31 de desembre 2015

A professional transformation is already under way

THE FUTURE OF THE PROFESSIONS: how technology will transform the work of human experts

The concept of professional job is changing. A new book tries to reflect the impact of technology on professions.This is a key statement:
We are on the brink of a period of fundamental and irreversible change in the way that the expertise of these specialists is made available in society. Technology will be the main driver of this change. And, in the long run, we will neither need nor want professionals to work in the way that they did in the twentieth century and before. There is growing evidence that a transformation is already under way.
Understanding the new scope and implications of such transformation requires an open mind and being aware. It will be a slow change, the authors say, but deep and irreversible towards the post-professional society.
In the long run, increasingly capable machines will transform the work of professionals, giving rise to new ways of sharing practical expertise in society. This is the central thesis of our book. We cannot commit to timeframes, in large part because the speed of change is not in our hands. But we are confident that the change will constitute an incremental transformation rather than an overnight revolution. In the language of the book, the shift itself can be characterized in many ways: as the industrialization and digitization of the professions; as the routinization and commoditization of professional work; as the disintermediation and demystification of professionals.

17 de desembre 2015

A much-needed start: soda tax

Soda Politics: Taking on Big Soda (and Winning)

Obesity is a top concern on public health. Personal and collective responsibilities are linked. The concrete issue is the following one: government may require manufacturers to release information to consumers (about calories, composition, etc.), but is there anything else that he can do?
Current strategies fall short to achieve the goals of obesity reduction. Nutritional labels are not enough, are taxes an option?. Some countries have already implemented taxes on fizzy drinks, fat or salty foods. There are complex technical issues to be considered. However, The Economist says that taxes on fizzy drinks seems to work as intended. If this is really so, then there is a much-needed reason to start in this way.
Marion Nestle in her latest book "Soda Politics" provides the hole list of arguments. Any regulator should read in detail the book, specially part IX on "Advocacy: Soda caps, taxes and more", and take into account her recommendation:
 Let me acknowledge immediately that advocacy to reduce soda intake faces special challenges that distinguish it from advocacy for reduction of alcohol, tobacco, or junk foods. Like these other industries, the soda industry sells relatively inexpensive products that are available in almost every corner of the globe. Like them, this industry is extremely wealthy. Also like the others, health is the industry’s Achilles’ heel. But in sharp contrast to companies selling junk food, alcohol, or tobacco, Coca-Cola and PepsiCo consistently rank among the most admired, respected, and honored companies in the world. Health and environmental advocates must recognize the power of this favorable public perception when encouraging others to resist it.

PS. A must read. Understanding 25 years of health policy in Catalonia, released in this journal: Referent. You'll find an article that I have written for the occasion.

09 de desembre 2015

Lab tests and biomarkers regulation: a pending topic

La regulació de proves diagnòstiques i biomarcadors: una assignatura pendent
Pere Ibern
Centre de Recerca en Economia i Salut. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.
Article en pdf
Introducció
A partir de l’any 2010, a Europa va augmentar la preocupació per la seguretat i l’eficàcia dels subministraments mèdics i proves diagnòstiques. Les alertes relatives a la seguretat de les pròtesis mamàries PIP (Poly Implant Prothèse) van ser-ne el detonant. El Parlament europeu va iniciar una revisió de la regulació existent perquè la considerava desfasada i insatisfactòria per assolir els objectius que pretenia. L’any 2012 es van publicar les propostes de nova regulació, però malauradament el cicle electoral no va permetre la seva aprovació. Recentment, el mes de juny de 2015 s’ha publicat la nova proposta que conté múltiples esmenes i tracta d’arribar a un consens definitiu. Si tenim en compte que la regulació actual relativa a proves diagnòstiques és de 1998, i que es proposa un termini de 5 anys per a la seva aplicació, hauran passat efectivament més de vint anys sense adaptar-ne la regulació en un context d’innovació tecnològica accelerada.
La medicina estratificada
La regulació per a protegir la salut dels ciutadans hauria de seguir un procés paral·lel al canvi tecnològic i la innovació, però sabem que es produeixen retards notables en la presa de decisions públiques. Així, per exemple, en aquestes dues darreres dècades hem estat testimonis de l’eclosió de la medicina estratificada1. Entenem per medicina estratificada aquella que millora els resultats de salut i la capacitat predictiva mitjançant la utilització de biomarcadors. Les condicions necessàries per desenvolupar la medicina estratificada són tres: un mecanisme biològic singular que aporti respostes diferencials dels pacients a la teràpia, unes opcions terapèutiques múltiples que ofereixin respostes heterogènies i un biomarcador clínic que relacioni les teràpies amb una subpoblació de pacients que probablement mostrarà una resposta diferencial. L’aparició de proves diagnòstiques complementàries (companion diagnostics), una de les modalitats de biomarcadors, permet l’estratificació de pacients i la selecció de medicaments i dosi; així augmenta l’eficàcia i es redueixen els efectes adversos.
L’Agència Europea del Medicament (EMA, sigla de l’anglès European Medicines Agency) havia autoritzat fins a 20 medicaments oncològics a principis de 2014 que inclouen un biomarcador farmacogenòmic (Tau1a 1)2. L’aplicació acurada de la medicina estratificada té la singularitat de reduir la mida del mercat potencial de la medicina empírica, quan s’administra als pacients que presenten una característica determinada. Aquest fet té implicacions múltiples en relació al preu i el retorn de la investigació, qüestions que ara són de gran actualitat.
TAULA 1. Medicaments oncològics autoritzats per l’Agència Europea del Medicament a principis de 2014 que inclouen un biomarcador farmacogenòmic2
Abreviacions: UE: Unió Europea; DCI: Denominació comuna internacional; ACA: Assaigs clínics aleatoritzats.
La dificultat essencial rau en l’avaluació de les proves diagnòstiques complementàries en la mesura que presenten nous reptes desconeguts fins el moment3. Els tres àmbits on el regulador ha d’oferir resposta són: validesa analítica (la fiabilitat i precisió per detectar la variació genètica d’interès), validesa clínica (fiabilitat i precisió per detectar pacients amb la malaltia d’interès) i utilitat clínica (possibilitat que aporti una millora en la salut). Tradicionalment, l’enfoc de l’avaluació de les proves diagnòstiques ha estat en la validesa analítica; amb la medicina estratificada cal anar més enllà i relacionar-ho conjuntament amb l’opció terapèutica.
Actualment, els biomarcadors són considerats per la regulació europea de diagnòstic in vitro com de baix risc i, per tant, no calen dades d’eficàcia clínica o utilitat clínica per a la seva adopció. A la proposta de nova regulació hi ha un canvi de classificació i es consideren classe C, és a dir, que tenen un risc moderat per a la salut pública o un alt risc individual. En aquests casos, el procediment actual d’autocertificació ja no serà suficient; caldrà aportar informació precisa de validesa analítica i clínica i d’utilitat clínica a les entitats certificadores. El procés de coordinació amb l’EMA encara no està definit i aquesta és una mancança important. Les diferències entre la regulació europea i la dels Estats Units són notables. La Unió Europea ha optat per autoregulació i certificació en l’àmbit privat, amb empreses certificadores, mentre que als Estats Units hi ha regulació directa des de l’àmbit públic. Ara bé, la darrera proposta europea assenyala un nivell d’intervenció superior que implica major control directe sobre les entitats certificadores i sobre els requeriments d’informació. Es trobaria, per tant, a mig camí. Atesa la complexitat dels biomarcadors, la garantia d’aplicació d’un procés d’avaluació homogeni pot quedar en dubte quan no hi ha un organisme central que ho verifica, com és el cas de l’EMA per als medicaments. És llavors quan, a posteriori, les agències d’avaluació de tecnologies previsiblement acabaran tenint un paper clau en aquest àmbit.
L’experiència d’avaluació de tecnologies sanitàries per a les proves diagnòstiques complementàries és encara molt primerenca. L’aplicació de l’anàlisi cost-efectivitat a aquestes proves planteja reptes metodològics nous que han estat descrits per part de l’agència britànica NICE (National Institute for Health and Care Excellence)4. La diferència clau sorgeix si la prova diagnòstica s’ha desenvolupat en el marc de l’assaig clínic del medicament o no i, per tant, quin és el seu impacte per estratificar subpoblacions. En aquest sentit, la guia del NICE suggereix avaluar l’impacte diferencial d’una prova diagnòstica complementària en el cost-efectivitat del medicament. El programa d’avaluació de proves diagnòstiques dins el NICE ha anat prenent forma i publica els informes corresponents una vegada els medicament tenen l’autorització de comercialització.
Allò que les agències d’avaluació de tecnologies prendran com a punt de partida són uns biomarcadors que han estat aprovats per ser aplicats conjuntament amb un possible medicament segons la indicació establerta per l’EMA. Però cal tenir en compte que la definició dels punts de tall (cut off) de la prova diagnòstica i aquesta definició la duu a terme el fabricant. En la mesura que la sensibilitat i l’especificitat no siguin del 100%, hi ha proves diagnòstiques que mostraran falsos negatius i falsos positius. És llavors quan la definició del punt de tall té a veure amb la mida del mercat potencial per al medicament. Per exemple, si el punt de tall és alt això comportaria una elevada especificitat i pocs falsos positius i s’obtindrien els millors resultats clínics. Però, alhora, el fabricant obtindria menors ingressos degut al sistema de preus vigents, que no té en compte el valor en salut que aporten els medicaments. Hi ha, per tant, implicacions múltiples de la definició del punt de tall, tant per a pacients com per a empreses, regulador i finançador. Per ara, aquesta decisió recau en les empreses, però caldria avaluar-ne possibles alternatives i que les agències hi tinguessin un paper. Segons Trusheim i Berndt5, amb l’actual sistema de preus dels medicaments, l’estratègia preferida per fabricants i pacients seria la d’un punt de tall baix o mitjà —que aporta més tractaments a més pacients i també amb més falsos positius. Però això els portaria a una situació tipus “dilema del presoner”, on cadascú fent el millor per ell mateix acaba obtenint el pitjor resultat, lluny de l’eficiència òptima.
Hi ha almenys dues qüestions diferencials de caràcter regulador en la medicina estratificada: l’avaluació conjunta de medicament i prova diagnòstica complementària i la fixació del preu. Tant la US Food and Drug Administration (FDA) com l’EMA han publicat les seves guies d’avaluació sobre aquest tema, si bé la qüestió dels punts de tall comentada resta pendent de clarificació. De fet, planteja problemes pràctics perquè més enllà d’exigir que la prova diagnòstica s’inclogui a l’assaig clínic —que no passa sempre—, cal també establir diferents escenaris per calibrar millor l’impacte de la sensibilitat i l’especificitat en els resultats en salut.
En relació a les alternatives a la fixació de preus, en certa mesura, els acords de risc compartit serien una opció a tenir en compte si els indicadors fisiològics de la malaltia són clars i unívocs. Sabem que no sempre és així i aquest és el motiu pel qual no es poden dur a terme o que aquells que ho fan acabin essent imperfectes. Les decisions de prioritats terapèutiques de recerca i previsions de facturació a la indústria farmacèutica es fan amb caràcter global. Els preus acaben essent locals; cada país o cada finançador té els seus. L’opció pràctica a considerar és que si es mantenen els preus com a mecanisme i no hi ha o no són possibles contractes de risc compartit, les agències del medicament també haurien de tenir veu a l’hora de decidir el punt de tall que maximitza el valor en salut.
La medicina de precisió
Al llarg d’aquest article s’ha utilitzat el terme medicina estratificada. Recentment, el terme medicina de precisió ha estat objecte de gran ressò per la inversió multimilionària en recerca anunciada pel govern nord-americà. La definició que s’estableix és pròxima: són aquells tractament dirigits a les necessitats de pacients individuals a partir de característiques genètiques, epigenètiques i biomarcadors que els distingeixen d’altres pacients similars. Aquesta definició ens situa més enllà dels biomarcadors farmacogenòmics dels que hem parlat abans.
Ens trobem doncs en un moment de confluència d’aplicació de tecnologies a la medicina que obliga a estar atents a la seva adopció en funció del valor que aporten. La comprensió de la seva complexitat exigeix, a més a més, millor coneixement i formació per part dels diferents actors en el sistema de salut.  Entre ells destacaria també els organismes reguladors. Les proves diagnòstiques són una peça clau d’aquest desenvolupament tecnològic i, a data d’avui, la seva regulació encara és una assignatura pendent de resoldre.
REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES
  1. Trusheim MR, Berndt ER, Douglas FL. Stratified medicine: strategic and economic implications of combining drugs and clinical biomarkers. Nat Rev Drug Discov. 2007;6(4):287-93.
  2. Pignatti F, Ehmann F, Hemmings R, Jonsson B, Nuebling M, Papaluca-Amati M, et al. Cancer drug development and the evolving regulatory framework for companion diagnostics in the European Union. Clin Cancer Res. 2014;20(6):1458-68.
  3. Ibern P. The hole for genetic testing market entry. Bloc Econsalut, 25 de febrer de 2014. Consultable a:http://econsalut.blogspot.com/2014/02/the-hole-for-genetic-testing-market.html. Accés el 9 d’octubre de 2015.
  4. Byron SK, Crabb N, George E, Marlow M, Newland A. The health technology assessment of companion diagnostics: experience of NICE. Clin Cancer Res. 2014;20(6):1469-76.
  5. Trusheim MR, Berndt ER. An overview of the stratified economics of stratified medicine. Working Paper No. w21233. National Bureau of Economic Research; 2015.

27 de novembre 2015

Why healthcare providers merge?

Scaling Care: An analysis of the structural, social and symbolic dimensions of scale in healthcare

The specific answer to this question depends on the context. However, if you think about the Netherlands, then you'll find the reply in chapter 1 of this book and as a journal article.
Scale is used to achieve political and organizational goals. In these developments, policy makers, executives and other actors have high expectations of the relation between (changes in) scale and positive outcomes, like quality and efficiency of care. To meet the expectations, they ‘upscale’ and ‘downscale’ the organization and provision of care on both organizational and geographical scales. However, the outcomes of these policies and strategies turn out to be uncertain and contested.
The autors conducted a survey with healthcare managers and show their results:
Of the five categories of merger motives, healthcare executives most often mention the category related to healthcare provision (n=107; 69 per cent). This indicates that executives regard merger as an instrument to change the organization and delivery of healthcare services. By realising a broader/more specialized range of services or by providing services to new groups of patients, they seem to aim at attracting new patients and/or offer more or better services to their existing patients. Almost equally frequently mentioned is the category of motives related to strengthening the market or bargaining position.
Sounds obvious. Measurement according to opinions finally get that, opinions. That's why I'm concerned about Delphi questionnaires. The opposite approach is to get data and check the hypothesis. Have a look at this book: Quantitative Techniques for Competition and Antitrust Analysis and you'll understand why this quantitative approach is as relevant as difficult to implement.The final answer is still open for a new estimate and discussion.

PS. What's going on in UK NHS? Peter Roderick gives us some clues. (25 years of marketisation in a short article). More details, here.

26 de novembre 2015

How universal is universal coverage?

An analysis of perceived access to health care in Europe:How universal is universal coverage?

Two different realities are intertwined: healthcare access right and needs-based access. The first is widely acknowledged in European countries, the second depends on the specific measurement of geographic (and financial) barriers to healthcare providers.
An article in Health Policy sheds some light on the issue. And its results are compelling:
Despite clear commitments to move towards universal health coverage in Europe, our results suggest that there remains significant heterogeneity among individuals in terms of their perceptions of access to care across and within countries. Overall, we find that the poorest groups are still the most likely to feel they will be unable to accesscare if they need it. In some countries however, differences in the probabilities of perceiving access barriers between low and high-income individuals are relatively small. This insinuates that rationing mechanisms that affect all income groups, such as low quality care and long waiting times may serve as important barriers.
PS. There is no clear pattern between out of pocket expenditure as a percentage of total health expenditure, and the predicted probability of perceived inability to access care:

25 de novembre 2015

MABS in history of medicine

The Lock and Key of Medicine Monoclonal Antibodies and the Transformation of Healthcare

While reading FT this summer I came across an article quoting a unique book on history of monoclonal antibodies (MABS). Right now there are more than 30 drugs in the market based on hybridoma technology that was created in 1975.
The birth of MABS is explained with full details, how the creators finally didn't patented it and why, the difficulties for research in an unconnected world, etc... An exciting story that is worth reading. Right now, it would be completely different, commercialization of research and medicine has raised considerably.

That a British company spearheaded the first marketing of Mabs, a technology devised in a British laboratory by an émigré Argentinian scientist with his German colleague, highlights the international nature of biotechnology commercialization. Sera- Lab’s venture to sell Mabs took place in the midst of the excitement generated by the founding of Genentech in 1976. The emergence of Genentech, which had been set up
to market recombinant DNA products, galvanized numerous alliances among academics, entrepreneurs, and venture capitalists to launch new companies to commercialize biotechnology. Most of the early enterprises set up in the wake of Genentech’s birth were dedicated to exploiting recombinant DNA for the mass production of natural products such as interferon and insulin for drugs. But the early germination of the modern biotechnology industry did not rest solely on recombinant DNA. By the 1970s a number of pioneering companies were developing Mab products, including Sera- Lab and two startups: Hybritech in San Diego and Centocor in Philadelphia. Entrepreneurs who risked entry into the field had no guarantee of success and were entering totally uncharted
territory. Such individuals faced major fi nancial, personal, professional, and regulatory challenges as well as a great deal of hostility, pessimism, and litigation.

Milstein with Köhler at the time of their receiving the Nobel Prize in 1984 together with Nils Jerne.

Mabs have had their strongest therapeutic impact in the field of cancer. The first Mab to reach the market for cancer was edrecolomab (Panorex), which was granted German regulatory approval in 1995 for the treatment of postoperative colorectal cancer. Developed by Centocor in partnership with the Wistar Institute, it was withdrawn in 2001 because of its poor effi cacy in comparison with other drugs. Since 1997, however, the U.S. Food and Drug Administration (FDA) has approved twelve Mab drugs for cancer treatment, including rituximab (Rituxan), approved in 1998 for the treatment of non- Hodgkin’s lymphoma. By 2012 there were over 160 candidates in clinical trials for cancer, with seventy of them in phase III trials, the stage before a drug is submitted for regulatory approval.

Mabs have enabled the identification and characterization of cancerous tumors previously difficult to detect and diff erentiate from other tumors, thereby providing a better understanding of cancer. They have also opened a path to more personalized medical treatment. Trastuzumab (Herceptin), for example, was specifically developed to target HER2/neu, a protein overexpressed by tumors found in 25 percent of newly diagnosed breast- cancer patients

24 de novembre 2015

Alcohol and health

Alcohol consumption and cardiovascular disease, cancer, injury, admission to hospital, and mortality: a prospective cohort study

The relationship between alcohol intake and health is a complex one. A recent article in The Lancet tries to disentangle the causes and consequences:
The amount, type, and pattern of alcohol consumption can have differing associations with health outcomes. For example, low–moderate regular intake of alcohol is associated with reduced risk of myocardial infarction, whereas heavy episodic drinking is associated with sudden cardiac death.6 Risk of injury increases with extent of intoxication, whereas risk of cancer is related to the amount consumed over time.
In a study of 114.970 participants from 12 countries on the relationship between alcohol and its impact on certain diseases has allowed to understand that geographic location plays a relevant role, beyond the type of alcohol consumption. These are the results:

large img


In summary, the study shows that current drinking is not associated with a net health benefit. We confirm that high intake is associated with increased risk of mortality, cancer, and injury. A serious alert for spirit drinkers and a key message for an updated public health strategy. Have a look at the UK example.