Selecció de risc (2)

 Scope and Incentives for Risk Selection in Health Insurance Markets With Regulated Competition: A Conceptual Framework and International Comparison

Quan l'Alain Enthoven va proposar la "Managed Competition" l'any 1980 , és a dir la competència regulada entre asseguradores, tractava de formular un tipus de rivalitat que alhora fos subjecte a unes regles, i per tant a la regulació governamental. En aquell moment molts imaginaven que la idea quallaria i podria desterrar el format existent de competència basada en la selecció pròpia dels mercats d'assegurança de salut. Però malauradament no va ser així, la idea va quedar en idea, i la pràctica és que la selecció de risc ha continuat com a pràctica.

L'Enthoven esperava que l'ajust de risc contribuiria a reduir els incentius a la selecció, però no es va aconseguir. I el motiu és que darrera cada proposta i opció tècnica d'ajust, hi ha hagut possibilitat de trobar un mecanisme per aplicar estratègies alternatives que limitessin el seu impacte. I després de l'ajust de risc es va parlar de compartir risc, i després de compensar (equalisation). I ...

Si voleu veure l'estat de situació de l'ajust de risc en diferents sistemes de salut, consulteu aquest article. Diu:

The framework distinguishes four selection types: (a) selection by consumers in and out of the market, (b) selection by consumers between high- and low-value plans, (c) selection by insurers via plan design, and (d) selection by insurers via other channels such as marketing, customer service, and design, pricing, and underwriting of supplementary insurance products. For each selection type, we have identified the health insurance system features determining scope and incentives. The second part of the paper has applied the framework to nine existing health insurance markets with regulated competition in Australia, Europe, Israel, and the United States. Our findings reveal substantial differences in scope and incentives across systems and across selection types. This section highlights our key observations and implications for health policy and research. Our framework helps us understand why some health insurance systems suffer more from specific selection problems than others.

Tot plegat, després de llegir-ho ofereix un gust agredolç que no saps com agafar-ho. Tècnicament s'ha avançat prou i políticament molt està pendent de fer. Crec que aquesta qüestió restarà oberta i que la resposta és una, sistemes de finançament de pagador únic i cobertura obligatòria, assignació de recursos poblacional ajustada per risc a àrees geogràfiques, i assignació de recursos a proveïdors basada en episodis de malaltia ajustat per gravetat i resultats.

Robert Doisneau

La necessària xarxa de serveis socials (i sanitaris)

 Informe de Regulació: Avantprojecte de llei dels instruments de provisió del Sistema Públic de Serveis Socials

Repasso l'informe de l'Agència Catalana de la Competència sobre la nova llei de provisió de serveis socials. Interessa aclarir l'opció escollida,  si estem davant contractes o concerts. Si és la primera, llavors ens trobem en competència, si és la segona hi ha un tracte repetit i per tant una xarxa de serveis socials. I llavors és quan em pregunto, per què cal valorar l'impacte a la competència si la segona opció és la que s'ha adoptat?.  

La llei parla de prioritat a les entitats d'iniciativa social, que caldria definir millor, i l'Agència demana que es valori cada cas. Jo crec que la qüestió ha de tenir en compte l'eficiència, en obtenir el major valor per als recursos. I per això el determinant són els incentius, i per tant el sistema de pagament.

Aquesta qüestió del sistema de pagament als serveis socials requeriria una reflexió profunda, molt profunda. Massa gent s'omple la boca de la necessària relació entre serveis socials i sanitaris, i massa poca aconsegueix definir com hauria de definir-se l'assignació de recursos en termes pràctics i que promogués l'eficiència. I no seria ara el moment de configurar una xarxa de serveis socials i sanitaris, enlloc d'una agència?. Un altre tema pendent.

Van Gogh

PS. A Catalunya el 2023 es va renunciar a  10.392 herències, el 16% del total d'herències...

Defensem-nos dels entusiastes

Sanidad privada, aportando valor 2023

Ha sortit un informe sobre la sanitat privada que mostra anualment l'evolució de les dades clau. Aquest és el gràfic d'evolució de l'assegurança privada a Catalunya i diu:

Cataluña presenta una tasa de crecimiento anual compuesta del 2,5% en el número de asegurados para el período de 2017 a 2022, y una tasa de crecimiento del 4,4% en el volumen de primas

I després mostra les dades de l'evolució de la concertació a Catalunya i diu:

Cataluña destinó 3.373 millones de euros a conciertos en el 2021, que supone el 24,1% del gasto sanitario público. El gasto destinado a conciertos registra una tasa de crecimiento anual compuesta de 1,8% en el período de años del 2009 al 2021, y presenta un aumento del 2,6% en el último año del período. El porcentaje destinado a conciertos sobre el gasto sanitario total ha variado en -5,7 puntos porcentuales de 2009 a 2021

Aquesta és doncs l'evolució. N'hi ha que veuen privatització allà on no n'hi ha, i d'altres que apliquen la col·lectivització sense dir-ho (i sovint coincideixen). Sobretot d'aquests segons, els que apliquen la col·lectivització sense dir-ho, són els entusiastes dels que ens hem de defensar, dels primers també. Avís: n'hi ha molts a hores d'ara a llocs decisius. I mentrestant un 2,5% més cada any vota amb els peus cap a l'assegurança voluntària.

Selecció de risc

 Unravelling risk selection in Spanish general government employee mutual funds: evidence from cancer hospitalizations in the public health network

És prou conegut que als mercats d'assegurança de salut hi ha una competència per la selecció del risc que esvaeix la competència per l'eficiència. Això va ser explicat l'any 1996 per Joseph Newhouse i més recentment va actualitzar-ho amb una estimació per a l'entorn nordamericà.

I encara que ho sabem, convé explicar la magnitud de la selecció de risc, entendre-la i mirar si és possible corregir-la. Si repassem la literatura d'aquests 30 anys ens trobarem amb la sorpresa de que no hem estat capaços de trobar-ne la solució, pedaços si i molts, però solució fins on jo he vist, cap. Els pedaços fan referència sobretot a l'ajust de risc, a la forma com un pagador únic pot ser capaç d'ajustar la prima en funció del risc poblacional. Però hi ha d'haver pagador únic, i encara que hi sigui sabem que hi ha selecció de prestacions. I aquí es complica tot una mica perquè entra en una boira espessa difícil d'aclarir el gra de la palla.

Ara podeu trobar en un article l'explicació de l'impacte de la selecció de prestacions en funció del risc en el marc de MUFACE, l'assegurança del 81% dels funcionaris públics de l'estat. Podeu contrastar què succeeix amb els assegurats amb càncer i com la selecció acaba essent una realitat a partir d'evidència indirecta.

Els autors proposen que s'apliqui l'ajust de risc a les primes. La idea és bona, la pràctica molt més complexa, perquè els ajustos de risc prospectius són esbiaixats per la dificultat d'identificació ex-ante, i els retrospectius provoquen una distorsió dels incentius. I l'equalització entre asseguradores està subjecte a "gaming", manipulació. Seria molt llarg d'explicar aquí i caldria afegir una peça que ho distorsiona tot que és el pagament per acte mèdic i tot el que provoca.

Potser ja és hora de recordar el que diu la disposició final segona de la llei general de sanitat de 1986, aviat farà 40 anys:

Hasta tanto los sistemas públicos de cobertura sanitaria no queden integrados en el Sistema Nacional de Salud, el Gobierno en el plazo de dieciocho meses contados a partir de la publicación de la presente Ley, procederá a la armonización y refundición de:

1. La asistencia sanitaria del sistema de Seguridad Social, en los casos de maternidad, de enfermedad común o profesional y de accidentes, sean o no de trabajo a que se refiere el artículo 20.1.a) de la Ley General de la Seguridad Social de 30 de mayo de 1974, y disposiciones concordantes, tanto del Régimen General como de los Regímenes Especiales, incluidos los regulados por leyes específicas: Agrario, Trabajadores del Mar y Funcionarios Civiles del Estado y al servicio de la Administración de Justicia y los miembros de las Fuerzas Armadas a que se refiere el artículo 195 de la Ley 85/1978, de 28 de diciembre

És a dir el govern tenia 18 mesos per incorporar MUFACE al Sistema Nacional de Salut i aviat hauran passat 40 anys d'incompliment legal. Els que ho han de fer són els mateixos que s'embolcallen en la constitució i l'estat de dret. No cal dir res més. 

Joan Longas

Prioritarianisme

Prioritarianism

Prioritarianism in Practice

 Li pregunto a Gemini AI, què és el prioritarianisme, i diu:

El prioritarisme és una teoria ètica que sosté que la correcció moral d'una acció es basa en el seu impacte en el benestar de les persones, donant més importància a la millora del benestar dels que estan en una situació pitjor.

Principis del prioritarisme:

Imparcialitat: El prioritarisme considera que tots els individus són igualment importants i que el seu benestar ha de ser tingut en compte per igual.

Prioritat als pitjor situats: El prioritarisme sosté que les accions que milloren el benestar dels que estan en una situació pitjor són moralment més importants que les que milloren el benestar dels que ja estan en una bona situació.

Utilitat total: El prioritarisme no ignora la utilitat total, però la considera en combinació amb la prioritat als pitjor situats.

Tipus de prioritarisme:

Prioritarisme igualitari: Afirma que totes les persones tenen dret a un nivell mínim de benestar i que les accions que augmenten la igualtat del benestar són moralment preferibles.

Prioritarisme suficientari: Afirma que totes les persones tenen dret a un nivell suficient de benestar i que les accions que satisfac les necessitats bàsiques dels més necessitats són moralment prioritàries.

Prioritarisme del benestar mitjà: Afirma que les accions que augmenten el benestar mitjà de la societat són moralment preferibles, sempre que no empitjorin la situació dels més necessitats.

Crítiques al prioritarisme:

Dificultat de mesurar el benestar: El concepte de benestar és subjectiu i pot ser difícil de definir i mesurar.

Ignorància de la justícia: S'ha criticat al prioritarisme per no tenir en compte la justícia distributiva i per centrar-se únicament en la maximització del benestar.

Incentius per a la inacció: S'ha argumentat que el prioritarisme pot incentivar la inacció, ja que sempre hi haurà algú en una situació pitjor que la nostra.

El prioritarisme avui en dia:

El prioritarisme és una teoria ètica important que ha guanyat popularitat en els últims anys. Els seus principis han tingut un impacte en el debat sobre la justícia social, la distribució de recursos i la política pública.

Impacte del prioritarisme:

Organitzacions no lucratives: El prioritarisme ha influït en el treball de moltes organitzacions no lucratives que treballen per alleujar la pobresa i la malaltia.

Debat sobre la desigualtat: El prioritarisme ha contribuït al debat sobre la desigualtat econòmica i la justícia social.

Filosofia moral: El prioritarisme segueix sent un tema de debat i discussió en la filosofia moral, amb noves teories i arguments que s'elaboren constantment.

El prioritarisme és una teoria ètica complexa que ofereix una perspectiva important sobre la justícia social i la distribució de recursos. La seva defensa de la prioritat dels pitjor situats ha generat debat i controvèrsia, però també ha contribuït a la nostra comprensió de la moralitat i el benestar.

I dos llibres de referència, el primer el resumeixo amb IA.

"Prioritarianism" de Richard J. Arneson, publicat per Cambridge University Press el 2022, com a part de la sèrie Elements in Ethics, editada per Ben Eggleston i Dale E. Miller. 

El Prioritarianisme és una doctrina ètica que sosté que les millores en la vida d'una persona (guanys en benestar) tenen més valor moral com pitjor estigui la persona. És una teoria imparcial, que considera que un guany idèntic en la vida de dues persones al mateix nivell de benestar té exactament el mateix valor moral. Si hi ha un deure de beneficència per millorar el món, el prioritarianisme n'especifica el contingut. A diferència de l'utilitarisme, el prioritarianisme no només busca augmentar el benestar humà, sinó també distribuir-lo de manera justa afavorint els que estan pitjor. El prioritarianisme serveix com a estàndard per a la tria correcta d'accions individuals i polítiques públiques.

El text compara el prioritarianisme amb altres teories ètiques:

• Utilitarisme: Aquesta teoria busca maximitzar el benestar total sense prestar atenció a la distribució entre les persones. En un escenari hipotètic on es pot donar gelat a Dolores (molt pitjor) o Felicity (molt millor), i Felicity obtindria un guany de benestar més gran, l'utilitarisme dictaminaria donar-lo a Felicity per maximitzar el total de benestar. El prioritarianisme, en canvi, tindria un fort impuls a donar-lo a Dolores. Una crítica a l'utilitarisme és la seva "ceguesa" als problemes de distribució i la manca de preocupació especial pels "desgraciats de la Terra".
• Suficientisme: Aquesta teoria sosté que el que importa moralment és que tothom tingui "prou" o un nivell suficient de benestar. El suficientisme podria implicar una prioritat forta per ajudar les persones per sota d'un llindar de suficiència, però aquesta prioritat desapareix un cop s'assoleix el llindar. El prioritarianisme està d'acord que el valor dels guanys disminueix a mesura que una persona es torna més benestant, però un motiu més petit segueix sent un motiu positiu.
• Igualitarisme: Aquesta teoria té l'objectiu de fer que la condició de tothom sigui la mateixa. La distinció entre igualtat i prioritat va ser clarificada per Derek Parfit. L'igualitarisme pot valorar la igualtat per si mateixa, fins i tot si no fa que ningú estigui millor (l'objecció de "leveling down"). El prioritarianisme se separa de l'utilitarisme adoptant la norma Pigou–Dalton, que afavoreix les transferències de benestar dels més rics als més pobres (sempre que el receptor no acabi millor que el donant), la qual cosa està en línia amb algunes idees igualitàries però no amb l'igualtat estricta per si mateixa.
• Leximin / Maximin: Leximin és una versió extrema de l'igualitarisme que prioritza fer que el pitjor estigui tan bé com sigui possible, després el segon pitjor, i així successivament. A diferència del prioritarianisme, leximin (i suficientisme) no incorpora una condició de continuïtat, la qual cosa significa que no permet compensacions entre pèrdues per a uns i guanys per a altres en els termes moralment establerts.

El Prioritarianisme és una teoria welfarista, és a dir, la seva avaluació dels estats de coses depèn únicament de com els individus estan de benestar o de malestar. El "benestar" o "welfare" és allò que fa que la vida d'una persona vagi millor o pitjor per a ella mateixa. El text assenyala que la definició de benestar és un tema complex, amb diferents teories com l'hedonisme, la satisfacció de preferències o les llistes objectives de béns (amistat, èxit, coneixement, plaer). Per aplicar el prioritarianisme, cal poder comparar el benestar entre persones (comparabilitat interpersonal cardinal).

L'aspecte axiològic del prioritarianisme avalua els resultats com a millors o pitjors moralment segons la suma agregada de benestar ponderat per prioritat que contenen. La major suma agregada de benestar ponderat per prioritat indica un millor resultat. Això es representa amb una corba còncava on el valor moral d'un increment de benestar disminueix a mesura que augmenta el nivell de benestar de la persona. La connexió més simple entre aquesta avaluació de resultats i el que és moralment correcte fer és el conseqüencialisme, que diu que s'ha de fer allò que produeixi el millor resultat.

El prioritarianisme, en la seva versió axiològica, inclou dos compromisos que poden ser controvertits:

1. L'avaluació dels resultats depèn només del seu impacte en el benestar dels individus.
2. El benestar no és un concepte moralitzat; la moralitat de les accions o actituds d'una persona no augmenta o disminueix per si mateixa el seu propi benestar.

Una variant del prioritarianisme afegeix que també s'ha de donar prioritat als moralment mereixedors (sants per sobre de canalles), a més de la prioritat per estar pitjor. Això implica que el benestar que obté una persona moralment més mereixedora té un valor moral intrínsecament més gran. Aquesta incorporació del "mereixement" pot entrar en tensió amb el welfarisme estricte o les normes de Pareto. La discussió sobre el mereixement explora diferents concepcions, centrant-se en el mereixement moral (ser moralment virtuós o lloable). També es plantegen objeccions a aquesta visió, com el principi de control (si la moralitat depèn de la sort, el mereixement podria estar fora del control d'un), i possibles implicacions perverses en escenaris hipotètics (exemples de Robinson Crusoe o Carmen). Tot i les objeccions, l'autor suggereix que aquests contraexemples es poden rebutjar o que les seves implicacions són acceptables en reflexió. El mereixement pot ser entès com un esforç conscienciós per fer allò que és moralment correcte. També es discuteix si el mereixement rellevant és el del moment, una etapa de la vida o la de tota la vida; l'autor s'inclina per la mereixedoritat de tota la vida com la unitat temporal rellevant. A nivell de política pública, l'aplicació de judicis de mereixement individual és qüestionable per la dificultat d'obtenir informació fiable.

La unitat temporal per avaluar si una persona està "pitjor" també és rellevant. Pot ser un moment concret, una etapa de la vida, o la vida sencera. L'autor es decanta per la perspectiva de la vida sencera, tot i que reconeix que això pot semblar insensible a la misèria actual d'algú si es preveu que la seva vida total sigui bona.

Especificar quant de pes es dona a la prioritat pels pitjor situats (o mereixedors) és un tema crucial que determina la concreció de la teoria. Leximin seria un pes extrem.

Una discussió important és l'aplicació del prioritarianisme a les eleccions sota risc o l'avaluació de "prospectes" (conjunts de possibles resultats amb probabilitats associades). Hi ha diferents maneres d'estendre el prioritarianisme per avaluar prospectes. Una és avaluar segons la suma esperada de benestar ponderat per prioritat ex post (el valor moral del resultat es pondera per prioritat, i després es calcula l'esperança matemàtica). Aquesta regla ex post entra en conflicte amb la norma de Pareto per a prospectes (si una persona té una major esperança de benestar en un prospecte que en un altre, el primer no és necessàriament millor moralment segons l'avaluació ex post).

Els crítics Michael Otsuka i Alex Voorhoeve (O&V) argumenten que el prioritarianisme és insensible a la unitat del jo i la separació de les persones. Argumenten que en decisions que només afecten una persona, maximitzar la seva esperança de benestar (utilitat esperada) és permissible, però el prioritarianisme no sempre permet això si aplica la ponderació per prioritat a decisions intrapersonals (com contemplar els propis possibles futurs). També argumenten que el prioritarianisme no diferencia adequadament els casos amb "reclamacions en competència" (on ajudar un perjudica un altre) dels casos sense. Finalment, O&V suggereixen que el prioritarianisme ignora el valor moral de la igualtat per si mateixa, especialment en escenaris on es pot triar entre resultats iguals i desiguals, amb la mateixa suma de benestar esperat total.

El text presenta diverses respostes a la crítica d'O&V:

• Factualisme: Sosté que el que és moralment correcte és el que realment produeix el millor resultat; l'avaluació de prospectes (basada en l'evidència en el moment de la tria) és només una guia per a l'acció, no el criteri del que és correcte en si mateix.
• Aïllament: La teoria moral hauria de centrar-se a avaluar els resultats amb informació completa (axiològia de resultats certs); els problemes en avaluar prospectes (amb informació parcial) no haurien de portar a revisar l'axiològia fonamental.
• El prioritarianisme no s'aplica a decisions que només afecten una persona o a casos on els prospectes de tots els individus pugen i baixen junts ("lockstep"); en aquests casos, la maximització de la utilitat esperada prudencial és la norma.
• El prioritarianisme sí que s'aplica a decisions que només afecten una persona, i en aquests casos, la prudència (que maximitzaria la utilitat esperada) i la moralitat (que aplica la ponderació per prioritat) poden entrar en conflicte. Els possibles futurs d'un mateix són tractats com persones diferents per a la distribució justa.
• L'avaluació dels prospectes individuals hauria de ser directament ponderada per prioritat, rebutjant la teoria estàndard de la utilitat esperada (EU).

Finalment, el text conclou que el prioritarianisme pot resistir la crítica igualitària recent. Tot i que el prioritarianisme i l'igualitarisme són doctrines similars, difereixen en aspectes clau, com ara si la igualtat té un valor moral intrínsec independent del benestar.

 

al capítol:

6 - Prioritarianism and Health Policy

Girona 1960, quan l'aigua no era un problema

L'atac a la salut (3)

Coercion and Control: Ukraine’s Health Care System under Russian Occupation

Les conseqüències de la guerra són moltes, però durant la guerra l'atac als recursos sanitaris representa una desgràcia d'impacte incalculable, en la mesura que restringeix la capacitat de curar els ferits i salvar vides. Des de Metges pels drets Humans i altres organitzacions fan un seguiment del que està passant a Ucraïna i en aquesta web ho podeu conèixer de forma actualitzada. Hi ha hagut 699 atacs a hospitals, 198 treballadors sanitaris morts i 135 de ferits (!). I a més a més:

Based on the dataset maintained by our organizations, there have been at least:

16 reported incidents where a health facility was repurposed for nonmedical purposes, including as a military base, to store weapons, or to otherwise plan military action;

34 reported incidents where civilian patients were forcefully evicted from a health facility or denied access to health care, and the facility was then reportedly repurposed for the use of wounded soldiers;

23 reported incidents where medical supplies were requisitioned by Russian forces;

15 reported incidents of “passportization” – denying medical care to people without a Russian passport or coercing civilians into obtaining one to access health care; and

68 health care workers who were detained in 17 separate reported incidents.

 I si voleu consultar el detall del que ha estat passant aquests dos anys, l'informe que han fet és altament preocupant. 

 El missatge final:

The destructive impact of a compromised health care system threatens to impose long-lasting and severe hardship on Ukraine’s people. The Russian Federation must end its aggression, cease its violations, and return the administration of Ukraine’s health care system back to the Ukrainian government. 

Pending such a return, protecting health care remains an obligation under international humanitarian law. This includes the protection of health care personnel, patients, and facilities from attack and ensuring the access of all populations in need of health care to adequate and timely care, with no adverse discrimination. Detained medics must also be released.

PS. Anteriors escrits sobre la mateixa qüestió 

 

 

Quins són els valors dels catalans? (2)

 Li pregunto a Gemini AI sobre els valors en sociologia i el resum em sembla raonable i diu:

En sociologia, els valors es refereixen a les creences i principis que guien el comportament individual i col·lectiu dins d'una societat. Poden ser definits com a normes socials compartides que defineixen el que és acceptable, desitjable i important dins d'un context social concret.

Característiques dels valors:

Compartits: Els valors no són idees individuals, sinó que són compartits per un grup social, ja sigui una família, una comunitat, una nació o fins i tot una societat global.

Jerarquia: Els valors no són tots iguals, sinó que existeix una jerarquia que determina quins són més importants que d'altres.

Influència: Els valors influeixen en les nostres decisions, actituds i comportaments.

Dinàmics: Els valors no són estàtics, sinó que poden canviar amb el temps a mesura que la societat evoluciona.

Funcions dels valors:

Proporcionar un sentit de direcció: Els valors ens guien en la presa de decisions i ens ajuden a determinar què és correcte i incorrecte.

Mantenir l'ordre social: Els valors promouen la cohesió social i el funcionament harmoniós de la societat.

Legitimar les desigualtats: Els valors poden ser utilitzats per justificar les desigualtats socials i econòmiques.

Promoure el canvi social: Els valors poden ser un motor de canvi social quan s'identifiquen injusticíes o desigualtats.

Tipus de valors:

Valors morals: Es refereixen a les nostres idees sobre el bé i el mal.

Valors religiosos: Es basen en les creences d'una religió en particular.

Valors culturals: Són els valors que defineixen una cultura específica.

Valors polítics: Són els valors que guien la nostra participació en la vida política.

Valors econòmics: Són els valors que determinen com s'organitza la producció i distribució de recursos en una societat.

El Centre d'Estudis d'Opinió acaba de publicar un estudi titulat els valors del catalans. N'havia publicat un altre el 2021 molt detallat. I si fa 4 dies estàvem a 6,9 de felicitat ara ja estem a 7,2 (p.48), aquí els intervals de confiança no es publiquen ni interessen. Algú s'ho hauria de fer mirar.

El més satisfets amb la vida són a un partit que s'esvaeix, i els que menys a un altre que també. I recordeu la gent més satisfeta amb la vida valora millor la sanitat.

i els casats són els més satisfets amb la vida

i aquests són els valors humans bàsics (que permeten comparar amb el World Values Survey)

i els polítics és en qui menys es confia

i la majoria de la població no se sent orgullosa de ser espanyola, però des de fa anys ningú fa cas d'aquesta resposta ni explica la manera de deixar-ho de ser. Estic convençut que la solució d'aquest factor augmentaria la satisfacció amb la vida d'aquesta majoria.

Podeu consultar l'informe sencer a la web del CEO. Ara bé, si el que voleu és saber els valors dels catalans, l'informe anterior era el rellevant, aquest no dona resposta a la definició de valors que he esmentat al principi, i per tant l'informe és incomplet.

PS. El valor de la salut no queda reflectit, només es pregunta sobre la percepció d'estat de salut, que no caldria perquè ja hi ha una enquesta que ho pregunta amb molt detall, l'ESCA, però el CEO ni se n'ha adonat.

PS. a la premsa no es publica això, només he vist referències a sexe i gènere.

El cost de la demència

A 14-Year Longitudinal Analysis of Healthcare Expenditure on Dementia and Related Factors (DEMENCOST Study)

A Catalunya, el 2% de la població major de 59 anys té un diagnòstic d’Alzheimer, unes 41.600 persones amb una mitjana d’edat propera als 82 anys. L'Alzheimer representa el 60-70% dels casos de demència. Per tal d'entendre l'evolució de la morbiditat i el seu cost convé fer estudis longitudinals. Això vol dir definir una cohort, una altra de control i seguir-les en el temps. Això és el que convindria fer sempre i en el cas de malalties cròniques. Malauradament encara no hi ha massa estudis d'aquesta mena. 

Al Journal of Alzheimer's Disease hi podeu trobar un exemple proper que mostra que ha succeït amb malalts amb demència. Es tracta de l'estudi exemplar DEMENCOST fet al Baix Empordà amb qui durant tants anys hem col·laborat junts.

El resum en relació al cost durant 7 anys es resumeix en aquest paràgraf:

To evaluate the annual direct cost differential between the two groups of patients, healthcare expenditure was monitored from the year of diagnosis of the disease and inclusion in the study. The diagnosis process, from the onset of symptoms to definitive diagnosis, takes an average of 2.5 years and therefore the costs of the three years prior to diagnosis were analyzed. In the year of diagnosis of dementia, the median cost is D 2,312.55 (IR D 1,445.66 – 4,069.54) with an increase of D 702.62 compared to controls. Six years after diagnosis, the maximum mean direct cost of D 5,810.10 (SD 702.62) is reached and the difference compared to controls is D 2,937.78 (p < 0.001).

L'any del diagnòstic el cost sanitari era de 2.312€ i sis anys després 5.810€ de mitjana per càpita. La rellevància de la demència en termes quantitatius i la seva progressió obligaria a revisar en profunditat les estratègies més efectives per tal de poder afrontar i donar suport a una malaltia que per ara és irreversible i invalidant. I és aquí on les estratègies coordinades sanitàries i socials tenen la màxima expressió. 

Cal llegir l'article per comprendre com la demència va al costat d'altres malalties, i la descripció de la morbiditat feta amb els grups de risc clínic ajuda especialment a entendre l'evolució.

Un estudi exemplar que cal difondre i aprendre de les dades que conté.

Per exemple, aquest és la gràfica de com evoluciona el cost mitjà de la demència amb els anys, i el cost del grup de control:

PS. Fa uns mesos vaig parlar d'aquest mateix tema.

La destrucció creativa, o com una innovació se'n cruspeix una altra

 Tractament de la leucèmia limfocítica crònica. Informe d’avaluació de resultats

El desembre passat em referia breument a un llibre singular, la història d'un medicament, ibrutinib. El post es titulava: "Quan la compensació pel risc de la innovació farmacèutica és exagerada". El llibre és de molt interès perquè ens mostra tots els detalls al darrera d'una innovació que sovint passen desapercebuts, ho resumia en dues paraules "ciència i diners", i molta ambició.

Ara podeu consultar com s'ha tractat la leucèmia limfocítica crònica durant més d'una dècada en un informe ben elaborat, on hi apareix, és clar, l'ibrutinib però també d'altres medicaments.

S’han seleccionat les dades dels pacients diagnosticats amb LLC i tractats amb inhibidors via BCR i/o cinasa BTK acalabrutinib ibrutinib idelalisib rituximab inhibidors proteïna antiapoptòtica BCL 2 venetoclax i venetoclax rituximab i immunoquimioterapia bendamustina obinutuzumab clorambucil, ofatumumab clorambucil, fludarabina ciclofosfamida rituximab a l’àmbit del Sistema Sanitari Integral d’Utilització Pública de Catalunya ( i que estiguessin inclosos a l’RPT del CatSalut entre gener de 2010 i abril del 2022 L’informe no inclou dades de venetoclax obinutuzumab ja que no estaven disponibles en el moment de l’anàlisi)

 Durant el període avaluat s’han registrat dades de 1 944 pacients que han rebut 2 490 tractaments per a la LLC

 

En primera línia es pot veure com des de 2016 la prescripció de l'ibrutinib ha anat creixent fins a ser tractament d'elecció. El gràfic és una mostra de la competència en l'adopció d'innovació farmacèutica. I com a mesura que els nous tractaments mostren major eficàcia són adoptats.

 La mediana de supervivència es va situar en 74 mesos, per a ibrutinib i idealisib+rituximab (iBCR, iBTC), amb una taxa de resposta de 94% i de benefici clínic del 96%. 

La despesa anual en els tractaments de la leucèmia limfocítica crònica va representar el 2,1% del total de la medicació hospitalària de dispensació ambulatòria. I al llarg dels anys ha estat la següent:

i la despesa en ibrutinib:

Com pot observar-se l'ibrutinib és el tractament majoritari amb un cost anual per pacient de 33.449€ el 2021.

Aquest és doncs l'impacte de l'adopció d'una innovació, millores subtancials en supervivència lliure de progressió i el seu cost. Un exemple contundent de la destrucció creativa de Schumpeter.

Cal difondre aquesta informació objectiva quan està ben elaborada com és aquest cas. En trobareu d'altres aquí. 

PS. Informe sobre el càncer hematològic

Provant, provant (2)

Laboratory-Developed Tests in the New European Union 2017/746 Regulation: Opportunities and Risks 

 Les proves de laboratori són un ingredient fonamental del diagnòstic clínic. La Unió Europea va canviar la regulació després de 25 anys sense fer-ho i encara cal aplicar-la plenament. Ho hem explicat altres vegades. 

La nova regulació europea ha deixat ombres i àmbits sense donar-hi resposta i aquest és el cas dels que s'anomenen Laboratory Developed Tests o Inhouse Tests. És a dir, proves que no són produïdes a escala industrial. Vegem que diu aquest article:

First, in-house IVDs are exempt from most provisions of the IVDR only if they are not manufactured on an “industrial scale” (1); however, this term is not specified. Process automation, as currently applied in many laboratories, does not qualify as production on an industrial scale in our opinion.

Arguably the most problematic point of the IVDR with respect to in-house diagnostic devices is subparagraph (d) of Article 5 (5) IVDR. The section outlines that in-house diagnostic devices may only be used when the target patient group’s specific needs cannot be met by an equivalent marketed product. However, what if a commercial IVD exists and an in-house test differs in aspects of performance? Then, the entire section hinges on the interpretation of the term “equivalent” and “the target patient group’s specific needs.”

 I després s'apunta a la responsabilitat de cada estat en la qüestió. Sabent que això pot afectar més del que ens imaginem, caldria una solució clara. Un altre article recent diu que pot afectar a fins el 50% de les proves diagnòstiques, em sembla molt i deuen parlar de laboratoris molt específics i proposa l'aplicació de la ISO 15189.  En qualsevol cas, tenim més incertesa, i més ombres que llum a la regulació europea de diagnòstic in vitro que algú haurà de corregir ben aviat.

Jordi Bernadó a la Galeria Senda

Els biaixos cognitius

Behavioral Economics: Policy Impact and Future Directions 

Sabem que les nostres decisions i comportament estan afectats per biaixos cognitius persistents. La psicologia i l'economia del comportament han aportat el material suficient que ho mostra. La dificultat és com es poden traslladar aquests coneixements a situacions concretes, i llavors entra el problema de com afecta l'entorn, i així entrem en territori d'incertesa.

Ara l'acadèmia de ciències nordamericana ha publicat un informe que resumeix l'estat de la qüestió. I en una de les conclusions, diu:

The very strong evidence that complex cognitive, social, behavioral, and contextual factors influence judgment and decision making means that behavioral economics concepts are indispensable for advancing scientific understanding of policy-relevant human behavior and for the design of public policies. Behavioral economics has produced invaluable evidence about why people act in seemingly irrational ways, how they respond to interventions, and how public  policy and practice interventions can be designed to modify the habitual and unconscious ways that people act and make decisions

Per tant segons ells el paper de l'economia del comportament serà cada vegada més rellevant per a les polítiques públiques. Han passat molts anys i crec que l'aplicació és molt ocasional, veurem.

PS. Material de referència per revisar.

Os Bertran (2)

 Anàlisi de la situació de l'impacte del dolor crònic a Catalunya

El dolor crònic és present a prop d'una quarta part de la població. Quan es pregunta a l'enquesta de salut ens apareix amb una prevalença notable. Es tracta d'una percepció subjectiva i malgrat no tenim una mesura precisa objectiva general, hi ha aproximacions. 

Aquest any passat es va publicar el document que ordena la qüestió en el marc del SISCAT: Unitats del dolor en el SISCAT: cartera de serveis i nivells de complexitat. Un document necessari i oportú, ben elaborat. Aquestes unitats van fer aquesta activitat el 2019:

El concepte facturat de clínica del dolor ja ens mostra que és prou genèric i convindria una formulació d'un sistema de pagament específic. Al document es presenten els indicadors que s'utilitzaran per a mesurar la qualitat i resultats. Tenen a veure tant amb intervencions terapèutiques com farmacològiques.

Alhora la Fundació Grunental ha publicat un document que explica amb molt detall la situació actual. La novetat és que han recollit dades mostrals noves i específiques, no només d'estat de salut. I respecte al dolor estaríem al 34,9% de la població:

i és insuportable pel 5,1 % de les persones amb dolor crònic:

i les causes:

i el 31% de les persones han estat de baixa:

i la qualitat de vida (mitjançant qüestionari SF-12):

Val la pena llegir aquest informe per la rellevància que té el dolor crònic en la població. Hi ha moltes més dades d'interès.

El caracter redistributiu de les prestacions sanitàries públiques

 Observatorio sobre el reparto de los impuestos y las prestaciones entre los hogares españoles. Octavo informe – 2021

El caracter redistributiu de només els impostos és limitat, en canvi quan es transformen en prestacions monetàries o en espècie com sanitat, educació, llavors tot canvia. L'informe de Fedea es proposa estimar-ho.

Mireu aquest gràfic, la magnitud del "subsidi" segons renda:

Se aprecia claramente que tanto el gasto sanitario como el educativo son progresivos, ya que sus respectivos subsidios medios efectivos decrecen a medida que aumenta la renta bruta de los hogares. Para la sanidad, el subsidio medio para los hogares ubicados en el primer quintil se sitúa en los dos años considerados en el 35-39%, mientras que, para los hogares situados en el tramo más alto, se queda en el 1-2% de su renta bruta.

 En términos porcentuales, la sanidad pública reduce en un 9,9% la desigualdad de la renta disponible en 2020, y en un 9,6% en 2021.

I l'índex de Gini per a 2021 va ser 0,38 si agafem la renda extesa (que incorpora prestacions en espècie)

 

Conclusió:

En definitiva, la intervención pública en forma de impuestos y prestaciones, monetarias y en especie, ha reducido en un 35% la desigualdad en la distribución de la renta de mercado de los hogares residentes en España en 2021, volviendo a los valores de los años previos a la pandemia, tras el 38% alcanzado en 2020. Las prestaciones monetarias son responsables de un 72% de esa reducción, los impuestos, de un 4%, y las prestaciones en especie, del 24% restante.

Ara bé, la forma com s'ha estimat això requereix un comentari. La informació que s'utilitza l'enquesta de condicions de vida, i per tant no ajusta per utilització efectiva de serveis i la necessitat. Només és una perspectiva des de la renda disponible estesa, però aquesta ampliació incorpora aquests biaixos. Algun dia caldria disposar d'un estudi alternatiu que consultarem quan surti. Mentrestant, no utilitzarem aquestes dades.

Un disbarat rera l'altre (15)

Durant l'any 2023 la llista d'espera quirúrgica registrada ha augmentat en 11.426 pacients, un 6,2% més. Aquesta és la situació un any més. Veureu a la taula que pel que fa a procediments garantits (cataractes, pròtesi de genoll i maluc) ha disminuït una mica (1.916 persones), en cirurgia cardíaca 10, i en neoplàsies 5 persones. El gran gruix de l'augment es produeix al grup que es diu intervencions amb termini de referència on hi ha diversitat de procediments

Llista d'espera quirúrgica

	2022	2023
Garantits	31780	29864	-6,0%
Cardíaca	238	228	-4,2%
Neoplàsies	2083	2078	-0,2%
Referència	149400	162756	8,9%
Total Pacients	185523	196949	6,2%

Recordeu que fa pocs dies parlava de la disminució de productivitat fruit de la reducció horària sense incrementar els treballadors necessaris. Jo desconec quina ha estat la productivitat per treballador del 2023, crec que ho desconeix tothom amb precisió. Desconec si han augmentat o disminuït la quantitat de treballadors, només puc dir que el resultat és que a data d'avui hi ha més ciutadans esperant per ser atesos per una intervenció en el sistema públic. I que amb l'acord salarial darrer, aquest any 2024 encara podrien augmentar més les llistes d'espera.

Tenim el 2,5% de la població esperant per una intervenció, ara fa 20 anys en teníem l'1%. Aquesta és la magnitud del disbarat, 2 camps del barça esperant per una cirurgia. Fa uns mesos vaig comptar que si hi afegíem les visites i proves diagnòstiques tenim 8,6 camps del barça esperant.

Els 100 milions addicionals d'aquest any dedicats a reduir la llista d'espera han obtingut aquest resultat. És cert que hi ha més persones ateses en el termini legal, però també és cert que han augmentat  els pacients esperant en 11.426. Algú hauria de reflexionar i prendre una decisió encertada per canviar la tendència, més enllà del compliment de termini, gairebé 200.000 pacients esperant és molt. L'accés al conjunt dels serveis hauria d'estar garantit i prioritzat. Si voleu comprendre com no es fa això i com s'hauria de fer, llegiu aquí. Defensar l'assegurança obligatòria sense garantir accés prioritzat davant necessitat esdevé frustrant, incoherent, insuficient. 

PS. Aquestes dades no les trobareu als mitjans habituals, en trobareu d'altres. Malauradament ja ha esdevingut normal. Vosaltres mateixos les podeu contrastar aquí.

Van Gogh

L'ametller

A mig aire de la serra

veig un ametller florit.

Déu te guard, bandera blanca,

dies ha que t'he delit!

 

Ets la pau que s'anuncia

entre el sol, núvols i vents...

No ets encara el millor temps

però en tens tota l'alegria.

Joan Maragall

Polarització política

 THE GREAT POLARIZATION. How Ideas, Power, and Policies Drive Inequality

Llegiré capítols seleccionats d'aquest llibre, m'interesa el 1 i 9 i la part IV.

Índex del llibre:

Introduction, by Joseph E. Stiglitz and Rudiger L. von Arnim

Part I. America’s Growing Inequality

1. Alternative Theories of Inequality: Causes, Consequences, and Policies, by Joseph E. Stiglitz

Part II. Recasting the Evidence in a New Light

2. Labor Market Segmentation and the Distribution of Income, by Ellis Scharfenaker and Markus Schneider

3. The Cost of Gender Inequality: Structural Change and the Labor Share of Income, by Stephanie Seguino and Elissa Braunstein

4. The Postwar Trajectory of the U.S. Labor Share: Structural Change and Secular Stagnation, by Jose Barrales-Ruiz, Ivan Mendieta-Muñoz, Codrina Rada, Ansel Schiavone, and Rudiger L. von Arnim

5. The Changing Patterns of Income Inequality in the United States, 1917–2017, by Gérard Duménil and Dominique Lévy

Part III. Policy Matters: Labor Markets, Education, Tax, and Intellectual Property

6. Policy Decisions’ Role in Wage Suppression and Inequality, by Lawrence Mishel

7. “Leave Something for the Risk-Takers:” How the Democrats Rebuilt Structural Racism and Hastened the Great Polarization, 1964–1978, by Julia Ott

8. Teachers’ Unions and Public Education During the Great Polarization, by Eunice Han and Thomas N. Maloney

9. Is Intellectual Property the Root of All Evil? Patents, Copyrights, and Inequality, by Dean Baker

Part IV. The Political Economy of Inequality: Political Context and the Way Forward

10. The Economic Discourse on Income Inequality, by Korkut A. Ertürk

11. Redistribution and Social Exclusion in the United States and Germany, by Marcel Paret and Michael Levien

12. A Race-Conscious Economic Rights Approach to Providing Economic Security for All, by Darrick Hamilton

13. Law and the Collective Struggle for Economic Justice, by Marion Crain

Contributors

La cuina de l'opinió ciutadana

 Enquesta de valoració del Govern i de les polítiques públiques. 2023

L'enquesta del CEO ofereix molt material que sovint passa desapercebut. Miro la darrera i selecciono aquests gràfics. 

Em pregunto si els enquestats han entès la pregunta, si saben que hi pot haver gestió concertada de la sanitat finançada públicament o si gestió privada vol dir només finançament privat. Algú és conscient que el pressupost 2023 diu que la conselleria contractarà prestació de serveis per import 5.900 m€ dels 11.300 m€ de pressupost total, un 52%? i que només 335 milions€ aniran a parar a societats mercantils, un 3%?   

O potser la pregunta s'ha fet amb l'objectiu de tenir la resposta que s'ha obtingut?. A nivell agregat: 45% a favor de gestió pública, 31% gestió privada, i 22% indiferents. 

La cuina prepara els plats a servir. Els comensals s'ho mengen. Tots els ciutadans paguem el plat, mentre alguns en treuen més profit que altres.

Aprofito també per mirar l'estadística que no publica el CEO sinó el CIS i escullo aquesta taula:

I el resultat és concloent (p1) després de preguntar a una mostra de 1.255 ciutadans catalans: la valoració del sistema sanitari català és 6,27 sobre 10. Només faré referència als que no arriben ni a aquesta xifra: andalusos, extremenys, canaris, i gallecs. I no dic res més. A mi m'agradaria tenir el Health Index Score per a Catalunya que permetés la comparació internacional, però no hi sortim al ranking. 

Miro quanta gent vota amb els peus (Hirschman) i veig un número que creix. La taula que mostra l'assegurança voluntària és aquesta:

Per a Catalunya, la taula diu que l'assegurança sanitària privada individual és el  29,4%  de la població+ assegurança col·lectiva d'empresa 10,3%=39,7%. Aquesta xifra supera moltes de les publicades, són les dades més recents. Potser hi ha biaix mostral, no ho sé, convé revisar-ho. 

Un 40% de ciutadans valoren i necessiten assegurança duplicada, això és molt. És un senyal més que la cobertura obligatòria no ha resolt les necessitats i cerquen una solució alternativa. Aquest èxode va acompanyat d'una febre inversora per augmentar l'oferta de serveis assistencials privats. Tot plegat hauria de ser motiu per a una profunda reflexió. 

PS. Avís: aquestes dades no les trobareu als mitjans de comunicació convencional. És de rucs mossegar la mà de qui et dona menjar.

PS. L'antiga cuina va deixar de servir plats el 2021. No es publica des d'aleshores el baròmetre sanitari català, i s'ha convertit en un conjunt d'enquestes sense visió global. I com que no hi ha opinió global, no cal reforma global.

PS. Em guardo alguns altres gràfics d'interès.