En Brook i el racionament

What If Physicians Actually Had to Control Medical Costs?

La pregunta d'en Brook és pertinent:

What if, at the beginning of a year, a physician were to face the following situation? A physician has been told that enough money is available to treat 100 patients who have either condition A or condition B and treating each patient costs US $1000. Based on epidemiological data, the physician is expected to have 100 patients with condition A and 100 patients with condition B during the calendar year. The health benefit of treating patients with condition A is 4 times as great as the health benefit of treating patients with condition B. There is only $100 000 available, which is only enough money to treat half of the 200 patients.

Preguntar-se sobre el racionament explícit obre molts interrogants. Preferim mirar a l'altra banda. Sabem molt poc sobre com els metges racionen. En Brook cita en Mechanic i el seu article on parla de que el racionament és tan implícit que difícilment pot ser explícit.
I tanca dient, els metges han de ser una veu constructiva a l'hora de decidir com els costos sanitaris poden reflectir millor els valors i necessitats socials. Completament d'acord.

 

El pescador. Sorolla a Sothebysper 3m

Píndola McKinsey

When and how provider competition can improve health care delivery

La competència entre proveïdors al sector salut és un tema controvertit. Massa vegades observem afirmacions naïf sobre la qüestió. Si voleu fer-vos una idea sensata de "on i com" cal competir ho trobareu al McKinsey Quarterly. Es tracta d'una revisió molt ben feta, amb informació contrastada. Caldria alhora revisar i garantir el paper del regulador per tal que la competència que proposen sigui acurada. Sobre això caldria un altra article sencer.

PS. Estigueu atents a les prescripcions McKinsey, la reforma britànica va d'això. I els autors de l'article són londinencs. A hores d'ara no sabem si també assessoraran al govern.

Una ullada global

Health systems financing: the path to universal coverage

La millora de la salut poblacional té a veure amb l'accés als serveis sanitaris, entre molts factors. I quan les barreres són financeres, aleshores els països es plantegen la cobertura asseguradora obligatòria per a tothom. Això és el que ha anat passant els darrer segle als països desenvolupats. Ara bé, el camí a recórrer és llarg quan fem una ullada global.
Han passat 5 anys de la resolució de la OMS sobre cobertura universal i els passos donats són limitats. L'informe explica l'estat de situació per ara i els passos a fer. Ens parla de terni fons suficients i alhora de gastar-los eficientment. I en relació a l'eficiència diu que entre el 20 i el 40% es malbarata, xifra molt considerable que caldria contrastar en tot cas. Estic convençut que no han gosat publicar cap detall pel trasbals que hauria comportat. Per a nosaltres aquest capítol 4 de l'informe és el que hem de llegir amb deteniment i veure'n les implicacions. La revisió de les 10 causes que porten a més gran ineficència sona familiar.

PS. Si voleu veure un comentari informat, el trobareu a PLOS, altrament també podeu veure un article que no ha pres com referència el cap. 4 esmentat. Deixem de banda ja el Pacte d'Estat que és un tema ja caducat i comencem a prendre decisions efectives nosaltres, el moment obliga.

Excitació màxima

Las farmacéuticas irán a los juzgados para evitar otro recorte de precios
Observo amb interès l'excitació que recorre els passadissos de la indústria farmacèutica aquests dies. Els estrategues recomanen actuar sobre l'anècdota i no sobre la totalitat. I així ho han fet.
Podeu veure com per tres principis actius, per 50 milions de €, es construeix el relat. Quan un mira l'interior estem parlant d'una altra cosa, de tant com 1.123 de € milions de reducció de la factura farmacèutica en un any, en el cas que el decret fos efectiu en la seva totalitat. L'impacte estimat a Catalunya és de 170 milions de €. Per tant estem davant d'un decret que canvia de mans l'excedent de forma significativa.
Només resta pendent l'informe del Consell d'Estat però podeu trobar-lo amb tots els seus annexos i detall aquí i si només voleu veure l'ordre ho trobareu aquí.
Em costa comprendre com la regulació de preus de referència no és dinàmica. Sempre cal esperar que el regulador es posi les piles per tal d'adaptar-ho als canvis periòdics. El que s'hauria de tenir és un mecanisme automàtic online de preus de referència transparents en cada moment per a tots els medicaments fora de patent.

PS. Si voleu comprendre perquè el sistema de preus de referència ha de ser reformat, heu de llegir Puig-Junoy i Moreno-Torres aquest mes a Health Policy. La conclusió:

The Spanish RP system results in very little consumer price competition between generic firms, price reduction thus being limited to regulatory measures. NHS purchases show little sensitivity to price differences between equivalent drugs priced at or below the reference price.

Cribratge

Colorectal Cancer Screening for Average-Risk North Americans: An Economic Evaluation

A Catalunya, el càncer colorectal és el tercer més habitual en els homes, i el segon en les dones. Prop de 5.000 persones n'estan afectades anualment. Els principals factors de risc del càncer colorectal són la dieta (alta en greixos d’origen animal, carn vermella, i baixa en vegetals i fruites), la manca d’exercici físic, i l’obesitat. També, l’edat i els antecedents familiars de càncer colorectal són altres factors de risc importants per aquest càncer.
La detecció de sang oculta en femta cada 2 anys entre els 50 i els 70 anys s'havia demostrat com una mesura efectiva en la reducció de l’impacte d’aquest tipus de càncer. Això és el que ha impulsat un programa pilot de cribatge a Catalunya.
Ara a PLOS trobareu l'anàlisi cost-efectivitat on s'assenyala que la prova inmunoquímica fetal és l'opció preferent. Convé analitzar-ho en detall i veure'n les implicacions properes que en podem treure, especialment pel programa que ja està en marxa. Destaco aquesta frase:

Our results are robust. FIT with mid-range performance (FIT-mid) remained optimal compared with no screening and all the other strategies except FIT with even better test performance (FIT-high) unless the cost of CRC treatment was reduced, or the sensitivity for advanced adenomas was decreased significantly. However, even with lower CRC treatment costs, FIT remained economically attractive. Many health jurisdictions now fund biologic chemotherapies for advanced-stage CRC and with further advances in CRC chemotherapy, it is unlikely that management costs for CRC will decrease

Convé contrastar-la, especialment cal revisar l'anàlisi de sensibilitat i alhora veure si és d'aplicació amb els costos relatius nostres.

PS. Avui cal estar atents a la iniciativa Transforma España de la Fundación Everis. El document és titula: Un momento clave de oportunidad para construir entre todos la España admirada del futuro. Al darrera de tot plegat, s'està impulsant un govern de salvació. No sé veure el problema de Velarde quan diu que Espanya podria desaparèixer. Tampoc sé veure el argument a favor de la natalitat si després no es pot treballar i cal emigrar d'un país. Moment complex, on el rei despatxa amb la ministra d'economia (fet històric des que hi ha un rei d'Espanya, és a dir des del 1808), i els bancs perden valor per 47.600 milions des del gener. Al NYT preocupats. Expliquen també al NYT, la independència fiscal del país basc i el 10% del PIB català de dèficit fiscal. Glups!

PS. No us perdeu el carnet de ruta del malbarament dels recursos a Espanya en quatre capítols del blog Nada es gratis, el primer es aquí. Aquesta és part de la festa a la que es referia l'altre dia l'Artur Mas en el míting.

L'home del temps

Health Care Spending Issues In Advanced Economies

A la televisió, l'home del temps és temut pels hotelers. Si diu que plourà la gent es queda a casa, si no neva la gent no va a esquiar. Ells segueixen equivocant-se i el seu lloc de treball està assegurat, cap problema. Ja se sap, la meteorologia és una ciència inexacte i se li perdona. Ara bé, l'economia es dedica a altres coses que predir tempestes, és més, té semblances amb moltes altres disciplines i cap amb la futurologia. En Donald (ara Deirdre) McCloskey ho deia fa molts anys això a "La retòrica de la economia". Però la gent ho passa per alt. I una vegada més el FMI ens ofereix una perla digna de menció d'honor.
El Fons Monetari Internacional segueix els passos que la Unió Europea quan fa la predicció de la despesa sanitària futura. Però més notori encara, en el mateix document surt que Espanya es troba a 6,5% del PIB en despesa pública el 2008  i a les projecccions per al 2010 (p.12) ens diu que estarà a 5,9%  i al 2015 al 6,4% (quan ells mateixos diuen que el 2008 ja s'ha superat aquesta xifra). Embolica que fa fort!
Totes les altres previsions i mesures del document no m'interessen. Atorgueu al FMI el mateix crèdit que a l'home del temps, almenys pel que fa a aquesta qüestió. Eviteu de llegir-ho, és una pèrdua de temps garantida.

Un dia de tardor a Yannat al-Arif

L'horitzó individual i social

La cultura de la innovación de los jóvenes españoles en el marco europeo
Indentity economics

Els esdeveniments succeeixen a una velocitat més elevada que la que podem copsar. Pot ser una frase tòpica, però ara pren més força que mai. La gent es pregunta quan sortirem de la crisi i jo responc que podem fer-nos una altra pregunta, "què fas tu per sortir de la crisi"?. Ara direu, els contestes amb una altra pregunta, molt hàbil per la teva part. Es molt conegut això. Fins i tot en Kennedy ho deia fa gairebé 40 anys:

"Ask not what your country can do for you - Ask what you can do for your country"

Resulta que el que en aquest moment ens cal són dues coses alhora, governants de nivell i ciutadans responsables. Sense governants de nivell ningú serà capaç de generar confiança ni impulsar els comportaments individuals com ho fa la cita. Sense ciutadans responsables, és a dir aquells que consideren que al costat d'un horitzó individual a la vida també hi ha un horitzó col.lectiu, serem incapços de progressar. I malgrat totes les mancances de la democràcia nostra, anar a votar és una mostra de responsabilitat.
També hi ha un altre àmbit en el que ens cal reflexionar, i és quina és la nostra capacitat individual de crear valor en el nou entorn, com podem ser capaços d'innovar i contribuir a la creació de benestar econòmic. Resulta que en Victor Pérez-Diaz ha fet un llibre suggerent i també un article. Hi ha molt de material, algunes qüestions conegudes relatives a l'educació, però jo sobretot m'he quedat en el capítol de l'horitzó individual i social, destaco:

Una diferencia crucial en las personas y en las sociedades reside en la amplitud o la pequeñez de su horizonte vital. Ello tiene repercusiones muy notables en su capacidad para cultivar su inteligencia, que, normalmente, será tanto menor cuanto más reducido sea su horizonte, aunque no necesariamente será así si la amplitud mayor va ligada a mayor confusión. También, para desarrollar las virtudes de su fortaleza y su templanza, que tendrán que probarse en un terreno
más duro y arriesgado cuanto su horizonte sea mayor, con efectos positivos o negativos según las circunstancias. En cuanto a cuál sea su virtud de la justicia, ésta puede corresponder a la apertura a un mundo de mayor equilibrio, o de mayor caos, que puede ser percibido como una especie de jungla en la que todo estaría permitido.

Es fácil que en una sociedad compuesta por individuos semejantes, esos mismos individuos se sientan impulsados a tomarse en serio su papel de ciudadanos. En este caso, estaríamos ante una sociedad con un alto grado de conciencia cívica, es decir, de interés por la cosa común, lo cual es un requisito indispensable para formular, decidir y aplicar una política ambiciosa de ciencia e innovación.

 Fixeu-vos com en Victor Perez-Díaz tanca el cercle de la cita de Kennedy, afegint-hi un aspecte fonamental de cohesió social, d'identitat. Justament el mateix èmfasi que ja no es fa tant sols des de la sociologia, sino també des de l'economia per part d'Akerlof . Al seu llibre Identity Economics hi ha material per a la reflexió seriosa i potser fins i tot pot representar nous camins dins l'economia. Destaco:

Economics—for better or for worse—pervades how policy makers, the public, and the press talk and think. Modern economics follows Adam Smith’s attempt in the eighteenth century to turn moral philosophy into a social science designed to create a good society. Smith enlisted all human passions and social institutions in this effort. In the nineteenth century, economists began to build mathematical models of how the economy worked, using a stick figure of a rationally optimizing human with only economic motivations. As economics evolved into the twentieth century, the models grew more sophisticated, but Homo economicus lagged behind. This began to change when Gary Becker developed ways to represent a variety of realistic tastes, such as for discrimination, children, and altruism. Fairly recently, behavioral economics has introduced cognitive bias and other psychological findings. Identity Economics, in its turn, brings in social context—with a new economic man and woman who resemble real people in real situations

Ens trobem doncs en un moment delicat, de redefinició d'horitzons a la vista de les noves realitats. En l'àmbit de la salut ens convé també emfatitzar que els ciutadans han de ser conscients que la responsabilitat davant la salut és compartida, és individual i social alhora. En l'exercici d'una llibertat individual responsable envers la salut podem ser capaços també d'assolir millor salut poblacional. I també, un govern responsable que vetlla per les prioritats ciutadanes i l'interès general ha de ser capaç de respondre a aquest repte democràticament.

Regulació de beneficis màxims

Obama posa en marxa la llei en un dels seus aspectes més polèmics. El mes de gener el preu de l'assegurança no podrà incrementar en més d'un 17% o d'un 25% el cost de les prestacions sanitàries (segons es tracti de mercat de grup o individual). Aquesta és una novetat. La regulació de beneficis màxims és una estratègia de difícil encaix a la realitat del mercat nordamericà. Obama el que ens ve a dir és que el mercat d'assegurances de salut no és competitiu, cosa que coneixem de sobres, i que per corregir els biaixos cal regular-lo. A la notícia del NYT no hi trobareu cap referència a la regulació de preus, tant sols parla que les prestacions han de representar el 80 o 85% de la prima pagada (aquesta ha de ser la ratio de sinistralitat). Però la prima no és el preu real de l'assegurança, el preu de l'assegurança (loading fee) és en realitat el que estem disposats a pagar per tal que algú assumeixi el risc d'emmalaltir, per tant el cost addicional a les prestacions, que és aquest 17 o 25% al que em referia. Per tant paguem una prima que té dues parts, prestacions i assumpció de risc. Ja sabem que l'assegurança alhora rebaixa el cost de les prestacions fruit del poder de compra, però si féssim per un moment la hipòtesi del mateix cost, podríem aïllar el que representa que algú carregui amb el risc i no la nostra butxaca.
Aquesta regulació de beneficis màxims representa tot un repte governamental, perquè posar-la a la pràctica portarà més d'un conflicte.

De Matisse a l'Alhambra

Provant, provant

Aquesta setmana passada es van presentar en unes jornades a Granada algunes dades sobre les proves de laboratori per habitant. Resulta que ara s'en fan 20 a l'àmbit hospitalari, un 23% més que fa un dècada. Si ho comparem amb les altres activitats assistencials dels hospitals, és l'activitat que més creix. Les determinacions totals han crescut un 41%, perquè alhora ha crescut la població (urgències 34%, consultes 29% i altes 12%). Passada una dècada (1999-2008) hi ha doncs molta més activitat assistencial hospitalària per persona. La qüestió clau és sempre la mateixa, quin és el resultat en salut que n'obtenim. I sobre això ja no podem treure'n conclusions ràpides. Ens convé conèixer millor l'efectivitat de les proves diagnòstiques i en quina mesura ajuden a millorar la decisió clínica i el resultat de salut. Som a les beceroles.



PS. He evitat comentaris de comparació perquè tinc la impressió que les dades no són homogènies, malgrat ser les oficials del Ministeri. Ho deixo pels agosarats i tant de bo tinguem dades fines que incorporin les peticions de primària.

Conillets d'índies

Alemanya s'ha decidit finalment a modificar una regulació de preus dels medicaments pròpia dels temps d'Adam Smith. Pensar que els preus poden fixar-se lliurement en un mercat regulat que no és competitiu és un disbarat per al nostre temps. El que passa és que això té una altra derivada. Resulta que l'entrada dels medicaments a Europa prenia com a punt d'arrancada allà on els preus eren lliures i després es replicava als altres mercats. Si això s'acaba, comença un moment interessant. Haurem de veure quins són els països que es trien per a conillet d'índies per a fixar els preus dels nous medicaments. Pot ser que tot plegat no sigui res, però també podria passar que les agències del medicament es posessin d'acord a Europa i avaluessin el cost-efectivitat abans que entrés un nou medicament. Aquesta darrera si que hauria de ser l'opció preferent i els governs haurien de consensuar la seva aplicació.

La tardor

Maverick

Es diu que un inconformista és un maverick, i el Le Monde dona aquest qualificatiu al  gran premi de l'INSERM  2010, Didier Raoult. Un tipus que des de Marsella ha forjat un laboratori de recerca d'alt nivell que ha identificat més de 100 nous agents patògens i del Mimivirus, un tipus de virus totalment nou. Tant nou que representaria una nova classificació del món viu. més enllà de les cel.lules eucariotes i les procariotes (bacteris i arquees). Seria la quarta branca.
Diu que la vida és la facultat de transmetre informació. El món és un caos genètic, afegeix, una immensa orgia col.lectiva de gens intercanviats i recombinats, i l'home una quimera, un mosaic en recomposició perpètua. Per cada cel.lula humana, tenim almenys 100 bacteris, 1000 virus i 10 arquees.
Tipus singular, la lectura de l'entrevista paga la pena. Del seu llibre "Depasser Darwin" en desconec per ara el contingut, potser caldrà fer-hi una ullada.

PS. Des d'Stanford ens mostren que ja és possible disposar d'imatges en 3D de les sinapsis neuronals. Tot plegat obre un nou capítol en l'anàlisi de les neurones i la funció cognitiva. Ho trobareu a Neuron.

Això anirà per aquí

Acaba de sortir un informe que aprofita les dades de l'impacte de l'envelliment a les economies europees fins el 2060. L'especial sobre salut de l'informe mensual de "La Caixa" posa en context dades que coneixem i alhora es retrata. Destaco:

El cas espanyol tendeix a assemblar-se a aquesta dinàmica de l’Europa de l’Est, a causa de la tendència d’envelliment ràpid i dels nivells de despesa sanitària relativament reduïts de partida. La despesa sanitària, que representava el 5,5%del PIB el 2007, arribarà al 7,2%el 2060. S’assolirà aquest augment en tres etapes clarament diferents. Fins al 2020, la pressió demogràfica i d’altres factors és relativament continguda. Així, el 2020, i sempre d’acord amb les projeccions comunitàries, la despesa sanitària se situaria en el 5,9% del PIB. Les dues dècades següents seran les de més pressió sobre la despesa sanitària, ja que el 2040 s’arribarà al 6,8%del PIB. Després seguirien dues dècades d’augment més contingut, de manera que, el 2050, la despesa sanitària pujaria fins al 7,1%del PIB i sumaria només una dècima percentual addicional fins al 2060 .

Diu que Espanya està al 2007 en una despesa sanitària pública respecte PIB del 5,5% i que al 2060 estarà al 7,2%. Doncs bé, em plau informar que al 2008 ja hem arribat al 6,52% (OECD dixit). Per tant qui va fer la previsió a la Unió Europea ben segur que no respondrá del que va fer però ja li podem avançar que del recorregut entre 2007 i 2060 en un sol any ja n'han fet la meitat!. En els 52 anys que resten, la despesa pública respecte el PIB només creixeria 0,7 punts. Si tenim en compte el dèficit acumulat del que us parlava crec que ja s'ha arribat al 7,2 % si fa no fa.
Per tant, desconfieu de tots aquells que diuen "això anirà per aquí". Fins i tot d'aquells que hi posen una dada al costat. El dia que la realitat no confirmi les seves paraules no hi seran, no els podrem saludar.
En canvi, el que ens fa falta es un esforç per a modificar substancialment els incentius i ser més eficients. Convé dedicar esforços a preguntar-nos què cal fer per deixar d'estar al capdamunt de l'OCDE en consum real de medicaments o en nombre de visites al metge o reduir les variacions. I el que cal sobretot és dur a la pràctica algunes de les recomanacions possibles, no fos el cas que passés com l'informe Vilardell 1 i 2 que resten al calaix a data d'avui.

Allò que tot ho mou (o no)

La forma com cal compensar a un metge és més complexa del que voldríem. En els extrems el salari o el pagament per acte mèdic introdueixen conflictes en productivitat o en volum d'activitat. Ambdós extrems sense cap modulació poden promoure comportaments inacurats. Ara bé, el pagament per acte mèdic alhora configura un tipus de medicina del que cal allunyar-se'n en ple segle XXI. El motiu és que impulsa la fragmentació quan el que necessita la medicina d'avui és integració. Hi ha altres maneres de pagar al metge, però les resistències al canvi són molt fortes.
El gruix del problema avui el tenim en els metges que són assalariats, i ja no diguem si a més són funcionaritzats. El pagament per acte mèdic tot i ser important afecta a un nombre limitat de metges. Recentment les asseguradores nordamericanes ja donen senyals d'abandonar el pagament per acte.
Aquesta setmana els britànics mostren la seva política retributiva. Un organisme independent és l'encarregat de fer-ne el seguiment "Office of Manpower Economics". El document ens diu que el salari ha augmentat un 46% entre 2002 i 2008 per als Metges Generals, un creixement real del 28%. Els especialistes o les infermeres no han tingut aquests augments ni de bon tros. Alhora el nombre de pacients per metge ha disminuit.
A Catalunya un document de referència és el de la Unió "Evolució de les retribucions en els hospitals concertats de la XHUP en el periode 2000-2008" que parla d'un creixement del 70%, un 40% en termes reals per al 2000-2008.
El tema no és quant es paga sino com es paga, i sobre això encara cal aprofundir més.

Ètica en la medicina estratificada

Medical profiling and online medicine: the ethics of ‘personalised healthcare’ in a consumer age
Necessitem estar atents als desenvolupaments en la medicina estratificada i la medicina online. La velocitat de creuer que s'ha imposat és molt elevada i correm el risc de confusió enmig de l'enrenou. Podeu consultar la nota breu del Tufts CSSDD sobre l'estudi que es presentarà demà a la conferència a Harvard sobre  "Personalized Medicine: Impacting Healthcare" i que tractaré de conseguir.
Mentrestant el Nuffield Council of Bioethics ha publicat un document de referència. Un informe clarament estructurat que pretén donar resposta o pistes a interrogants que tenim a data d'avui. Selecciono una part de recomanacions sobre danys potencials i què cal fer:

Protection from serious harm
Though, as mentioned above, evidence about the benefits and harms of the developments in this
report is often lacking, in several cases we are sufficiently concerned about the seriousness of
potential harms to recommend more coercive forms of intervention, as follows:

Online purchasing of pharmaceuticals
■ Governments should introduce (or continue) quality control process for online sellers of pharmaceuticals, or products sold as such.
■ Governments should set and enforce regulations relating to the supply of antibiotics.

Personal genetic profiling for individual susceptibility to disease

■ Responsible authorities should request evidence for the clinical claims made by companies.
■ Firms should not knowingly analyse the DNA of children unless the requirement of clinical
validity is met.

Direct-to-consumer body imaging
■ We think the radiological risk that arises from full-body CT scans is sufficient to justify a ban
on the provision of such services. Part-body CT scans should take place only if they are in the
best interests of the customer.

Aquí aprop ho veiem passar. Mentre alguns estan satisfets que la recerca catalana té més factor d'impacte que la del veí, el tren de l'aplicació de la recerca a la pràctica clínica pot haver passat de llarg i no ens n'hem adonat. I l'altre tren, el de les implicacions ètiques d'aquestes innovacions mèdiques també té tots els números que l'agafarem amb retard si no ens afanyem.

PS. Bona notícia, un comitè de la FDA ha valorat positivament un tractament per al  Lupus, malaltia complexa on n'hi hagi una i que no té teràpies efectives. Malgrat els dubtes i riscos, caldrà esperar l'aprovació definitiva per la FDA, i sobretot caldrà veure'n el resultat atesa la controvèrsia generada a l'assaig clínic.

PS.Lectura Obligada: TRIBUNA: DANIEL INNERARITY La sociedad de los intérpretes

Cuando las certezas son escasas, hacerse una idea general es más importante que la acumulación de datos o el examen pormenorizado de un sector de la realidad. Las interpretaciones generalistas orientan mejor que el saber especializado. Esta es la razón por la cual lo más demandado es adivinar el futuro. Las preguntas más inquietantes que nos planteamos tienen que ver con el posible devenir de las cosas (¿cuándo saldremos de la crisis?, ¿cómo va a evolucionar el terrorismo?, ¿de qué manera se comportarán los electores?). El saber de mayor utilidad no es el que se refiere a una utilidad inmediata o sectorial, sino el que permite hacernos una idea general de lo que va a suceder y gracias a lo cual podemos poner en marcha operaciones tan importantes como anticipar, prevenir, favorecer o asegurar.

Aquest blog pretén modestament contribuir a la interpretació d'una part de la realitat, a l'estil del que demana Innerarity. Només els lectors podeu valorar fins on hi contribueix realment.

El forat negre

Alguns científics acaben de trobar un altre forat negre. Voleu dir que no n'hi ha molts més?
El terme "forat negre" no s'ha d'entendre com un "forat" en el sentit usual del terme sinó com una regió de l'espai de la qual res no pot escapar, ni tan sols la llum. Per aquest motiu se'ls anomena "negres".
De la necessitat d'atenció sanitària no en podem escapar, i del que costa tampoc, res és de franc.
En José Luis de la Serna ens diu a la seva columna que la sanitat espanyola té un dèficit acumulat d'onze mil milions d'euros. És probablement la xifra de referència però cal contrastar-la, encara que ell és una persona ben informada. Hauria de sorprendre que haguem de conèixer aquestes dades per una columna d'opinió a un diari del diumenge, però aquí no passa res i qui dia passa any empeny.
L'inici d'any a Catalunya serà complicat. Resulta que al pressupost d'aquest any 2010 hi faltaven com a mínim els 700 milions del crèdit extraordinari que es va aprovar l'any passat i a més les despeses pendents d'imputació que ningú coneix a hores d'ara. Per tant començarem l'any amb el pressupost prorrogat equivalent de fa dos anys, de l'any 2009.
Una de les primeres tasques del nou govern serà conèixer les factures al calaix, però la segona i més important serà construir un pressupost creïble amb la participació tots els actors que prenen decisions sobre la despesa. Altrament el paper ho aguanta tot i la realitat va per una altra banda i la propera generació ja ho està pagant molt car.

PS. Aquells que vulguin seguir el debat-sainet sobre l'aprovació del pressupost sanitari 2011 a València trobaran afirmacions com aquestes que destaco:

P.27 I encara, a càrrec del pressupost de 2009, en el 2010 paguen coses del 2006. Això a qui li ho expliques –i això passa–, vull dir, vostés en abril de 2010 han pagat coses a càrrec del pressupost de 2009, despeses de 2006.

P.29 Pero el presupuesto, como usted muy bien ha dicho, es de 5.515 millones de euros. Y el problema es que es un presupuesto irreal. Ese presupuesto…, han puesto ustedes eso como podían haber puesto otra cosa. No tiene nada que ver con la realidad, y me explico.
En el año 2009, el presupuesto era de 5.659 millones de euros; el gasto fue de 6.421 millones de euros. El presupuesto del 2010 es de 5.720 millones de euros; a 31 de agosto, llevan ustedes ya 384 millones de euros en modificaciones por encima del presupuesto.

P.30 ¿Usted sabe lo que se gastaron en los años anteriores? Pues mire, en el año 2009, se gastaron setecientos millones de euros más de lo que presupuestaron; en el año 2010, a
31 de agosto, este año a 31 de agosto, llevamos ya el 110% del gasto de farmacia, es decir, se pasan ya en ciento y pico millones. Con lo cual, cuando termine el año se van a gastar ustedes setecientos millones de euros más de lo presupuestado.

Lo mismo que ocurrió el año anterior. Y semejante a lo que ocurrió otros años. Si no lo saben yo le paso esto, que es simplemente la comprobación de lo que presupuestan ustedes y lo que se gastan, desde el año 2006 hasta ahora, año a año. ¿Cómo se atreven ustedes a presupuestar esta cantidad? ¿Sabe lo que va a pasar? Que va a ir a deuda y se seguirá incrementando la deuda, que es uno de los tremendos problemas que tiene esta comunidad. Y seguiremos, lamentablemente, paralizados.

Y permítame que para terminar simplemente le diga una cosa. Mire, el otro día fui a una conferencia en la que se hablaba sobre la crisis económica y se titulaba «Cuando baja la marea». Es simplemente terminar, si me permite, es muy breve. Entonces, era un catedrático de la Universidad de Davis, de California, y decía que el que ha entrado en el agua sin bañador cuando baja la marea queda al descubierto, queda sin bañador.

Entonces, el problema que han tenido ustedes: se han metido en el agua, ha bajado la marea económica, ustedes no habían planificado, no habían tomado las medidas pertinentes……no habían gestionado y por lo tanto han quedado ustedes al descubierto con los graves problemas que tienen de gestión en este caso de la sanidad

Muchas gracias, señor Subías. (Remors)
Senyor Ferraro, deixem el degollat.
Senyora De Miguel, té vosté la paraula
Muchas gracias, señores diputados. (El senyor Subías diu: «Ni estoy muerto ni soy degollado.») (Remors) Muchas gracias, señor diputado, ¡caramba!
Bueno, bueno, ¡bueno! Bueno, bueno, ¡calma!

PS. Magnífic article de Josep Ramoneda per a qui vulgui entendre què passa eixos dies. I m'ha interessat també Stiglitz, lectura obligada.

Gent buscant el forat negre? No, realment és el Viatge a Citerea de Manuel Castro.

La petja que traginem

A Survey of UK Public Interest in Internet-Based Personal Genome Testing 

The Behavioral Response to Personalized Genetic Information:Will Genetic Risk Profiles Motivate Individuals and Families to Choose More Healthful Behaviors?

L'interès per la informació genòmica creix, però ja va sent hora de preguntar-se si serveix. Dues publicacions han analitzat quina és l'actitud envers aquestes proves i si això els faria canviar el seus hàbits de salut. Al Plos One trobareu l'article. Un resum en un paràgraf:

One in twenty participants (5%) were potentially interested at current prices (£250), however this proportion rose to half (50%) if the test was free of charge. Nearly all respondents who were interested in free PGT reported they would take the test to encourage them to adopt a healthier lifestyle if found to be at high genetic risk of a disease (93%). Around 4 in 5 respondents would have the test to convey genetic risk information to their children and a similar proportion felt that having a PGT would enable their doctor to monitor their health more closely.

I a l'Annual Review of Public Health, un altre:

To conclude, personalized genetic information has its greatest impact on behavior when disease risks are appreciable. Genetic information based on single-gene variants with low risk  probabilities has little impact—either positive or negative—on emotions, cognitions, or behavior. The difficulty of health behavior change, the rapid pace of technology in the areas of genetics (68), environmental assessment (20), and communication modalities (65) suggest the need to accelerate research in evaluating whether new understandings of genetic risk can favorably influence health behavior,

 Ja cal que augmentem l'esforç per a comprendre com l'allau de noves tecnologies tindran un impacte en la salut. L'impacte en el cost ja podem anar descomptant-lo (si és que el podem pagar algun dia).

Les Medicamenteurs

Vaig comprar el llibre fa uns mesos. He tardat més temps del que volia en llegir-lo. Fins a la meitat em va interessar força, després hi ha de tot. N'han fet un reportatge també. La Stephane Horel no té aturador en el periodisme d'investigació.
En resum, un llibre que parla de la relació entre la indústria farmacèutica, els metges i el regulador a França. Qui vulgui anècdotes de tota mena les trobarà en la lectura del llibre. Coses viscudes que sonen com properes. Tot molt ben explicat i documentat.
Després de llegir-lo s'obren més interrogants dels que tenia abans. Un dels més importants és quina és la forma de corregir els conflictes d'interès i la porta giratòria.
Dels conflictes d'interès n'hem parlat més d'un dia. És necessari declarar-los, però no és suficient per atenuar el seu impacte. Cal un pas més. De la porta giratòria, el fet que el regulador retorna a l'indústria i hi ha tràfic de favors, és un tema mal resolt en general i al que se li dona poca rellevància. Malauradament no tinc la vareta màgica per a proposar una solució, però estic convençut que el que es fa ara no funciona, ni aquí ni a França.

PS. Per cert, a data d'avui aquest blog ja ha arribat a 1000 visualitzacions de pàgines. Tot plegat en dos mesos si fa no fa. N'estic satisfet i alhora us agraeixo sincerament que em seguiu.

Collita del dia

1. Les amistats perilloses entre fons d'inversió i metges, un relat a Health Care Blog. Fort i previsible alhora.
2. OECD Observer sobre la trobada de ministres, bon resum. Per a tots aquells que els preocupa si Espanya es troba a la mitjana de despesa, l'OCDE es complau a tranquil.litzar-los i dir-los que si, que en despesa en PIB som a la mitjana  9%, el PIB a hores d'ara no sabem ben bé quin és -l'economia està trasbalsada-, i Catalunya definitivament per sota. Però també cal recordar que la mitjana no és la norma ni de bon tros.
3. El cost anual dels diabètics són 6.000 $ als USA. Així ho diu NYT. Amb dades de 2005 a Catalunya estàvem sobre els 3.300 €.

4. Bon comentari de Jonathan Weiner sobre un llibre relatiu al cancer al NYT:  THE EMPEROR OF ALL MALADIES. A Biography of Cancer By Siddhartha Mukherjee. Illustrated. 571 pp. Scribner. $30

5. Fa uns dies us parlava del frau al Global Fund, ara van sortint algunes coses més. Suècia abandona la seva aportació davant els dubtes raonables sobre 25 milions de $ i on han anat a parar. Alerta al Lancet.

Som el que mengem (o gairebé)

Health, agricultural, and economic eff ects of adoption of
healthy diet recommendations

El Lancet es desperta aquesta setmana amb un model d'equilibri general aplicat (CGE) on estima l'impacte de l'adopció de la dieta recomanada per la WHO al Brasil i a UK.És el segon article d'una sèrie sobre malalties cròniques.
Un paràgraf de resum:

Adoption of healthy diets in high-income countries would have substantial eff ects on patterns of population dietary consumption and health. For example, adherence to WHO dietary recommendations in Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) countries would mean a substantial decrease in the consumption of vegetable oils (by 30%), dairy products (by 28%), animal fats (by 30%), meat (eg, pork by 13·5% or mutton and goat by 14·5%), and sugar (by 24%), and a substantial increase in the consumption of cereals (by 31%), fruits (by 25%), and vegetables (by 21%).15 In the UK, if diets matched nutritional guidelines, 70 000 premature deaths could be prevented each year,16 with a saving to the health service of £20 billion every year.

Si bé els autors mostren les precaucions en els resultats obtinguts, cal dir que aquest és un tema molt rellevant. Ho sabem, i massa sovint mirem cap a l'altra banda. L'article és suggerent perquè barreja la perspectiva salut amb la perspectiva económica (agroalimentària) i estima els impactes. És un article típic per a una revista econòmica de nivell.
Dels resultats britànics destacaria les reduccions necessàries de carn i lactis que són molt accentuades. Ens caldria un model semblant a Catalunya, possiblement no sortiria gaire diferent del britànic. Ara bé els estudis serveixen si després de llegir-los algú els té en compte, altrament restaran al calaix com tants que n'hi ha.

Suborn i ajudes

El fet que dos metges hagin estat condemnats per acceptar suborns de la indústria farmacèutica a Alemanya no hauria de passar desapercebut. L'informe de Global Integrity assenyalava aquest com un dels problemes més rellevants el 2009 per a aquell país. Els han condemnat perquè a canvi de suborns prescrivien els medicaments de l'empresa farmacèutica, ha quedat clar. Tant Global Integrity com Transparency International mostren que això és només la punta de l'iceberg.

Un altra cosa diferent són les ajudes de la indústria farmacèutica a les associacions de pacients. Van creixent de forma continuada. Al país veí acaben de publicar el llistat de què ha donat cada empresa a cada associació, un import destacable, en total 5 milions d'euros. Aquí també sabem de la seva importància sense que hi hagi informació pública. Això només passarà el dia que la regulació obligui, com al país veí.

PS. I retorna el que deiem fa uns dies: la importància de l'aigua, la higiene i la salubritat pública sobre la salut al PLOS d'aquesta setmana.

Foc nou

Referent

La renovada revista de la Unió tracta de la innovació. Aquest és un tema que desperta interès en aquest moment i que provoca reflexió necessària si no volem seguir fent més del mateix (cosa que ja no és possible). Al sector salut es parla sovint d'innovació tecnológica i poc d'innovació organitzativa. La primera depèn sobre tot dels recursos disponibles, la segona de les capacitats directives i la magnitud de la ressistència al canvi. A la revista hi ha un èmfasi en la innovació organitzativa que és ben segur de la que anem més necessitats. Hi ha molta teca i força desigual. Per exemple agafeu aquest paràgraf:

El mecanismo de creación de valor por la innovación es simple y tiene dos caminos. En un caso, los productos y procesos innovadores lo son cuando ofrecen más prestaciones que sus competidores. El mercado les otorgará más valor y pagará precios más altos. Y en otro, las innovaciones que mejoran procesos conseguirán
que éstos u otros productos o servicios ya existentes se produzcan con menores costes. Un mayor precio o un menor coste, o los dos a la vez, harán que las rentas de los factores de producción que hayan intervenido en la innovación sean mayores y, por lo tanto, que sea mayor la riqueza creada.

Observareu que la seva relació amb el sector salut és llunyana, on els preus no juguen el mateix paper que al mercat. En canvi l'article de Norman G. Einspruch i Vincent K. Omachonu és d'interès.

La innovació es podria definir com “la introducció i aplicació deliberada, dins d’un rol, grup o organització, d’idees, processos, productes o procediments
que siguin nous per a la unitat d’adopció corresponent, i dissenyats per beneficiar de forma significativa l’individu, el grup o la societat en general” (West, 1990). Aquesta definició ha estat àmpliament acceptada pels investigadors d’aquest sector (Anderson et al., 2004), perquè reuneix les tres característiques més importants de la innovació: a) la novetat, b) un component d’aplicabilitat i c) la cerca d’un benefici

Això encaixa millor. Lectura recomanada i enhorabona a la Unió per la iniciativa. Trobo a faltar més exemples que serveixin de mirall. Us n'afegeixo un que barreja la innovació en tecnologia i en organització alhora, que és el que m'interessa ara: el Sidney Garfield Health Care Innovation Center, feu-hi una ullada.

PS. Ha sortit l'informe del CES, remake de dades velles que coneixem i que ens costa una pasta...

Joc perillós

Health Care Systems Efficiency and Policy Settings

L'OCDE acaba de publicar un document amb estimacions sobre l'eficiència comparada del sistemes de salut. Més enllà de la controvèrsia que pot generar aquesta metodologia, tant sols voldria fer una referència a la unitat d'anàlisi. L'OCDE només considera estats, i tothom sap prou bé que això no representa el que succeeix realment, les diferències són abismals dins cada estat, excepte Luxemburg. En el cas més proper el diferencial de despesa pública per càpita pot estar fins als 600 €, un 50% més any rera any. Per tant quan un mira el creixement real 1997-2007, aquesta dada amaga una realitat molt més amarga per uns i joiosa per a d'altres que viuen dins el mateix estat.

És per aquest motiu que arxivaré aquest informe i no en parlaré més, evitaré entrar en el joc perillós que m'ha brindat l'OCDE. O l'OCDE canvia la unitat d'anàlisi o nosaltres en creem una de nova i l'OCDE no tindrà més remei que incorporar-la, m'inclino per la segona opció.

Cartilla de Racionament

The Real Meaning of Rationing

La capacitat de sorpresa ha desaparegut definitivament. Si algú hagués dit que el pressupost públic de l'any que ve seria inferior a l'any anterior aleshores hauria invocat als factors inevitables: demografia i tecnologia per a justificar la necessitat de creixement. Doncs bé, resulta que ja no passa res, sembla que l'any 2011 no hi haurà més envelliment ni més tecnologia. Les comunitats autònomes estan reduint el pressupost sanitari. I en realitat el que hi ha són sous més baixos, perquè els factors inevitables (?) són un anclatge per al discurs (Evans dixit).
Ara bé, sabem que més enllà de la reducció salarial, el que convé és explicitar com cal complir la restricció pressupostària. El pressupost ens imposa una racionament, ens assenyala que la bota de Sant Ferriol només existeix a la llegenda. I si no volem viure en una llegenda convé començar a fer explícit quins són els criteris de racionament. En Detsky i Meltzer en parlen al JAMA aquesta setmana, però jo em vaig quedar amb les idees d'Emmanuel el "Complete Lives Systems"(remake de Williams, "Fair Innings"), - recomano llegir l'article sencer i no només aquestes cites per tal de situar les afirmacions en el context-:

We recommend an alternative system--the complete lives system--which prioritises younger people who have not yet live a complete life and also incorporates prognosis, save the most lives, lottery, and instrumental value principles.

Unlike allocation by sex or race, allocation by age is not invidious discrimination; every person lives through different states rather than being a single age. Even if 25-year-olds receive priority over 65-year-olds, everyone who is 65 years now was previously 25 years.

Consideration of the importance of complete lives also supports modifying the youngest-first principle by prioritising adolescents and young adults over infants. Adolescents have received substantial education and parental care, investments that will be wasted without a complete life. Infants by contrast, have not yet received these investments. Similarly, adolescence brings with it a developed personality capable of forming and valuing long-term plans whose fulfillment requires a complete life.

Tema massa controvertit per a resoldre en una entrada del blog. En algun moment caldrà fer explícits els criteris per a prioritzar, ara que el pressupost es redueix hi ha més motiu encara. Algú creu que aixó serà per poc temps, però tampoc ningú no pensava que durés tant la cartilla de racionament.

Per cert no busqueu el pressupost de Catalunya per al 2011. No n'hi ha (per ara).

Quantitat i qualitat

Demanda d’atenció sanitària en xifres

Aquest informe mostra els canvis ocorreguts durant el període 2005-2009 en la demanda assistencial a Catalunya. Les visites a l'atenció primària han augmentat un 11,7%, a l'atenció domiciliària un 61,4%

Hi trobareu detalls sobre el que ha passat en atenció primària, atenció especialitzada ambulatòria, atenció especialitzada ambulatòria en salut mental, atenció urgent, atenció hospitalària d’aguts i atenció sociosanitària des de quatre perspectives: temporal, poblacional, necessitats de salut i territorial.

Ens cal entendre millor què està succeint amb la demanda i què hi podem fer per tal que sigui més acurada. Recentment les visites a l'atenció primària i a urgències han disminuit en un milió en quatre mesos. Cal conèixer el detall de les causes perquè sols així es podrà corregir la qüestió.

Per ara tenim un informe de la quantitat, resta pendent un informe de la qualitat.

Decisions compartides, ara va de bo?

Decisions, decisions...

La importància de les decisions clíniques per a la salut individual obliga a tenir en compte les preferències dels pacients. Això no és pas nou. Ara bé, la forma com aquestes preferències es tenen en compte va canviant en el temps. Ara precisament on l'accés a la informació és molt més gran cal veure com es dona una solució acurada a la qüestió. En Wenberg fa temps que ho considera necessari:

The solution for unwarranted variation in preference-sensitive services is shared decision-making - the active involvement of the patient in choosing. Numerous clinical trials have shown that the patient decision-support programs result in better decision and often a reduction in utilization. But implementation isn't easy," he says. "We need to find a way to encourage and compensate physicians for the time they spend on educating and discussing things with patients

Aquesta setmana al BMJ hi ha dos articles d'interès i un editorial. L'interès que tenen aquests articles es que assenyalen el camí per introduir les decisions compartides entre clínics i pacients al NHS. L'Angela Coulter fa temps que ho proposa als britànics, a veure si aquesta vegada va de bo. I aquí aprop, hi ha tant per fer!

PS. El fet que CiU consideri inacurat el copagament i demani mesures per a controlar l'abús en la demanda és coherent. Si la base de tot plegat és la confiança i ens creiem l'acte de prescripció mèdica, aleshores on cal posar la barrera?. El self-audit de la prescripció és un exemple clar de cap on cal anar, un exemple d'èxit. És només un petit pas en un cami llarg, les decisions compartides en pot ser un altre.

PS. El Medical Decision Making té el suplement d'aquest mes que tracta el tema en profunditat.

PS. Per entendre que passa amb el NICE llegiu en Raftery

PS. Si us agrada, trobareu els quadres a la Galeria Barnadas

Encongir o eliminar la malària

El Lancet avui mostra l'estat de situació de la malària i què cal fer: eliminació vs control. Explica avantatges i inconvenients. El resum del que hi ha:

In the past 150 years, roughly half of the countries in the world eliminated malaria. Nowadays, there are 99 endemic countries—67 are controlling malaria and 32 are pursuing an elimination strategy. This four-part Series presents evidence about the technical, operational, and financial dimensions of malaria elimination. The first paper in this Series reviews definitions of elimination and the state that precedes it: controlled low-endemic malaria. Feasibility assessments are described as a crucial step for a country transitioning from controlled low-endemic malaria to elimination. Characteristics of the 32 malaria-eliminating countries are presented, and contrasted with countries that pursued elimination in the past. Challenges and risks of elimination are presented, including Plasmodium vivax, resistance in the parasite and mosquito populations, and potential resurgence if investment and vigilance decrease. The benefits of elimination are outlined, specifically elimination as a regional and global public good. Priorities for the next decade are described.

Més d'una vegada he pensat que a l'hora d'establir prioritats a l'ajuda al desenvolupament, afrontar la malària hauria d'haver estat al capdamunt, al costat de la nutrició, aigua i clavagueram. Malauradament no ha estat així i el que ha fet el Global Fund amb en Richard Feachem va fer tot el que va poder fins que es va adonar que també la corrupció i el frau havien entrat a casa seva. Complicat. En Feachem fa una crida ara des del Lancet per a l'eliminació de la malària, tant de bo se l'escoltin.

PS. Sobre el NICE, actualització a Pharmexecutive

Cosa succede?

Geographic Variation in the Quality of Prescribing

Si la qualitat de la prescripció és baixa, què succeeix? Doncs al NEJM d'aquesta setmana hi trobareu la resposta, pel que fa als USA. Destaco aquest paràgraf:

the association the relationship between overall drug spending and inappropriate prescribing is weak. In addition, because spending on nondrug medical care is positively associated with a greater use of potentially harmful drugs, our results also do not suggest that more medical spending is associated with better health care overall. Our results are consistent, however, with an association between lower-quality prescription patterns and more adverse drug events that may require additional expense to treat.

Ens ho podíem imaginar. Més aprop tenim l'Atles de Variacions en la Pràctica Mèdica que fa un exercici similar per a la prescripció però malauradament encara no tot està descrit ni publicat. Metodològicament el que més m'interessa és això quan es tracta d'anar més enllà de la descripció.

PS. Avui a Christie's, a s'hora baixa



















PS. Lectura recomanada. Com a mínim, la introducció del llibre de FEDEA La crisis de la economía española. Análisis económico de la gran recesión

Què hem de fer?

Using Market-Exclusivity Incentives to Promote Pharmaceutical Innovation

Sabem que la indústria farmacèutica investiga, però també que els medicaments que s'aproven cada vegada són menys, i generen més controvèrsia. Aquest article del NEJM ens diu el que s¡ha fet en termes d'incentius per a promoure la recerca i els dubtes raonables sobre el que s'ha assolit. Conclusió:

Although use of market-exclusivity incentives to promote pharmaceutical innovation has potential benefits, future legislative efforts aimed at encouraging investment in drug research and development should be more precisely designed to avoid waste and misuse, and they should be linked to demonstration of positive public health outcomes. Without these limitations, making exclusivity incentives available to pharmaceutical manufacturers may not be worth the potential risks to public health.

Extendre el termini de la patent pot ser contraproduent. Cal evitar el malbaratament. I això es relaciona amb el que deia fa uns dies, massa incentius provoquen que els errors els paguem molt cars.

Ps. Record de Juan Gris a Christie's 28m de $

Collita del dia: biosimilars, publicitat i archimedes

1. Què passarà el 2014 quan caduqui la patent de l'Herceptin i Mabtera? Doncs això ja comença a preocupar a Roche perquè els dos medicaments li aporten 12 mil milions de dolars d'ingressos. La qüestió fonamental és si hi haurà biosimilars i quins. Tot sembla que si, que hi haurà alternatives. Per això Roche s'esforça via lobby en limitar aquesta possibilitat mitjançant una regulació restrictiva als USA i a Europa. Sembla que ho haurem de conèixer aquest mes de novembre.
2. També aquest mes entra en el parlament europeuel debat sobre la publicitat dels medicaments als pacients. Alguns desitgen replicar el (fracassat) model nordamericà i convé difondre els disbarats que ha provocat per tal d'evitar reproduir-los més aprop.
3. Per aquells que interessa Eddy i el seu model Archimedes, aleshores han de consultar: Demo: The Archimedes Outcomes Analyzer

PS. Eixa vesprada subhasta impressionista a Sotheby's, per si hi voleu anar, poso el catàleg en flash o en pdf

El principi del final

NICE to lose powers to decide on new drugs

Sempre cal tenir present els senyals que ens mostren el que pot canviar en la política sanitària. I si bé encara ens cal esperar decisió ferma, el senyal arriba ara des del Guardian. Segons el que diu, el NICE perdria la capacitat d'influir decisivament en el racionament dels medicaments segons efectivitat. Separar de si és informació de part interessada o si és objectiva queda a les mans de cadascú
Si fos tal com diu, tots aquells que s'han emmirallat en el NICE perdrien la referència clau. Sempre he pensat que la contribució del NICE ha estat d'interès, però sobretot ho va ser al principi. L'impacte que han tingut algunes de les seves decisions i contra-decisions ha restat força institucional.
En qualsevol cas l'alternativa "value based pricing" (p. 26 del document) es possiblement pitjor si el que fa finalment és diluir l'avaluació del NICE a caràcter indicatiu, caldrà veure-ho. L'anunci es va fer el passat juliol, però no és altra cosa que això.
L'experiència ens mostra que les negociacions de preu dels medicaments es fan a les fosques i si no hi ha capacitat d'introduir llum, esdevindrà més preocupant encara que el NICE.