La inflació i la despesa sanitària

 Health care financing in times of high inflation

Quin és l'impacte de la inflació de preus en la despesa sanitària? Aquesta és la pregunta que es fa una nota breu de l'OCDE i que convé revisar. Els missatges clau:

•  Spending on health jumped by almost 1% of GDP across OECD countries, on average, during the pandemic as governments stepped in to cover unexpected public health and treatment costs. The crisis highlighted the need for further investments to strengthen health system resilience in the face of new shocks – estimated to be 1.4% of pre-pandemic GDP, on average across OECD.
• Russia’s war in Ukraine has added to already rising energy costs with inflationary pressures across much of the OECD. This has repercussions for the cost of health care, as well as the ability to maintain service levels and address the backlog of care due to the pandemic.
• The economic outlook limits the options to increase overall government spending or allocate more of the government budget to health, which stood at 15%, on average across OECD, but would need to increase by 5 percentage points by 2040 based on projected revenues. Governments can re-examine ways to cut wasteful spending and reassess the benefit basket.

A Catalunya el 2021 va augmentar la despesa pública en salut en un 0,86% del PIB de l'any anterior. 

Què passarà doncs?. 

Les tensions entre augments de despesa i creixement económic feble requeriran decisions intel·ligents de priorització i seran més necessàries que en d'altres ocasions.

L'incert impacte de la nova regulació de dispositius mèdics i diagnòstic in vitro

After the four-year transition period: Is the European Union’s Medical Device Regulation of 2017 likely to achieve its main goals?

Una de les grans diferències regulatòries respecte l'efectivitat i seguretat entre els Estats Units i Europa es troba precisament en els dispositius mèdics. Molts metges i empreses innovadores dels Estats Units consideren que el procés de la FDA als USA és restrictiu en comparació a la rapidesa de la seva introducció a Europa. El procés d'aprovació de la FDA obliga a que un dispositiu es demostri eficaç en comparació amb un control o sigui substancialment equivalent a un dispositiu existent, mentre que el procés d'aprovació de la Unió Europea obliga que el dispositiu compleixi la funció prevista. I alhora el punt clau és que a Europa les entitats certificadores tenen un paper clau, mentre que als USA el procés és centralitzat a la FDA.

La nova regulació europea de maig de 2017 no s'aplicarà efectivament al maig de 2024 per a dispositius mèdics i fins a maig de 2025 per a diagnòstic in vitro, i fins i tot encara més tard en alguns casos. Com es pot acceptar que la regulació vigent a data d'avui sigui la de 1998, hauran passat més de 25 anys per canviar una norma!. Definitivament han estat 25 anys de vacances del Parlament i Comissió Europea, tot un èxit davant d'una innovació mèdica impressionant. Fins que alguns es van adonar dels múltiples errors de la regulació, recordeu els implants mamaris, no va fer-se públic un escàndol monumental. I el Parlament va tardar cinc anys més en fer una llei (!).

Ara que ens apropem a la seva implantació és moment de preguntar-se si anem pel bon camí per garantir seguretat i eficàcia a la ciutadania. Això precisament és el que es pregunta aquest article, i la conclusió és prou clara:

We conclude that while the MDR is highly likely to strengthen the internal market of the EU, its impact on patient safety will remain unclear as long as there are no comprehensive studies on this topic that are based on empirical data.

Per tant la incertesa regulatòria s'ha instal·lat novament en relació a la seguretat i eficàcia dels dispositius mèdics i diagnòstic in vitro. La forma de corregir els errors anteriors és del tot insuficient amb les noves normes segons els autors. Destaco un paràgraf sobre el paper dels organismes certificadors, diuen:

 Notified bodies tend to establish strong relationships with manufacturers, some of whose business may constitute a large share of their turnover. This interdependence is unlikely to disappear under the MDR because medical devices are placed on the market largely in the same way as under the former directives, albeit subject to reinforced designation and monitoring procedures.

No hi ha ningú que no hagi pogut copsar aquest conflicte d'interès evident i elemental? Es podia fer una millor regulació i no caure en errors del passat amb resultats greus per la salut dels pacients.  L'article paga la pena llegir-lo i guardar-lo pel moment que algú es pregunti on ha fallat la regulació. Allà tindrà bona part de les respostes.

Cadaqués

PD. Una entrada anterior al blog sobre el mateix tema.

El vergonyós accés als serveis d'atenció a la dependència

 Who Cares? Attracting and Retaining Care Workers for the Elderly

ACRA. INFORME SOCIAL I ECONÒMIC 2021

Fa pocs dies un jugador de futbol, pacient d'esclerosi lateral amiotròfica, mostrava la realitat de l'atenció a les necessitats en les activitats de la vida diària d'aquests malalts. És possiblement la situació més extrema que hom pot imaginar i es queixava de les mancances en el suport públic al respecte. Ho feia per donar veu a una situació silenciada, perquè ell reconeixia que disposava de prou recursos per poder-ho afrontar privadament. 

Tot allò que fa referència a l'atenció a la dependència és fruit d'una llei que va néixer esguerrada i que perviu en l'error multiplicatiu de tants i tants aspectes, tècnics i polítics. El primer que caldria és veure on són els nuclis clau del problema i les necessitats ciutadanes, i després intentar reconstruir l'edifici fet de pedaços i ple d'esquerdes. Una manera de començar és mirar a l'OCDE  i al darrer informe que explica la situació dels professionals i cuidadors de l'atenció a la dependència. El tema s'ho val, perquè la necessitats de nou personal i de qualificació va en augment. El missatge en un paràgraf breu:

This report provides a detailed picture of LTC workers: 90% are women, over 20% are foreign-born and over 70% of LTC workers are personal carers with low entry requirements into the job, with 56% of workers being in institutions and the rest working in individual homes. The report highlights the main functions and tasks of LTC workers and finds that care is often more complex than generally portrayed and that LTC workers are often not well-equipped with the right skills. In more than two-thirds of countries, personal care workers’ tasks go well beyond activity of daily living provision (i.e. help with dressing or hygiene) and involve cooperation with other professionals. In more than three-quarters of countries, nurses working in the LTC sector perform case management tasks, and they lack sufficient geriatric and interpersonal skills training. Most workers do not stay long in a LTC sector that is characterised by a high labour turnover because of poor working conditions. Pay is 35% lower than the hospital sector for workers in the same occupation; the rate of part-time work is often twice as high as in the overall labour force and more than 60% of workers are exposed to physical risk factors.

L'altra informe a considerar és el d'ACRA, per tal de veure que passa al nostre país. 

A l'interior de l'informe hi ha detalls suggerents, però aquests dos gràfics ho resumeixen tot. Una tercera part dels que tenen el dret reconegut públicament no té accés. I els costos d'una plaça pública no reflecteixen l'evolució dels canvis en els costos dels recursos necessaris. Una vergonya persistent que fa anys que dura, uns quants menys que la B-40.

PD. Si us preocupa el tema, aquí trobareu les entrades anteriors sobre la qüestió

PD. I si voleu saber perquè hem arribat fins aquí i qui no paga el que la llei diu que ha de pagar, llegiu això.

La col·lectivització dels serveis d'ambulàncies

The Quality and Efficiency of Public and Private Firms: Evidence from Ambulance Services

Des de l'economia s'ha explicat que la contractació de serveis a una entitat privada suposa uns elevats incentius a l'eficiència en costos però també pot tenir un efecte advers en la qualitat si no és verificable. La reducció de costos a costa de qualitat és més probable que es produeixi quan la competència és feble, l'elecció del consumidor és ineficient i els mecanismes de reputació són limitats (Schleifer). 

Per tant, si tenim un servei de transport sanitari finançat públicament contractat a un proveïdor privat, per mantenir aquest contracte caldrà més enllà del cost, veure quines són les clàusules que poden verificar explícitament la qualitat, i limitar aquelles que poden reduir-la unilateralment.

Això vol dir que el finançador públic actua de forma proactiva en el control i seguiment del contracte, i regula acuradament el context on es desenvolupen els serveis. Si enlloc d'això, hi ha deixadesa i despreocupació, previsiblement es generaran dinàmiques no desitjades i resultats francament millorables.

Imaginem que tenim una comarca i que disposem d'ambulàncies de propietat pública i privada totes finançades públicament públiques i volem saber quin és l'impacte en l'eficiència. Doncs això precisament és el que un article recent ens explica del Stockholm county (població de 2,5 milions). Les empreses privades van ser un 8% més ràpides en respondre a la petició i un 7% més ràpides en arribar el pacient. Atès que les empreses van ser compensades amb una quantia fixa en un contracte a 5 anys, aquests resultats no es van generar per incentius per servei realitzat.

Si ens mirem la qualitat, i un indicador clau com la mortalitat, resulta que va ser més alta en ambulàncies privades. Van estimar un efecte d'un augment de 0,42 punts percentuals en la mortalitat dels pacients amb servei privat, que suposa un 1,4% més de risc de morir en tres anys. Ara bé, quan és difícil de diagnosticar erròniament, com ara una aturada cardíaca, no hi ha diferències entre tipus de proveïdor. Possiblement caldria revisar l'ajust de risc aplicat a l'estudi amb més detall.

En qualsevol cas, aquest exemple que és fruit d'un context i un moment concret, dona pistes de les qüestions a vigilar d'aprop en la contractació pública. I precisament ara que hi ha un debat parlamentari obert sobre la col·lectivització de les ambulàncies seria el moment de fer una reflexió pausada en un sentit ben diferent. També cal afegir que obrir un debat no significa pressuposar-ne el resultat. Amb el títol d'internalització del servei, es veu clarament l'opció escollida. La comissió s'hauria hagut d'anomenar sobre el transport sanitari i les emergències.

La qüestió clau no és privatització o col·lectivització dels serveis sinó com es duu a la pràctica. Els problemes complexos no tenen solucions fàcils, i els dilemes difícilment son l'opció acurada d'anàlisi. El que caldria en primer lloc és un bon diagnòstic amb dades fiables, com aquest exemple de Stockholm, i després parlar en base als fet observats, no en base a la ideologia. Entre d'altres coses perquè si el debat sobre la gestió i l'eficiència dels serveis es basa en la ideologia, crec que no cal ni començar a parlar, ni crear comissions, només amb l'aplicació del resultat de les eleccions és suficient i no cal perdre el temps en debats. Cada vegada que canviïn les majories, canviem ideològicament tots els contractes?. La ciutadania es mereix que els recursos públics siguin utilitzats eficientment i això només vol dir gestió, no ens confonguem. La politització de la gestió es garantia de confusió deliberada.

PD. Lectura de referència: Ambulance Services. Leadership and Management Perspectives

La retribució personalitzada de l'esforç del metge (2)

 Individual performance-based incentives for health care workers in Organisation for Economic Co-operation and Development member countries: a systematic literature review

Si considerem que cal introduir incentius basats en la qualitat, l'excel·lència i el valor aportat, aleshores hem de preguntar-nos per on començar. I el millor és fer una ullada al que fan els països amb els que ens volem comparar. Recentment ha sortit una revisió de l'estat de la qüestió que ajuda a fer-nos una idea de tot plegat. El resum és aquest:

Employing a behavioral psychology framework, we categorized PBI programs included in our review into four distinct reinforcement groups, including negative reinforcements for individual-level behavior (per output/outcome or overall targets) as well as positive reinforcement for individual-level behavior (per output/outcome or overall targets). In general, there was a level of ambiguity regarding the details of incentive activities and many studies did not present comparable results, but we strived to extract systematic information when possible, and compared and contrast odds ratios when available. We found PBI programs that utilized positive reinforcement methods are most commonly observed in OECD countries – with slightly more overall bonus incentives than payment per output or outcome achieved incentives. When comparing the outcomes from negative reinforcement methods with positive reinforcement methods, we found more evidence that positive reinforcement methods are effective at improving health care worker performance. Overall, just over half of the studies reported positive impacts, indicating the need for care in designing and adopting PBIs. 

Per tant, reforç positiu, o reforç negatiu i relacionar-ho amb l'output/resultat o amb objectius agregats. Dins l'article hi ha exemples concrets. I al final suggereixen molta atenció als detalls i als objectius que es pretenen, només la meitat han aportat impactes positius.

KBR Photo Award

L'eficiència de l'atenció no presencial

The COVID-19 Pandemic and the Future of Telemedicine 

Els fets són toçuts i fan canviar comportaments quan menys t'ho esperes. I això és el que va passar durant la pandèmia. Havíem d'accedir al contacte expert amb metges i estava limitat. La telemedicina es va presentar com a solució efectiva a un problema real. Però no és que no hi fos abans, moltíssima gent es va adonar que existia "La meva salut" just en el moment de la pandèmia (1,5 milions d'altes el 2020). La infraestructura havia costat molt bastir-la però estava apunt. Algú es pot imaginar com s'haurien pogut gestionar els 9,4 milions de contactes realitzats només mitjançant TIC l'any 2020?.  Si a això afegim els 18,6 milions de contactes telefònics, tenim 28 milions de contactes no presencials, en comparació als 24,7 milions de contactes presencials. El resultat és que les tecnologies de la comunicació van ajudar a resoldre el 53% dels contactes i van contribuir moltíssim a resoldre problemes de salut durant la pandèmia. Altres països de l'OCDE van fer una proporció inferior de teleconsultes, vegeu el gràfic de l'informe de l'OCDE:

El missatge és que la tecnologia ajuda però també complica les coses si no som capaços de gestionar-la. Ens cal donar una resposta acurada amb una nova organització de les tasques. Ara que tant es parla de la càrrega burocràtica dels metges, caldria donar-hi resposta precisament mitjançant una nova organització de les tasques, on precisament la tecnologia de la informació hi té molt a dir. Posar a l'abast l'accés a les  tecnologies de la informació en medicina sense modificar l'organització és motiu de desajust assegurat. 

Més enllà de la millora en l'accés a l'assistència que aporten les TIC, i per tant una major quantitat de contactes no presencials, caldria també comprendre quin és el valor que aporten, i per tant com contribueixen a una major eficiència. Caldria doncs separar el gra de la palla, allò que realment afegeix valor a la salut en l'assistència no presencial d'allò que és superflu i ens ho podríem estalviar i alhora suposa una càrrega evitable. I d'aquesta manera aclarir quina part tenen les TIC de substitutives o si són simplement additives. D'això en sabem poca cosa, només aquí en trobareu un exemple encertat. Ara ens en falten molts més exemples en temps fora de pandèmia.

PD. Avui toca llegir FT també. Big pharma groups rejoin battle with governments on drug prices. Si no hi teniu accés me'l podeu demanar per correu electrònic.

El missatge: 

When European health authorities head to the negotiating table, they will have to come to terms with a drug industry that is no longer focused on producing daily pills to pop.

Whereas drugmakers used to make a little from each patient in a large market, increasingly they are focused on charging more to treat small subsets of patients, with rare diseases, or in oncology, with a certain mutation in their tumour.

Governments have not been giving their health systems more money to cope with this change.

Tot d'una algú s'ha adonat que no hi ha mercat en els medicaments sota patent, sino que tenim un monopsoni. Ha tardat molt, però ha arribat el dia que han conegut el monopsonista que és qui mutualitza el risc poblacional d'emmalaltir. I ara només cal veure com es desenvolupen els escenaris, o captura del regulador/monopsonista o benestar social. 

La necessària consideració als professionals de la salut

 Paying Respect

L'argument següent és d'aplicació als metges i a qualsevol professió. Ara bé tenint en compte l'anunci de vagues continuades en els propers dies ens centrarem en els metges, en un sentit ampli de professionals de la salut. Fa anys, un article al Journal of Economic Perspectives es preguntava per què treballa la gent. La resposta elemental és per a rebre una compensació i els economistes ho han enfocat principalment cap a la perspectiva dels incentius. Però evidentment és una resposta parcial. I els autors deien:

We will argue that while economists have been right to focus on incentives, they have been wrong to focus so exclusively on material incentives. While workers appreciate monetary rewards, they also get utility from what (they believe that) others think about them. Thus, employers can pay their workers with a combination of monetary rewards and respect. Employers can help to fulfill employees’ desire for respect in at least four ways, each of which sheds some light on observed practices: First, attention from an employer can enhance the employee’s sense of being respected for good performance. Second, a manager or the employer can increase the value of respect by proving to be a worthy audience; for example, hard-working employees appreciate the respect of hard-working managers, and idealistic workers appreciate the respect of an idealistic employer. Third, the employer can influence the norms of respectability—that is, what traits gain respect in a certain workplace. Fourth, employers can affect what information about an employee is available to others, and therefore, the respect or esteem that the employee receives from others.

El missatge és prou clar, cal tenir en consideració als professionals, no és només una qüestió de compensació acurada. Hi hauria moltes més coses a dir, però just avui que a les notícies sortia una comparació dels salaris dels metges, el relat és precisament un altra, el focus se sitúa només en la quantia de la remuneració. El problema esdevé encara més gros si a més a més tenim en compte que estem davant una maniobra col.losal de desinformació sobre la qüestió. Senzillament, el que han dit és fals i interessat. Les dades de l'OCDE de comparació del salari/ingressos dels metges respecte el salari mitjà de cada país són aquestes:

1. Physicians in training included (resulting in an underestimation). 2. Practice expenses included (resulting in an overestimation).

Source: OECD Health Statistics 2021 and OECD Employment Database 2021.

Convé assenyalar que no és pot comparar les dades amb els metges autònoms perquè les despeses administratives hi són incorporades. Els especialistes d'aquí estarien millor que Suècia, Noruega, Itàlia, Islàndia, França, Bèlgica, etc. I si algú no està d'acord amb l'OCDE aleshores que mostri dades comparables acreditades internacionalment.

Quan comparem només aquestes dades aleshores ens oblidem de la consideració als professionals, el respecte com a variable clau de la compensació. I és que allò que és difícil de mesurar, deixem sovint de gestionar-ho, però no per això no deixa de ser important.

PD. Avui toca llegir en Martin Wolf sobre el pensament màgic a la política sanitària a FT. Magnífic, per guardar.

 

 

Qui tingui ulls que miri, qui tingui orelles que escolti

En un any excepcional de pandèmia com el 2021 cada contacte amb l'atenció primària pública va costar 30 euros. Hi va haver 63,4 milions de contactes (visites, telèfon, domicili, TIC) i van costar un total de 1.909 milions d'euros, un 14,2% de la despesa sanitària pública. De mitjana cada ciutadà va costar 247 euros en atenció primària.

Tres anys abans, el 2018 cada contacte amb l'atenció primària costava de mitjana 25 euros. Hi va haver 44,5 milions de contactes i vàrem gastar 1.137 milions d'euros en total. Tenint en compte que hi havia 372 centres, el màxim de cost per visita estava a 61 euros i el mínim a 16 euros. Amb despesa mitjana per cada ciutadà estàvem a 154 euros, el màxim de cost per ciutadà en 323 i el mínim en 75 euros.

El resum dels canvis després de 3 anys és: 

• augment d'un 20% del cost per contacte
• augment d'un 42,4% dels contactes assistencials
• augment d'un 68% de la despesa total
• augment d'un 60% de la despesa per ciutadà

Només puc dir: Qui tingui ulls, que miri! Qui tingui orelles, que escolti! (Evangeli segons Sant Mateu). 

PD. He parlat que el 2021 era excepcional, però també caldria parlar que és excepcional que des del 2018 no es publiquin dades a la Central de Resultats, i algú hauria d'explicar-ne el motiu. I també com les sèries de dades canvien i no podem comparar amb precisió si quan prenem els contactes d'un any, les dades del següent reflecteixen el mateix concepte. I també caldria algun dia publicar les dades de recursos personals i no només els euros. I també algú hauria d'explicar les diferències en el cost per visita i ciutadà segons centre. I tantes altres coses més que esdevenen preocupants per la magnitud i l'impacte que tenen aquestes qüestions  per la ciutadania.

PD. Aquest escrit fa referència a l'atenció primària, però de poc serveix entendre una part del tot si no sabem com es coordina amb una altra. Massa protagonisme de l'atenció primària que fa perdre l'atenció per al conjunt dels serveis. Convé per tant entendre la coordinació assistencial amb unes dades que expliquin quin és el valor aportat per cadascú i com contribueix a la salut poblacional. Tema pendent.

La retribució personalitzada de l’esforç del metge

El 10 de maig de 2008 vaig escriure aquest article al diari Avui (Dossier Econòmic). Vosaltres mateixos podreu comprovar-ne la seva actualitat, i com durant 15 anys (!) no s'ha fet res del que es va proposar per part del Consell de la Professió Mèdica de Catalunya. I encara pitjor, ara només sento parlar d'augments salarials sense cap relació amb l'excel.lència i qualitat. No anem pas bé.

Quan es comparen sistemes de salut de diferents països s’acostuma a utilitzar indicadors agregats. Si hi ha alguna explicació clau de perquè les coses són com són, i assoleixen el que assoleixen, són les formes com es coordinen els diferents agents i els incentius que tenen per a prendre decisions. Malauradament explicar les formes organitzatives i com es motiva a les persones esdevé una tasca molt més difícil i incerta.

A Catalunya, el Servei Català de la Salut té unes característiques que permetrien obtenir uns resultats de satisfacció ciutadana i salut molt millors dels que finalment obtenim. Els metges són retribuïts per salari, i això ens evita les dificultats que molts sistemes de salut tenen a diferents països desenvolupats. Els hospitals són retribuïts segons la seva estructura o tipologia i segons els casos que tracten. La capacitat hospitalària és fruit d’una planificació que evita duplicitats i excessos d’oferta. Si tenim aquests factors que ens apalanquen cap a un sistema sanitari amb elevada capacitat de resposta, què està passant? Per què hi ha insatisfacció ciutadana i dels professionals?

Mostrar-ne tots els factors ultrapassa l’objectiu d’aquest article. Concentraré el meu interès en dos aspectes: la retribució dels professionals i el canvi organitzatiu. L’anunci de les bases d’un nou model retributiu individualitzat fet pel Consell de la Professió Medica de Catalunya crec que ha de ser objecte d’atenció. Es tracta d’un pas decisiu per a millorar l’assistència sanitària en la mesura que admet una retribució que es relacioni amb l’esforç i els resultats, i no tan sols amb el lloc de treball. Aquest canvi, si s’aplica acuradament, suposa un reconeixement a l’excel•lència, i va en el sentit de motivar als professionals que més es comprometen.

Molts responsables de la sanitat catalana es pregunten, com és possible que després de l’augment en les retribucions mèdiques dels darrers anys, el conflicte persisteixi amb tanta força. El motiu crec que cal buscar-lo en que va tenir lloc un augment quantitatiu, necessari, però que no va permetre ajustar-lo a l’esforç i productivitat individual. Ara amb aquests nous criteris s’esmena aquesta mancança. Però, és suficient o novament tornarà la insatisfacció?.

Considero que canviar els incentius sense canviar l’organització sanitària és clarament insuficient. El canvi organitzatiu cap a governs territorials de salut aprovat fa 2 anys ha estat cosmètic. La creació d’autèntiques organitzacions sanitàries integrades (que combinen tots els àmbits d’atenció sanitària, hospitals i atenció primària) topa amb mancances de disseny, restriccions i interessos que dificulten la seva posta en marxa. Malgrat la prova pilot que es va iniciar fa 5 anys, ha estat difícil comprendre i avaluar les oportunitats que n’han sorgit i que són moltes. Per tal s’adopti la solució més eficient davant un problema de salut convé que els tots proveïdors s’hagin coordinat clínica i funcionalment. Per ara, mentre els Ajuntaments signen convenis per a crear governs territorials, la realitat de l’assistència segueix com abans.

L’evolució organitzativa de la sanitat hauria de ser una prioritat per tal que els canvis en els incentius tinguin efecte. Els metges, tant de primària com dels hospitals, necessiten treballar en un nou model organitzatiu que permeti el desenvolupament professional i la pràctica de la medicina moderna de forma coordinada. Deixar-ho per a un altre moment seria aplicar una política de qui dia passa any empeny i endarreriria la solució que requereix el sistema de salut català en aquest moment.

Portrait of Dr. Gachet -  Vincent van Gogh