja que permet posar d'acord experts de diferent color per tal de comprendre que cal fer i com. Qué lluny som aquí aprop, almenys per ara.

PD. Suggerent, en Richard Smith al seu blog

PD. Per cert, ara que veig que es vol compensar al metge per resultats, recupero un article que volgudament el vaig enfocar cap a compensar l'esforç, de l'any 2008

Hostes vingueren...

... i de casa ens tragueren. Aquesta és la dura realitat de l'ensenyament de la Medicina al nostre país. Si fem cas a DM, el 46% de les places de metges residents de primer any són estrangers! Aquest resultat és fruit d'una regulació i un regulador que permet que s'arribi a aquest disbarat descomunal: que els nostres ciutadans no puguin estudiar medicina al seu país i en canvi amb els nostres impostos paguem l'ensenyament als estrangers. Sabíem que estava passant, però la dada ja ha tocat sostre. O es canvia la regulació o el conflicte està servit.
Cal promoure l'educació mèdica de qualitat, i si els forasters volen venir han de poder fer-ho a "full cost". Per això hi ha almenys dues maneres: (1) posar el preu real de la formació mèdica i alhora un descompte per als ciutadans amb nacionalitat per tal que el cost final per a ells quedi tal com està, combinat amb una proporció màxima de places forànies a universitat pública inferior al 5% per exemple o (2)  limitar la formació a forasters en universitats privades.
La regulació dels recursos humans al sector salut esdevé una peça clau. Recordeu el que deia sobre el talent, més que sobre els diners fa unes setmanes . Crec que des d'aquí hem de ser capaços de poder legislar sobre la qüestió, les conseqüències de la deixadesa poden ser molt pitjors a la llarga.

PD. Altres també tenen el mateix problema, el NYT ho explicava fa unes setmanes.

PD. Referència suggerent d'en Tyler Cowen sobre en Foucault i l'economia. 

Temps era temps

Pfizer se lanza a los genéricos
Si reculéssim uns anys enrera podríem observar una lluita ferotge (és a dir, public affairs campaign) del que en deien indústria farmacèutica innovadora i els fabricants de genèrics. L'objectiu era anular les possibilitats de negoci dels genèrics amb arguments diversos, el de bioequivalència el primer.
El temps passa inexorablement i molts s'hauran d'empassar les seves pròpies paraules si ara volen un tros del mercat. Pfizer ha anunciat la compra d'una altra farmacèutica genèrica. Això confirma que no hi ha distinció possible a data d·avui. La memòria és selectiva i oblidaran el passat i aprofitaran les oportunitats per limitar la competència en aquest mercat de genèrics (fet sobre el que les companyies tenen diverses causes pendents i d'altres amb sentència ferma)
I si algú en té dubte de que la història es repeteix, pot fer una ullada avui al WSJ on se'ns explica com les biotecnològiques volen mantenir l'exclusivitat davant els biosimilars. És la resposta a Novartis, Teva i Lonza després de l'anunci que treuen el rituximab genèric. La història es repeteix amb variants, és clar.
Sobre tot això el regulador hi tindrà molta responsabilitat. Així doncs, al regulador se li ha girat més feina (si té ganes de fer-la, és clar).

PD. Pfizer va guanyar precisament el concurs de l'any 2010 de public affairs campaign de salut als USA.

PD. El mestre de l'engany, Joan Pujol avui a TV3, "Garbo l'espia que salvà el món." . Història extraordinària i certa, o gairebé certa.

Com reeixir en una reforma sanitària?

En Hurst ho explica al capítol 7 de Making Reforms Happen. Qualsevol resum que faci ho espatllaré. Està ben escrit, diu coses sensates, que ja sabem, una darrera l'altre. Possiblement cal destacar el "careful ex ante analysis and discussion" i els "veto players". Una guia per a evitar errors, d'utilitat per als nous governants, entre d'altres.

Caiguda lliure

Veig aquesta crisi econòmica com una evolució cap una tendència que ha vingut per quedar-se. Si fem cas a Expansión, a Catalunya el 2010 la renda per càpita va disminuir un 3,08 %. L'any 2009 el PIB va caure un 4%. I resulta que el PIB per habitant de Catalunya del 2009 va retrocedir a nivells de feia 3 anys, i amb l'estadística d'IDESCAT a preus corrents!. És un fet, i ningú pot ser qualificat de pessimista quan esmenta aquesta realitat. Alguns veuen que ja s'ha aturat la destrucció d'ocupació i és evident que aquest hauria de ser el primer símptoma d'un canvi de tendència. Però les dades són per ara febles i interessades.
Ara resultarà que la despesa sanitària respecte el PIB augmentarà, però no perquè augmenti el numerador sinó perquè disminueix el denominador.

"Caiguda lliure" és el títol del llibre de l'Stiglitz que tinc per llegir damunt la taula. El problema és com t'aixeques, no només saber com has caigut quan ja ets a terra. Alguns ja han sabut aixecar-se, nosaltres per ara ni idea. Bé no pas tothom, alguns ja publiquen com serà Catalunya després de la crisi.(?)
Voldria pensar que tenim la capacitat de capgirar la direcció d'aquesta caiguda, però no ho sé veure per ara mentre ens costi tant car de mantenir els veïns.

PD. A Catalunya s'adopta la recepta Krugman per la via dels fets consumats en un sol any i per a l'ocupació pública i parapública. Reduccció d'un 5% del sou d'empleats+ 3% d'inflació+12% d'espoli fiscal= 20% . Bé diguem-ho millor, en realitat, el 8% es reducció de capacitat adquisitiva en un any (recepta Krugman), i la resta és reducció de "benestar" fruit de serveis públics insuficients per dèficit fiscal (que merma la capacitat adquisitiva perquè cal suplir-la amb altres serveis o que limita el benestar i creixement futur). Però encara  són els salaris massa alts?

PD. Per cert al document de FAES (res a veure amb les píndoles) que m'arriba sense demanar-lo, trobem  Elorriaga, falàcies sense embuts:

Cuando una persona o una fuerza política critican por excesivas o por escasas las balanzas fiscales entre los distintos territorios que integran una misma nación, lo que están haciendo, en principio, es manifestar su discrepancia con la progresividad de la estructura de ingresos impositivos o con el alcance redistributivo del gasto público. Para reducir la balanza fiscal de un territorio más próspero que el resto bastaría con disminuir el volumen total de la actividad financiera del sector público (la balanza fiscal arroja un saldo menor si los recursos administrados por el sector público son el 25% del PIB que si son el 50%, permaneciendo las demás características iguales), con reducir la progresividad del sistema tributario o con limitar el efecto redistributivo de los gastos. Cualquiera de estas tres acciones tendría la misma consecuencia: disminuiría la aportación de los residentes en esa región al sostenimiento de los gastos públicos necesarios en las regiones menos prósperas.

Alerta:

En este debate las diferencias ideológicas son consustanciales y, razonablemente, las posiciones de unos y otros serán distintas. Pero si de lo que discutimos es de las bases
de articulación del Estado, sólo el acuerdo entre las dos grandes fuerzas políticas tiene la fuerza legitimadora suficiente para transformarlas. No existe un criterio de equidad financiera incuestionable, ni unos niveles óptimos de imposición para cualquier tiempo y circunstancia desde una perspectiva de eficiencia. Lo que sí existe en una democracia son unos procedimientos legítimos que exigen que la estructura de ingresos y gastos públicos sea debatida y aprobada con transparencia entre los representantes de la soberanía.

Ha quedat clar?. Algú sap què hi fem en una "democràcia" on només ens volen per pagar impostos?

Tocarà fer les maletes?

La pràctica de la innovació

Massa gent en parla i poca en fa. Em refereixo a la innovació en el sector salut. La conferència de HA ha anat sobre aquest tema, i ho ha fet amb gent que posa en marxa projectes innovadors per a un entorn particular com són els USA. No hi ha teòrics, cap teòric, només responsables d'executar projectes. Interessant i llunyà alhora.

PD. Per cert com a complement a la meva entrada al Toro dopat, convé llegir EP del darrer dia de l'any. Va passar desapercebut enmig de festes, un relat esfereïdor. Un etíop a la residència Blume, pagada amb els nostres impostos, que el nacionalitzen -rèplica del cas Juanito- i malgrat això no dona la talla a les curses fins que es dopa "per Espanya i per la Federació" i aixina arriba al podi. L'estratègia "don't ask, don't tell" ha funcionat durant dècades a la Blume, però ben segur hi ha uns responsables de la utilització del diner públic dels que ningú en parla ni cap fiscal els denuncia..

PD. Ahir a El Periódico  sobre el forat negre de la sanitat i al blog de l'Agustí Sala. Fa una dècada vaig escriure una columna que es titulava Més recursos o millor gestió. La resposta meva aleshores era que calien les dues coses, millor gestió allibera recursos. Ara en canvi els vents bufen només cap a menys recursos per retallades, una opció que no vaig tenir en compte aleshores.

Integració: paraula clau

The King's Fund Annual Conference 2010
Si ahir parlàvem de la coordinació com a problema d'economia de l'organització, quan anem al territori salut la paraula clau esdevé integració. En el fons som allà mateix amb matisos, és clar. Aquest any la conferència de King's Fund ha anat sobre aquest tema i podeu "assistir-hi" a través d'internet. Hi ha algun material sorprenent almenys per a mi, sobre Manises en concret, no sé com hi encaixa en tot plegat. I si enlloc de veure les presentacions, voleu llegir el text clau, aleshores mireu aquí.
Quan tothom parla de més retallades a la despesa perquè ja no hi haurà més ingressos, jo em pregunto si potser caldria ara fer les coses d'una altra manera, un canvi en la forma organitzativa, que ja deiem que és modificar coordinació i incentius alhora.

 A punt de pagar la factura, de l'hospital?

La coordinació com a problema organitzatiu

Avui m'he topat amb un blog on he trobat un comentari en el que he pensat més d'una vegada. Resulta que els llibres d'economia de l'organització assenyalen dues qüestions principals: la coordinació i la motivació. I comencen per aquí. En Foss al seu blog fins i tot fa una estimació del 95% de tractament del segon problema i un ridícul 5% al primer. Es igual si és o no és el 95%, estem d'acord que sobre coordinació resta molt per dir.
Quan vàrem fer el llibre sobre "Integració Assistencial" ja m'en vaig adonar. El meu capítol va sobre coordinació i ben segur cal reescriure'l passats els anys que han passat.
Una ullada a l'entrada de Foss i al Blog "Organizations and markets" us pot interessar.

PD. Em recorden que Coase ha fet 100 anys i discuteixen les afirmacions de The Economist.

Inconsistència dinàmica

Committing to Exercise: Contract Design for Virtuous Habit Formation

El paper de NBER és oportú per aquestes dates. Va sobre l'aplicació de conceptes d'economia del comportament per tal d'impulsar l'exercici físic, que alguns necessiten més que altres després d'aquestes festes.
El concepte d'inconsistència dinàmica que ens recorda és clau:

Thaler (1981) simplified this problem with two questions about apples. First, would you prefer one apple today or two apples tomorrow? Second, would you
prefer one apple in one year, or two apples in one year and a day? Although the tradeoffs are fundamentally the same, many would choose an apple today over two tomorrow, while none would choose one over two in the future. Dynamic inconsistency
becomes particularly relevant when the decision-maker faces a choice that presents delayed reward and immediate costs, such as exercise. While the prospect of exercising for three months and improving one’s health seems attractive now, the daily decision to exercise is a much more difficult one.

I aleshores es pregunta quin és el mecanisme que pot generar compromís?

what type of commitment device would work best? The deposit contract, where money is forfeited upon failure to complete an agreement, features prominently in the recent literature on financial commitment mechanisms.9 One is inclined to think that the prospect of a financial loss would provide greater incentive than a financial gain based on Kahneman and Tversky’s (1979) results regarding loss aversion -- there is greater disutility from the risk of an equivalently sized loss than there is a utility increase from a comparable monetary gain. The commitment contract in the context of habit formation in exercise is intended as a temporary mechanism whereby the individual manipulates the costs of not exercising in the short-term while their long-term orientation towards and experience of exercise shifts -- the commitment device is needed until the new habit is formed

No desvetllo res més perquè l'article és dels que paguen la pena. També cal dir que hi ha altres maneres d'afrontar el tema, mireu NHS i en especial 5K.

PD. Quin "emboliu" el de l'autisme i la vacuna triple vírica...llegia la historieta al blog de Forbes.

PD. I si voleu saber com es passa de 45 milions de persones no assegurades a 50 milions entre 2007 i 2009 ho podeu contrastar a HA

Gir Mortal

Deadly Spin
When Insurers Put Profits Between Doctor and Patient

El concepte de mercat competitiu que assoleix l'eficiència fruit del mecanisme de preus té les seves limitacions i les coneixem. I per altra banda, la capacitat de percepció (selectiva) del humans resta alhora limitada per la informació a la que podem accedir. Ens fixem massa en allò que podem observar, treiem conclusions sobre el que podem obtenir dades, i oblidem sistemàticament que el món és molt més complex i ric en matisos.
Als mercats d'assegurança de salut hi ha una preocupació sobre el que en diuen "guerra de preus". A mi quan m'ho pregunten dic que la rivalitat en els preus d'un mercat és intrínseca a la seva pròpia existència, defujo del terme "guerra" que no encaixa a un objector com jo. Alguns apuren més l'argument i diuen que s'ofereixen preus per sota el cost. Ep! això és una altra cosa, més enllà de si ho poden demostrar, és clar que hi ha empreses que tenen preus rebentats però compte perquè el mercat els ho pot tornar (a les empreses i als seus clients) i en alguns casos fins i tot les lleis de defensa de la competència serien d'aplicació.
En canvi, la preocupació per la competència en dimensions no preu, aquelles de les que no tenim estadística disponible, esdevé cabdal però s'oblida en les decisions de compra. Al NYT revisen un llibre que il.lustra el que passa en mercats madurs com el d'Estats Units on no hi ha cobertura universal. Les revelacions d'un antic directiu de CIGNA i HUMANA sobre les pràctiques de selecció de prestacions esdevenen colpidores. No estem parlant de Michael Moore i Sicko, sino d'una persona que retrata des de dins el que passa. És clar a hores d'ara ja s'ha retirat i és més lliure de cantar.
Havia llegit la història en la que es basa en el seu moment, ara explicat en detall al NYT em portarà a llegir-ne el llibre.

PD. Avui m'arriba un missatge:
De: Stiglitz and Edlin
Enviat el: dijous, 6 / gener / 2011 03:15
Afer: The Economists' Voice -- Special Issue
Trouble viewing this email? You can open it in a browser:
http://www.bepress.com/ev/announce/20110105

Encara hi sou a temps, aquest Gauguin va a subhhasta a Christie's
Li he vist coses millors

La fortalesa de l'argument

I si ahir parlàvem d'assegurança privada i la feblesa de l'argument, avui hi tornem però en positiu.
La primera qüestió és si hi ha un espai per a la interacció públic-privada a la sanitat i com es pot estructurar. Vaig tractar aquest tema ja fa uns anys i allò que vaig dir es manté. Hi ha dos models: competència gestionada i monopoli gestionat. Els dos esquemes són presents a l'estat espanyol. Volgudament he dit esquemes, perquè no són models a copiar atès que tenen moltes mancances. En aquest blog no puc fer una entrada amb tots els detalls així que ho podeu consultar a bepress on ho guardo.
I ara anem a la segona qüestió. Cal pensar també que al marge de les possibilitats d'interacció, el regulador es pot decantar perquè no impulsar-les. Si opta per aquesta situació, també legítima, aleshores el que no pot fer es veure-les passar, com fa ara. Cal considerar que es pot millorar el benestar amb l'acció regulatòria.
Personalment em decanto per una reforma regulatòria a l'assegurança privada que impulsi competència i elecció sobre uns fonaments sòlids. Sabem de sobres que aquest és un mercat imperfecte i que la protecció del consumidor ha de ser superior. El mes de setembre passat vaig publicar una petita columna sobre el tema a Cinco Días. La segona columna que encara no he escrit, hauria de referir-se a quines actuacions regulatòries en concret cal aplicar. I jo tant sols em referiré avui a tres: (1) creació d'"insurance exchanges", (2) impuls a la integració assistencial tipus accountable care organizations i (3) estandarització del sistemes d'informació. Si algú s'ha mirat la llei ACA de l'Obama ha pogut endevinar que aquests són alguns temes que hi surten en detall. Doncs aquí ho deixo i si us ve de gust la podeu consultar.

PD1. En Josep M Colomer a Actualidad Económica. Per a ser polític "has d'estructurar el món per a que guanyis". Les seves tesis conegudes explicades al gran públic. Podeu consultar els seus treballs recents a bepress

PD2. Article magnífic de Francesc-Marc Álvaro a LV. Destaco:

El futurismo ingenuo que iba asociado a la llegada del año 2000 hace días que ha cedido su lugar a una colección colosal de distopías que, a propósito del cambio climático, la manipulación genética, los residuos radiactivos, la pérdida de capacidad de abstracción, el envejecimiento de la población, la biorrobótica, la corrupción transnacional, el fin de los combustibles fósiles o el control informacional de nuestras vidas, presentan la década que estrenamos (y el porvenir en general) como un territorio tan hostil que la crionización preventiva podría resultar simpática. De momento, no hay que ser tan drásticos. Bastará con que no nos traguemos los discursos prospectivos sin antes masticarlos, puesto que no hay nada que envejezca tan rápido como las previsiones. El spleen que nos envuelve es, sin querer, una vacuna natural contra el exceso de pesimismo acerca de lo que ha de llegar. Esta melancolía que barniza lo que hacemos y decimos nos sujeta al presente, nos amarra a lo inmediato y, del mismo modo que nos bloquea las ilusiones, también nos libera de ciertas congojas. Además, estamos tan ocupados dándole al Twitter con un millón de amigos que, pase lo que pase en los próximos cien años, corremos el gran riesgo (la gran suerte, dirán algunos) de no enterarnos.

La feblesa de l'argument

El fet que el 23% de la població catalana tingui doble cobertura d'assegurança de malaltia,  és a dir que està disposada a pagar dues vegades per prestacions semblants, porta amb molta facilitat a una falàcia: sort en tenim que aquesta gent no utilitza l'assistència sanitària pública, perquè altrament col.lapsarien el sistema públic.
Els dos pilars, que entre d'altres, sustenten el suposat argument són:
1. Que qui té doble cobertura no utilitza la pública.
2. Que la disponibilitat a pagar per una assegurança és independent de l'eficiència i qualitat del sistema públic.
Doncs bé, sabem que en referència al primer pilar, el patró és desdibuixa ocasionalment en els casos d'alt cost i respecte al segon, pagar dues vegades per la mateixa prestació té a veure en que n'hi ha una que no et satisfà.(Discrepo cordialment de qui diu que tenim un Ferrari que no podem pagar, referint-se a l'assistència pública. Ni tenim Ferrari, ni el que tenim ho podem pagar).
L'argument fonamental per a la contractació d'una assegurança cal buscar-lo en la llibertat de l'individu que està disposat a pagar per un bé (allunyar el risc i facilitat l'accés). Però quan estem parlant de de l'assegurança de salut, resulta que coercitivament l'estat ja ha decidit per nosaltres que obligatòriament hem d'estar assegurats. Això no passa als USA i tenen l'enrenou legal notable aquests dies sobre el particular.
Estem davant una situació on no podem escapar, la decisió entre dos béns substitutius no la podem prendre perquè algú ja ha decidit per nosaltres. L'obligatorietat d'estar assegurats és necessària i indiscutible. Ara bé la forma d'organitzar-la i finançar-la és més discutible.
Per tant, sóc partidari de fer bé les coses a la primera i que no haguem de pagar dues vegades. Si algú voluntàriament decideix contractar un servei, n'és ben lliure. Aquest és el fonament del nostre sistema econòmic. Però al mateix temps caldrà recordar que la fiscalitat distorsiona les decisions individuals i per tant tota desgravació imposa biaixos en la decisió. Per tant, si defensem la llibertat de les decisions individuals i la llibertat d'empresa, aleshores el joc de les desgravacions provoca boira quan necessitem claror.
Fer bé les coses a la primera implica que cal dedicar els recursos necessaris als serveis de salut segons el nivell de renda que tenim. I aquestes expectatives de servei queden truncades per la magnitud de l'espoli fiscal i enlloc de resoldre això acabem posant un pedaç sobre un altre sense resoldre el que cal.

PD. Per cert, el nombre d'assegurats privats en salut disminueix un 2,2% fins a setembre, podeu contrastar el comentari al blog GCS. Estigueu alerta a la tendència.

PD. Qui tingui ganes de contrastar l'impacte de la desgravació fiscal ho trobarà al JHE. Queda dit.

Les farmacèèèutiques ja paguen el copagament

Si fem cas al NYT, la indústria farmacèutica als USA ha decidit pagar el "copagament" dels usuaris. Tal com ho sentiu. Podeu comprovar com d'un copagament mensual per al Lipitor de 54$, Pfizer el redueix al pacient a 4 mitjançant cupons de descompte. I per què? Doncs perquè aquesta és la xifra equivalent al cost del copagament del genèric atorvastatina. Un altre disbarat acumulatiu. Sabem que no és ben bé "copagament" sino cost diferencial del copagament entre medicament de patent i genèric, però així ho planteja el NYT.
Enlloc de disminuir preus dels medicaments fora de patent entrem al món de la discriminació de preus a l'engròs i a la menuda, en la competència basada en cupons de descompte. La competència més opaca de totes. Vull dir que aquesta predicció tampoc no estava a l'agenda dels economistes o almenys a les agendes que havia vist jo. Per tant estigueu alerta no fos cas que arribi aviat a la nostra latitud i als defensors del copagament els agafi per sorpresa.

Una imatge val més...

...que mil paraules, diuen. Ara bé posem-ho en context. En el context d'aquest blog. El diagnòstic per la imatge ha estat un més dels àmbits de canvi radical en medicina. L'ús generalitzat de determinades exploracions ha representat millores diagnòstiques substancials i alhora ha comportat excessos per utilització inacurada.
Sabem que l'oferta indueix demanda, però depèn també d'altres factors. Fins demà dia 3 podeu consultar en obert els papers de desembre de Health Affairs sobre diagnòstic per la imatge. Als Estats Units la pràctica de l'autoderivació acaba en que el 74% de les proves de radiodiagnòstic es fan en una consulta propietat del mateix metge!. Malgrat les lleis prohibeixen les autoderivacions "interessades" resulta que després les accepten si es fan a la consulta del metge, una hipocresia legal com un cabàs!. Ho trobareu a "The Practice Of Imaging Self-Referral Doesn’t Produce Much One-Stop Service". I si no n'hi ha prou, els autors encara demanen que es liberalitzi allò que no és radiodiagnòstic perquè afecta només al 14%, TAC i altres. Vist amb les nostres ulls és un disbarat acumulatiu. Els altres dos articles mostren com aquest sistema acaba en excés d'inversió i en atenció inacurada i de baixa qualitat.
Totes aquestes són les petites coses que fan pensar que una oferta sense planificació resulta en desequilibris notables. A Catalunya s'acaba de publicar el document sobre criteris de planificació en diagnòstic per la imatge. Podeu valorar-ho vosaltres mateixos. TAC a 30 minuts d'isocrona, ressonància a 60 minuts. El rendiment òptim de les instal.lacions interessaria conèixer-lo no tant en el volum de proves i més en el que aporten. Potser fixant-nos en el "rendiment" hauriem de posar límits, és a dir a partir del punt on hi ha rendiments decreixents per excés de radiació. Aquest també seria un criteri de planificació, però no se'n parla.

PS. Per cert,  potser també hauria de preocupar l'impacte de l'autoderivació en l'àmbit de la medicina privada d'aquí

La productivitat de la producció decreixent

El fet que les altes hospitalàries per habitant disminueixin, pot ser positiu?. A hores d'ara no ho sabem, només sabem que disminueixen si fem cas a La Vanguardia del dia dels inocents. Però l'estadística té els seus trucs i cal llegir els detalls, especialment si es publica en diada tant assenyalada. És clar que si no tenim un sistema que dreni els pacients crònics que ocupen estades a l'hospital, aleshores les dades poden representar qualsevol cosa. És per això que esdevé complex comparar dades entre països. Els patrons de freqüentació i ús són molt diversos.
Em quedo amb la dada de l'informe CMBD del 2009, a Catalunya han augmentat els contactes amb els hospitals d'aguts en un 1% (contactes = "no visites"). I a més, el nombre de pacients indocumentats augmenta un 4%, mentre que els documentats només un 2% en hospitalització convencional i CMA. No dic res més, podeu llegir l'informe sencer i extreure'n conclusions. La primera a la que arribareu fàcilment és que el que va publicar La Vanguardia era una nota de premsa forastera que no va tenir en compte que acabava de sortir l'informe català on s'explica molt millor. Em quedo justament amb la idea oposada, la producció hospitalària no disminueix sino que augmenta i en relació a la productivitat no en sabem numerador i denominador amb precisió, cosa que convindria molt. Repasseu-ho, és un treball molt ben fet que paga la pena.