Hi va haver una època d'émfasi continuada a la salut a totes les polítiques. Ja fa anys que parlàvem dels PINSAP i va passar a l'oblit el 2020, era massa important. Si per cada decret del govern cal mirar les implicacions de salut, llavors n'hi ha que s'incomoden i diuen prou. I això és el que va passar. Ara ningú en parla.
Caldria resituar novament la qüestió. És massa rellevant per haver-ho deixat de banda. L'OMS en aquest llibre recent diu que el que cal fer. Algun dels governants que han de venir aviat convindria que el llegís i l'apliqués. Podria començar recuperant el PINSAP que tant bé es va crear i després es va oblidar, i afegís algunes peces noves a l'engranatge.
Aquest és l'índex:
1. From Health in All Policies to Health for All Policies: the logic of co-benefits
2. Finding and understanding co-benefits
3. Politics and governance for co-benefits
4. Next steps: making Health for All Policies
5. SDG1, eliminating poverty: improvements to health coverage design as a means to create co-benefits between health system and poverty Sustainable Development Goals
6. SDG4, education: education as a lever for sustainable development
7. SDG5, gender equality: co-benefits and challenges
8. SDG8, promoting decent work and economic growth: health policies for good jobs
9. SDG9, industry, innovation and infrastructure: technology and knowledge transfer as means to generate co-benefits between health and industrial Sustainable Development Goals
10. SDG10, reduced inequalities: the effect of health policy on inequalities: evidence from South Africa
11. SDG11, sustainable cities and communities: making cities healthy, sustainable, inclusive and resilient through strong health governance
12. SDG13, climate action: health systems as stakeholders and implementors in climate policy change
13. SDG17, means of implementation: strengthen the means of implementation and revitalize the Global Partnership for Sustainable Development
Appendix Case study: climate-driven health hazards – natural disasters.
Lakoff, George. The political mind: why you can't understand 21st-century politics with an 18th-century brain. Penguin, 2008.
Barer, Morris L., et al., eds. An Undisciplined Economist: Robert G. Evans on Health Economics, Health Care Policy, and Population Health. McGill-Queen's Press-MQUP, 2016.
Pere Ibern, Jordi Calsina. Més enllà de la separació de funcions: organitzacions sanitàries integrades.Fulls econòmics del sistema sanitari, Nº 35, 2001, págs. 17-20 Harris, Jeffrey E. "The internal organization of hospitals: some economic implications." The Bell Journal of Economics (1977): 467-482. Freidson, Eliot. Professionalism, the third logic: On the practice of knowledge. University of Chicago press, 2001.
Topol, Eric. The patient will see you now: the future of medicine is in your hands. Basic Books, 2015.
Kindig, David, and Greg Stoddart. "What is population health?." American journal of public health 93.3 (2003): 380-383. Mateu i Serra, Antoni. "Salud en Todas las Políticas e intersectorialidad en la promoción de la salud: el Plan Interdepartamental de Salud Pública (PINSAP) de Cataluña." Medicina Clínica 145.Extr. 1 (2015): 34-37. Verschuuren, Marieke, and Hans Van Oers, eds. Population Health Monitoring: Climbing the Information Pyramid. Springer, 2018.
Hansen, Pelle Guldborg. "BASIC: Behavioural Insights Toolkit and Ethical Guidelines for Policy Makers." (2018).
Kahneman, Daniel. Thinking, fast and slow. Macmillan, 2011.
Courtwright, David T. The Age of Addiction: How Bad Habits Became Big Business. Harvard University Press, 2019.
Kindig, David A. Purchasing population health: paying for results. University of Michigan Press, 1997.
Baciu, Alina, and Joe Alper, eds. Financing Population Health Improvement: Workshop Summary. National Academies Press, 2015.
Some months ago I suggested a look at PINSAP, the governmental plan to relate health with policy decisions beyond health care and public health. I considered it a real challenge and we have to follow closely what it may deliver. Right now a new pressure on politicians is arising regarding shale gas extraction. Hydrofracturing has wide environmental impacts. Health impact is less known, and this is the reason why IOM released a study last year on that. It says:
The governmental public health system lacks critical information about environmental health impacts of these technologies and is limited in its ability to address concerns raised by federal, state, and local regulators, as well as employees in the shale gas extraction industry and the general public.
If this is so, why hhas the US allowed such extractions?. I suggest you have a look at the book: Snake Oil: How Fracking’s False Promise of Plenty Imperils Our Future, though it is focused on environmental impact, it provides a clear understanding of the technology and its enormous implications.
If we have to apply health lens to decision making in non-health sectors, this is a clear example for rejecting a technology of tremendous consequences. There are sound reasons to stop such developments sooner than later.
My speech at Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears
Aspectos clave para la mejora de la salud poblacional, una agenda para la acción
Quisiera agradecer en primer lugar la oportunidad de ofrecerles hoy unas reflexiones sobre las cuestiones fundamentales para la mejora de la salud poblacional y algunas pistas para llevarlas a la práctica. La salud y el bienestar de una población toma como punto de referencia inicial la esperanza de vida. Tenemos buenas noticias en este sentido, en Balears en los últimos 15 años, la esperanza de vida ha aumentado una media de 3 años. Para los hombres se sitúa en 80,9 años y para las mujeres en 85,8. Sin embargo, el dato clave es la esperanza de vida en buena salud. Que para los hombres está en 69,2 y en las mujeres en 68,2 (con datos referidos a 2016). Es decir que los hombres pasan el 85% y las mujeres un 79% de la vida en buena salud, es decir en sin limitaciones funcionales o discapacidad. Diez años antes, en 2006, los hombres vivían en buena salud 61 años, un 78% de su vida y las mujeres 60, un 72% de su vida. En 10 años se ha aumentado la vida en buena salud en 7 puntos. Este es un hito dificil de replicar en el futuro porque podemos esperar una tasa marginal de crecimiento más limitada.
Se confirma pues que en la pasada década el mayor aumento se ha producido en los años de vida en buena salud, casi 3 veces más que el aumento de la esperanza de vida al nacer. Este dato debemos recordarlo como fundamental. Interesa la longevidad pero todavía más la calidad de vida en términos marginales. Hasta aquí, he hablado de la media, sin embargo desconocemos como se distribuye este nivel de salud con precisión.
Además convendrá recordar que este cambio ha coincidido en buena parte con la gran recesión económica que hemos vivido. Una situación económica excepcional que en resumen y para referirnos a los mismos años anteriores (2006-2016) la renta per cápita aumentó tan sólo un 3% en Balears. Y además, el nivel de desigualdad económica de las familias se ha agravado como no habíamos conocido nunca en tan poco tiempo. La OCDE ha mostrado que si medimos la desigualdad mediante los cambios en renta disponible, el Estado Español encabeza el conjunto de los 30 países, con un fuerte diferencial. Esta ha sido una situación desconocida para toda nuestra generación que habíamos vivido en un proceso continuado de crecimiento económico. El resultado es que a fecha de hoy el peso de la clase media se ha reducido, mientras que el de las clases bajas ha crecido en la misma proporción. Aun así, la clase media todavía representa el 58% de la población de Balears en 2017.
Es cierto que en unos momentos de cambio económico y social acelerado, el sector salud se vea afectado de forma profunda dada su relevancia en los ciudadanos. Y también es bueno recordar que todos aquellos que anunciaban que el gasto sanitario crecería de forma natural porque la tecnología y el envejecimiento era imparables, es bueno recordarles precisamente que no ha sido así. Hemos tenido envejecimiento en esta década pasada, ha habido innovación tecnológica y hemos conseguido mejorar la esperanza de vida en buena salud con una restricción presupuestaria absoluta, desconocida por muchos de nosotros. Todos los que pregonaban que el gasto era inevitable ahora deberían analizar detenidamente lo que ha sucedido realmente, pero desafortunadamente las dinámicas coyunturales evitan tal reflexión. El gran economista de la salud, Bob Evans, en los años 90 ya había afirmado que la inevitabilidad del gasto sanitario era una falacia, la gran recesión ha tenido la ocasión de confirmarlo.
Conviene reflejar además que la satisfacción ciudadana con el sistema sanitario público se ha mantenido durante estos años. Este es un hecho más que notable, que hay que destacar en un contexto adverso.
Nos encontramos ante un sistema de salud que alcanza unos resultados buenos, más que notables con los recursos que dedicamos. El gran periodista Antoni Bassas decía: Cualquiera que haya ido por el mundo, y no sólo para países más pobres que Cataluña, sino también para países de la Unión Europea, reconocerá que con recortes o sin, en materia de sanidad no sabemos lo que tenemos. Cientos de millones de personas en todo el mundo darían lo que no tienen para poder llevar en el bolsillo una tarjeta que los cubre como nos cubre a nosotros nuestra tarjeta sanitaria.
Estoy convencido de que la mayoría de los que estamos aquí compartimos sus palabras. Entonces, podemos preguntarnos qué justifica que la sanidad sea motivo de tanta controversia, que se nieguen los hechos y que se haga un uso partidista de los argumentos políticos. Esto tiene que ver con varios factores, pero dejadme que en destaque dos: "los medios" y "los marcos de referencia". Vivimos en un tiempo donde la política está secuestrada por lo que Neil Postman tildaba de "show business". Este gran sociólogo escribió en 1985 un libro premonitorio muy recomendable, titulado: "Divertirse hasta morir, el discurso público en la era del show business".
Decía al final del libro: Lo que yo sugiero es lo que decía también Aldous Huxley, estamos en una carrera entre la educación y el desastre, y necesitamos entender la política y la epistemología de los medios de comunicación. Lo que aquejaba a la gente del El mundo feliz no era que estuvieran riendo en lugar de pensar, sino que no sabían de qué estaban riendo y porqué habían dejado de pensar ". Este es un texto escrito antes de la existencia de internet y las redes sociales. No añadiré nada más. La banalización de la cultura y de la política se ha impuesto y nos conviene volver al espíritu crítico fundamentado y al debate respetuoso, aquel que nos hace progresar como sociedad y como personas.
La segunda cuestión que quería destacar proviene de la ciencia cognitiva, en concreto del profesor de Berkeley, George Lakoff y que ahora es conocido por su libro "No pienses en un elefante". Dice: Los marcos de referencia son estructuras mentales que conforman nuestro modo de ver el mundo, conforman los objetivos que nos proponemos, los planes que hacemos, nuestra forma de actuar y lo que cuenta como resultado bueno o malo de nuestras acciones. En política, los marcos conforman nuestras políticas sociales y las instituciones. Cambiar nuestros marcos es cambiar todo esto. Los marcos de referencia no pueden verse ni sentirse, forman parte del inconsciente cognitivo, estructuras de nuestro cerebro a las que no podemos acceder conscientemente, pero que conocemos por sus consecuencias: nuestra forma de pensar y lo que se entiende por sentido común.
Sigo los trabajos de George Lakoff desde hace años y estoy convencido de que nos puede proporcionar la clave para comprender qué está sucediendo en la política y la gestión sanitaria: nos encontramos ante un nuevo marco de referencia que lucha con lo que hemos convivido durante muchos años y que nos mantenía en lo que los psicólogos llaman "zona de confort".
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Hace tiempo un periodista me preguntaba, me decía Pere, qué crees que necesita el sistema de salud catalán: más financiación o mejor organización?. Yo le dije que la respuesta no era posible lo uno sin lo otro, necesitábamos ambas cosas. Él sin duda quería un titular, y eso ya no cabía. Hay que estar atento a los falsos dilemas y no dejarnos embaucar.
Necesitamos más financiación si somos capaces de demostrar cuál es el valor marginal obtenido de cada euro adicional gastado. De lo contrario me resisto a señalar cuál es el nivel de financiación necesario y cuidadoso. Sin embargo, ya sabemos que el debate sanitario pivota demasiado sobre cuánto dinero nos gastamos y demasiado poco en que obtenemos a cambio. Demasiado en la financiación y poco en la organización.
Por otro lado, hace más de tres décadas que una Constitución dijo que los ciudadanos éramos iguales ante la ley, pero en cambio podemos observar que cuando hay concierto económico, unos ciudadanos pueden gastar en sanidad pública un 40% más que nosotros en el marco de un mismo Estado de Derecho. Lo que tenemos desde entonces es un estado del revés, una chapuza. En un estado del revés nadie puede pensar seriamente en criterios objetivos, ni fijar prioridades, primero hay que ponerlo del derecho. Esto no ha sido posible desde hace muchas, muchas décadas.
Por lo tanto necesitamos mejor financiación en un marco donde podamos priorizar los recursos para alcanzar un valor mayor en salud, y esto sólo será posible en un marco político de referencia nuevo.
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Pero al mismo tiempo necesitamos mejor organización. Y permítanme una autocita, esta vez del 2001. En un artículo en la revista Fulls Económics del Sistema Sanitari, junto con el amigo Jordi Calsina, escribimos un artículo titulado: "Más allá de la separación de funciones: las organizaciones sanitarias integradas ". Hace dieciocho años que algunos ya nos habíamos dado cuenta de que había que cambiar de marco de referencia en el aspecto organizativo. Han pasado años y nos hemos mantenido en una "zona de confort". Había que ir más allá de la separación de funciones para que algunos vemos que era un concepto difuso, complicado de llevar a cabo en la práctica en un entorno donde la transferencia de riesgo sólo se sostiene sobre el papel. Y proponíamos las organizaciones sanitarias integradas en la medida que cambiaba la lógica de la compra de servicios por el compromiso con la salud de la comunidad por parte de todos los proveedores.
He estado siguiendo y todavía sigo de cerca el esfuerzo hecho desde Palamós por los Servicios Sanitarios Integrados del Baix Empordà, enfocado hacia una visión de servicio integradora. No es por casualidad que un residente distinguido como el novelista Tom Sharpe escribía con claridad en The Guardian sobre la calidad de servicio que recibió y consideraba que nunca el NHS lo hubiera tratado igual. Más allá de esta anécdota, si me preguntaran por un modelo organizativo apropiado sería este, evidentemente como siempre mejorable.
Tenemos un sistema público de salud con unas características organizativas singulares destacables, citaré dos solamente. La primera es la planificación de recursos, el mapa sanitario, la condición previa a cualquier desbarajuste inversor y al exceso de capacidad instalada que suele suceder en entornos privados. La segunda es la inexistencia del pago por acto médico, motivo de fragmentación, sobrediagnóstico y exceso de tratamiento a muchos sistemas de salud. Aquellos que aún lo aplican luchan por una alternativa.
Ahora bien, el ejercicio responsable de la gobernanza de las organizaciones ha sido posiblemente la pieza más olvidada del engranaje del sistema público de salud. Algunas de las controversias del momento nos las hubiéramos podido ahorrar si hubiéramos dedicado más esfuerzos a estructurar la función de gobierno. Como siempre generalizar tiene riesgos, y por lo tanto ha habido casos ejemplares de gobernanza pero que en mi opinión han sido aislados.
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Y llegados hasta aquí, hay que recordar las singularidades del entorno de la gestión sanitaria. En Jeffrey Harris, economista y médico, profesor del MIT y internista al Hospital General de Massachussets escribió en 1977 un extraordinario artículo titulado: "La organización interna de los hospitales, algunas implicaciones económicas". Tengo que confesar que fue uno de los primeros artículos de economía de la salud que leí y que me impactó. Pero no sólo a mí, es uno de los artículos más referenciados que hay a fecha de hoy. Esencialmente en Jeffrey Harris dijo en otras palabras, algunas cosas que sabemos los que hemos sido gerentes de hospital. Él sugería que el hospital en realidad son dos empresas: la administrativa y la médica. En esta organización dual hay un conjunto de reglas implícitas de asignación de recursos. La controversia se produce cuando la demanda médica supera la capacidad ofrecida por la administrativa. Nos enfocamos demasiado a analizar la parte administrativa y no tanto a la médica. Y terminaba señalando que hay una nueva organización interna de los hospitales.
Ahora si tuviera que reescribir el artículo seguro que iría más allá de los hospitales y pensaría en organizaciones sanitarias integradas. Considero que Harris acertó en el diagnóstico pero se quedó corto en la terapia, se quedó a medias. Hay que repensar muy seriamente la posición de los médicos dentro de la organización sanitaria. Estoy convencido de que el encaje actual chirría, y las propuestas para avanzar son limitadas. Después de observar modelos alternativos, he llegado al convencimiento de que la relación laboral de la profesión médica en un convenio colectivo difícilmente encaja con la realidad de la tarea, el talento y los resultados que se esperan. Si dentro de la relación laboral tengo dudas, imaginen los que tendré si hay una atribución funcionarial vitalicia, en propiedad, como lo llaman. A fecha de hoy todavía tengo pendiente de encontrar a alguien que me justifique que un médico debe ser funcionario con un argumento convincente.
Para enfocar una visión alternativa, es necesario comprender la profesión médica en el marco organizativo del sistema de salud con las coordenadas inherentes del profesionalismo.
Hay que ser precisos en lo que estamos hablando. Entiendo el profesionalismo más allá de la autonomía estricta y sesgada que algunos defienden. Para profesionalismo quiero decir: (1) altruismo, en caso de conflicto de interés entre intereses profesionales y los de los pacientes, hay que decantarse en favor de los pacientes, (2) un compromiso en la mejora, los profesionales deben actualizarse en el nuevo conocimiento y su incorporación a la práctica (3) revisión entre colegas, los médicos deben ser capaces de supervisar el trabajo de los colegas, para proteger a los pacientes y (4) los médicos deben incorporar el criterio de eficiencia social en las decisiones clínicas.
Si pensamos en una integración asistencial exitosa, necesitamos que la coordinación y motivación en el ámbito clínico sea máxima. En la actualidad, muchos de los avances obtenidos han tenido relación con la capacidad de liderazgo y la cultura organizativa, aunque los incentivos explícitos han sido escasos. La prueba definitiva de que puede llegar más allá en la integración es cuando los profesionales se implican porque más allá de los atributos del profesionalismo, sienten que su esfuerzo se ve compensado y respetado. Muy a menudo, la segunda cuestión toma más importancia que la primera, quiero decir que el respeto ocupa una posición superior a la compensación material. Valorar el trabajo bien hecho, reconocerlo, es fundamental en el entorno profesional. En esto, la sociedad profesional es capaz de hacerlo mejor que tal como lo hace la parte administrativa de la organización hoy en día.
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Estamos asistiendo a un cambio profundo en la "función de producción de salud". En el libro del cardiólogo Eric Topol titulado "El paciente te atenderá", quiere señalar las nuevas capacidades de decisión de los pacientes con su enfermedad. Evidentemente se trata de una provocación, en la medida que uno va avanzando en el libro, explica la importancia de la profesión médica ante la nueva complejidad de información y conocimiento ingente. La medicina estratificada o de precisión está empezando y no podemos quedar al margen, la tenemos entre nosotros y debemos preguntarnos si estamos dispuestos a que sea la tecnología la que cambie las organizaciones o si somos nosotros los que tenemos que mandar este cambio desde las propias organizaciones. Personalmente creo que necesitamos aplicarnos seriamente a identificar cuál es el mejor modelo organizativo para la nueva medicina, antes de que la nueva medicina nos haya condicionado a todos. Estamos a tiempo, pero vamos atrasados. Por ahora, soy incapaz de ver ninguna reflexión profunda en este sentido aquí cerca.
Lo que si que podemos hacer hoy es saber dónde estamos, y en qué marco de referencia queremos situarnos. Ya hablé antes de cómo pasamos de las funciones de compra y provisión al marco de la integración asistencial. Ahora conviene entender qué significa el marco de la salud poblacional y cuál es el equipaje necesario para el trayecto. La cuestión fundamental detrás de todo debate de política sanitaria es como lograr un mejor nivel de salud para la población y cómo reducir las diferencias en salud existentes que sean evitables e injustas. Podríamos también llamarlo en términos estadísticos, como aumentar la media y reducir la varianza.
Cuando Stoddart y Kindig definieron el término salud poblacional querían ir más allá de la salud pública convencional. Y precisamente se referían a los resultados de salud de un grupo de personas incluendo la distribución de tales resultados en el grupo. Nos fijamos demasiado en la media y descuidamos la distribución. Ellos enfatizaban especialmente en lo segundo, en como reducir diferencias en salud. Y cual sería la diferencia de la salud poblacional con la salud pública? Mientras la salud pública trata de prevenir epidemias, limitar riesgos ambientales o impulsar comportamientos saludables (prevención y promoción de la salud), en la salud poblacional se parte de la aproximación de salud en todas las políticas para avanzar hacia nuevos instrumentos que tengan impacto real en la población. Hasta aquí uno diría que resulta familiar. En Catalunya por ejemplo el plan interdepartamental e intersectorial de salut pública (PINSAP) pretende precisamente este objetivo, o dentro de él el proyecto Comsalut, pretende orientar orientar el sistema de salut hacia la promoción de la salud y la salud comunitaria. La ejemplaridad del proyecto es indudable del mismo modo que lo es su infradotación de recursos que limita seriamente su impacto en la práctica.
Cuales serían los instrumentos a tener en cuenta para avanzar en la salud poblacional?
Fundamentalmente el punto de partida pasa necesariamente por monitorizar la salud de la población. Hemos basado fundmentalmente los planes de salud en la información de salud percibida a través de las encuestas de salud. La esperanza de vida en buena salud se basa en percepción subjetiva. Ahora bien, necesitamos contrastar si la percepción subjetiva se corresponde con la realidad objetiva de la enfermedad. En un estudio reciente que acabamos de finalizar en Palamós y que se publica en Gaceta Sanitaria mostramos como el 27% de las personas con 2 enfermedades crónicas o con condiciones de salud complejas afirman tener buena salud cuando son encuestados. Es decir informan parcialmente o distorsionadamente de su situación cuando son entrevistadas. Las implicaciones de este resultado son fundamentales para la gestión de la salud poblacional y sobre como las políticas sanitarias descansan sobre un sesgo informativo relevante.
Los registros de morbilidad han mejorado sustancialmente, sin embargo desaprovechamos las oportunidades que ofrece la agregación de información. La estratificación del riesgo a partir de la información de morbilidad es el punto de partida. Es a partir de tal categorización que es posible establecer la modelización predictiva tanto del curso de la enfermedad como de sus costes. En Palamós, una vez más hemos mostrado como una vez conocida la concentración de costes, lo fundamental es predecir la persistencia. Es decir si sabemos el 5% que acumula cerca del 45% del total de costes sanitarios, podemos predecir en qué medida seguiran estando en los siguientes años en este mismo grupo con un área bajo la curva de 0,89 el primer año.
La segunda cuestión es la monitorización de la asistencia. Cuando un médico ve a un paciente, sus resultados se relacionan con la evolución de este paciente o con el grupo de pacientes del médico. Necesitamos medir los episodios de enfermedad, entender como un paciente para un determinado episodio es tratado por distintos profesionales y cual es su resultado en una cohorte dinámica. Necesitamos agregar esta información para conocer el impacto, para mejorar la media y reducir la variación. Kaiser Permanente mostró en el caso de rofecoxib como un medicamento aprobado podía provocar riesgo cardiovascular y muerte y finalmente se retiró del mercado después de que posiblemente sucedieran 28.000 muertes. Esto fue posible por la agregación de información sobre resultados adversos sobre una población de un millón y medio de habitantes. Se vio que los que recibían la dosis máxima de rofecoxib tenían tres veces más probabilidades de sufrir un infarto de miocardio o muerte súbita, en comparación con las personas que habían tomado antiinflamatorios. Otro ejemplo más próximo lo tenemos en el self-audit de la prescripción farmacéutica que puso en marcha Arantxa Catalán en el ICS. La agregación de la información farmacéutica permitió monitorizar pacientes crónicos polimedicados y prevenir efectos adversos. Todo ello empezó hace más de 10 años. En ambos casos no se hablaba de Big Data, pero en el fondo ya se estaba en ello.
La tercera cuestión es la monitorización de los determinantes de la salud. Si admitimos la perspectiva de salud en todas las políticas, necesitamos al mismo tiempo entender cual es el impacto y evolución de las decisiones y acciones sobre entorno físico (mediio ambiente), socioeconómico (educación, empleo, apoyo social y comunitario, vivienda). Pero asimismo convendría establecer programas para la evaluación del genoma poblacional. El ejemplo de Geisinger en Estados Unidos muestra como después de analizar a 200.000 personas, ha sido posible detectar un 4% de población que podía ser susceptible de tratamientos específicos y fundamentados.
La cuarta cuestión es la relativa al comportamiento individual frente a la salud y los riesgos para la salud. Recientemente la OCDE acaba de publicar un manual de instrucciones sobre la cuestión. Bien en realidad, se trata de una aproximación, un intento. Hace más de una década que se habla del pequeño empujón pero sabemos poco de cómo llevarlo a la práctica. Si lo fundamental es definir una arquitectura de elección, en entornos complejos esto resulta casi impracticable. Así pues que debemos estar atentos a lo que funciona y a lo que no. Resumiendo mucho, la salud depende de nuestras decisiones y comportamientos, de factores económicos y sociales, factores físicos y medioambientales, de la asistencia sanitaria y de la genética. ¿Qué parte corresponde a cada uno es compleja de averiguar. Un profesor de Wisconsin, David Kindig al que sigo habitualmente, sitúa el peso de los comportamientos en un 30% del total (decisiones individuales). Y sabemos que incluso, en la genética podemos influir en la medida que nuestros hábitos condicionan también generaciones futuras, la herencia epigenética es fuente de expresión del genoma de nuestros descendientes.
Si el nivel de salud es fruto de todos estos factores que a la vez dependen de cada uno de nosotros y de la colectividad, entonces el paradigma clásico de la producción, donde hay uno que ofrece los servicios -el productor, el sistema de salud- y uno que los recibe - el consumidor- se encuentra en lejos de lo que hay que tener en cuenta a fin de producir más salud.
El compromiso con la propia salud significa tomar decisiones que contribuyen a mantenerla y mejorarla. Hay riesgos que podemos evitar y está a nuestro alcance. La dificultad aparece en la medida en que "somos personas humanas".
La capacidad cognitiva humana viene impulsada por dos "sistemas": (Estos "sistemas" no existen físicamente, pero el modelo funciona bien para explicar y predecir fenómenos!)
- Sistema 1: funciona de forma automática y rápidamente, con poco o ningún esfuerzo y sin sentido de control voluntario (Operaciones automáticas) .La mayoría del tiempo, nuestra capacidad cognitiva viene impulsada por el sistema 1, y de forma bastante eficiente
- Sistema 2: dedica atención actividades mentales que requieren esfuerzo (Operaciones que requieren control). Aparece cuando las decisiones o acciones se vuelven complejas y necesitan atención, con exigencia de «concentración». Es mucho más lento.
Ambos sistemas están activos cuando estamos despiertos.
• El Sistema 1 se ejecuta automáticamente (sin esfuerzo)
• El Sistema 2 se encuentra en modo de bajo esfuerzo, y sólo se utiliza una pequeña parte
• El Sistema 1 genera impresiones, intuiciones, sentimientos, intenciones
• El Sistema 2 en general las acepta
• El Sistema 2 también controla continuamente el comportamiento.
Pero cuando el Sistema 1 se encuentra con una dificultad, pide al Sistema 2 que le ayude:
- Cuando se detecta un problema difícil
- Cuando se detecta algo inesperado o improbable
- El Sistema 1 no se puede detener. Funciona con una heurística determinada y presenta sesgos.
Todo ello puede representar un comportamiento alejado de la racionalidad que el sistema 2 no necesariamente detecte. Una de sus principales características es la pereza, el rechazo a invertir más esfuerzo que el estrictamente necesario. Mientras no se detecta algo raro, se limita a seguir las impresiones del Sistema 1.
Uno de los descubrimientos importantes de los psicólogos cognitivos en las últimas décadas es que cambiar de una tarea a otra representa esfuerzo, y especialmente bajo la presión de la inmediatez. Si así es como funcionamos, entonces las estrategias que presuponen la toma de decisiones racionales entran en contradicción. Siempre se ha pensado desde las estrategias de salud pública que un individuo bien informado, tratará de tomar decisiones que maximicen su beneficio de salud (y en esto se fundamentan las actuaciones en educación sanitaria y difusión de información, necesarias pero no suficientes ).
Las personas humanas tenemos muchos sesgos cognitivos en la toma de decisiones y la economía del comportamiento ha revisado el paradigma convencional del "consumidor racional" que satisface sus intereses, y busca explicar porque somos predictiblemente irracionales. Ante ello considera que es posible diseñar una arquitectura de elección que nos permita superar tales sesgos. Tema controvertido al que no entraré en detalle. En cualquier caso entender el comportamiento individual ante la salud es fundamental incluso antes de hablar de determinantes sociales.
Por lo tanto, somos responsables de nuestra salud en cuanto a decisiones y comportamiento, somos responsables de exponernos a riesgos evitables, al tiempo necesitamos un pequeño empujón (aunque todavía no sabemos como formalizarlo con precisión).
La implicación familiar y comunitaria en la salud se encuentra también en el núcleo de la mejora de la salud. La adquisición de hábitos saludables comienza en la familia. El apoyo y afecto en caso de enfermedad o dependencia contribuye decisivamente. A la economía comportamental le preocupa el gregarismo, herd effect, porque se encuentra en el origen de muchas decisiones por defecto que tomamos. Somos responsables pues de contribuir a crear entornos saludables cercanos y de evitar riesgos extremos.
Precisamente nos encontramos en un contexto que David Courtright ha calificado de capitalismo límbico, en su último libro titulado “The age of addiction”. Explica que las historias de placer, vicio y adicción están relacionadas, y describe los fundametnos de la adicción. El capitalismo límbico se refiere a un entorno económico, tecnológicamente avanzado pero regresivo socialmente en el que las empresas impulsan el consumo excesivo y la adicción. Y esto lo hacen enfocando al sistema límbico, a la parte del cerebro responsable de los sentimientos y la reacción rápida. Es allá donde las neuronas hacen posible el placer, motivación y funciones críticas para la supervivencia. El capitalismo límbico es un producto de la evolución cultural. Otros autores se han referido al mismo fenómeno hablando de determinantes comerciales de la salud. El libro lleva de subtítulo “como los malos hábitos son el origen de un gran negocio”. Y el índice uno ya puede imaginar que repasa alcohol, tabaco, drogas de abuso, alimentos, juego, adicción digital para terminar con una llamada contra los excesos. La sociedad necesita ser capaz de limitar el desarrollo del capitalismo límbico mediante una regulación adecuada. El caso de los opioides en Estados Unidos es desde mi punto de vista un ejemplo claro de capitalismo límbico que además cierra el círculo, crearon la adicción y además generaron negocio fraudulento curándola. Ambos aspectos han sido demostrados. Debemos estar atentos a que no haya contagio próximo de esta epidemia.
La quinta cuestión se refiere a la organización y el talento necesario para mejorar la salud poblacional. Los departamentos de salud pública han estado dirigidos por epidemiólogos. La orientación hacia la salud poblacional requiere multidisciplinariedad, atender a una combinación de capacidades y talento procedente de la Epidemiologia y Medicina, por supuesto, con el Derecho, la Economía, la Política y la Ética. La semana pasada en Catalunya con el impuesto sobre bebidas azucaradas en exceso hubo una acción clara, ante un recurso por defecto de forma se declaró nulo, pero el gobierno volver a aplicar del impuesto subsanando la cuestiones. Los aspectos regulatorios y legales tienen una importancia capital. Entender el impacto en términos del coste-efectividad de las medidas en salud poblacional obliga a análisis que han sido marginales hasta el día de hoy. O los aspectos éticos, igualmente relevantes. La gestión de la salud poblacional necesita permeabilizarse tanto dentro del sistema de salud como fuera y en este sentido hay que conseguir en términos del gobierno, la adecuada interacción que permita la salud en todas las políticas.
He resumido en cinco los aspectos por donde empezar: monitorización de la salud, monitorización de los determinantes de la salud, monitorización de la asistencia y prestaciones, comportamiento individual frente a la salud y los riesgos y la nueva organización para la salud poblacional. Pero hay más cuestiones, por ejemplo una vez resuelta la monitorización cabe pasar a las recomendaciones y la acción.
Kindig, el salubrista que promovió el concepto de salud poblacional, publicó un libro titulado “Purchasing population health” a finales de los 90. Sin duda, desde mi punto de vista lo más desacertado era el título porque enfatizaba una perspectiva mercantilista de la salud totalmente evitable. En realidad el libro y algunos artículos adicionales, se dirigían mostrar que los recursos económicos deberían asignarse con el criterio de mejora de la salud poblacional. Es decir, en lugar de financiar en base a servicios asistenciales recibidos, convendría asignar capitativamente los recursos a una entidad que gestionara la salud poblacional con un indicador último de referencia: la esperanza de vida en buena salud. La idea es sugerente, pero hay una distancia importante para llevarla a la práctica porque desconocemos todavía cuales son los factores que determinan marginalmente el resultado o que lo confunden y cuales son los incentivos que funcionan. Ahora bien, avanzar en la medida de la esperanza de vida en buena salud en areas geográficas pequeñas sería un primer paso.
El reto de la salud poblacional va más allá del sistema de salud y de la política sanitaria. En el parlamento debe confluir en un debate respetuoso, profundo, fundamentado, que busque el consenso y evite la polarización; el gobierno debe captar el mayor talento para una regulación y gestión de la salud poblacional; las organizaciones deben dar respuesta a la atención de calidad con un nuevo marco de referencia; los clínicos deben encajar a la organización guiados por el profesionalismo; los ciudadanos deben asumir la responsabilidad ante su salud y hacer sentir su voz para contribuir a la mejora del sistema.
Hasta aquí pues los mensajes clave que deseaba mostrarles. Esta conferencia ya está publicada en mi blog: econsalut, por si están interesados en revisar su contenido con detalle.
El escritor norteamericano Henry Mencken dijo: “Para cada problema complejo hay una solución que es clara, sencilla y equivocada”. Cambiar hacia un marco de referencia tan complejo como la salud poblacional no puede resolverse con los mensajes de esta conferencia, pero si que espero haberles podido ofrecer pistas claras para que podamos avanzar hacia él.
These are the 12 suggested priorities for public health in UK for the next 5 years:
Give every child a good start in life
Give all babies the best possible start in life by implementing the recommendations of the 1001 Critical Days cross-party report
Help children and young people develop essential life skills and make Personal, Social, Health and Economic, and Sex and Relationship Education a statutory duty in all schools
Promote healthy, active lifestyles in children and young people by reinstating at least 2 h per week of physical activity in all schools
Introduce good laws to prevent bad health and save lives
Protect our children by stopping the marketing of foods high in sugar, salt and fat before the 9 pm watershed on TV, and tighten the regulations for online marketing
Introduce a 20% duty on sugar-sweetened beverages as an important measure to tackle obesity and dental
caries—particularly in children
Tackle alcohol-related harm by introducing a minimum unit price for alcohol of at least 50 p per unit of alcohol sold
Save lives through the rapid implementation of standardised tobacco packaging
Set 20 m.p.h. as the maximum speed limit in built-up areas to cut road deaths and injuries, and reduce inequalities
Help people live healthier lives
Enable people to achieve a good quality of life, health and wellbeing—give everyone in paid employment and training a ‘living wage’
Reaffirm commitment to universal healthcare system, free at the point of use, funded by general taxation
Take national action to tackle a global problem
Invest in public transport and active transport to promote good health, and reduce our impact on climate change
Implement a cross-national approach to meet climate change targets, including a rapid move to 100% renewables and a zero-carbon energy system
As you can see, many similar things with our PINSAP, the Health Policy Consensus and Health Plan. However, after yesterday news the pending issue of our public health is mainly alcohol abuse. We should focus on what works to reduce alcohol and addictive substance abuse. And first of all, we need to understand the foundations and best approaches to the problem. I would suggest you have a look at this book and specially this one:
PS. In Spain, publicly funded health expenditure reached 64.150 million € in 2012,the amount for financial system bailout was 101.283 million € (p.24). Don't forget it: these are the priorities.
A Anglaterra després de la pandèmia, l'agència de salut pública en va sortir perjudicada per tot el que havia passat. Va desaparèixer i en van crear dues: UK Health Security Agency and the Office for Health Improvement and Disparities. Però en Peter Littlejohns et al. en un llibre acabat de sortir ens expliquen que caldria una alternativa diferent, caldria bastir un nou contracte social.
Al llibre primer repassen com han arribat fins aquí, i aquest gràfic ho resumeix:
i com diferents determinants de la salut es dilueixen en moltes agències:
i precisament per això cal revisar en profunditat l'organització i la coordinació.
I acaba així:
Unless our broken political and governance system, with its numerous systemic failings, is confronted, then attempts to tackle complex problems like public health, which requires long- term commitment, proper investment and a relentless focus on delivery, will fail.
Tinc la impressió que els britànics han fet marxa enrera els darrers anys en moltes de les polítiques de salut, i no només en els resultats, també en les idees i la capacitat de dur-les a la pràctica. Ara bé tenen una capacitat d'explicar-ho i criticar-ho que no tenim aquí. Una reflexió sobre l'organització que tenim de la salut pública seria especialment desitjable. Es precisament aquest pensament crític el que crec que ens convindria replicar.
El Pla Interdepartamental i Intersectorial de Salut Pública (PINSAP) de la Generalitat de Catalunya era una iniciativa pionera alineada amb les recomanacions de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) per impulsar la salut des de tots els àmbits de l’acció del Govern i la societat, és a dir “salut a totes les polítiques” i va desaparèixer de les prioritats governamentals d'aquí el 2020, i ningú ha dit res al Parlament a hores d'ara. Ara farà una dècada que va començar i no he sabut veure cap avaluació recent de l'impacte. Molt trist tot plegat, podem fer desaparèixer prioritats i polítiques sense dir res, i no passa res. Després de tants esforços, ha anat a parar a la paperera de la història?
PS. Si voleu donar pistes a la nova ministra sobre com posar en marxa l'agència de salut pública o com no fer-ho, l'informe original en pdf és de fet millor que el llibre. El títol de llibre té atractiu, però el contingut del contracte social és imprecís.
