Bona notícia

Priorització entre procediments quirúrgics electius amb llista d’espera del sistema sanitari públic a Catalunya

L'anunci de la priorització de les llistes d'espera segons l'impacte en la qualitat de vida representa una bona notícia. Com sempre el que més interessa és conéixer els detalls de com s'aplicarà, i per això ens caldrà esperar. Sabem que caldrà refer la regulació actual de garanties d'accés i fer-ho especialment bé, per tal que no doni lloc a controvèrsia. Alhora convindrà veure com això lliga amb el decret estatal on es fixa el màxim de 6 mesos.
El més important avui és fer una ullada al document que ha originat la notícia. L'esforç que toca ara és convertir la recerca en una instrucció pràctica que permeti assolir un valor més gran per a la salut dels ciutadans. Aviso que la feina és complexa.

PS. Poseu-vos tranquils. LV publica que  en relació al dèficit sanitari del tripartit "el informe pone de manifiesto que el tripartito dejó facturas sin pagar y sin consignar en el presupuesto por valor de 853.500 millones de euros". Si això fos així, caldria un rescat urgent per a Catalunya!!!. Són 853,5 milions ja ho vam explicar el mes d'abril passat. Cap novetat, o potser si, romanents de tresoreria negatius per 1.393 milions (SCS) 472 milions (ICS), etc... I és que a més a més de dèficit hi ha un problema greu de finançament de magnitud incerta.

PS. Watch your thoughts, they become words. Watch your words, they become actions. Watch your actions, they become habits. Watch your habits, they become your character. Watch your character, it becomes your destiny.

PS. El que diu Zingales ho comparteixo plenament: No hubo un verdadero examen de la crisis. 
Frase final: "Corremos el riesgo de no enterarnos de lo que causó esta crisis hasta después de que se produzca la siguiente"

Lliçó d'història econòmica

Una nueva contienda entre Keynes y Hayek

Llegeixo atentament a en Robert Skidelsky. El que escriu m'interessa i la seva darrera aportació va sobre Hayek-Keynes, història econòmica. Un diria que ja s'ha dit tot, doncs no. La seva reflexió torna a ser oportuna. Llegiu-lo sencer, però aquí va un tastet:

Excepto para los fanáticos de Hayek, parece obvio que el estímulo global coordinado de 2009 detuvo la caída en otra Gran Depresión. No hay duda de que el coste para muchos gobiernos de rescatar a sus bancos y mantener sus economías a flote frente al colapso de la economía dañó o destruyó su capacidad crediticia. Pero se reconoce cada vez más que la austeridad del sector público en un momento de débil gasto del sector privado garantiza años de estancamiento, si no un mayor colapso.

Ara bé, encara que digui que la revenja la perduda Hayek, la realitat és més complexa, no és cap dilema entre dues concepcions. Jo li preguntaria, qui és capaç de proposar polítiques Keynesianes en un entorn de crisi deute i falta de liquiditat? Com es resol això en un entorn de política monetària mancomunada ?. Mentrestant en Roubini ens ofereix noves prescripcions per evitar una depressió. En Soros evita de posar Espanya al mateix sac de l'impagament del deute. Aquests dies tenen un deix apocalíptic.

PS. Fa tres anys per aquestes dates feia un comentari en relació a la urgència en regular el mercat de derivats. Tot encara resta per fer, el regulador segueix de vacances. El mercat OTC segueix funcionant com abans de la crisi i malgrat les propostes fetes, caldrà  esperar. Si voleu saber-ne detalls a CincoDías ho van explicar prou bé.

Open your mind

Quan parlem d'innovació sovint donem voltes sobre el mateix. I ens cal obrir-nos a noves experiències. Rera la visió d'open innovation es vol donar un impuls a la recerca en nous medicaments i els del blog de Forbes en fan un repàs de l'estat de situació. Malgrat que oblida el paper de les patents enmig de tot plegat, en aquesta entrada, tenim els links a tots els textos clau del moment sobre la qüestió.

PS. De vegades quan llegeixo notícies que desmenteixen un fet o tracten d'allunyar-lo de la realitat propera penso que justament poden confirmar el que s'esdevindrà.

Vasos comunicants

De la mateixa manera que Galileu va establir el principi dels vasos comunicants, en Bob Evans ens va alertar fa dues dècades de la eqüació fonamental i elemental de la despesa sanitària. Allò que és despesa per a tots és ingressos per a uns quants. I ara en Reinhardt al seu blog hi torna amb una explicació sobre el problema dels preus a l'assistència sanitària als USA. La imatge ho aclareix completament, no fa falta explicació addicional.

La qüestió crucial és la de sempre, no ens quedem només amb la descripció i preguntem-nos que en treiem a canvi de més (o menys) despesa? Quin és el valor?. Aquests dies de retallades ens han de fer reflexionar precisament sobre el valor que n'obtenim, estem retallant greix o muscle?

PS.Ho he dit altres vegades, però hi tornaré avui. Cal una avaluació cost-efectivitat dels biomarcadors abans d'introduir-los com prestació al sistema de salut. Notícies com aquesta haurien d'alertar al regulador.  I si l'especificitat i sensibilitat d'una prova no és fruit d'anàlisi independent i fonamentada, i no assoleix els nivells admisibles, o no afegeix utilitat clínica,  ja no cal parlar de si costa molt o poc. I també hauria d'alertar al regulador el fet que ja ha pagat tota la recerca sobre aquesta prova, i que per tant el preu hauria d'equivaldre al cost marginal de fabricació a llarg termini. Perquè ha de pagar-ne el cost de la patent privada si s'ha finançat amb fons públics la recerca? Som en un cas més d'apropriació privada del finançament públic de recerca?
Ho trobareu aquí . Funded by Spanish Ministry of Science and Innovation. Grant Numbers: SAF 2005-06771, SAF 2008-03996 Spanish Ministry of Health. Grant Numbers: RTICC RD06/0020/0058, CP08/00142, PI08/0797 Catalan Institute of Health. Grant Number: DURSI 2005SGR00553 Fundacio La Marato de TV3. Grant Number: 050431 ACCIO. Grant Number: RDITSCON07-1-0001 National Programme of Biotechnology. Grant Number: FIT-010000-2007-26 European Commission Program Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER).

PS. L'evolució natural de les coses després de la crisi del deute grec. Motius  per a la preocupació.

Desori

Health spending in Spain. Fat-trimming needed

Vull pensar que al The Economist han posat un becari a fer un article sobre la sanitat a Espanya i el seu tutor no s'ho ha mirat. Fent això, el resultat és el que pot ser i no un altre. Parla de despesa descontrolada i que els metges prescriuen sense tenir en compte el cost, com si això fos un cas excepcional. Més endavant confon dèficit i deute. Ho barreja tot i esdevé impossible lligar un missatge. Un desori d'article.
Un contrast elemental el portaria a veure que el creixement real anual de la despesa de la dècada 1998-2008 ha estat de 4,4% un poc menys de la mitjana europea. Mireu Health at a Glance Europe 2010 si voleu confirmar-ho. Per tancar-ho diu que l'opció és augmentar el finançament o reduir les prestacions. Quin dilema més reduccionista!. Li convindria saber que els sistemes sanitaris poden canviar l'organització, i això vol dir ser més eficients entre d'altres coses.

El que costa dispensar

Cost of Service Inquiry for Community Pharmacy

Els polítics britànics quan no saben una cosa la pregunten al Parlament i d'aquesta manera la coneixen tots els ciutadans. Si algú preguntés què costa dispensar un medicament aquí, difícilment tindríem una resposta convincent a curt termini. El 2009 l'Audit Office ja va publicar un informe sobre la farmàcia comunitària. I aquest estiu s'ha fet públic un altre informe que han encarregat a una consultora. El resum:

The focus of this report is on the current cost of community pharmacy at the time the work was carried out. Based on the approach and assumptions set out in this report, PwC calculate the average allocated NHS costs per pharmacy branch (including fair return, a portion of head office and common costs and also the cost of enhanced services) to be £243,364 using Allocation method 1 and £245,407 using Allocation method 2 (for the year ending March 2010). Average allocated NHS costs per fee item dispensed are calculated as £3.03 using Allocation method 1 and £3.06 using Allocation method 2 (for the year ending March 2010).

És a dir 3 lliures per medicament dispensat al NHS. Aquesta és la xifra. Un estudi recent assenyalava que els costos de dispensació en dosi unitària eren de 4,44€. N'hi ha d'altres, però cap de profund i representatiu. Això és el que ens falta.

PS. Els hospitals concertats catalans tenen 472 milions de deute amb la Seguretat Social per quotes i recàrrecs des de fa 17 anys. Té sentit això? Fins quan durarà aquesta història?. Pels deutes es consideren privats, i per pagar salaris es consideren públics?

PS. Medicalitzar la mort a EP

PS. Enmig d'aquesta crisi i de les retallades creixents, ja tens garantit el teu lot de Nadal?. Els de la Fàbrica de la Moneda inexistent, SI. Pots contrastar-ho al BOE.

Enlloc com a casa

Home care in Europe: a systematic literature review

La revisió de la literatura sobre atenció domiciliària a Europa mostra que cadascú s'espavila com vol i pot. Aquest és el resum que n'he tret de l'article que s'acaba de publicar. Tothom trobarà una referència per a justificar una mesura que li interessi. Per exemple, si vol un copagament, pot triar:

Co-payments for some home care services were used in many countries, e.g. Finland, France, Ireland, England, Denmark, the Netherlands and Sweden. In most countries, the amount of the co-payments was related to the income or financial assets of the recipient (e.g. France and the Netherlands), possibly subject to a maximum. Client co-payments were only needed for certain services in some countries, e.g. for home help in Sweden and only for specific services in Denmark. In some countries, e.g. Ireland and Sweden, copayment levels also differed between municipalities or between other lower-level authorities

I després expliquen que dins cada país hi ha tantes o més diferències que entre països. Per tant tots aquells que ho volen tot ben uniforme i homogeni se'ls ha girat feina per a trobar la solució.

Alhora aprofiteu per baixar-vos l'annex 3 de l'article on hi ha les característiques de cada país, molt ben fet encara que amb dades una mica antigues. Malauradament el que no explica és el que costa l'atenció domiciliària i els seus resultats. Ens convé descriure, però també avaluar, i sobre això segon queda molt per fer en termes comparatius.

PS. A l'article no he trobat cap país que tingui un dèficit fiscal del 10% del PIB i tingui copagament (bé, més ben dit no se'n parla d'això i costa d'imaginar). En canvi ahir  LV torna una altra vegada sobre el tema, s'oblida de l'espoli fiscal als catalans i vol introduir copagament quan precisament està disminuint la demanda sanitària sense que s'hagi implantat cap mesura. (Diguem-ho clar: disminució del 8% de les urgències i emergencies! EP d'avui i cap responsable pot trobar-ne la causa!).
PS. Símptomes de desesperació. La meva previsió es confirma (a LV). El malalt empitjora i els remeis són cada dia més escassos. Es pot traficar amb una constitució per diners? On és el límit?.
Què hem de fer doncs?. Tinc clar que ens convé restar lluny d'aquest tipus de gent, el nostre país es mereix una altra cosa.

PS. Els de McKinsey també m'envien avui un document sobre atenció domiciliària.

PS. A tots aquells que necessitin comprendre el problema econòmic d'avui, els toca llegir Krugman a NYT

So why is Spain — along with Italy, which has higher debt but smaller deficits — in so much trouble? The answer is that these countries are facing something very much like a bank run, except that the run is on their governments rather than, or more accurately as well as, their financial institutions.
Here’s how such a run works: Investors, for whatever reason, fear that a country will default on its debt. This makes them unwilling to buy the country’s bonds, or at least not unless offered a very high interest rate. And the fact that the country must roll its debt over at high interest rates worsens its fiscal prospects, making default more likely, so that the crisis of confidence becomes a self-fulfilling prophecy. And as it does, it becomes a banking crisis as well, since a country’s banks are normally heavily invested in government debt.Now, a country with its own currency, like Britain, can short-circuit this process: if necessary, the Bank of England can step in to buy government debt with newly created money. This might lead to inflation (although even that is doubtful when the economy is depressed), but inflation poses a much smaller threat to investors than outright default. Spain and Italy, however, have adopted the euro and no longer have their own currencies. As a result, the threat of a self-fulfilling crisis is very real — and interest rates on Spanish and Italian debt are more than twice the rate on British debt.

També podeu llegir el seu blog, text suggerent.

Forçar la màquina

Molts vam dir a primers de juny de 2010, quan es va aplicar a tot el sector salut finançat públicament una retallada del 5% dels salaris, que era  del tot arbitrària. I així ho ha acabat assenyalant una sentència recent. La reducció només es podia aplicar a aquelles entitats que eren empreses públiques o consorcis. I ara pendents d'un recurs que difícilment canviarà les coses, això vol dir que cal restituir els salaris allà on eren?
Ja en parlarem. Els centres afectats representen el 38% del pressupost públic d'activitat assistencial (p.65 d'aquest informe).
La qüestió és la de sempre. Hi ha un model, però la capacitat de modelar-lo pel governant en cada moment fa que quedi desdibuixat i els centres concertats deixen de ser-ho quan interessa. Convé una dosi de seny i responsabilitat per totes les parts i desfer-nos d'oportunismes del moment. Arribarà algun dia?.

PS: Per cert, suposo que tothom té més clar ara (i si el recurs de les patronals es perd) que la reducció de despesa prevista resta una mica més lluny...

PS. En Jason va passar per Barcelona i ha escrit això. Al titular hi posa Spain, però sabem que a Espanya no hi ha retallades a la sanitat (només s'atreveixen amb la farmàcia). Les retallades són un altre fet diferencial català.  Som així, i a més de no pagar-nos el que ens deuen, decidim encongir el que tenim.

PS. Dosi diària recomanada de FMA a LV

 Gato Pérez. Se fuerza la máquina

Lectures d'estiu

Just he acabat les tres lectures d'estiu:
- Josep M. Castellet. Josep Pla o la raó narrativa. El gran clàssic de la crítica literària de Pla reeditat recentment. Fonamental per comprendre Pla en totes les seves dimensions. Els que seguiu el blog ja sabeu que sóc planià en molts aspectes, i en molts altres no tant.
- Lawrence Durrell. Limones amargos. Llibre clau per a comprendre Xipre i el seu procés d'independència de mitjans de segle passat. Text relaxant, literatura de viatges i alhora profunda immersió en la vida xipriota.
- Diane Coyle. The Economics of Enough:How to Run the Economy as If the Future Matters. Un llibre que diu coses elementals amb un punt repetitiu, però que en aquest moment de turbulència convé llegir per tornar a posar les coses al seu lloc. No n'espereu la pedra filosofal, perquè no la té.
Un extracte:

The world's leading economies are facing not just one but many crises. The financial meltdown may not be over, climate change threatens major global disruption, economic inequality has reached extremes not seen for a century, and government and business are widely distrusted. At the same time, many people regret the consumerism and social corrosion of modern life. What these crises have in common, Diane Coyle argues, is a reckless disregard for the future--especially in the way the economy is run. How can we achieve the financial growth we need today without sacrificing a decent future for our children, our societies, and our planet? How can we realize what Coyle calls "the Economics of Enough"?
Running the economy for tomorrow as well as today will require a wide range of policy changes. The top priority must be ensuring that we get a true picture of long-term economic prospects, with the development of official statistics on national wealth in its broadest sense, including natural and human resources. Saving and investment will need to be encouraged over current consumption. Above all, governments will need to engage citizens in a process of debate about the difficult choices that lie ahead and rebuild a shared commitment to the future of our societies.
Creating a sustainable economy--having enough to be happy without cheating the future--won't be easy. But The Economics of Enough starts a profoundly important conversation about how we can begin--and the first steps we need to take.

PS. Lectura d'avui. Dosi necessària i acurada de FMA.1. La amenaza catalana. 2.A la cartera y al corazón .
Aquest matí a la tertúlia: "vull pensar que al segle XXI no treuran els tancs al carrer", una indicació assenyada d'un analista que pensa com jo que la tensió anirà en augment.

Accés

Tot procés productiu es dirigeix a assolir un objectiu. Si una empresa vol fer un cotxe evitarà que un treballador il.luminat faci que s'assembli a un camió, la funcionalitat mana. Quan el regulador fa lleis dirigides a un objectiu precís caldria vigilar especialment a aquells que maneguen les disposicions addicionals i finals. Allà s'hi cou de tot i el resultat pot no tenir relació amb la llei que s'està fent. D'aquesta manera es deroguen, canvien i trepitgen normes de tota mena. Miro per exemple la Llei de Salut Pública que va a debat al Senat properament i al final m'hi trobo amb l'extensió del dret a l'assistència sanitària per a tota la població. Des de l'any 1986 que hi ha llei de sanitat i encara a hores d'ara cal regular-ho de veritat. La "solució" ha estat un paràgraf mal girbat en una disposició final i fora. Sense cap avaluació del cost que representa incorporar més gent al sistema. Bé diguem-ho millor. El que s'oblida de fer la llei és deslligar d'una vegada la sanitat de la Seguretat Social. Resulta que uns d'ells, els aturats de llarga durada que ja tenien la prestació sanitària la perden pel fet d'estar aturats (!) i això s'ha de corregir cuita-corrents perquè són el 30% dels 4,1 milions (!). Per tant, un nou pedaç, sense resoldre el fons de la qüestió. A Catalunya ja hem superat fins i tot aquesta regulació fa gairebé un any, i endavant les atxes. Ningú va valorar-ne el cost tampoc.
I més endavant després apareix que les garanties de cobertura de prestacions a Mutualitats equivalen al SNS però ningú no parla de si els recursos són equivalents. Així qualsevol fa lleis i fins i tot  constitucions, jo invito i tu pagues la factura. El que passa ara és que ja ni es paga la factura, sino que va fent una pilota cada dia més grossa. I la reforma constitucional que havia de calmar els mercats just no ho ha fet i això es complica.

PS. En Burton Malkiel ha vist la llum sobtadament i s'ha posat a escriure a Forbes. El missatge: USA perd competitivitat i la culpable és la FDA que no aprova medicaments amb tanta facilitat com abans. Suposo que esdevé reconfortant  trobar un culpable, especialment quan ell mateix mostra que ocupa la cadira a dos consells d'administració de biotecnològiques. El problema és quan algú cau en el reduccionisme i esdevé incapaç d'analitzar els fets i les dades objectives que justament assenyalen en altra direcció (ja fa dies que vaig llegir això a BW).

Els fonaments

Transparencia y buen gobierno en sanidad. También para salir de la crisis

Fa un any es va fer una trobada sobre "Transparència i bon govern a la sanitat". Ara a GS podeu llegir un article de Ricard Meneu i Vicente Ortún molt encertat on es mostren els que haurien de ser els fonaments d'una nova manera de fer política sanitària. Les propostes que fan són raonables, possibles i aplicables. Falta una cosa crucial, voluntat política d'introduir-les.
El trist exemple viscut aquest mes d'agost amb el decret on es regula el comitè de cost-efectivitat dels medicaments, mostra que precisament la direcció escollida és la inversa a la que proposen els autors i no hi ha exigència de transparència, independència, ni decisions vinculants, tal com vaig assenyalar fa uns dies.
Llegiu l'article amb atenció i difoneu-lo quan més millor, a veure si el regulador se n'adona d'una vegada per totes.


PS. Article de Juliana, o com un president ha enganyat a propis i estranys. 

PS. Durant el mes d'agost es fan públics convenis que passen desapercebuts. Mireu aquest i veureu com l'estat paga a una CCAA 2 milions d'euros per crear el banc "nacional" de línies cel·lulars, entenc de les seves cèl·lules (però amb els diners de tots). (Evito tota especulació i comentaris si aquesta CCAA hagués estat Catalunya i encara menys sobre qui ho fa)

Desmesura

Que a aquestes alçades en Kaplan i en Porter diguin que la forma de resoldre la creixent escalada de despesa sanitària sigui mitjançant una millor mesura dels costos i dels resultats és una novetat sorprenent. A més a més això ho publiquen a la portada de HBR com "la gran idea" i alhora l'editorial va sobre el tema tot dient:

The problem, Kaplan and Porter demonstrate, is that we simply don’t measure the right things. Few providers track actual patient outcomes or the costs incurred to attain them. As the axiom holds, if you don’t measure something, you can’t manage or improve it. In the current environment this means that effective and efficient providers often go unrewarded, while inefficient ones have little or no incentive to improve.
The authors argue that the key is to make patients and their conditions—rather than organizational divisions or diagnostic treatments—the fundamental unit of analysis for measuring costs and outcomes. That would foster a system focused on improving the quality of care while reducing overall costs: an impressive win-win in an era when cost control is often equated with rationing care.

Podeu evitar de llegir-lo i estalviareu temps i diners. Entre d'altres motius pel desconeixement que mostra al conjunt de treballs que precisament fan això des de fa temps. I no seré jo qui digui que no és important mesurar costos i resultats. Ara bé que això sigui una gran idea i la solució del creixement de la despesa sanitària és com a mínim una visió naïf. Obliden que la pregunta prèvia és quins incentius hi ha per a mesurar i que es pot fer per canviar-ho.
Donaré només una pista als autors, es tracta del treball que acabem de publicar a EJHE el mes passat amb el títol: Estimates of patient costs related with population morbidity: can indirect costs affect the results? (en versió prèvia online ho trobareu aquí)

PS. La liquidació del regulador dels medicaments mostra un cash-flow de 30 milions el 2010, i de 43 milions el 2009. El fet que no ha gastat gairebé el 20% del pressupost públic de 2010 (que és de 53 milions d'euros anuals) té a veure amb tres opcions possibles: un problema pressupostari, un problema de gestió, o les dues coses anteriors alhora. Em trobo que la provisió per riscos de devolució de taxes és de 32 milions d'euros(!) i no dic res més (el 60% del pressupost d'un any).

El negoci financer de la longevitat

Mentre ja fa temps que dura la crisi i ja no es possible titulitzar hipoteques perquè no es fan préstecs, també fa cert temps que ha nascut una altra titulització, la de la longevitat (longevity securitisation) (i AIG, una de les asseguradores fallides s'hi va posar de valent per poder tornar el crèdit del govern federal!). Donaré tant sols dues referències, l'informe de Swiss Re i un article que avalúa els bons respecte els swaps de longevitat.
Si empaquetar hipoteques em semblava un disbarat, empaquetar longevitat, un disbarat al quadrat. Ara bé, mentrestant el regulador mira cap a una altra banda i qui dia passa any empeny. I d'aquí uns quants anys algú dirà i com hem arribat fins aquí?. El regulador seguirà de vacances mentre tots plegats seguim pagant impostos.


PS. Enric Juliana, magistral a LV

El compromís

The Doctor's Dilemma — What Is "Appropriate" Care?

El que diu en Victor Fuchs al NEJM és conegut. La forma com ho diu és extraordinàriament pedagògica. La pregunta clau:

How can a commitment to cost-effective care be reconciled with a fundamental
principle of primacy of patient welfare?

I aleshores elabora la resposta per concloure:

When physicians are collectively caring for a defined population within a fixed annual budget, it is easier for the individual physician to resolve the dilemma in favor of cost-effective medicine. That becomes "appropriate" care. And it is an ethical choice, as defined by philosopher Immanuel Kant, because if all physicians act the same way, all patients benefit

Aviso que segur hi ha dissidents i podem introduir matisos a l'afirmació. El millor que podeu fer és llegir-lo sencer i no dic res més.

PS. Cortina de fum. L'anunci turc de la restitució de la propietat 96 anys després d'haver-la confiscat a ciutadans de religions no musulmanes és simplement una maniobra de distracció. És evident que calia fer-ho, però mentre fa això no restitueix la propietat als 200.000 ciutadans desplaçats del nord de Xipre després d'envaïrla el 1974. La vergonya i el genocidi cultural continuen.

PS. Entrevista d'avui al  Conseller de Salut. Queda clar per si algú encara no ho sap: hi ha retallades perquè tenim dèficit fiscal. Per a mi no queda clar (i ara no toca) que una taxa o copagament resolgui el problema del finançament sanitari.

Fiasco 2.0

Fa mesos parlàvem aquí de com un disseny regulatori de la dependència ha aconseguit els seu resultat esperat (fiasco 1.0): fracàs i descontrol. I això ens portava a demanar moratòria. Ara, en plenes vacances se n'ha creat possiblement un altre, el fiasco (2.0): l'assegurança privada col.lectiva de dependència. Les empreses podran afegir fins a 5.000 euros al pla de pensions destinats a aquest tipus d'assegurança. Enmig hi ha un altre fracàs que ha passat desapercebut (fiasco 1.1) que és el de la hipoteca inversa per la dependència, amb una mica més 17.000 pòlisses tant sols i poc més 1,5 milions € de volum de negoci.
Mentre que el fiasco (1.0) es produeix perquè el regulador no va comprendre que la dependència és un risc i el va regular com un servei públic, el fiasco (1.1) va oblidar que la incertesa del cost futur de la dependència no es resol amb una renda fixa (provinent de la hipoteca inversa). Ara, el fiasco (2.0) lliga aportacions empresarials a plans de pensions privats deslligant-ho de la disponibilitat a pagar individual. Així es cau en l'error d'aplicar estalvi quan el que cal és assegurança. (Ho vaig explicar en un article a El País fa una dècada).Quan els mercats competitius no són capaços d'arrancar, com és el cas de la dependència, cal entendre quin és el fonament i la necessitat a cobrir abans d'introduir desgravacions fiscals. Vaig explicar el model que jo considero coherent al capítol 6 l'estudi "Envelliment i dependència"  es titolava, "Bases per a una proposta factible i responsable". He de dir que passats els anys (ja en fa 6), reitero que aquesta és l'opció a emprendre segons la meva perspectiva. El mercat privat per ell mateix no ho resoldrà. I encara pitjor, la creació per part del regulador d'una altra expectativa que sabem que no es complirà esdevé com a mínim innecessària, per dir-ho suau.

Preus pels núvols (2)

En càncer de pulmó diuen que només el 5% de casos tenen la mutació ALK. El crizotinib, nou medicament aprovat per la FDA,  surt a un preu de 80.000$ per pacient i cal afegir-hi la prova genètica a 1.500$ cada vegada, i diuen que se n'han de fer 25. És a dir el preu del diagnòstic durant el tractament seria 30.000$. Més detalls aquí.
La medicina estratificada agafa embranzida en un moment on els recursos són encara més escassos. I sense la sobrevinguda consciència de recursos visualitzadament escassos, ben segur que no ens plantejaríem si cal gastar en tot això sense avaluar-ne els guanys que ofereix. Com ens ho farem? . Doncs l'evolució lògica ens diria que caldria posar en marxa el comité d'avaluació cost-efectivitat, amb independència, transparència i vinculant, quan més aviat millor o ens agafarà d'improvís una vegada més.


PS. Lectura clàssica recomanada per avui: Aristòfanes. Els núvols.
 L'obra tracta d'un pare, Estrepsíades (Στρεψιάδης), i el seu fill Fidípides (Φειδιππίδης). Fidípides és un jove fanàtic de l'hípica i els cavalls, la diversió li surt bastant cara al seu pare, que ha contret una sèrie de deutes pel seu amor als cavalls. El seu pare va directe a la ruïna i no té interès en pagar-li als creditors i per això idea un pla que el  traurà de problemes: Manarà al seu fill a estudiar al pensatori (φροντιστήριον, paraula inventada per Aristófanes) de Sòcrates, que és una espècie d'escola on ensenyen, per diners o coses de valor, els sofistes Sòcrates i el seu amic Xerefont (Χαιρεφῶν) les diverses disciplines sofístiques i especialment l'argument just i l'argument injust que els trauran de tots els deutes al poder guanyar els judicis en contra. Però Fidípides es nega a anar-hi i hi acaba anant Estrepsíades, que quan es troba amb els deixebles de Sòcrates i Xerefont pregunta el que fan i manté després un diàleg amb un d'ells, durant el qual és presentat a Sócrates que és anomenat "ell ​​mateix" (αὐτός) que està penjant d'un cistell observant el cel. Després d'aquest episodi còmic Sócrates li parla del cel i li demostra que Zeus no existeix i que els núvols també són deesses i molt importants, i qui junta els núvols no és Zeus sinó el "Remolí" (Δῖνος). Després comença un diàleg on prova a Estrepsíades fins que apareixen els Núvols. Després comença un diàleg entre els Núvols i Estrepsíades i més tard reapareix Sócrates que li ensenya noves coses, però Estrepsíades és un home vell ia més rústic, així que oblida tot el que aprèn. Els Núvols li diuen que vagi a buscar el seu fill per ser més jove i així Estrepsíades el convenç perquè aprengui els dos arguments en un diàleg on el fill sosté opinions antigues i el pare les opinions noves. Després Sòcrates li diu que el mateix serà ensenyat per ambdós arguments, guanyant l'argument injust. Així Fidípides aprèn l'argument injust i el seu pare se l'emporta a casa. Després arriben els prestadors i Estrepsides no els tem i diu que no li pagarà confiant en el seu fill que guanyarà gràcies a l'argument injust. Després el seu fill que va ser corromput surt perseguint al pare per pegar-li, així Estrepsíades al costat d'un esclau pren venjança de Sócrates que fuig del pensatori que està sent cremat per Estrepsíades i el seu esclau Xantia.
(extret google-traduït  de Wikipedia)

Políticament incorrecte

El traspàs d'Heribert Barrera suposa la pèrdua d'un gran polític per al nostre país.Tots aquells que no conegueu la seva vida i les seves idees podeu veure a TV3 el reportatge que van tornar a emetre ahir. Moments destacats: "la transició va ser un desastre", el rei perjuri, "si desapareix el català desapareix Catalunya", satisfet d'haver votat no a la constitució (perquè no respectava la identitat catalana),"orgullós de no haver-me doblegat ni intel.lectualment ni materialment davant ningú"."El segon tripartit va suposar insistir en l'error"."Potser em vaig equivocar no dedicant-me al 100% a la ciència".
La manera de fer política d'Heribert Barrera tant de bo no se n'anés amb ell. Dir les coses tal com són i com un les pensa, convé que aquest sigui el seu llegat inesborrable.

Barreres al comerç ?

Fa més de dues dècades es va fer una directiva europea sobre fixació de preus de medicaments (89/105/CEE). Ara estan fent una revisió  que s'acabarà a finals d'any. Rellegeixo la directiva i té molts elements desfasats, és normal. Però alhora confirmo que en la seva majoria no s'ha aplicat. Em costa de comprendre com la Unió Europea pugui legislar sobre preus de medicaments en el marc dels sistemes nacionals de salut quan la política sanitària és majoritàriament competència de cada país. Però paradoxalment al mateix temps que s'afirma això, es matisa el contrari al document "Roadmap" de revisió. Aquí ho teniu:

"Concurrently, national policies play a major role in the provision and dispensation of medicines to patients after marketing authorisation. Member States are responsible for the definition of health policies and for the organisation and delivery of health services and medical care (Article 168(7) TFEU). This includes the power to regulate the prices of medicinal products and to determine the conditions of their reimbursement in the framework of national or regional health insurance systems. Pricing and reimbursement decisions are therefore subject to a variety of domestic rules and national policies to control pharmaceutical expenditure vary significantly within the EU. Pricing and reimbursement measures are liable to create barriers to trade within the EU insofar as they affect the capacity of pharmaceutical companies to sell their products in national markets. In order to mitigate the potential impact of national rules on the internal market, Directive  89/105/EEC lays down a general framework which creates procedural obligations for the Member States without affecting their power to organise their social security system. The objective of the directive is to avoid that pricing and reimbursement measures create obstacles to trade prohibited by the rules of the Treaty rules on free movement of goods (Article 34-36 TFUE). The directive is built on the principle of minimum interference in the organisation of national social security systems."

Si voleu veure opinions, les trobareu aquí. Sincerament, observo que el mercat de medicaments és global i els preus són locals, com a tants altres. Les mercaderies viatgen, les barreres al comerç són les que són i la disponibilitat a pagar també. Fins i tot em costa de parlar de mercat en termes convencionals quan hi ha un monopsoni de compra del 90%. Cal tanta revisió? On anirem a parar?. Mentrestant una consultora (Matrix Insight) prepara l'informe, res de nou.

PS. El temps que va transcórrer entre aquesta notícia a FT i el rescat grec van ser 4 mesos. Si això és reproduís després d'aquesta altra notícia, vol dir que s'estaria a 4 mesos del rescat. A més a més, aviat farà 4 mesos que va aparèixer aquesta notícia i és quan es produirà previsiblement el segon rescat grec. Tota semblança pot ser pura coincidència, deixem-ho córrer.

PS. El darrer gran concert de l'any. SK a Bilbao 11/11

Quan menys és més (salut)

One Word Can Save Your Life: No!

Aquesta setmana l''article de portada del Newsweek explica com en medicina convé foragitar tot allò que no afegeix valor o que fins i tot el disminueix. Un tastet:

Low-tech tests should sometimes be avoided, too. In an Archives paper published this month, a panel of physicians, led by Brown’s Smith, announced its first list of tests and treatments that should be dropped altogether for certain patients and ailments: antibiotics for sinus infections, imaging for low back pain, osteoporosis screening for women under 65, and electrocardiograms and other cardiac screening in low-risk patients. Even blood panels for healthy adults made the list. Today’s comprehensive blood tests measure 15 or so enzymes, proteins, lipids, and the like. Yet by chance alone, if you test for 20 things, something will fall outside the bounds of “normal,” often due to simple lab error.

Bon exemple de retallades que enlloc d'escapçar, milloren la salut.

 

PS. Article esbiaixat sobre les farmacèutiques. El problema és un altre.

Rentat de cervell

És necessari oblidar les teves pròpies idees per a ser polític?. La nostra feble democràcia en ple segle XXI, més ben dita partitocràcia, és capaç d'anular la voluntat i el pensament individual de cadascun dels seus diputats. Prohibit pensar, aquesta és la màxima bàsica del parlament. El sistema d'incentius, és a dir de penalització, així ho mostra. Cal pagar 600 euros per votació si no creus el mateix que el teu grup parlamentari. La broma de pensar pel teu compte et pot sortir cara.
Amb aquest esquema és evident que es produeix un fenòmen d'auto-selecció i a partir d'aquí tenim el que tenim i aquí m'aturo.

PS. Thomas Steitz sobre les farmacèutiques a LV

PS. Vist l'estat de les coses, m'interessa en especial la música de la Sant Andreu Jazz Band. El concert d'ahir va ser memorable.

Macchina della verità

És necessari mentir per fer de polític?. Ahir veient les notícies observava una ministra que no mirava als ulls (de la càmara), s'entrebancava en les seves paraules. Just per dir que la decisió de reforma constitucional era autònoma, que no li havien imposat des de fora. Jo desconec si mentia i no faré conjectures, només observo i llegeixo. Cadascú que arribi a la conclusió per ell mateix. La primera pista me la donava Garicano  amb la hipòtesi de la carta secreta similar a la italiana  si bé encara ningú n'ha dit res. Per a mi, la de la carta és l'única explicació possible per ara del que està succeint. Costa de creure que un president es lleva de bon matí i quan posa el peu a terra decideix canviar la constitució, després de 32 anys dient tots plegats que no s'havia de reformar. I a més de pressa i corrents perquè ha convocat eleccions i es troba en temps de descompte. Si a més a més es per introduir una norma d'equilibri pressupostari aleshores ja ho podem considerar una broma de mal gust. En Jordi Galí ho va dir ahir magistralment amb paraules més fines al 3/24: "auto-engany". El seu candidat a substituir-lo ha acceptat que hi ha un dèficit sanitari de més de 8.000 milions i per tant que hi ha factures al calaix no comptabilitzades. D'altres parlen de 15.000 milions, qui en dona més?.
Té sentit canviar la constitució quan les lleis pressupostàries actuals ja no es compleixen?. Algú creu realment en "l'imperi de la llei", frase que agrada tant als constitucionalistes?. Si posem límits a la despesa, també els podem posar a la solidaritat, oi, o tenim amnèsia selectiva?
La macchina de la verità no sé pas si els detectaria a tots plegats, mentrestant la controvèrsia segueix.

PS. En un altre ordre de coses, em costa comprendre que els fiscals no actuïn d'ofici davant les informacions de frau en la renda mínima d'inserció. Debat innecessari, que actuïn els tribunals i fora. Per altra banda és necessari desdibuixar la realitat al TN? Ahir quan es referien a un testimoni de la rmi van posar un altre cognom perquè semblés català.

 

Català-Roca

Ciutats bessones

Exploring Alternative Approaches to Valuing Physician Services

Minneapolis-St Paul a Minessota són conegudes com Twin cities. Avui m'interessa referir-m'hi perquè la revisió publicada sobre les formes de pagament als metges privats d'allà és il.lustrativa de que això es pot canviar. En Christianson et al. Han documentat les diferents opcions en detall. En un quadre a l'annex final il.lustren de la qüestió i s'observa la gran creativitat al respecte. Sobre els resultats no hi ha massa detalls, però tot plegat confirma que hi ha vida intel.ligent més enllà del pagament per acte mèdic.
Coincideix en el temps amb l'anunci d'ahir d'en Berwick d'impulsar el "bundled payment" a Medicare amb 4 models. Observo pressa en la seva adopció perquè per una banda demanen que els hospitals sol.licitin ja la participació a l'esquema i per l'altra encara no hi ha un agrupador d'episodis i faran servir el MS-DRG. Des de la distància, no ho entenc gaire. Crec que estan cremant etapes, potser massa ràpid i quan hi hagi el nou agrupador d'episodis potser ja s'hauran socarrimat.

PS. Pel cap de setmana, 3 suggeriments contrastats. Recomanació 1. Exposició al Museu Picasso a Barcelona. Recomanació 2. Josep Pla, al Palau Robert. Recomanació 3. Català-Roca a La Pedrera.

Decisions públiques amb fonament

Medicare and the Health Care Delivery System

Repasso habitualment els informes de Medpac, la Medicare Payment Advisory Commission. Malgrat la distància, aquests documents són l'expressió pràctica de com el coneixement acadèmic de l'economia de la salut pot acabar sent d'utilitat per a la presa de decisions públiques. El mes de juny surt l'informe clau, i el mes de març un altre, enmig hi ha documents diversos. Del darrer informe m'ha interessat un capítol dedicat a les proves complementàries, com es poden compensar millor i augmentar l'adeqüació. En un entorn de pagament per acte mèdic, l'informe fa referència obligada a les limitacions a l'"auto-derivació". És a dir, a que un metge prescrigui una prova diagnòstica i la realitzi en un centre de la seva propietat.

Physician self-referral of ancillary services leads to higher volume when combined with fee-for-service payment systems, which reward higher volume, and the mispricing of individual services, which makes some services more profitable than others. The Ethics in Patient Referrals Act, also known as the Stark law, prohibits physicians from referring Medicare patients for designated health services (DHS)—such as imaging, radiation therapy, home health care, durable medical equipment, clinical laboratory tests, and physical therapy—to entities with which they have a financial relationship.

Però aquesta llei va permetre excepcions i per aquí se n'ha anat la mà, amb unes inversions fortes fetes per grups de metges i una preocupació pública creixent pel volum i l'adeqüació de les proves.
Observo que per aquí aprop i en l'àmbit privat hi ha poca preocupació sobre aquests temes. I encara menys preocupació per que un Parlament es doti de comissions a l'estil de Medpac que ajudarien a formular les polítiques fonamentades en el coneixement.

Nirvis

Operationalising Value Based Pricing of Medicines: A Taxonomy of Approaches

Observo un nerviosisme farmacèutic intens. Farmàcies que diuen que no els surten els números, farmacèutiques que diuen que no podran investigar. No discutiré en detall cap dels arguments. Només hi ha una qüestió fonamental: fer els deures en cada moment, ho he dit en altres ocasions. Els farmacèutics han tingut ocasió de plantejar reformes i han preferit l'statu quo. Algunes farmacèutiques s'han oblidat intencionadament que amb els medicaments genèrics l'argument de la incapacitat de recerca s'ha esvaït fa dies, i si no perquè hi ha patents?. Alhora miro la darrera dècada d'innovació farmacèutica al NRD de juliol i no sé veure res d'origen proper en molècules first in class. I si algú vol saber el motiu perquè la R&D ha disminuït, només ha de llegir en LaMattina a NRD d'agost. Més clar impossible, res a veure amb els preus. Sap del que parla, va ser un insider fins que es va torçar Torcetrapib i aquell matí fatídic tot s'en va anar en orris. I si encara voleu comprovar com el líder del mercat disminuirà 2.400 milions de dolars en recerca en dos anys aneu a l'epíleg d'aquest article, res a veure amb els preus.
Els deures passen per comprendre que el mercat farmacèutic ha sofert una transformació fonamental i alhora previsible. I tant previsible com era que tothom mirava a una altra banda.
Els que si fan els deures al mes d'agost són els d'OHE que acaben de publicar un informe sobre "value-based pricing" dels medicaments. A la p.23 i 24 trobareu el resum del que està passant al món.
Mentrestant per aquí veig molta gent de vacances i al regulador potser li hauria calgut allargar-les, llegir aquest informe i comprendre millor els problemes abans d'oferir la solució, com deia diumenge.

PS. Aprofiteu que Cambridge Journals és obert fins a finals de mes (accés lliure els anys 2009 i 2010). Podeu consultar per exemple el HEPL.

PS. Recupero una nota escrita el 2007 sobre Torcetrapib. El 30-N (de 2006) marca un punt d'inflexió, un abans i un després en pharma quan LaMattina es va aixecar al matí i en roda de premsa va dir als inversors interessats pel futur de Pfizer: Torcetrapib: The Most Important New Development in Cardiovascular Medicine in Years. We Are We Are  First- n-Class and Best-In-Class (http://media.pfizer.com/pfizer/download/investors/presentations/LaMattina_Intro_112906_part1.pdf) (com us podeu imaginar, a hores d'ara aquest link no porta enlloc, si voleu el pdf podeu demanar-me'l). Era un dijous i van faltar dos dies per reconèixer que havien mort 83 persones en l'assaig clínic (un 60% més de morts respecte atorvastatina). El president de la companyia va anunciar que Pfizer abandonava la investigació sobre Torcetrapib. La importància de la qüestió és perquè aquest medicament havia de substituir a Lipitor, el de major facturació. El que esperava ser una facturació anual de 3 miliards, es va convertir en una caiguda en borsa de 25 miliards de $. En David Cutler ho ha explicat prou a NEJM.

PS. Recomanable. Post sobre metàfores en medicina.

Preus pels núvols

Ens trobem en un context de disminució de la despesa farmacèutica com no havíem conegut en dècades. La disminució interanual del 12% en el cost per recepta del primer semestre de 2011, o de l'11% en medicació hospitalària de dispensació ambulatòria (MHDA) és un fet inusual (p.13). Per altra banda segueix creixent el nombre de receptes per persona en un 3% i jo sempre afegeixo: Som més gent? No. Més pensionistes? Alguns. Estem més malalts? Previsiblement no tant com per justificar-ho. Hi ha nous medicaments? Tampoc, perquè la majoria apareixen en MHDA. Doncs la resposta és una altra que té a veure amb qüestions diferents de les anteriors i que ningú pot objectivar amb claredat però convindria fer-ho quan abans millor.
El que m'interessa avui és reflexionar sobre aquesta tendència. Pot seguir disminuint la despesa farmacèutica (MHDA)com ho ha fet fins ara?. La meva impressió és ambivalent a data d'avui. Per una banda estan apareixent nous medicaments amb preus fora mida: Adcetris (per a linfoma Hodgkin i ALCL) a 100.000$ el tractament, Provenge (càncer de pròstata) 93.000$, Celboraf (melanoma) 56.400$, Yervoy (melanoma avançat) 120.000$. I per l'altra en un mercat com els Estats Units alguns d'ells estan punxant. Vull dir que en el cas de Provenge el fracàs en les expectatives de vendes ha fet enfonsar el valor de l'empresa Dendreon en dos terços, segons em diu Reuters.
Aquesta és una novetat que no entrava en el càlcul farmacèutic, un medicament d'alt cost que en un mercat "lliure" els metges decideixen esperar i veure. I cal dir que tots els informes dels analistes hi posaven les màximes esperances. Ben bé no sé perquè els fan cas, perquè ara ells mateixos són els que diuen el contrari i es queden tan amples.
Ja començaria a ser hora de posar una mica de seny en la fixació dels preus per part de la indústria, o altrament sorgiran fets inesperats. Ara bé, no tinc clar que això es produeixi si alhora no hi ha un regulador fort que avaluï el cost i el benefici que s'obté. I aquest regulador hauria de ser multinacional, cosa que tampoc la sé veure a curt termini. En resum, la tensió i el creixement de la despesa en medicaments hospitalaris de dispensació ambulatòria pot continuar si no som capaços d'avançar-nos als esdeveniments i fer els deures abans que sigui massa tard.

PS. Si voleu quedar-vos esfereïts d'un relat excepcional, consulteu Fortune aquesta setmana. El títol de portada ho diu tot "What happened at Pfizer. The inside story of revenge, betrayal and power at the top of the world largest drug company". (En una dècada el valor de l'acció ha passat de 49$ a 17$, el que hi ha al darrera d'aquests números és una història forta). Si ho voleu sentir, ho trobareu aquí.

PS. Carta de lluny. Tot d'una passejant pel carrer Ledra vaig topar amb una frontera. Em trobava a una capital europea, dividida, envaïda. L'illa de Xipre va quedar escapçada el 1974. Aquella invasió va provocar 200.000 desplaçats que van perdre-ho tot fins el dia d'avui. El genocidi cultural i el saqueig posterior encara dura. He tingut ocasió de visitar dues exposicions que mostren l'espoli que s'està produint a la regió de Morphou (pot visitar-se al Banc de Xipre) i el rescat d'algun botí d'antiquari de l'any passat a Alemanya (Makarios Foundation). Vaig quedar tocat en veure-ho. Tresors artístics destruits per tal que la cultura d'altres desaparegui definitivament. Molt fort.
La situació política és delicada després de l'explosió de l'arsenal de Limassol a mitjans de juliol. Vam assistir a concerts on l'electricitat la subministràven amb generadors, i a Limassol moltes  botigues no tenien llum. Tenen una bombolla urbanística com una catedral i està a punt d'esclatar.
L'escapada cap al Nord va tenir tres destins: Salamina, Famagusta i Kyrenia. Arribar a Salamina suposava fer un visat i assegurança del cotxe però el difícil era arribar-hi perquè no hi havia cap cartell. Salamina és un complex interessant però descuidat i menystingut. Famagusta té una mescla que em va sobtar visualment, catedrals gòtiques escapçades amb minarets. Havia de ser extraordinària però s'han encarregat deliberadament de destruir-la, s'observa clarament quan passeges. Kyrenia va ser un descans, lloc acollidor. Al port amb una calor sofocant vam passar una bona estona. Vam oblidar per pocs moments el país envaït on ens trobàvem.
Crec que els governs que faciliten, impulsen o s'inhibeixen davant del genocidi cultural haurien de ser exclosos del circuit, pena d'infàmia, cosa que per ara no fa ningú.
Hem tingut ocasió de visitar Pafos, els Troodos i les esglésies patrimoni de la humanitat, Kourion, i molts altres llocs. El menjar i en especial la qualitat del peix és envejable. Un bon record i una experiència més per a compartir.

PS. El blog ha superat avui les 10.000 pàgines vistes. Aquest és un fet extraordinari que no hauria imaginat pas fa un any. Gràcies a tots els que em seguiu. Moltes gràcies.

Ara toca (prioritzar) (i 3)

El divendres passat, el consell de ministres va aprovar el decret on hi podem trobar canvis rellevants en la política farmacèutica. Ja s'havien anunciat, però ara llegint-ne els detalls convé fer-hi referència. Sabem que el que més s'ha comentat ha estat l'obligatorietat de prescripció per principi actiu, però crec que hi ha un altre apartat que no s'ha divulgat prou. Va sobre finançament selectiu de medicaments:

Siete. Se modifican los apartados 1 y 6 del artículo 89, los cuales tendrán la siguiente redacción: 1. Una vez autorizado y registrado un medicamento, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad mediante resolución motivada decidirá, con carácter previo a su puesta en el mercado, la inclusión o no del mismo en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud. En caso de inclusión se decidirá también la modalidad de dicha inclusión. Del mismo modo se procederá cuando se produzca una modificación de la autorización que afecte al contenido de la prestación farmacéutica, con carácter previo a la puesta en el mercado del producto modificado, bien por afectar la modificación a las indicaciones del medicamento, bien porque, sin afectarlas, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios así lo acuerde por razones de interés público o defensa de la salud o seguridad de las personas. La inclusión de medicamentos en la financiación del Sistema Nacional de Salud se posibilita mediante la financiación selectiva y no indiscriminada teniendo en cuenta criterios generales, objetivos y publicados y concretamente los siguientes: a) Gravedad, duración y secuelas de las distintas patologías para las que resulten indicados. b) Necesidades específicas de ciertos colectivos. c) Valor terapéutico y social del medicamento y beneficio clínico incremental del mismo teniendo en cuenta su relación coste- efectividad. d) Racionalización del gasto público destinado a prestación farmacéutica, e impacto presupuestario en el Sistema Nacional de Salud e) Existencia de medicamentos u otras alternativas terapéuticas para las mismas afecciones a menor precio o inferior coste de tratamiento. f) Grado de innovación del medicamento. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 24, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, para asegurar el uso racional de los medicamentos podrá someter, de oficio o a solicitud de las Comunidades Autónomas interesadas, a reservas singulares las condiciones específicas de prescripción, dispensación y financiación de los mismos en el Sistema Nacional de Salud. 6. Los productos sanitarios que vayan a ser incluidos en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud y que se dispensen, a través de receta oficial, en territorio nacional, seguirán los criterios indicados para los medicamentos. En todo caso, deberán cumplir con las especificaciones y prestaciones técnicas contrastadas que hubiera previamente determinado el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, teniendo en cuenta criterios generales, objetivos y publicados y en concreto los siguientes:a) Gravedad, duración y secuelas de las distintas patologías para las que resulten indicadas. b) Necesidades específicas de ciertos colectivos. c) Valor diagnóstico, de control, de tratamiento, prevención, alivio o compensación de una discapacidad. d) Valor social del producto sanitario y beneficio clínico incremental del mismo teniendo en cuenta su relación coste- efectividad. e) Existencia de productos sanitarios u otras alternativas terapéuticas para las mismas afecciones a menor precio o inferior coste de tratamiento.

Ocho. Se modifica el apartado 3 del artículo 90, que tendrá la siguiente redacción: 3. La Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos tendrá en consideración los informes de evaluación que elabore la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, así como los informes que pueda elaborar el Comité de Coste- Efectividad de los Medicamentos y Productos Sanitarios. Dicho Comité, presidido por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, estará integrado por expertos designados por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a propuesta de las Comunidades Autónomas, de las Mutualidades de funcionarios y del Ministerio. Las reglas de organización y funcionamiento del citado Comité serán establecidas por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

Quan ho acabo de llegir observo una debilitat fonamental. En la mesura que els informes d'avaluació no són independents, ni vinculants per a la comissió de preus, ni apareix l'obligatorietat de transparència, tot plegat pot quedar en foc d'encenalls. I em pregunto,  perquè només el finançament selectiu ha d'afectar als medicaments? Potser caldria que totes les prestacions passessin pel sedàs. La feblesa de les regles de joc resta novament al descobert. El regulador hauria pogut seguir de vacances i pensar-s'ho una mica més.

PS. Mentrestant enmig de tot plegat i el mateix dia, el consell de ministres autoritza la construcció de l'autovia de Zamora i de tres paradors de turisme. Un govern s'ha de dedicar a construir hotels?. Té sentit tot això al mateix temps que es retalla la despesa a la sanitat?  Que algú m'ho expliqui i ja li avanço que no em convencerà. Em molesta profundament com es dilapiden els fons públics en aquest moment.

Ara toca (prioritzar) (2)

La decisió d'ahir del NICE suposa tot un repte per a d'altres governs europeus. Va considerar que el fingolimod per a esclerosi múltiple no havia de ser finançat pel NHS. Destaco dos paràgrafs clau de la resolució:

In summary, the Committee believed that the manufacturer’s base case ICER for fingolimod of £55,600 per QALY gained compared with Avonex for population 1b was subject to considerable uncertainty and an underestimation of the most plausible ICER for the following reasons:

• Avonex is not an appropriate comparator for population 1b. Using more appropriate comparators such as best supportive care or Rebif-44 for population 1b increased the ICERs substantially. To establish the most plausible ICERs for population 2, a comparison with natalizumab would need to be considered.
• More plausible assumptions regarding the long term treatment effectiveness increased the ICERs.
• Inaccuracies in the administration costs employed in the model are likely to have led to an underestimation of the ICERs.
• Data chosen to model the natural history of disease progression were derived from a population that was unrepresentative of the current UK population with multiple sclerosis. This led to uncertainty in the model results.
• Utility data from the clinical trials should have been used in the model and supplemented by published sources only for estimates for higher EDSS scores not represented by the populations in the trials. This led to uncertainty in the model results.

The Committee concluded that an analysis that relied on a combined set of plausible assumptions (see section 4.17) would be certain to produce ICERs that substantially exceed the range it could consider to represent a cost-effective use of NHS resources. The most plausible ICERs for fingolimod for the treatment of relapsing–remitting multiple sclerosis in the base case population (population 1b) is likely to be above £94,000 per QALY gained compared with best supportive care and above £79,000 per QALY gained in the subgroup of population 1b in which people with rapidly evolving severe disease were excluded. Therefore fingolimod cannot be recommended as a cost-effective use of NHS resources.

Cal llegir el document sencer perquè esdevé més interessant comprendre l'avaluació de l'efectivitat abans que el cost-efectivitat. Les notícies que en sorgiran poden contenir biaixos interessats. Observo una preocupació per l'efectivitat que aporta i en canvi les notícies se centraran en el cost-efectivitat. Ara hi ha unes setmanes per avaluar aquesta decisió i després hi haurà la resolució definitiva.
El medicament ja està aprovat al mercat tant a UK com aquí i podria suposar un nou serial com va succeir amb Tysabri, si bé en aquell cas centrat en qüestions de seguretat.
L'esclerosi múltiple és una malaltia que demana noves teràpies però que hi ha dificultats fonamentals per l'abordatge. El NICE va mantenir un conflicte important amb els interferons ja fa uns anys. Ara amb aquesta decisió pot ser un pròleg de nova controvèrsia. Aquest conflicte es podria resoldre en primer lloc aportant dades sobre efectivitat o també canviant el preu, de fet el preu britànic és un terç inferior al dels USA, però no n'hi hauria prou. Podria ser que aquí la propera reunió de la comissió interministerial de preus ho aprovés sense cap anàlisi similar (preu aprox. tractament anual 22.000 euros). En definitiva, ara tocaria prioritzar sobre bases fonamentades i tinc la impressió que ho deixarem per un altre moment. Crec que per al regulador d'aquí tant li fa la decisió del NICE. Ara bé, i als ciutadans?.

Ara toca (prioritzar)

L'economia de la salut pot aixecar més el cap avui que ahir. El regulador ha acordat la creació de:

Un comitè de selecció de medicaments compost per experts proposats per les CA i el Ministeri, la funció serà l'elaboració d'informes de cost-efectivitat, que seran imprescindibles en la decisió sobre l'eventual incorporació de nous fàrmacs a la prestació farmacèutica del SNS .L'objectiu d'aquesta mesura serà seleccionar millor aquells medicaments que són finançats per la sanitat pública en funció de l'evidència científica disponible i dels beneficis reals que aporten a la salut dels ciutadans. Amb aquesta mesura no es tracta de deixar fora de la prestació farmacèutica a cap medicament que aporti avantatges substancials en el tractament de les malalties, sinó d'assegurar que es poden incorporar aquests medicaments a la prestació pública, diferenciant clarament d'aquells que tenen una aportació irrellevant .

Uns pensaran que és una novetat, però no ho és. En realitat únicament s'hauria hagut de complir la llei del Medicament de l'any 1990 (que ja està modificada per una altre) que deia que la prestació de medicaments  pel SNS s'havia de realitzar mitjançant el finançament selectiu en funció dels recursos disponibles (despesa pública pressupostada). Han passat doncs 21 anys, i en aquest temps decrets successius han introduit el mateix tema sense cap efecte. Els economistes de la salut hem mostrat repetidament durant aquests anys la necessitat d'introduir l'avaluació econòmica de les prestacions. Cal pensar que aquesta vegada va la vençuda?. Penso que si, ara toca. I ara es durà a terme perquè la situació es tan greu que un diria que no ho pot ser més (però on és el límit?). Sembla que l'acció col.lectiva només aprèn quan arriba a situacions extremes. 
Alhora s'han anunciat acords fonamentals per a la prescripció genèrica i dispensació de genèrics que modifiquen substancialment la competència en el mercat. Així doncs, i a l'espera de veure-ho en el decret, han passat dues coses. La primera és que els dubtes sobre el catàleg gallec no només s'han esvaït sino que s'hauran convertit en certesa per a tothom i per llei. La segona és que algú ha decidit passar de llarg del Pla Sectorial i les 4 taules de treball que fa pocs mesos es van anunciar com la troballa i que ara el vent se les ha endut.
Si aquest divendres tot això passa pel Consell de Ministres i acaba en decret podrem dir que s'haurà produit un dels canvis regulatoris més importants de la farmàcia dels darrers anys, si bé preferiria que fos Catalunya qui tingués competència per fer-lo. Ara bé, només quan s'hagi dut a terme podrem valorar el seu resultat. Crec que hi ha moltes lleis amb bones intencions que es fan malauradament per no ser aplicades però mentrestant permeten sortir a la foto. Espero i destijo que aquesta vegada no sigui així.


PS. Suggereixo la lectura de NEJM sobre perquè els medicaments genèrics haurien de tenir la mateixa aparença (trade-dress). Aquesta és una de les qüestions clau que el regulador va oblidar-se ahir.

PS. L'impacte de mesures de prescripció/dispensació genèrica podria representar una reducció del 2,8 fins al 4% de la factura farmacèutica si fem cas a un estudi de HA. No tinc elements per a poder valorar l'estimació publicada de 2.400 milions de reducció, si bé crec que el major impacte se l'emporten els medicaments amb patent i més de 10 anys al mercat que es redueix el preu un 15%.

PS. Al Congrés, el dimecres es va dir "Hi ha un grup de medicaments que haurien d'haver baixat el preu fa quatre anys i continuen tenint un preu un 50% superior al que els hi correspon..i estem parlant de medicaments de més de 100 euros" (A. Pastor). No hi ha cap reacció davant d'aquestes paraules tan contundents? Quins és el llistat d'aquests medicaments? Què està passant?

Compte enrera

Un dels aspectes tècnics poc coneguts de la llei de reforma sanitària nordamericana és que abans de gener de 2012 hi ha d'haver un agrupador d'episodis "public domain" (secció 3003). Resulta interessant aquest fet perquè des de fa mesos hi ha un esforç intens per part de diferents grups de recerca en obtenir un agrupador satisfactori per a la sanitat pública nordamericana-Medicare. Els grups més actius són Thomson, Lewin (which is owned by Ingenix and ultimately United Healthcare), Brandeis University i 3M HIS.
El compte enrera està en marxa i per ara només coneixem els treballs previs que han fet. És un exemple formidable de competència ex-ante en recerca finançada públicament i que acabarà en un recurs valuós de domini públic. Que n'aprenguin!.
La utilitat d'aquests agrupadors pot ser rellevant per a nosaltres. Seguirem atents.

 El nen representa la innocència perduda, la furgo és la vida, que avança inexorable, les espases són clarisims simbols fàlics que poden ferir, fins i tot matar, el bosc és la eternitat on tot hi te cabuda, excepte el nen que no gosa entrar del tot... (comentari de talaxeiro a youtube)

Vestits a mida (3)

The Combined Analysis of Uncertainty and Patient Heterogeneity in Medical Decision Models

Fa dues dècades es parlava de com la intel.ligència artificial s'aplicaria a la medicina. El cert és que aquella febre va passar i es van obrir noves escletxes en aquell edifici en construcció. Ara, que es porten els vestits a mida novament, acaba de publicar-se a Medical Decision Making un article que ofereix una nova aproximació a la presa de decisions amb incertesa. El text presenta complexitat, i l'exemple del final ho aclareix prou bé. Ens mostra com individualitzar les taules de risc cardiovascular, en definitiva com tractar l'heterogeneitat dels pacients i la incertesa dels paràmetres que estem analitzant. Destaco:

We explained how the analysis of patient heterogeneity and parameter uncertainty can inform medical decisions. Modeling patient heterogeneity is required to determine the optimal intervention for each patient. Modeling parameter uncertainty allows for value of information analyses to determine whether additional
research regarding a decision is justified.

En Weinstein et al. també es preocupen del mateix a Plos One, definitivament tornen els sastres i modistes.

PS. En Quim Monzó s'ha quedat de pedra quan el màgic Cambras ha fet un truc espectacular. Ha demanat que pensés un número d'una carta i a en Basté un pal, i l'ha endevinat, el 8 de cors. En Quim Monzó ha exclamat: "Tu ets molt bo". I ja no ha tingut més paraules. Comparteixo la sorpresa, puc confirmar-ho perquè l'any passat va fer el truc davant meu i encara estic perplex.

PS. Sentiset. Així és com anomenaven a Carles Sentís a La Publicitat. Ell mateix ho explicava a l'entrevista a Catalunya Radio que van emetre novament ahir. Persona i periodista únic, testimoni d'excepció del segle XX ens ha deixat. La forma com ell entenia el periodisme, també es va acabar fa dies. Quin abisme separa l'imperi Murdoch de la contribució de Sentís al periodisme!.Llegiu "Vint-i-vuit hores e Transmiserià" escrit l'any 32.

PS. El decàleg de Metges de Catalunya no passaria pel sedàs d'un codi d'ètica com el de l'American Medical Association. Al primer punt del decàleg s'aturaria. Diu:

Anteposa el teu criteri clínic i fes prevaler la qualitat assistencial. No diagnostiquis influenciat per criteris d’estalvi econòmic

Mentre que l'AMA diu:

While physicians should be conscious of costs and not provide or prescribe unnecessary medical services, concern for the quality of care the patient receives should be the physician’s first consideration. This does not preclude the physician, individually or through medical or other organizations, from participating in policy-making with respect to social and economic issues affecting health care

Heu caigut al parany. La qüestió és una altra, correspon a un sindicat fer codis d'ètica?